N. 158-2006 Le diseguaglianze nella salute eTerritorioBsi
Sabina Muti
Sara Barsanti*
Direttore Laboratorio
Management e Sanità
Scuola superiore Sant'Anna
e Regione Toscana
* Ricercatore Laboratorio
Management e Sanità
L'accesso al percorso
materno infantile
X a nostra avversionealla diseguaglianzadi norma non ricer-
ca una precisione assoluta,
identificando un livello giusto
di diseguaglianza e analiz-
zando i relativi prò e contro.
Al contrario, l'impegno è so-
stanzialmente diretto a evita-
re le diseguaglianze sostan-
ziali e le ingiustizie gravi".
(A.K. Sen 1992)
Da anni la Regione Toscana
sia nel Piano sanitario, sia
mediante molteplici delibere1
ha posto fortemente la sua
attenzione al percorso mater-
no infantile quale momento
fondamentale nella vita delle
famiglie, quale occasione im-
portante per stabilire un pat-
to tra queste e le istituzioni
sanitarie al fine di offrire ser-
vizi capaci di mantenere l'e-
vento della nascita nella sua
piena naturalità e fisiologia.
Tutto il percorso della mam-
ma dalla gravidanza al parto
e poi ai primi anni di vita del
bambino rappresenta, quindi,
per le Aziende sanitarie to-
scane un'occasione importan-
te per supportare, educare,
informare le famiglie sia rela-
tivamente al percorso stesso,
sia rispetto a molti aspetti
della vita quotidiana che pos-
sono avere effetto sulla salu-
te e sulla qualità di vita, co-
me per esempio l'alimenta-
zione, l'igiene,ecc...
Su questa linea la nostra Re-
gione si è fortemente impe-
gnata, ma questo sforzo ha
raggiunto tutte le mamme
con uguale incisività, com-
pletezza e qualità? Tutte le
donne hanno avuto modo e
facilità di accesso ai servizi?
Tutte hanno avuto le infor-
mazioni giuste al momento
giusto? In una parola, l'azio-
ne delle nostre Ausi rispetto
al percorso materno infantile,
oltre all'efficacia e all'effi-
cienza, ha perseguito anche
l'equità? Per rispondere a
queste domande sono stati
analizzati i risultati dell'inda-
gine realizzata nel corso del
2005, presso un campione di
3.720 donne che avevano
partorito nei mesi precedenti
l'intervista, con l'obiettivo di
verificare nel percorso mater-
no infantile quale era stato
l'effettivo accesso ai servizi
pre e post-parto e se il livello
di scolarizzazione avesse
avuto una qualche influenza
sul livello di accesso.
Con tali finalità sono stati svi-
luppati alcuni indicatori di
equità ed accesso per ognuna
Dagli indicatori elaborati nel percorso materno
infantile in Toscana emergono particolari
diseguaglianze legate al livello di istruzione
delle madri
della fasi del percorso stesso,
con riferimento all'erogazione
dei Servizi sanitari, che sono
stati poi inseriti nel sistema di
valutazione della performance
delle Aziende sanitarie tosca-
ne (NutiS., 2005).
È di estrema importanza, in-
fatti, che le prospettive di
equità siano a pieno titolo in-
cluse nelle logiche gestionali
al fine di aumentare la sensi-
bilità degli operatori sulle
modalità perseguite neU" ero-
gazione dei servizi, erogazio-
ne che in molti casi non tiene
sufficientemente conto dei
gruppi di utenti più svantag-
giati che difficilmente acce-
dono ai servizi e alle informa-
zioni. Con questa fecalizza-
zione le Aziende possono
operare per far sì che le risor-
se siano distribuite ed i pro-
cessi siano disegnati in ma-
niera tale da uniformare
(equalize) gli outcome di sa-
lute dei gruppi più svantag-
giati con quelli dei gruppi più
benestanti e più colti.
Si tratta di un primo passo
verso l'elaborazione di indica-
tori di equità a supporto del
sistema sanitario regionale e
delle Aziende sanitarie stes-
se; molto ancora deve essere
fatto sia in termini di misura-
zione, monitoraggio e valo-
rizzazione, sia in termini di
accessibilità e reperibilità dei
dati e delle informazioni.
Nei prossimi paragrafi sono
riportati alcuni risultati che
sono emersi dall'analisi di tali
indicatori, utili ad una rifles-
sione almeno per il percorso
materno infantile.
Le diseguaglianze nel per-
corso materno infantile
Le diseguaglianze in salute
nel percorso materno infanti-
le possono derivare da com-
portamenti che si manifesta-
no già da prima della nascita:
basti pensare, ad esempio, al-
le scadenti condizioni di vita
e di nutrizione nel grembo
Si veda a titolo di esempio Delibera DRG n. 555/2004 e Delibera DRG n. 784/2004.
S^ute.IMbV»*. •erntono Le diseguaglianze nella salute N. 158-2006
materno che possono causare
un ritardo nella maturazione
dei tessuti con conseguenti
effetti in età adulta.
In tutti gli indicatori il fattore
considerato come discriminate
per la salute e l'accesso alle
cure/servizi sanitari dei diver-
si gruppi di popolazione è rap-
presentato dai differenti livel-
li di istruzione. Si può ipotiz-
zare che, in realtà, il livello di
istruzione sia una buona
proxy del livello di reddito de-
gli individui. In Italia, la mag-
gior parte degli studi sull'e-
quità, infatti, prende in consi-
derazione il livello di istruzio-
ne dei cittadini: in generale si
assume che a più bassi livelli
di scolarizzazione sono asso-
ciati livelli di deprivazione
maggiori che impediscono un
accesso equo alle risorse e, in
conclusione, alla salute (Costa
1994; Rapiti 1999).
I dati dell'analisi provengono,
come citato in precedenza, da
un'indagine telefonica ri-
guardante il livello di soddi-
sfazione delle madri nell'inte-
ro percorso materno infanti-
le. Tale indagine si è svolta in
parte nel 2004, per le Azien-
de sanitarie 3 di Pistoia, 5 di
Pisa ed 8 di Arezzo, ed in par-
te nel 2005, per le Aziende
sanitarie 1 di Massa Carrara, 2
di Iucca, 4 di Prato, 6 di Li-
vorno, 7 di Siena, 9 di Grosse-
to, 10 di Firenze, 11 di Empo-
li e 12 di Viareggio e l'Azien-
da ospedaliero-universitaria
pisana. Il totale del campione
è di 3.720 interviste realizza-
te. Il livello di istruzione del-
le madri intervistate risulta
così composto:
• 2% di madri con licenza
elementare;
• 28% di madri con licenza
media inferiore;
• 53% di madri con diploma
di scuola media superiore;
• 17% di madri con laurea o
altro titolo universitario.
Tale distribuzione risulta es-
sere una reale fotografia delle
realtà toscana.
Sulla base dei dati raccolti, è
stato creato un albero di indi-
catori, comprendente quattro
sotto-indicatori specifici ri-
guardanti equità ed accesso:
1. Al corso di preparazione
alla nascita.
2. Alla visite ostetriche a do-
micilio.
3. Alla prima visita pediatri-
ca del neonato.
4. Nella distribuzione del-
l'informativa riguardante i
diritti delle madri lavora-
tóri in gravidanza.
Ogni singolo servizio è stato
analizzato e valutato sotto
due punti di vista indipen-
denti:
• l'accesso, considerando la
percentuale di madri che
hanno avuto accesso, sen-
za considerare il loro livel-
lo di istruzione;
• l'equità, come distribuzio-
ne degli accessi secondo il
titolo di studio delle madri.
Se, quindi, da una parte si
considera la capacità delle
Aziende sanitarie di offrire il
servizio, traducendo il poten-
ziale accesso in un accesso
realizzato, dall'altra si suppo-
ne che tale servizio sia equa-
mente utilizzato dalla popo-
lazione di riferimento quando
l'utilizzo del servizio stesso
non è influenzato dal livello
di istruzione delle madri. In
particolare si considera che
un servizio è equamente di-
stribuito nella popolazione
quando non ci sono sostan-
ziali differenze nel tasso di
utilizzazione dello stesso tra
gruppi di madri con differenti
livelli di istruzione; al con-
trario, quando tale differenza
in termini percentuali è mag-
giore del 20% si può ipotizza-
re che il sistema non stia ga-
rantendo l'universalità.
Obiettivo del sistema deve es-
sere, quindi, quello di ridurre
il gap tra gruppi di madri con
diversi livelli di istruzione.
La fase pre-parto: equità ed
accesso nel corso di prepa-
razione alla nascita
Un esempio particolarmente
significativo di tale analisi è
rappresentato dalla fruizione
da parte delle madri intervi-
state del corso di preparazio-
ne alla nascita. È ormai soste-
nuto dalla maggior parte dei
medici che i corsi di prepara-
zione alla nascita siano stru-
menti utili per aumentare la
consapevolezza delle madri e
che risultino associati ad una
riduzione di esiti negativi per
la salute della madre e del
bambino. Secondo la delibera
DRG 784/2004, la fruizione di
tale servizio dovrebbe essere
100% - —
90% -
601 -
•H 50% -
T3
or 4 0 % -
30% -
20% -
10% -
0 %
66,28% 68,67%
55,47%
58,18% 58,85% 58,95% 59,15%
,n ,„„, 42,86%
38,59% 40'02% '
4719% 47,96% 48,41%
Fig. 1. Valutazione delle Aziende
sanitarie rispetto all'accesso
al corso di preparazione
alla nascita (anno 2004/2005).
N. 158 - 2006 Le diseguaglianze nella salute
Salute.,. .
^Territorio!
• Madri che hanno frequentato il liceo o Madri che non hanno frequentato il liceo
90,00% J
80,00% -
•H 70,00%
n
•o| 60,00% -
'£ 50,00% ^
*° 40,001
30,00%
20,001 -
54,09%
,_ .
10'00% i Ì5,91%
(54,18%
. .
35^2%
40,92%
59,08%
I
0,66%
-
•
. . .
9,34%
6,76%
.. ,. ,
i3,24%
leena àeiantaff Udm^medà dpbma àurea toatfe
garantita a circa l'80% delle
madri primipare. La Figura 1
mostra come le percentuali di
utilizzo di tale servizio varino
tra le Aziende sanitarie, inve-
ce, da un minimo del 38% ad
un massimo del 65%. Tali per-
centuali si riferiscono alle
madri che hanno frequentato
il corso nell'anno in cui è sta-
ta condotta l'intervista,
escludendo, invece, le madri
che non hanno partecipato al
corso, perché già frequentato
in edizioni precedenti.
La Figura 2 mostra la distribu-
zione dell'accesso al corso di
preparazione alla nascita se-
condo il titolo di studio della
madre: si nota che la frequen-
za del corso è fortemente in-
fluenzata da quest'ultimo2. Si
può ipotizzare, quindi, che il
servizio (corso di preparazio-
ne alla nascita) non sia eroga-
to equamente tra le madri.
Se si analizza il motivo per
cui le madri hanno deciso di
non frequentare il corso, si
nota che la percentuale di
donne che ritenevano il corso
non utile o che erano di-
sinformate diminuisce con
l'aumentare del titolo di stu-
dio: circa il 34% delle madri
con licenza elementare, infat-
ti, considera il corso non utile
o è disinformata; tale percen-
tuale si riduce al 5% nelle ma-
dri con titolo universitario.
È evidente, quindi, una forte
asimmetria informativa a sca-
pito delle madri più svantag-
giate che, invece, dovrebbero
essere destinatane di politi-
che selettive per la riduzione
delle diseguaglianze.
Gli altri risultati dell'anali-
si: la fase post-parto
Riguardo la fase post-parto
sono stati analizzati equità
ed accesso per due dei servizi
di cura garantiti alle madri
dal Servizio sanitario regio-
nale: le visite domiciliari del-
le ostetriche e la visita pedia-
trica. In entrambi i casi si no-
ta che il livello di istruzione
della madre influenza l'acces-
so e quindi l'utilizzo del ser-
vizio stesso.
Circa il 15% delle madri ha
avuto una visita ostetrica a
domicilio: nel 18% dei casi si
tratta di madri con titolo di
studio universitario, contro il
3% delle madri con licenza
elementare.
La maggior parte delle madri
che non ha usufruito della vi-
sita ostetrica ha dichiarato di
non essere stata interessata
al servizio. La mancanza di
informazioni si rivela un'altra
volta un motivo che condi-
ziona il comportamento delle
madri: tra le donne intervi-
state con licenza elementare,
circa una madre su tre ha di-
chiarato di non aver usufrui-
to del servizio perché non ne
era a conoscenza.
Per quanto riguarda invece la
visita pediatrica, consigliata
entro i primi 10 giorni dalla
nascita ricorrendo ad un pe-
Fig. 2. Percentuale di madri
che hanno frequentato il corso
di preparazione alle nascita
per titolo di studio
(anno 2004/2005).
diatra di libera scelta, circa il
45% delle madri con licenza
elementare ha effettuato tale
visita entro il termine consi-
gliato; tale percentuale au-
menta con l'aumentare del ti-
tolo di studio, fino ad arriva-
re a circa il 74 % per le madri
con laurea.
Un ulteriore aspetto analiz-
zato nel percorso materno in-
fantile riguarda il ricevimen-
to da parte delle madri del-
l'informativa riguardante la
tutela delle donne lavoratrici
in gravidanza.
Solo il 20% delle madri con
licenza elementare ha rice-
vuto l'informativa in ogget-
to, e solo una madre su tre
l'ha ricevuto da una struttu-
ra sanitaria. La percentuale
di madri che hanno ottenuto
l'informativa aumenta fino
all'80% nelle madri con il ti-
tolo di studio più alto. Si
può ipotizzare che il resto
(segueapag. 320)
Tale dipendenza è supportata dal test statistico Chi-quadro.
m «Territorio Esperienze dal territorio N. 158-2006
Riteniamo che questo pas-
saggio sia cruciale e prope-
deutico anche nell'eventua-
lità del passaggio alla gestio-
ne perché ci troviamo in un
momento in cui l'approccio
"analitico" non riesce più ad
essere uno strumento ade-
guato per comprendere una
realtà in cui la popolazione
sta cambiando rapidamente
nella composizione demogra-
fica ed in cui è troppo forte
l'impatto tecnologico. Gli
Bibliografia
stessi operatori che fanno
parte dei gruppi dichiarano
la loro difficoltà crescente a
dare risposte a problemi che
sono all'origine complessi e
richiedono una risposta ne-
cessariamente integrata. Di-
venta allora prioritario creare
"laboratori" dove si defini-
scano scenari futuri che pos-
sano orientare il decisore,
"laboratori dell'innovazione"
intesa come capacità di anti-
cipazione della realtà attra-
De Toni A., Pomello I., Prede o ragni? Uomini e organizzazione nella
ragnatela della complessità, UTET, 2005.
Mintzberg, H., La Progettazione dell'organizzazione aziendale, II Muli-
no, Bologna 2002.
verso strumenti innovativi
(come il Profilo di salute) che
consentano la realizzazione
di una programmazione dei
servizi più mirata e che ri-
senta maggiormente della
domanda.
Occorrerà adesso dare a que-
sta identità strumenti reali di
governo, oltre che relaziona-
li. Bisognerà cioè che la SdS
sia dotata del governo di tut-
te le risorse che affluiscono
dalla Regione ai Comuni od
all'Ausi, oltre che delle risorse
locali, in modo da vincolare il
loro utilizzo alla strategia
della SdS.
Crediamo che un modello così
concepito, se adeguatamente
sostenuto e testato ben po-
trebbe essere esportato in al-
tri contesti, anche interna-
zionali, in cui si devono ur-
gentemente affrontare pro-
blemi di avvio e sviluppo dei
sistemi di welfare con risorse
scarse.
Rullani E., La Fabbrica dell'immateriale, Carocci, Roma 2005.
Tedeschi P., Tozzi V., Il Governo della domanda. Tutela della salute,
committenza, programmazione-acquisto-controllo, McGraw-Hill, Mila-
no 2004.
Longo F., Governance dei network di pubblico interesse, Egea, Milano
2005.
(segue da pag. 305): L'accesso al percorso materno infantile
delle madri che non ha otte-
nuto l'informativa non ne
avessero bisogno perché ma-
dri non lavoratrici. In ogni
caso ci pare importante evi-
denziare che per tutte la ma-
dri, indipendentemente dal
loro titolo di studio, la strut-
tura che maggiormente di-
stribuisce tale informativa è
quella sanitaria.
Conclusioni
II dibattito sulla definizione
e misurazione dell'equità ri-
schia di essere limitato solo
agli addetti ai lavori e di non
avere la necessaria risonanza
in termini politici e gestiona-
li. La definizione di equità
pone l'accento sul bisogno sa-
nitario e sulla necessità di
garantire da una parte il suo
soddisfacimento, senza di-
scriminazioni derivanti dalle
possibilità economiche o da
altre condizioni come il livel-
lo di istruzione, di reddito,
l'occupazione e l'ambiente, e
dall'altra un'uguale accessibi-
lità e uniformità di prestazio-
ni e servizi sanitari, tale da
non generare squilibri terri-
toriali e sociali.
Se l'equità non può essere
misurata in maniera diretta,
gli obiettivi di riduzione delle
diseguaglianze in salute do-
vrebbero tradursi in target
concreti, misurabili e specifi-
ci capaci sia di monitorare le
diseguaglianze in diversi
Bibliografia
Costa G., Faggiano F. (1994), L'equità nello stato di salute in Italia,
Fondazione Smith Kline, FrancoAngeli.
Dipartimento di Salute, Piano Sanitario Regionale 2005-2007, Regione
Toscana.
Muti S. (2005), II sistema si valutazione delle performance delle azien-
de sanitarie toscane, in Innovare in Sanità, Edizioni ETS, Pisa.
gruppi di popolazione (più
poveri vs. più ricchi; uomini
vs. donne; gruppi razziali dif-
ferenti...), sia di eliminare
tali differenze tra diversi
gruppi di popolazione.
Dagli indicatori elaborati nel
percorso materno infantile in
Toscana emergono particolari
diseguaglianze legate al livel-
lo di istruzione delle madri,
sia a livello regionale, sia al
livello locale, ovvero tra dif-
ferenti Aziende sanitarie.
Il tendere ad una maggiore
eguaglianza nelle condizioni
e nelle possibilità di salute
può rappresentare il punto di
partenza per guidare e deter-
minare l'allocazione delle ri-
sorse disponibili in sanità,
nonché di suggerire la prio-
rità di interventi selettivi da
realizzare a beneficio dei sog-
getti più svantaggiati.
Se gli indicatori di equità
vengono inseriti in un siste-
ma di valutazione delle
performance, accanto ad in-
dicatori economici e clinici,
si potranno monitorare sul
campo e valutare le politiche
e i risultati delle azioni ge-
stionali/organizzative attua-
te da un punto di vista mul-
tidimensionale, comprenden-
te non solo l'efficacia, l'effi-
cienza e la qualità, ma anche
l'equità.
In una parola, un sistema che
valuti la/az'rness del sistema
sanitario.
Rapiti E., Perucci A.C., Agabiti N. et al. (1999), Diseguaglianze socioe-
conomiche nell'efficacia dei trattamenti sanitari. Tre esempì nel Lazio,
Epid Prev., 23: 153-60.
Sen A.K. (1992), La diseguaglianza. Un riesame critico, Edizione II
Mulino.
Whitehead M. (1990), The concepts andprinciples of equity and
health, WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen.