Il sistema di valutazione della performance della sanità toscana Report 2007 Regione Toscana Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa Laboratorio Management e Sanità © copyright 2008 Questo volume, a cura di Sabina Nuti, è stato predisposto grazie al lavoro realizzato da tutto il gruppo di ricerca del Laboratorio Management e Sanità, coadiuvato dai dirigenti e dal personale della Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà e dagli altri soggetti del Sistema Sanitario Toscano, quali l’ARS (Agenzia Regionale di Sanità della Toscana), il ISPO (Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica), l’OTT (Organizzazione Toscana Trapianti) e l’ITT (Istituto Toscano Tumori). In particolare si ringrazia Emanuela Balocchini, Giuseppina Cabras, Cecilia Chiarugi, Carla Donati, Loredano Giorni, Valtere Giovannini, Andrea Leto, Marco Masi, Marco Menchini, Riccardo Tartaglia, Alberto Zanobini, nonché le Direzioni Generali delle Aziende Sanitarie Locali e delle Aziende Ospedaliero-Universitarie, che hanno contribuito con professionalità e spirito di collaborazione, sia all’aggiornamento del sistema di valutazione delle performance, sia al suo utilizzo a supporto del governo del sistema. INDICE Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Enrico Rossi PARTE I IL SISTEMA DI VALUTAZIONE A cura di Sabina Nuti 1. La valutazione come metodo di lavoro: il sistema adottato dalla Regione Toscana. . . . . . . . . . . . . 13 Sabina Nuti 2. La performance del Sistema Sanitario Toscano nel 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Sabina Nuti 3. La sostenibilità economica del Sistema Sanitario Toscano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Carla Donati, Niccolò Persiani e Luca Giorgetti 4. La valutazione 2007 della performance delle aziende sanitarie toscane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Sabina Nuti PARTE II LA VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE A cura di Anna Bonini e Carmen Calabrese 1. Il tasso di mortalità infantile – A1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Carmen Calabrese 2. Il tasso di mortalità per tumori – A2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Carmen Calabrese 3. Il tasso di mortalità per le malattie del sistema circolatorio – A3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Carmen Calabrese 4. Il tasso di mortalità per i suicidi – A4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Carmen Calabrese PARTE III LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI A cura di Sara Barsanti 1. I tempi di attesa per le visite specialistiche – B3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Francesca Sanna 2. Le strategie per il controllo del dolore – B4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Linda Marcacci 3. L’estensione e l’adesione agli screening oncologici – B5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Sara Barsanti 4. Le donazioni di organi – B6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Barbara Lupi 5. La copertura vaccinale – B7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Sara Barsanti 6. La tempestività di trasmissione dei dati aziendali al Sistema Informativo Regionale – B8 . . . . . . . 97 Sara Barsanti 7. L’equità e l’accesso ai servizi sanitari – B9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Sara Barsanti 8. La complessità della casistica – B11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Valentina Camerini 9. La mobilità – B12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Valentina Camerini 10. La continuità assistenziale nel percorso nascita – B13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Linda Marcacci 11. I tempi di attesa per le prestazioni di diagnostica per immagine – B14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Francesca Sanna 12. Le attività di ricerca –B15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Sara Barsanti PARTE IV LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA A cura di Anna Bonini 1. La capacità di governo della domanda – C1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Carmen Calabrese 2. L’indice di performance degenza media – C2a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Chiara Seghieri 3. L’fficienza pre-operatoria – C3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Chiara Seghieri 4. L’ppropriatezza – C4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Anna Bonini 5. La qualità clinica – C5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Anna Bonini 6. Il percorso Materno Infantile – C7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Barbara Lupi 7. L’efficacia del territorio – C8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Valentina Camerini 8. L’appropriatezza prescrittiva farmaceutica – C9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Linda Marcacci 9. Il percorso oncologico – C10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Barbara Lupi 10. La qualità del percorso assistenziale oncologico (Istituto Toscano Tumori) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Gianni Amunni, Eugenio Paci 11. L’efficacia assistenziale delle cure primarie – C11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Barbara Lupi PARTE V LA VALUTAZIONE ESTERNA A cura di Anna Maria Murante 1. La medicina di base – D2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Anna Maria Murante 2. I servizi ambulatoriali – D3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Anna Maria Murante 3. I servizi diagnostici – D4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Anna Maria Murante 4. Il pronto soccorso – D8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Linda Marcacci 5. Gli abbandoni dal pronto soccorso – D9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Linda Marcacci 6. Gli insoddisfatti del pronto soccorso – D10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Linda Marcacci 7. I servizi distrettuali – D15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Anna Maria Murante 8. La capacità di informazione sui servizi della Ausl – D16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Anna Maria Murante 9. Il percorso materno infantile – D17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Linda Marcacci PARTE VI LA VALUTAZIONE INTERNA A cura di Sabina Nuti 1. Il tasso di assenza – E2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Alessandro Campani, Maria Giulia Sinigaglia 2. Il tasso di infortuni – E3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Alessandro Campani, Maria Giulia Sinigaglia 3. Il tasso di risposta all’indagine di clima interno – E1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Maria Giulia Sinigaglia 4. Le condizioni di lavoro secondo i responsabili di struttura – E4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Maria Giulia Sinigaglia 5. Il giudizio del Management secondo i responsabili di struttura – E5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Maria Giulia Sinigaglia 6. Le condizioni di lavoro secondo i dipendenti – E6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Maria Giulia Sinigaglia 7. Il giudizio del Management secondo i dipendenti – E7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Maria Giulia Sinigaglia 8. L’evoluzione aziendale – E8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Maria Giulia Sinigaglia 9. L’attività di formazione – E9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Maria Giulia Sinigaglia PARTE VII LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA A cura di Lino Cinquini, Milena Vainieri 1. Le condizioni di equilibrio economico – F1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Elisabetta Felloni 2. Il giudizio sui servizi interni – F7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Milena Vainieri 3. Il giudizio sul budget – F8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Milena Vainieri 4. Il Governo della spesa farmaceutica – F10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Linda Marcacci 5. L’efficienza prescrittiva farmaceutica – F12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Linda Marcacci 6. Le procedure di controllo interno dei magazzini – F13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Elisabetta Felloni, Cristina Campanale 7. L’efficienza e l’efficacia nella sanità pubblica veterinaria – F14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Cristina Campanale 8. L’efficienza dei servizi di prevenzione e sicurezza sui luoghi di lavoro – F15. . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Cristina Campanale IL LABORATORIO MANAGEMENT E SANITÀ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 RIFERIMENTI NORMATIVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Prefazione “Quando abbiamo iniziato, quattro anni fa, a lavorare intorno a un sistema di valutazione sapevamo di mettere in moto una macchina com- plessa e impegnativa ma anche di lanciare una sfida decisiva per il mi- glioramento della qualità dei servizi. Con crescente convinzione abbiamo sperimentato il modello del “bersaglio” e dei suoi indicatori prima in al- cune Asl e poi in tutto il sistema e abbiamo salutato con soddisfazione la pubblicazione del primo “Report 2006”, un documento risultato decisivo per la redazione del Piano sanitario 2008-2010, oggi in dirittura di arrivo e strumento unanimemente apprezzato anche a livello nazionale. Proprio nell’introduzione a quel volume avevo fatto riferimento alla necessità di ampliare l’utilizzazione del modello, per poter disporre di un sistema capace di valutare in modo integrato sia le competenze dei pro- fessionisti sanitari sia, in modo più analitico, le attività territoriali, in modo da accompagnare con le necessarie conoscenze i processi di programma- zione e di controllo delle Società della salute. Vedo non senza soddisfazione che l’obiettivo che avevo indicato è stato raggiunto: il modello di valutazione messo a punto nel 2004 ha subìto, senza snaturarsi, correzioni in corso d’opera, è stato progressivamente adattato alle caratteristiche peculiari del nostro sistema sanitario ed ha ampliato il suo raggio di azione. Ma quel che ancora più conta è diventato davvero un patrimonio co- mune del sistema, un punto di riferimento ormai irrinunciabile per tutti i percorsi progettuali e operativi, in uno scambio di informazioni e di analisi costante e costruttivo. In questo percorso di ampliamento e condivisione della valutazione come metodo e strumento di lavoro, quest’anno il report della sanità toscana si compone di due volumi: il primo dedicato alla per- formance delle aziende sanitarie del sistema, il secondo, in via sperimen- tale, dedicato all’analisi di dati e indicatori a livello di zona per supportare i processi di programmazione delle Società della salute. La caratteristica cooperativa piuttosto che competitiva del nostro sistema ne risulta esal- tata, nel pieno riconoscimento del lavoro ben fatto e a tutto vantaggio dei cittadini.” Enrico Rossi Assessore diritto alla salute Regione Toscana PARTE I IL SISTEMA DI VALUTAZIONE a cura di Sabina Nuti 1. La valutazione come metodo di lavoro: il sistema adottato dalla Regione Toscana di Sabina Nuti 1.1 Premessa Nel 2007 la spesa pubblica destinata alla sanità in Toscana è stata pari a 6100 milioni di euro, corrispondente a circa il 70 % del budget di spesa complessivo della Regione. Il sistema sanitario regionale pubblico conta su più di 50.000 dipendenti ed i suoi servizi incidono enormemente sulla vita dei cittadini, sia in termini sociali - in quanto rappresentano una determinante rilevante della qualità di vita della persona - , sia in termini economici come spesa che la collettività sostiene, sia come volano di sviluppo economico. Il sistema sanitario regionale infatti contribuisce in modo rilevante alla generazione dei redditi dell’economia toscana. Sulla base di uno studio realizzato dall’Irpet1, se in Toscana non esistesse- ro i servizi sanitari il PIL regionale risulterebbe inferiore del 7,5%, gli occupati sarebbero l’8% in meno e le importazioni regionali ed estere risulterebbero rispettivamente più basse del 4,5% e del 5,7%. La rilevanza del sistema sanitario per la Regione Toscana è, quindi, tale da rendere cruciale la sua gestione intesa sia in termini di capacità di fornire ai cittadini servizi adeguati in qualità e volume, sia in termini di sostenibilità economica e di impatto per lo sviluppo del territorio. Essa rappresenta sempre di più, infatti, una tra le sfide più difficili in quanto dal suo buon funzionamento e da una qualità adeguata dei servizi sanitari il cittadino basa in buona misura il suo giudi- zio per valutare i risultati conseguiti dall’amministrazione regionale. Si tratta di servizi “vicini” alla gente, che incidono pesantemente sulla vita delle persone, che coinvolgono direttamente e indirettamente tutta la popolazione. In questo contesto il sistema di misurazione dei risultati ottenuti dal sistema sanitario è diventato un vero e proprio fondamentale strumento di governance. Infatti, con il sistema di valutazione della performance presentato nei paragrafi seguenti, la Regione Toscana ha inteso introdurre fin dal 2005, uno strumento di governo del sistema sanitario regionale in cui gli orientamenti strate- gici di lungo periodo fossero monitorati congiuntamente con gli obiettivi di breve periodo e dove il governo della spesa fosse integrato con le misure di risultato, con la finalità di evidenziare il valore prodotto per il cittadino. Fondamentale è, infatti, che le risorse della collettività creino “valore”, ossia che siano adeguatamente utilizzate, con efficienza e ap- propriatezza, per fornire servizi di elevata qualità, garantendo l’accesso e l’equità. Con questi presupposti il Laboratorio Management e Sanità, costituito dalla Scuola Superiore Sant’Anna in collabo- razione con la Regione Toscana, presenta in questo volume i risultati conseguiti nel 2007 dal sistema sanitario toscano nel suo complesso e di ciascuna delle aziende che lo compongono, quelle territoriali ed ospedaliero-universitarie. Nel contesto della sanità pubblica le aziende rappresentano strumenti che, se utilizzati con competenza, possono garantire il perseguimento della missione del sistema sanitario pubblico. Esse rappresentano modalità potenti per or- ganizzare l’azione, per orientare gli sforzi di tutte le componenti verso la finalità comune, che è il miglioramento della salute dei cittadini, ma adottando logiche di economicità. Pur basandosi sulle aziende quali pilastri del sistema, nella regione Toscana la competizione basata sul mercato non è stata ritenuta auspicabile in primo luogo perché nei servizi sanitari l’utente è in condizioni di asimmetria rispetto ai soggetti erogatori, in secondo luogo perché vi è un altissimo rischio di utilizzare in maniera poco appropriata risorse della comunità, ossia di duplicare investimenti soprattutto in tecnologie e macchinari per attirare la domanda in modo inadeguato. Pertanto, nel sistema sanitario pubblico, affinché le aziende svolgano il loro ruolo in modo efficiente ed efficace, spetta alle Regioni e allo Stato attivare meccanismi che svolgano il ruolo che nel privato è svolto dal prezzo e dalle tariffe. Tra questi meccanismi, determinante è la programmazione basata sui bisogni (quelli veri) della popolazione e sul sistema di valutazione dei risultati. Questo deve essere trasparente e chiaro, condiviso nelle linee e nelle modalità da tutti i soggetti che compongono il sistema, ma deve essere anche oggettivo, rigoroso e sistematico. Il sistema di valutazione dei risultati è fondamentale anche per attivare i processi di innovazione permettendo, at- 1 Cfr la Relazione Sanitaria Regione Toscana 2003-2005, parte seconda, cap.7 “Il sistema sanitario regionale: un attore importante del sistema economico toscano” a cura dell’Irpet, pag 139-149. 12 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE traverso il confronto delle performance, di individuare le best practices, di crescere e di valorizzare i risultati ottenuti dai migliori. In questo contesto, per supportare, valutare e valorizzare l’azione delle 12 aziende sanitarie locali e delle 5 aziende ospedaliero-universitarie2 quali soggetti fondamentali del sistema, responsabili della realizzazione degli orientamenti regionali, la Toscana ha ipotizzato fin dal 2002 l’attivazione di un sistema per monitorarne la performance, prevedendo la misurazione di molteplici variabili rilevanti nel perseguimento degli obiettivi strategici regionali. Il presente testo rappresenta il secondo Report pubblicato. Il primo infatti, redatto nel 2007 e pubblicato nel mese di luglio, presentava i risultati della sanità toscana relativi al 2006. 1.2. La storia del sistema Con queste premesse, nel 2001 la Regione Toscana, con decreto n. 7425 del 18/12, ha affidato al gruppo di ricerca della Scuola Superiore Sant’Anna3 l’incarico di predisporre un progetto di prefattibilità per un sistema di valutazione e valorizzazione della performance delle aziende sanitarie toscane. Successivamente, con decreto n. 3065/2003, richiese una prima implementazione del sistema alla Scuola Superiore Sant’Anna selezionando quattro aziende sanitarie in cui avviare la sperimentazione, ossia l’Azienda USL 3 di Pistoia, l’Azienda USL 5 di Pisa, l’Azienda USL 8 di Arezzo e l’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. La sperimentazione attivata nel 2004 nelle prime quattro aziende sanitarie selezionate, è stata impostata in modo da garantire la replicabilità successiva del sistema nelle altre realtà aziendali sanitarie toscane che hanno iniziato l’im- plementazione a conclusione della prima fase di sperimentazione. L’approccio che ha contraddistinto la metodologia di lavoro adottata è stato multidisciplinare, teso alla valorizzazione di tutti i dati, delle informazioni e degli strumenti di valutazione già esistenti ed utilizzati dalla Regione e dalle Aziende coinvolte. Al termine della fase di sperimentazione nelle quattro aziende pilota, il Management delle aziende coinvolte e la Regione stessa hanno ritenuto assai soddisfacenti i risultati ottenuti e nel 2005 il sistema è stato implementato in tutte le aziende territoriali della Regione. Per quanto concerne le realtà ospedaliero-universitarie, è stato ritenuto necessario attivare un processo ulteriore di coinvolgimento dei professionisti medici per valutare l’opportunità di inserire nel siste- ma elementi di specificità rispetto alla missione di questa tipologia di aziende. In questo stesso anno il Laboratorio Ma- nagement e Sanità ha dato, quindi, avvio ad un percorso formativo modulare regionale, in cui sono stati coinvolti i circa cinquanta direttori di dipartimento ad attività integrata delle quattro aziende ospedaliero-universitarie di Pisa, Siena, Firenze (Careggi e Meyer). In questo ambito i direttori di D.A.I. (Dipartimenti ad Attività Integrata) hanno approfondito e discusso il processo di evoluzione in atto nel sistema sanitario toscano e, con il supporto di alcuni docenti-facilitatori della Facoltà di Economia dei tre Atenei toscani4 e della Scuola Superiore Sant’Anna, hanno attivato dei “laboratori”, os- sia dei gruppi di lavoro che hanno approfondito per specialità la tematica degli indicatori di performance, individuando una rosa di indicatori specifici soprattutto per la componente sanitaria. Questo percorso si è concluso con un workshop pubblico a marzo 2006, in cui i partecipanti hanno presentato più di 200 indicatori per le realtà toscane individuati e calcolati durante i gruppi di lavoro. Questo rapporto è stato successivamente discusso e approfondito dal gruppo di ricerca del Laboratorio Management e Sanità con le direzioni aziendali delle aziende ospedaliero-universitarie Careggi, Meyer, Pisana e Senese, fino a pervenire ad una sintesi condivisa a livello regionale che ha permesso, nel mese di luglio del 2006, la predisposizione di un primo report pilota per le aziende ospedaliero-universitarie. Nel secondo semestre del 2006 il sistema di valutazione della performance è entrato a regime anche nelle realtà ospedaliero-universitarie della Toscana con l’elaborazione di alcuni indicatori specifici coerenti con la missione svolta nel sistema sanitario. Nel mese di aprile 2007 il report relativo ai risultati conseguiti nel 2006 dalle quattro aziende ospedaliero-universitarie è stato consegnato per la prima volta ai rettori dei tre atenei di Pisa, Firenze e Siena. 2 Nel 2007 le aziende ospedaliero-universitarie della Toscana sono diventate 5. Alla AOU Pisana, AOU Senese, AOU Careggi e AOU Meyer si è aggiunta la Fon- dazione Monasterio, costituita congiuntamente con il CNR. 3 Il gruppo di ricerca della Scuola Superiore Sant’Anna, è coordinato dall’autrice di questo capitolo, ed è stato composto dal professore Lino Cinquini, e dai ricercatori Milana Vainieri, Anna Bonini, , Annalisa Brambini, Manuela Furlan, Linda Marcacci, Domenico Cerasuolo, Sara Barsanti, Barbara Lupi, Anna Maria Murante, Elisabetta Felloni, C hiara Seghieri, Alessandro Campani, Maria Giulia Senigallia, Cristina Campanale, Francesca Sanna, Claudia Bassani e Carmen Calabrese. 4 In proposito si ringrazia per la collaborazione fornita i prof. Mario Del Vecchio, Gavino Maciocco e Niccolò Persiani dell’Università di Firenze; il prof. Antonio Barretta dell’Università di Siena, i prof. Mauro Bendinelli e prof. Daniele Dalli dell’Università di Pisa e il prof. Lino Cinquini della Scuola Superiore Sant’Anna. a cura di Sabina Nuti – 13 Oggi il sistema è utilizzato in tutte le realtà aziendali della Regione. Nel mese di luglio del 2007 è stato pubblicato il primo report relativo alla performance conseguita dalla sanità toscana nel 20065 (Nuti, 2007) e reso disponibile alla Giunta e al Consiglio Regionale nonché ai cittadini che lo hanno richiesto. Questo volume quindi rappresenta la seconda edizione del Report relativa ai risultati del 2007. Inoltre nel volume “La valutazione della performance in sanità” , edito dalla Sicietà Editrice Il Mulino nel 20086, sono state raccolte anche le indicazioni metodologiche che di supporto al sistema di valutazione stesso adottato nella Regione Toscana. 1.3. Il sistema di reporting multidimensionale dei risultati La finalità del sistema di valutazione della performance è stata fin dalla sua progettazione, quella di fornire un quadro di sintesi dell’andamento della gestione delle aziende sanitarie, utile non solo ai fini della valutazione della performance conseguita, ma anche alla valorizzazione dei risultati ottenuti. Il sistema progettato ed implementato nelle quattro realtà pilota ha permesso di capire che lo strumento poteva diventare un mezzo fondamentale per supportare la funzione di governo soprattutto a livello regionale. Mediante il processo di valutazione della performance si è inteso quindi avviare quello di valorizzazione delle “best practices” delle aziende sanitarie, mediante il quale i managers e le organizzazioni nel loro complesso potessero avere la continua opportunità di apprendere e crescere. La presentazione dei dati sempre in benchmarking tra le realtà aziendali della Toscana facilita infatti il superamento dell’autoreferen- zialità a favore del confronto, inteso come strumento fondamentale per verificare i risultati conseguiti e gli eventuali margini di miglioramento. Nel corso della progettazione, sperimentazione ed implementazione, sono stati oggetto di studio e confronto i siste- mi di valutazione della performance adottati in altri contesti sanitari pubblici, in particolare il sistema adottato fin dal 1997 in Canada nella regione dell’Ontario per le realtà ospedaliere7. Sono stati spunto di riflessione e di analisi anche il sistema implementato nel sistema sanitario inglese ed olandese, nonché la ricca bibliografia scientifica sul tema della valutazione della performance in sanità. Il sistema è oggi utilizzato per supportare i processi di pianificazione e programmazione a livello aziendale e regio- nale ed è collegato al sistema di incentivazione per la direzione aziendale. Le aziende del sistema a loro volta hanno collegato lo strumento al loro sistema di budget interno. Per rappresentare efficacemente i risultati del sistema nel progetto di prefattibilità il gruppo di ricerca ha elaborato un primo modello (figura 2) capace di descrivere le relazioni di causa ed effetto nel processo di erogazione dei servizi di un’azienda sanitaria. Il gruppo di ricerca ha inteso evidenziare nel modello sia le tipologie di risultati attesi dalle isti- tuzioni sanitarie, sia le modalità con cui questi vengono operativamente conseguiti. Nel prospetto proposto, partendo dalla destra dello schema, si evidenziano i risultati “ultimi” ottenuti dall’istituzione sanitaria, ossia gli outcome, che possono essere perseguiti solo in un orizzonte temporale di medio e lungo periodo e si riferiscono alla finalità ultima dell’azienda sanitaria, ovvero il miglioramento del benessere sociale e dello stato di salute della popolazione. Questa tipologia di risultati, per la complessità dei meccanismi di misurazione da utilizzare e del sistema di fattori che congiun- tamente determinano il loro perseguimento, difficilmente si presta ad orientare l’azione del management nel breve pe- riodo anche se permangono il punto di partenza e di arrivo dell’azione delle aziende sanitarie. Nonostante spesso siano necessari anni o decenni per migliorare un indicatore di outcome, è dall’analisi dello stato di salute della popolazione che parte il processo di programmazione e di orientamento dell’azione delle istituzioni sanitarie e a cui, di nuovo, si deve 5 Confronta “La valutazione della sanità toscana: report 2006” a cura di Sabina Nuti, Laboratorio Management e Sanità, Scuola Superiore Sant’Anna , Ets Pisa 2007. 6 Confronta “La valutazione della performance in sanità” a cura di Sabina Nuti, Edizioni Il Mulino, 2008. 7 Confronta www.Hospital report.com Fig. 1 La storia del sistema 14 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE ricorrere per valutare l’efficacia intrapresa delle azioni intraprese. Si pensi, a titolo di esempio, alle attività di screening per il tumore al seno o al colon retto. Nello schema proposto gli outcome, che comunque sono oggetto di monitoraggio da parte sia dell’agenzia sanitaria regionale che della Direzione Generale regionale stessa, sono preceduti dai risultati di output, che concorrono fortemen- te a determinarli. Questi risultati di output sono classificati in quattro ambiti: • la soddisfazione dell’utente e del cittadino per il livello di qualità dei servizi ricevuti, comprensiva della sua possibilità a partecipare attivamente ai processi di erogazione dei servizi come soggetto centrale e protagonista dei percorsi di cura e di assistenza; • la qualità clinica e sanitaria dei servizi erogati; • l’appropriatezza e la continuità di cura nei percorsi assistenziali, come risultati strategici in linea con gli orientamenti del piano sanitario regionale; • la capacità di mantenere condizioni di equilibrio economico finanziario nella gestione del sistema azienda. Nel modello proposto questi risultati sono raggiungibili con modalità ed azioni assai differenti in base al contesto azien- dale specifico. Le determinanti, quindi, necessitano un’analisi specifica per i tre livelli assistenziali presenti nelle Ausl toscane ossia: • Ospedale; • Territorio, comprensivo della medicina e pediatria di base, l’attività diagnostica e ambulatoriale, nonché di tutti i servizi coordinati dalle zone (Sert, Handicap, salute mentale adulti e infanzia, consultori…); • Prevenzione, comprensiva dei settori di veterinaria, Igiene e salute pubblica, medicina dello sport, medicina del lavo- ro, medicina legale. In questi tre contesti, le dimensioni più rilevanti da monitorare nel processo di erogazione del servizio sono molteplici e così sintetizzabili: • l’efficacia strutturale, intesa come livello di adeguatezza della struttura (edifici, attrezzature, spazi, arredi) rispetto alla missione e alla tipologia di servizi che l’istituzione sanitaria è chiamata ad assolvere nell’ambito del sistema sanitario regionale; • l’efficienza operativa, relativa alle modalità con cui le risorse disponibili sono utilizzate; l’attenzione è rivolta all’ana- lisi della produttività del sistema e dei suoi fattori; • l’accesso, inteso come l’insieme delle modalità con cui viene garantito e facilitato l’accesso ai servizi sanitari con logiche di equità e trasparenza; • la sicurezza ed il risk management; intesa come capacità di operare garantendo la sicurezza di tutti i soggetti del sistema, sia gli operatori che gli utenti. Orientano la fase del processo di erogazione dei servizi sanitari sia il contesto ambientale sia i fattori specifici di input (vedi la parte sinistra dello schema della figura 2). La tipologia di popolazione, la conformazione del territorio, l’evoluzione dei servizi erogati fino ad oggi e gli obiettivi specifici identificati a livello regionale chiaramente influiscono sulle scelte e sulle modalità adottate da ciascuna azienda per servire il proprio territorio. Rispetto alle caratteristiche della popolazione e del territorio ciascuna azienda sanitaria concorda con la regione gli obiettivi strategici da perseguire, alla luce degli orientamenti presenti nel piano sanitario regionale. Oltre quindi agli indicatori di risultato e di processo, il modello prevede la misurazione dell’efficacia strategica, intesa appunto come capacità di pianificare e programmare l’attività in linea con le esigenze del territorio, ossia degli utenti, ma anche la capacità dell’azienda di operare nel contesto del sistema sanitario regionale e di seguire gli orientamenti del Piano sa- nitario regionale e delle delibere successive di applicazione. a cura di Sabina Nuti – 15 Il gruppo di ricerca e l’Assessorato alla salute regionale, pur condividendo la rappresentazione nel modello delle modalità con cui le aziende perseguono i loro risultati e pur volendo mantenere una dimensione aziendale del sistema, hanno concentrato l’attenzione nel monitoraggio dei risultati (le aree con sottofondo colorato nella figura 2) e su pochi macro indicatori di processo, lasciando alle aziende l’autonomia e la responsabilità di monitorare gli indicatori di pro- cesso per livello assistenziale, necessari per comprendere e gestire le determinanti dei risultati stessi. Fa eccezione, rispetto a questa scelta, la decisione di considerare nel sistema regionale di misurazione della perfor- mance, la valutazione del management, intesa come l’insieme delle scelte e delle politiche adottate dalla direzione per gestire e governare il sistema aziendale ed in particolare le risorse umane. Questa eccezione si fonda sulla considerazio- ne che il management è scelto, nella figura del direttore generale, dall’Assessore regionale per la salute ed il suo operato quindi è da considerare oggetto rilevante in ottica di valutazione regionale. Per la rappresentazione finale dei risultati del sistema di valutazione della performance sono state individuate sei dimensioni di sintesi, capaci di evidenziare gli aspetti fondamentali della performance in un sistema complesso quale quello sanitario, come evidenziato in figura 3. Fig. 2 Il Sistema Azienda Fig. 3 Le dimensioni della valutazione 16 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Le dimensioni della valutazione sono: • La valutazione dei livelli di salute della popolazione (A) Pur sapendo che questa tipologia di valori quali la mortalità nel primo anno di vita o la mortalità per diverse pa- tologie, si muove lentamente nel tempo e che un miglioramento registrato oggi è spesso determinato dalle scelte gestionali effettuate, è stato ritenuto opportuno mantenere nel sistema almeno tre indicatori di sintesi, anche per mantenere focalizzata l’attenzione dei managers sul fine ultimo di ogni sforzo fatto, ossia sul miglioramento del livello di salute della popolazione; • La valutazione della capacità di perseguire le strategie del sistema regionale (B) Le aziende sanitarie toscane rispondono non solo della loro capacità di essere strutture efficienti ed efficaci come entità autonome ma, anche come soggetti costituenti il sistema sanitario regionale, operando in una logica di squa- dra per valorizzare le sinergie e per garantire accesso e equità a tutti gli utenti. In questo senso è importante che le aziende siano attente agli orientamenti strategici regionali, applicando le delibere regionali nei tempi e nei modi indicati; • La valutazione socio sanitaria (C) In questa dimensione sono compresi i risultati di qualità, di appropriatezza, di efficienza e di capacità di governo della domanda e di risposta del sistema sanitario sia per le attività dell’ospedale, che per le attività del territorio e della prevenzione; • La valutazione esterna (D) In questa dimensione viene considerata la valutazione data all’attività aziendale dai cittadini, come utenti e non, dei servizi sanitari. Si considera in questa dimensione anche l’efficacia dei processi di comunicazione esterna delle aziende sanitarie; • La valutazione interna (E) In questa dimensione viene considerato il livello di soddisfazione del personale delle aziende sanitarie. Ormai molti studi evidenziano la rilevante correlazione tra il livello di soddisfazione dei dipendenti, il clima organizzativo azien- dale e la soddisfazione degli utenti dei servizi erogati. Puntare sul miglioramento dei risultati, quindi necessita di una rilevante focalizzazione sui sistemi e i meccanismi gestionali atti a sostenere il coinvolgimento e la responsabilizza- zione degli operatori negli obiettivi di miglioramento dei servizi erogati; • La valutazione dell’efficienza operativa e della performance economico finanziaria (F) Si tratta di verificare la capacità aziendale di perseguire le tre condizioni di equilibrio della dinamica economico finanziaria, ossia l’equilibrio reddituale, l’equilibrio monetario, finanziario e patrimoniale. In questa dimensione sono inoltre oggetto di osservazione indicatori di efficienza operativa che possano evidenziare la produttività delle risorse e l’utilizzo di strumenti gestionali orientati all’ottimizzazione e razionalizzazione dell’uso delle risorse disponibili. Sono quindi oggetto di valutazione il funzionamento dei servizi interni (controllo di gestione, approvvigionamenti, sistema informativo) e la capacità di utilizzo da parte dell’azienda degli strumenti fondamentali di management (meccanismi di programmazione e controllo, formazione, comunicazione interna). Per rappresentare adeguatamente i risultati riportati da ogni azienda in ciascuna delle dimensioni individuate era necessario individuare una modalità semplice e chiara, capace di evidenziare subito lo stato dell’arte della performance dell’azienda analizzata. Particolarmente frequente nella bibliografia e strumentazione manageriale è l’utilizzo della metafora della “tela di ragno”, ossia di uno schema a più dimensioni in cui i risultati sono posizionati sulla “tela” e dove maggiore è la vicinanza al centro peggiori sono i risultati. Il gruppo di ricerca del Laboratorio MeS ha optato per una simbologia che fosse ancora più semplice e che avesse una immediata valenza positiva, infatti, è stato utilizzato lo schema del “bersaglio” con cinque diverse fasce di valuta- zione suddiviso in sei settori circolari rappresentativi delle sei dimensioni. L’azienda capace di centrare gli obiettivi e di ottenere una buona performance nelle diverse dimensioni avrà i propri risultati riportati vicino al centro del bersaglio in zona verde, mentre i risultati negativi compariranno nelle fasce più lontane dal centro. Le fasce in cui la valutazione è stata espressa sono cinque: • fascia verde, fascia più centrale al bersaglio, corrispondente ad una performance ottima. In una scala di valutazione a cinque fasce, il punteggio sintetico si posiziona tra il 4 e il 5; • fascia verde chiaro, quando la performance è buona e la valutazione sintetica è compresa tra il 3 e il 4; • fascia gialla, quando la valutazione è tra il 2 e il 3 e la performance non è negativa ma, certamente presenta ampi spazi di miglioramento; • fascia arancione, quando la valutazione è tra l’1 e il 2 e presenta una situazione preoccupante. La performance può essere, anzi deve essere migliorata; • fascia rossa. quando la performance è sotto l’unità 1. Per poter procedere al posizionamento delle misure relative agli indicatori individuati per ogni dimensione oggetto del sistema di valutazione nelle cinque fasce sono stati adottati i seguenti criteri di riferimento: • se esistente, è stato considerato uno standard internazionale riconosciuto (ad esempio: il tasso di cesarei massimo a cura di Sabina Nuti – 17 auspicato dall’OMS ); • in caso di assenza di uno standard internazionale di riferimento è stato considerato uno standard regionale definito con delibera regionale; • in caso di assenza di uno standard regionale di riferimento è stata considerata la media regionale corretta con even- tuali fattori di risk adjustment per rendere possibile il confronto tra le aziende (in genere sono stati considerati il genere di appartenenza e l’età degli utenti) . Ogni azienda, quindi, vede rappresentata sinteticamente la propria performance nel suo bersaglio, in cui vengono riportati i valori di sintesi di circa 50 indicatori selezionati che a loro volta sintetizzano i circa 130 indicatori monitorati annualmente. La maggior parte degli indicatori, infatti, rappresentano la sintesi di un “albero” di più indicatori. A titolo di esempio la valutazione della soddisfazione della popolazione relativa alla medicina di base è data dalla media della valutazione di vari items su cui è stato richiesto un giudizio all’utenza quali l’organizzazione e i tempi del servizio, la capacità di comunicazione del medico al paziente, la gentilezza e la disponibilità nella relazione, la competenza pro- fessionale dimostrata, la capacità di presa in carico e di indirizzo nei percorsi assistenziali, la disponibilità alle visite domiciliari Complessivamente gli indicatori monitorati ogni anno e oggetto di valutazione sono circa 130 e altrettanti indicatori sono inseriti nella reportistica senza valutazione per facilitare la comprensione delle determinanti del risultato conse- guito. Il loro numero complessivo può variare perché ogni anno la Regione può modificare gli obiettivi stessi e i relativi risultati da monitorare in base alle priorità strategiche dell’anno. Inoltre i risultati possono avere una differente tempi- stica di misurazione e valutazione in base alla rilevanza e alla possibilità effettiva di modificare in tempi brevi i risultati ottenuti ( ad esempio i tempi di attesa ad esempio sono misurati mensilmente mentre la soddisfazione dei cittadini per i servizi della medicina di base è misurata ogni due anni). Le dimensioni del sistema di valutazione comprendono indicatori alimentati con dati provenienti dal sistema infor- mativo regionale, dai bilanci aziendali e da indagini sistematiche con significatività statistica, realizzate direttamente dal Laboratorio Management e Sanità per garantire l’omogeneità delle metodologie adottate che risultano essenziali per ottenere dati confrontabili. Non sempre però i dati disponibili nel sistema informativo regionale o ricavabili mediante le indagini di campo sono stati sufficienti a soddisfare il fabbisogno di controllo, soprattutto nell’ambito della dimensione relativa alla capacità di perseguire gli orientamenti regionali. A tal fine quindi sono stati attivati processi di valutazione ad hoc di cui al prossimo paragrafo. In termini di modalità di uso il bersaglio a livello regionale e per singola azienda è stato fino ad oggi fornito su formato elettronico con modalità che consentono, cliccando su ciascun punto presente sul bersaglio, di visualizzare l’indicatore nel dettaglio con i punteggi a confronto tra le aziende nonché il dato in trend, la tabella dei dati e la scheda illustrativa delle modalità di calcolo, così come illustrato nei capitoli successivi. Nel bersaglio sono indicati i risultati relativi agli ultimi dati disponibili. 1.4. I processi di valutazione “ad hoc” In termini metodologici il gruppo di ricerca ha previsto che il sistema di valutazione della performance delle aziende sanitarie toscane fosse alimentato da flussi informativi sistematici, attendibili e certi nelle fonti e nei processi di elabo- razione, in modo da garantire la riproducibilità del sistema, l’attendibilità dei risultati e la possibilità di misurare anche l’andamento nel tempo della performance. Disporre di un flusso informativo sistematico, certo e attendibile a livello regionale richiede molto tempo e un grande sforzo da parte di tutti i soggetti del sistema. Tale investimento, quindi, è da proporre e da realizzare solo per gli aspetti che certamente richiedono attenzione continua nel tempo e in cui il monitoraggio a livello regionale è essenziale per valutare i processi complessivi di miglioramento del sistema sanitario e del livello di salute della popolazione. Spesso però sia a livello aziendale che regionale può essere estremamente utile e necessario poter disporre di infor- mazioni e dati in tempi rapidi, capaci di segnalare al management l’impatto di alcune decisioni, o la realtà di alcune situazioni in essere nell’organizzazione o nei processi di erogazione di alcuni servizi. Si può trattare di situazioni precise e puntuali ma che sono ritenute critiche e sintomatiche da parte della Direzione. In questi casi non appare praticabile l’idea di impostare un sistema di rilevazione sistematico ma può essere opportuno attivare un processo di indagine inte- grativo al sistema di valutazione sistematico che il team di ricerca ha denominato “valutazione ad hoc”. 18 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Si tratta di processi con un orizzonte di analisi molto puntuale e specifico in cui si ricerca una risposta semplice al quesito base, dove il risultato atteso può essere anche di tipo qualitativo, trasformabile successivamente in termini quantitativi, se necessario. I tempi di risposta attesi per questa risposta sono brevi e le modalità con cui si attiva il processo di indagine può essere anche di tipo esterno, ossia senza il coinvolgimento dei soggetti interni coinvolti nel processo di erogazione dei servizi o nello svolgimento delle attività oggetto di analisi. La logica di effettuazione di questi processi di valutazione ad hoc, in linea con l’essere puntuale e specifica, è quella di fornire una fotografia della situa- zione indagata e non un “film” con un prima, un durante e un dopo. La misura presenta la situazione del momento così come appare tramite lo strumento di analisi. Gli indicatori che si possono ricavare da questa tipologia di indagine sono da considerare come “segnali sentinella”, utili per attivare eventuali indagini di approfondimento se necessarie. In particolare nel contesto della Regione Toscana questa metodologia può essere utile per: • verificare lo stato di attuazione di alcune Delibere Regionali di elevata criticità; • verificare la presenza di alcune situazioni di criticità nei processi di erogazione dei servizi, magari in seguito a segna- lazioni ricevute da associazioni, cittadini, enti locali; • analizzare lo stato di fatto di un servizio/attività e le differenze tra le diverse realtà locali per orientare e supportare il processo di programmazione a livello regionale e aziendale. Gli strumenti adottabili nei processi di valutazione “ad hoc” sono molteplici. Nel sistema di valutazione della performan- ce delle aziende sanitarie toscane sono stati testati ed utilizzati i seguenti: • i focus group, ossia indagini qualitative con il coinvolgimento di un gruppo di utenti selezionati per discutere su opinioni, valutazioni e percezioni dell’assistenza sanitaria ricevuta; • le osservazioni strutturate, ossia indagini qualitative basate sull’osservazione passiva dello svolgimento di un servi- zio/attività secondo uno schema determinato, con eventuale ripresa fotografica delle situazioni oggetto di osserva- zione; • le esperienze di utente simulato, ossia indagini qualitative in cui il ricercatore veste i panni dell’utente testando il servizio oggetto di analisi in forma diretta o telefonica; • le interviste strutturate, ossia indagini qualitative realizzate mediante interviste in profondità all’utente/paziente seguendo una traccia predefinita. I focus group e gli altri strumenti utilizzati nei processi di valutazione ad hoc hanno permesso di elaborare degli in- dicatori e di ottenere delle misure. La diversa natura di tali misure è stata segnalata nel sistema di valutazione in modo differente rispetto alle misure elaborate mediante una metodologia sistematica, ovvero con il simbolo di un campanello. Questo segno avverte che la misura ha valore solo segnaletico, che può necessitare di ulteriori e più approfondite inda- gini. Gli indicatori ad hoc presenti sul bersaglio sono comunque esigui, non più di due o tre ogni anno su un totale di cinquanta punti di valutazione sintetica. Fig. 4 I processi di valutazione “ad hoc” a cura di Sabina Nuti – 19 1.5. Gli indicatori del sistema Nelle tabelle successive sono presentati gli indicatori selezionati per ciascuna delle sei dimensioni della valutazione e i sottoindicatori che compongono gli alberi di valutazione quando questa risulta composta da più indicatori. Nel caso in cui la valutazione si basi su più indicatori il risultato finale può essere il frutto di una semplice media oppure di una media “pesata” che considera in modo differenziato i risultati conseguiti in base alla rilevanza degli indi- catori presi in considerazione. Per ogni indicatore di sintesi la scelta specifica è stata effettuata con il coinvolgimento degli operatori aziendali nella fase di sperimentazione e successivamente con l’approvazione della direzione regionale e del management aziendale. Il peso che ciascun indicatore ha nel calcolo della valutazione sintetica finale può anche subire modifiche da un anno all’altro se la Regione intende dare maggiore rilevanza ad un risultato rispetto ad altri. L’indicatore C7 nell’ambito della valutazione sanitaria misura, ad esempio, la qualità del percorso materno infantile ed il risultato è stato calcolato sia nel 2006 che nel 2007 considerando il tasso dei parti cesarei depurato da complessità con un peso pari al 50% mentre il restante 50% è il risultato della media tra gli 4 altri Indicatori che compongono l’al- bero dell’indicatore C7. Nel 2005 invece tutti gli indicatori che compongono l’indicatore complessivo avevano lo stesso peso. La tabella successiva indica quali indicatori sono stati selezionati per ciascun anno e ciascun oggetto di valutazione. Sono inoltre indicati nella colonna “obiettivo” quegli indicatori che sono stati collegati in termini diretti e quantitativi al sistema di incentivi per i direttori generali della Ausl toscane. La selezione degli indicatori è stata condivisa con le direzioni aziendali e con i professionisti sanitari. Il Laboratorio MeS nel tempo ha provveduto a correggere le modalità di calcolo di alcuni di questi in base ai suggerimenti migliorativi pervenuti dalle aziende. Fig. 5 Indicatori esottoindicatori 20 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 6 Indicatori esottoindicatori a cura di Sabina Nuti – 21 Fig. 7 Indicatori esottoindicatori 22 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 1.6. L’integrazione con il sistema di incentivazione per la direzione generale Il sistema di valutazione della performance della sanità toscana ha previsto, fin dal 2006, l’integrazione con il sistema di incentivazione delle direzioni generali delle aziende sanitarie e ospedaliero-universitarie. Fin dalla sua progettazione infatti la Regione aveva richiesto alla Scuola Superiore Sant’Anna di considerare anche questo aspetto. L’incentivazione per le direzioni generali può incidere fino al 20% della retribuzione complessiva e, fino al 2005, questa era basata sulla capacità dei direttori generali di mantenere le aziende in condizioni di equilibrio economico. In alcuni casi l’incentivazione era basata anche su progetti specifici condotti dal management. Gli obiettivi a cui erano collegati gli incentivi però non erano stati negoziati tra assessorato e direzioni generali all’inizio del periodo di tempo oggetto di analisi, né vi è stata una misurazione specifica e oggettiva, ad eccezione che per gli aspetti economici. Dal 2006 invece, grazie al sistema di valutazione della performance, è stato possibile individuare tra gli indicatori monitorati quelli di maggiore rilevanza ai quali collegare l’incentivazione. Nel 2006 la capacità di mantenere l’azienda in condizioni di equilibrio economico ha pesato per il 50% dell’incentivazione, mentre il restante 50% è stato collegato al perseguimento degli obiettivi monitorati dal sistema di valutazione della performance (Delibera n. 32/2008, valutazione 2006; Delibera n. 802/2007, criteri di incentivazione 2007). A partire dal 2006 l’accordo tra l’Assessorato e le Direzioni generali è sempre stato siglato ad inizio anno e trimestral- mente il Laboratorio Management e Sanità ha predisposto la reportistica relativa al set di indicatori selezionati per l’in- centivazione. Questa reportistica ha rappresentato la documentazione di supporto negli incontri periodici tra Assessore e Direttori Generali, realizzati per monitorare nel tempo le strategie adottate dalle singole aziende ed è stata strutturata in modo da evidenziare l’andamento di ciascun indicatore oggetto di incentivazione e segnalare con un doppio segno verde il raggiungimento dell’obiettivo. Fig. 9 Scheda indicatori sanitari a cura di Sabina Nuti – 23 Fig. 10 Tabella incentivazione 2007 Nel corso del 2007, successivamente alla pubblicazione dei dati, è stata calcolata l’entità dell’incentivazione per ciascun direttore generale. Per la prima volta questa non è stata pari per tutti i direttori generali ad oltre il 90%, come lo era stata negli anni precedenti, ma è risultata diversificata tra i managers. I direttori hanno conseguito dal 48 al 72% degli incentivi previsti. Per il 2007 il sistema ha previsto ulteriori modifiche. Se infatti gli incentivi nel 2006 sono stati assegnati in base ad una valutazione “dicotomica”, ossia positiva o negativa in base al punteggio puntuale conseguito, nel 2007 la Regione Toscana assegnerà l’incentivazione per ogni obiettivo individuato in proporzione percentuale al miglioramento conse- guito. Nel 2006 infatti alcuni direttori generali non avevano conseguito alcuna incentivazione anche su obiettivi in cui l’azienda aveva raggiunto un risultato assai migliore dell’anno precedente pur se non aveva centrato perfettamente l’obiettivo assegnato per valori minimi. La componente economica nel 2008 incide per il 28,6% dell’incentivazione ed il restante 71,4% si distribuisce su diversi ambiti come nella tabella seguente. 24 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Tra questi ambiti evidenziamo le dimensioni con cui è costruito il sistema di valutazione nel suo complesso ma, prevedendo una selezione di obiettivi a cui è collegata una incentivazione specifica . Si tratta di un set di indicatori, selezionati ogni anno, che sono considerati indicatori capaci di evidenziare la “tenuta del sistema”, ossia indicativi dello stato di salute dell’organizzazione. E’ il caso di indicatori quali il tasso di ospedalizzazione standardizzato, la misurazio- ne delle degenze medie, il tasso di assenteismo o l’estensione e adesione degli screening oncologici. Altri rappresentano invece le priorità di intervento per l’anno. Oltre agli obiettivi collegati agli indicatori del sistema di valutazione vi sono inoltre degli obiettivi legati a specifici progetti dove la valutazione è rimasta dicotomica. Se l’azienda realizza il progetto nei tempi previsti avrà assegnata l’incentivazione altrimenti la performance risulterà negativa. E’ il caso del progetto per la razionalizzazione dei laboratori in cui è stato richiesto a ciascuna Azienda di presentare un proprio piano di rea- lizzazione. Gli obiettivi connessi agli indicatori sono fissati per ciascuna azienda sulla base dei risultati conseguiti l’anno pre- cedente, richiedendo un miglioramento della performance differenziato in base al punto di partenza. All’azienda che presenta il miglior risultato viene proposto di mantenere la propria posizione o comunque di migliorare meno la propria performance rispetto a quelle che si posizionano sotto la media regionale in cui viene richiesto di raggiungere almeno questo traguardo. Con tale approccio, pur prevedendo diversi obiettivi specifici per azienda, la Regione nel complesso si propone di conseguire, a livello di sistema, un determinato livello di miglioramento in linea con le strategie espresse nel Piano Sanitario Regionale e nelle delibere approvate dalla Giunta. Infine vi è un indicatore di sintesi, che vale il 10% dell’incentivazione complessiva, che viene calcolato considerando la performance di tutte le misure presenti sul bersaglio. Alla somma di tutti i risultati in fascia verde e verde scuro viene sottratta la somma dei risultati in fascia rossa ed arancione. In particolare, l’indicatore prende in considerazione la differenza tra il numero di indicatori con performance positiva (posizionati nelle prime due fasce interne) e il numero di indicatori con performance negativa (posizionati nelle prime due fasce esterne). Tale differenza è successivamente rapportata al numero di indicatori presenti sul bersaglio. L’obiettivo per tutte le aziende è il 50%. 1.7. Il processo di informatizzazione del sistema di valutazione Le fonti dei dati sono il sistema informativo regionale, i bilanci delle aziende, le indagini realizzate direttamente dal Laboratorio MeS con le stesse metodologie in tutte le realtà aziendali per quanto concerne la valutazione interna ed esterna, e le elaborazioni dell’Agenzia Regionale di Sanità per quanto concerne la valutazione dello stato di salute della popolazione. Solo per gli indicatori “tasso di assenteismo” e “infortuni sui dipendenti”, nell’ambito della valutazione interna, i dati sono forniti direttamente dalle aziende al Laboratorio Mes che ha provveduto ad elaborarli. I dati del sistema di valutazione per gli anni 2005 – 2006 – 2007 sono accessibili mediante il web sul portale https:// report.sssup.it 8 (Cerasuolo, Nuti 2008). Ciascuna azienda può interrogare il sistema in qualsiasi momento ed ottenere il bersaglio “last” con i dati disponibili più aggiornati. I dati sono rappresentati sul bersaglio quando sono consolidati per il periodo di riferimento e quindi è 8 Per la costruzione dell’architettura del sistema è stata sviluppata un’applicazione per la quale è stata richiesta la brevettazione . In particolare grande merito per questo lavoro di notevole rilevanza ed utilità deve essere dato a Domenico Cerasuolo che fin dall’inizio ha seguito l’informatizzazione del sistema. Fig. 11 Dimensioni e Fonti a cura di Sabina Nuti – 25 possibile procedere alla loro valutazione e all’assegnazione del punteggio relativo. Se quindi nel corso dell’anno viene realizzata un’indagine sulla soddisfazione dell’utenza, questa è reperibile sul sito web appena conclusa e la valutazione che ne emerge compare in tempi rapidi sul bersaglio “last”. Gli indicatori relativi alla dimensione sanitaria sono calcolati trimestralmente, per fornire alle aziende e alla Regione un’indicazione sul loro andamento nel corso dell’anno, e sono presenti sul web ma, senza la valutazione in cinque fasce. Questa compare sul bersaglio solo quando i risultati sono consolidati a livello annuale, ossia durante l’anno successivo. Questa modalità di accesso all’informazione ha permesso di ampliare molto la loro conoscenza e il loro utilizzo nelle aziende. Nel 2008 il sistema sarà accessibile su web a tutti i cittadini. 1.8. Il collegamento del sistema di valutazione con la pianificazione strategica regionale Nel corso dell’anno 2007 la Regione Toscana ha avviato la predisposizione del nuovo piano sanitario regionale 2008- 2010 ed i risultati monitorati mediante il sistema di valutazione della performance hanno rappresentato uno strumento fondamentale, insieme alla relazione sanitaria predisposta dall’Agenzia Regionale Sanitaria Toscana sullo stato di salute dei cittadini toscani per fare il punto sulla realtà della sanità toscana e sulle aree su cui puntare per migliorare i servizi erogati. Al terzo anno di utilizzo del sistema di valutazione della performance, avendo conseguito un certo grado di solidità sia in termini di affidabilità delle metodologie adottate, sia in termini di pervasività del sistema negli ambiti di maggiore rilevanza gestionale, l’elaborazione del piano sanitario regionale ha rappresentato una tappa importante per valutare la capacità di questo strumento di valutazione integrato con la programmazione strategica di sistema. Questa integrazione è apparsa quanto mai necessaria sia per garantire l’allineamento delle scelte operative agli orientamenti strategici, sia per garantire la coerenza tra questi e il sistema di incentivi. Proprio in considerazione dei risultati raggiunti ed in coerenza con la filosofia di governo della Regione Toscana, nel nuovo PSR si confermano i valori di riferimento, in particolare quelli dell’uguaglianza, della umanizzazione, della salute intesa come diritto/dovere, della continuità, dell’equità e dell’accessibilità. Il nuovo P.S.R. intende integrare i valori e i principi “storici” del sistema toscano con ulteriori elementi in grado di connotare con coerenza ed efficacia i nuovi bisogni, assumendo un valore di riferimento e di valutazione delle iniziative e dei programmi futuri9. In questo senso sono assunti quali elementi guida della pianificazione strategica regionale i principi dell’appropria- tezza e della qualità, della produttività e dell’iniziativa. L’“Appropriatezza”, ossia dare a ciascuno secondo il bisogno senza sprechi e senza carenze, senza consumi inutili e senza penuria di mezzi, utilizzando al meglio le risorse umane, tecnologiche e finanziarie secondo il criterio della pro- grammazione e dell’integrazione dei servizi, in linea con le più avanzate pratiche mediche e assistenziali, garantendo l’innovazione, a livello tecnologico ed organizzativo, e attuando il principio della rete e della specializzazione basata sulla casistica e sui differenti gradi di complessità. 9 Sul sito della Regione Toscana è disponibile la versione integrale del PSR in fase di approvazione del Consiglio regionale. Si ringrazia Enrico Desideri per il contributo fornito nella predisposizione di questa sintesi degli elementi di maggiore rilevanza contenuti nel nuovo PSR. Fig. 12 Architettura del Sistema 26 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE La “Qualità”, in modo da garantire in ogni punto del Servizio Sanitario e per tutte le prestazioni nelle sue componenti di accesso, di presa in carico, di percorso assistenziale, di relazione umanamente ricca tra operatori e pazienti. Si vuole attuare mediante il conseguimento del più alto livello di valorizzazione e miglioramento continuo delle competenze professionali, delle tecnologie e dell’organizzazione, garantendo con l’informazione e la comunicazione, un controllo continuo da parte del cittadino – utente. L’ “Iniziativa” ossia la proposta di una sanità che non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino ma, orienta l’attività verso chi “meno sa e meno può” e che per questo si trova a rischio continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del bisogno. L’iniziativa dei servizi rivolta prima di tutto ai più deboli riguarda sia la prevenzione primaria e secondaria, sia gli interventi sul territorio, sia quelli in ambito ospedaliero. In questo senso si propone che il sistema ripensi, impiegando anche parte delle risorse che si sono liberate dall’imple- mentazione dei processi di appropriatezza, qualità e produttività, i modelli d’intervento in modo che questi siano capaci di individuare chi ha più bisogno ed a questi sia dedicata particolare attenzione, superando il rischio di una distribuzione di “parti uguali tra disuguali”. Questi problemi richiamano il senso profondo del valore dell’eguaglianza nelle cure come fondamento del Servizio Sanitario Pubblico. Il Piano si propone perciò di realizzare concretamente modelli d’intervento ed obiettivi di iniziativa che privilegino le categorie più deboli. Questo passaggio viene considerato come la naturale e al tempo stesso “virtuosa” evoluzione del sistema sanitario toscano, che, dopo aver assolto alla garanzia del diritto alla cura, intende ora operare perché questo si realizzi piena- mente anche in quelle fasce che, pur avendone bisogno, hanno una minore consapevolezza dell’offerta disponibile. Questo aspetto, che va dall’utilizzo non uniforme degli screening oncologici e dei controlli in gravidanza, a quello della prevenzione delle carie nei bambini, dei programmi di educazione alimentare, richiede una nuova modulazione dell’organizzazione dei servizi, in grado di intercettare una domanda potenziale che non trova la capacità di esprimersi o di essere adeguatamente rilevata. La “Produttività” intesa come il risultato della realizzazione nei servizi sanitari del più alto livello possibile di ap- propriatezza e qualità che in sanità è in molti casi portatrice di riduzione di costi. Questo concetto, spesso utilizzato nel mondo delle imprese private, si traduce in sanità come un dovere etico verso il cittadino che finanzia ed utilizza il servizio. Perciò è necessario contrastare, con senso di equilibrio e giustizia, gli sprechi, le inefficienze, le situazioni di lassismo. In questa ottica il nuovo PSR intende proporre un’etica del lavoro nella Pubblica Amministrazione in generale e in Sanità in particolare, che valorizzi il rispetto nei confronti dei colleghi(ogni giorno di assenza non giustificato aumenta il carico di lavoro di chi lo sostituisce) e contrasti un’idea di inoperosità del pubblico, cui viene contrapposta una visione quasi miracolistica, in termini di efficienza, attribuita al privato. Nel piano si prevede di raggiungere questo non solo oggettivando i risultati che già il sistema è in grado di produrre, ma anche ricercando un nuovo e più avanzato equilibrio tra garanzie dei diritti dei lavoratori, valorizzazione del senso di appartenenza, riconoscimento del merito dei singoli. Il Laboratorio Management e Sanità ha svolto nel 2007 un’indagine telefonica su 5.400 cittadini toscani. L’indagine si proponeva di consegnare alla valutazione pubblica i nuovi principi enunciati nella proposta di Piano. Allo scopo di acquisire “interpretazioni, convinzioni, idee” sui temi ed obiettivi cruciali, sono state poste, a ciascun cittadino, queste domande: Pensando alla sanità, la parola INIZIATIVA cosa le fa venire in mente? Pesando alla sanità, se le dico MIGLIORARE LA QUALITÀ cosa le viene in mente? Pensando alla sanità, se le dico MIGLIORARE LA PRODUTTIVITÀ cosa le viene in mente? Il sondaggio ha fornito preziose indicazioni; le persone intervistate non solo hanno tradotto e “pesato” i principi guida in aspettative esigibili, frutto di esperienze, valori, interessi che vorrebbero veder realizzati, ma hanno anche re- stituito un insieme di requisiti sui quali il Sistema stesso dovrà misurarsi e “rendere conto”. Il Cittadino: • chiede accessibilità alle cure, trasparenza e tempestività di percorsi diagnostici terapeutici; • esige attenzione come persona ed un rinnovato rapporto professionista – paziente; • domanda una informazione maggiore sulle cause di fragilità e sulle qualità necessarie per mantenersi in salute; • richiede al sistema una sostanziale efficienza nei comportamenti organizzativi evitando gli sprechi e la frammenta- zione dei percorsi diagnostico terapeutici. Vuole, in sintesi, una nuova cultura delle responsabilità che, accanto ai tradizionali indicatori di efficacia, efficienza, economicità, ponga le dimensioni dell’equità, della trasparenza, della correttezza in tutti gli aspetti della relazione e della gestione della salute. a cura di Sabina Nuti – 27 Con questi presupposti, e con modalità integrate con l’elaborazione del psr, è stata progettata la mappa strategica con l’individuazione dei macro processi da perseguire, degli obiettivi specifici e degli indicatori da utilizzare per guidare le aziende nel prossimo triennio. Per poter monitorare la capacità del sistema sanitario toscano di perseguire gli obiettivi del PSR e di realizzare le azioni previste al fine di migliorare lo stato di salute dei cittadini garantendo la sostenibilità stessa del sistema, è stato individuato un set di indicatori di sintesi, in buona parte già presenti nel sistema di valutazione della performance, clas- sificati in quattro macro tipologie: • I presupposti conoscitivi a supporto dei processi decisionali e di governo consapevole, ossia le informazioni di cui il sistema deve dotarsi nel triennio per orientare efficacemente le azioni che intraprende; • gli Indicatori di processo per monitorare le “azioni”, ossia le misure in grado di monitorare sia gli interventi di razio- nalizzazione sia le strategie di riorientamento e riqualificazione dei servizi erogati • Indicatori di output per misurare i risultati di breve periodo, ossia i risultati attesi capaci di rappresentare l’efficacia delle strategie intraprese mediante il psr • Indicatori outcome per misurare i risultati di medio- lungo periodo, ossia il consolidamento del risultato in termini di miglioramento dello stato di salute della popolazione Le sfide del nuovo PRS sono state quindi tradotte in termini di obiettivi con questa classificazione e illustrate in una mappa descritta nella figura 14. Tra i presupposti fondamentali poter disporre di un sistema informativo più ampio e ricco di informazioni per pro- durre quelle conoscenze ed evidenze nel sistema capaci di creare apprendimento e orientamento dell’azione. Grazie all’ampliamento delle informazioni raccolte, elaborate e restituite al sistema con le metodologie di benchmarking sarà possibile proseguire nelle azioni tese a migliorare la produttività delle risorse mediante una corretta allocazione delle risorse. Senza quindi contare su risorse aggiuntive ma usando meglio ciò che la collettività pone nelle mani del soggetto pubblico, garantire un approccio più segmentato di risposta alla domanda che permetta di non fallire sui target a mas- sima priorità dove cioè il bisogno sanitario si incrocia in termini di rilevanza con il bisogno socio economico. In questi termini le azioni relative alla sanità di iniziativa e il miglioramento della qualità dei servizi erogati. Per poter monitorare la capacità del sistema sanitario toscano di perseguire gli obiettivi del PSR e di realizzare le azioni previste al fine di migliorare lo stato di salute dei cittadini garantendo la sostenibilità stessa del sistema, è stato individuato un set di indicatori di sintesi classificati in quattro macro tipologie: Con questa classificazione di riferimento è stata elaborata la successiva mappa strategica che permette di eviden- ziare e sintetizzare in termini quantitativi i risultati attesi. Leggendo la mappa da sinistra verso destra sono rappresentati: • I presupposti conoscitivi a supporto dei processi decisionali e di governo consapevole, ossia le informazioni di cui il sistema deve dotarsi nel triennio per orientare efficacemente le azioni che intraprende; • gli Indicatori di processo per monitorare le “azioni”, ossia le misure in grado di monitorare sia gli interventi raziona- lizzazione sia le strategie di riorientamento e riqualificazione dei servizi erogati; • Indicatori di output per misurare i risultati di breve periodo, ossia i risultati attesi capaci di rappresentare l’efficacia delle strategie intraprese mediante il PSR; • Indicatori outcome per misurare i risultati di medio- lungo periodo, ossia il consolidamento del risultato in termini di miglioramento dello stato di salute della popolazione. Mediante queste due tipologie di azioni si intende perseguire un miglioramento negli output, ossia una maggiore uguaglianza ed equità ma anche una focalizzazione in termini di risposta ai bisogni di umanizzazione dei servizi resi. Fig. 13 Processo 28 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Per ciascuna sfida , o obiettivo strategico del Psr sono stati identificati i risultati attesi e cosa meritava di essere misurato al fine di verificare nel tempo il grado di raggiungimento degli obiettivi stessi Fig. 14 La mappa strategica Fig. 15 La mappa strategica del PSR Toscano e i suoi indicatori di sintesi a cura di Sabina Nuti – 29 Ciascuno degli obiettivi è stato declinato in azioni e indicatori di monitoraggio relativi alla realizzazione stessa delle azioni previste. Tra questi indicatori sono stati inclusi la maggior parte degli indicatori che compongono il sistema di valutazione della performance della sanità toscana (inserire riferimento sito della regione psr 2008-2010). A titolo di esempio si propone alcune delle azioni e i relativi indicatori selezionati con cui monitorare nel triennio la capacità del sistema e delle aziende sanitarie di perseguire gli obiettivi strategici del piano. Fig. 17 La mappa strategica del PSR Toscano e i suoi indicatori di sintesi Fig. 16 La mappa strategica del PSR Toscano e i suoi indicatori di sintesi Nelle pagine seguenti vengono riportati gli indicatori, e le rispettive codifiche, con riferimento al “Sistema di valuta- zione delle performance della sanità Toscana” pubblicato dal MeS, allegato alla proposta iniziale del Piano. Tale sistema di reporting, disponibile sul sito regionale, evidenzia anche i valori osservati e i relativi standard attesi. Gestione delle informazioni per la produzione di conoscenze Sanità di iniziativa Uguaglianza ed equità Produttività delle risorse e appropriatezza nella loro allocazione nel sistema Qualità Umanizzazione e centralità del cittadino Salute della popolazione e sostenibilità del sistema 30 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 18 La mappa strategica del PSR Toscano e i suoi indicatori di sintesi Fig. 19 La mappa strategica del PSR Toscano e i suoi indicatori di sintesi Fig. 20 La mappa strategica del PSR Toscano e i suoi indicatori di sintesi a cura di Sabina Nuti – 31 Fig. 21 La mappa strategica del PSR Toscano e i suoi indicatori di sintesi Fig. 22 La mappa strategica del PSR Toscano e i suoi indicatori di sintesi 2. La performance del sistema sanitario Toscano nel 2007 Nel 2007 il sistema sanitario nel suo complesso ha ottenuto una performance positiva su alcuni indicatori e una performance media nella maggior parte degli indicatori selezionati. Questo è chiaramente dovuto al fatto che i risultati rappresentati sul bersaglio regionale sono in molti casi calcolati sulla media dei risultati conseguiti dalle aziende e ri- cadono, quindi, nella fascia gialla. Dal 2005, primo anno di elaborazione per molti indicatori, la Regione ha individuato obiettivi di miglioramento per ciascun indicatore e, gradualmente, il posizionamento dell’indicatore del bersaglio si è spostato dalla fascia gialla verso quella verde o verde scuro in base alla capacità del sistema regionale di migliorare. I nuovi indicatori, invece, soprattutto se inseriti in base ad obiettivi fissati in Delibera regionale, a livello medio regionale sono spesso in fascia arancione. I dati nel bersaglio rappresentato nella figura n.1 si riferiscono al 2007, ad eccezione di alcuni indicatori per i quali, alla data di pubblicazione del Report, il 2007 non era ancora disponibile. Nel bersaglio compare quindi la valutazione dell’ultimo dato disponibile, ossia il 2006, per gli indicatori C1 (tasso di ospedalizzazione comprensivo dei flussi extra- regione), B5 (screening oncologici), e la dimensione A relativa allo stato di salute della popolazione in cui gli indicatori, forniti dall’Ars, si riferiscono al triennio 2003-2005. 32 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 1 Il bersaglio regionale 2007 Come appare dal bersaglio regionale, gli indicatori in cui si registra la performance più elevata sono quelli relativi alla dimensione esterna. I cittadini hanno infatti espresso anche questo anno un giudizio significativamente positivo relati- vamente ai servizi sanitari oggetto di indagine, ossia la medicina di base, i servizi di diagnostica, di specialistica ambu- latoriale e il percorso materno infantile. Ottima la performance raggiunta anche in alcuni indicatori della dimensione B relativa alla capacità del sistema di perseguire le strategie regionali. In fascia verde scuro si trovano il contenimento dei tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali e specialistiche da erogare entro i 15 giorni per la prima visita (indicatore B3), i tempi di attesa per le prestazioni diagnostiche e strumentali (B14) e la tempestività nell’invio dei dati al Sistema Sanitario Regionale (B8). Gli indicatori in fascia verde scura, dunque, sono complessivamente 5, mentre in fascia verde con buona performance se ne contano 17. Tra questi, sono presenti ancora molti indicatori della dimensione esterna, os- sia relativa alla soddisfazione ed esperienza degli utenti, quasi tutti gli indicatori della dimensione relativa alle capacità di conseguire le strategie regionali, alcuni indicatori della dimensione interna e di efficienza operativa. a cura di Sabina Nuti – 33 Nella fascia intermedia permangono la maggior parte degli indicatori della dimensione di valutazione socio-sanitaria C, che pure registra nel 2007 un risultato complessivo di netto miglioramento rispetto al 2006. Le peggiori performance a livello regionale si riscontrano nell’indicatore D16, che misura la soddisfazione dei cit- tadini rispetto alla capacità di informazione delle Ausl, confermando tale area di criticità, e nell’indicatore E1, relativo al tasso di risposta all’indagine di clima dei dipendenti. In questo ultimo caso il valore medio regionale è il risultato di performance molto variegate tra le aziende, alcune delle quali sono comunque riuscite a conseguire un buon risultato. L’indicatore rappresenta una proxi significativa del grado di partecipazione e di adesione dei dipendenti alle strategie aziendali. Una bassa percentuale è, dunque, indicativa di scarsa comunicazione interna e di difficoltà dei dipendenti a sentirsi coinvolti nelle strategie aziendali. Nel corso del 2007- 2008 i temi del clima organizzativo e dei processi di miglioramento della gestione delle risorse umane sono stati oggetto di profonda riflessione e lavoro condiviso nei percorsi formativi manageriali per i dirigenti di struttura complessa e della direzione aziendale, proprio per attivare strategie di cambiamento in questa area della performance assai critica e influente sui risultati complessivi. Confrontando la performance degli indicatori che sono stati oggetto di valutazione nel 2007 confronta- bili con il 2006, a livello regionale si registra un miglio- ramento della performance nella maggioranza dei casi, per alcuni indicatori in misura rilevante. In particolare, le aziende sanitarie territoriali sono riuscite a conseguire un miglioramento della performance nel 70% dei casi, mentre per le aziende ospedaliero-universitarie il mi- glioramento della performance è presente nel 53,85% dei casi. Fig. 2 Indicatori con performance ottima e buona Fig. 3 Percentuale media di indicatori 2007 migliorati rispetto al 2006, per Ausl e Aou 34 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE La capacità di miglioramento rispetto all’anno precedente è stata perseguita dalle aziende con modalità diverse e con differenti risultati nelle dimensioni monitorate. Nel grafico seguente si presenta la percentuale di indicatori sulla quale ciascuna azienda è riuscita a perseguire un risultato di miglioramento nel 2007 rispetto al 2006. Da sottolineare la capacità delle aziende territoriali di Pisa, Grosseto, Firenze, Prato e Massa-Carrara che hanno registrato dal 2006 al 2007 un miglioramento su oltre il 60% degli indicatori. Tale dato va letto congiuntamente con la situazione di partenza dell’azienda. Alcune aziende, come ad esempio Arezzo, Viareggio ed Empoli, pur registrando percentuali di miglioramen- to minori, contavano già su una performance positiva iniziale in molte dimensioni oggetto di monitoraggio. Il grafico successivo evidenzia l’andamento per tutti gli indicatori del bersaglio presenti sia nel 2006 che nel 2007. La colonna globale evidenzia il risultato in termini di valutazione da 0 a 5 ottenuto nel 2007, mentre la parte in viola mostra la differenza di punteggio tra il 2006 ed il 2007, che naturalmente può essere sia positiva che negativa. Come appare evidente dal grafico, il numero di indicatori in cui si registra un miglioramento è nettamente superiore a quello in cui la performance è peggiorativa, e questo dimostra la capacità del sistema di attivare cambiamenti, certamente anche grazie al sistema di valutazione introdotto. Fig. 4 Percentuale di indicatori 2007 migliorati rispetto al 2006 Fig. 5 Punteggi 2007 e variazione 2007-2006, media regionale Ausl a cura di Sabina Nuti – 35 Significativo è anche analizzare quali indicatori registrano tra le aziende un’elevata variabilità di risultato e quali, invece, hanno un allineamento regionale. Il grafico seguente mostra nella parte blu la performance conseguita nel 2007, ed in viola la variabilità registrata tra le performance aziendali su ciascun indicatore. È ipotizzabile che la performance degli indicatori con bassa deviazione standard sia frutto delle strategie o caratte- ristiche proprie del sistema sanitario, mentre quella con alta variabilità sia determinata maggiormente dalle scelte del management aziendale e di assetto organizzativo locale. I risultati ad alta variabilità dipendono molto dalla organiz- zazione, nonché dalle competenze professionali presenti. Nel primo gruppo molti indicatori della valutazione esterna ed interna, nel secondo gruppo molti indicatori di valutazione sanitaria e di efficienza operativa. Nel primo caso è ipotizzabile che quando la Regione individua una linea di azione formalizzata in delibere con precisi obiettivi, tutto il sistema tenda a muoversi in modo compatto verso il raggiungimento dell’obiettivo. È il caso dei tempi di attesa o delle vaccinazioni ai MPR ai bambini. Assai variegata, invece, la performance nella dimensione socio-sanitaria, che dipende molto di più dai professionisti e dall’assetto organizzativo presente in ogni azienda. In questa area la responsabilità del management aziendale è più evidente e maggiori sono le possibilità di apprendimento mediante il confronto con le “best practices”. Per quanto riguarda gli indicatori oggetto di incentivazione specifica per le direzioni generali delle aziende sanitarie nel 2007, in base ai dati al momento disponibili è stato possibile effettuare il calcolo del grado di raggiungimento su molti degli obiettivi stabiliti. Su questi, a livello medio regionale è stato raggiunto il 60% degli incentivi previsti, con una certa disomogeneità tra le dimensioni. Come appare nella figura successiva gli incentivi sono stati perseguiti soprattutto nelle dimensioni riguardanti la capacità di perseguire le strategie regionali e la soddisfazione dei cittadini (rispettivamente 74% e 70%). Per quanto riguarda la dimensione sanitaria, gli obiettivi sono stati raggiunti in media al 54%: particolarmente buono il livello di conseguimento degli obiettivi relativi all’appropriatezza e all’efficienza, e veramente significativo il miglioramento ottenuto nella capacità di gestione appropriata delle patologie croniche. Permane, invece, assai critica la performance relativa al percorso materno infantile, dove, a livello regionale, si registra addirittura un peggioramento, soprattutto in termini di aumento della percentuale di parti cesarei nella maggior parte delle aziende. Questo risultato non trova esaurienti spiegazioni in termini clinici (si veda la descrizione dell’indicatore nella parte IV paragrafo 4), ma è probabile che molto dipenda dalle modalità organizzative presenti nel punto nascita. La Regione intende proseguire nel lavoro di analisi e di riflessione dei risultati con i professionisti, per comprenderne le determinanti e per valorizzare le best prac- tice presenti in alcuni punti nascita toscani, in primo luogo Prato. La dimensione in cui le aziende hanno avuto maggiori difficoltà a conseguire gli obiettivi oggetto di incentivazione, a conferma di quanto già detto, è quella relativa alla valutazione interna. Il tasso di assenza è rimasto pressoché inva- riato ed i risultati emersi dal clima interno in molti casi registrano addirittura un peggioramento rispetto al previsto. Gli incentivi in questo aspetto sono stati conseguiti solo nella misura del 16%. Fig. 6 Punteggi 2007 e deviazioni standard, media regionale Ausl 36 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 3. La sostenibilità economica del Sistema Sanitario Toscano di Carla Donati, Niccolò Persiani e Luca Giorgietti)10 Con la definizione del c.d. accordo Stato-Regioni (08/08/2001) il metodo e gli scopi della misurazione della spesa sanitaria delle Regioni da parte dello Stato sono stati profondamente modificati. Con tale accordo infatti lo Stato da una parte ha dato certezza al livello di finanziamento necessario per garantire i livelli essenziali di assistenza in tutto il Paese, dall’altra ha attribuito alle Regioni piena “autonomia nel settore dell’or- ganizzazione della sanità” e piena responsabilità sui fondi assegnati. Per contro è stato stabilito che alla certezza e piena responsabilità delle risorse del Fondo dovesse corrispondere l’impegno delle stesse ad adottare misure di programmazione e garantire risultati in equilibrio. Tali risultati sono periodicamente sottoposti alla verifica di un “Tavolo di monitoraggio” cui partecipano rappresen- tanti di Ministeri dell’Economia, della Salute e rappresentanti delle Regioni e che verifica l’adempienza o meno della singola Regione rispetto alle regole individuate dalla normativa. In base all’attuale normativa qualora un sistema regionale si trovi in stato di disavanzo e si dimostri non in grado di garantire con le risorse attribuite, i livelli di essenziali di assistenza, esso sarà costretto ad applicare immediate misure di riduzione della spesa (il c.d. Piano di Rientro) nonché misure di rifinanziamento del deficit tramite l’innalzamento delle aliquote di imposta o l’applicazione di maggiori ticket. A questo contesto complessivo occorre allora fare riferimento per valutare lo stato di salute dei conti sanitari regio- nali. La strutturazione di un sistema di monitoraggio della spesa su base nazionale, correlato alla piena autonomia regio- nale nell’organizzazione dei sistemi aziendali, comporta infatti una duplice livello di analisi e valutazione. Una prima valutazione viene effettuata a livello regionale. Tale valutazione è operata dal Tavolo di monitoraggio del Ministero tramite una procedura che, pur partendo dai dati dei bilanci aziendali, rielabora i valori ed i risultati in esso rappresentati e li consolida nel bilancio dello Stato. Responsabilità della Regione è, in questo caso, garantire l’equilibrio nella gestione della spesa e correttezza nella rendicontazione dei dati. Conseguenza di una errata gestione delle risorse, come anticipato, è l’inasprimento fiscale a livello locale, l’obbligo di intervento sulla spesa regionale ed una serie di sanzioni accessorie che possono portare fino al commissariamento. Una seconda valutazione che è quella effettuata sui bilanci delle aziende sanitarie ed ospedaliere. Tale valutazione avviene in base ai dati esposti nei bilanci delle aziende e misura il livello di efficienza, efficacia ed economicità della gestione. Responsabilità di tale controllo è della Regione. Ai fini del monitoraggio sui conti pubblici effettuato dai Ministeri dell’Economia e della Salute, il risultato comples- sivo del SSRT, è determinato quale differenza tra il fondo sanitario nazionale assegnato alla Regione per l’anno di com- 10 Carla Donati è dirigente del settore finanza, in Regione Toscana, Niccolò Persiani è professore ordinario di Economia Aziendale presso la Facoltà di Medicina dell’Università di Firenze, Luca Giorgietti, è responsabile della posizione organizzativa, nel settore finanza, in Regione Toscana). Fig. 7 Percentuali medie di raggiungimento degli obiettivi legati all’incentivazione delle direzioni aziendali a cura di Sabina Nuti – 37 petenza, cui sono aggiunte le eventuali quote di entrata specifica regionale e le entrate aziendali, con i costi aziendali e con quelli direttamente sostenuti dalla Regione per le spese sanitarie. Nella seguente tabella sono evidenziate le risorse a disposizione della Regione Toscana per la gestione del servizio sanitario regionale nel 2007 espresse in milioni di euro. Tali spese vengono rendicontate periodicamente tramite il sistema definito dei CE al tavolo di monitoraggio, che, esclu- de però dalla valutazione tutti i costi e i ricavi di natura non monetaria, quindi tutti gli ammortamenti e accantonamenti e le relative sterilizzazioni, secondo la logica della contabilità finanziaria che regola il meccanismo di consolidamento dei conti nazionali e il controllo della spesa pubblica esprimendo, per il 2007, i seguenti risultati in milioni di euro: Se ne deduce, per il sesto anno consecutivo, un giudizio pienamente positivo della gestione di tali risorse da parte del sistema regionale. La Regione Toscana infatti è una delle poche regioni italiane a non aver mai introdotto tasse addizionali pur avendo garantito pienamente i livelli di assistenza. Il sistema risulta solidamente in equilibrio garantendo addirittura economie che possono essere reinvestite nel si- stema. A conferma di quanto detto da una parte le positive relazioni degli organi di controllo nazionali, dall’altra il duplice riconoscimento nei confronti della Regione. Da una parte essa è stata chiamata a coordinare proprio il tavolo di moni- toraggio nazionale, dall’altra alla Regione Toscana è stato chiesto di affiancare la Regione Campania nel suo processo di rientro dal disavanzo. Il risultato del Servizio Sanitario Regionale pur essendo, come visto, distinto dal risultato delle singole aziende trova nello stesso la sua componente principale. In particolare la garanzia di un buon risultato al termine dell’anno può essere garantito solo dal corretto monitorag- gio della spesa nei singoli bilanci. Per tale ragione la Regione Toscana ha avviato un percorso di studio delle norma contabili regionali recependo anche nei bilanci delle aziende del Servizio Sanitario Regionale i principi contabili nazionale e costruendo principi contabili regionali che li adattassero alla realtà sanitaria. Con tale sistema si è cercato di imporre la rilevazione di costi e ricavi secondo principi di prudenza, certezza e de- terminabilità delle poste. Fig. 1 Le risorse a disposizione della Regione Toscana per la gestione del servizio sanita- rio regionale , anno 2007 Fig. 2 Dati risultanti dal Tavolo di monitoraggio 38 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Sono in particolare oggetto del controllo da parte della regione e del tavolo di Monitoraggio Nazionale tre specifiche voci: Il risultato di esercizio aziendale, ovvero l’utile o la perdita rappresentato nel bilancio e nella rendicontazione alla regione (il c.d. modello CE) dalle aziende. Tale risultato contribuisce alla definizione del risultato regionale in maniera determinante in quanto attraverso le aziende è gestita la parte principale delle risorse I costi di ammortamento, ovvero la misurazione del consumo delle risorse patrimoniali. Tale valore è escluso dal sistema di monitoraggio nazionale in quanto il rinnovo del patrimonio è legato alla dinamica di specifici finanziamenti in conto capitale. I costi capitalizzati, per la ragione precedente anche questi valori positivi sono esclusi dal valore del risultato azien- dale per depurarlo dalle componenti patrimoniali in esso contenuti nonché dalla dinamiche del processo contabile detto di sterilizzazione. Nella tabella che segue è rappresentato il risultato, come sopra determinato, prodotto dal Servizio Sanitario Regio- nale per l’anno 2007. Tale risultato, di per sé estremamente positivo ed in netto miglioramento rispetto agli anni precedenti corrisponde a circa il 50% degli ammortamenti non sterilizzati dalle aziende evidenziando una capacità del sistema di rafforzare, tramite il processo di autofinanziamento, la propria struttura patrimoniale. Appare comunque utile osservare anche la tabella successiva che presenta gli utili e perdite complessivi delle azien- de. In questo caso il sistema presenta una perdita complessiva di € 45.000.000 che, seppur esigua (0,6%) rispetto al volume di risorse trattate dal Servizio Sanitario Regionale necessita di un’ operazione di rifinanziamento da parte della Regione. Data la natura patrimoniale delle perdite esposte nei bilanci (ovvero scaturente dalla dinamica degli ammortamenti non sterilizzati) questa copertura è stata deliberata come operazione di ricapitalizzazione delle aziende ovvero come de- stinazione di risorse che dovrà avvenire sotto forma di specifici contributi vincolati all’acquisizione di nuove tecnologie ed al potenziamento delle strutture patrimoniali aziendali. 4. La valutazione 2007 della performance delle aziende sanitarie toscane di Sabina Nuti Nei paragrafi successivi si illustra sinteticamente la performance conseguita in ogni realtà aziendale del sistema nel 2007. I risultati di ciascuna azienda sono stati analizzati e discussi in corso d’anno durante gli incontri periodici tra l’As- sessorato Regionale e le Direzioni Aziendali relativi alla programmazione e al controllo della gestione aziendale. Il ma- nagement ha predisposto un piano di miglioramento con azioni specifiche per quegli indicatori con performance scarsa o molto scarsa al fine di concentrare le performance nelle fasce verdi del bersaglio. E’ da sottolineare che la valutazione è relativa al 2007, ad eccezione di quegli indicatori i cui dati, al momento della predisposizione del seguente report, non erano ancora disponibili. In particolare gli indicatori di screening oncologici (indicatore B5) ed il tasso d ospedalizzazione (indicatore C1) si riferiscono al 2006, mentre gli indicatori relativi alla salute della popolazione (indicatori A1, A2, A3 e A4) fanno riferi- mento al triennio 2003-2005. Fig. 3 Il risultato delle singole aziende del Servizio Sanitario Regionale, anno 2007 Fig. 4 Gli utili e le perdite complessive delle aziende sanitarie, anno 2007 a cura di Sabina Nuti – 39 Infine, i bersagli relativi alle Aziende Sanitarie Territoriali e quelli delle Aziende Ospedaliero-Universitarie sono in parte differenti, perché diversa è la missione che questi soggetti perseguono nel sistema sanitario. In particolare, per le prime sono oggetto di monitoraggio molti indicatori relativi alle azioni intraprese sul territorio, mentre le seconde sono valutate nello specifico sulla capacità di svolgere attività clinico-sanitaria di elevata complessità e sulla capacità di produrre ricerca. 4.1 La performance dell’Ausl 1 di Massa Carrara L’azienda Ausl 1 di Massa Carrara è riuscita a perseguire un risultato di miglioramento rispetto al 2006 nel 61% degli indicatori monitorati, dimostrando rilevanti capacità di cambiamento e di sviluppo. Nel bersaglio del 2007, infatti, compaiono ben 17 risultati in fascia verde e 8 in fascia verde scuro, rispetto ai 12 in fascia verde e ai 6 in fascia verde scuro del 2006. Il miglioramento si registra soprattutto in alcuni indicatori quali il C3, ossia la degenza media preopera- toria per interventi chirurgici programmati, che evidenzia la capacità dell’azienda di una riorganizzazione del percorso di preospedalizzazione e di gestione differenziata dell’attività programmata rispetto al percorso emergenza. Risultati significativi sono conseguiti anche sugli indicatori relativi alla qualità delle prestazioni ospedaliere sanitarie (C5), ma anche sul territorio come dimostra il miglioramento della copertura vaccinale (B7). Risultati ottimi si registrano nella valutazione dei cittadini relativamente sia alla medicina di base (D2) che ai servizi diagnostici ambulatoriali (D3-D4), e buono è anche il giudizio delle utenti del percorso materno-infantile che valutano positivamente il grado di coordina- mento del percorso (B13). In questo ambito è da segnalare l’ottima performance dell’azienda relativamente al tasso di cesarei, che risulta non solo tra i più bassi della regione, ma anche in diminuzione rispetto al 2006, evidenziando capa- cità di fornire appropriati servizi di qualità. Permangono dei problemi negli indicatori di appropriatezza (C4). In questo ambito l’azienda registra ancora difficoltà nel realizzare gli interventi di colecistectomia laparoscopica in day surgery o in ricovero ordinario di un giorno, nonché continua a rimanere elevata la percentuale di drg medici dimessi dai reparti chirurgici. Relativamente alla valutazione interna, risulta nettamente migliorato di quasi un punto il tasso di assenza dei dipendenti (E2), mentre risulta ancora bassa nel confronto regionale la partecipazione dei dipendenti all’indagine di clima interno (E1), pur con un incremento dal 25% del 2006 al 34% del 2007. Permane critico, infine, il risultato rela- tivo all’indicatore della capacità di fornire assistenza appropriata per le patologie sensibili alle cure ambulatoriali (C11), con particolare riferimento allo scompenso cardiaco dove l’azienda continua a registrare il più alto livello del tasso di ospedalizzazione della regione. Complessivamente si evidenzia che gli indicatori in fascia rossa, che nel 2006 erano cinque, si sono ridotti nel 2007 a due, e che gli indicatori in fascia arancione, pari a dodici nel 2006, sono ora nove. Su un totale di 46 indicatori che si riferiscono al 2007, 25 si collocano nelle fasce verdi. 40 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 1 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 41 Fig. 2 Best Practices Fig. 3 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 42 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.2 La performance dell’Ausl 2 di Lucca La performance della Ausl 2 di Lucca nel 2007 appare complessivamente buona, registrando 25 indicatori nelle fasce verde e verde scuro su 46 monitorati nel 2007. Le aree di debolezza si concentrano in ambito sanitario negli indicatori relativi all’efficienza, ossia in particolare il numero di giornate di degenza in media superiore rispetto al contesto re- gionale (C2A) e all’efficienza preoperatoria per l’attività chirurgica programmata (C3), ancora di circa due giornate, allo standard regionale richiesto pari a un giorno. Continua essere un parametro critico la performance del percorso materno – infantile (C7). Interessante comunque rilevare che riguardo alla percezione delle pazienti, il percorso materno-infantile registra il più alto livello di consensi nel confronto regionale relativamente alla capacità di coordinamento degli operatori sanitari nelle varie fasi di percorso (B13). Tra gli indicatori che registrano un significativo livello di miglioramento dal 2006 al 2007 sono da evidenziare il tasso di ospedalizzazione per scompenso (C11.1) e per diabete (C11), in cui l’azien- da consegue la best practice regionale. Si rilevano inoltre, le seguenti altre best practices regionali: percentuale di colecistectomie laparoscopiche in day surgery e ricovero ordinario 0-1 giorni (C.4.4); DRG LEA medici: percentuali di standard raggiunti (C4.3); percentuali prostatectomia transuretrale (C5.3); tasso di ricoveri con patologie psichiatriche per minorenni (C8.9). Per quanto riguarda il governo della spesa farmaceutica (F10) si evidenzia un forte miglioramento anche se la spesa rimane in zona di attenzione. Complessivamente l’azienda Ausl 2 di Lucca registra una percentuale di miglioramento sul 46% degli indicatori monitorati dal 2006 al 2007, evidenziando capacità di cambiamento nonostante una situazione complessivamente soddisfacente. Fig. 4 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 43 Fig. 5 Best Practices Fig. 6 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 44 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.3 La performance dell’Ausl 3 di Pistoia La performance della Ausl 3 di Pistoia appare complessivamente molto buona, in quanto nel 2007 non si registra nessun indicatore in fascia rossa e solo 6 indicatori in fascia arancione, mentre si segnalano ben 15 indicatori in fascia verde e 8 in fascia verde scuro, su un totale di 47 indicatori. La percentuale di miglioramento degli indicatori monito- rati è pari al 51%. Pur in presenza di una situazione complessivamente positiva si registrano alcuni peggioramenti di performance, come la copertura per il vaccino antinfluenzale per anziani (B7) e il tasso di abbandono degli utenti dal pronto soccorso dopo il triage e prima della visita del medico (D9). Il peggioramento dell’indicatore di appropriatezza relativo alla percentuale di dimessi con drg medico da reparti chirurgici (C4.1) è legato al processo di riorganizzazione dell’ospedale e alle condizioni di difficoltà della struttura in attesa della costruzione del nuovo ospedale. Ancora bassa la valutazione degli utenti del pronto soccorso (D10a), pur se in forte miglioramento rispetto al 2006, dove è giudicato carente in particolare il confort della sala d’attesa e delle strutture. Particolarmente positivo il risultato di efficienza sanitaria (C2a) dove l’azienda di Pistoia riporta il secondo risultato migliore a livello regionale e buoni i risultati re- lativamente all’appropriatezza farmaceutica (C9), soprattutto per quanto riguarda il ridotto tasso di abbandono delle statine. Relativamente agli strumenti manageriali interni viene valutato particolarmente positivo dai dirigenti aziendali l’adozione del sistema di budget (F8). Fig. 7 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 45 Fig. 8 Best Practices Fig. 9 Punteggi 2007 e variazione 2007-2006 46 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.4 La performance dell’Ausl 4 di Prato L’azienda Usl 4 di Prato nel 2007 ha affrontato un profondo processo di cambiamento che ha permesso di conseguire un risultato di miglioramento sul 61% degli indicatori monitorati. Sia il bersaglio, sia in particolare il grafico che presen- ta le variazioni di risultato tra il 2006 e il 2007, evidenziano quanto questo intervento sia stato significativo, soprattutto negli indicatori relativi all’efficacia assistenziale delle cure primarie (C11). Per tassi di scompenso polmonite e diabete, infatti, grazie a un intervento sistematico di riorganizzazione del percorso tra ospedale e territorio, l’azienda passa in un anno da valori fra i più elevati a una performance fra le migliori della regione. Pur rimanendo critica la performance relativa all’efficienza della degenza media (C2a), che è la più alta rispetto alla media regionale nelle aziende sanitarie territoriali, migliora leggermente l’efficienza della degenza media preoperatoria (C3) ma soprattutto migliora l’appro- priatezza (C4), che passa dalla fascia arancione alla fascia gialla. L’azienda presenta inoltre un’ottimo risultato relativamente al percorso materno-infantile (C7), registrando il tas- so dei cesarei più basso a livello regionale. Da evidenziare inoltre la significativa percentuale di miglioramento nella valutazione data dai dirigenti di struttura al processo di budget (F8), che presenta un risultato nettamente superiore alla media regionale, evidenziando il gradimento dei responsabili di struttura all’intenso lavoro di coinvolgimento e di responsabilizzazione nell’adozione di tale strumento gestionale. Tra i punti di debolezza si registrano ancora difficoltà nel pronto soccorso per quanto riguarda sia la percentuale di abbandono (D9) che presenta la peggiore performance al livello regionale, che il livello di insoddisfazione degli utenti (D10a), anche se il livello di soddisfazione (D8) è aumentato significativamente dal 2006 al 2007. Complessivamente gli indicatori in fascia verde e verde scuro, rispettivamente 18 e 10, rappresentano oltre il 60% dei 46 indicatori globali riferiti al 2007. Fig. 10 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 47 Fig. 11 Best Practices Fig. 12 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 48 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.5 La performance dell’Ausl 5 di Pisa L’Azienda Usl 5 di Pisa presenta uno tra i migliori bersagli della Regione ed evidenzia una grande capacità di cambia- mento, riportando la più elevata percentuale di indicatori in miglioramento rispetto al 2006, pari al 68%. Sia il bersaglio, che il grafico con le variazioni di risultato, mostrano l’elevata concentrazione degli indicatori nelle fasce verde e verde scuro, che complessivamente raggiungono il 56% sul totale degli indicatori oggetto di valutazione nel 2007 (16 indica- tori con buona performance e 10 con ottima performance, su un totale di 46). E’ da evidenziare un netto miglioramento nella copertura vaccinale per morbillo, parotite, rosolia rispetto al 2006 (B7.1). Positivo appare anche il tasso di assenza (E2), migliorato di mezzo punto percentuale dal 2006 al 2007. L’azienda riporta la migliore valutazione a livello regio- nale, tra gli altri, sull’indice di performance della degenza media (C2a), sulla percentuale di ricoveri > 30 giorni (C8a.1), sul tasso di infortuni dei dipendenti (E3) e sulla valutazione del budget (F8). Unici punti di criticità sono costituiti dal governo della spesa farmaceutica (F10) e dall’indicatore relativo alla dona- zione di organi (B6), criticità comunque presenti in diverse aziende della regione. Fig. 13 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 49 Fig. 14 Best Practices Fig. 15 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 50 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.6 La performance dell’Ausl 6 di Livorno L’azienda Ausl 6 di Livorno è stata in grado di migliorare i risultati nel 54% degli indicatori oggetto di valutazione. Si evidenzia un netto miglioramento nell’indicatore relativo al numero di utenti molto o totalmente insoddisfatti del servizio di pronto soccorso (D10a), che nel 2006 rappresentava uno dei peggiori risultati della regione con un punteggio di 0.09, mentre nel 2007 la valutazione è paria 2.16. L’azienda migliora nettamente anche nel grado di copertura vaccinale per morbillo, parotite e rosolia (B7.1) ma non riesce ad aumentare la percentuale di anziani con copertura vaccinale antinfluenzale (B7.2), che non raggiunge l’obiet- tivo regionale del 75%. La valutazione sanitaria si posiziona complessivamente su valori medi rispetto all’andamento regionale, ad eccezione degli indicatori di efficacia del territorio (C8), delle cure primarie (C11) e della degenza media pre operatoria (C3), che presentano performance buone. Rimane critico, invece, l’indicatore relativo alla qualità clinica (C5), che presenta risultati diversificati: da una parte un’ottima performance relativa alla percentuale di prostatectomie transuretrali, dall’altra scarsi risultati riguardo alla percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni per lo stesso motivo di salute e alla tempestività di intervento per frattura del femore. Anche l’indicatore del percorso materno-infantile evidenzia una scarsa performance con elevate fughe per parto (C7.5) e una percentuale di tagli cesarei (C7.1) superiore alla media regionale. Sui 46 indicatori monitorati nel 2007, l’Azienda conta 17 indicatori posizionati nella fascia di performance buona e 5 in quella ottima. Fig. 16 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 51 Fig. 17 Best Practices Fig. 18 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 52 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.7 La performance dell’Ausl 7 di Siena La Ausl 7 di Siena presenta un solo indicatore nella fascia rossa, 7 indicatori nella fascia arancione, ben 22 indicatori in fascia verde e 5 in fascia verde scuro, per un totale di 27 indicatori con una performance buona o ottima. Questa azienda, pur partendo da una buona performance conseguita nel 2006, nel corso del 2007 è stata capace di migliorare nel 51% degli indicatori oggetto di valutazione. In particolare il grafico che rappresenta le variazioni evidenzia in molti indicatori miglioramenti significativi, mentre i peggioramenti sono di piccola entità. L’azienda registra la best practice regionale sia nella tempestività di trasmissione dei dati al sistema informativo regionale (B8), sia nell’efficienza media preoperatoria per l’attività chirurgica program- mata (C3), con una degenza media minore di un giorno. Si registra un buon miglioramento nel tasso di ospedalizzazione per diabete (C11.2) che passa dalla fascia gialla del 2006 alla verde scuro del 2007. Il miglioramento anche di tutti gli indicatori relativi al Pronto Soccorso, nonostante il livello di soddisfazione degli utenti (D8a) e la percentuale di abban- doni (D9) presentassero nel 2006 delle performances buona e media rispettivamente. Elevata risulta la diminuzione del grado di insoddisfazione degli utenti del PS (D10a) con una performance che passa dallo 0,81 del 2006 al 2,69 del 2007. L’unico indicatore in fascia rossa risulta quello relativo alla percentuale di ricoveri oltre i 30 giorni (C8.1). Fig. 19 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 53 Fig. 20 Best Practices Fig. 21 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 54 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.8 La performance dell’Ausl 8 di Arezzo Anche quest’anno l’Azienda Usl 8 di Arezzo presenta uno dei migliori bersagli tra le aziende della regione. Non registra infatti nessun indicatore nella fascia rossa, solo 2 indicatori nella fascia arancione prossimi, comunque, alla performance media, e 27 indicatori nelle fasce verdi su un totale di 46 indicatori. Pur partendo da una situazione positiva nel 2006, l’azienda è stata in grado nel corso del 2007 di migliorare la propria performance sul 59% degli indicatori monitorati. In particolare, si segnala un miglioramento su quegli indicatori in cui si registrava nel 2006 una performance scarsa. Il tasso di ospedalizzazione per il diabete (C11.2), ad esempio, registra un miglioramento dalla fascia rossa del 2006 alla fascia gialla per il 2007. Un miglioramento significativo si registra anche riguardo alla percentuale di utenti insoddisfatti per i servizi di pron- to soccorso (D10a), conseguendo un cambio di fascia da una performance scarsa a una performance media, assai vicino ad una performance buona (2.94). Fig. 22 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 55 Fig. 23 Best Practices Fig. 24 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 56 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.9 La performance dell’Ausl 9 di Grosseto L’Ausl 9 di Grosseto nel 2006 rappresentava una tra le aziende sanitarie con maggiori criticità. Malgrado una difficile situazione di partenza, l’azienda presenta una capacità di miglioramento sul 63% degli indicatori oggetto di monitorag- gio, riuscendo a ridurre drasticamente le situazioni di maggiore debolezza. Significativa è anche l’entità dei migliora- menti conseguiti, che ha permesso per molti indicatori un salto di fascia. In totale l’Azienda presenta 17 indicatori nelle fasce verdi, sui 46 monitorati nel 2007. Risultano ancora critici gli indicatori relativi ai costi per la parte farmaceutica (F10, F12), al tasso di assenza (E2). Si registra anche un miglioramento di fascia degli indicatori relativi alla degenza media pre-operatoria (C3) e l’indicatore di appropriatezza sanitaria (C4), che passano dalla fascia rossa alla fascia arancione e che quindi sono passibili di in- terventi ulteriori di miglioramento. Migliora di due punti percentuali il tasso di parti cesarei depurato da fattori di complessità (C7.1), miglioramento che, pur non raggiungendo lo standard regionale, appare particolarmente significativo. E’ in netto miglioramento ri- spetto all’anno precedente anche l’efficienza dei servizi di prevenzione e sicurezza dei luoghi di lavoro (F15), che da una valutazione media passa ad una valutazione buona. Ottima appare la performance della valutazione degli utenti per la medicina di base (D2), ebuona per l’attività ambulatoriale (D3) e diagnostica (D4). Si segnala la performance media relativa all’indicatore economico F1, nel 2007, a dimostrazione della politica di contenimento dei costi attuata da questa azienda. Fig. 25 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 57 Fig. 26 Best Practices Fig. 27 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 58 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.10 La performance dell’Ausl 10 di Firenze L’Azienda Usl 10 di Firenze presenta anche quest’anno una buona performance complessiva. I risultati sono concen- trati nelle fasce centrali del bersaglio: l’azienda, infatti, non ha alcun indicatore in fascia rossa, solo 3 indicatori in fascia arancione e ben 24 nelle fasce verdi. Si registra ancora una criticità nel tasso di risposta all’indagine di clima (E1), che ha visto nel 2007 un ulteriore peggioramento della performance, non soddisfacente nel 2006. I risultati su tale indicatore sono dovuti alle dimensioni dell’azienda e alla sua complessità organizzativa. Le soluzioni che consentano il superamento dei problemi sono in fase di implementazione. In fascia arancione si segnala l’indicatore relativo alla soddisfazione degli utenti sulla capacità di informazione dei servizi offerti (D16): tale performance rimane comunque in media con i risultati anche delle altre Ausl, evidenziando un punto di debolezza più di sistema regionale, che di singola azienda. Il risultato di miglioramento più rilevante si registra nella capacità dell’azienda di ridurre il numero degli utenti insoddisfatti dei servizi di pronto soccorso (D10a), dove l’azienda passa da una performance pessima del 2006 ad una performance media nel 2007. L’azienda consegue una performance tra le migliori a livello regionali in alcuni indicatori quali il tasso di ospedalizzazione per diabete (C11.2) ed i tempi di attesa per le visite specialistiche (B3) ed i servizi dia- gnostici (B14). Fig. 28 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 59 Fig. 29 Best Practices Fig. 30 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 60 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.11 La performance dell’Ausl 11 di Empoli L’Azienda Usl 11 di Empoli nel 2007 ha conseguito una percentuale di miglioramento sul 46% degli indicatori oggetto di monitoraggio. La sua performance complessiva, pur rimanendo buona con un totale di 29 indicatori nelle fasce verdi sui 46 globali del 2007, registra dei lievi peggioramenti soprattutto nella valutazione sanitaria: il tasso dei cesarei depurato da com- plicanze (C7.1) aumenta di quasi 4 punti percentuali, ed il tasso di ricovero ripetuto entro 30 giorni per lo stesso motivo di salute (C5.1) passa dal 5.54% al 6%. In compenso l’azienda ha ridotto il numero dei cittadini molto o totalmente insoddisfatti dei servizi di pronto soccor- so (D10a), passando da una valutazione pessima ad una valutazione nella media. Rimane tuttavia critica la percentuale di abbandono del Pronto Soccorso dopo il triage (D9) nonostante il lieve miglioramento dell’indicatore. Nella capacità di garantire adeguati tempi di attesa (B3, B14) l’azienda ha raggiunto risultati ottimi, così come nel tasso di assenza del personale (E2), conseguendo la best practice regionale. Fig. 31 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 61 Fig. 32 Best Practices Fig. 33 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 62 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.12 La performance dell’Ausl 12 Versilia L’Azienda Usl 12 Versilia consegue nel 2007 miglioramenti nel 61% degli indicatori monitorati: tali miglioramenti in molti casi sono di consistente entità. In particolare, significativo è il risultato ottenuto nella tempestività di intervento nel caso di frattura del femore (C5.2), dove la performance migliora nettamente, raggiungendo in un anno la seconda migliore performance regionale. L’azienda registra inoltre un miglioramento complessivo negli indicatori relativi alla capacità del territorio di inter- venire per ridurre il tasso di ospedalizzazione nelle patologie croniche (C11). Pur registrando un netto miglioramento rispetto al 2006, rimane ancora critico il numero di utenti molto o totalmente insoddisfatti del servizio di pronto soc- corso (D10a). Si mantengono positivi anche per il 2007 i risultati relativi agli indicatori della dimensione interna, dove si registra la migliore performance regionale per quanto concerne il tasso di risposta all’indagine di clima (E1) e la valutazione del management da parte dei responsabili di struttura complessa (E5). Tali risultati sono dovuti sia alle dimensioni ridotte dell’azienda, ma soprattutto alle politiche di coinvolgimento e partecipazione del personale attivate. In un contesto relativamente positivo per quanto riguarda il governo delle risorse umane, permane critico il tasso di infortuni per i dipendenti (E3), che è posizionato in fascia rossa. Rimane problematica la gestione della farmaceutica, sia in termini di spesa (F10) che di appropriatezza (C9). Complessivamente i risultati in fascia verde e verde scuro sono ben 28, superando la metà degli indicatori monitorati nel 2007 (46). Fig. 34 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 63 Fig. 35 Best Practices Fig. 36 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 64 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.13 La performance dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Il bersaglio dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria appare buono in molte delle dimensioni monitorate ad eccezione di alcuni aspetti. Permane negatival’efficienza relativa alla degenza media preoperatoria per le attività chirurgiche pro- grammate (C3) registrando un valore pari a 2,57 giorni in media, mentre l’obiettivo regionale è fissato ad una giornata di degenza. Scarsa anche la performance sanitaria conseguita nel percorso materno infantile (C7), soprattutto a causa del tasso di cesarei tra i più elevati della Regione. L’azienda registra invece la migliore performance regionale nell’indi- catore di appropriatezza sanitaria (C4) registrando la best practice a livello regionale per la percentuale di DRG medici da reparti chirurgici. Per quanto riguarda i risultati conseguiti mediante l’indagine di clima è da evidenziare che, benché la partecipazione all’indagine da parte dei dipendenti sia stata bassa (E1 in fascia rossa), i dipendenti che hanno aderito hanno espresso una valutazione dell’andamento aziendale migliore rispetto alle altre realtà ospedaliero-universitarie. In particolare, i responsabili di struttura complessa hanno espresso una valutazione positiva del sistema di budget che, nell’ultima rile- vazione del 2004, risultava ancora assente nella gestione dell’azienda. Complessivamente sui 30 indicatori fino ad oggi monitorati l’azienda AOUP consegue nel 2007 ben 15 risultati in fascia verde e verde scuro. Fig. 37 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 65 Fig. 38 Best Practices Fig. 39 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 66 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.14 La performance dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Senese Nel 2007 l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Senese presenta una situazione complessa e articolata. Risulta positiva la valutazione dei pazienti del servizio di pronto soccorso, con un numero estremamente basso di abbandoni (D9), regi- strando la migliore performance regionale. Appare critica, invece, la performance 2007 relativa all’efficienza del ricovero (C2a), in cui l’azienda registra una performance molto bassa e mediamente con valori di degenza media più elevata rispetto al resto della regione, e nel- l’efficienza della degenza media preoperatoria per le attività chirurgiche programmate (C3). Critica anche la situazione degli indicatori relativi al percorso materno infantile (C7) in particolare l’indicatore relativo alla percentuale di cesarei depurata presenta il valore più elevato a livello regionale, mentre si osserva un miglioramento nella percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni per lo stesso motivo di salute (C5.1). Molto positiva è la performance relativa alla tem- pestività di invio dei dati al sistema informativo regionale (B8) e ai tempi di attesa per le sette visite specialistiche da erogare entro quindici giorni e per le prestazioni diagnostiche (B3 e B14). L’azienda, infine, registra un miglioramento nel tasso di assenza dei dipendenti, pur avendo ancora criticità nel clima interno, che riporta alcuni risultati in peggioramento rispetto all’anno precedente. In termini di trend dal 2006 al 2007 si registra un risultato di miglioramento sul 43% degli indicatori monitorati. Fig. 40 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 67 Fig. 41 Best Practices Fig. 42 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 68 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.15 La performance dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi presenta una performance complessivamente buona ad eccezione degli indicatori relativi all’efficienza, che permangono in fascia arancione, quali gli indicatori della degenza media (C2a), in molto casi più lunga rispetto alla media regionale, la degenza media preoperatoria (C3) per le attività chirurgiche programmate e gli indicatori di appropriatezza (C4). Ottima la valutazione degli indicatori relativi alla performance del servizio di pronto soccorso (D8a), compreso il numero limitato di utenti molto o totalmente insoddisfatti. L’Azienda registra la best practice a livello regionale per alcuni indicatori fra i quali i tempi di attesa peer le 7 pre- stazioni ambulatoriali e il tasso di ospedalizzazione per diabete. Rispetto al 2006, l’AOUC rappresenta la realtà ospedaliero-universitaria che ha ottenuto il numero maggiore di indi- catori con un risultato di miglioramento nel 2007, riuscendo a muovere positivamente la performance in circa la metà degli indicatori monitorati. Fig. 43 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 69 Fig. 44 Best Practices Fig. 45 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 70 – PARTE I: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 4.16 La performance dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer L’azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer è certamente particolare rispetto alle altre, in quanto si tratta di un ospedale pediatrico. La performance nel 2007 risulta complessivamente positiva nella maggior parte degli indicatori registrandone ben 14 nelle fasce verdi. Molti degli indicatori inoltre vanno letti in modo differente rispetto alle altre aziende proprio in considerazione della specificità degli utenti a cui si rivolge. Per rendere più adeguata la valutazione sono in corso contatti con altre realtà pediatriche di rilevanza nazionale con cui attivare un benchmarking maggior- mente significativo. Fig. 46 Sistema di valutazione 2007 a cura di Sabina Nuti – 71 Fig. 47 Best Practices Fig. 48 Punteggi 2006 e variazione 2007-2006 PARTE II LA VALUTAZIONE DEI LIVELLI DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE a cura di Anna Bonini e Carmen Calabrese Nell’ambito della valutazione multidimensionale della performance, sono stati definiti alcuni indicatori di outcome che monitorano il livello di stato di salute della popolazione. La scelta di considerare e includere nel sistema di valuta- zione i risultati di outcome di maggiore rilevanza vuole porre l’attenzione a ciò che rappresenta sia il punto di partenza che il vero punto di arrivo nel medio e lungo periodo. È chiaro che i risultati di outcome si muovono lentamente nel tempo e dipendono da molteplici fattori e determinanti, riconducibili solo in parte alle azioni delle istituzioni sanitarie, ma è altrettanto vero che ogni operatore sanitario deve aver chiaro che il miglioramento del livello di salute della po- polazione rappresenta la finalità primaria dell’intero sistema. Nonostante ci siano quindi alcuni limiti riconosciuti dell’uso della mortalità come stimatore del bisogno di salute, i tassi di mortalità continuano ad essere utilizzati come macro indicatori dello stato di salute di una popolazione, anche perché le statistiche di mortalità rimangono la più diffusa fonte di informazione disponibile e comparabile sui problemi di salute [OECD 2006]. I più importanti documenti di programmazione sanitaria, sia internazionali (OMS), nazionali (Pia- no Sanitario Nazionale) che regionali (Piani per la Salute e Piani Socio-Sanitari), indicano nell’aumento della speranza di vita e nella riduzione della mortalità per alcune cause specifiche, l’obiettivo di salute verso cui tendere. In tale ottica, sono stati selezionati quattro indicatori di mortalità: mortalità infantile, per malattie cardiocircolato- rie, per tumori e per suicidi. Il tasso di mortalità infantile è un indicatore proxy del livello di salute della popolazione. Si tratta di un parametro essenziale che rileva il livello di sviluppo di un territorio in relazione alle sue caratteristiche sanitarie, socio-economiche ed ambientali, in quanto rappresenta una misura sensibile sia della condizione socio-economica – sovraffollamento delle abitazioni, livello di urbanizzazione, educazione sanitaria, abitudini dannose in gravidanza quali fumo, alcool ecc., reddito, occupazione –, sia del livello di organizzazione sanitaria di una popolazione. Le principali cause di morte nei Paesi OCSE sono correlate a malattie cardiovascolari (come attacco cardiaco e ictus), cancro, malattie del sistema respiratorio (come asma, enfisema e bronchite) e cause esterne di morte (come incidenti stradali, cadute accidentali, suicidi e omicidi) [OECD 2006]. In Toscana, le malattie del sistema cardiocircolatorio causano da sole il 30% dei decessi, rappresentando la più im- portante causa di morte; circa il 30% della popolazione adulta è ipertesa e il 10% degli ultra sessantacinquenni è affetto da scompenso cardiaco (PSR 2005-2007). Nei maschi predomina la cardiopatia ischemica (infarto e altre patologie delle coronarie), mentre fra le femmine prevalgono le malattie cerebrovascolari, ed in particolare l’ictus. I tumori sono la seconda causa di morte in Toscana, pari al 28,6% della mortalità totale. Tra le patologie neoplastiche, le principali cause di morte sono per gli uomini il tumore del polmone, del colon-retto, della prostata e dello stomaco, mentre tra le donne quello della mammella, del colon-retto, dello stomaco e dell’ovaio (Istituto Toscano Tumori). Per quanto riguarda la mortalità per suicidi, si osserva come la Toscana sia fra le poche regioni a considerare il suicidio una problematica di salute pubblica, quando ancora oggi, molto spesso, esso non viene percepito come tale. I comportamenti suicidi, infatti, sono un importante problema di salute pubblica dei paesi sviluppati; dei dieci paesi con i tassi di suicidio più elevati nel mondo, nove si trovano in Europa (Relazione Sanitaria Regionale 2003-2005). nei Paesi OCSE i tassi di mortalità per suicidi sono tre-quattro volte più elevati negli uomini che nelle donne, e questa differenza si è mantenuta stabile nel tempo [OECD 2006]; la stessa tendenza si riscontra in Toscana. La valutazione della performance delle aziende presenti sul territorio toscano viene effettuata sulla media regionale. Il tasso grezzo di mortalità esprime il tasso effettivamente osservato in una popolazione in un determinato periodo, e rappresenta il parametro di base per misurare l’andamento della mortalità. Per svolgere un adeguato confronto fra ter- ritori differenti si utilizza il tasso standardizzato per età, in grado di eliminare l’influenza del fattore età. Tale misura si ottiene imponendo alle popolazioni prese in esame una distribuzione per età analoga a quella di riferimento – nel caso specifico la popolazione toscana Istat 2000. I dati relativi alle aziende sanitarie toscane provengono dal “Registro di Mortalità Regionale” e sono stati elaborati dall’Agenzia Regionale di Sanità; fanno riferimento ai dati disponibili più recenti, ovvero al periodo 2003-2005. Gli in- dicatori vengono espressi su base triennale in quanto alcuni tassi di mortalità presentano valori assoluti bassi, per cui il confronto tra tassi annuali sarebbe soggetto a notevoli variazioni, dovute in gran parte alla numerosità della casistica. 74 – PARTE II: LA VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE Il limite rappresentato dal ritardo nell’aggiornamento delle fonti, nel caso della mortalità, non è un elemento cruciale, dal momento che si tratta di un fenomeno caratterizzato da evoluzioni lente nel tempo. Gli indicatori relativi alle aziende sanitarie toscane, di seguito presentati, sono preceduti dalla descrizione della situazione toscana nel panorama nazionale; relativamente alla mortalità infantile la valutazione regionale è stata effet- tuata su base nazionale da dati Istat, considerando la distribuzione dei valori di tutte le regioni e la media nazionale. 1. Il tasso di Mortalità Infantile – A1 di C. Calabrese La mortalità infantile costituisce un fondamentale problema socio-sanitario e rappresenta l’indice più accurato di valutazione della qualità della salute. Il tasso di mortalità infantile, si ottiene rapportando il numero dei bambini morti entro il primo anno di vita al numero dei bambini nati vivi nello stesso anno, per mille. I dati di mortalità infantile su base Istat, disaggregati per regione, evidenziano una variabilità geografica molto ampia. Il valore medio italiano è di 3,58 decessi ogni 1.000 nati vivi per il triennio 2002-2004, mentre per quanto riguarda la Toscana si osserva un tasso pari a 2,99, dato che fa rientrare la Toscana tra le regioni con la migliore performance. Fig. 1: A1 – Mortalità infantile Fig. 2: Valutazione tasso di mortalità nel primo anno di vita, per 1.000 nati vivi. Confronto intraregionale Triennio 2002-2004 Fig. 3 Tasso di mortalità nel primo anno di vita, per 1.000 nati vivi. Confronto intraregionale Triennio 2002 - 2004 Per quanto riguarda invece la realtà locale, si mette in luce la disomogeneità territoriale tra le aziende toscane nel triennio 2003-2005, con valori che vanno dall’1,59 al 5,11 per 1.000 nati vivi, con una media pari a 3,16. L’andamento temporale del tasso di mortalità infantile in Toscana presenta un’ampia variabilità per alcune aziende, si sottolinea però che tali disomogeneità sono in gran parte legate alla bassa numerosità della casistica, per cui una variazione in valore assoluto di poche unità può cambiare notevolmente il tasso. A livello regionale, come si evince dalla figura 4, il tasso ha registrato un lieve rialzo: il valore medio è passato da 3,09 nel periodo 2001-2003 a 3,16 nel periodo 2003-2005. a cura di Anna Bonini e Carmen Calabrese – 75 Fig. 4: Valutazione: Mortalità infantile, triennio 2003-2005 Fig. 5: Mortalità Infantile, triennio 2002 – 2004 / 2003-2005 Fig. 6: Trend Mortalità Infantile, triennio 2001 – 2003 / 2002-2004 / 2003 - 2005 Fig. 7: Scheda indicatore, Mortalità Infantile Al fine di studiare il ruolo dei diversi fattori di rischio – in primo luogo clinici, sociali ed economici – e poter fornire delle indicazioni gestionali, risulta utile suddividere il primo anno di vita in cui può avvenire la morte del neonato nei consueti indicatori utilizzati in letteratura, dal momento che le cause responsabili della mortalità nel periodo neonatale differiscono da quelle del periodo post-neonatale: • periodo neonatale, riguardante i primi 28 giorni di vita, prevalgono cause biologiche, legate allo stato di salute della madre durante la gestazione, al parto e alla salute del neonato, alla presenza di malformazioni congenite incompa- tibili o a rischio per la vita; in questo periodo è significativo il livello di assistenza sanitaria e la disponibilità o meno di adeguati interventi terapeutici. La medicina preventiva prenatale può offrire un contributo per limitare l’impatto di questi fattori di rischio; • periodo post-neonatale, che riguarda il periodo dal 29° al 365° giorno di vita, in particolar modo nei paesi industria- lizzati, la mortalità è maggiormente condizionata da fattori ambientali – rischio di trasmissione di malattie infettive, incidenti, traumi, ecc. – strettamente associati alle abitudini di vita della madre, alle condizioni di vita del bambino, al livello di urbanizzazione del luogo di nascita, al sovraffollamento delle abitazioni, all’educazione sanitaria piutto- sto che all’esistenza o meno di un livello sanitario adeguato. Il periodo neonatale, può essere a sua volta suddiviso in precoce (fino al 6° giorno) e tardivo (dal 7° al 28° giorno) [Ger- minarlo 2001]. Tale distinzione è utile per valutare le cause che possono determinarla. Dal grafico si può osservare il peso delle principali componenti della mortalità infantile Toscana. La componente più importante è data dalla mortalità entro i primi 6 giorni di vita. Si osserva inoltre che le aziende con i tassi più elevati registrano anche una maggiore mortalità post-neonatale. 76 – PARTE II: LA VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE 2. Tasso di mortalità per tumori – A2 di C. Calabrese L’indicatore è calcolato come rapporto tra il numero di deceduti per patologie tumorali e il numero di residenti. Come precedentemente spiegato, il tasso è standardizzato per età, per permettere il confronto tra popolazione diverse. La distribuzione regionale dell’indicatore mostra una certa eterogeneità intorno al valore nazionale di 23,13 deceduti per tumori ogni 10.000 residenti, con tassi standardizzati per età e sesso che oscillano tra il 17,5 dell’Abruzzo al 27,7 della Valle d’Aosta; in tale panorama la Toscana registra un tasso pari al 23,09, praticamente coincidente con il valore nazionale. I dati sono del 2004 e si riferiscono a 10.000 abitanti, mentre quelli delle aziende sanitarie toscane sotto riportati sono relativi al triennio 2003-2005 e fanno riferimento a 100.000 residenti. Fig. 8: Tasso di mortalità infantile oltre i 28 giorni, da 6 a 28 giorni e nei primi 6 giorni a confronto, triennio 2003-2005 Fig. 9: Tasso di mortalità infantile oltre i 28 giorni, da 6 a 28 giorni e nei primi 6 giorni a confronto Fig. 1: A2 – Mortalità per tumori Fig. 2: Tasso di mortalità per tumori standardizzato per età e sesso, per 10.000 residenti Confronto intraregionale Anno 2004 Fig. 3 Tasso di mortalità per tumori standardizzato per età e sesso, per 10.000 residenti. Confronto intraregionale Anno 2004 a cura di Anna Bonini e Carmen Calabrese – 77 I dati del triennio 2003-2005 mostrano valori che variano da 303,7 a 354,93 decessi ogni 100.000 residenti, con un valore medio regionale che si attesta sui 322,97. Analizzando il trend si evince come la mortalità per tutti i tumori della Regione Toscana presenti una lieve diminuzione passando da 327,26 nel periodo 2001-2003, a 322,97 nel periodo 2003-2005. 3. Il Tasso di mortalità per le malattie del sistema cardio-circolatorio – A3 di C. Calabrese Il tasso di mortalità per patologie cardio-circolatorie è calcolato come rapporto tra il numero di deceduti per malattie cardiovascolari e il numero dei residenti. I dati presentati si riferiscono sempre a tassi standardizzati per età. La distribu- zione geografica delle diverse regioni è diversificata; la Toscana, con un tasso pari a 25,6 per 10.000 residenti, fa parte del gruppo di regioni con i valori più bassi, inferiori al valore nazionale, che nel 2004 si attesta a 27,3. Come per l’indi- catore precedente, i dati sono del 2004 e si riferiscono a 10.000 abitanti, mentre quelli delle aziende sanitarie toscane sotto riportati sono relativi al triennio 2003-2005 e fanno riferimento a 100.000 residenti. Fig. 4: Valutazione Mortalità per tumori, triennio 2003-2005 Fig. 5: Trend Mortalità per tumori triennio 2002-2004 / 2003-2005 Fig. 6: Trend di mortalità per tumori Fig. 7: Scheda indicatore, Tasso di mortalità per tumori Fig. 1: A3 - Mortalità per malattie cardiocircolatorie 78 – PARTE II: LA VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE Analizzando i dati per azienda si possono cogliere le differenze territoriali e il diverso livello di performance raggiun- to, considerando che i valori variano tra 403,60 e 492,60. il valore medio regionale è di 457,50 decessi ogni 100.000 residenti. Per quanto riguarda l’andamento nel tempo, dal grafico risulta che il tasso di mortalità per malattie cardio-circola- torie, si caratterizza per un costante trend in diminuzione per la maggior parte delle aziende, mentre per le altre aziende i valori rimangono comunque stabili. Complessivamente il dato medio regionale relativo al tasso standardizzato si è notevolmente ridotto passando da 480,40 decessi ogni 100.000 residenti nel periodo 2001-2003, a 457,50 nel triennio 2003-2005. Fig. 2: Tasso di mortalità per malattie del sistema circolatorio standardizzato per età e sesso, per 10.000 residenti Confronto intraregionale Anno 2004 Fig. 3 Tasso di mortalità per malattie del siste- ma circolatorio standardizzato per età e sesso, per 10.000 residenti. Confronto intraregionale Anno 2004 Fig. 4: Valutazione Mortalità per malattie cardiocircolatorie triennio 2003-2005 Fig. 5: Trend Mortalità per malattie cardiocircolatorie triennio 2002-2004 / 2003-2005 a cura di Anna Bonini e Carmen Calabrese – 79 4. Il Tasso di mortalità per suicidi – A4 di C. Calabrese Il tasso di mortalità per suicidi, come i precedenti, è calcolato come il numero di suicidi su 10.000 residenti. il gra- fico seguente mostra l’andamento delle diverse regioni all’ultimo dato disponibile, quello del 2002. si rileva una certa variabilità, con un dato nazionale pari a 0,69 per 10.000 residenti. in questo quadro la toscana si posiziona appena al di sopra del valore nazionale, con un tasso pari a 0,73. Fig. 6: Trend Tasso di mortalità per malattie cardiocircolatorie triennio 2001 - 2003 / 2002 - 2004 / 2003 - 2005 Fig. 7: Scheda indicatore, tasso di mortalità per malattie cardiocircolatorie Fig. 1: A4 – Mortalità per suicidi Fig. 2: Tasso di mortalità per suicidi standardizzato per età e sesso, per 10.000 residenti Confronto intraregionale Anno 2002 Fig. 3 Tasso di mortalità per suicidi standardizzato per età e sesso, per 10.000 residenti Confronto intraregionale Anno 2002 Diversamente dall’indicatore nazionale, quello che mette a confronto le aziende sanitarie toscane è costruito come rapporto standard tra il tasso di suicidi di ogni singola azienda e il tasso della Regione toscana, ponendo dunque il valore regionale di riferimento pari a 100. I valori delle aziende si riferiscono al triennio 2003-2005 e sono standardizzati per età. Nello scenario regionale, si osserva come l’indicatore presenti un andamento disomogeneo tra le aziende: i valori sono compresi in un range che va da 76 a 154,5. Buona parte delle aziende si attesta comunque intorno al parametro regionale. Per quanto riguarda il trend, si osserva una situazione disomogenea. Per alcune aziende. l’indicatore si ridu- 80 – PARTE II: LA VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE ce mentre in altre aumenta Una sola azienda presenta una performance piuttosto negativa e un trend in crescita. Nel complesso, a livello regionale si ottiene un dato medio che rimane stabile nel tempo, passando da 101,80 nel triennio 2001-2003 a 101,30 nel triennio 2003-2005. Fig. 4: Valutazione Mortalità per suicidi, triennio 2003-2005 Fig. 5: Trend Mortalità per suicidi triennio 2002-2004 / 2003-2005 Fig. 6: Trend Mortalità per suicidi: rapporto standard* triennio 2001 - 2003 / 2002 - 2004 / 2003 - 2005 Fig. 7: Scheda indicatore, Tasso di mortalità per suicidi PARTE III LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI A cura di Sara Barsanti L’area di valutazione del perseguimento delle strategie regionali (area B) ha lo scopo di valutare le capacità delle aziende sanitarie di perseguire gli orientamenti strategici di indirizzo regionale. Gli indicatori compresi in questa dimen- sione si modificano in parte ogni anno in linea con le priorità indicate dalla Regione. Il Piano Sanitario Regionale 2005- 2007 (PSR) propone 12 progetti speciali di interesse regionale a cui sono associate precise scelte strategiche ed azioni. Molti degli indicatori selezionati in questa area di valutazione hanno, quindi, lo scopo di monitorare il conseguimento di tali strategie. In particolare gli ambiti di valutazione di questa area per il 2007 si concentrano su: • La tempestività di accesso al sistema, considerando i tempi di attesa sia diagnostici, che ambulatoriali; • La qualità dei percorsi assistenziali, in particolare nel percorso materno-infantile, sia secondo una logica di equità di accesso, sia di continuità assistenziale tra le varie fasi del percorso stesso; • La prevenzione, sia primaria, con la valutazione degli screening oncologici, sia secondaria, con la valutazione dei principali vaccini; • La partecipazione dei pazienti e le strategie di umanizzazione dei percorsi, in particola modo considerando le strate- gie per il controllo del dolore; • La programmazione a livello di sistema, considerando le fughe e le attrazione per Area Vasta; • I sistemi informativi, tramite la misura dei tempi di latenza dei flussi. Il PSR 2005-2007 dedica particolare attenzione alla qualità dei servizi sanitari, sia in termini di tempestività nel- l’erogazione delle prestazioni, sia in termini di equità di accesso al sistema. Il tempo di attesa per le visite specialisti- che costituisce una delle massime criticità nella fruizione di tale servizio. Il progetto speciale “Visite specialistiche: un obiettivo di qualità” prevede per alcune visite specialistiche un’erogazione massima in 15 giorni. L’indicatore “tempi di attesa per le visite specialistiche - B3”, infatti, ha lo scopo di monitorare la capacità delle aziende di fornire tali visite entro i 15 giorni. Il primo dei 12 progetti speciali su cui si è focalizzato il PSR è dedicato alla prevenzione e cura dei tumori: in par- ticolare, la Regione si pone obiettivi specifici da raggiungere entro il 2007 sia in termini di estensione, sia in termini di adesione degli screening della mammella, della cervice e del colon-retto. L’indicatore “estensione ed adesione agli screening oncologici - B5” si riferisce al monitoraggio dei tre programmi di screening attivati dalle aziende sanitarie, misurando il conseguimento degli obiettivi sia per l’estensione degli inviti ai programmi, sia per la partecipazione ai programmi stessi. Per quanto riguarda la prevenzione, la Regione dedicata particolare attenzione anche ai vaccini: l’indicatore “copertura vaccinale B7” misura l’effettiva copertura su alcuni gruppi di popolazione del vaccino antin- fluenzale e del vaccino contro il morbillo, la parotite e la rosolia. Il progetto speciale “Il controllo e la cura del dolore” è dedicato alle strategie regionali per il controllo del dolore: l’indicatore “strategie per il controllo del dolore –B4”, ha lo scopo di valutare l’operato delle aziende sanitarie nella distribuzione dei farmaci oppioidi e nella misurazione del dolore al paziente. Non meno importante è il processo di do- nazione degli organi, a cui è dedicato l’indicatore “Processi di donazione degli organi – B6”. Per quanto riguarda, invece, l’equità del servizio sanitario, il PSR 2005-2007 ribadisce l’importanza di ridurre le disuguaglianze di accesso ed utilizzo dei servizi stessi tra gruppi di individui dovute a determinanti socio-economiche: è di estrema importanza, infatti, che le prospettive di equità siano a pieno titolo incluse nelle logiche gestionali al fine di aumentare la sensibilità degli operatori sulle modalità perseguite nell’ erogazione dei servizi (Nuti, Barsanti 2006). L’indicatore “Equità ed accesso - B9”, elaborato per alcuni punti di accesso al sistema, è stato costruito al fine di mo- nitorare l’effettiva capacità delle aziende di disegnare i processi ed i percorsi in maniera tale da uniformare l’effettivo utilizzo dei servizi stessi, le informazioni e gli outcome di salute dei gruppi più svantaggiati con quelli dei gruppi più benestanti e più colti. Il Sistema Sanitario Toscano da sempre si è focalizzato sui percorsi assistenziali, avendo come obiettivi sia la rior- ganizzazione degli stessi in termini di integrazione intersettoriale e di continuità assistenziale, sia un orientamento verso i bisogni e le aspettative dei pazienti. Per ciò che riguarda la continuità assistenziale, il sistema di valutazione si è concentrato sul percorso materno infantile, a cui è dedicato anche uno dei progetti speciali regionali (“Nascere in Toscana”), attraverso l’elaborazione dell’indicatore “Continuità assistenziale del percorso materno infantile -B13”. 82 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI Infine, data la complessità del sistema sanitario e la sua importanza in termini di ricerca ed innovazione, la Regione si è concentrata sullo sviluppo da una parte dell’attività di ricerca e, dall’altra, dei sistemi informativi. In particolare, l’indicatore “Tempestività di invio dei dati al Sistema Informativo Regionale –B8” misura la capacità di tutte le aziende di inviare i dati e le informazioni, ricomprese nel flussi informativi regionali, in maniera rapida e puntuale. L’indicatore “Capacità attività della ricerca – B15”, sviluppato solo per le AOU, invece, vuole monitorare tali aziende nella loro atti- vità di ricerca, in termini di sperimentazioni cliniche, pubblicazioni e brevetti. Per le AOU, inoltre, sono stati elaborati due indicatori specifici (Complessità –B11 e Mobilità –B12). Le AOU rappre- sentano ospedali di terzo livello. L’indicatore B11, ha l’obiettivo di monitorare la complessità della casistica. La Regione, inoltre, si è posta come obiettivo la riduzione delle fughe, sia in termini extraregionali, sia tra Aree Vaste diverse: l’in- dicatore B12 ha, infatti, lo scopo di valutare la capacità delle AOU da una parte di attrarre pazienti da altre regioni e, dall’altra, di ridurre le fughe tra Aree Vaste. Gli indicatori presenti in questa dimensione sono eterogenei sia nelle fonti dei dati, sia nella metodologia di costru- zione. Sono, infatti, utilizzate come fonti dei dati: • flussi sanitari regionali (si vedano ad esempio gli indicatori B11 e B12 relativi alla complessità e alla mobilità per le AOU), • indagini campionarie, • indagini ad hoc, • dati provenienti da istituti/agenzie regionali/nazionali (si veda a titolo di esempio l’indicatore B5 relativo alla va- lutazione degli screening oncologici, la cui fonte dei dati è rappresentata dal Rapporto Regionale sugli Screening elaborato dal Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica ). Per il 2007 gli indicatore dell’area B si concentrano quasi tutti nelle fasce di valutazione verdi, ottenendo quindi per- formance buone o ottime. Fanno eccezione gli screening e la mobilità, il cui dato per entrambi è relativo all’anno 2006, che si posizionano in fascia gialla. In particolare gli obiettivi regionali sono raggiunti da quasi tutte le Aziende sia per i tempi di attesa per prestazioni ambulatoria e diagnostiche, sia per la copertura vaccinale per MPR. Circa la metà delle aziende raggiungono l’obiettivo di tempestività dei flussi amministrativi. Presentano ancora diverse criticità sia la copertura antinfluenzale per gli an- ziani, gli screening e la continuità assistenziale nel percorso materno infantile. Nei paragrafi successivi vengono descritti gli indicatori elencati ed i risultati conseguiti negli ultimi anni, sia in ter- mini regionali, sia aziendali. 1. I Tempi di attesa per le visite specialistiche- B3 di F. Sanna “Garantire a tutti i cittadini tempi di accesso alle prestazioni sanitarie certi ed adeguati ai problemi clinici presentati rappresenta un obiettivo di primaria importanza del Servizio Sanitario Nazionale, in quanto strumento atto a garantire il rispetto di fondamentali diritti della persona, quali la tutela della salute e l’eguaglianza nell’accesso alle prestazioni sani- tarie” (Relazione finale della Commissione di studio sulla gestione dei tempi di attesa istituita con decreto del Ministro della Sanità del 28 dicembre 20001). Il Piano Sanitario Regionale della Toscana 2005-2007 amministra il contenimento dei tempi di attesa prevedendo l’erogazione in un tempo massimo di 15 giorni per sette prestazioni specialistiche sanitarie (ginecologia, cardiologia, oculistica, otorinolaringoiatria, dermatologia, ortopedia e neurologia). Tale obiettivo è confermato dal futuro Piano Sanitario Regione Toscana 2008-2010 che, al punto 6.9 intitolato “Visite specialistiche: un obiettivo di qualità” conferma che le “..visite cardiologica, ginecologica, oculistica, neurologica, derma- tologica, ortopedica e otorinolaringoiatrica devono essere disponibili, almeno in uno dei punti di erogazione presenti nel territorio aziendale, entro un tempo massimo di attesa di quindici giorni.” Il Laboratorio Management e Sanità ha avviato, a partire dall’anno 2005, un’indagine ad hoc per conoscere e mo- nitorare i tempi di attesa delle prestazioni sanitarie sopra citate da parte delle Aziende Sanitarie Locali e delle Aziende Ospedaliere Universitarie. I ricercatori, in veste di utenti, hanno effettuato ogni mese una telefonata, in ogni Centro Unico di Prenotazione (CUP)2 oggetto di indagine, per richiedere un appuntamento per una prima visita per ciascuna delle 7 specialità previste dal PSR 2005-2007. La modalità di indagine è stata modificata nell’anno 2007 in cui, oltre alle 7 prestazioni ambulatoriali, sono state oggetto di monitoraggio le prestazioni di diagnostica per immagini previste dalla DGRT 867 del 20 novembre 2006, che 1 http://www.ministerosalute.it 2 Sono integrati i CUP: AUSL 5-AOUP; AUSL 10-AOUC; AUSL 7- AOUS a cura di Sara Barsanti – 83 stabilisce il diritto dell’utente ad effettuare entro il tempo massimo di 30 giorni le prestazioni di diagnostica strumentale elencate dalla delibera summenzionata. Dal mese di Marzo 2007 le aziende sanitarie toscane inviano al Laboratorio MeS i dati delle liste di attesa in un giorno del mese scelto dai ricercatori e non comunicato preventivamente all’Azienda. Ogni azienda procede all’invio dei dati tramite la schermata che appare all’operatore CUP al momento della prenota- zione con fax o file (a seconda del sistema informativo utilizzato dall’azienda per la rilevazione delle liste di attesa). Tale modalità di indagine è stata preceduta da una serie di incontri tra i ricercatori del Laboratorio MeS e il respon- sabile del CUP di ogni Azienda Sanitaria che hanno consentito uno scambio di informazioni sulle problematiche e sulle criticità della gestione delle liste di attesa. L’indagine, relativa all’anno 20073, ha rilevato una capacità di erogazione delle prestazioni specialistiche ambulato- riali entro 15 giorni in circa il 98% dei casi. Il grafico testimonia un’ottima capacità delle Aziende Sanitarie toscane di rispettare l’obiettivo regionale. In par- ticolare, si evidenziano i risultati conseguiti dall’Ausl 1, dall’Ausl 5-Aoup- dall’Ausl 8, dall’Ausl 9, dall’Ausl 10-Aouc e dall’Ausl 11. Il dato è, ancora, più significativo se si confronta con i risultati dell’indagine svolta dal laboratorio MeS nell’anno 20064 in cui la percentuale di raggiungimento dell’obiettivo regionale si attestava su una capacità media dell’81%, di- mostrando un miglioramento del 17%. Se si esaminano i risultati delle singole specialità ambulatoriali quelle con più facile accesso sono la cardiologia e l’otorinolaringoiatria che nel 100% dei casi sono state erogate entro i 15 giorni. 3 L’indagine anno 2007 comprende i mesi da Marzo a Dicembre con esclusione del mese di Agosto 4 Fig. 1 Percentuale raggiungimento obiettivo regionale sette pre- stazioni ambulatoriali, anno 2007 Fig. 2 Trend percentuale raggiungimento obiettivo regionale delle le sette prestazioni ambulatoriali, 2006-2007 Fig. 3 Scheda indicatore, Tempi di attesa per visite specialistiche 84 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI Il confronto tra i risultati ottenuti nell’anno 2006 e nell’anno 2007 sottolinea il miglioramento, in particolare, della specialità ambulatoriale cardiologia pari al 18% (82% nel 2006 e 100% nel 2007); a seguire si sottolineano i risultati dell’otorinolaringoiatria (86% nel 2006 e 100% nel 2007) e della dermatologia (84% nel 2006 e 98% nel 2007) che hanno avuto, entrambe, un miglioramento del 14%. 2. Le Strategie per il controllo del dolore – B4 di L.Marcacci Il Piano Sanitario Regionale 2005-2007 (progetto speciale regionale per il controllo e la cura del dolore”) dichiara che “non provare dolore inutile è un diritto di ogni cittadino” e individua obiettivi specifici per migliorare la gestione del dolore sia a livello ospedaliero che a livello territoriale. Tra i principali obiettivi posti dalla Regione c’è la valutazio- ne del dolore nei reparti, compreso il Pronto Soccorso, mediante misurazioni sistematiche, l’aumento del consumo di farmaci oppioidi e l’attuazione di programmi di formazione/informazione per accrescere la consapevolezza di questo diritto fondamentale negli operatori sanitari e nei cittadini. L’indicatore B4 risponde dunque alla necessità di verificare l’attuazione di alcuni degli indirizzi programmatici re- gionali contenuti nel PSR 2005-2007 in materia di controllo del dolore e si struttura come la sintesi della valutazione assegnata alle aziende per il consumo di farmaci oppioidi e per il livello di soddisfazione espresso dagli utenti del pronto soccorso e del servizio di ricovero ospedaliero ordinario. Per quanto riguarda le informazioni relative agli utenti ricoverati si può consultare il Report 2006 che contiene i dati dello scorso anno, essendo l’indagine realizzata ad anni alterni. La figura mostra la struttura dell’indicatore B4. Il quadro complessivo a livello regionale appare positivo, con una valutazione media di 3,45. Le aziende che otten- gono i migliori risultati sono la Ausl 8 AR, AOUC e AOUS, che si posizionano nella fascia verde scuro del bersaglio. 2.1- Il consumo di farmaci oppioidi L’OMS indica il consumo di morfina pro-capite come un indicatore segnaletico della qualità della terapia del dolore e purtroppo l’Italia si colloca ancora molto lontana rispetto agli standard europei. Secondo i dati presenti sulla propo- sta del nuovo PSR 2008-2010 il consumo dei farmaci oppiacei in Toscana è circa il doppio rispetto a quello nazionale e raggiunge gli standard europei (2.5 DDD per 1000 abitanti), pertanto è necessario mantenere il trend, mentre il consu- mo della morfina deve essere incrementato dato che lo standard europeo (1.5 DDD per 1000 abitanti) è molto lontano dall’attuale media regionale (0.08 DDD per 1000 abitanti). La Defined Daily Dose (DDD) o dose definita giornaliera è la dose di mantenimento assunta per giorno di terapia, in Fig. 4 Trend percentuale raggiungimento obiettivo regionale per specialità ambulatoriale, 2006- 2007 Figura 1 Struttura albero, Strategie per il controllo del dolore a cura di Sara Barsanti – 85 soggetti adulti, relativamente all’indicazione terapeutica principale della sostanza. È una unità che consente il confronto tra specialità contenenti la sostanza a diversi dosaggi. Questo indicatore permette il confronto di dosaggi tra popolazio- ni numericamente differenti e tra periodi di tempo diversi. L’indicatore misura il consumo di oppioidi sia erogati dalle farmacie territoriali in regime convenzionale sia distri- buiti direttamente. I dati provengono dal Settore Farmaceutica, del Dipartimento Diritto alla Salute e Politiche di Soli- darietà della Regione Toscana. I grafici mostrano che la Ausl 8 AR e la Ausl 2 LU sono le aziende che utilizzano maggiormente questi farmaci sia in regime convenzionale sia mediante erogazione diretta. Nell’ anno 2007 il consumo di oppioidi erogati tramite le farmacie territoriali è compreso tra 2.21 e 4.35 DDD per 1000 ab, con una media intraregionale di 3.3 DDD per 1000 ab e un trend in crescita per tutte le aziende. Figura 2 Valutazione Consumo di farmaci oppioidi erogati in regime convenzionale Figura 3 Trend Consumo di farmaci oppioidi erogati in regime convenzionale, anno 2006-2007 Figura 4 Consumo di farmaci oppioidi erogati in regime convenzionale, anno 2007 Figura 5 Scheda indicatore Consumo di farmaci oppioidi erogati in regime convenzionale 86 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI Il consumo derivante dalla distribuzione diretta invece è calcolato in termini di unità posologiche per 1000 abitanti (popolazione pesata secondo i criteri riportati nel PSR 2005-2007). Nell’ anno 2007 il consumo di oppioidi distribuiti direttamente è estremamente eterogeneo ed è compreso tra 5.35 u.p. e 115 u.p. per 1000 abitanti, con una media intraregionale di 31 u.p. per 1000 abitanti. Osservando i grafici si nota nell’ anno 2007 il notevole incremento nel uti- lizzo di questa categoria di farmaci della Ausl 8 di Arezzo, che pertanto registra come lo scorso anno una performance particolarmente virtuosa. Confrontando i dati degli anni 2006-2007 si nota una risposta positiva agli indirizzi programmatici regionali, sep- pure non omogenea, evidenziata da un aumento del consumo medio regionale di questa categoria di farmaci. Figura 6 Valutazione Consumo di farmaci oppioidi distribuiti direttamente Figura 7 Trend Consumo di farmaci oppioidi distribuiti direttamente, anno 2006-2007 Figura 8 Consumo di farmaci oppioidi distribuiti direttamente, anno 2007 Figura 9 Scheda indicatore Consumo di farmaci oppioidi distribuiti direttamente 2.2 - Il controllo del dolore per i pazienti del pronto soccorso La soglia del dolore è un dato soggettivo che varia a seconda della persona. In considerazione di questo fatto, per comprendere e trattare il dolore di ognuno in modo adeguato è indispensabile dare l’opportunità alla persona di co- municare la propria percezione. Le domande specifiche riguardanti l’ambito della gestione del dolore presenti sui que- stionari somministrati ai pazienti nel corso delle indagini di soddisfazione costituiscono pertanto la dimensione del- l’indicatore che si propone di dar forza alla voce al paziente, troppo a lungo ignorata o considerata poco attendibile. Agli intervistati che hanno dichiarato di provare dolore durante il periodo di permanenza in Pronto Soccorso è stato chiesto di valutare il grado di attenzione dedicata dal personale per gestire tale dolore : in Toscana circa il 70% degli intervistati ha dichiarato che il personale ha fatto tutto il possibile per controllare/attenuare il dolore. a cura di Sara Barsanti – 87 Il grafico mostra che le aziende che ottengono i migliori risultati sono la Ausl 8 AR e la AOUC mentre la Ausl1 MC e la Ausl 5 PI risultano meno attente riguardo a questa dimensione e si collocano nella fascia gialla del bersaglio 3. L’Estensione e l’Adesione agli screening oncologici –B5 di S. Barsanti Nel novembre 2006 il Ministero della Salute ha emanato le “Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, del cancro della cervice uterina e del cancro del colon retto” che individuano come programmi di screening da attuare sul territorio nazionale. • La diagnosi precoce del cervico-carcinoma mediante Pap-test, per le donne comprese fra i 25 e i 64 anni • La diagnosi precoce del tumore mammario mediante screening mammografico, per le donne fra i 50 e i 69 anni • La diagnosi precoce del tumore del colon-retto mediante ricerca del sangue occulto fecale per gli uomini e le don- ne ogni due anni fra i 50 e i 69-70-74 o mediante sigmoidoscopia una volta nella vita o con intervallo non inferio- re a 10 anni per le persone di 58-60 anni. Figura 10 Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Pensa che il personale del Pronto Soccorso abbia fatto quanto possibile per attenuare il dolore?” Figura11 Valutazione utenti Pronto Soccorso Figura 12 Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Pensa che il personale del Pronto Soccorso abbia fatto quanto possibile per attenuare il dolore?” Figura 13 Scheda indicatore, utenti Pronto Soccorso 88 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI I programmi di screening oncologico della Regione Toscana sono tre: screening mammografico, screening cervicale e screening colorettale. Su tali programmi, considerando sia l’estensione, sia l’adesione, è stato costruito l’indicatore B5. Gli obiettivi fissati dal Piano Sanitario Regionale prevedono il perseguimento di obiettivi precisi tanto in termini di estensione che in termini di adesione agli stessi da parte della popolazione target. Per estensione si intende la percen- tuale di utenti invitati rispetto alla popolazione target individuata. Per adesione, invece, si intende il rapporto tra gli esami eseguiti e gli utenti invitati. Ai fini di una corretta analisi dei dati è importante effettuare alcune precisazioni. Tali obiettivi dovranno perseguirsi entro il triennio 2005-2007, così come fissato dal Piano Sanitario Regionale. Nella valutazione sono stati fissati degli obiettivi intermedi annuali. I valori relativi all’estensione dei tre programmi di screening vanno letti tenendo conto di quelle che sono le atti- vità programmatiche, perciò il dato relativo all’estensione dell’attività di screening mammografico e colorettale deve considerarsi un dato biennale, mentre è triennale il dato relativo all’estensione dello screening della cervice uterina. L’analisi dei dati sull’adesione ai programmi di screening ha, invece, base annuale. Tanto per lo screening mammografico, che per quello della cervice uterina deve considerarsi come critica (fascia colore rosso) un’estensione inferiore all’80% (il dato va letto su due anni nel primo caso e su tre anni nel secondo caso); per lo screening colorettale si inizia a parlare di criticità (fascia colore arancione) per valori inferiori al 60% (questo dato deve perseguirsi in un biennio); per gli obiettivi di adesione si prevedono soglie ottimali del 70% per lo screening mammografico e colorettale e del 60% per lo screening della cervice uterina. I dati elaborati provengono dal “Rapporto sugli screening della Regione Toscana”, a cura del Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (CSPO) e si riferi- scono all’anno 2006. Come conferma anche il nuovo Piano Sanitario, le ASL Toscane hanno dimostrato negli ultimi anni un forte impegno per la definitiva messa a regime dei programmi di screening oncologico: confrontando i dati complessivi regionali con quelli medi italiani si nota come la Toscana si collochi al di sopra di tutti i valori medi nazionali. in media la regione ha raggiunto l’obiettivo previsto per l’estensione agli screening cervicale con un anno di anticipo, mentre sono ancora al di sotto dell’obiettivo l’estensione mammografia e del colon retto, che comunque mostrano notevoli miglioramenti tra il 2005 ed il 2006. In termini di adesione gli obiettivi previsti del 60, 80 e 70% rispettivamente del mammografico, cervicale e colon-retto non sono raggiunti e si prevede non saranno raggiunti neanche a fine 2007. Se da una parte l’estensione può essere garantita tramite una gestione dell’offerta che potenzi l’accesso per ogni utente del servizio, fat- tori difficilmente controllabili influiscono sui livelli di partecipazione: ad esempio molte donne usufruiscono di attività preventive di fuori dell’offerta pubblica. La figura seguente mostra la valutazione complessiva per le aziende sanitarie toscane dei tre programmi di scree- ning. Fig. 1 L’albero di valutazione per gli screening oncologici, 2006 Fig. 2 La valutazione per gli screening oncologici, 2006 a cura di Sara Barsanti – 89 Nessuna azienda mostra performance critiche: nessun punteggio, infatti, cade in fascia arancione o rossa. Molto buona la performance della Asul 11 di Empoli e della Ausl 4 di Prato. Le aziende più critiche rimangono l’Ausl 9 di Gros- seto, che non ha ancora attivato lo screening colon-retto e la Ausl 1 di Massa. 3.1 - Gli screening mammografici Per quanto riguarda gli screening mammografici, rivolti a donne in età compresa tra i 50 ed i 69 anni, l’estensione media regionale del biennio 2005-2006 è stata dell’82%, rimanendo stabile rispetto al biennio precedente. Si registrano, però, ancora forti differenze tra aziende sanitarie: Si varia, infatti, dal 66% della AUSL 5 di Pisa al 99% della AUSL 12 di Viareggio. Soltanto in due aziende sanitarie l’estensione5 agli screening mammografici ha superato il 90%; in particolare si segnala la scarsa performance di alcune aziende che hanno registrato percentuali di estensione inferiori al 70%. La percentuale media regionale di partecipazione al programma è di circa 68% per il 2006, con un lieve peggiora- mento rispetto all’anno precedente in cui registrava un’adesione del 70%: nessuna azienda riesce a raggiungere l’obiet- tivo regionale fissato all’80%. L’adesione corretta, infatti, varia tra il 53.7% della AUSL 2 di Lucca ed il 75.8% della AUSL 4 di Prato. 5 Solo per gli screening mammografici è stata considerata l’estensione grezza. Fig. 3 Valutazione estensione screening mammografici Fig. 4 Trend estensione screening mammografici, biennio 2004-2005 / 2005-2006 Fig. 5 Trend estensione screening mammografici, biennio 2004-2005 / 2005-2006 Fig. 6 Scheda indicatore estensione screening mammografici 90 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 3.2 - Gli screening cervice uterina Per quanto riguarda, invece, lo screening della cervice uterina, rivolto a donne in età compresa tra i 25 ed i 64 anni, si registra una estensione media regionale nel triennio 2004-2006 di circa il 97%. Rispetto agli altri programmi, lo screening della cervice registra le più altre percentuali di estensione per tutte le aziende. Alcune aziende sanitarie hanno invitato una percentuale di donne superiore rispetto alla popolazione target, con una percentuale di estensione, quindi, superiore al 100%. Fig. 7 Valutazione adesione screening mammografici, anno 2006 Fig. 8 Trend adesione screening mammografici, 2005-2006 Fig. 9 Trend adesione screening mammografici, 2005-2006 Fig. 10 Scheda indicatore adesione screening mammografici Fig. 11 Valutazione estensione screening cervice uterina Fig. 12 Trend screening estensione cervice uterina, triennio 2003-2005 2004-2006 a cura di Sara Barsanti – 91 I dati variano dal un massimo di 110.8% di estensione per la Ausl e di Pistoia ad un minimo di 79.77% della Ausl di Pisa. Disaggregando in dati relativi all’estensione nei tre anni 2003-2004-2005-2006, si nota che in ogni azienda l’estensione in termini percentuali è aumentata rispetto al 2003 o comunque non è variata per quelle aziende che già nel 2003 mostravano ottime performance. L’adesione allo stesso programma per l’anno 2006, invece, a livello regionale è di circa il 50%, in miglioramento rispetto all’anno precedente. Soltanto l’Ausl 4 di Prato raggiunge l’obiettivo regionale del 60% nell’anno 2006 co una percentuale di adesione di 64.2%; altre aziende, invece, mostrano valori ancora piuttosto bassi, come ad esempio l’Ausl 2 di Lucca con il35% di adesione nel 2006. Fig. 13 Trend estensione screening cervice uterina, triennio 2003-2005 2004-2006 Fig. 14 Scheda indicatore estensione screening cervice uterina Fig. 15 Valutazione adesione screening cervice uterina, anno 2006 Fig. 16 Trend adesione screening cervice uterina, 2005-2006 Fig. 17 Trend adesione screening cervice uterina, 2005-2006 Fig. 18 Scheda indicatore adesione screening cervice uterina 92 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 3.3 - Gli screening colorettali Il programma di screening colorettale, rivolto a persone di ambo i sessi in età compresa fra i 50 ed i 70 anni, non era stato attivato in tutte le aziende sanitarie e nel 2005 dovevano ancora dare avvio al servizio ancora la AUSL 1 di Massa Carrara, la AUSL 7 di Siena, la AUSL 9 di Grosseto, la AUSL 12 di Viareggio. Nel 2006 soltanto la Asul 9 di Grosseto deve attivare il servizio. Con l’attivazione dei programmi da parte di quasi tutte le aziende l’estensione è passata dal 50% del 2005 al 65% nel 2006. Alcune aziende non riescono ancora a garantire nel biennio l’invito alla metà della popolazione target. Considerando la media biennale 2005-2006 l’Ausl 11 di Empoli ottiene la best performance, con un’estensione del 94%. Ottima la perfoamcne dell’Ausl 12 Versilia che ha attivato lo screening nel 2006 garantendo un’estensione nell’anno del 99.5% e una media biennale del 47%. Nessuna Azienda riesce nel biennio a raggiungere l’obiettivo regionale del 100%. La partecipazione media regionale al programma è stata del 48.6% per l’anno 2006, lievemente in calo rispetto simile a quella del 2005 (51.6%) e ancora lontana dall’obiettivo regionale del 70%, che non viene raggiunto da nessuna Ausl. Critica la percentuale di adesione dell’Ausl 2 di Lucca con un dato di34%. Adesioni ancora basse anche per le Ausl che hanno attivato il servizio nel 2006. Fig. 19 Valutazione estensione screening colon-retto Fig. 20 Trend estensione screening colon-retto, biennio 2004-2005 / 2005-2006 Fig. 21 Trend estensione screening colon-retto, biennio 2004-2005 / 2005-2006 Fig. 22 Scheda indicatore estensione screening colon-retto a cura di Sara Barsanti – 93 4. Le Donazioni di organi – B6 di B. Lupi L’opzione trapiantologica è, ormai a tutti gli effetti, considerata terapia abituale, la cui indicazione è andata via via aumentando di interesse grazie ai buoni risultati in termini di sopravvivenza post trapianto e di miglioramento della qualità della vita; unico fattore limitante è la carenza di organi. Questa limitazione ha generato la necessità di una valutazione della qualità del processo di individuazione, donazione e prelievo di organi nell’intento di fare emergere l’ef- fettivo potenziale di donazione delle singole strutture sanitarie e identificare i punti dell’intero processo della donazione sui quali intervenire al fine di migliorare i risultati. L’articolato processo della donazione di organi prevede una serie di fasi, delle quali sicuramente l’individuazione dei potenziali donatori in morte encefalica, a cura delle rianimazioni, è il passaggio cruciale dell’intera procedura (Bozzi G. et al., 2003). L’indicatore B6, relativo alle donazioni di organi, è costituito da due sottoindicatori che permettono di valutare l’intero processo di donazione dall’individuazione del potenziale donatore al prelievo degli organi. I dati provengono dal Programma Qualità Donazione Organi e Tessuti OTT del Centro Regionale Referente per la Qualità della Donazione Organi e Tessuti AOU Pisa. Per la corretta interpretazione dei risultati è necessario conoscere le caratteristiche delle strutture ospedaliere che si considerano, pertanto non si può prescindere da alcuni aspetti fondamentali: Fig. 23 Valutazione adesione screening colon-retto Fig. 24 trend adesione screening colon-retto, 2005-2006 Fig. 25 Trend adesione screening colon-retto, 2005-2006 Fig. 26 Scheda indicatore adesione screening Fig.1 Struttura albero, Donazioni di organi 94 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI - il tipo di ospedale: il numero di posti letto generali e di terapia intensiva, il numero di ricoveri annui e la presenza o meno di reparti specialistici con particolare riferimento alla neurochirurgia; - la casistica: alcuni ospedali possono essere centro di riferimento per determinate patologie, che possono evolvere verso la morte encefalica, e disporre di mezzi tecnologici per trattarle; - la tipologia delle rianimazioni e/o Unità di Terapia Intensiva: la potenzialità generatrice delle morti encefaliche di una UTI di neurochirurgia o di politraumatologia, è superiore, di circa 4 volte, a quella di un reparto di terapia inten- siva di altro tipo (Bozzi G. et al., 2003). 4.1 - La Percentuale di individuazione dei potenziali donatori di organi La capacità di individuazione dei potenziali donatori di organi è valutata tramite la percentuale di morti encefa- liche individuate: si tratta di un indicatore ad elevata specificità, in quanto il rapporto considera solo i decessi in UTI che possono esitare in morti encefaliche e misura, pertanto, il potenziale di generazione di donatori di organi. Le Aziende presentano valori disomogenei per la percentuale delle morti encefaliche e l’obiettivo regionale del 50% viene raggiunto da 9 Aziende su 16. Bisogna comunque tenere presente che il numero dei casi su cui viene calcolato l’indicatore è molto ridotto, pertanto la percentuale può variare anche notevolmente per una stessa azienda da un anno all’altro. A livello regionale l’indicatore presenta valori in lieve diminuzione. Fra il 2006 e il 2007 la media regionale varia di un punto percentuale dal 49,3 al 48,1%. 4.2 - Percentuale di Donatori Effettivi di Organi La percentuale di donatori effettivi di organi considera il risultato dell’intero processo di donazione, misurandone in forma aggregata tutte le fasi: la segnalazione della morte encefalica, il mantenimento, l’accertamento della morte, il colloquio con i familiari, vari fattori locali e organizzativi e infine il prelievo. L’indicatore si ottiene dal rapporto fra donatori effettivi e morti encefaliche. Fig. 2 Valutazione Percentuale di individuazione dei potenziali donatori di organi, anno 2007 Fig. 3 Trend Percentuale di individuazione dei poten- ziali donatori di organi, 2006-2007 Fig. 4 Trend Percentuale di individuazione dei potenziali donatori di organi, 2006-2007 Fig. 5 Scheda indicatore Percentuale di individuazione dei potenziali donatori di organi a cura di Sara Barsanti – 95 Fig.6 Valutazione Percentuale di donatori effettivi di organi, anno 2007 Fig.7 Trend Percentuale di donatori effettivi di organi, 2006-2007 Fig.8 Trend Percentuale di donatori effettivi di organi, 2006-2007 Fig.9 Scheda indicatore, Percentuale di donatori effettivi di organi L’indicatore presenta una notevole variabilità fra le Aziende con valori che vanno da un minimo di 28,6% di Pisa a un massimo di 83,3% di Viareggio; come nel caso del precedente indicatore, la scarsa numerosità della casistica può accentuare la disomogeneità dei dati, è pertanto possibile, come si evidenzia dal grafico del trend 2006-2007, che i valori varino anche considerevolmente da un anno all’altro. A livello regionale si registra un calo nella percentuale dei donatori effettivi dal 54,4 del 2006 al 51% del 2007. 5. La Copertura vaccinale – B7 di S. Barsanti L’indicatore sulla copertura vaccinale considera la copertura del vaccino antinfluenzale e del vaccino per morbillo, parotite e rosolia (MPR) sulla rispettiva popolazione di riferimento. L’influenza costituisce un rilevante problema di sanità pubblica. Nella stagione epidemica, infatti, i virus influenzali possono infettare, in un periodo di tempo “concen- trato”, il 5-10% della popolazione. I costi sociali della malattia sono elevati e, nei Paesi industrializzati, la mortalità per influenza rappresenta la terza causa di morte per malattie infettive, immediatamente dopo AIDS e tubercolosi. Il prin- cipale strumento per combattere l’influenza è la vaccinazione. I dati elaborati provengono dal Settore di Igiene e Sanità Pubblica, del Dipartimento del Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà della Regione Toscana. L’indicatore, quindi, risulta così composto. Fig. 1 L’albero di valutazione della copertura vaccinale. A livello regionale la valutazione della copertura vaccinale è buona, con un punteggio medio di 3.3. 96 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 5.1 - Il vaccino per MPR Il vaccino MPR è un unico vaccino grazie al quale è possibile prevenire morbillo, parotite e rosolia. Il calcolo della copertura vaccinale per MPR è dato dal rapporto tra il numero di cicli vaccinali completati al 31 dicembre di ogni anno e il numero di bambini potenzialmente vaccinabili. La Regione Toscana ha fissato come obiettivo di copertura il 90% della popolazione target. Per l’anno 2007 la media regionale di copertura di tale vaccino è stata del 92.71%, in miglioramento rispetto al 2006 in cui si registrava una copertura del 89.24%. Tutte le Aziende Sanitarie raggiungono l’obiettivo del 90% di copertura, con ottime performance della Azienda 11 di Empoli e 3 di Pistoia che raggiungono una copertura maggiore del 95%. 5.2 - Il vaccino antinfluenzale Il vaccino antinfluenzale si riceve dal proprio medico di famiglia o dal centro vaccinale della AUSL ed è consigliato, per la stagione invernale, ad alcune tipologie di soggetti a rischio, come ad esempio gli anziani, persone con malattie croniche e familiari di soggetti ad alto rischio, categorie professionali a rischio ecc... I residenti di età pari o superiore ai 65 anni sono comunque considerati il target prioritario per la vaccinazione. L’indicatore, quindi, è calcolato come rapporto tra le vaccinazioni effettuate su soggetti di età pari o maggiore di 65 anni e la popolazione residente totale di età pari o inferiore ai 65 anni, secondo i dati ISTAT aggiornati al 31/12/2004. L’obiettivo regionale è fissato al 75% di copertura per la popolazione target. La media regionale di copertura per vaccino antinfluenzale per il 2007 è stata del 68.54%, che migliora sensibilmente rispetto al dato del 2006 che era del 67.64%. Fig. 2 Valutazione della copertura vaccino MPR, 2007 Fig. 3 Trend della copertura vaccino MPR, 2006-2007 Fig. 4 Trend copertura vaccino MPR, 2006-2007 Fig. 5 Scheda indicatore, copertura vaccino MPR a cura di Sara Barsanti – 97 La situazione regionale risulta assai eterogenea: soltanto 2 aziende sanitarie riescono a raggiungere una copertura maggiore del 75%, ovvero l’ Ausl 2 di Lucca con il 78,57% di copertura e l’Ausl 4 di Prato con il 77.78%; le AUSL di Siena, di Massa Carrara, di Grosseto e di Pisa mostrano, invece, percentuali di copertura inferiori al 65%. 6. La Tempestività di trasmissione dei dati aziendali al Sistema Informativo Regionale – B8 di S. Barsanti Il Sistema Sanitario Toscano anche nel nuovo Piano Sanitario Regionale 2008-2010 conferma il processo di imple- mentazione ed evoluzione del Sistema Informativo Sanitario, con l’obiettivo cardine di sviluppare una “cultura dell’in- formazione e del dato”, come supporto alle decisioni sia in termini di programmazione ed organizzazione del sistema, sia in termini di processi clinici ed assistenziali. In particolare, il nuovo Piano indica come obiettivo generale per il Sistema Informativo per la Salute della Toscana (SIS–T) nel prossimo triennio il passaggio da una rete informativa prevalente- mente ‘interna’ alla struttura organizzativa e professionale del Servizio Sanitario della Toscana e dei soggetti ad esso correlati ad un sistema di conoscenza e servizi condivisi, aggiornati, qualificati ed efficaci operativo tra tutti i soggetti coinvolti nel sistema per la salute della Toscana. Relativamente ai flussi informativi regionali, il sistema si è orientato inizialmente sulla tempestività di invio dei dati contenuti nei principali flussi informativi. Passo successivo sarà quello di valutare anche la qualità delle stesse informa- zioni tramite indici specifici. L’indicatore B8, sviluppato all’interno del sistema di valutazione dal Settore Sistema Informativo Socio-Sanitario del Dipartimento del Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà della Regione Toscana, è calcolato tramite l’indice di laten- za annuale aziendale. Il tempo di latenza è il tempo che intercorre tra la data di erogazione di una prestazione e la data di invio del relativo record al Sistema Informativo Regionale. L’indice di latenza mensile di ogni flusso è costruito come rapporto tra il numero medio di giorni di latenza e il numero massimo di giorni di latenza per quel mese. L’indice varia tra 0, se i dati sono inviati lo stesso giorno in cui accade l’evento e 100, se i dati sono inviati l’ultimo giorno disponibile. L’indice di latenza annuale, per ogni singolo flusso, si ottiene tramite media aritmetica dei 12 indici mensili. L’indice di latenza annuale aziendale si calcola come media aritmetica di tutti gli indici annuali di flusso. Tanto minore è, quindi, il valore dell’indicatore, tanto più l’azienda invia tempestivamente i dati relativi ai flussi indicati al SIR. Fig. 6 Valutazione copertura vaccino antinfluenzale, anno 2007 Fig. 7 Trend copertura vaccino antinfluenzale, 2006-2007 Fig. 8 Trend copertura vaccino antinfluenzale, 2007 Fig. 9 Scheda indicatore, copertura vaccino antinfluenzale, 2007 98 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI I flussi informativi considerati per il calcolo sono: Certificati di Assistenza al Parto; Prestazioni Farmaceutiche; Aborti Spontanei; Prestazioni Termali; Interruzioni volontarie di Gravidanza; Prestazioni di Riabilitazione; Farmaci Erogati Direttamente; Trasporti con Elisoccorso; Prestazioni Ambulatoriali; Contenuti e tracciati delle Prestazioni di Ricovero. Prestazioni di Assistenza Protesica; Visti i problemi determinati dal flusso SPA nell’arco dell’esercizio finanziario di riferimento, il Dipartimento ha deciso di considerare, per ogni Azienda Sanitaria, il valore minore tra l’ annuale complessivo dato dalla media aritmetica dei vari flussi con e senza l’indice annuale del flusso SPA (indicati in rosso nella figura 4). Si stima inoltre che i fermi macchina del sistema NAL/NAR abbiano determinato un incremento dell’indice dei tempi di latenza pari al 15%: i valori quindi sono stati abbattuti di una percentuale pari al 15%. L’obiettivo regionale è fissato al 40%. La valutazione regionale per tale indicatore è di 4.43; tale punteggio evidenzia un’ottima performance del sistema nel suo complesso. Per l’anno 2007 il valore medio regionale di tempestività dei dati è stato di circa 34.50%. Quasi tutte le aziende hanno raggiunto, quindi, l’obiettivo regionale, esclusa l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi, l’Ausl 9 di Grosseto entrambe con una percentuale superiore al 50% e l’Azienda Ospedaliero Universitaria Senese con una percentuale di 40.88, di poco superiore all’obiettivo. Rispetto ai dati del 2006, la media regionale si mantiene costante: da segnalare i miglioramenti delle Ausl 4 di Prato, Ausl 2 di Lucca e Ausl 6 di Livorno; in negativo, invece, il trend della Ausl 12 di Viareggio e della Ausl 8 di Arezzo, che comunque si mantengono dentro l’obiettivo regionale. Fig 1 L’albero di valutazione per la tempestività di trasmissione dei dati al SIR Fig 2 Valutazione tempestività di trasmissione dei dati al SIR, anno 2007 Fig 3 Trend tempestività di trasmissione dei dati al SIR, 2006-2007 a cura di Sara Barsanti – 99 7. L’Equità ed accesso ai servizi sanitari – B9 di S. Barsanti Il Nuovo Piano Sanitario Regionale 2008-2010 identifica l’uguaglianza come il primo dei valori fondanti il sistema: rispetto ali Piani precedenti questo si concentra specificatamente sull’equità di accesso e di utilizzo dei servizi non solo come principio centrale ma coma un pilastro per la programmazione dell’offerta. L’equità deve essere declinata siste- maticamente su nuove e vecchie criticità ed essere in grado di rispondere anche alle differenze di tipo socio-economico, ma anche di genere, di religione ed in generale di appartenenza. Secondo il Piano Sanitario 2008-2010 ripensare l’accesso ai servizi sanitari in un’ottica di equità dovrà tener ne- cessariamente conto, infatti, non solo delle dinamiche demografiche ed epidemiologiche, ma anche di quelle sociali ed economiche della nostra Regione. L’equità nei servizi sanitari comprende due diverse dimensioni: una dimensione oriz- zontale, in cui si prevede che la probabilità di accedere ai servizi e alle cure sia la stessa per tutti gli utenti che abbiano uguali bisogni di salute ed una dimensione verticale in cui, a seconda dei bisogni di salute e sociali degli utenti, sono assicurati servizi differenziali. La dimensione orizzontale implica il diritto di tutti ad accedere ai servizi disponibili, l’equa distribuzione per tutto il paese in base ai bisogni di assistenza sanitaria, la facilità di accesso in tutte le aree geografiche e la rimozione delle altre barriere all’accesso. Esempi di iniquità di accesso in questa direzione possono verificarsi quando le persone sono allontanate o impossibilitate ad usufruire dei servizi a causa di caratteristiche socio-economiche, come il reddito, l’età, la religione, l’istruzione o altri fattori non direttamente collegati al bisogno di assistenza sanitaria. Il sistema sanitario toscano risponde alla sfida di una sanità equa tramite lo sviluppo di una strategia organizzativa basata sulla sanità di iniziativa: il nuovo approccio organizzativo assume il bisogno di salute prima che insorga la malat- tia, prevedendo ed organizzando risposte assistenziali adeguate. Particolare attenzione meritano le fasce di popolazione più fragili non solo in termini clinici, ma anche in termini economici, sociali e culturali che spesso accedono ai servizi con minor intensità, tempestività ed appropriatezza. L’indicatore B9 costruito all’interno del sistema di valutazione, infatti, ha lo scopo di evidenziare, eventuali disugua- glianze nell’erogazione dei servizi, con particolare attenzione alla fase di accesso, secondo le caratteristiche socioeco- nomiche degli utenti dei servizi. Data la mancanza fino ad oggi nei principali flussi informativi regionali di informazioni riguardanti il livello socioeconomico dei pazienti, l’indicatore è stato sviluppato a partire dai risultati di alcune indagini telefoniche di soddisfazione dell’utenza, condotte nel 2005/2006 dal Laboratorio MeS e Regione Toscana, su un cam- pione statisticamente rappresentativo a livello aziendale e regionale6. All’interno del questionario, completamente anonimo, è stata rilevato il titolo di studio di ciascun paziente che ha partecipato all’indagine: il titolo di studio costituisce sia una buona proxy del livello socio-economico di un individuo per analisi dio accesso ai servizi sanitari (Costa, 1994), sia un fattore discriminante per l’accesso alle informazione ed ai servizi stessi Le indagini relative alla soddisfazione ed esperienza dell’utenza nel 2007 hanno riguardato i seguenti punti di accesso al sistema: il percorso materno infantile (Indagine di soddisfazione ed esperienza delle utenti nel percorso nascita – La- 6 Per ulteriori dettagli sulle modalità delle indagini si veda il capitolo dedicato alla valutazione esterna. Fig 4 Tabella tempestività di trasmissione dei dati al SIR, anno 2007 Fig 5 Scheda indicatore, tempestività di trasmissione dei dati al SIR, anno 2007 100 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI boratorio MeS Regione Toscana-), il pronto soccorso (Indagine di soddisfazione ed esperienza degli utenti nel percorso emergenza urgenza –Laboratorio MeS Regione Toscana), i servizi territoriali (Indagine di soddisfazione ed esperienza degli utenti nei servizi territoriali, Laboratorio MeS-Regione Toscana). La valutazione dell’equità ed accesso per l’anno 2007 si concentra esclusivamente sul percorso materno infantile, considerando in particolar modo l’accesso al corso di preparazione alla nascita come un possibile indicatore dell’operato dei servizi di consultorio. In particolare il corso di preparazione alla nascita è analizzato e valutato sia secondo una logica di accesso, indipen- dentemente dal titolo di studio del paziente, sia secondo una logica di equità, ovvero considerando la distribuzione dei titolo di studio dei pazienti ai fini della valutazione della performance. La seguente figura mostra l’albero di valutazione dell’indicatore per l’anno 2007. 7.1 - L’Utilizzo dei servizi offerti: il corso di preparazione alla nascita Tra i percorsi assistenziali che devono garantire un’ offerta ed una organizzazione basata su una sanità di iniziativa è compreso il percorso materno infantile. Il consultorio è certamente un servizio a cui dedicare una particolare attenzione secondo logiche di equità di accesso, non solo per le donne italiane, ma anche per le migranti. L’indicatore sviluppato si concentra sull’accesso al corso di preparazione alla nascita offerto nelle Ausl di residenza delle intervistate. È ormai sostenuto dalla maggior parte dei medici che i corsi di preparazione alla nascita siano strumenti utili per aumentare la consapevolezza delle madri e che risultino associati ad una riduzione degli esiti negativi per la salute della madre e del bambino. I corsi di preparazione al parto ad esempio rappresentano uno dei fattori di protezione rispetto alla possibilità di avere un taglio cesareo, in parte perché le donne che li seguono sono già un gruppo selezio- nato caratterizzato da un maggiore orientamento alla demedicalizzazione, ma anche perché accrescono la capacità delle donne di partecipare alle decisioni da prendere al momento del parto (Istat, 2005). Secondo la Delibera Regionale DRG 784/2004, la fruizione di tale servizio dovrebbe essere garantita a circa l’80% delle madri primipare. Le percentuali di utilizzo di tale servizio variano tra le aziende sanitarie, invece, da un minimo del 38% ad un massimo del 65%. Il grafico seguente mostrala valutazione per ciascuna azienda del corso di preparazione al parto, tendo in considera- zione sia il livello di accesso, sia l’equità nell’accesso. Ottima la performance generale della Ausl 11 di Empoli. Fig. 1 L’albero di valutazione dell’Equità ed Accesso Fig. 2 La valutazione dell’ Equità ed Accesso, anno 2007 a cura di Sara Barsanti – 101 Secondo l’ultima indagine ISTAT multiscopo “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari”, la quota di donne che ha frequentato un corso per l’ultima gravidanza è pari al 30,9% e sale al 45,5% se si considerano anche le donne che hanno partecipato ad un corso di preparazione al parto per una precedente gravidanza. I dati sono stabili se confrontati con il 1999-2000 (rispettivamente 29,7% e 45,3%). Il dato regionale toscano appare nettamente migliore rispetto alla media nazionale: nel 2007, infatti, circa 54.9% delle madri toscane secondo l’indagine regionale ha frequentato il corso di preparazione alla nascita. Tale dato appare in lieve miglioramento rispetto al dato della precedente indagine. Da sottolineare però che i dati delle AUSL in cui insistono nello stesso territorio le AOU non sono confrontabili. La percentuale di frequenza al corso per la AUSL 11 di Empoli, Ausl 4 di Prato e Ausl 6 di Livorno sono superiore al 60%; ancora scarsa invece la frequenza al corso per le aziende Ausl 1 di Massa e Ausl 2 di Lucca. In Italia nei corsi di preparazione al parto i comportamenti sono influenzati dal livello di istruzione: i corsi sono più fre- quentati dalle donne laureate (65,6%), meno dalle diplomate (53%), ancora meno da chi ha la licenza media (34,2%) e solo da una piccola quota dalle donne che non hanno conseguito alcun titolo di studio o la sola licenza elementare (20,2%). Se l’accesso al corso in Toscana è migliore rispetto alla media nazionale, la probabilità di accedere al corso, invece, anche in questa regione è certamente influenzata dal livello di istruzione della madre: nessuna madre intervistata con livelli di istruzione più bassi ha frequenta il corso, tale percentuale sale al 70% per le madri laureate. Si può ipotizzare, quindi, che il servizio (corso di preparazione alla nascita) non sia erogato equamente tra le madri. È probabile inoltre che le stesse madri che hanno risposto di possedere o la licenza elementare o nessun titolo di studio siano in parte madri straniere: ciò evidenzierebbe un problema non solo per livello di istruzione, ma anche una disequità per nazionalità differenti. Le aziende toscane sono state valutate in base alla differenza percentuale di accesso al corso tra la percentuale massima e quella minima di accesso per madri con titolo di studio differente. Il grafico seguente mostra tali differenze per ogni azienda: l’Ausl 11 di Empoli mostra un livello minimo di differenza tra madri con istruzione differenti, mentre per la Ausl 2 di Lucca e la Ausl 8 di Arezzo la differenza supera il 50%. Fig. 3 La valutazione di accesso al corso di preparazione al parto, anno 2007 Fig. 4 Trend sulla frequenza al corso di preparazione al parto, 2005-2007 Fig. 5 Distribuzione regionale di accesso al corso secondo titoli di studio delle madri, anno 2007 Fig. 6 Distribuzione regionale di accesso al corso secondo titoli di studio delle madri, anno 2007 102 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 8. La Complessità della casistica – B11 di V. Camerini Le Aziende Ospedaliero-Universitarie nel Sistema Sanitario Regionale svolgono il ruolo di strutture di riferimento di terzo livello con l’obiettivo di fornire assistenza ai cittadini toscani affetti da patologie di rilevante complessità. Per valutare tale capacità, può essere misurata la complessità della casistica (case-mix) trattata da ciascuna Azien- da Ospedaliero-Universitaria, utilizzando il sistema di classificazione dei Drg. Tale sistema, infatti, classifica i dimessi degli ospedali in gruppi di isorisorse (Drg) che contengono dei pazienti sufficientemente omogenei per complessità dell’assistenza ricevuta e per ammontare di risorse consumate. A ogni Drg è associato un peso che esprime il grado di complessità relativo, sia in termini di costi che di impegno clinico, a ciascuna classe di pazienti. La remunerazione corrisposta per ogni Drg è direttamente proporzionale al peso. Vengono considerati ad alta complessità i Drg con peso superiore a 2,5. Come mostra la figura seguente, l’albero della complessità della casistica, in cui vengono considerati soltanto i ricoveri ordinari, suddivide i Drg medici da quelli chirurgici e, per questi ultimi, considera la percentuale di Drg ad alta complessità ed il peso medio. Gli indicatori presenti in tale albero non sono oggetto di valutazione, ma di osservazione. I dati provengono dal flusso regionale delle Schede di Dimissione Ospedaliera. Fig. 7 Valutazione di accesso al corso di preparazione al parto: diffe- renze percentuali secondo titoli di studio, anno 2007 Fig. 8 Trend di accesso al corso di preparazione al parto: differenze percentuali secondo titoli di studio, anno 2007 Fig. 9 Scheda indicatore accesso al corso secondo titoli di studio delle madri Fig. 1 L’albero dell’indicatore di complessità della casistica a cura di Sara Barsanti – 103 8.1 – Il Peso medio Drg Fig. 2 Trend del peso medio Drg, 2006-2007 Fig. 3 Scheda indicatore, Peso medio Drg Fig. 4 Trend del peso medio Drg medici, 2006-2007 Fig. 5 Scheda indicatore, Peso medio Drg medici Fig. 6 Trend del peso medio Drg Chirurgici, 2006-2007 Fig. 7 Scheda indicatore, Peso medio Drg chirurgici 104 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI Fig. 8 Peso medio Drg, anno 2006 Fig. 9 Peso medio Drg, anno 2007 * Nel calcolo della media sono esclusi l’AOU Meyer e la Fondazione Monasterio * Nel calcolo della media sono esclusi l’AOU Meyer e la Fondazione Monasterio Nel 2007, il peso medio dei Drg per i soli ricoveri ordinari rimane pressoché immutato rispetto al 2006 con un valo- re medio regionale pari a 1.92. Se si esclude la Fondazione Monasterio, che è una struttura altamente specializzata nei settori della cardiologia e della cardiochirurgia, non ci sono sostanziali differenze tra le quattro Aziende Opsedlaiero- Universitarie per il peso medio sia dei Drg medici, che dei Drg chirurgici. 8.2 – La Percentuale Drg chirurgici di alta e bassa complessità Fig. 10 Percentuale di Drg chirurgici ad alta e bassa complessità Fig. 11 Trend della percentuale di Drg chirurgici ad alta complessità, 2006-2007 a cura di Sara Barsanti – 105 Per quanto riguarda la percentuale dei Drg chirurgici con peso superiore a 2,5, il valore medio regionale per il 2007 è pari a 50,45%; i valori delle quattro Aziende Ospedaliero-Universitarie vanno dal 36,40% dell’AOU Pisana al 42,23% dell’AOU Meyer; per la Fondazione Monasterio, il 92,15% dei casi trattati è ad elevata complessità. 8.3 – Il Peso medio Drg Chirurgici ad alta complessità Fig. 12 Percentuale dei Drg chirurgici ad alta e bassa complessità, anno 2006 Fig. 13 Percentuale dei Drg chirurgici ad alta e bassa complessità, anno 2007 Fig. 14 Scheda indicatore, Percentuale Drg chirurgici ad alta complessità * Nel calcolo della media è esclusa la Fondazione Monasterio * Nel calcolo della media è esclusa la Fondazione Monasterio Fig. 15 Trend del peso medio Drg chirurgici ad alta complessità, anni 2006-2007 106 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI Il peso medio dei Drg chirurgici ad alta complessità per l’anno 2007 oscilla da 4,27 dell’AOU Meyer al 5,15 della Fondazione Monasterio. Da sottolineare il fatto che l’AOU Pisana, nonostante presenti la percentuale più bassa dei Drg chirurgici con peso superiore a 2,5, tratta una casistica più complessa per gli interventi in chirurgia, come dimostra la figura 15. 9. La Mobilità – B12 di V. Camerini L’analisi della mobilità sanitaria, nelle sue diverse forme, ricopre un ruolo centrale nella programmazione dei siste- mi regionali e nello sviluppo di politiche condivise a livello interregionale. In quanto espressione della libertà di scelta degli assistiti e della loro percezione della qualità dell’assistenza, la mobilità si presenta come fenomeno di notevole interesse ai fini della valutazione dei servizi erogati e, più in generale, delle dinamiche che regolano la complessa dia- lettica tra domanda e offerta di prestazioni sanitarie, in un’ottica di ottimizzazione delle risorse e di promozione della qualità delle cure. La valutazione della mobilità prende in considerazio- ne le fughe e le attrazioni, in termini di ricoveri, sia fuori Area Vasta che fuori Regione. Come la “complessità della casistica” anche questo indicatore viene calcolato solo per le Aziende Ospedaliero-Universitarie. Fig. 17 Scheda indicatore, peso medio Drg chirurgici ad alta complessità Fig. 1 L’albero dell’indicatore di mobilità Fig. 16 Trend del peso medio Drg chirurgici ad alta complessità, 2006-2007 La valutazione dell’indicatore B12.2.2 è calcolata assegnando pesi diversi di due sottoindicatori, i pesi sono i seguenti: B12.2.2.1 40%, B12.2.2.2 60% a cura di Sara Barsanti – 107 9.1 – La Fuga extra Area Vasta Per quanto riguarda la mobilità tra Aree Vaste, l’organizzazione regionale prevede che ciascuna Area Vasta si faccia carico dei bisogni di salute dei propri cittadini, in modo da evitare lo spostamento dei pazienti, fatta eccezione per al- cuni specifici centri regionali di riferimento e delle migrazioni transfrontaliere, da e verso regioni confinanti, che pos- sono essere spiegate dalla contiguità geografica e dalla dislocazione territoriale dei servizi sanitari. È stato valutato, quindi, il livello di fughe dall’Area Vasta, come indicatore di una mancata risposta al cittadino, che può essere dovuta sia ad un vuoto di offerta (carenza di servizi o loro inaccessibilità), che ad un problema di qualità (percepita o vera) delle prestazioni rese. L’indice di fuga extra Area Vasta calcola la percentuale dei ricoveri fuori Area Vasta, in Regione Toscana, relativi a residenti nella corrispondente Area Vasta. I grafici mostrano che l’andamento delle aziende ospedaliere rimane sostanzialmente lo stesso rispetto al 2006. Si riconferma la best-practice dell’Area Vasta Nord-Ovest con il valore 5,40%. Fig. 2 Valutazione della percentuale di fughe extra Area Vasta, anno 2007 Fig. 3 Trend della percentuale di fughe extra Area Vasta, 2006-2007 Fig. 4 Trend della percentuale di fughe extra Area Vasta, 2006-2007 Fig. 5 Scheda indicatore, Percentuale di fughe extra Area Vasta 108 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI Oltre ai volumi delle fughe si considera anche il numero di cittadini che si spostano in una Area Vasta diversa da quella di residenza per un ricovero ad alta complessità, cioè per un Drg con peso maggiore di 2,5. Trattandosi dei ri- coveri ad alta complessità, la valutazione è attribuita alle Aziende Ospedaliero-Universitarie, come strutture di terzo livello. L’andamento regionale per le fughe extra Area Vasta per Drg ad alta complessità è in leggero peggioramento, in- fatti il valore medio passa dal 9.46% al 9.79%. I valori delle Aree Vaste oscillano tra il 7% dell’Area Vasta Nord-Ovest, che quindi presenta la migliore performance, e 14.92% dell’Area Vasta Sud-Est. Fig. 6 Valutazione della percentuale di fughe extra Area Vasta per Drg ad alta complessità, anno 2007 Fig. 7 Trend della percentuale di fughe extra Area Vasta per Drg ad alta complessità, 2006-2007 Fig. 8 Trend della percentuale di fughe extra Area Vasta per Drg ad alta complessità, 2006- 2007 Fig. 9 Scheda indicatore, percentuale di fughe extra Area Vasta per Drg ad alta complessità a cura di Sara Barsanti – 109 9.2 – La Fuga extra Regione La riduzione delle fughe extra regione è posta fra gli obiettivi regionali, perché, anche nel caso di patologie com- plesse, la Regione si impegna ad assicurare un centro specializzato per la loro cura. I dati del 2007 non sono disponi- bili alla data di pubblicazione del report, in quanto deve ancora pervenire il flusso extraregionale, pertanto le figure sottostanti si riferiscono al 2006. 9.3 – L’Attrazione extra Area Vasta Questo indicatore considera la percentuale di ricoveri per Drg ad alta complessità dentro la corrispondente Area Vasta, relativi a residenti fuori Area Vasta. Contrariamente ai precedenti, questo indicatore non è di valutazione, poi- ché tale fenomeno non è incentivato a livello regionale, in quanto il sistema sanitario toscano si basa su logiche colla- borative e non competitive. L’andamento regionale è in leggero aumento, passando da un valore medio del 9.99% nel 2006 al 10.96% nel 2007. Fig. 10 Valutazione della percentuale di fughe extra Regio- ne, anno 2006 Fig. 11 Percentuale di fughe extra Regione, anno 2006 Fig. 12 Percentuale di fughe extra Regione, anno 2006 Fig. 13 Scheda indicatore, Percentuale di fughe extra Regione Fig. 14 Trend della percentuale di attrazione extra Area Vasta per Drg ad alta complessità, 2006-2007 Fig. 15 Trend della percentuale di attrazione extra Area Vasta per Drg ad alta complessità, 2006-2007 110 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 9.4 – L’Attrazione extra Regione La capacità di attrarre utenti dalle altre regioni è il segno della presenza di servizi regionali di eccellenza e di quali- tà, riconosciuti a livello nazionale. Le attrazioni, inoltre, hanno un impatto positivo a livello economico. Nei grafici che seguono si osservano sia le percentuali di ricoveri delle Aziende Ospedaliero-Universitarie di pazienti provenienti da altre regioni, sia quanta parte di tali attrazioni avviene per patologie complesse, ovvero con peso Drg maggiore di 2,5. Per entrambi gli indicatori non si osservano sostanziali differenze rispetto al 2006. Per quanto riguarda la percen- tuale di attrazioni extra Regione si conferma la migliore performance della AOU Pisana con il valore 24,90%, mentre per le attrazioni inerenti i Drg ad alta complessità viene confermata la best practice dell’AOU Careggi con il 14,63% Fig. 17 Valutazione della percentuale di attrazione extra Regione, anno 2007 Fig. 18 Valutazione della percentuale di attrazione extra Re- gione per Drg ad alta complessità, anno 2007 Fig. 19 Trend della percentuale di attrazione extra Regione, 2006-2007 Fig. 20 Trend della percentuale di attrazione extra Regione per Drg ad alta complessità, 2006-2007 Fig. 16 Scheda indicatore, Percentuale di attrazione extra Area Vasta per Drg ad alta complessità a cura di Sara Barsanti – 111 10. La Continuità assistenziale nel percorso nascita – B13 di L. Marcacci Nella proposta di piano PSR 2008-2010, nell’ambito del progetto speciale “Nascere in Toscana”, si rileva la ne- cessità di migliorare alcuni aspetti del sistema ed in particolare l’ultimo punto riguarda “la definizione di protocolli e procedure condivise all’interno dei presidi assistenziali e tra i servizi ospedalieri e i servizi territoriali per la continuità assistenziale e per migliorare l’uniformità e l’interconnessione tra i vari nodi del sistema.” L’indicatore B13 sintetizza il livello di soddisfazione riguardo alla capacità di coordinamento degli operatori nelle varie fasi del percorso materno infantile espresso dalle utenti durante l’indagine telefonica “Il percorso nascita in To- scana: l’esperienza delle donne” realizzata nel 2007 sulle 16 aziende toscane. L’indicatore è calcolato sulla base della distribuzione delle risposte ottenute alla domanda: “Ritiene che ci sia coor- dinamento tra gli operatori sanitari nelle varie fasi del percorso?”. Pur non rientrando nella valutazione, l’indicatore mostra le distribuzioni di altri items presenti nel questionario, suddivisi secondo le tre fasi principali del percorso: fase pre parto, fase parto e fase post parto. Il grafico mostra la struttura dell’indicatore. Fig. 21 Trend della percentuale di attrazione extra Regione, anno 2006-2007 Fig. 22 Trend della percentuale di attrazione extra Regione per Drg ad alta complessità, anno 2006-2007 Fig. 23 Scheda indicatore, Percentuale di attrazione extra Regione Fig. 24 Scheda indicatore, percentuale di attrazione extra Regione per Drg ad alta complessità Figura 1 Struttura albero, Continuità assistenziale percorso ma- terno infantile 112 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI La valutazione media regionale attribuita dalle donne al livello di coordinamento nelle varie fasi del percorso è abbastanza positiva e ottiene un punteggio pari 3.25. A livello aziendale emerge un quadro eterogeneo, con punteggi che variano tra 2.81 e 3.70 e distribuzioni differenti tra le aziende. Rispetto al dato rilevato nelle indagini 2004/2005 si nota un notevole incremento sia degli utenti completamente soddisfatti, sia di quelli poco e per nulla insoddisfatti. Figura 2 Valutazione Continuità assistenziale percorso materno infantile Figura 3. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Ritiene che ci sia coor- dinamento tra gli operatori sanitari nelle varie fasi del percorso?”, anno 2007 Figura 4. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Ritiene che ci sia coor- dinamento tra gli operatori sanitari nelle varie fasi del percorso?”, anno 2007 a cura di Sara Barsanti – 113 Nel complesso, come evidenzia il grafico di trend, si registra un peggioramento dell’indicatore in quasi tutte le aziende. Si precisa però che i dati 2004/2005 non includono le informazioni relative alle donne che hanno partorito presso le AOU mentre il dato 2007 è elaborato per azienda di residenza e include tutte le 16 aziende. Per la Ausl 5 PI, la Ausl 7 SI e la Ausl 10 FI il punteggio calcolato escludendo le donne che partoriscono nell’ azienda ospedaliera pre- sente sul territorio di residenza è rispettivamente di 3.21, 3.38 e 2.83. 10.1 - Il Pre-parto La delibera DGR n.555/2004 individua nell’ostetrica la persona guida e di riferimento della donna per tutto il per- corso nascita. Essa quindi rappresenta la figura centrale che ha il compito di garantire la continuità assistenziale.In realtà dalle interviste emerge che la persona di riferimento per la donna è il ginecologo, in particolare quello privato; la percentuale delle donne seguite dall’ostetrica (del consultorio o dell’ospedale) a livello regionale è di 3.4%, con va- lori che a livello aziendale oscillano fra 0% e 6.7%. Per quanto riguarda il libretto di gravidanza, come noto, sarebbe opportuno che venisse consegnato dall’ostetrica o dal personale sanitario anziché dal personale amministrativo perché “in tale occasione, l’ostetrica promuove l’incontro della donna con i servizi ed è a disposizione per fornirle tutte le informazioni utili sui servizi e sulle varie opportunità di cui può fruire e per orientarla a scelte consapevoli” (DGR n.555/2004). Dalle interviste emerge chiaramente che la Figura 5. Trend valutazione Continuità assistenziale percorso materno infantile, 2004/2005-2007 Figura 6. Scheda indicatore, Continuità assistenziale Figura 7. Distribuzione percentuale delle risposte ot- tenute alla domanda “Da quale figura professionale è stata seguita principalmente durante la gravidanza?”, anno 2007 Figura 8. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla do- manda “Da quale figura professionale è stata seguita principalmente durante la gravidanza?”, anno 2007 114 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI situazione in Toscana è tutt’altro che omogenea: ci sono aziende in cui il libretto viene consegnato prevalentemente dall’ostetrica o dal ginecologo del consultorio e altre invece in cui il la consegna viene effettuata prevalentemente dal personale amministrativo. Relativamente al corso di preparazione alla nascita le donne confermano l’utilità di questo servizio: circa l’88% delle donne che ne ha usufruito ritiene che sia servito per vivere meglio la gravidanza e il parto. A livello aziendale si registrano valori compresi tra 71% e 95%. Non tutte le donne che partoriscono hanno seguito il corso di preparazione alla nascita: le primipare che dichiarano di aver frequentato il corso rappresentano a livello regionale circa il 68% del campione intervistato. Figura 9. Distribuzione percentuale delle risposte otte- nute alla domanda “Da quale operatore ha ricevuto il libretto regionale di guida alla gravidanza?”, anno 2007 Figura 10. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla do- manda “Da quale operatore ha ricevuto il libretto regionale di guida alla gravidanza?”, anno 2007 Figura 11. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla do- manda “Il corso di preparazione al parto la ha aiutata a vivere meglio la gravidanza e il parto?”, anno 2007 Figura 12. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Il corso di preparazione al parto la ha aiutata a vivere meglio la gravidanza e il parto?”, anno 2007 a cura di Sara Barsanti – 115 10.2 - Il Parto Per quanto riguarda il parto, gli aspetti di continuità assistenziale indagati rientrano nell’ambito dell’assistenza ostetrica e della coerenza delle informazioni relative all’allattamento al seno fornite dagli operatori durante il ricovero. Circa possibilità da parte della donna di scegliere l’ostetrica durante il parto si evidenzia che in media nel 93% dei casi si partorisce con l’ostetrica di turno, con valori che a livello aziendale oscillano tra il 73% e il 97%. Qualche criticità emerge sul versante allattamento: a livello regionale sono 9.4% le donne che dichiarano di aver ricevuto informazioni discordanti sul tema. Risultano piuttosto elevate anche le percentuali di coloro che riferiscono di non aver ricevuto alcuna informazione a riguardo. Figura 13. Distribuzione percentuale delle risposte otte- nute alla domanda “Durante il parto quale ostetrica l’ha assistita?”, anno 2007 Figura 14. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla do- manda “Durante il parto quale ostetrica l’ha assistita?”, anno 2007 Figura 15. Distribuzione percentuale delle risposte otte- nute alla domanda “Le ostetriche e le infermiere con cui ha avuto contatto durante il ricovero Le hanno fornito informazioni concordanti riguardo all’ allattamento?”, anno 2007 Figura 16. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Le ostetriche e le infermiere con cui ha avuto contat- to durante il ricovero Le hanno fornito informazioni concordanti riguardo all’ allattamento?”, anno 2007 116 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 10.3 - Il Post-parto Nella fase post-parto l’indicatore monitora alcune tappe fondamentali legate al momento del ritorno a domicilio come la visita ginecologica, pediatrica e ostetrica oltre ad indagare altri aspetti legati alla tutela delle donne lavora- trici e al possibile disagio che può subentrare dopo il parto. Dai dati emerge che mediamente oltre il 60% delle donne effettua una visita ginecologica dopo la dimissione. Co- me mostra il grafico si registrano scostamenti significativi tra le aziende, con valori compresi in un intervallo che varia tra 39% e 77%. Anche per quanto riguarda la visita pediatrica la situazione appare molto eterogenea, con distribuzioni molto va- riabili tra una azienda e l’altra. Figura 17. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Ha effettuato una visita ginecologica dopo la dimis- sione?”, anno 2007 Figura 18. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Ha effettuato una visita ginecologica dopo la dimissione?”, anno 2007 Figura 19. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Ha richiesto la prima visita pediatrica domiciliare entro 20 giorni dalla nascita del bambino??”, anno 2007 Figura 20. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Ha effettuato una visita ginecologica dopo la dimissione?”, anno 2007 a cura di Sara Barsanti – 117 La visita ostetrica a domicilio è il servizio meno utilizzato, avendone usufruito il 17% delle donne a livello regio- nale. Anche in questo caso si nota molta disomogeneità fra le aziende: le percentuali di donne che hanno ricevuto la visita variano tra 0% e 68%. La principale motivazione per il mancato utilizzo del servizio risulta essere la disinforma- zione (51%) e la non necessità (42%). 11. I Tempi di attesa per le prestazioni di diagnostica strumentale-B14 di F. Sanna La problematicità delle lunghe liste di attesa per le prestazioni di diagnostica è fortemente sentito a livello nazionale come testimoniato dall’ultimo rapporto PIT Salute 20077 che segnala come la hit parade delle lunghe liste di attesa veda al primo posto la diagnostica (58%), seguita dalla specialistica (31%) e dagli interventi chirurgici (9%). Uno sguardo alla letteratura scientifica evidenzia la ricerca da parte delle Società scientifiche di un uso razionale e appropriato delle tecnologie e della conseguente possibile riduzione del tempo di attesa per le prestazioni di diagnostica per immagini. La S.I.R.M. (Società italiana di radiologia medica) ha approvato nel dicembre 2004 il documento “La diagnostica per immagini. Linee guida nazionali di riferimento”8 con la finalità di ricercare l’appropriatezza, contenere i tempi di attesa e ridurre i costi. Un ulteriore aiuto proviene dal “Piano Nazionale delle linee-guida”9 in particolare per il contributo, dal punto di vista metodologico, dei criteri adottati per la predisposizione delle linee guida, soprattutto per il ricorso alla RMN, alla TAC o ad altre forme di indagine. Tra i siti web europei di maggiore interesse si ricordano quelli della AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality, già AHCPR) e della ANAES (www.anaes.fr) - Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (già ANDEM-Francia) che forniscono ‘Raccomandazioni per la pratica clinica’ e ‘Consensus Conference’ sui maggiori temi clinici, diagnostici e terapeutici. Lo stesso tipo di approccio si riscontra sui siti dell’NHS R&D HTA (www.hta.nhsweb.nhs. uk) (Health Technology Assessment Programme-Inghilterra), banca Dati contente Rapporti di Technology Assessment prodotti dall’HTA e su quello del NICE (www.nice.org.uk)- ( National Institute of Clinical Excellence - Inghilterra), Special Health Authority del NHS inglese per la produzione di Linee Guida Cliniche, rapporti di technology Assessment e Clinical audit. Dal punto di vista internazionale l’apporto più significativo, è l’esperienza canadese della Western Canada Waiting List Project10 che consorzia associazioni professionali mediche, autorità regionali di sanità pubblica, centri di ricerca, 7 Rapporto PIT Salute 2007, in www.cittadinanzaattiva.it 8 www.sirm.org 9 www.pnlg.it 10 www.wcwl.org Figura 21. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Dopo il parto ha usufruito di visite ostetriche a domicilio?”, anno 2007 Figura 22. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Dopo il parto ha usufruito di visite ostetriche a domicilio?”, anno 2007 118 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITà DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI autorità sanitarie del governo centrale canadese, riunite nel comune tentativo di individuare un condiviso orienta- mento per il management delle liste d’attesa. Relativamente al governo della “MRI” (Risonanza magnetica nucleare) si evidenzia la sezione dedicata ai criteri di priorità. La WCWL ha selezionato una griglia che si compone di 7 item11 che esplora, per il segmento anatomico per il quale si richiede la esecuzione della indagine, un carattere generale comune ad ogni forma morbosa (es.: intensità del dolore, durata della malattia, tempo probabile di evoluzione, la significatività dell’esame ecc.) e richiede al compilatore la attribuzione di un punteggio. La somma dei punteggi è legata alla priorità di esecuzione dell’indagine12. Il Ministero della Sanità Neozelandese, invece, sta cercando di rendere pubblici i criteri di definizione delle priorità cliniche anche per la diagnostica per immagini13. La DGRT 867/2006 prevede l’erogazione di alcune prestazioni sanitarie di diagnostica per immagini in un tempo massimo di 30 giorni. Le prestazioni oggetto della delibera summenzionata si distinguono in 6 gruppi: RX con mezzo di contrasto, Rx con mezzo di contrasto cardio vascolari, RX scheletro e diretta d’organo, RX stratigrafie, Ecografia internistica, Ecografia ostetrico-ginecologica, per un totale di 113 prestazioni. L’indagine, iniziata nel mese di Marzo 2007 ha fotografato una buona capacità delle aziende di raggiungere l’obiet- tivo riportando una media regionale pari all’85%14. Anche per le prestazioni di diagnostica si evidenziano i risultati raggiunti dall’Ausl 9 di Grosseto (100%) e dall’Ausl 8 di Arezzo (99%)15. Quali sono le prestazioni che hanno un tempo di attesa superiore a 60 giorni, il doppio rispetto all’obiettivo indivi- duato dal legislatore regionale? Il grafico riporta le prime 8 prestazioni più critiche: la pielografia con un tempo di attesa medio di 109,8 giorni, la eco mammella monolaterale con un tempo di attesa medio di 99, 6, la cisteuretrografia minzionale con un tempo di 11 http://www.wcwl.org/tools/mri_scanning/ 12 8 F.Sanna, “B3-La valutazione dei tempi di attesa”in“La valutazione delle performance in sanità” 13 http://www.electiveservices.govt.nz/index.html 14 Si consideri che la Ausl 10 di Firenze qualora il tempo di attesa relativo ad una prestazione diagnostica ecceda i 30 giorni invia l’utente in una struttura convenzionata con la Ausl che garantisce l’erogazione della prestazione entro il tempo massimo previsto dalla delibera regionale. 15 Fasce di valutazione B14: verde: prestazione erogata entro 30 giorni di attesa- verdino: prestazione erogata dai 31 ai 40 giorni- giallo: prestazione erogata dai 41 ai 50 giorni- arancione: prestazione erogata dai 51 ai 60 giorni- rosso: prestazione erogata oltre i 50 giorni di attesa. Fig. 1 Percentuale raggiungimento obiettivo regionale per le prestazioni di diagnostica per immagini, anno 2007 Fig. 2 Scheda indicatore, tempi di attesa prestazioni diagnostica per immagini Fig. 3 Le prime 8 prestazioni di diagnostica per immagini con un TA>60 giorni, anno 2007 a cura di Sara Barsanti – 119 attesa medio di 92,7 giorni, il clisma doppio con contrasto con un tempo di attesa medio di 92,4 giorni, la radiografia completa del tubo digerente con un tempo di attesa medio di 91,6, la radiografia dell’esofago con doppio contrasto con un tempo di attesa medio con 91 giorni, la urografia endovenosa con 88,8 giorni e la ecografia del pene con un tempo di attesa medio di 87,7 giorni. Tra le prestazioni che, invece, riportano un tempo di attesa inferiore a 30 giorni, si è scelto di mettere in evidenza 8 prestazioni di cui quattro che hanno riportato il tempo di attesa medio più basso e quattro che hanno riportato il tempo di attesa medio più alto tra quelle erogate entro 30 giorni. Dal grafico sottostante risulta che fanno parte del primo gruppo: la flebografia spinale, la flebografia orbitaria, la aortografia e l’aortografia addominale con un tempo di attesa medio da 1,6 giorni a 2,7 giorni di attesa; compongono la seconda classe di prestazioni la eco muscolo tendinea, l’eco cute e tessuto sottocutaneo, la cistografia con doppio contrasto e la colangiografia intravenosa, con un tempo di attesa medio da 10.5 a 11.4 giorni. 12. Le attività di ricerca di S. Barsanti All’interno del sistema di valutazione è stato sviluppato nel 2006 un indicatore (B15), limitatamente alle AOU, al fine di poter monitorare la produzione scientifica realizzata nel corso dell’anno di riferimento da tali aziende, sia in termini quantitativi che qualitativi. Tale indicatore considera tre aspetti fondamentali dell’attività di ricerca in campo sanitario ed universitario: 1. le sperimentazioni cliniche (SC); 2. le pubblicazioni in riviste scientifiche internazionali; 3. i brevetti. La procedura di calcolo e di valutazione di tale indicatore è attualmente in fase di condivisione con le Direzioni Aziendali. I dati saranno pubblicati sul sito non appena disponibili. Fig. 4 Prestazioni di diagnostica per immagini con un TA<30 giorni, anno 2007 PARTE IV L A VAL U TAZ IO N E S O C IO -S AN ITARIA a cura di Anna Bonini F o rn ire s e rv iz i s a n ita ri d i a lta q u a lità , a d e g u a ti in te rm in i d i v o lu m i e d i tip o lo g ie d i p re s ta z io n i, n e l ris p e tto d i u n a p p ro p ria to c o n s u m o d i ris o rs e , ra p p re s e n ta u n o b ie ttiv o fo n d a m e n ta le p e r le a z ie n d e s a n ita rie . Ta le o b ie ttiv o è in fa t- ti la c o m p o n e n te c o re d e ll’Az ie n d a s a n ita ria , c h e a v re b b e d o v u to e s s e re m o n ito ra ta d a s e m p re , in q u a n to ra g g ru p p a i fa tto ri d e te rm in a n ti s ia d e lla s o s te n ib ilità e c o n o m ic a c h e d e lla c a p a c ità d i ris p o n d e re a lla s u a m is s io n e p rim a ria – o s s ia m ig lio ra re lo s ta to d i s a lu te d e g li u te n ti. N e lla d im e n s io n e s a n ita ria in fa tti, s i v o g lio n o m is u ra re e v a lu ta re le a z ie n d e s a n ita rie in te rm in i d i g o v e rn o d e lla d o m a n d a , e ffic ie n z a , q u a lità c lin ic a e d a p p ro p ria te z z a s ia c lin ic a c h e o r- g a n iz z a tiv a , re la tiv a m e n te a lle a ttiv ità o s p e d a lie re m a a n c h e a q u e lle te rrito ria li. L ’in d ic a to re “ G o v e rn o d e lla d o m a n d a - C 1 ” in te n d e v a lu ta re la c a p a c ità d e lle a z ie n d e d i o rie n ta re l’a c c e s s o d e i c itta d in i a l s is te m a s a n ita rio re g io n a le e d i d e te rm in a re i liv e lli d i u tiliz z o d e lle s tru ttu re o s p e d a lie re e te rrito ria li. È n e c e s s a rio g u id a re la d o m a n d a d i a s s is te n z a s a n ita ria c h e i c itta d in i riv o lg o n o a l s e rv iz io p u b b lic o , c o n p a rtic o la re rig u a rd o a i ric o v e ri o s p e d a lie ri, e d u n q u e a l ta s s o d i o s p e d a liz z a z io n e , in m o d o c h e la ris p o s ta s ia a d e g u a ta a l b is o g n o s a n ita rio , e v e n g a e ro g a ta n e lle s u e fo rm e p iù a p p ro p ria te . S e c o n e ffic ie n z a s i in d ic a g e n e ra lm e n te la c a p a c ità d e ll’Az ie n d a d i u tiliz z a re le m in im e ris o rs e p e r il m a s s im o ra g - g iu n g im e n to d e i ris u lta ti, in a m b ito s a n ita rio l’e ffic ie n z a in te n d e m is u ra re le ris o rs e u tiliz z a te p e r la c u ra d e l p a z ie n te . Ta le te m a tic a è e s p lic ita ta in d u e in d ic a to ri, “Effic ie n z a d e lle a ttiv ità d i ric o v e ro – C 2 ” e d “Effic ie n z a p re -o p e ra to ria – C 3 ” , c h e m ira n o a v a lu ta re , ris p e ttiv a m e n te , la d e g e n z a m e d ia c o m p le s s iv a e le g io rn a te d i d e g e n z a m e d ia p re c e d e n - ti u n in te rv e n to c h iru rg ic o p ro g ra m m a to . Il p e rs e g u im e n to d e ll’a p p ro p ria te z z a in tu tti i liv e lli d i a s s is te n z a ra p p re s e n ta u n p u n to c h ia v e n e ll’e ro g a z io n e d e i s e rv iz i, s e c o n d o il q u a le le s tru ttu re s a n ita rie s o n o te n u te a p ro m u o v e re n e lla p o p o la z io n e e n e g li o p e ra to ri s a n ita ri la c u ltu ra d e ll’a p p ro p ria te z z a e d e ll’a d e g u a te z z a d i q u a n to e ro g a to , a l fin e d i d a re a c c e s s o , te m p e s tiv a m e n te , a p re s ta - z io n i d i b u o n a q u a lità a c h i n e h a b is o g n o , d i e v ita re i d a n n i p e r la s a lu te , le g a ti a d u n c o n s u m is m o s a n ita rio in c o n - tro lla to , e d i c o n s e g u ire la s o s te n ib ilità e c o n o m ic a d e l s is te m a s a n ita rio . L a v a lu ta z io n e d e lle a z ie n d e in m e rito a ta le a rg o m e n to a v v ie n e tra m ite g li in d ic a to ri “Ap p ro p ria te z z a - C 4 ” e “Ap p ro p ria te z z a p re s c rittiv a fa rm a c e u tic a - C 9 ” , in re la z io n e , ris p e ttiv a m e n te , a l s e ttin g d i ric o v e ro a s s is te n z ia le e a ll’a m b ito fa rm a c e u tic o . D a l p u n to d i v is ta d e ll’e ffic a c ia d e lle s tru ttu re s a n ita rie , o v v e ro d e i ris u lta ti c lin ic i c o n s e g u iti in te rm in i d i m ig lio ra - m e n to d e lla s a lu te d e l p a z ie n te , s i c o n s id e ra l’in d ic a to re “ Q u a lità c lin ic a – C 5 ” , c o m p o s to d a u n a s e rie d i s o tto in d ic a - to ri d i p ro c e s s o e d i e s ito , c h e , tra l’a ltro , c o n s id e ra n o l’a d o z io n e d i te c n ic h e s tru m e n ta li e d i p ro to c o lli c lin ic i. L e a ttiv ità e d i s e rv iz i fo rn iti d a ll’a s s is te n z a te rrito ria le s o n o v a lu ta ti tra m ite d u e in d ic a to ri: “Effic a c ia d e l te rrito rio – C 8 ” , c h e ra g g ru p p a u n a s e rie d i s o tto in d ic a to ri re la tiv i a ll’in te g ra z io n e o s p e d a le -te rrito rio , a ll’a ttiv ità d e i c o n s u lto ri e a lla s a lu te m e n ta le , e “Effic a c ia a s s is te n z ia le d e lle c u re p rim a rie – C 1 1 ” , c h e rig u a rd a in m o d o s p e c ific o la g e s tio n e d e lle p a to lo g ie c ro n ic h e e n o n d a p a rte d e i m e d ic i d i m e d ic in a g e n e ra le , in p rim o lu o g o , e d e g li a ltri s o g g e tti d e p u ta ti a lle c u re p rim a rie . U lte rio ri d u e in d ic a to ri s o n o le g a ti a p e rc o rs i a s s is te n z ia li s p e c ific i: il p e rc o rs o m a te rn o -in fa n tile (in d ic a to re C 7 ) e il p e rc o rs o o n c o lo g ic o (in d ic a to re C 1 0 ), e n tra m b i d i rile v a n z a s tra te g ic a p e r la Re g io n e To s c a n a . I d a ti p ro v e n g o n o d a i flu s s i re g io n a li d e lle S c h e d e d i D im is s io n e O s p e d a lie ra (S D O ) e , p e r il p e rc o rs o m a te rn o -in - fa n tile , d a i C e rtific a ti d i As s is te n z a a l Pa rto (C AP). F a n n o e c c e z io n e g li in d ic a to ri d e l p e rc o rs o o n c o lo g ic o , la c u i e la b o - ra z io n e è fo rn ita d a l Re g is tro Tu m o ri d e lla Re g io n e To s c a n a - Is titu to To s c a n o Tu m o ri, e d e i d a ti fa rm a c e u tic i, fo rn iti d a l S e tto re F a rm a c e u tic a , d e lla D ire z io n e G e n e ra le D iritto a lla S a lu te e Po litic h e d i S o lid a rie tà d e lla Re g io n e To s c a n a . Pe r q u a n to rig u a rd a g li in d ic a to ri “ G o v e rn o d e lla d o m a n d a - C 1 ” e “Pe rc o rs o o n c o lo g ic o - C 1 0 ” s o n o rip o rta ti i v a - lo ri d e l 2 0 0 6 , u ltim i d a ti a d is p o s iz io n e , in q u a n to s ia le S D O p ro v e n ie n ti d a a ltre re g io n i, s ia le s c h e d e d i m o rte n e c e s - s ita n o d i te m p i p iù lu n g h i p e r e s s e re d is p o n ib ili. Ris p e tto a l 2 0 0 6 , v i s o n o in d ic a to ri c h e h a n n o s u b ito v a ria z io n i in te rm in i d i s tru ttu ra d e ll’a lb e ro . In p a rtic o la re , n e l 2 0 0 7 l’in d ic a to re “Effic ie n z a d e lle a ttiv ità d i ric o v e ro – C 2 ” è v a lu ta to in te rm in i d i d e g e n z a m e d ia c o m p le s s iv a , te - n e n d o c o n to d e lla tip o lo g ia d i D rg , e n o n p iù tra m ite la d e g e n z a m e d ia d i a lc u n e s e le z io n a te p a to lo g ie . In o ltre , è s ta ta m o d ific a ta la c o m p o s iz io n e d e ll’a lb e ro “Effic a c ia d e l te rrito rio – C 8 ” , a c u i s i s o n o a g g iu n ti d u e n u o v i s o tto in d ic a to ri, 122 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA uno sulla continuità assistenziale post-ricovero e uno sulla salute mentale minorenni, mentre i tassi di ricovero per le patologie croniche vanno a costituire l’indicatore specifico “Efficacia assistenziale delle cure primarie – C11”. La situazione regionale del 2007 mostra un andamento positivo sulla maggior parte degli indicatori, in particolar modo sui tassi di ricovero per le patologie croniche, sull’efficienza, sull’appropriatezza. Anche la qualità clinica pre- senta una situazione di miglioramento, fatta eccezione per l’indicatore relativo alla percentuale di prostatectomie transuretrali. I punti critici sono identificati, invece, nel percorso materno-infantile e nell’appropriatezza prescrittiva farmaceutica, che rivelano peggioramenti rispetto all’anno precedente. L’efficacia del territorio, in linea generale, mo- stra un’andamento positivo, tranne che nell’ambito della salute mentale. Relativamente agli indicatori collegati all’incentivazione dei Direttori Generali, la maggior parte di essi, presenta un miglioramento nel 2007. considerando il valore regionale, ad eccezione della percentuale di parti cesarei e dell’appro- priatezza prescrittiva farmaceutica. In questa dimensione in particolar modo, la notevole variabilità riscontrata su diversi indicatori tra le aziende to- scane permette di evidenziare le differenze organizzative e professionali, utili per evidenziare le best practices. Di seguito sono presentati nello specifico gli indicatori e sottoindicatori della dimensione relativa alla valutazione socio-sanitaria. 1. Capacità d i g o v e rn o d e lla d o m an d a – C1 di C. Calabrese Oggi la fisionomia dell’ospedale sta mutando profondamente: da luogo di riferimento per qualsiasi problema di una certa rilevanza di natura sanitaria, e spesso socio-sanitaria, ad organizzazione ad alto livello tecnologico, deputata e capace di fornire risposte assistenziali di tipo diagnostico-terapeutico a problemi di salute caratterizzati da acuzie e gravità. Tale specifica caratterizzazione del ruolo dell’ospedale nel complesso della rete assistenziale sanitaria, fa sì che, se le prestazioni vengono eseguite ad un livello di assistenza più intensivo di quello realmente necessario, tale in- tervento viene definito inappropriato. Le politiche di riorganizzazione della rete ospedaliera degli ultimi anni hanno di fatto inciso sulla diminuzione delle attività di ricovero ordinario, sia mediche che chirurgiche, che sono state in buona parte riconvertite in modalità di degenza diurna (day hospital e day surgery ), e compensati da un parallelo incremento delle prestazioni ambulatoriali. La Regione Toscana, coerentemente con questa evoluzione culturale ed organizzativa, continua a sviluppare e migliorare l’accesso e i livelli di utilizzo delle strutture ospedaliere e territoriali, elementi che vengono valutati tramite indicatori che consentono il governo della domanda espressa dai cittadini, puntando su una diminuzione del tasso di ricovero ordinario a favore di forme assistenziali più idonee al bisogno effettivo dei cittadini. Il benchmark ing, e dunque la valutazione, sono effettuati sul tasso standardizzato di ospedalizzazione, che con- sente di confrontare il dato delle diverse aziende territoriali, in quanto depura il dato grezzo dall’effetto della diversa composizione per età delle aziende. La figura 2 indica l’andamento complessivo del tasso di ospedalizzazione standardizzato per età per l’anno 2006 – ricoveri ex tra-regionali inclusi. La quasi totalità delle aziende. si è mantenuta al di sotto dello standard di riferi- mento regionale, fissato nel PSR pari al 160 ‰ , rispondendo alle indicazioni programmatiche orientate appunto al contenimento dei ricoveri. Le aziende di Prato e di M assa, invece, si discostano in maniera significativa rispetto a tale parametro registrando una performance molto scarsa; al contrario l’Ausl 11 di Empoli e l’Ausl 3 di Pistoia risultano essere le migliori registrando una performance molto buona. Analizzando il trend del tasso di ospedalizzazione stan- dardizzato per 1.000 residenti, risulta un miglioramento progressivo nel corso degli anni, espresso in un’evidente e ge- neralizzata diminuzione in tutte le Aziende, in alcuni casi più modesta, in altri più marcata. Ciò comporta che a livello regionale il tasso standardizzato sia sceso in misura considerevole, passando da un valore medio pari a 157,90 ricoveri ogni 1.000 abitanti nell’anno 2005 a un valore medio pari a 155,01 ricoveri nel 2006. Fig. 1 C1 – capacità di governo della domanda a cura di Anna Bonini – 123 Si riporta di seguito il grafi co del tasso di ospedalizzazione grezzo, sempre riferito all’anno 2006, comprensivo dei ricoveri extra regione. Per un’analisi più approfondita, si esamina il tasso di ospedalizzazione standardizzato separatamente per ricoveri ordinari e Day-H ospital. Il trend del tasso di ospedalizzazione dei ricoveri in regime ordinario è in diminuzione costan- te per tutte le aziende; questo si traduce a livello regionale in un forte calo, da 106,03 ricoveri per 1.000 residenti nel 2005 a 103,12 ricoveri nel 2006. L’attività erogata in regime di ricovero diurno, nel corso del biennio 2005-2006, pre- senta invece una certa variabilità tra le aziende, con valori in calo per alcune e in aumento per altre. Fig. 2 Valutazione tasso standardizzato di ospedalizzazione per resi- denti Anno 2006 Fig. 3 Tasso standardizzato di ospedalizzazione per residenti Trend 2005 -2006 Fig. 4 Tasso standardizzato di ospedalizzazione per residenti Fig. 5 Tasso di ospedalizzazione per azienda sanita- ria di residenza, standardizzato per età Fig. 6 Tasso di ospedalizzazione grezzo con extra-regione 2006 124 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA L’indicatore viene ulteriormente suddiviso per i ricoveri diurni in medici e chirurgici, per verificare i cambiamenti avvenuti nei due diversi ambiti di ricovero: per quanto riguarda l’attività medica diurna la tendenza è in calo, mentre l’attività chirurgica in Day-Surgery è lievemente in crescita. La quota di ricoveri a livello regionale in Day-Hospital si attesta nel 2006 sui 18,78 ricoveri per 1.000 residenti, mentre per il Day-Surgery il valore è di 28,69 ricoveri. Fig. 7 Trend Tasso di ospedalizzazione in regime ordinario, standardizzato per età 2005 - 2006 Fig. 8 Trend Tasso di ospedalizzazione in Day - Hospital, standardizzato per età 2005 - 2006 Fig. 9 Tasso di ospedalizzazione in regime ordinario e Day - Hospital, standardizzato per età Fig. 10 Trend Tasso di ospedalizzazione in Day – Hospital medico, standardizzato per età 2005 - 2006 Fig. 11 Trend Tasso di ospedalizzazione in Day – Hospital chirurgico, standardizzato per età 2005 - 2006 Fig. 12 Tasso di ospedalizzazione in Day – Hospital medico e chirurgico, standardizzato per età a cura di Anna Bonini – 125 Si riporta di seguito il tasso di ospedalizzazione standardizzato, sempre relativo al 2006, suddiviso nelle due com- ponenti intra-regionale ed extra-regionale. La componente extra-regionale rappresenta il numero di ricoveri erogati in altre regioni a pazienti residenti in Toscana. La percentuale di ricoveri erogati fuori regione si differenzia per le diverse aziende ed è maggiormente rilevante nelle zone di confine. Tale tasso per l’anno 2006 si attesta in meta sugli 11,22 ricoveri per 1.000 abitanti. Per quanto riguarda l’anno 2007, alla data di pubblicazione del presente report sono a disposizione solo i dati rela- tivi alla componente intra-regionale, in quanto i flussi provenienti dalle altre regione non sono ancora stati trasmessi. Analizzando, dunque, il tasso standardizzato di ospedalizzazione per la componente intra-regionale, emerge una va- riabilità dei valori aziendali che oscillano tra un minimo di 130,86 e un massimo 153,24 ricoveri ogni 1.000 residenti. Il grafico del trend mostra chiaramente come ci sia stata una netta diminuzione del tasso per la maggior parte delle aziende, che ha comportato una marcata riduzione del dato medio regionale (da 149,34 ricoveri per 1.000 residenti nel 2005 a 143,79 nel 2006). Fig. 13 Tasso di ospedalizzazione intra-regione ed extra-regione 2006 Fig. 14 Trend Tasso di ospedalizzazione standardizzato per età – COMPONENTE INTRAREGIONALE anno 2007 Fig. 15 Trend Tasso di ospedalizzazione standardizzato per età – COMPONENTE INTRAREGIONALE 2006 - 2007 Fig. 16 Tasso di ospedalizzazione standardizzato per età – COMPONENTE INTRAREGIONALE Anno 2007 126 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA Parallelamente all’attività ospedaliera viene analizzata l’attività ambulatoriale, aspettandosi che ad una diminuzione dei ricoveri segua un aumento delle prestazioni ambulatoriali. In effetti dall’analisi dei dati emerge che nell’arco degli ultimi anni tutte le aziende hanno aumentato il tasso delle prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate, ad ecce- zione di 3 aziende che mostrano un andamento calante nell’ultimo anno. In ogni caso, il valore regionale continua a crescere passando da 13.3634 visite ambulatoriali ogni 1.000 abitanti nel 2006 a 13.914 nel 2007. 2. Indice di performance degenza media - C2a di C. Seghieri A partire dall’anno 2007, l’indicatore C2, che valutava l’efficienza del ricovero ospedaliero tramite la degenza media di alcune selezionate patologie, è stato sostituito con l’Indice di Performance Degenza Media (IPDM), che consente di valutare l’efficienza rispetto a tutti i dimessi dalla aziende nell’anno di riferimento. L’IPDM, inoltre, supera il problema delle differenze a livello aziendale nella casistica trattata, che si riscontra quando si va a valutare la degenza media globale per azienda. L’IPDM permette, infatti, una valutazione omogenea delle strutture poste a confronto, in quanto le aziende sono classificate tenendo conto della casistica erogata e quindi confrontate con strutture simili per quanto riguarda la tipologia di pazienti trattati. Il m ix dei pazienti viene rappresentato, in questo caso, in funzione delle gior- nate di degenza attribuibili ai singoli DRG. Come per la degenza media globale rimane tuttavia in parte non risolto il problema delle differenze nella gravità dei pazienti trattati da ogni azienda. Più in dettaglio, l’indice di Performance Degenza Media è un indice sintetico che, utilizzando il sistema di classifi- cazione per DRG, mette a confronto l’efficienza operativa dell’azienda sanitaria in termini di degenza media rispetto a quella osservata in una struttura di riferimento, qui intesa come la casistica media regionale dell’anno 2006. Il nu- meratore nella formula dell’indice rappresenta la differenza tra il numero delle giornate di degenza effettivamente os- servate per l’insieme dei dimessi di ciascuna azienda e il numero di giornate di degenza attese ottenute moltiplicando la degenza media regionale di ciasun DRG per il numero dei dimessi aziendali per lo stesso DRG. In tale contesto, le giornate di degenza attese sono intese come le giornate che si osserverebbero qualora la composizione per DRG dei dimessi dall’azienda fosse uguale a quella della casistica media regionale. Di conseguenza il valore assunto dall’indice è da leggersi come lo scostamento in termini di giornate di degenza per ciascun dimesso dall’azienda rispetto alla de- genza media regionale per la stessa tipologia di pazienti. Valori superiori al riferimento regionale indicano una degen- za media maggiore e, dunque, una performance aziendale peggiore rispetto alla media regionale. Fig. 17 Tasso di prestazioni ambulatoriali per residenti Trend 2005 - 2006 - 2007 Fig. 18 Tasso di prestazioni ambulatoriali per residenti Fig. 19 Scheda indicatore: Tasso di prestazioni ambulatoriali per residenti a cura di Anna Bonini – 127 In termini gestionali, l’IPDM consente di comprendere il grado con cui una struttura provvede all’erogazione delle prestazioni in maniera efficiente. La struttura che presenta un basso livello dell’indicatore, infatti, rappresenta una struttura in grado di gestire il paziente in maniera adeguata rispetto alla condizione clinica e senza sprechi di risorse. Di seguito vengono considerati in dettaglio i dati relativi all’indice di performance di ciascuna azienda sanitaria e il trend dell’indicatore stesso per gli anni 2006-2007. Il dato relativo all’anno 2007 mostra che le aziende con la best practice (Ausl 5 di Pisa e AOU Meyer) riportano una degenza media inferiore di un giorno rispetto a quella regionale, mentre l’azienda peggiore evidenzia che in media ciascun paziente rimane ricoverato in ospedale 0,73 giorni in più rispetto alla media regionale di pazienti con la stessa casistica. Per quanto riguarda il trend temporale emerge per tutte le aziende, sia territoriali che Ospedaliero-Universitarie, a parte un paio di eccezioni, un miglioramento nel valore dell’indicatore nel 2007 rispetto al 2006, che a livello regionale passa da -0.07 a -0.19 giorni. 3. Efficienza P re-operatoria - C3 di C. Seghieri L’indicatore di efficienza pre-operatoria è largamente utilizzato a livello internazionale per valutare l’efficienza ope- rativa. L’indicatore calcola il numero medio di giornate che ogni paziente passa in ospedale tra il giorno dell’ammissione e il giorno dell’intervento chirurgico programmato. Tale misura esprime la capacità organizzativa dell’azienda nelle attività di ricovero e nel sistema di pre-ospedalizzazione, considerando che l’indicatore è calcolato prendendo in esame unicamente i ricoveri ordinari programmati. L’obiettivo posto a livello regionale è pari a 1 giorno, in quanto l’intervento chirurgico programmato dovrebbe avvenire al massimo il giorno seguente a quello del ricovero. Per l’anno 2007 si osserva la presenza di una certa variabilità tra le aziende. In particolare, tra quelle con migliore performance, solo l’Ausl 7 di Siena riporta un valore inferiore a un giorno, mentre si avvicinano all’obiettivo regionale le aziende Ausl 5 di Pisa e Ausl 8 di Arezzo, riportando entrambe una degenza pre-operatoria pari a 1,2 giorni. Al contrario, la performance peggiora nelle Aziende Ospedaliero-Universitarie. Figura 1 Valutazione Indice di performance degenza media, anno 2007 Figura 2 Trend Indice di performance degenza media, 2006-2007 Fig. 3 Trend Indice di performance degenza media, 2006-2007 Fig. 4 Scheda indicatore Indice di performance degenza media 128 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA Per quanto riguarda il trend temporale emerge una complessiva riduzione della degenza media pre-operatoria nel 2007 rispetto al 2006, ad eccezione di una Azienda Ospedaliero-Universitaria e di due aziende territoriali, in cui si re- gistra un incremento dell’indicatore. Si evidenzia inoltre il notevole miglioramento della Ausl 1 di Massa Carrara, della Ausl 12 di Viareggio e della Ausl 11 di Empoli, che abbassano notevolmente i valori dell’indicatore, tra i più elevati nel 2006. 4. Appropriatezza – C4 di A. Bonini Il PSR 2005-2007 dichiara che per appropriatezza in ambito socio-sanitario si intende la capacità di erogare atti- vità e prestazioni efficaci ed adeguate rispetto ai bisogni dell’utenza, e di non erogare attività e prestazioni inefficaci o dannose. Per efficacia s’intende la capacità, erogando un’attività o prestazione, di modificare positivamente la storia naturale della malattia e lo stato di salute obiettivo e soggettivo dell’utente che si rivolge al servizio. Per adeguatezza si intende la capacità di fornire attività e prestazioni efficaci con modalità clinico organizzative a miglior rapporto ri- schio beneficio per il cittadino e con tempi congrui rispetto al bisogno. L’indicatore C4 mira a valutare quest’ultimo aspetto, l’appropriatezza organizzativa, vale a dire le strategie orga- nizzative messe in atto dalle aziende in ambito ospedaliero per ottenere un maggiore beneficio del paziente con un minore impiego di risorse. In molti casi si tratta di una riconversione delle attività in un diverso setting di ricovero, da regime ordinario a day-hospital o day-surgery, a prestazioni ambulatoriali. L’appropriata attribuzione delle prestazioni a questi tre livelli permette di ridurre il ricorso all’ospedalizzazione, consentendo allo stesso tempo un risparmio dei costi e una maggior soddisfazione del cittadino. L’albero dell’indicatore, che a livello regionale nel 2007 registra una valutazione pari a 2,3 su 5, è composto da quattro sottoindicatori. Figura 1 Valutazione Efficienza pre-operatoria, anno 2007 Figura 2 Trend Efficienza pre-operatoria, 2006-2007 Figura 3 Trend Efficienza pre-operatoria, 2006-2007 Fig. 4 Scheda indicatore Efficienza preoperatoria a cura di Anna Bonini – 129 4.1 - Percentu ale di D rg medici dimessi da reparti ch iru rgici L’indicatore mette in luce un aspetto relativo all’inappropriatezza organizzativa che si verifica quando un paziente viene dimesso da un reparto chirurgico senza essere stato sottoposto ad alcun intervento chirurgico. Poiché il costo letto di un reparto chirurgico è assai superiore a quello di un reparto medico, è auspicabile ricercare soluzioni orga- nizzative che contengano il più possibile tali casi, per limitare eventualmente un improprio assorbimento di risorse. L’obiettivo regionale è fissato al 20% , tenendo conto che tale percentuale è sufficiente a coprire quei casi in cui è in- vece appropriato il ricovero in reparto chirurgico. Le performance del 2007 presentano valori molto differenziati tra le aziende, con un range che va dal 13,54% del- l’AOU Pisana al 32,03% della Ausl 3 di Pistoia. Si evidenzia però un miglioramento generale dal 2006 al 2007, che por- ta il valore medio regionale dal 24,39% al 23,37% , ad eccezione di due aziende territoriali che incrementano il proprio valore di inappropriatezza organizzativa sotto tale aspetto. Per un’analisi maggiormente approfondita, si riporta la distinzione dell’indicatore per azienda di erogazione calcolato sui ricoveri ordinari e sui Day-Hospital. Il livello di inappropriatezza organizzativa rappresentata dall’indicatore in que- stione si riscontra maggiormente, come previsto, nel ricovero ordinario: in tale modalità di ricovero la percentuale me- dia regionale di Drg medici dimessi da reparti chirurgici è pari al 28% mentre nei day-hospital è molto più limitata, con un valore pari al 15,6% . Tale situazione si osserva in pressoché tutte le aziende, fatta eccezione di due aziende ospeda- liero-universitarie, che presentano valori di inappropriatezza organizzativa largamente superiori nel Day-Hospital. Figura 1. Struttura albero Appropriatezza Fig. 2 Valutazione Percentuale Drg medici da reparti chirurgici, anno 2007 Fig. 3 Trend Percentuale Drg medici da reparti chirurgici, 2006-2007 Fig. 4 Trend Percentuale Drg medici da reparti chirurgici, 2006-2007 Fig. 5 Scheda indicatore Percentuale Drg medici da reparti chirurgici 130 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA 4.2 - Drg L EA Chirurgici e M edici: percentuale di standard raggiunti La Regione Toscana, seguendo le direttive nazionali relative alla definizione dei livelli essenziali di assistenza con- tenute nel DPCM del 29 novembre 2001, ha promosso e incoraggiato fin dal 2002 adeguati interventi di riconversione delle attività al fine di ottimizzare l’appropriatezza dei ricoveri, tramite la delibera 859 del 2002 e successivamente con la 252 del 2006. Tali delibere definivano degli standard per una serie di Drg, individuati come “ad alto rischio di inappropriatezza” se erogati in regime di ricovero ordinario. Le linee di azione si differenziano per Drg medici e Drg chirurgici: l’appropriatezza in area chirurgica rinvia infatti alla scelta del setting assistenziale nel quale vengono ef- fettuate le singole procedure o interventi, sia privilegiando l’attività in Day-Surgery rispetto al ricovero ordinario, sia individuando nuove prestazioni effettuabili in regime ambulatoriale. In area medica, invece, l’appropriatezza organiz- zativa si basa su percorsi assistenziali, diagnostico/terapeutici, che privilegiano l’assistenza territoriale, e lo sviluppo delle attività di Day-Service in alternativa al ricovero ospedaliero. Nello specifico, la delibera del 2006 stabilisce, per ciascuno dei 29 Drg Chirurgici individuati, una percentuale mi- nima di interventi da effettuare in Day-Surgery per azienda erogatrice. L’indicatore è calcolato come percentuale degli obiettivi raggiunti sul totale dei 29 prefissati; il raggiungimento dell’obiettivo regionale per ciascun DRG viene asse- gnato con un margine di tolleranza dell’1%. Si nota che nel 2007 le aziende sono ancora lontane dagli obiettivi posti a livello regionale, con un valore medio regionale attorno al 34%, rimasto praticamente costante rispetto all’anno pre- cedente. Si evidenzia inoltre una situazione diversificata tra le aziende, con un range di raggiungimento degli obiettivi che va dal 10% ad oltre il 71%, e una consistente diminuzione di 3 aziende dal 2006 al 2007. Fig. 6 Distinzione tra ricovero ordinario e Day-Hospital, anno 2007 Fig. 7 Trend distinzione tra ricovero ordinario e Day-Hospital, 2006-2007 Fig. 8 Valutazione DRG LEA chirurgici: % standard raggiunti , anno 2007 Fig. 9 Trend DRG LEA chirurgici: % standard raggiunti , 2006-2007 a cura di Anna Bonini – 131 Per quanto riguarda i Drg Medici, la regione pone l’obiettivo in termini di ricorso al ricovero, vale a dire stabilisce, per ciascuno dei 44 Drg elencati nella delibera, il tasso standardizzato di ospedalizzazione auspicato per 10.000 abi- tanti per azienda di residenza. L’indicatore, come il precedente, è calcolato come percentuale degli obiettivi raggiunti sul totale dei 44 stabiliti, con un margine di tolleranza dell’1% per ciascuno Drg. La situazione dell’area medica appare migliore rispetto a quella dell’area chirurgica, con valori delle aziende che vanno dal 56% ad oltre l’84%. Il trend dal 2006 al 2007 registra miglioramenti nella maggior parte delle aziende, in particolare nella Ausl 9 di Grosseto, ed il va- lore medio regionale aumenta dal 67% al 71,6%. Fig. 10 Trend DRG LEA chirurgici: % standard raggiunti , 2006-2007 Fig. 11 Scheda indicatore DRG LEA chirurgici: % standard raggiunti Fig. 12 Valutazione DRG LEA medici: % standard raggiunti , anno 2007 Fig. 13 Trend DRG LEA medici: % standard raggiunti , 2006-2007 Fig. 14 Trend DRG LEA medici: % standard raggiunti , 2006-2007 Fig. 15 Scheda indicatore DRG LEA medici: % standard raggiunti 132 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA 4.3 - Percentuale di colecistectomie laparoscopiche effettuate in Day -S urgery ed in ricovero or- dinario 0 -1 giorno Tale indicatore misura l’appropriatezza del setting di ricovero nell’effettuazione di uno specifico intervento chirur- gico, la colecistectomia laparoscopica. La bibliografia internazionale riferisce che tale intervento nella maggior parte dei ricoveri può essere eseguito in Day-Surgery, fatti salvi alcuni casi in cui il paziente deve essere monitorato più a lungo; in considerazione di ciò, l’obiettivo regionale è posto all’80%. Si fa riferimento ai soli ricoveri programmati; gli urgenti sono esclusi in quanto tali pazienti possono necessitare di una stabilizzazione prima dell’intervento, non rendendo possibile la sua esecuzione in regime di day-surgery. Si segnala che sono state apportate modifiche nella costruzione dell’indicatore, che dal 2007 tiene conto anche degli interventi effettuati in ricovero ordinario 0-1 giorno, ovvero si considerano appropriati i ricoveri in cui il paziente viene dimesso il giorno stesso o quello successivo all’am- missione. La performance del 2007 è molto differenziata a seconda dell’azienda erogatrice, evidenziando che la scelta dipen- de dal professionista e dall’organizzazione: i valori aziendali vanno, infatti, da un mimimo del 2% ad oltre l’85% di interventi effettuati in DS o RO 0-1 giorno. Due aziende, la Ausl 2 di Lucca e la Ausl 12 di Viareggio, registrano un’ot- tima performance, superando l’obiettivo regionale dell’80%. Per quanto riguarda il trend, l’indicatore è migliorato in tutte le aziende, con un valore medio regionale in aumento dal 34,04% del 2006 al 43,37% del 2007. In particolare, la Ausl 8 di Arezzo, la Ausl 5 di Pisa e la Ausl 7 di Siena regi- strano notevoli miglioramenti. Fig. 16 Valutazione percentuale colecistectomie laparoscopiche in Day-Surgery e ricovero ordinario 0-1 giorno , anno 2007 Fig. 17 Trend percentuale colecistectomie laparosco- piche in Day-Surgery e ricovero ordinario 0-1 giorno , 2006-2007 Fig. 18 Trend percentuale colecistectomie laparoscopiche in Day-Surgery e ricovero ordinario 0-1 giorno , 2006-2007 Fig. 19 Scheda indicatore percentuale colecistectomie laparoscopiche in Day-Surgery e ricovero ordinario 0-1 giorno a cura di Anna Bonini – 133 5. Qualità clinica– C5 di A. Bonini Ogni sistema sanitario persegue l’obiettivo di fornire prestazioni di elevata qualità nell’assistenza ai pazienti. Si fa riferimento in particolare alla componente professionale, sia riguardo all’adozione di tecniche strumentali e procedure diagnostiche, sia in base alla tempestività della prestazione, che secondo la correttezza di esecuzione della stessa, in relazione alle evidenze scientifiche e alla condivisione con i professionisti. Si considerano inoltre fattori quali la modalità, le complicanze e le riammissioni, come indicatori di esito per valu- tare i risultati ottenuti dall’assistenza sanitaria in termini di salute del paziente. Nello specifico l’albero si compone di diversi sottoindicatori, che intendono essere significativi ma non esaustivi rispetto all’ampia tematica. I primi tre sottoindicatori sono oggetto di valutazione per tutte le aziende, mentre i due seguenti, relativi ai tassi di mortalità intraospedaliera, non sono oggetto di valutazione ma vengono inclusi come indicatori di riferimento. Le Aziende Ospedaliero-Universitarie, proprio per la loro natura e missione diversa dalle aziende territoriali, sono valutate inoltre tramite gli ultimi tre sottoindicatori, individuati dai Direttori dei Dipartimenti ad Attività Integrata delle quat- tro Aziende Ospedaliero-Universitarie toscane. Ai sottoindicatori che compongno l’albero della qualità clinica viene data un’importanza diversa, esplicitata nei pesi riportati nella tabella seguente, utilizzati dunque per il calcolo del punteggio globale dell’indicatore C5. 5.1 - Percentualediricoveriripetutientro30giorniconlastessaMdc L’indicatore in questione misura la qualità delle prestazioni erogate verificando quanti pazienti rientrano in ospe- dale in un breve lasso di tempo per lo stesso motivo di salute, ipotizzando che il secondo ricovero possa essere do- vuto a una carenza nelle cure prestate nel primo ricovero. In concreto, si considerano i pazienti che vengono dimessi in entrambi i ricoveri con la stessa Mdc (Categoria Diagnostica Principale), ovvero lo stesso raggruppamento di Drg, supponendo in tal modo che i due eventi di ricovero siano clinicamente collegati; l’intervallo temporale stabilito tra la dimissione del primo ricovero e l’ammissione al secondo, affinché si ritenga ripetuto un ricovero, è di 30 giorni. Sono esclusi dal conteggio i pazienti trasferiti da un’azienda all’altra. Il ricovero ripetuto viene attribuito all’azienda in cui avviene il primo ricovero. Nel caso ne avvenga un terzo, sempre entro 30 giorni dal primo, esso è attribuito all’azienda che ha effettuato il secondo. Per l’anno 2007, le aziende territoriali riportano valori che variano tra il 4,81% della Ausl 3 di Pistoia, che registra la migliore performance, e il 6,48% della Ausl 6 di Livorno, con un valore medio regionale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni per lo stesso motivo di salute che si attesta sul 5,8%. Poco più della metà delle aziende migliorano la loro per- formance sull’indicatore in questione, mentre altre aziende mostrano un aumento della percentuale di ricoveri ripetuti; il valore medio regionale, complessivamente, rimane pressoché costante dal 2006 al 2007. Fig 1. Struttura albero Qualità clinica Fig. 2 Pesi dei sottoindicatori dell’albero Qualità clinica 134 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA 5.2 - Percentuale di fratture del femore operate entro 2 giorni dall’ammissione L’intervento di endoprotesi dell’anca riguarda il rifacimento esclusivo della testa del femore in conseguenza ad una frattura, normalmente in persone anziane; questo rende conto della proporzione dei casi incidenti a favore della donna (osteoporosi). La tempestività con cui viene effettuato l’intervento è una determinante del recupero funzionale dell’individuo, ovvero, prima il paziente viene operato, minore sarà la probabilità di effetti negativi, da un eventuale disabilità fino al decesso. La Regione Toscana, in linea con la letteratura internazionale, stabilisce nel PSR 2005-2007 che la prestazione in esame deve essere garantita entro un tempo massimo di 24-48 ore dalla frattura del femore. Sulla base di tali elementi, l’indicatore si calcola come percentuale di interventi di endoprotesi dell’anca effettuati entro 2 giorni dal ricovero; l’obiettivo regionale è posto all’80%, considerando quei casi in cui il paziente necessita di essere stabilizzato prima di procedere con l’operazione. Si riscontrano notevoli differenze tra le aziende, con valori che vanno dal 21% della Aou Careggi al 51,81% della Ausl 1 di Massa-Carrara; le Aziende Ospedaliero-Univeristario riportano tutte una performance scarsa. Nessuna azien- da ha ottenuto una valutazione ottima o buona dal momento che le performance registrate sono ancora lontane dal- l’obiettivo regionale dell’80%. Comunque, il trend dal 2006 al 2007 presenta una tendenziale situazione di miglioramento, in particolare si evi- denzia il notevole aumento nella Ausl 12 di Viareggio, che passa dal 9% ad oltre il 50%. Complessivamente, a livello regionale, la percentuale di interventi effettuati entro i 2 giorni aumenta dal 29,63% al 35,16%. Fig. 3 Valutazione Percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni, anno 2007 Fig. 4 Trend Percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni, 2006-2007 Fig. 5 Trend Percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni, 2006-2007 Fig. 6 Scheda indicatore Percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni a cura di Anna Bonini – 135 5.3 - Percentuale di prostatectomie transuretrali L’indicatore valuta la tipologia di tecnica utilizzata nell’intervento di prostatectomia, come misura di qualità pro- fessionale; la procedura transuretrale è una tecnica poco invasiva, che assicura la stessa qualità ma con maggior beneficio per il paziente, che generalmente ha un recupero post-operatorio più rapido, con una degenza in ospedale più breve, il che si traduce anche in un minor assorbimento di risorse. L’indicatore è calcolato come percentuale delle prostatectomie transuretrali effettuate sul totale degli interventi di prostatectomia. Il grafico evidenzia una forte variabilità tra le aziende, che rispecchia il diverso pensiero e comportamento dei pro- fessionisti: vi sono aziende che fanno poco ricorso alla tecnica in questione, come la Ausl 9 di Grosseto con l’8,43% di interventi in transuretrale, mentre altre la utilizzano correntemente, come la Ausl 2 di Lucca che presenta un valore che supera il 70%. Il trend mostra un andamento differenziato a seconda delle aziende: alcune migliorano la propria per- formance, in particolare la Ausl 4 di Prato e la Ausl 6 di Livorno, ma la maggior parte diminuiscono la loro percentuale. Complessivamente, il valore medio regionale rimane costante, attestandosi intorno al 36% sia nel 2006 che nel 2007. Fig. 7 Valutazione Percentuale fratture del femore operate in 2 giorni, anno 2007 Fig. 8 Trend Percentuale fratture del femore operate in 2 giorni, 2006-2007 Fig. 9 Trend Percentuale fratture del femore operate in 2 giorni, 2006-2007 Fig. 10 Scheda indicatore, Percentuale fratture del femore operate in 2 giorni Fig. 11 Valutazione Percentuale prostatectomia transuretrale, anno 2007 Fig. 12 Trend Percentuale prostatectomia transuretrale, 2006-2007 136 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA Seguono i due indicatori riguardanti la mortalità intraospedaliera per patologia, non oggetto di valutazione. 5.4 - T asso di mortalità intraospedaliera per infarto Fig. 13 Trend Percentuale prostatectomia transuretrale, 2006-2007 Fig. 14 Scheda indicatore, Percentuale prostatectomia transuretrale Fig. 15 Trend Mortalità intraospedaliera per infarto, 2006-2007 Fig. 16 Trend Mortalità intraospedaliera per infarto, 2006-2007 Fig. 17 Scheda indicatore, Mortalità intraospedaliera per infarto a cura di Anna Bonini – 137 5.5 - Tasso di mortalità intraospedaliera per emb olia polmonare Come accennato precedentemente, le Aziende Ospedaliero-Universitarie sono valutate tramite tre ulteriori sottoin- dicatori: 5.6 - Percentuale di utilizzo di una mammaria nel b y-pass Fig. 18 Trend Mortalità intraospedaliera per embolia polmonare, 2006-2007 Fig. 19 Trend Mortalità intraospedaliera per embolia polmonare, 2006-2007 Fig. 20 Scheda indicatore, Mortalità intraospedaliera per embolia polmonare Fig. 21 Valutazione Percentuale di utilizzo di una mammaria nel by-pass, anno 2007 Fig. 22 Trend Percentuale di utilizzo di una mammaria nel by-pass, 2006-2007 138 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA 5.7 - Percentuale di riparazione della valvola mitrale Fig. 23 Trend Percentuale di utilizzo di una mammaria nel by-pass, 2006-2007 Fig. 24 Scheda indicatore, Percentuale di utilizzo di una mammaria nel by-pass Fig. 25 Valutazione Percentuale di riparazione della valvola mitrale, anno 2007 Fig. 26 Trend Percentuale di riparazione della valvola mitrale, 2006-2007 Fig. 27 Trend Percentuale di riparazione della valvola mitrale, 2006-2007 Fig. 28 Scheda indicatore, Percentuale di riparazione della valvola mitrale a cura di Anna Bonini – 139 5.8 - Percentuale di pazienti sottoposti a ventilazione meccanica non invasiva 6. Percorso Materno-Infantile - C7 di B. Lupi La Regione Toscana negli ultimi anni ha posto particolare attenzione al percorso nascita includendolo fra i 12 pro- getti speciali del Piano Sanitario Regionale 2005-2007. Le azioni del Progetto “Nascere in Toscana” si propongono di rispondere ai bisogni della donna in gravidanza e nel puerperio, e di tutelare la salute del bambino garantendo la mas- sima sicurezza nel rispetto della fisiologicità dell’evento. La Regione pertanto promuove molteplici iniziative di forma- zione e di confronto, al fine di migliorare i servizi e rendere questo percorso meno medicalizzato e più adeguato alle esigenze delle donne e dei nuovi nati. Inoltre, uno degli obiettivi principali di tale Progetto è la diminuzione della quo- ta attuale di parti cesarei, che risulta essere minore dei valori medi nazionali ma superiore a quanto indicato dall’OMS. L’indicatore che riguarda il percorso nascita intende misurare la qualità sanitaria del percorso stesso tramite 7 sot- toindicatori clinico-sanitari, scelti tenendo conto sia della bibliografia internazionale [Health Canada, Sutter W omen’s & Children’s Services 2001], che della condivisione con le Aziende Sanitarie toscane. Di questi, 4 sono oggetto di valu- tazione, mentre gli altri vengono forniti come ulteriori elementi di riflessione. Fig. 29 Valutazione Percentuale di ventilazione meccanica non invasiva, anno 2007 Fig. 30 Trend Percentuale di ventilazione meccanica non invasiva, 2006-2007 Fig. 31 Trend Percentuale di ventilazione meccanica non invasiva, anni 2006-2007 Fig. 32 Scheda indicatore, Percentuale di ventilazione meccanica non invasiva Fig.1 Struttura albero, Percorso materno - infantile 140 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA Gli indicatori si basano sui dati contenuti nel flusso CAP, relativo ai Certificati di Assistenza al Parto, e a quelli del flusso SDO delle Schede di Dimissione Ospedaliera. Ai sottoindicatori di valutazione sono stati assegnati pesi diversi in base alla loro rilevanza, sia sanitaria che strategica, a livello regionale, nella tabella 2 sono riportati i vari pesi per le Ausl e le AOU. La percentuale di cesarei depurata è l’indicatore che maggiormente incide sulla valutazione del per- corso materno-infantile, vista la sua importanza a livello clinico e l’ampia condivisione dell’indicatore anche a livello internazionale. 6.1 - Percentuale di parti cesarei depurata Il primo indicatore dell’albero del percorso materno – infantile, a cui è stato assegnato anche il peso maggiore nella valutazione globale, è la percentuale di cesarei depurata da fattori che possono aumentare il ricorso al cesareo stesso. La percentuale di cesarei grezza è comunemente l’indicatore più utilizzato per misurare la qualità dei servizi legati al percorso materno infantile. Si tratta di un dato che è facilmente reperibile con un alto grado di accuratezza – e gene- ralmente a bassi valori di tale indicatore sono associati migliori risultati di performance della struttura ospedaliera. Nel 1985 l’OMS ha dichiarato che la percentuale di cesarei non deve superare il 10-15% [World Health Organization 1985], ma ancora oggi il valore ottimale di tale percentuale rimane controverso. Un’evidente difficoltà, utilizzando come indicatore la sola percentuale grezza di parti cesarei, è rappresentata dalle differenti popolazioni di pazienti di cui gli specialisti si fanno carico. L’American College of Obstericians and Gynecolo- gists (ACOG) suggerisce, nella pubblicazione Evaluation of Cesarean Delivery [2000], di utilizzare un case-mix costituito da donne primipare, con parto a termine, non gemellare e bambino in posizione vertice (NTSV), che permette di rendere confrontabili punti nascita con differenti casistiche, ma che tuttavia riesce a comprendere un’ampia fascia di popola- zione costituita da circa il 32-39% dei parti cesarei. La percentuale di parti cesarei NTSV, pertanto, rappresenta l’indicatore più appropriato per la valutazione della qualità dei servizi legati al percorso materno infantile a livello ospedaliero. L’indicatore considera esclusivamente le donne primipare, con parto non gemellare, con bambino in posizione vertice, con gravidanza a termine (settimana di amenorrea tra la 38° e la 43° settimana incluse, e le partorienti tra i 14 e 49 anni), si escludono inoltre i parti con in- dicazione di procreazione medico-assistita. Si riscontra una notevole differenza tra le Aziende Sanitarie toscane che presentano percentuali di taglio cesareo NTSV che, nel 2007, variano dal 10,5% di Prato al 30,8% dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Senese. Il valore di riferimento del 15% posto dall’OMS, per la percentuale di cesarei grezza, in Toscana è stato adottato anche per la per- centuale di cesarei depurata (che proprio perché depurati dai fattori di rischio risulta sempre inferiore alla percentuale grezza). Ad oggi risultano inferiori o comunque vicine a tale valore solo 2 aziende. A livello regionale, i valori della percentuale di parti cesarei depurata aumentano dal 20,7 al 21,96%, è evidente, infatti, un tendenziale peggioramento di quasi tutte le Aziende, fatta eccezione per Massa Carrara, Livorno, Grosseto e l’AOU Careggi. Si rileva un notevole miglioramento dell’Ausl 1 di Massa Carrara con valori che variano dal 21,7 al 17,7%. Fig. 2 Peso percentuale dei sottoindicatori del percorso materno - infantile Fig. 3 Valutazione Percentuale parti cesarei depurata (NTSV), anno 2007 Fig. 4 Trend Percentuale parti cesarei depurata (NTSV), 2006-2007 a cura di Anna Bonini – 141 Si riporta di seguito il grafico con il confronto fra le percentuali di parti cesarei depurata e grezza. La percentuale grezza risulta essere sempre più elevata rispetto alla depurata, la cui media regionale per il 2007 raggiunge circa il 29%; il risultato è buono se confrontato con la media nazionale pari al 34% di parti in ospedali pubblici, secondo il rapporto CeDAP 2004 (Boldrini R. et al., 2007). Rimangono, tuttavia, ampi spazi di miglioramento, vista la particolare variabilità fra le diverse aziende, indice di un comportamento disomogeneo dei professionisti. Il confronto fra percentuale grezza e depurata evidenzia, per le Aziende Ospedaliero-Univeristarie, una maggiore differenza fra i due valori, poiché è nei punti nascita di terzo livello che si concentrano i casi più complessi che richie- dono in misura maggiore il ricorso al taglio cesareo. L’indicatore della percentuale di cesarei, depurato dai fattori che possono aumentare il ricorso al cesareo stesso, è stato inoltre calcolato standardizzando per l’età delle partorienti, per fasce quinquennali, al fine di rendere maggior- mente confrontabili fra loro le Aziende Sanitarie toscane. Dal grafico riportato non si evidenziano particolari differen- ze fra le due percentuali standardizzata e grezza, se non per le Aziende di Prato e Lucca, e in misura minore per le AOU Pisana e Senese, questo sta ad indicare che non ci sono differenze significative per quanto riguarda la composizione delle fasce di età delle donne che partoriscono nelle varie Aziende. Fig. 5 Trend Percentuale parti cesarei depurata (NTSV), 2006-2007 Fig. 6 Scheda indicatore, Percentuale di parti cesarei depurati (NTSV) Fig. 7 Percentuale cesarei grezza e depurata, anno 2007 Fig. 8 Percentuale cesarei grezza e depurata, anno 2007 142 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA 6.2 - Percentuale di fughe per parto La percentuale di fughe per parto è un indicatore che permette di valutare indirettamente l’intero percorso ma- terno infantile. E’, infatti, da considerare obiettivo regionale che ogni donna in attesa possa trovare nel punto nascita più vicino alla sua residenza la risposta adeguata ai propri bisogni ed esigenze. Se una donna sceglie di partorire in un punto nascita lontano da casa, implicitamente esprime un giudizio non positivo sulle strutture del suo territorio. Per il calcolo dell’indicatore si utilizzano come fonte dei dati le Schede di Dimissione Ospedaliere (SDO); nel pre- sente report si riportano i valori relativi all’anno 2006, poiché non sono ancora disponibili le informazioni dei parti effettuati fuori Regione per l’anno 2007. Si considerano congiuntamente le Ausl e AOU che insistono sullo stesso ter- ritorio, per cui le fughe si riferiscono a parti di donne residenti avvenuti fuori Ausl e AOU di riferimento, oltre che fuori Regione. Le fughe presentano valori che, nel 2006, variano dal 6,12% al 32,73%; naturalmente le aziende che hanno per- centuale più bassa di fughe per parto sono quelle sul cui territorio sono presenti le Aziende Ospedaliero-Universitarie. Il fenomeno non è significativo per le donne che abitano sui territori di confine tra una Ausl e l’altra ma diventa rile- vante quando le percentuali di fuga superano il 10% dei casi. La media regionale è pressoché stabile: dal 16,6% del 2005 al 16,9% del 2006. Da notare rispetto all’anno prece- dente l’aumento della percentuale di fughe per parto nelle aziende di Livorno e Lucca. Fig. 9 Percentuale di cesarei NTSV grezza e standardizzata per età, anno 2007 Fig. 10 Percentuale di cesarei NTSV grezza e standardizzata per età, anno 2007 Fig. 11 Valutazione Percentuale fughe per parto, anno 2006 Fig. 12 Trend Percentuale fughe per parto, 2005-2006 a cura di Anna Bonini – 143 Di seguito si allegano i grafici e le tabelle relativi agli altri indicatori del percorso materno-infantile. 6.3 - Percentuale di parti indotti Fig. 13 Trend Percentuale fughe per parto, 2005-2006 Fig. 14 Scheda indicatore, Percentuale di fughe per parto Fig. 15 Composizione delle fughe per parto, anno 2006 Fig. 16 Composizione delle fughe per parto, anno 2006 Fig. 17 Valutazione Percentuale parti indotti, anno 2007 Fig. 18 Trend Percentuale parti indotti, 2006-2007 144 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA 6.4 - Percentuale di episiotomie depurata Fig. 19 Trend Percentuale parti indotti 2006-2007 Fig. 20 Scheda indicatore Percentuale parti indotti Fig. 21 Valutazione Percentuale episiotomie depurate, anno 2007 Fig. 22 Trend Percentuale episiotomie depurate, 2006-2007 Fig. 23 Trend Trend Percentuale episiotomie depurate, 2006- 2007 Fig. 24 Scheda indicatore, Percentuale episiotomie depu- rate a cura di Anna Bonini – 145 6.5 - Percentuale di neonati con indice di Apgar < 7 al 5° minuto da gravidanza fisiologica 6.6 - Percentuale di utilizzo di ventosa o forcipe Fig. 25 Trend Percentuale neonati con Apgar < 7 al 5° minuto, 2006-2007 Fig. 26 Trend Percentuale neonati con Apgar < 7 al 5° minuto, 2006-2007 Fig. 27 Scheda indicatore, Percentuale neonati con Apgar < 7 al 5° minuto Fig. 28 Trend Percentuale utilizzo di ventosa o forcipe, 2006-2007 Fig. 29 Trend Percentuale utilizzo di ventosa o forcipe, 2006-2007 146 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA 6.7 - Tasso di ricovero in pediatria Fig.30 Dettaglio forcipe e ventosa, anno 2007 Fig.31 Dettaglio forcipe e ventosa, anno 2007 Fig.32 Scheda indicatore, Percentuale utilizzo di ventosa o forcipe Fig.33 Trend Tasso di ricovero ordinario in pediatria, 2006-2007 Fig.34 Trend Tasso di Day Hospital in pediatria, 2006-2007 Fig.35 Trend Tasso di ricovero in pediatria, 2006-2007 Fig.36 Scheda indicatore, Tasso di ricovero in pediatria a cura di Anna Bonini – 147 7. Efficacia d e l te rrito rio – C 8 di V. Camerini N e l s is te m a di v alutaz ione de lla p e rform ance de lle az ie nde sanitarie toscane sono inclus i alcuni indicatori p e r la v alutaz ione de ll’e fficacia sanitaria de lle attiv ità te rritoriali. L a s truttura de ll’alb e ro de ll’indicatore “ E fficacia de l te rritorio” è s tata sos tanz ialm e nte m odificata ris p e tto al 2 0 0 6 : v is ta la rile v anz a de lle p atolog ie cronich e , g li indicatori rife riti alla g e s tione di q ue s te ultim e cos tituis cono un indica- tore a s é (C 11 – E fficacia as s is te nz iale de lle cure p rim arie ). N e ll’indicatore C 8 rim ang ono s e i sottoindicatori ch e m o- nitorano la continuità as s is te nz iale p os t-ricov e ro, l’attiv ità de i consultori e la salute m e ntale . D ue di q ue s ti, ov v e ro la p e rce ntuale di ricov e ri rip e tuti tra 3 1 e 18 0 g iorni e il tas so di ricov e ri p e r p atolog ie p s ich iatrich e p e r m inore nni, e n- trano a far p arte de ll’alb e ro ne l 2 0 0 7, m e ntre g li altri e rano g ià p re s e nti ne l s is te m a di v alutaz ione de l 2 0 0 6 . S oltanto la p e rce ntuale di ricov e ri con de g e nz a sup e riore ai 3 0 g iorni è og g e tto di v alutaz ione , m e ntre tutti g li altri v e ng ono forniti com e ulte riori e le m e nti di os s e rv az ione . F ig .3 4 T re nd T as so di D ay H os p ital in p e diatria, 2 0 0 6 -2 0 0 7 F ig .3 3 T re nd T as so di ricov e ro ordinario in p e diatria, 2 0 0 6 -2 0 0 7 F ig .3 5 T re nd T as so di ricov e ro in p e diatria, 2 0 0 6 -2 0 0 7 F ig .3 6 S ch e da indicatore , T as so di ricov e ro in p e diatria F ig . 1 L ’alb e ro de ll’e ffi cacia de l te rritorio 148 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA 7.1 – P ercen tu ale dei ricov eri con deg en za su p eriore a 3 0 g iorn i L’indicatore di valutazione permette di misurare indirettamente la capacità ricettiva del territorio ed i grado di continuità assistenziale tra ospedale e territorio. Un elevato numero di ricoveri superiori a 30 giorni – depurati dalla casistica più complessa – evidenzia una scarsa organizzazione a livello territoriale per la gestione dei cosiddetti rico- veri sociali, che richiederebbero l’accoglienza dei pazienti non autosufficienti in strutture residenziali protette per un periodo di tempo predefinito e sulla base di un progetto assistenziale individualizzato. Dal calcolo dell’indicatore sono esclusi i ricoveri effettuati in reparti dove le degenze medie sono abitualmente lunghe, come ad esempio i reparti di Unità Spinale, Psichiatria, G randi Ustionati, Terapia Intensiva ed altri. Come mostrano i grafici sottostanti la percentuale di ricoveri con degenza superiore a 30 giorni è in leggera dimi- nuzione in quasi tutte le aziende; il valore medio regionale passa da 1,37% del 2006 a 1,29 % del 2007. Due aziende, la Ausl 5 di Pisa e la Ausl 3 di Pistoia, hanno già raggiunto l’obiettivo Regionale fissato al di sotto di 1% . Da sottoli- neare che le Aziende che mostrano una scarsa performance, presentano valori dell’indicatore doppi rispetto alle Azien- de con la performance migliore. La figura 4 mostra la composizione della percentuale dei ricoveri con degenza superiore a 30 giorni per azienda di erogazione. Come si può notare dal grafico, per la Ausl 5 di Pisa, la Ausl 7 di Siena e la Ausl 10 di Firenze, la percen- tuale maggiore dei ricoveri con degenza superiore a 30 giorni viene erogata dall’Azienda Ospedaliero-Universitaria presente sul territorio di residenza. Fig. 2 Valutazione della percentuale di ricoveri con degenza superiore a 30 giorni, anno 2007 Fig. 3 Trend della percentuale di ricoveri con degenza superiore a 30 giorni, 2006-2007 Fig. 4 Composizione della percentuale dei ricoveri con degenza superiore a 30 giorni, per erogatore, anno 2007 Fig. 5 Composizione della percentuale dei ricoveri con degenza superiore a 30 giorni, per erogatore, anno 2007 a cura di Anna Bonini – 149 7.2 – Percentuale di ricoveri ripetuti tra 31 e 180 giorni L’ indicatore è stato introdotto nel 2007 come misura indiretta dell’efficacia del territorio. Viene considerato il nu- mero di pazienti che rientrano in ospedale per lo stesso motivo di salute dopo 31-180 giorni dalla prima dimissione. Si considerano i pazienti che vengono dimessi in entrambi i ricoveri con la stessa M dc (Categoria Diagnostica Principale), ovvero lo stesso raggruppamento di Drg, supponendo in tal modo che i due eventi di ricovero siano clinicamente legati e presumibilmente imputabili ad una carenza di assistenza prestata a livello territoriale dopo la prima dimissione. Il ricovero ripetuto viene attribuito all’azienda in cui avviene il precedente ricovero; nel caso avvenga un terzo ricovero, anch’esso tra 31 e 180 giorni dal primo, questo è imputato all’azienda che ha effettuato il secondo ricovero. Se, in- vece, il rientro in ospedale avviene nei 30 giorni successivi al primo ricovero, si ipotizza un’inadeguatezza delle cure ospedaliere come monitorato dall’indicatore C5.1. Nel 2007 la maggior parte delle aziende migliorano la loro performance sull’indicatore in questione, ad eccezione di tre aziende che invece mostrano un aumento della percentuale di ricoveri ripetuti tra 31 e 180 giorni per la stessa M dc. Il valore medio regionale scende leggermente, passando dal 5,46% del 2006 al 5,30% del 2007. Fig. 6 Trend della percentuale di ricoveri con degenza superio- re a 30 giorni, 2006-2007 Fig. 7 Scheda indicatore, Percentuale di ricoveri con degenza supriore a 30 giorni Fig. 8 Trend della percentuale di ricoveri ripetuti tra 31 e 180 giorni dalla dimissione con stessa M DC, 2006-2007 Fig. 9 Trend della percentuale di ricoveri ripetuti tra 31 e 180 giorni dalla dimissione con stessa M DC, 2006-2007 150 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA 7.3 – Tasso di concepim enti per m inorenni L’indicatore misura indirettamente l’attività dei consultori per i giovani adolescenti in Toscana. E’ costruito come rapporto tra la somma dei parti, degli aborti spontanei e delle interruzioni volontarie di gravidanza delle minorenni, con età compresa tra i 12 e i 17 anni, e la popolazione femminile minorenne residente nell’Ausl. I dati provengono dai flussi CAP, IVG, AS del Sistema Informativo Regionale. L’andamento regionale del 2007 è in miglioramento, con il valore medio che passa da 3,88 concepimenti per 1.000 residenti minorenni nel 2006 a 3,47 nel 2007. Da evidenziare la notevole diminuzione del tasso di concepimenti per minorenni nella Ausl 3 di Pistoia, 7 di Siena, 9 di Empoli e 12 di Viareggio. Si tenga comunque conto del fatto che si tratta di pochissimi eventi in termini assoluti, per cui l’oscillazione che si osserva da un anno all’altro può essere dovu- ta alla scarsa numerosità. La figura 12 mostra la composizione del tasso di concepimenti per minorenni, suddividendolo in: tasso dei parti, tasso delle interruzioni volontarie di gravidanza e il tasso di aborti spontanei. Come si può notare dal grafico, nella maggior parte delle Aziende sanitarie il tasso di IVG è maggiore degli altri e questo può essere dovuto sia ad un pro- blema di codifiche che ad un reale malfunzionamento dei consultori. Fig. 10 Scheda indicatore, Percentuale di ricoveri ripetuti tra 31 e 180 giorni dalla dimissione con stessa MDC Fig. 11 Trend del tasso di concepimenti per minorenni, 2006-2007 Fig. 12 Composizione del tasso di concepimento per minorenni, anno 2007 a cura di Anna Bonini – 151 7.4 – S alute mentale Il quadro epidemiologico di questi ultimi anni, relativo alla popolazione che accede ai servizi di salute mentale, ha evidenziato il diffondersi di condizioni di malessere sociale e di disagio psichico sia nei minorenni che negli adulti, con la conseguente necessità di coinvolgere i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta. Mediamente ogni anno si registrano in Toscana circa 16.000 ricoveri per disturbi psichici, di cui circa la metà avviene nei reparti psi- chiatrici. Dal rapporto ISTAT 1999-2002 sull’ospedalizzazione psichiatrica si rileva che il tasso di ricoveri per disturbi psichici in Toscana nel 2002 è stato inferiore alla media nazionale. Già da lungo periodo la Toscana si è attivata con impegno nell’ambito dei servizi di igiene mentale, delle loro modalità organizzative e della loro funzione nell’ambito di servizi territoriali, delle strutture residenziali e semi-residenziali e della stessa ospedalizzazione per cause psichiche. Tale impegno è testimoniato dal ricco e complesso insieme di atti regionali riguardo, sia normativi sia programmatori. Nel sistema di valutazione sono presenti tre sottoindicatori relativi alla salute mentale: il tasso di dimessi psichia- trici per i residenti maggiorenni, la percentuale di trattamento sanitario obbligatorio (TSO) per i dimessi con patologie psichiatriche e, dal 2007, il tasso di dimessi psichiatrici per i residenti minorenni. L’indicatore che misura il tasso di ricoveri con patologie psichiatriche per residenti maggiorenni ha avuto una mo- difica rispetto al 2006; si considerano sempre i ricoveri ordinari di residenti maggiorenni dimessi da qualsiasi reparto con Drg psichiatrici, ma alle codifiche Drg da 425 a 432 si è aggiunto il Drg 523 relativo all’abuso di alcool. Per questo indicatore si registra un generale peggioramento a livello regionale: il valore medio sale da 243,17 nel 2006 a 246,75 nel 2007. Per un’analisi più dettagliata, si riporta la composizione dei tasso di ricoveri per patologie psichiatriche, suddivi- dendo l’indicatore in tasso di ricoveri urgenti, tasso di ricoveri programmati, tasso di TSV e tasso di TSO. Come mostra la figura 17, c’è una grande diversità a livello aziendale nella composizione del tasso e questo può essere dovuto ad un diverso uso delle codifiche. Fig. 13 Trend del tasso di concepimenti per minorenni, 2006-2007 Fig. 14 Composizione del tasso di concepimento per minorenni, anno 2007 Fig. 15 Scheda indicatore, Tasso di concepimento per minorenni 152 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA Nel 2007 la percentuale di TSO (ricoveri per Trattamento Sanitario Obbligatorio) su dimessi maggiorenni con pato- logie psichiatriche presenta un andamento piuttosto differenziato a seconda dell’azienda considerata. Da sottolineare la notevole diminuzione dell’Ausl 1 di Massa-Carrara che passa da 3,59% nel 2006 a 0,40% nel 2007. Il valore medio regionale è pressoché costante, passando da 3,07% nel 2006 a 3,15 % nel 2007. Fig. 16 Trend del tasso di ricoveri per patologie psichiatriche, 2006-2007 Fig. 17 Composizione del tasso di ricovero per patologie psichiatriche, anno 2007 Fig. 18 Trend del tasso di ricoveri per patologie psichiatriche, 2006-2007 Fig. 19 Composizione dei tasso di ricovero per patologie psichiatriche, anno 2007 Fig. 20 Scheda indicatore, tasso di ricoveri per patologie psichiatri- che a cura di Anna Bonini – 153 Il tasso di ricoveri per patologie psichiatriche per minorenni misura i ricoveri ordinari di residenti minorenni dimessi da qualsiasi reparto con Drg psichiatrici; vengono considerate le stesse codifiche Drg dell’indicatore calcolato sulla popolazione maggiorenne. Nel 2007 si registra un generale peggioramento a livello regionale ed in particolar modo delle aziende facenti parte dell’Area Vasta Sud-Est. Il valore medio regionale aumenta dal 70,31 del 2006 al 81,33 del 2007. Contrariamente a ciò che accade per il tasso di ricoveri per patologie psichiatriche nei maggiorenni, il valore dell’ Ausl 1 di Massa-Carrara migliora notevolmente passando da 115,29 nel 2006 a 86,14 nel 2007. Fig. 21 Trend della percentuale di TSO su dimessi con patologie psichiatriche, 2006-2007 Fig. 22 Trend della percentuale di TSO su dimessi con patologie psichiatriche, 2006-2007 Fig. 23 Scheda indicatore, Percentuale di TSO su dimessi con patologie psichiatriche Fig. 24 Trend del tasso di ricoveri per patologie psichiatriche per minorenni, 2006-2007 Fig. 25 Trend del tasso di ricoveri per patologie psichiatriche per minorenni, 2006-2007 154 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA 8. A ppropriatezza Prescrittiva F armaceutica – C9 di L.Marcacci Se le informazioni sui costi della farmaceutica territoriale sono facilmente ottenibili dai flussi regionali, non si può dire altrettanto sui dati che riguardano l’appropriatezza delle prescrizioni: certamente ad oggi esiste ancora un gap informativo tra la tipologia di prescrizione effettuata e la diagnosi di patologia. A questo proposito l’indicatore C9 co- stituisce un primo step per monitorare se il perseguimento di obiettivi di contenimento della spesa è indirizzato verso i bisogni di salute e la sicurezza dei cittadini oppure se i provvedimenti presi a livello istituzionale sono orientati ad un aumento di efficienza fine a sé stesso. In altri termini l’indicatore nasce dalla necessità di superare un approccio troppo spesso rivolto al puro risparmio per strutturare una strategia di sistema che operi in sinergia con il massimo beneficio per il cittadino. L’indicatore è costruito secondo gli obiettivi individuati dalla delibera 148/2007, che fornisce indicazioni per limi- tare consumo e il costo per alcune specifiche categorie di farmaci. Per monitorare gli aspetti relativi al contenimento della spesa è stato introdotto l’indicatore F12, mentre l’indicatore C9 prende in considerazione le indicazioni regionali in ambito di appropriatezza. I dati provengono dal Settore Farmaceutica, della Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà della Regione Toscana. La struttura dell’indicatore C9 è quella mostrata in figura: Il punteggio dell’indicatore deriva dalla la media dei punteggi dei sottoindicatori di cui è composto e la valutazione viene assegnata in base al dato medio regionale. A livello regionale non è stato raggiunto nessuno degli obiettivi indi- viduati, anzi in genere si registra un peggioramento rispetto al dato del 2006. 8.1 - Inib itori di pompa protonica Per quanto riguarda gli Inibitori di Pompa Acida (IPP) erogati dalle farmacie territoriali in regime convenzionale, in delibera è stabilito un limite di consumo inferiore a di 10 unità posologiche all’anno per assistito pesato. Nel corso degli anni infatti si è registrato un forte aumento del numero delle prescrizioni di antiacidi, spesso legato ad un consumo inappropriato di questi farmaci. Come mostrano i grafici la media intraregionale di consumo di IPP si attesta su 15.2 u.p. pro capite, quindi ben oltre l’obiettivo regionale e la Ausl 11 EM, che in questo caso risulta la più virtuosa, ha registrato consumi pari a 12.5 u.p.. Se si osserva il trend 2006-2007 si nota addirittura uno spiccato aumento dei consumi in tutte le aziende, conside- rato che tra il 2005-2006 il dato medio regionale era passato da 9,61 u.p a 12,34 u.p si può concludere che si accentua Fig. 26 Scheda indicatore, Tasso di ricoveri per patologie psichiatriche per minorenni Figura 1 Struttura albero, Appropriatezza prescrittiva a cura di Anna Bonini – 155 ulteriormente la tendenza ad un costante incremento del numero delle prescrizioni di questa categoria farmacologica, dovuto in generale ad un utilizzo eccessivo di questi farmaci. 8.2 - Tasso di abbandono delle statine Le statine come noto sono farmaci impiegati nel trattamento delle iperlipidemie che necessitano un utilizzo co- stante e continuativo nel tempo affinché risultino efficaci in termini terapeutici. L’indicatore misura la percentuale di pazienti che consumano meno di tre confezioni l’anno, considerando il triennio 2005-2006-2007, segnalando un utilizzo del farmaco non appropriato. In delibera si fa riferimento ad un tasso di abbandono inferiore all’8%, tenendo conto della individualità del paziente e della possibilità di sostituire la terapia con una più adeguata a seconda della risposta ottenuta rispetto alla tipologia di cura effettuata. Il quadro complessivo, come emerge dai grafici è tutt’altro che confortante, considerato che il dato medio regiona- le degli abbandoni è del 20% circa e tutte le aziende si collocano lontane dall’obiettivo, con percentuali che oscillano tra il 16% il 29%. Figura 2 Valutazione IPP: riduzione n.unità posologiche, anno 2007 Figura 3. Trend IPP: riduzione n.unità posologiche, 2006-2007 Figura 4. IPP: riduzione n.unità posologiche, anno 2007 Figura 5 Scheda indicatore, IPP 156 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA 8.3 - Sostanze ad azione sul sistema R enina-Angiotensina Per quanto riguarda le sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina in delibera si fa riferimento ad un limite nell’ utilizzo dei cosiddetti sartani, espresso come percentuale di confezioni di sartani prescritte rispetto al consumo registrato all’interno della macrocategoria a cui appartengono, cioè quella degli antiipertensivi. Tale obiettivo è fissato nel limite del 20%. I grafici mostrano che soltanto la Ausl 11 EM raggiunge l’obiettivo ed il dato medio regionale è di oltre 26%. Osservan- do il trend si nota come i consumi in realtà aumentino in generale per tutte le aziende, tranne nel caso della Ausl 2 LU. Figura 6 Valutazione Statine: Tasso di abbanadono, anno 2007 Figura 7 Statine: Tasso di abbandono, triennio 2005, 2006, 2007 Figura 8 Statine: Tasso di abbandono, triennio 2005, 2006, 2007 Figura 9 Scheda indicatore, Statine Figura 10 Valutazione Sostanze ad azione sul sistema renina-angio- tensina: % confezioni sartani, anno 2007 Figura 11. Trend Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina: % confezioni sartani , 2006-2007 a cura di Anna Bonini – 157 8.4 - Antidepressivi: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) Altra categoria di farmaci presente in delibera è quella degli antidepressivi e più precisamente si fa riferimento alla sotto categoria degli Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI). L’obiettivo fissato per quanto riguar- da l’impiego di questi farmaci erogati tramite le farmacie territoriali in regime convenzionale, è lo stesso del 2006 e indica il limite di 30 DDD (Dose Definita Giornaliera) per mille abitanti al giorno. Come lo scorso anno, ad eccezione della Ausl 4 di Prato che raggiunge l’obiettivo regionale, tutte le altre aziende risultano al di sopra di tale parametro, molto spesso in misura rilevante, registrando una performance scarsa. Da un punto di vista temporale, come si osserva dal grafico, tutte le aziende presentano un trend in aumento, portando il dato medio regionale da 39.47 a 42.84 DDD per 1000 ab die. Figura 12. Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina: % confezioni sartani , anno 2007 Figura 13 Scheda indicatore, Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina Figura 14 Valutazione SSRI: riduzione DDD, anno 2007 Figura 15 Trend SSRI: riduzione DDD, 2006-2007 158 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA 9. Percorso oncologico – C10 di B. Lupi Visto il continuo aumento dell’incidenza dei casi di tumore maligno, in buona parte dovuto anche all’invecchia- mento generale della popolazione, nell’ambito della problematica oncologica, è fondamentale operare su differenti livelli: sulla diminuzione del rischio di ammalarsi (prevenzione primaria), sulla tempestività della diagnosi (prevenzione secondaria) e sulla qualità delle cure, ovvero sulla presa in carico del paziente oncologico e sulla somministrazione di terapie appropriate ed efficaci. Il Piano Sanitario Regionale 2005-2007 dedica alle “Azioni per la prevenzione e la cura dei tumori” il primo dei 12 Progetti speciali di interesse regionale, individuati come prioritari per la salute dei cittadini toscani. L’indicatore del percorso oncologico è al momento in fase di definizione, in quanto, in seguito, all’indagine svol- ta nell’ambito del progetto “La funzione di sorveglianza e monitoraggio della rete oncologica della regione Toscana” presentata il 21 maggio 2008 alla Terza Conferenza di Organizzazione dell’Istituto Toscano Tumori ad Arezzo, è nata l’intenzione di integrare l’indicatore già presente relativo alla percentuale di deceduti a casa per tumore maligno con alcuni indicatori prodotti da tale ricerca e in parte riportati nel paragrafo 10 di questo capitolo. Con la pubblicazione delle “Raccomandazioni cliniche per i principali tumori solidi” (Conferenza di Organizzazione, 2005) sono stati definiti i comportamenti appropriati da adottare nella gestione e cura delle neoplasie che complessi- vamente determinano, in termini di incidenza, la grande maggioranza della casistica oncologica. Sono seguiti una se- rie di indicatori in grado di valutare i comportamenti adottati nell’intera casistica regionale, sia in campo diagnostico che terapeutico, per ciascuna delle patologie esaminate. Oggi, dall’analisi di questi indicatori, è possibile ottenere una fotografia sulle modalità di trattamento delle neoplasie identificate, e al tempo stesso adottare valutazioni compara- tive suddividendo la popolazione esaminata sia per Ausl di residenza, che per istituzione di cura (ITT, La valutazione di qualità nella rete oncologica toscana, Maggio 2008). 9.1 - Percentuale di deceduti a casa per tumore maligno L’obiettivo principale del “prendersi cura” dei malati nella fase terminale e delle loro famiglie è il mantenimento della miglior qualità di vita (Toscani F., 1991; Derek D. et al., 1999). Già nel PSR 1999-2001, nell’allegato C “Le basi epidemiologiche della programmazione”, vi è una sezione specifica, “Opportunità di deospedalizzazione dei malati ter- minali”, dove si valuta l’opportunità di garantire al paziente una morte dignitosa a casa. Si stima che circa l’80% dei decessi per neoplasia avvengano in soggetti che hanno attraversato una fase terminale, laddove per malato terminale si intende la persona affetta da patologia cronica in una fase così grave da prevedere una speranza di vita non supe- riore ai tre mesi. Ancora l’allegato C riporta che la disponibilità estesa di servizi di Assistenza Domiciliare Integrata permette di ridurre circa della metà l’ospedalizzazione dei malati in fase terminale, diminuendo cosi la frequenza dei decessi in ospedale. Tale servizio ha il significato di ridurre un tipo di ospedalizzazione ad altissimo impatto sulle strutture sani- tarie e nello stesso tempo di umanizzare la morte, riportandola, quando possibile e opportuno, nell’ambito familiare. Figura 16 SSRI: riduzione DDD, anno 2007 Figura 17 Scheda indicatore, SSRI a cura di Anna Bonini – 159 La fonte dei dati è il Registro di Mortalità Regionale, i dati sono stati forniti dal Registro Tumori della Regione To- scana - Istituto Toscano Tumori. L’indicatore rapporta i deceduti per tumore maligno a casa o in una struttura socio-assistenziale a tutti i deceduti per tumore maligno, ed è standardizzato per fasce di età, (0-44, 45-64, 65-74, + 75 anni). I dati riportati, relativi al- l’anno 2006, mostrano che mediamente in Toscana poco meno della metà dei pazienti oncologici in fase terminale muore in casa, tuttavia si evidenziano ampie differenze fra le diverse Aziende: di fatto, mentre per i cittadini residenti nelle Aziende di Lucca e Livorno il decesso in fase oncologica terminale avviene in casa solo nel 36-38% dei casi, a Pistoia ed Empoli si registrano percentuali che salgono al 60-64%. A livello regionale fra il 2005 e il 2006 i valori si mantengono tendenzialmente constanti, con una lieve inflessione della percentuale standardizzata dal 49,3 al 48,9% di deceduti in casa o in RSA. 10. Percorso D iagnostico O ncologico (ITT) di G. Amunni, E. Paci Nel Maggio 2008 è stata prodotta una prima valutazione di qualità della rete oncologica regionale, da parte di esperti clinici dell’Istituto Toscano Tumori (ITT) e del Registro Tumori della Regione Toscana (UO di Epidemiologia Clinica e Descrittiva – CSPO), con la collaborazione di tutte le Aziende Sanitarie, per valutare la performance del sistema onco- logico regionale. Obiettivo era individuare punti critici, valutare eventuali disomogeneità territoriale e favorire quindi la programmazione di azioni di miglioramento della qualità. L’indagine, svolta nell’ambito del progetto “La funzione di sorveglianza e monitoraggio della rete oncologica della Regione Toscana”, finanziato dal Ministero della Salute ex art.12, si è proposta di verificare la corrispondenza tra i percorsi di diagnosi e cura effettivamente messi in atto nella rete dei servizi oncologici della Toscana, e le “Raccoman- dazioni cliniche” per i tumori del colon retto, della mammella, dell’ovaio e del polmone - la valutazione dei dati relativi al tumore della prostata è in fase di ultimazione - elaborate dall’ITT nel 2005, che definiscono le modalità ottimali di diagnosi e cura per malattie che rappresentano il 50% delle patologie oncologiche. Su questa base sono state definite liste di indicatori ritenuti importanti da gruppi di clinici e dai programmatori della valutazione della qualità clinica e del percorso oncologico. Fig.1 Trend Percentuale standardizzata per età di deceduti a casa per tumore maligno, 2006-2007 Fig.2 Trend Percentuale standardizzata per età di deceduti a casa per tumore maligno, 2006-2007 Fig.3 Scheda indicatore, Percentuale standardizzata per età di dece- duti a casa per tumore maligno 160 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA Per l’anno 2006 sono state prese in considerazione circa 1500 cartelle cliniche (scelte per Ausl di residenza o per Istituzione di Cura) campionate sulla base di informazioni provenienti da fl ussi correnti regionali (SDO). Le informazioni emerse dalla loro analisi sono state messe a confronto con i dati relativi al 2004 che provenivano dai fl ussi informativi correnti e dai casi incidenti di popolazione estratti dal Registro Tumori della Regione Toscana, che è stato esteso dall’ITT a tutta la popolazione regionale a partire da quell’anno. Il Registro Tumori della Regione sarà prossimamente in grado di fornire i dati degli anni 2004-2006 relativi a tutta la popolazione toscana, rendendo possibile un confronto ancora più puntuale. Il materiale raccolto e presentato nella pubblicazione dell’ITT (La Valutazione Di Q ualita’ Nella Rete Oncologica To- scana, dalle Raccomandazioni cliniche ITT agli indicatori del percorso assistenziale, Maggio 2008) fornisce un quadro articolato della qualità dell’offerta oncologica regionale e del livello di omogeneità raggiunto con l’introduzione delle “Raccomandazioni cliniche” prodotte dall’ITT nel 2005. 10.1 - Tumori del polmone Le neoplasie polmonari, in gran parte ascrivibili all’abitudine al fumo, rappresentano la prima fra le cause di morte tumorale fra i maschi e la seconda fra le femmine. La sopravvivenza a 5 anni (13%) non si è andata riducendo nel tem- po. Dall’analisi degli indicatori emerge che i soggetti sottoposti a intervento chirurgico, omogeneamente trattati nelle 3 Aree Vaste, presentano neoplasie con distribuzione per stadi come a livello internazionale; rimane comunque bassa la percentuale di soggetti indirizzati alla chirurgia (26% nel 2004). La percentuale di soggetti operati in Toscana per neoplasia in 1° stadio è pari al 38%, tuttavia i pazienti con neoplasia al 1° stadio che rientrano nel progetto regionale di sperimentazione dello screening con CT Scan (ITALUNG), che risultano essere il 65% del totale, vengono sottoposti a operazione con una percentuale dell’81%. Fig. 1 Legenda per la fase del percorso diagnostico-terapeutico Fig. 2 Lista degli indicatori per la valutazione di qualità in oncologia per fase del percorso diagnostico-terapeutico a cura di Anna Bonini – 161 10.2 - Tumori del colon retto In Toscana sono stimati circa 3300 casi di tumori del colon retto all’anno con circa 1620 morti. Dai dati risulta buona la proporzione di casi che hanno una diagnosi preoperatoria e un lasso di tempo sostanzialmente accettabile tra intervento e trattamento chemioterapico. In particolare dall’analisi degli indicatori emerge che giunge all’intervento con diagnosi istologica l’83,5% dei pazienti sotto i 74 anni e l’84% dei soggetti over 75 anni. Il tempo di attesa tra la diagnosi endoscopica e l’intervento al colon è in media di 18 giorni, mentre per il retto è di 19 giorni. Fig. 3 Indicatori per tumore al polmone per fase del percorso diagnostico-terapeutico Fig. 4 Indicatori per tumore al colon per fase del percorso diagnostico-terapeutico Fig. 5 Indicatori per tumore al retto per fase del percorso diagnostico-terapeutico 162 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA 10.3 - Tumori della mammella Un dato rilevante è la diffusione dell’uso della chirurgia conservativa nei tumori precoci e la crescita nell’utilizzo di nuove tecnologie come il linfonodo sentinella e la valutazione dell’indicatore bio-molecolare c-erb 2. Esistono aspetti organizzativi che si ripercuotono in una bassa proporzione di donne che ricevono il trattamento chemioterapico entro un mese dall’intervento, specialmente nelle aziende sanitarie più complesse. E’ cresciuta la pratica della ricostruzione mammaria in donne sottoposte a mastectomia, un dato che deve ancora migliorare. E’ evidente l’importanza degli scree- ning mammografici, che sono luoghi di diagnosi di quasi il 35% nel 2004 dei nuovi casi. 10.4 - Tumori dell’ovaio Nel 2005 in Toscana il carcinoma dell’ovaio è risultato al 7° posto tra le cause di morte per tumore con 239 decessi. L’incidenza annua è di circa 19 casi ogni 100.000 donne, e nella Regione vengono diagnosticati circa 380 nuovi casi ogni anno. I dati dimostrano una soddisfacente corrispondenza tra le “Raccomandazioni” ITT ed il comportamento clinico. Il carcinoma dell’ovaio è ancora una patologia che si presenta al trattamento in fase avanzata, quasi l’80% va incontro a trattamenti radicali. Non sono validati test di diagnosi precoce, ma sicuramente sarebbe necessario favorire una diagnosi tempestiva. Fig.6 Indicatori per tumore alla mammella per fase del percorso diagnostico-terapeutico Fig.7 Indicatori per tumore all’ovaio per fase del percorso diagnostico-terapeutico a cura di Anna Bonini – 163 L’esperienza realizzata e documentata nel volume prodotto dall’ITT in occasione della sua terza conferenza di orga- nizzazione è al momento la prima in Italia, sarà quindi molto importante attivare un confronto con altre regioni che hanno in corso la realizzazione di una valutazione oncologica regionale. 11. Efficacia assistenziale delle cure primarie – C11 di B. Lupi L’indicatore monitora i tassi di ospedalizzazione per alcune patologie che nel Report 2006 erano inseriti nell’indica- tore C8 - Efficacia delle attività territoriali. I tassi di ospedalizzazione per alcune patologie sensibili alle cure ambula- toriali misurano indirettamente la capacità di intervento preventivo e continuativo delle cure erogate nel territorio. Si ricorre a misure indirette basate sui flussi ospedalieri, poiché non esiste, al momento, un sistema informativo che rilevi le attività del territorio. Si tratta di patologie che possono essere seguite a livello ambulatoriale, per le quali è neces- sario un modello di assistenza territoriale in grado di evitare, non solo che le persone si ammalino, ma anche che chi è già malato non vada incontro a ricadute, aggravamenti e disabilità, contenendo, in tal modo, il numero di pazienti che arrivano alla fase acuta. I principali fattori di rischio, come l’ipertensione, l’obesità, livelli elevati di colesterolo e glicemia, sono modificabili mediante interventi, in ambito sociale, mirati a promuovere la competenza dei cittadini a conservare e migliorare la propria salute. La prevenzione e la terapia delle malattie croniche rappresentano strumenti fondamentali per assicurare alla popolazione una vita più lunga ed un invecchiamento in buona salute. Il sistema sa- nitario Toscano collabora, in particolar modo mediante la costituzione delle Società della Salute, con le altre istituzioni del territorio e con le associazioni dei cittadini e dei consumatori, soprattutto a livello di comunità locale, producendo informazione e formazione a tutti i livelli, e promuovendo strutture ed occasioni di consiglio e appoggio per una vita sana. I primi tre sottoindicatori valutano il grado di ospedalizzazione per patologie croniche, mentre l’ultimo misura il tasso di ricovero per polmonite, in quanto facilmente controllabile a livello territoriale, nonostante sia una patologia acuta, grazie a un buon funzionamento della medicina di base e corrette campagne vaccinali sulla popolazione a mag- gior rischio. Nel sistema di valutazione dell’Ontario – Health System Scorecard – sono presenti gli indicatori relativi alle stesse patologie ma calcolati sulla popolazione di età inferiore ai 75 anni. Si ritiene così di escludere i casi con pluripatologie che più probabilmente richiedono il ricovero ospedaliero per riacutizzazioni della malattia. Pertanto, per un’analisi più dettagliata degli indicatori del Sistema di Valutazione si riporta il tasso di ospedalizzazione globale per patologia sud- diviso per tre classi di età: 0-65, 65-75, > 75 anni. I tassi per le varie classi di età sono calcolati rapportando il numero di ricoveri alla popolazione complessiva residente nella Ausl. 11.1 - Tasso di ospedalizzazione per scompenso Il primo sottoindicatore misura il tasso di ospedalizzazione per scompenso cardiaco per la popolazione residente per Ausl di età superiore ai 64 anni. La prevalenza dello scompenso cardiaco è andata progressivamente aumentando in relazione all’aumento dei soggetti anziani e al miglioramento dei risultati di sopravvivenza per le malattie cardiova- scolari. Per tale patologia cronica è possibile evitare il ricovero, limitandolo ai casi più complessi, attraverso il ricorso ad interventi di assistenza territoriale. In tal senso, il numero di ricoveri potenzialmente prevenibili potrebbe essere espressione dell’inadeguatezza territoriale nel gestire il paziente con scompenso cardiaco e nel tutelare dall’insorgenza di complicazioni. Va tuttavia considerato che, trattandosi di una malattia cronico degenerativa, un certo numero di ospedalizzazioni possono essere adeguate per i casi più gravi e complessi, e che quindi una stima più precisa del livello Fig.1 Struttura albero, Patologie sensibili alle cure ambulatoriali 164 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA di appropriatezza dei servizi territoriali potrebbe essere ottenuta integrando le informazioni derivate dall’indicatore con indicazioni relative alle complessità dei casi trattati. L’indicatore presenta un andamento disomogeneo fra le Aziende con valori che passano da un minimo di 972 rico- veri per 100.000 residenti a un massimo di 1.884 ricoveri. Nel corso del 2007 ci sono state notevoli riduzioni nei rico- veri per alcune Aziende, di cui 7 hanno raggiunto l’obiettivo regionale fissato. Fra il 2006 e il 2007 si osserva un miglioramento generale dell’indicatore, solo due Aziende nel 2007 hanno aumen- tato il loro tasso di ricovero. Nel caso di Prato si registra un notevole miglioramento con valori che variano da 2.892 a 1.362 ricoveri per 100.000 residenti. Fig. 2 Valutazione Tasso di ospedalizzazione per scompenso, anno 2007 Fig. 3 Trend Tasso di ospedalizzazione per scompenso, 2006-2007 Fig. 4 Trend Tasso di ospedalizzazione per scompenso, 2006-2007 Fig. 5 Scheda indicatore, Tasso di ospedalizzazione per scompenso Fig. 6 Composizione del tasso di ospedalizzazione per scompenso per erogatore, anno 2007 Fig. 7 Composizione del tasso di ospedalizzazione per scompenso per erogatore, anno 2007 a cura di Anna Bonini – 165 Dal tasso di ricovero per scompenso, scomposto per classe di età, si desume che le Aziende, con buoni livelli di ap- propriatezza di accesso al ricovero per tale patologia, sono in grado di limitare i ricoveri che meno necessitano di cure ospedaliere. E’ il caso di Lucca e Viareggio che presentano tassi di ospedalizzazione globale ridotti e un basso tasso di ricovero per la fascia di popolazione più giovane, mentre a Massa Carrara ad un’elevata ospedalizzazione globale cor- risponde il valore più elevato per la fascia di popolazione che meno dovrebbe richiedere l’ospedalizzazione. 11.2 - Tasso di ospedalizzazione per diabete con complicazioni a lungo periodo Il diabete è una malattia con un elevato impatto sociale e alti costi sanitari, è una condizione cronica, senza cura risolutiva, che, se non viene trattata adeguatamente, può comportare numerose complicanze sia nel breve che nel lungo periodo. Laddove sia presente un’appropriata assistenza territoriale, esiste la possibilità, attraverso l’integrazione delle attività di prevenzione, diagnosi e cura, di esaurire il percorso assistenziale del paziente diabetico all’interno della rete dei servizi territoriali, limitando il ricorso al ricovero ospedaliero solo a casi particolari. Pertanto, il tasso di ricovero per diabete può essere considerato una variabile proxy dell’appropriatezza organizzativa dei servizi assistenziali territoriali. La gestione del paziente diabetico deve prevedere l’organizzazione di programmi di couns eling individuale, volto al controllo dell’alimentazione e all’educazione del paziente nei confronti dei migliori stili di vita da adottare. Il Medico di Medicina Generale svolge in tal senso un ruolo centrale, affiancando alla funzione educativa anche il controllo del trat- tamento e il monitoraggio delle eventuali complicanze, al fine di ridurre i ricoveri ordinari dovuti ad uno scompenso, a complicanze o addirittura alla prima diagnosi della malattia. La condivisione di Linee Guida cliniche, profili assistenziali da parte di Medici di Medicina Generale e Specialisti e l’aggregazione in forme associate dei professionisti, contribui- scono ad attuare un sistema di gestione integrata della malattia, che può tradursi in uno sviluppo extra ospedaliero di pratiche di Day-Service (Rapporto Osservasalute 2004). L’indicatore per il tasso di ospedalizzazione per diabete, che è soggetto a valutazione, prende in considerazione esclusivamente i casi di diabete con complicazioni a lungo periodo, mirando in tal modo a circoscrivere l’analisi sui pazienti che, con un’efficace azione preventiva, dovrebbero evitare il ricorso al ricovero per conseguenze cliniche che si possono sviluppare nel corso del tempo. L’indicatore per complicanze a lungo termine indica, infatti, il grado di appro- priatezza organizzativa di un sistema integrato medicina generale/medicina specialistica ambulatoriale a garanzia della continuità assistenziale. Si considera esclusivamente la popolazione maggiorenne residente in ciascuna Ausl. Le Aziende sanitarie toscane presentano una notevole disomogeneità nei valori di ospedalizzazione: si va, infatti, da 12,44 a 41,05 ricoveri per 100.000 residenti. Nel 2007 si osservano miglioramenti per tutte le Aziende, fatta eccezione per Pisa; sette Aziende hanno raggiunto l’obiettivo regionale di 21 ricoveri per 100.000 residenti, e altre tre ci si avvici- nano ottenendo una buona performance. A livello regionale si registra un notevole miglioramento fra il 2006 e il 2007 con valori che passano da 29,84 a 21,96 ricoveri ogni 100.000 residenti, grazie all’elevata riduzione dell’ospedalizzazione per tale patologia verificatasi in buona parte delle Aziende. Fig. 8 Tasso di ricovero per scompenso per classi di età, anno 2007 Fig. 9 Tasso di ricovero per scompenso per classi di età, anno 2007 166 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA Si riporta anche il grafico con la composizione del tasso per diabete con complicazioni a lungo periodo con il detta- glio per Azienda di erogazione. La situazione si presenta variegata con Aziende in cui una buona parte dei ricoveri sono stati erogati da altre Ausl, e con ruoli differenti fra le tre Aziende Ospedaliero-Universitarie, dove la AOU Pisana effettua la maggior parte dei ricoveri sulla popolazione residente nell’Azienda pisana, probabilmente in quanto Centro Regionale di Riferimento per il Diabete in età Adulta. Fig. 10 Valutazione Tasso di ospedalizzazione per diabete con com- plicazioni a lungo periodo, anno 2007 Fig. 11 Trend Tasso di ospedalizzazione per diabete con complicazioni a lungo periodo, 2006-2007 Fig. 12 Trend Tasso di ospedalizzazione per diabete con complicazioni a lungo periodo, 2006-2007 Fig. 13 Scheda indicatore, Tasso di ospedalizzazione per diabete con complicazioni a lungo periodo Fig. 14 Composizione del tasso di ricovero per diabete CC LP per erogatore, anno 2007 Fig. 15 Composizione del tasso di ricovero per diabete CC LP per erogatore, anno 2007 a cura di Anna Bonini – 167 Per una valutazione complessiva del fenomeno e per l’indicazione di specifiche priorità di intervento da operare nel territorio e nell’integrazione ospedale-territorio, i tre indicatori relativi al tasso di ospedalizzazione per diabete – con complicazioni a breve e lungo termine e non controllato – devono essere letti nel loro insieme. L’indicatore per complicanze a breve termine, infatti, fornisce informazioni sull’appropriatezza organizzativa del- l’assistenza primaria per quanto riguarda soprattutto il ruolo della medicina generale nell’iniziativa e nel tutoraggio negli stili di vita quotidiana verso i pazienti assistiti. L’indicatore per diabete mellito non controllato completa il quadro informativo in merito all’integrazione dei servizi territoriali (Rapporto Osservasalute 2004). Il maggiore ricorso al ricovero ospedaliero avviene per le complicazioni a lungo termine del diabete, fatta eccezione per alcune Aziende dove si ricoverano in uguale misura pazienti con complicazioni a breve periodo per diabete non controllato 11.3 - Tasso di ospedalizzazione per B PCO La BPCO è, ad oggi, una patologia sottodiagnosticata, spesso, trattata solo nelle fasi avanzate, ed appare un problema rilevante anche tra giovani adulti. L’elevata prevalenza di fumatori al di sotto dei 45 anni di età, registrata a livello mon- diale, sottolinea la necessità di migliorare la qualità della prevenzione (Scognamiglio et al., 2003). Per le broncopneu- mopatie cronico-ostruttive, come per molte malattie cronico-degenerative, non avendo a disposizione farmaci risolutivi, è di fondamentale importanza l’approccio preventivo, e l’individuazione dei fattori di rischio. Altrettanto importante è l’aspetto educazionale, che deve essere considerato parte integrante dell’intervento terapeutico, e che deve essere este- so anche al personale medico e sanitario – che risulta coinvolto direttamente in molti dei procedimenti preventivi e che, a tutt’oggi, almeno in Italia, non è adeguatamente preparato. È quindi possibile ridurre complicanze e riacutizzazioni, e ricorrere a trattamenti costosi mediante interventi di prevenzione e percorsi ottimali di diagnosi e trattamento. L’ambito assistenziale più appropriato per la gestione dei pazienti con BPCO è il territorio (Tockner et al., 2005). Il tasso di ospedalizzazione per BPCO è calcolato rapportando il numero di ricoveri per BPCO – individuati tramite i codici ICD 9-CM proposti dalla guida Prevention Quality indicators dell’AHRQ – alla popolazione residente con età superiore o uguale ai 65 anni, poiché per tale fascia di età sono stati riscontrati i tassi di prevalenza più elevati (Istituto Nazionale di Statistica 2002). Dal grafico riportato si evidenziano ampie difformità fra le Aziende sanitarie nel grado di ospedalizzazione per BPCO, con valori che variano da 209 a 691 ricoveri per 100.000 residenti. Cinque Aziende raggiungono e superano l’obiettivo regionale e altre quattro presentano una buona performance, posizionandosi sulla fascia verde. Il trend mostra un an- damento decisamente positivo per quasi tutte le Aziende, in particolare le Ausl che nel 2006 presentavano i valori più elevati di ospedalizzazione presentano una notevole riduzione del tasso come nel caso di Prato che passa dal 647 al 222 ricoveri per 100.000 residenti. Si registra, pertanto, anche a livello regionale un’ampia riduzione del tasso di ospedaliz- zazione dal 2006 al 2007. Fig.16 Composizione del tasso di ricovero per diabete globale, anno 2007 Fig.17 Composizione del tasso di ricovero per diabete globale, anno 2007 168 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA Dalla composizione del tasso di ricovero per BPCO per erogatore si osserva che generalmente solo una minima parte dei ricoveri vengono erogati da Aziende sanitarie che non siano quella di residenza; fra le Aziende in cui è presente un’Azienda Ospedaliero-Universitaria si distingue Pisa con un basso tasso di ospedalizzazione i cui ricoveri sono erogati per la maggior parte dall’AOU di riferimento. Fig. 18 Valutazione Tasso di ospedalizzazione per BPCO, anno 2007 Fig. 20 Trend Tasso di ospedalizzazione per BPCO, 2006-2007 Fig. 19 Trend Tasso di ospedalizzazione per BPCO, 2006-2007 Fig. 21 Scheda indicatore, Tasso di ospedalizzazione per BPCO Fig. 22 Composizione del tasso di ricovero per BPCO per erogatore, anno 2007 Fig. 23 Composizione del tasso di ricovero per BPCO per erogatore, anno 2007 a cura di Anna Bonini – 169 11.4 - Tasso di ospedalizzazione per polmonite La polmonite è una malattia acuta relativamente frequente, che nonostante i progressi compiuti in campo diagno- stico e terapeutico, è gravata da una mortalità non trascurabile e da costi elevati per diagnosi e per terapia. Rappre- senta però una patologia prevenibile e trattabile efficacemente nella maggior parte dei casi con terapia antibiotica a livello di assistenza primaria. Come per lo scompenso cardiaco, il buon funzionamento del territorio è di cruciale importanza per evitare il ricovero di pazienti nella fase acuta della malattia. Protagonisti della prevenzione sono i me- dici di medicina generale insieme alle comunità locali, che dovrebbero prestare particolare attenzione ai pazienti delle fasce di popolazione più fragili, quali gli anziani e i bambini, che più facilmente sono soggetti a malattie respiratorie (Rapporto Osservasalute 2004). Come riportato in Fry et al. (2005), poiché in presenza di scompenso cardiaco, BPCO e diabete mellito, il tasso di ospedalizzazione tende ad aumentare, gli sforzi per la prevenzione della polmonite dovreb- bero comprendere misure atte a prevenire le condizioni di comorbidità e migliorare i programmi vaccinali per le perso- ne anziane. Il basso numero di ricoveri ospedalieri per i residenti di un determinato territorio può essere, pertanto, una variabile proxy della misura dell’appropriatezza dell’assistenza primaria nel trattamento della patologia acuta. Anche in questo caso l’indicatore considera esclusivamente i pazienti di età superiore o uguale ai 60 anni, ossia sulla fascia di popolazione che più spesso ricorre all’ospedalizzazione per tale patologia. Il tasso presenta, nel 2007, una notevole variabilità fra le Ausl, si va da un minimo di 334 ricoveri per 100.000 residenti e un massimo di 782 ri- coveri. Tuttavia bisogna tenere presente che le differenze territoriali possono determinare una variazione nel tasso di incidenza della polmonite influenzando i tassi di ricovero. Fra il 2006 e il 2007 si osservano miglioramenti di alcune Aziende, notevoli nel caso di Prato, tuttavia le Aziende che già nel 2006 presentavano una performance non buona sono ulteriormente peggiorate nel 2007. Il trend regionale è in diminuzione con valori che scendono da 573 a 535 ricoveri per 100.000 residenti. Fig. 24 Tasso di ricovero per BPCO per classi di età, anno 2007 Fig. 25 Tasso di ricovero per BPCO per classi di età, anno 2007 Fig. 26 Valutazione Tasso di ospedalizzazione per polmonite, anno 2007 Fig. 27 Trend Tasso di ospedalizzazione per polmonite, 2006-2007 170 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA Fig. 28 Trend Tasso di ospedalizzazione per polmonite, 2006- 2007 Fig. 29 Scheda indicatore, Tasso di ospedalizzazione per pomlonite Fig. 30 Composizione del tasso di ricovero per pol- monite per erogatore, anno 2007 Fig. 31 Composizione del tasso di ricovero per polmonite per erogatore, anno 2007 Fig. 32 Tasso di ricovero per polmonite per classi di età, anno 2007 Fig. 33 Tasso di ricovero per polmonite per classi di età, anno 2007 PARTE V LA VAL U TAZ IO N E ES TERN A a cura di Anna Maria Murante Nelle organizzazioni che operano sul mercato in contesti competitivi il cliente riesce, con il suo diritto di scelta, ad occupare una posizione di preminenza e di potere tale da indurre le organizzazioni stesse ad impostare tutta la loro azio- ne in termini di risposta ai suoi b isogni. I risultati economico fi nanziari di b reve, in primo luogo il profi tto, risultano già indicatori precisi della capacità aziendale di essere “effi cace” , ossia in grado di rispondere alle esigenze della domanda. Nella realtà delle istituzioni che erogano servizi di pub b lica utilità , che in molti casi operano in situazione di monopolio, le possib ilità di scelta del cliente/utente sono estremamente limitate e sovente scarsamente facilitate dall’operatore pub b lico. Nel caso poi dei servizi sanitari l’utente si trova in situazione di “asimmetria informativa” , ossia è in possesso di informazioni, conoscenze e competenze assai minori rispetto al soggetto erogatore e q uindi, spesso, non è in condi- zioni di dare un giudizio consapevole sulla q ualità del servizio ricevuto. U n paziente non medico può giudicare la q ualità della diagnosi ricevuta e del trattamento terapeutico a cui è stato sottoposto? Q uesto solo a distanza di tempo potrà esprimere un giudizio corretto sul servizio ricevuto, considerando lo stato della sua salute. Nel b reve sarà portato ad esprimere un giudizio b asato sulle sue percezioni, su ciò che è in grado di presidiare, tendendo a dare una valutazione complessiva in linea con le sue aspettative. Il giudizio dell’utente, per diventare di aiuto alle scelte strategiche ed organizzative delle aziende che erogano servizi di pub b lica utilità , deve essere q uindi articolato nel dettaglio, per cogliere tutti gli aspetti centrali ed accessori nella valutazione del servizio e, soprattutto, oltre al livello di soddisfazione, deve raccogliere la sua esperienza. In particolare q uest’ultima è un’informazione preziosa per le aziende. S ulla b ase di q ueste evidenze le organizzazioni sanitarie possono avere spunti importanti per riorientare la loro attività in modo che il cittadino sia sempre più protagonista e partecipe del proprio processo di cura. C on l’ob iettivo q uindi di raccogliere le percezioni e le esperienze degli utenti e cittadini, con la convinzione che per una “sanità dei cittadini” sia essenziale introdurre strumenti capaci di mettere il punto di vista dell’utente al centro dei processi di management sanitario (G erteis M , 1 9 9 3 ), fi n dal 2 0 0 4 il L ab oratorio M anagement e S anità della S cuola S uperiore S ant’A nna - R egione T oscana ha realizzato molteplici indagini tra i cittadini-utenti toscani. Q ueste sono state condotte in tutte le aziende sanitarie toscane, territoriali e ospedaliero – universitarie, secondo una metodologia comune, tanto nella fase del reclutamento che del campionamento e della rilevazione, al fi ne di assicurare la confron- tab ilità del risultati tra le varie aziende. A vere infatti l’8 0 % di cittadini soddisfatti è un risultato lusinghiero ma diventa un punto di partenza per attivare processi di miglioramento interno se rappresenta il risultato più b asso registrato tra tutte le aziende del sistema regionale. A d eccezione dell’indagine sul percorso oncologico (q ualitativa), realizzata nel 2 0 0 4 e 2 0 0 5 secondo la tecnica del focus group, le altre indagini (q uantitative) sono state condotte nella forma di interviste telefoniche secondo la metodologia C .A .T .I. (C omputer A ssisted T elephone Interview ). L a metodologia C .A .T .I. consente, attraverso un apposito softw are, di gestire automaticamente i contatti telefonici inseriti nelle liste campionarie, supportando e guidando il rilevatore nella compilazione del q uestionario che avviene contestualmente alla visualizzazione delle domande. L e ri- sposte registrate dai singoli operatori attraverso personal computer collegati in rete ad un server sono raccolte in tempo reale in un datab ase relazionale. A partire dal 2 0 0 6 tutte le indagini progettate a supporto del S istema di valutazione della performance delle aziende sanitarie toscane sono state condotte dal C entro di rilevazione C .A .T .I. del L ab oratorio M anagement e S anità . F igura 1 . Indagini condotte tra i cittadini/utenti toscani a partire dal 2 0 0 4 . 172 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Per quest’anno, nella dimensione Valutazione esterna compaiono dunque gli indicatori costruiti sulla base dei ri- sultati delle indagini di soddisfazione condotte nel 2007 relativamente ai servizi territoriali (D 2, D 3, D 4, D 15, D 16), del percorso emergenza (indicatori D 8 e D 10) e del percorso materno infantile (indicatore D 17). L’indicatore D 9 esprime, invece, che misura il tasso di abbandono al pronto soccorso, cioè la percentuale di utenti che dopo la registrazione al triage abbandonano la sala d’attesa prima ancora di essere visitati da un medico e senza darne comunicazione, è cal- colato sulla base di dati aziendali. Per gli indicatori del 2007, già presenti nel Sistema di valutazione dal 2005 (D 2.1, D 3, D 4, D 8, D 9, D 10 e D 17), si osserva per gli ultimi due anni di rilevazione un andamento medio regionale positivo, soprattutto per il D 10 che vede ridursi la percentuale media regionale degli utenti insoddisfatti del percorso emergenza dall’8.27% del 2006 al 5.37% del 2007, pari ad un decremento del 35.07%. Quest’ultimo indicatore, insieme al D 2.1, al D 3 e al D 4, che monitorano la percezione che i cittadini hanno rispettivamente dei medici di medicina generale, dell’attività specialistica ambulatoria- le e dell’attività diagnostica, è collegato al sistema premiante. Ciascun indicatore ha una struttura ad albero, la cui testa sintetizza la performance della singola azienda relativa- mente al servizio indagato con un punteggio che va da 0 a 5. Fatta eccezione per il D 9, il punteggio è calcolato diret- tamente sulla base delle risposte date dagli utenti al quesito di valutazione complessiva del servizio (ad esempio “Come valuta complessivamente il servizio offerto dal suo medico di famiglia?”). L’attribuzione del punteggio avviene assegnando alle singole modalità di risposta un valore compreso tra 0 e 100. Ad esempio, per le domande con una scala di risposte a 5 modalità (es. Ottimo, B uono, Così così, Scarso e Pessimo) l’asse- gnazione dei pesi avviene nel seguente modo: Una volta assegnati i pesi, il punteggio dell’indicatore si ottiene riportando in quinti la valutazione media ottenuta. I rami dell’albero monitorano invece alcuni specifici aspetti del servizio, anch’essi valutati utilizzando una scala da 0 a 5, ma tali valutazioni non concorrono alla determinazione del punteggio della testa, piuttosto offrono al management aziendale un’informazione aggiuntiva. Nel 2007 sono state realizzate tre indagini telefoniche che hanno coinvolto i cittadini toscani, le utenti del percorso materno infantile e i pazienti del pronto soccorso. Come mostra la figura 1, per tutte e tre le indagini si tratta di riedi- zioni di indagini condotte negli anni precedenti. Secondo la logica del monitoraggio continuo, anche gli indicatori della valutazione esterna devono infatti assicurare una lettura temporale del fenomeno “soddisfazione”, per verificare, ad esempio, se eventuali azioni correttive abbiano prodotto i loro effetti. Assistenza territoriale (Sec ond a ed izione). L’indagine “I cittadini toscani e i serv izi sanitari p resenti sul territorio” è stata progettata per rilevare l’esperienza e il livello di soddisfazione dei cittadini toscani relativamente ad alcuni servizi sanitari offerti sul territorio: medicina di base (medico di medicina generale e pediatra di libera scelta), attività specia- listica e diagnostica, servizi distrettuali e servizi di informazione. Nel 2007, a differenza dell’edizione precedente, non sono stati oggetto di rilevazione i servizi di prevenzione e l’Ufficio relazioni con il pubblico. La popolazione di riferimento è costituita dai cittadini maggiorenni residenti nei comuni della Toscana e il campione è stato estratto dall’elenco degli abbonati alla telefonia fissa della regione (lista cam p ionaria). Individuata la numerosità campionaria necessaria a garantire i livelli di precisione stabiliti1, la selezione del campione all’interno della popolazio- ne di ogni Azienda è stata realizzata con la tecnica del campionamento stratificato, secondo il seguente criterio: zona – d istretto2. Il disegno campionario è stato strutturato su 34 strati, corrispondenti alle Zone-distretto della Toscana. Sulla base della popolazione allocata nei singoli strati è stata ricavata una numerosità campionaria che, ad un livello di significa- tività del 95%, fornisce stime riferite alle singole Zone-distretto con una precisione del 7%. La numerosità campionaria progettata è stata pari a 6.638 unità. 1 A tal fine, è stato utilizzato il dato ISTAT relativo alla popolazione residente nei comuni della Toscana riferito al 31 dicembre 2005. 2 Nel 2004-2005 il campione è stato stratificato per azienda sanitaria. Figura 2. Pesi assegnati per la determinazione del punteggio Modalità di risposta Peso Ottimo 100 B uono 75 Così così 50 Scarso 25 Pessimo 0 a cura di Anna Maria Murante – 173 Per la rilevazione è stato adottato il questionario già somministrato nel 2004-2005, a cui sono state apportate delle modifiche, data la necessità di monitorare nuovi servizi, quali ad esempio la pediatria di libera scelta e i servizi distret- tuali. Per ciascuno dei servizi oggetto di indagine è stata raccolta la percezione che i cittadini hanno dell’organizzazione, del rapporto medico-paziente, della comunicazione e umanizzazione, ecc. Percorso materno infantile (Seconda edizione). L’indagine “Il percorso nascita in Toscana: l’esperienza delle donne” è stata progettata per rilevare l’esperienza e il livello di soddisfazione delle utenti toscane nell’ambito del percorso materno infantile. La popolazione obiettivo ha avuto come riferimento tutte le donne residenti nelle aziende sanitarie toscane che hanno partorito presso i punti nascita delle aziende sanitarie toscane, territoriali e ospedaliero-universitarie, nel periodo marzo – giugno 2007 (per la AUSL 5 di Pisa il periodo di reclutamento è stato aprile – luglio 2007). Non sono confl uiti nella lista delle utenti campionabili le pazienti segnalate dal personale sanitario come non inter- vistabili per motivi linguistici o per la gravità delle condizioni cliniche del bambino, oltre a quante nel corso del reclu- tamento hanno esplicitamente dichiarato di non voler partecipare all’indagine. Il campione, stratificato per punto nascita, con significatività statistica a livello aziendale P= 0,05 e precisione delle stime D= 0,05, ha richiesto la conclusione di un numero di interviste pari a 3088. Per le elaborazioni sono state utiliz- zate soltanto le osservazioni relative alle utenti che hanno partorito presso uno dei punti nascita presenti sul territorio dell’azienda sanitaria in cui risultano residenti (2546 utenti). La rilevazione telefonica, condotta secondo metodologia CATI, è avvenuta nel periodo 25 giugno – 31 agosto 2007. Il questionario somministrato nel corso dell’indagine ha consentito di ripercorrere l’intera esperienza vissuta dalle utenti nelle fasi del pre parto, parto e post parto, rilevando il punto di vista delle partorienti relativamente ad alcuni aspetti del servizio, quali ad esempio: il corso di preparazione al parto, la qualità dell’assistenza, l’organizzazione del servizio, la comunicazione sanitaria, l’umanizzazione, i servizi disponibili, il coordinamento3, ecc.. Percorso emerg enza (Terza edizione). L’indagine “Il percorso emerg enza: l’esperienza e la soddisf azione deg li utenti” è stata progettata per rilevare l’esperienza e il livello di soddisfazione degli utenti relativamente all’assistenza ricevuta in Pronto Soccorso. Il campione è stato estratto dal database dei pazienti che hanno avuto accesso ai Pronto Soccorso della Regione Toscana nel settembre 2007. Dalla lista degli utenti assistiti campionabili sono stati esclusi sin dall’inizio i nominativi dei pazienti che nelle tre settimane di reclutamento hanno rifiutato di partecipare alla rilevazione e i dati degli utenti che il personale del triage ha segnalato come incoscienti, incapaci di intendere e di volere. Sono stati inoltre esclusi an- che i cittadini stranieri che non parlavano la lingua italiana e i minorenni. Per permettere il monitoraggio anche presso l’Azienda ospedaliero universitaria Mey er il questionario è stato somministrato ai genitori o tutori dei giovani pazienti. È stata scelta una tecnica di campionamento stratificata sulla base di due criteri: il punto di Pronto Soccorso presso il quale è avvenuto l’accesso, e il codice colore (sui codici è stata effettuata l’aggregazione tra Azzurro e Bianco e tra Rosso e Giallo). Per l’assegnazione di tale numerosità campionaria è stata utilizzata la formula relativa alla stima di proporzioni (percentuali), adottando quali parametri di riferimento la precisione e la significatività delle stime. Nello specifico i livelli stabiliti per questi due parametri sono i seguenti: P= 0,05 e D= 0,05 (D= 0,04 per le aziende con oltre 4 PS). La metodologia di campionamento appena illustrata ha dato origine ad un campione di numerosità complessiva regionale pari a 5.995 utenti La rilevazione telefonica, condotta dal Centro rilevazione CATI del Laboratorio Mes, è avvenuta nel periodo 22 otto- bre – 21 dicembre 2007. Gli intervistati hanno risposto telefonicamente a quesiti sul percorso (qualità dell’assistenza, tempi d’attesa, ruolo del triage, controllo del dolore), sull’accoglienza e sul rispetto della privacy , sul rapporto pazien- te–personale sanitario (medico/infermieristico), ecc.. 1 . La M edicina di b ase – D 2 di A.M. Murante La medicina di base è il principale punto di contatto tra il cittadino e il servizio sanitario. Il ruolo del medico di famiglia e del pediatra è fondamentale nel processo di erogazione delle cure primarie, costituendo per il cittadino l’ele- mento di continuità e coordinamento all’interno del sistema. Con questi presupposti è stato introdotto nel Sistema di valutazione un indicatore interamente dedicato alla medicina di base. Nel 2004-2005 l’indicatore misurava solo la per- formance dei medici di medicina generale (MMG), mentre nel 2007 la sua struttura è stata ampliata con l’introduzione di un ulteriore sottoindicatore dedicato alla performance dei pediatri di libera scelta (PLS). Il punteggio dell’indicatore D2 è dunque la media delle valutazioni dei due sottoindicatori D2.1 - Soddisfazione complessiva medici di medicina ge- nerale e D2.2 - Soddisfazione complessiva pediatri di libera scelta. Ciascuno dei due sottoindicatori mette a disposizione di chi utilizza lo strumento ulteriori informazioni su alcuni aspetti specifici del servizio, ai quali è assegnata anche una 3 Cfr. indicatore B13 174 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA valutazione che però non è utilizzata per il calcolo finale del punteggio. Come emerge dai risultati della rilevazione telefonica, i cittadini toscani giudicano positivamente l’assistenza rice- vuta dalle due categorie professionali, al punto che la medicina di base risulta essere, tra i servizi territoriali monitorati nel 2007 con l’indagine I cittadini toscani e i servizi territoriali, quello che riceve le più alte valutazioni. In particolare, per i medici di famiglia si rileva una performance media regionale superiore – con un punteggio di 4,20 rispetto al 4,04 assegnato ai pediatri. Complessivamente, i cittadini considerano mediamente ottima la performance della medicina di base (4,12): sono nove le aziende sanitarie i cui cittadini ritengono ottima la performance del proprio medico di base e sei di queste regi- strano una valutazione superiore alla media regionale. Le valutazioni espresse mediamente tra i cittadini residenti nei territori delle 12 aziende usl a favore dei medici e dei pediatri di famiglia sono ottime e buone rispettivamente nell’89,25% e nel 85,42% dei casi. Si tratta di percentuali molto elevate che possono considerarsi comunque ancora migliorabili se confrontati con i risultati ottenuti in Canada. Sono infatti ben il 93,4% i Canadesi che intervistati nel 2006 sui servizi di cure primarie hanno dichiarato di essere soddisfatti dell’assistenza ricevuta. 1.1 - La Soddisfazione complessiva dei medici di medicina generale - D2.1 Il sottoindicatore D2.1 monitora la percezione che i cittadini hanno del servizio offerto dai medici di famiglia. La valutazione traduce in una scala da 0 a 5 il livello di soddisfazione espresso dai cittadini a cui è stata posta la domanda “Come valuta complessivamente il servizio che riceve dal suo medico di famiglia?”. Come mostra la figura 3, l’esperienza complessiva degli assistiti toscani è molto positiva: in media quasi il 90% degli intervistati dichiara di ricevere un servizio ottimo o buono, e a livello locale le valutazioni negative (scarso e pessimo) non raggiungono mai il 4%. Vanno tuttavia ascoltati anche quei cittadini che hanno avuto una percezione intermedia (così così), che, a seconda dell’azienda di erogazione del servizio, possono variare dal 7,20% al 12,04 %. Figura 1. Struttura albero, Medicina di base Figura 2. Valutazione Medicina di base, anno 2007 a cura di Anna Maria Murante – 175 Per questo sottoindicatore è possibile osservare come le valutazioni sono cambiate nei due anni di rilevazione (trend). Come mostra la figura 6, nel 2007 la performance di tutte le aziende sanitarie migliora e sono l’Ausl di Arezzo, Pisa e Pistoia a registrare la variazione più ampia. L’indicatore offre inoltre una lettura approfondita del fenomeno, mostrando come gli assistiti hanno valutato alcuni aspetti specifici del servizio considerati determinanti principali della soddisfazione complessiva (Carles, Aak vik , 2006) (W illiams e Calman, 1991): il tempo dedicato dal medico al paziente durante le visite ambulatoriali, la qualità delle informazioni fornite, la gentilezza e la professionalità del medico, il grado di coinvolgimento del paziente nei percorsi di cura, ecc.. Tali valutazioni, che pur compaiono nell’albero dell’indicatore, non concorrono alla definizione del punteggio dell’indicatore, ma offrono al management ulteriori informazioni sulle determinanti della soddisfazione complessiva. Come mostrano i grafici, la performance dei medici di famiglia è positivamente condizionata dalla disponibilità degli stessi ad effettuare visite a domicilio, dalla gentilezza del medico, dalla sua disponibilità ad ascoltarli, e dal livello di partecipazione che viene loro assicurato nel percorso di cura. Seppur i giudizi espressi dai cittadini intervistati siano prevalentemente positivi, non mancano elementi di criticità. Ad esempio, emerge che non sempre il tempo che il medico di famiglia dedica agli assistiti durante i colloqui è suffi- ciente (figura 11): in alcune aziende la percentuale di assistiti secondo i quali il tempo è stato poco o pochissimo supera il 14%. Questo dato non va affatto trascurato. Come hanno dimostrato alcuni studi, la percezione che i pazienti hanno della durata dei colloqui in alcuni casi può condizionare fortemente il livello di soddisfazione complessiva, più della durata reale (Capa, 2002). Figura 5. Valutazione Medici di medicina generale, anno 2007 Figura 6. Trend Valutazione Medici di medicina generale, 2005-2007 Figura 3. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta complessivamente il servizio che riceve dal suo medico di famiglia?”, anno 2007 Figura 4. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta complessivamente il servizio che riceve dal suo medico di famiglia?” e Perfor- mance aziendale, anno 2007 176 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Figura 7. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Negli ultimi 12 mesi quando ha chiesto al medico di famiglia di venire a casa a visitarla, è venuto?”, anno 2007 Figura 8. Distribuzione percentuale delle risposte ot- tenute alla domanda “Negli ultimi 12 mesi quando ha chiesto al medico di famiglia di venire a casa a visitarla, è venuto?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 9. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “L’ultima volta che è stato visitato dal suo medico le spiegazioni che le ha dato sono state chiare?”, anno 2007 Figura 10. Distribuzione percentuale delle risposte ot- tenute alla domanda “L’ultima volta che è stato visitato dal suo medico le spiegazioni che le ha dato sono state chiare?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 11. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “L’ultima volta che è stato visitato dal suo medico quanto tempo le ha dedicato?”, anno 2007 Figura 12. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “L’ultima volta che è stato visitato dal suo medico quanto tempo le ha dedica- to?” e Performance aziendale, anno 2007 a cura di Anna Maria Murante – 177 Figura 13. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Pensa di essere stato coinvolto nelle decisioni prese dal medico durante quell’incontro?”, anno 2007 Figura 14. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Pensa di essere stato coinvolto nelle decisioni prese dal medico durante quell’incontro?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 15. Distribuzione percentuale delle risposte ottenu- te alla domanda “Da 1 a 5, quanto è gentile e disponibile all’ascolto il suo medico di famiglia?”, anno 2007 Figura 16. Distribuzione percentuale delle risposte otte- nute alla domanda “Da 1 a 5, quanto è gentile e disponi- bile all’ascolto il suo medico di famiglia?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 17. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, quanto è competente e professio- nale il suo medico di famiglia?”, anno 2007 Figura 18. Distribuzione percentuale delle risposte ot- tenute alla domanda “Da 1 a 5, quanto è competente e professionale il suo medico di famiglia?”, anno 2007 178 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Altri risultati interessanti sono emersi nel corso della rilevazione a proposito della continuità assistenziale. I pazienti che nell’ultimo anno sono stati ricoverati in ospedale (in media l’11,32% dei cittadini intervistati) hanno avuto la perce- zione che il proprio medico di famiglia si interessasse al suo caso mediamente nel 68,03% dei casi e solo il 21,49% ha ricevuto una sua visita in reparto. Quando gli assistiti fanno richiesta al proprio medico di famiglia di una visita specialistica, mediamente 70 pazienti su 100 sono indirizzati ad un specialista della Ausl. Sono invece il 13,08% del campione intervistato i pazienti che sono stati inviati da uno specialista privato e ben il 17,13% quelli che invece non hanno ricevuto nessun consiglio. Quest’ul- tima percentuale raggiunge anche il 20,93% se i pazienti risiedono nella Ausl 7 di Siena. 1.2 - La Soddisfazione complessiva dei pediatri di libera scelta - D2.2 Il servizio offerto dai pediatri di libera scelta è monitorato attraverso il sottoindicatore D2.2 - Soddisfazione com- plessiva pediatri di libera scelta che traduce in scala da 0 a 5 le risposte ottenute alla domanda “Come valuta comples- sivamente il servizio che riceve dal suo pediatra di famiglia?”. A questa domanda hanno risposto solo il 12,76% dei cittadini intervistati, che sono appunto coloro che all’inizio dell’intervista hanno dichiarato di avere ragazzi in casa, per la cui assistenza ricorrono al pediatra della azienda sanita- ria. Trattandosi si sole 847 osservazioni a livello regionale, non possiamo considerare i risultati significativi a livello di singola azienda, tuttavia quanto emerge può costituire per gli operatori e il management un valido punto di partenza nelle valutazioni di ordine gestionale. Figura 19. Valutazione Pediatria di libera scelta, anno 2007 Figura 20. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta complessivamente il servizio che riceve dal suo pediatra di famiglia?”, anno 2007 Figura 21. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta complessivamente il servizio che riceve dal suo pediatra di famiglia?” e Performance aziendale, anno 2007 Questi cittadini alla domanda “Come valuta complessivamente il servizio che riceve dal suo pediatra di famiglia?” hanno risposto con valutazioni mediamente ottime, con un punteggio medio regionale pari a 4,04. Tali valutazioni va- riano da azienda ad azienda e in alcuni casi anche in modo evidente, così come mostra la figura 20. a cura di Anna Maria Murante – 179 Le singole esperienze territoriali appaiono molto differenti tra loro. Come mostra la figura, le valutazioni positive (ottimo e buono) variano dal 72,86% al 94,12% e quelle negative (scarso e pessime) dallo 0% al 12,86%. Anche l’indicatore D2.2 presenta un secondo livello di valutazione, relativo ad aspetti specifici dell’assistenza, quali: l’organizzazione dell’ambulatorio, la tempestività di risposta e la disponibilità del medico ad effettuare visite a domicilio, la comunicazione, la gentilezza e la professionalità del pediatra. Secondo quanto emerso nel corso della rilevazione telefonica, i cittadini toscani considerano ottima la performance del proprio pediatra di famiglia, probabilmente per la professionalità e la gentilezza del medico: infatti, in media circa 90 genitori su 100 valutano positivamente queste componenti dell’assistenza. Sono positive le valutazioni relative alla capacità di rispondere entro le 24 ore ai bisogni di cura degli assistiti, anche se i pediatri danno risposta ai genitori toscani in modo diverso a seconda della azienda sanitaria presso cui il servizio è erogato: prevalgono i casi in cui i genitori ricevono una risposta telefonicamente, anche se non mancano i casi in cui i genitori preferiscono portare il bambino in ambulatorio (Ausl 4 di Prato e Ausl 12 di Viareggio, rispettivamente nel 39,4% e nel 41,4% dei casi). Solo in pochissimi casi e in specifiche aziende i genitori dichiarano di non ricevere alcuna risposta (ad esempio, circa il 6% dei genitori della Ausl 6 di Livorno). I pediatri delle Ausl toscane rispondono in modo diverso anche alla richiesta di visite domiciliari. Sono gli assistiti della Ausl 1 di Massa Carrara a ricevere sempre una visita del pediatra quando ne fanno richiesta, mentre in alcuni casi (Ausl 5 e Ausl 11) la visita a domicilio avviene ma solo dopo che il genitore ha insistito più volte. Emerge inoltre che i pediatri delle Ausl 2, 4, 12 e 3 rispondono alla richiesta di una visita domiciliare chiedendo ai genitori di portare il bambino in ambulatorio. I cittadini riportano esperienze positive anche riguardo alla comunicazione e in alcune realtà territoriali (Ausl di Pra- to, Grosseto e Empoli) nessuno dei cittadini intervistati ha dichiarato di ricevere informazioni poco o per niente chiare. Sempre buona, ma più critica, è invece la percezione che i genitori toscani hanno dell’organizzazione dell’ambula- torio. Figura 22. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta l’organiz- zazione dell’ambulatorio del suo pediatra?”, anno 2007 Figura 23. Distribuzione percentuale delle risposte ottenu- te alla domanda “Da 1 a 5, come valuta l’organizzazione dell’ambulatorio del suo pediatra?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 24. Distribuzione percentuale delle risposte otte- nute alla domanda “L’ultima volta che ha avuto bisogno del pediatra ha ricevuto una risposta entro le 24 ore?”, anno 2007 Figura 25. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “L’ultima volta che ha avuto bisogno del pedia- tra ha ricevuto una risposta entro le 24 ore?”, anno 2007 180 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Figura 26. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Negli ultimi 12 mesi quando ha chiesto al suo pediatra di venire a casa a visitare il suo bambino, è venuto?”, anno 2007 Figura 27. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Negli ultimi 12 mesi quando ha chiesto al suo pediatra di venire a casa a visitare il suo bambino, è venuto?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 28. Distribuzione percentuale delle risposte ot- tenute alla domanda “Le spiegazioni che il Suo pediatra le da riguardo la salute di suo figlio sono chiare?”, anno 2007 Figura 29. Distribuzione percentuale delle risposte ottenu- te alla domanda “Le spiegazioni che il Suo pediatra le da riguardo la salute di suo figlio sono chiare?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 30. Distribuzione percentuale delle risposte ot- tenute alla domanda “Da 1 a 5, quanto il Suo pediatra è gentile e disponibile all’ascolto?”, anno 2007 Figura 31. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, quanto il Suo pediatra è gentile e disponibile all’ascolto?” e Performance aziendale, anno 2007 a cura di Anna Maria Murante – 181 Dall’indagine è inoltre emerso che in media il 68,24% dei pediatri toscani hanno predisposto il bilancio di salute per i giovani assistiti, che in oltre 90% dei casi hanno effettuato tutte le visite programmate fino a quel momento. Sono infine il 21% i genitori che non sanno cosa sia il bilancio di salute e il 10,67% quelli secondo i quali il pediatra non ha effettuato per il proprio bambino questo tipo di programmazione. 2. I servizi ambu latoriali – D3 di A.M. Murante L’indicatore D3 monitora la percezione che i cittadini toscani hanno dell’attività ambulatoriale svolta presso le strutture sanitarie pubbliche toscane, territoriali e ospedaliere, a cui hanno avuto accesso al di fuori del ricovero ospe- daliero. Figura 32. Da 1 a 5, quanto è competente e professio- nale il suo pediatra?”, anno 2007 Figura 33. Da 1 a 5, quanto è competente e professionale il suo pediatra?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 34. Scheda indicatore, Medicina di base Figura 1. Struttura albero, Attività ambulatoriale 182 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Il punteggio di questo indicatore è calcolato riportando nella scala di valutazione (da 0 a 5) le risposte ottenute alla domanda “Come valuta complessivamente il servizio di medicina specialistica?”. Per poter avere una visione più approfondita del fenomeno sono riportate anche le valutazione relative all’organizzazione dell’ambulatorio, alla comu- nicazione tra specialista e paziente e alla gentilezza e professionalità dello specialista che eroga la prestazione. Queste ultime valutazioni non sono utilizzate per calcolare il punteggio dell’indicatore, ma offrono una misura, in termini di valutazione, di alcuni aspetti del servizio. Si precisa che per le Aziende ospedaliere universitarie e per le Aziende sani- tarie locali di Pistoia e Prato l’indicatore è accompagnato da un campanello perché il numero di intervistati che hanno espresso la valutazione non è statisticamente significativo. Dall’indagine condotta nel 2007 è emerso che il 57,86% dei cittadini intervistati, che ha effettuato una visita spe- cialistica nei 12 mesi precedenti l’intervista, ha una percezione complessiva dell’assistenza ricevuta molto positiva. Si registra, infatti, per il 2007 una performance media regionale buona (fascia verde), con un valutazione pari a 3,84. Guardando le singole performance aziendali, si osserva un solo caso di performance ottima che è quella della AOU Pisana. Tuttavia il dato può considerarsi statisticamente significativo perché ottenuto sulla base di 50 osservazioni. Tra le Aziende sanitarie locali la best practice è la USL 1 di Massa Carrara. Confrontando i dati aziendali con quello medio regionale emerge inoltre che 7 aziende su 15 ricevono valutazioni inferiori alla media regionale, con l’Azienda ospedalie- ro universitaria Senese che, oltre a ricevere la valutazione più bassa, è l’unica Azienda per cui si osserva un decremento rispetto al 2005. Per le restanti aziende, in particolar modo per le Ausl di Pistoia e Arezzo e per l’Aou Pisana, si rilevano trend positivi. Dalle risposte ottenute alla domanda: “Come valuta complessivamente il servizio di medicina specialistica?” emerge che l’esperienza dei cittadini è molto positiva: in media giudicano il servizio ottimo e buono circa nell’80% dei casi. Dal confronto tra le singole aziende si osserva in particolare che la Aou Pisana è l’unica azienda che non riceve valutazioni negative, mentre sono più critici quei cittadini che si sono rivolti alle strutture ambulatoriali della Aou Senese, della Ausl 12 di Viareggio, della Ausl 6 di Livorno e della Ausl 2 di Lucca (figura 4). Figura 4. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta complessivamente il servizio di medicina specialistica?”, anno 2007 Figura 5. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta complessivamente il servizio di medicina specialistica?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 2. Valutazione Attività ambulatoriale, anno 2007 Figura 3. Trend Valutazione Attività ambulatoriale, 2005-2007 a cura di Anna Maria Murante – 183 Anche le valutazioni assegnate ai singoli aspetti del servizio, che non concorrono alla definizione del punteggio finale, ma offrono informazioni aggiuntive per la comprensione del fenomeno, sono positive. Da un’attenta lettura si osserva che esistono alcune differenze tra aspetti soft e aspetti organizzativi: la percezione che i pazienti hanno dell’as- sistenza offerta dal professionista (performance ottima) è migliore di quella che hanno dell’organizzazione del servizio (performance buona), confermando quanto emerso da uno studio condotto sui risultati del 2005 (Vainieri, 2006). Per migliorare la percezione che gli utenti hanno dell’assistenza specialistica, il management potrebbe dunque intervenire sull’organizzazione del servizio, affrontando, ad esempio, la questione delle liste d’attesa: dalla stessa indagine è emerso infatti che, una volta prenotata la visita specialistica, 45 cittadini su 100 attendono oltre 30 giorni prima di ricevere la prestazione. In alcuni casi il processo di comunicazione tra specialista e paziente può costituire un elemento di criticità per il servizio, soprattutto in quelle realtà in cui circa il 10-11% dei cittadini intervistati ritiene che le spiegazioni ricevute siano state poco o per niente chiare (figura 8). Figura 6. Distribuzione percentuale delle risposte ottenu- te alla domanda “Da 1 a 5, come valuta l’organizzazione dell’ambulatorio dello specialista?”, anno 2007 Figura 7. Distribuzione percentuale delle risposte otte- nute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta l’organizza- zione dell’ambulatorio dello specialista?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 8. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Secondo Lei, le spiegazioni che lo speciali- sta le ha dato sono state chiare?”, anno 2007 Figura 9. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Secondo Lei, le spiegazioni che lo speciali- sta le ha dato sono state chiare?” e Performance azienda- le, anno 2007 184 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Figura 12. Distribuzione percentuale delle risposte ottenu- te alla domanda “Da 1 a 5, quanto è stato competente e professionale lo specialista?”, anno 2007 Figura 13. Distribuzione percentuale delle risposte otte- nute alla domanda “Da 1 a 5, quanto è stato competente e professionale lo specialista?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 14. Scheda indicatore, Attività ambulatoriale Figura 10. Distribuzione percentuale delle risposte otte- nute alla domanda “Da 1 a 5, quanto è stato gentile e disponibile lo specialista?”, anno 2007 Figura 11. Distribuzione percentuale delle risposte otte- nute alla domanda “Da 1 a 5, quanto è stato gentile e disponibile lo specialista?” e Performance aziendale, anno 2007 3. I servizi diagnostici – D4 di A.M. Murante L’indicatore D4 rileva complessivamente l’esperienza vissuta dai cittadini toscani relativamente ai servizi diagnostici a cui hanno avuto accesso. Dall’indagine del 2007 è emerso che nei 12 mesi precedenti la rilevazione il 70,36% degli intervistati ha effettuato un esame diagnostico, escludendo gli esami eseguiti nel corso di ricoveri ospedalieri e dona- zioni del sangue. L’indicatore, costruito partendo dalle risposte ottenute alla domanda “Come valuta complessivamente il servizio dia- gnostico?”, offre agli operatori e al management delle aziende anche ulteriori informazioni aggiuntive sulla gentilezza a cura di Anna Maria Murante – 185 e p ro fes s io nalità dei p ro fes s io nis ti ch e h anno ero g ato la p res taz io ne. Q ues te ultim e info rm az io ni no n h anno alcun p es o nel calco lo del p unteg g io dell’indicato re, m a s i ag g iung o no ad es s o p er dare una m isura del feno m eno . S i p recisa ch e p er le Az iende o s p edaliere univ ers itarie l’indicato re è acco m p ag nato da un cam p anello p erch é il num ero di interv is tati ch e h anno es p res s o la v alutaz io ne no n è s tatis ticam ente s ig nifi cativ o . I cittadini h anno v alutato p o s itiv am ente (o ttim o e b uo no ) il s erv iz io ricev uto durante l’esecuz io ne dell’esam e dia- g no s tico , m ediam ente 88 v o lte su 10 0 . G uardando la fi g ura 2 s i o s s erv a ch e s o no ins o ddis fatti s o p rattutto i cittadini ch e s i s o no riv o lti ad alcune Az iende in p artico lare, ad esem p io la Aus l 4 di P rato , la Ao u S enese e la Ao u C areg g i. T uttav ia, p er q ues te ultim e s i dis p o ne di un num ero di o s s erv az io ni ch e no n p o s s o no co ns iderars i s tatis ticam ente s ig nifi cativ e, m a ch e in o g ni cas o o ffro no indicaz io ni utili. R ip o rtando le ris p o s te dei cittadini in s cala di v alutaz io ne, s i o ttiene a liv ello m edio reg io nale una p erfo rm ance q uas i o ttim a, p ari a 3 ,9 1 e m ig lio re di 0 ,50 p unti ris p etto al 2 0 0 5. L ’analis i di b ench m ark ing (fi g ura 4 ) ev idenz ia alcune differenz e tra le s ing o le realtà ero g atrici del s erv iz io : s o no no v e le az iende ch e reg is trano una p erfo rm ance in linea o sup erio re alla m edia reg io nale e cinq ue di q ues te - Ao u P is ana, Aus l 3 di P is to ia, Aus l 11 di E m p o li, Aus l 2 di L ucca e Aus l 1 di Mas sa C arrara- s i p o s iz io nano nella fascia v erdo ne del b ersag lio (p erfo rm ance o ttim a). R is p etto all’indag ine co ndo tta nel 2 0 0 4 -2 0 0 51 s i o s s erv a p er tutte le az iende una tendenz a p o s itiv a, ad eccez io ne della Ao u S enese. Mig lio rano s o p rattutto la Aus l 3 di P is to ia, la Ao u P is ana, la Aus l 8 di Arez z o e la Aus l 5 di P is a. 1 N el 2 0 0 4 h anno p artecip ato alla rilev az io ne i cittadini res identi nel territo rio delle q uattro Az iende sanitarie ch e h anno p artecip ato alla s p erim entaz io ne: Aus l 3 di P is to ia, Aus l 5 di P is a, Aus l 8 di Arez z o e Ao u P is ana. N el 2 0 0 5 l’indag ine è s tata es tesa ai cittadini res identi nelle altre az iende sanitarie to s cane. F ig ura 1. S truttura alb ero , Attiv ità diag no s tica F ig ura 2 . D is trib uz io ne p ercentuale delle ris p o s te o ttenute alla do m anda “ D a 1 a 5, co m e v aluta co m p les s iv am ente il s erv iz io di m edicina diag no s tica? ” , anno 2 0 0 7 F ig ura 3 . D is trib uz io ne p ercentuale delle ris p o s te o ttenute alla do m anda “ D a 1 a 5, co m e v aluta co m p les s iv am ente il s erv iz io di m edicina diag no s tica? ” e P erfo rm ance az iendale, anno 2 0 0 7 186 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA L’indicatore offre inoltre informazioni sulla performance del personale con cui gli assistiti hanno interagito nel corso della prestazione diagnostica. La valutazione mostra che i cittadini intervistati hanno una percezione della disponibilità e professionalità di tali figure (performance ottima) superiore a quella che hanno del servizio complessivo (performance buona). Tuttavia in alcuni contesti questi aspetti possono costituire una criticità per alcuni cittadini: è il caso soprattut- to di quanti si sono rivolti alle strutture della Aou Careggi, della Ausl 6 di Livorno e della Ausl 4 di Prato. Figura 4. Valutazione Attività diagnostica, anno 2007 Figura 5. Trend Valutazione Attività diagnostica, 2005-2007 Figura 6. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, quanto è stato gentile e disponibile il personale?”, anno 2007 Figura 7. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, quanto è stato gentile e disponi- bile il personale?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 8. Distribuzione percentuale delle risposte ottenu- te alla domanda “Da 1 a 5, quanto è stato competente e professionale il personale?”, anno 2007 Figura 9. Distribuzione percentuale delle risposte otte- nute alla domanda “Da 1 a 5, quanto è stato competente e professionale il personale?” e Performance aziendale, anno 2007 a cura di Anna Maria Murante – 187 Figura 10. Scheda indicatore, Attività diagnostica 4. Il P ro n to so c c o rso - D 8 di L. Marcacci L’indicatore D8 sintetizza il livello di soddisfazione espresso dagli utenti del Pronto Soccorso. Mentre nel 2006 l’in- dicatore era calcolato come media pesata dei punteggi di tre dimensioni (P e rco rs o co m p le s s iv o , A cco g lie n z a e P riv acy , P e rs o n ale m e dico e in f e rm ie ris t ico ) , quest’anno è elaborato sulla base della distribuzione delle risposte ottenute alla do- manda: “Da 1 a 5, qual è il suo giudizio sulla qualità della assistenza ricevuta nel Pronto Soccorso?”. Pur non rientrando nella valutazione, l’indicatore monitora anche le distribuzioni e i punteggi dei principali items presenti nel questionario, suddivisi in 5 dimensioni: Personale medico, Personale infermieristico, Coinvolgimento/Umanizzazione, Accesso/Acco- glienza, Comfort. Come mostra il grafico, la qualità complessiva del PS è giudicata degli utenti molto positiva: in media quasi l’85% degli intervistati dichiara di essere completamente o molto soddisfatto rispetto al 76% dell’anno precedente. Figura 1. Struttura albero Livello di soddisfazione PS 188 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Rispetto all’anno 2006, confrontando i dati relativi alla stessa domanda di soddisfazione globale, si registra un miglioramento complessivo a livello regionale e in tutte le 16 aziende. Le performance migliori sono quelle di AOUM, AOUC, Ausl 9 GR, Ausl 1 MC e Ausl 5 PI, che si collocano nella fascia verde scuro del bersaglio. Ciò è dovuto in particolare ad un aumento degli utenti totalmente soddisfatti, che passano dal 24.35% del 2006 al 39.47% del 2007 ma anche ad una diminuzione degli utenti poco e per nulla insoddisfatti. Riguardo agli altri items, emerge un miglioramento generale a livello regionale, fatta eccezione per il comfort della sala d’attesa ed i tempi di attesa, che invece hanno ottenuto una valutazione meno positiva rispetto al 2006. Tali valu- tazioni variano da azienda ad azienda, in alcuni casi in modo evidente, così come mostrano i grafici. Figura 2. Distribuzione percentuale delle risposte otte- nute alla domanda “Da 1 a 5, qual è il suo giudizio sulla qualità della assistenza ricevuta nel Pronto Soccorso?”, anno 2007 Figura 3. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, qual è il suo giudizio sulla qualità della assistenza ricevuta nel Pronto Soccorso?”, anno 2007 Figura 4. Valutazione del livello di soddisfazione PS, anno 2007 Figura 5. Trend valutazione del livello di soddisfazione PS, 2006-2007 Figura 6. Trend valutazione del comfort della sala d’attesa, anno 2006-2007 Figura 7. Trend valutazione tempo d’attesa, anni 2006-2007 a cura di Anna Maria Murante – 189 5. G li A b b a nd oni d a l Pronto S occorso – D9 di L. Marcacci L’indicatore D9 misura la percentuale di abbandoni dal pronto soccorso, ossia il numero di pazienti che dopo la regi- strazione (triage) abbandonano la sala d’attesa senza essere visitati dal medico e senza darne preavviso al personale. L’indicatore, calcolato sulla base dei dati forniti dalle aziende, è stato inserito nella dimensione Valutazione esterna, perché esprime un sintomo di insoddisfazione da parte dell’utenza che è stanca di aspettare e preferisce andar via. Sebbene si possa credere che buona parte degli abbandoni si riferisca ad accessi con codici a bassa priorità, non si può escludere che tra questi pazienti vi siano persone che realmente necessitano di una assistenza immediata. È importante dunque monitorare episodi di questo tipo ed interrogarsi sulle eventuali cause che possono averli indotti ( B aibergenova et al., 2006) ( Mc Mulan, Veser, 2004). È possibile che il paziente non abbia compreso le regole che disciplinano i tempi d’attesa in Pronto Soccorso (siste- ma codice colore) o che nessuno gli abbia spiegato quali fossero le sue reali condizioni di salute: i dati che emergono dall’indagine di soddisfazione in effetti mettono in evidenza che circa il 58% degli intervistati non è a conoscenza del codice colore assegnato al triage. Figura 8. Scheda indicatore, Livello di soddisfazione PS Figura 1. Struttura indicatore, % abbandoni dal PS Figura 2. Conoscenza del codice colore attribuito al triage A livello regionale gli abbandoni sono scesi da 2.79% nel 2006 a 2.67% nel 2007. A livello aziendale i valori variano, in alcuni casi in modo notevole, con percentuali che oscillano tra 0.82% della Ausl 9 Grosseto e 6.70% della Ausl 4 Prato. In alcuni casi il dato può essere sovrastimato perché le procedure informatiche dei PS non sono in grado di distinguere l’abbandono prima o dopo la visita del medico. Rispetto al 2006 comunque si osserva che per 9 aziende su 16 il la per- centuale abbandoni si è ridotta a volte anche in modo significativo. 190 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Figura 3. Valutazione della % abbandoni dal PS Figura 4. Trend % abbandoni dal PS, anno 2006-2007 Figura 6. Scheda Indicatore, % abbandoni dal PSFigura 5. % abbandoni dal PS, anno 2007 6. Gli insoddisfatti de l Pronto soccorso – D1 0 di L. Marcacci Affinché uno studio sul livello di soddisfazione degli utenti sia utilizzato come strumento di miglioramento capace di individuare le fasi o gli aspetti del servizio più critici agli occhi dei pazienti è fondamentale evidenziare i risultati negativi, grandi o piccoli che siano, con l’intento di ridurli al minimo. È per questo che utilizzando stessa struttura utilizzata per l’indicatore D8, è stato costruito un indicatore che con- sentisse di valutare il servizio di Pronto Soccorso tenendo conto dei soli giudizi negativi (poco o per nulla soddisfacenti). Gli utenti infatti che si dichiarano insoddisfatti sono spesso stati protagonisti di esperienze critiche, che se non gestite dall’organizzazione rischiano di lasciare per molto tempo un ricordo negativo del servizio difficilmente modificabile. L’indicatore D10 esprime il livello di insoddisfazione espresso dagli utenti del Pronto Soccorso. Mentre nel 2006 era calcolato come media pesata dei punteggi di tre dimensioni (Percorso complessivo, Accoglienza e Privacy, Personale me- dico e infermieristico), quest’anno è elaborato sulla base della distribuzione delle risposte ottenute alla domanda: “Da 1 a 5, qual è il suo giudizio sulla qualità della assistenza ricevuta nel Pronto Soccorso?”, considerando soltanto gli utenti che hanno risposto 1 o 2. Pur non rientrando nella valutazione, l’indicatore monitora anche le distribuzioni e i punteggi dei principali items presenti nel questionario, suddivisi in 5 dimensioni: Personale medico, Personale infermieristico, Coinvolgimento/Umanizzazione, Accesso/Accoglienza, Comfort. a cura di Anna Maria Murante – 191 Figura 1. Struttura albero Livello di insoddisfazione PS Figura 2. Valutazione del livello di insoddisfazione PS, anno 2007 Figura 3. Trend valutazione del livello di insoddisfazione PS, anno 2006-2007 Dai dati emerge che in Toscana gli utenti poco o per nulla insoddisfatti sono passati da oltre 8% nel 2006 a circa 5.4% nel 2007, con una diminuzione più o meno accentuata in quasi tutte le aziende. Le performance migliori sono quelle di AOUM, Ausl9 GR e AOUC che si collocano nella fascia verde scuro e verde chiaro del bersaglio. Figura 4. Percentuale di insoddisfatti della qualità complessiva PS, anno 2006 Figura 5. Percentuale di insoddisfatti della qualità complessiva PS, anno 2007 192 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Figura 6. Percentuale di insoddisfatti dei tempi di attesa PS, anno 2006 Figura 7. Percentuale di insoddisfatti dei tempi di attesa PS, anno 2007 Figura 8. Percentuale di insoddisfatti del comfort della sala di attesa PS, anno 2006 Figura 9. Percentuale di insoddisfatti del comfort della sala di attesa PS, anno 2007 Figura 10. Scheda indicatore, Livello di insoddisfazione PS Per quanto riguarda gli altri items le maggiori criticità si registrano sui tempi di attesa e sul comfort della sala d’at- tesa con oltre il 18% di insoddisfatti a livello regionale e una grande variabilità interaziendale. I risultati migliori sono invece quelli relativi ai giudizi espressi sul personale medico e infermieristico. a cura di Anna Maria Murante – 193 7. I Serv iz i distrettu ali– D15 di A.M. Murante Per il primo anno, nel 2007, è stato introdotto un indicatore che monitora la percezione che i cittadini hanno dei servizi distrettuali a cui hanno accesso. L’indicatore D15 traduce infatti in una scala da 0 a 5 le risposte che i cittadini hanno dato alla domanda “Come valuta complessivamente il servizio ricevuto in distretto?”. Sull’argomento si sono espressi solo coloro che si sono recati almeno una volta presso il distretto nei 12 mesi precedenti l’intervista (43,98% degli intervistati). L’indicatore riporta anche le valutazioni di specifici aspetti del servizio erogato. Durante la rilevazione telefonica è stato chiesto ai cittadini anche cosa pensano dell’organizzazione dei servizi distrettuali e della gentilezza e professio- nalità del personale con cui hanno avuto contatti. A livello regionale i servizi distrettuali ottengono una valutazione media di 3,61, equivalente ad una performance buona. Tutte le aziende si posizionano nella fascia verde del bersaglio e solo per quattro di esse il punteggio è inferiore alla media regionale (Ausl 4 di Prato, Ausl 10 di Firenze, Ausl 7 di Siena e Ausl 2 di Lucca). Il distretto riceve la valutazione più bassa registrata tra i servizi territoriali, per cui è parso necessario continuare a monitorare il fenomeno anche nel 2008 con un’indagine dedicata quasi interamente all’assistenza distrettuale. Questo monitoraggio continuo è utile a verificare, tra l’altro, il raggiungimento degli obiettivi di miglioramento assegnati alle singole aziende relativamente all’organizzazione di questi servizi, che mediamente è l’aspetto che riceve dai cittadini le valutazioni più basse. Per questo indicatore non è possibile osservare il trend rispetto al 2004/2005 poiché nel corso della precedente rile- vazione i servizi distrettuali non sono stati oggetto di osservazione. Analizzando le risposte registrate nel corso dell’indagine emerge che la performance migliore è quella della Ausl 12 di Viareggio i cui servizi distrettuali sono valutati ottimi e buoni da circa il 75% cittadini contro il 66% medio regiona- le. Inoltre, nessuno degli intervistati che ha avuto accesso ai servizi distrettuali della Ausl 12 ha giudicato pessimo il servizio. Nelle altre realtà si osservano esperienze tendenzialmente omogenee, ad eccezione della Ausl 4 di Prato, dove i servizi distrettuali ricevono valutazioni negative (pessimo o scarso) nel 10% dei casi. Anche per i servizi distrettuali i giudizi positivi prevalgono su quelli intermedi e negativi, tuttavia, rispetto a quanto osservato per gli altri servizi territoriali indagati, si osserva una notevole contrazione delle valutazioni più alte (Otti- mo). Figura 1. Struttura albero, Servizi distrettuali Figura 2. Valutazione Servizi distrettuali, anno 2007 194 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Per comprendere meglio la valutazione che il cittadino-utente da del servizio ricevuto presso il distretto, l’indicatore segnala anche come sono percepiti l’organizzazione del servizio e la gentilezza e professionalità del personale: sono so- prattutto gli aspetti organizzativi a ricevere i maggiori giudizi negativi, che in alcune realtà superano il 15%, spiegando in questo modo la minore valutazione assegnata (figura 5). Figura 3. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta complessivamente il servizio ricevuto in distretto?”, anno 2007 Figura 4. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta complessivamente il servizio ricevuto in distretto?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 5. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta l’organizzazione di questi servizi distrettuali?”, anno 2007 Figura 6. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta l’organizzazione di questi servizi distrettuali?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 7. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, quanto è stato gentile e disponi- bile il personale del distretto?”, anno 2007 Figura 8. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla do- manda “Da 1 a 5, quanto è stato gentile e disponibile il personale del distretto?” e Performance aziendale, anno 2007 a cura di Anna Maria Murante – 195 8. L a C ap acita’ di inform azione sui servizi della Ausl– D16 di A.M. Murante Il D16 è un nuovo indicatore inserito nel 2007 per verificare quanto i cittadini toscani si sentono informati sui servizi messi a loro disposizione dalla azienda sanitaria di residenza. La valutazione su scala da 0 a 5 è calcolata partendo dalle risposte dei cittadini alla domanda “Quanto si ritiene informato sui servizi offerti dalla sua azienda usl?”. La performance media regionale è nella fascia arancione ma molto vicina a diventare gialla, mentre le valutazioni aziendali oscillano tra l’1,77 a il 2,18, con sette aziende su dodici sopra la media. È questo l’aspetto più critico misurato nella dimensione della valutazione esterna. Figura 9. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, quanto è competente e professio- nale il personale?”, anno 2007 Figura 10. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, quanto è competente e professionale il per- sonale?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 11. Scheda indicatore, Servizi distrettuali Figura 1. Indicatore, Capacità di informazione Figura 2. Valutazione Capacità di informazione delle AUSL, anno 2007 196 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA La distribuzione percentuale delle risposte date alla domanda “Quanto si ritiene informato sui servizi offerti dalla sua azienda usl?”, mostra che a livello medio regionale i cittadini che dichiarano di essere informati completamente o quasi del tutto sono il 20,60%, ma entrando nelle singole aziende sanitarie, emergono alcune differenze significative. La percentuale di cittadini che si ritiene non molto o per niente informato va dal circa 38% della Ausl 12 di Viareggio a quasi il 52% della Ausl 9 di Grosseto. Dall’indagine è inoltre emerso che la maggiore fonte di informazione per i cittadini è il medico di famiglia (43,06%), seguita dagli sportelli della Ausl (14,08%), dalla stampa (12,38%) e dal materiale inviato a casa (11,32%). Mentre quanti si sentono non molto o per niente informati vorrebbero ricevere maggiori informazioni soprattutto attraverso l’invio di materiale a casa (31,75%). 9. Il percorso materno infantile – D17 di L. Marcacci La Regione Toscana in questi ultimi anni ha investito molto sul percorso nascita, prevedendo molteplici iniziative di formazione e comunicazione al fine di aumentare il livello di qualità dei servizi, cercando soluzioni adeguate alle esi- genze delle donne e dei nuovi nati. L’indicatore D17 esprime il livello di soddisfazione delle utenti del percorso materno infantile. L’indicatore è calcolato sulla base della distribuzione delle risposte ottenute alla domanda: “Riguardo al percorso complessivo quanto si ritiene soddisfatta da 1 a 5 della assistenza ricevuta?”. Pur non rientrando nella valutazione, l’indicatore monitora anche le distribuzioni e i punteggi dei principali items presenti nel questionario, suddivisi in 2 dimensioni principali: Fase pre parto e Fase parto. Figura 3. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, quanto si ritiene informato sui servizi offerti dalla sua azienda usl?”, anno 2007 Figura 4. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, quanto si ritiene informato sui servizi offerti dalla sua azienda usl?” e Performance aziendale, anno 2007 Figura 5. Scheda indicatore, Capacità di informazione a cura di Anna Maria Murante – 197 Come mostra il grafico, la qualità complessiva del percorso materno infantile è giudicata dalle donne molto positiva e la valutazione media intraregionale è aumentata da 3.6 del 2005 a 4.1 del 2007, determinando anche il passaggio dalla fascia verde chiaro a quella verde scuro del bersaglio. Il dato è elaborato per azienda di residenza1 e sono state utiliz- zate soltanto le osservazioni relative alle utenti che hanno partorito presso uno dei punti nascita presenti sul territorio dell’azienda sanitaria in cui risultano residenti (2546 utenti). Le aziende che ottengono i migliori risultati sono la Ausl 2 LU e la Ausl 12 VI. 1 I dati delle AUSL 5 PI, AUSL 10 FI e AUSL 7 SI non comprendono i giudizi delle donne che hanno partorito presso le AAOOUU Figura 1. Struttura albero Livello di soddisfazione percorso materno infantile Figura 2. Valutazione del livello di soddisfazione percorso materno infantile Figura 3. Trend valutazione del livello di soddisfazione percorso materno infantile, anno 2005-2007 Figura 4. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Riguardo al percorso complessivo quanto si ritiene soddisfatta da 1 a 5 della assistenza ricevuta?” Figura 5. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Riguardo al percorso complessivo quanto si ritiene soddisfatta da 1 a 5 della assistenza ricevuta?” 198 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Sebbene il quadro complessivo risulti molto positivo, si registrano comunque elementi di criticità, sottolineati da percentuali di utenti insoddisfatti piuttosto elevate, circa le informazioni sull’allattamento fornite da infermiere e oste- triche durante il ricovero e il coordinamento tra gli operatori nelle diverse fasi del percorso (vedi indicatore B13). Vale la pena evidenziare anche gli aspetti relativi al comfort della struttura che a livello regionale presentano un livello di insoddisfazione intorno al 10% e, come mostra il grafico, fanno emergere differenze significative tra le azien- de. Per quanto riguarda le valutazioni circa la professionalità degli operatori sanitari, pur essendo tutte molto positive, si nota comunque una certa percentuale di utenti poco e per nulla soddisfatti, in particolare per il personale medico e infermieristico. Figura 6. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Come valuta il comfort e adeguatezza delle infrastrutture (sala travaglio, sala parto, camera del reparto, nido)?” Figura 7. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Come valuta il comfort e adeguatezza delle infrastrutture (sala travaglio, sala parto, camera del reparto, nido)?” Figura 8. Distribuzione percentuale delle ri- sposte ottenute alla domanda “Come valuta le competenze professionali dimostrate durante il ricovero dai medici?” Figura 9. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Come valuta le competenze professionali dimostrate durante il ricovero dai medici?” Figura 10. Distribuzione percentuale delle ri- sposte ottenute alla domanda “Come valuta le competenze professionali dimostrate durante il ricovero dagli infermieri?” Figura 11. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Come valuta le competenze professionali dimostrate durante il ricovero dagli infermieri?” a cura di Anna Maria Murante – 199 Figura 12. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Come valuta le competenze professionali dimostrate du- rante il ricovero dalle ostetriche?” Figura 13. Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Come valuta le competenze professionali dimostrate durante il ricovero dalle ostetriche?” Figura 14. Scheda Indicatore, Soddisfa- zione percorso materno infantile PARTE VI LA VALUTAZIONE INTERNA a cura di Sabina Nuti La valutazione interna riguarda la verifica della soddisfazione del personale che opera nelle strutture del sistema sanitario regionale. Alcune aziende sanitarie negli ultimi anni avevano già svolto alcune indagini interne per verificare il grado di soddisfazione dei dipendenti ed il clima organizzativo interno, ma con strumenti e metodologie spesso solo qualitativi e, comunque, non confrontabili in termini di periodo di svolgimento, di impostazione e di risultati ottenuti. La valutazione interna è stata realizzata attraverso l’utilizzo di due strumenti complementari: a) analisi di alcuni “Indicatori Oggettivi”; b) la somministrazione di un questionario ai dipendenti. Tra i primi sono stati individuati un set di indicatori proxy, la cui lettura con riferimento a scelti standard di rife- rimento rivela, seppur complessivamente, il livello della qualità dell’ambiente interno all’organizzazione aziendale. Gli indicatori scelti sono: • tasso di assenza – E2 • tasso di infortuni sul lavoro – E3 A completare la lista degli indicatori della valutazione interna sono gli indicatori che emergono dall’indagine di clima organizzativo. L’indagine ha previsto l’utilizzo di due questionari: un questionario “A” da somministrare a tutti i dirigenti responsa- bili di struttura, ed un questionario “B” predisposto per un campione casualmente scelto e stratificato di tutti i dipen- denti dell’azienda sanitaria, in cui sia rappresentata la macro area di appartenenza (ospedale, territorio, prevenzione, amministrazione e direzione) e il ruolo (dirigenti medici, coordinatori, altri dipendenti). I questionari (A e B) presentano dimensioni di indagine che si equivalgono, fatta eccezione per quella della “valu- tazione dei servizi interni” specificatamente individuata per i responsabili di struttura (questionario A). Le domande sono formulate diversamente a seconda che si rivolgano ai dirigenti con responsabilità di “gestione/budget”, o agli altri dipendenti che svolgono solo un ruolo professionale. L’indagine è stata svolta per entrambe le tipologie di dipendenti con questionari online, somministrati presso le strutture delle aziende sanitarie e gestiti mediante il server della Scuola Superiore Sant’Anna. Gli aspetti oggetto di analisi per l’anno 2007, per i quali i dipendenti hanno dovuto esprimere la propria valutazione, sono riconducibili ai seguenti indicatori: • Valutazione delle Condizioni di Lavoro da parte dei responsabili di struttura – E4 • Valutazione del Management da parte dei responsabili di struttura – E5 • Valutazione delle Condizioni di Lavoro da parte dei dipendenti – E6 • Valutazione del Management da parte dei dipendenti – E7 • Valutazione dell’evoluzione aziendale – E8 • Valutazione dell’attività di Formazione – E9 L’indicatore E1 misura invece il tasso di partecipazione all’indagine di clima. Nel 2007 due Aziende, l’Ausl 7 di Siena e l’AOU Meyer, hanno esteso l’indagine di clima interno a tutti i dipendenti dell’Azienda, sperimentando una modalità d’indagine a censimento. In questa pubblicazione sono riportati i dati relativi all’anno 2007 per ciascun indicatore, con la precisazione che per gli indicatori E4, E6, E8 ed E9 il trend sarà effettuato con l’ultimo anno disponibile, il 2005 per le AUSL ed il 2006 per le AOU. Complessivamente gli indicatori della Valutazione Interna registrano un lieve peggioramento rispetto all’anno prece- dente, ad eccezione degli indicatori E2 ed E3 che evidenziano un lento ma graduale miglioramento. Stazionaria invece la situazione per E6 ed E8, per i quali la media intraregionale si attesta ai valori assunti nella media degli ultimi anni disponibili (l’ultimo anno disponibile per questi indicatori, così come E4 ed E9, è il 2004 per le Aziende USL 3, 5, 8 e per l’AOU Pisana, il 2005 per tutte le altre Ausl, il 2006 per le AOU Careggi, Meyer e Senese. 202 – PARTE VI: LA VALUTAZIONE INTERNA 1. Il Tasso di assenza – E2 di A. Campani e M.G. Sinigaglia Il Tasso d’assenza è un indicatore il cui risultato rappresenta un campanello di allarme importante per un’organizza- zione. L’indicatore di per sé non è in grado di individuare le cause sottostanti al fenomeno, ma fornisce un’indicazione indiretta utile sul clima interno, sulla produttività e sulla qualità delle prestazioni erogate. L’indicatore prende in considerazione diversi aspetti e situazioni che determinano l’assenza da lavoro retribuita. Gli elementi rilevati riguardano infatti le assenze per permessi (da quelle sindacali fino a quelle per il diritto allo studio), per gravidanza, per malattia e per infortuni. L’indicatore fornisce in questo modo uno spaccato della presenza/assenza sul posto di lavoro, evidenziando tutte le cause d’assenza. Per le aziende sanitarie è diventato fondamentale e strategico monitorare questo indicatore che impatta sull’effi- cienza e la produttività del sistema. Il tasso di assenza risulta dal rapporto fra le ore di assenza per malattia, per infortunio, per permessi retribuiti e per gravidanza e le ore lavorabili da contratto al netto delle ferie di competenza, del distacco sindacale per impegno ridotto, dei permessi sindacali e politici, del diritto allo studio, dello sciopero, dell’astensione facoltativa per malattia del figlio e dell’aspettativa senza assegni. I dati utilizzati per la costruzione dell’indicatore sono stati forniti direttamente dalle aziende sanitarie toscane. Il periodo di rilevazione dei dati presentati si riferisce a tutto il 2007. Il risultato complessivo regionale del tasso di assenza ha un valore abbastanza critico. Si evidenzia infatti un divario assai elevato tra le migliori performance e le peggiori e complessivamente il valore risulta troppo elevato se paragonato con altre attività di produzione di beni e servizi, soprattutto nel settore privato. È evidente dunque come le aziende debbano lavorare per migliorare questi valori, dato che la soglia per il riconosci- mento di una performance accettabile viene fissata con ampio margine su un valore inferiore al 7%. Nella figura viene riportato il trend del tasso d’assenza degli ultimi due anni. Dal grafico emerge che in particolare la Ausl 5 di Pisa si è distinta per un miglioramento sensibile (2 punti percentuali). Il Tasso di Assenza è sicuramente un dato che richiede azioni coordinate e continuative per poter ottenere dei risul- tati stabili e in continuo miglioramento. Dall’anno di introduzione di questo indicatore, l’attenzione al tema dell’assenza retribuita ha prodotto un graduale, seppur contenuto, miglioramento a livello regionale (dal 10,12% del 2005 al 9,83% del 2007). Interessante ai fini dell’analisi di questo indicatore è la scomposizione dello stesso nelle tipologie di cause di assenza che lo determinano. Dai dati emerge che in aziende dove il personale è più giovane la percentuale di assenza è in parte condizionata da un numero più elevato di gravidanze; a questa situazione si contrappone quella di aziende con professionisti anagrafi- camente più anziani dove risulta preponderante la percentuale di assenze per malattie. Fig. 1 Struttura indicatore, Tasso di Assenza Fig. 2 Tasso di Assenza, anno 2007 Fig. 3 Trend Tasso di Assenza, 2006 - 2007 a cura di Sabina Nuti – 203 Nel grafico che segue si presenta l’andamento dell’indicatore negli ultimi due anni depurato dal dato relativo alle ore di assenza per gravidanza. A partire dal 2008, infatti, le ore di assenza per gravidanza non saranno più inserite nel calcolo del tasso di assen- za. Analizzando il trend 2006-2007 senza gravidanze emerge un miglioramento trascurabile. A differenza però del trend comprensivo di gravidanze, si rileva un andamento particolarmente differenziato tra le aziende. In particolare si va dal miglioramento di quasi un punto percentuale della Ausl 11 di Empoli al peggioramento di alcune aziende anche di quasi un punto percentuale. Dall’analisi del trend delle varie tipologie di assenza (infortuni, malattie, permessi e gravidanze), emerge che complessivamente il miglioramento che si registra nell’indicatore sembra essere frutto di una riduzione considerevole della percentuale di assenza per gravidanza (3,07% del 2006 al 2,88% del 2007). 2. Il Tasso di infortuni dei dipendenti – E3 di A. Campani e M.G. Sinigaglia Il Tasso d’infortuni è un indicatore significativo perché può evidenziare aspetti legati a carenze organizzative o strut- turali, ad elementi che riguardano lo scarso rispetto di procedure e protocolli per la sicurezza sui luoghi di lavoro e, in generale, alle carenze organizzative che sarebbero necessarie per fare fronte al problema. Oltre ad aspetti puramente gestionali e ai costi legati a questi eventi, questo indicatore si carica di una valenza eti- co-morale su cui oggi esiste un’attenzione particolare da parte delle istituzioni e su cui si investe molto soprattutto nei settori dove la mortalità per infortuni è elevata. Gestire, governare e monitorare questo indicatore significa, infatti, adottare un piano strategico mirato, con azioni volte ad identificare i fattori di rischio, a rafforzare la prevenzione primaria, ad aumentare le capacità professionali per informare le persone a rischio e a scegliere procedure di sicurezza chiare e conosciute da tutti. Il Tasso Infortuni si ottiene dal rapporto fra il numero di infortuni relativo al periodo preso in esame ed il numero di ore lavorabili da contratto per 100.000. Fig. 1 Struttura indicatore, Tasso di Assenza Fig. 4 Composizione percentuale Ore di Assenza, anno 2007 Fig. 5 Trend media intraregionale Composizione Ore di Assenza, 2006 - 2007 Fig. 6 Scheda Indicatore, Tasso di Assenza Fig. 7 Trend Tasso di Assenza senza gravidanze, 2006-2007 204 – PARTE VI: LA VALUTAZIONE INTERNA Il numero di infortuni comprende gli infortuni con 0 giorni di prognosi (tutti quegli infortuni che non comportano as- senza dal posto di lavoro), gli infortuni con prognosi da 1 a 3 giorni ed infine gli infortuni con più di 3 giorni di prognosi, per i quali il lavoratore infortunato ha diritto alla corresponsione di una indennità di infortunio a carico dell’INAIL. I dati richiesti provengono dai registri infortuni delle Aziende. Il periodo di riferimento dei dati è l’intero anno 2007. Per l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi il numero di infortuni con 0 giorni di prognosi non è disponibile in quanto, per questa tipologia di infortuni, i dipendenti non sono tenuti a consegnare il certificato medico all’ufficio di riferimento. Tuttavia, a partire dal 2008, si attueranno procedure specifiche per la rilevazione di questo dato, sensibile in termini di azioni preventive da intraprendere. Nel grafico che analizza il trend si evince una riduzione degli infortuni negli ultimi due anni in quasi tutte le Aziende Sanitarie; la media intraregionale passa infatti dal 5.17 (infortuni/100.000 ore lavorabili da contratto) al 4.83. Migliorano sensibilmente le performance dell’Ausl 3 di Pistoia, dal 6.25 al 5.08, dell’Ausl 5 di Pisa, che passa dal 3.26 al 2.49 e dell’Ausl 2 di Lucca (dal 5.51 al 4.81); resta alta invece, sia pur in miglioramento, l’incidenza degli infortuni nell’Ausl 12 di Viareggio, che anche per il 2007 risulta essere l’Azienda con il più alto numero di infortuni. Si denota un lieve peggioramento solo per l’ AUSL 7 di Siena, per l’AUSL 4 di Prato e per l’AOU Meyer. La tabella che segue riporta la composizione percentuale del Tasso Infortuni con la distinzione fra le 3 tipologie sopra descritte. I dati evidenziano una forte eterogeneità sulla distribuzione del numero di infortuni per tipologia: per quelli a 0 giorni di prognosi, ad esempio, si passa dal 4.86% dell’Ausl 4 di Prato al 52.84% dell’AOU Pisana. Preponderante e più omogenea è l’incidenza degli infortuni denunciati all’INAIL, quelli con più di 3 giorni di prognosi: dal 44.40% dell’Ausl 11 di Empoli al 66.21% dell’AOU Careggi. Fig. 1 Struttura indicatore, Tasso di Infortuni Fig. 2 Tasso di Infortuni, anno 2007 Fig. 3 Trend Tasso di Infortuni, 2006 - 2007 Fig. 4 Composizione percentuale del Tasso di Infortuni per tipologie di infortuni Fig. 5 Scheda Indicatore, Tasso di Infortuni a cura di Sabina Nuti – 205 3. Il Tasso di risposta all’indagine di clima interno – E1 di M.G. Sinigaglia Attraverso gli indicatori della dimensione valutazione del clima interno1 viene considerato il livello di soddisfazione del personale delle aziende sanitarie. Come la parte sommersa di un iceberg, che non è visibile ad una prima occhiata ma ne costituisce la porzione più voluminosa, il clima interno rappresenta la dimensione invisibile del sistema organizzativo. I moderni studi sul tema evidenziano la rilevante correlazione tra il livello di soddisfazione dei dipendenti, il clima organizzativo, la qualità dei servizi erogati e la soddisfazione degli utenti dei servizi stessi. La rilevazione avviene utilizzando il metodo C.A.W.I. (Computer Assisted Web Interviewing) dove il dipendente sup- portato da una maschera Web, compila on-line il questionario al quale accede attraverso un processo di identificazione che ne garantisce l’anonimato. Il processo di rilevazione prevede la somministrazione del questionario a tutti i responsabili di struttura mentre viene costruito un campione significativo distinto per tutti i dirigenti e i dipendenti dell’azienda. Una volta individuato numericamente, il campione viene estratto casualmente dall’elenco dei dipendenti fornito da- gli uffici del Personale delle Aziende. Le modalità di campionamento garantiscono per le Ausl un livello di significatività per macroaree (Amministrazione, Ospedale, Territorio e Prevenzione) anche con percentuali di risposta molto basse. Un primo elemento di valutazione del clima interno è costituito dal Tasso di risposta all’indagine. Questo rappresenta un primo segnale forte nei confronti dell’azienda, un modo chiaro per manifestare il proprio dissenso e disagio. L’indicatore si ottiene dal rapporto fra il numero di questionari B ricevuti (quelli compilati dai dipendenti del com- parto) ed il numero di questionari attesi da campionamento per 100. La media regionale presenta un’elevata variabilità fra le Aziende (dal 66.93% al 17.77%), attestandosi spesso su valori bassi, con un trend negativo rispetto alle rilevazioni dell’anno precedente: dal 39,93% del 2006 al 38,05% del 2007. Quattro su sedici Aziende hanno raggiunto l’obiettivo regionale fissato al 50%, fra queste l’Ausl 7 di Siena ha con- seguito la best performance con un tasso di risposta pari al 66.93%, migliorando di circa 24 punti percentuale rispetto all’anno precedente. Sette Aziende su sedici mostrano un trend in crescita: fra queste da segnalare il graduale ma evidente miglioramento dell’Ausl 9 di Grosseto che passa dal 24.52% del 2006 al 41.78% del 2007. Il calo di partecipazione all’indagine di clima interno si registra soprattutto nelle Aziende che contano un maggior numero di dipendenti e che, al contempo, presentano una maggiore distribuzione di strutture e presidi sul territorio. L’indicatore Tasso di risposta presenta quindi delle criticità importanti che dovrebbero spingere le Direzioni a cercare di rafforzare il senso di appartenenza all’organizzazione dei propri dipendenti e a valorizzare aspetti non secondari come il coinvolgimento e la partecipazione dei professionisti alla vita in azienda. 1 Il clima organizzativo è l’atmosfera che si instaura in un gruppo, è l’insieme delle percezioni soggettive condivise dai membri dell’organizzazione e riflette gli stati d’animo del personale. Il clima è l’espressione del morale delle persone e della loro capacità di far fronte agli impegni, con convinzione e partecipazione Fig. 1 Struttura indicatore, Tasso di Infortuni Fig. 1 Struttura indicatore, Tasso di Risposta Fig. 1 Tasso di Risposta, anno 2007 Fig. 2 Trend Tasso di Risposta, 2006 – 2007 206 – PARTE VI: LA VALUTAZIONE INTERNA 4. Le condizioni di lavoro secondo i responsabili di struttura – E4 di M.G. Sinigaglia La valutazione delle condizioni di lavoro si sviluppa in due indicatori: la valutazione delle condizioni di lavoro per i dipendenti e la valutazione delle condizioni di lavoro per i responsabili di struttura. I due indicatori originano dal questionario di clima interno e risultano dalla media in quinti delle risposte alle doman- de della dimensione omonima che emergono rispettivamente dal questionario B e dal questionario A. Tale valutazione si compone di tre sottoindicatori: Il mio lavoro, Condizioni di lavoro e Lavoro di gruppo. Le domande di questa dimensione mirano a ricostruire la percezione che i dipendenti dalle Aziende hanno rispetto al- l’ambiente nel quale lavorano (inteso sia nel senso delle relazioni con i colleghi, sia nel senso dell’idoneità delle strutture architettoniche in cui operano), rispetto alla capacità di lavorare in squadra e di creare un network con le altre strutture aziendali ed infine rispetto alla passione per il lavoro che svolgono. In definitiva questi indicatori misurano l’interazione fra i singoli individui, con le proprie esigenze, motivazioni ed aspettative, e l’ambiente lavorativo nel quale si inseriscono. I dati presi in esame riguardano l’indagine di clima interno 2007. Tale dimensione era presente anche nel questionario del 2004 per le sole quattro Aziende della sperimentazione pilota (l’Ausl 3 di Pistoia, l’Ausl 5 di Pisa, l’Ausl 8 di Arezzo e l’AOU Pisana), nel questionario del 2005 per tutte le Aziende territo- riali (ad esclusione di quelle della sperimentazione) e nel questionario 2006 per le sole Aziende Ospedaliero-Universitarie. Il trend viene quindi presentato rispetto alla media dell’indicatore nei tre anni precedenti al 2007, così da avere un parametro di riferimento per tutte le Aziende. Per quanto riguarda la valutazione espressa dai responsabili di struttura, e dunque l’indicatore E4, la media intra- regionale si attesta a 3.44 (in scala da 1 a 5), con una performance buona in quasi tutte le Aziende: si va dal 2.96 al 3.93; particolarmente soddisfatti del proprio ambiente di lavoro sembrano essere i responsabili di struttura dell’Ausl 11 di Empoli e dell’Ausl 12 di Viareggio. Analizzando il trend con l’ultimo anno disponibile si osserva un lieve peggioramento che coinvolge dieci Aziende su sedici e che in media passa dal 3.48 al 3.44. Fig. 3 Scheda Indicatore, Tasso di Risposta Fig. 1 Struttura indicatore, Valutazione delle Condizioni di Lavoro da parte dei responsabili di struttura Fig. 2 Valutazione delle Condizioni di Lavoro da parte dei responsabili di struttura, anno 2007 Fig. 3 Trend Valutazione delle Condizioni di Lavoro da parte dei responsabili di struttura, ultimo anno disponibi- le (2004, 2005, 2006) – 2007 a cura di Sabina Nuti – 207 L’indicatore, come si diceva, deriva dalla media dei tre sottoindicatori: a fronte di un giudizio regionale complessivo molto alto, pari a 3.91, espresso sulla percezione del proprio lavoro, sia in termini di passione professionale, sia in termini di senso di appartenenza alla propria istituzione, il punteggio dell’indicatore viene condizionato in negativo dai giudizi espressi sulle condizioni lavorative (3.33) e soprattutto sulla capacità di sviluppare il network (3.07). Prendendo in esame le stesse valutazioni stratificate per le quattro macroaree (Amministrazione, Ospedale, Preven- zione e Territorio) emerge distintamente che il livello di maggiore insoddisfazione si trova fra i responsabili di struttura del Territorio (3.35 contro il 3.55 dell’Amministrazione, il 3.51 dell’Ospedale ed il 3.53 della Prevenzione), critici su tutti e tre gli ambiti rispetto ai colleghi delle altre macroaree. Complessivamente più soddisfatti sono i responsabili ammini- strativi della regione. Un’ultima considerazione: in tutte e quattro le macroaree le valutazioni di ciascun sottoindicatore si distribuiscono in maniera proporzionale, segnalando come punto di forza il proprio lavoro e come punto di debolezza la capacità di lavorare in un clima di collaborazione e di condivisione. 5. Il giudizio del Management secondo i responsabili di struttura – E5 di M.G. Sinigaglia Gli indicatori determinati dal risultato dell’indagine di clima puntano dunque a fornire una fotografia dell’azienda su alcuni aspetti ritenuti fondamentali. In particolare la parte centrale del questionario di clima si sviluppa sulla ma- crodimensione della valutazione del management, distinta, anche in questo caso, tra i responsabili di struttura e tutti gli altri dipendenti. Tale valutazione si compone di una serie di sottoindicatori che corrispondono alle dimensioni: Comunicazione e In- formazione, Il mio responsabile e l’Azienda. Fig. 4 Media intraregionale per sottoindicatore, anno 2007 Fig. 5 Media intraregionale per macroarea, anno 2007 Fig. 6 Scheda Indicatore, Valutazione delle Condizioni di Lavo- ro da parte dei responsabili di struttura Fig. 1 Struttura indicatore, Valutazione del Management da parte dei responsabili di struttura 208 – PARTE VI: LA VALUTAZIONE INTERNA Puntare al miglioramento dei risultati necessita di una focalizzazione sui sistemi e sui meccanismi gestionali atti a sostenere il coinvolgimento e la responsabilizzazione degli operatori negli obiettivi di miglioramento dei servizi eroga- ti. Il valore individuato dall’indagine sulla valutazione del management da parte dei responsabili di struttura evidenzia una performance media per tutta la Regione (2.98), con realtà dove il risultato si attesta su livelli abbastanza positivi (Ausl 5 di Pisa 3.51, Ausl 11 di Empoli 3.53 e Ausl 12 di Viareggio 3.61). Lo spirito di gruppo e la possibilità di conoscersi, collaborare e integrarsi viene in qualche modo agevolata anche dalle dimensioni più contenute, non a caso sono le aziende più piccole ad ottenere le migliori performance. Se, però, si analizza il trend con il 2006, si evidenzia un peggioramento complessivo (da 3.06 a 2.98) che coinvolge dieci Aziende su sedici; da segnalare il trend in crescita per l’Ausl 4 di Prato, che passa da 3.00 a 3.35. Questo significa che, nonostante la comprensibile lentezza con cui si muovono questi indicatori da un anno all’altro data la difficoltà diffusa di introdurre meccanismi di cambiamento che siano immediatamente percepibili dai più, i re- sponsabili di struttura sembrano voler dimostrare un senso di sfiducia e di frustrazione rispetto alla possibilità di agire su una cultura aziendale generalmente sedimentata. Se poi si analizza, più nello specifico, il risultato complessivo ottenuto attraverso i risultati dei sottoindicatori, emer- ge chiaramente un trend in calo su tutti i fronti, forse meno evidente nell’ambito della comunicazione interna (-0.06 punti in meno rispetto al 2006), ma decisamente percepibile nell’ambito della valutazione espressa sul rapporto con il proprio superiore gerarchico (-0.14 punti in meno rispetto al 2006), che per i dirigenti di struttura complessa è da iden- tificarsi con la Direzione Aziendale, e il giudizio sull’Azienda (-0.12 punti in meno rispetto al 2006). Se analizziamo il risultato sulle quattro macroaree che l’indagine individuava (ovvero Amministrazione, Ospedale, Territorio e Prevenzione) è possibile compiere ulteriori osservazioni interessanti. I più soddisfatti complessivamente risultano i professionisti che operano nell’ Amministrazione (3.20), mentre i più scontenti risultano ancora una volta i dirigenti del Territorio (2.95). Gli Amministrativi esprimono il giudizio più positivo verso il il top management in termini di coinvolgimento, feed-back sul lavoro etc., e sulla propria Azienda riguardo a opportunità di crescita, cambiamento, innovazione e collaborazione tra unità, sia pur con punteggi che superano di poco la soglia minima della performance buona. Fig. 2 Valutazione del Management da parte dei responsa- bili di struttura, anno 2007 Fig. 3 Trend Valutazione del Management da parte dei responsabili di struttura, anno 2006 – 2007 Fig. 4 Trend media intraregionale per sottoindicatore, anni 2006-2007 Fig. 5 Media intraregionale per macroarea, anno 2007 a cura di Sabina Nuti – 209 6. Le condizioni di lavoro secondo i dipendenti– E6 di M.G. Sinigaglia Se la valutazione dei responsabili di struttura sulle condizioni di lavoro si attesta in media al 3.44, i dipendenti del comparto, esprimendo il proprio giudizio sulle stesse dimensioni di analisi (Il mio lavoro, Condizioni di lavoro e Lavoro di gruppo), dimostrano un maggior livello di insoddisfazione, pari a 3.27. Tale dimensione era presente anche nel questionario del 2004 per le sole quattro Aziende della sperimentazione pi- lota (l’Ausl 3 di Pistoia, l’Ausl 5 di Pisa, l’Ausl 8 di Arezzo e l’AOU Pisana), nel questionario del 2005 per tutte le Aziende territoriali (ad esclusione di quelle della sperimentazione) e nel questionario 2006 per le sole Aziende Ospedaliero-Uni- versitarie. Tutte le Aziende si collocano all’interno della fascia verde, con una performance buona; è interessante notare la bas- sa variabilità esistente fra la performance peggiore, pari a 3.02, e la performance migliore, pari a 3.47, sintomo, questo, di una percezione condivisa e diffusa delle condizioni lavorative. Il trend con l’ultimo anno disponibile mostra un lieve miglioramento (da 3.24 a 3.27), che si manifesta in otto aziende su sedici; i dipendenti del comparto sembrano in questo caso concordare con i responsabili di struttura sulla possibilità di godere di condizioni maggiormente favorevoli presso l’Ausl 11 (3.47) e l’Ausl 12 (3.44). Fig. 6 Scheda indicatore, Valutazione del management da parte dei responsabili di struttura Fig. 1 Struttura indicatore, Valutazione delle Condizioni di Lavoro da parte dei dipendenti Fig. 2 Valutazione delle Condizioni di Lavoro da parte dei dipen- denti, anno 2007 Fig. 3 Trend Valutazione delle Condizioni di Lavoro da parte dei dipendenti, ultimi anni disponibili (2004, 2005, 2006) – 2007 210 – PARTE VI: LA VALUTAZIONE INTERNA Anche in questo caso, la valutazione espressa dai dipendenti del comparto sui tre sottoindicatori ripete l’andamento visto per la dirigenza, quindi un giudizio abbastanza buono sul proprio lavoro e sul senso di appartenenza all’organiz- zazione (3.52), un giudizio intermedio sull’ambiente e l’atmosfera di lavoro (3.19) ed un giudizio appena sopra la soglia della performance buona, ma comunque migliore rispetto alla valutazione data dai responsabili, sulla capacità di coor- dinamento all’interno e all’esterno delle unità di lavoro (3.09). Analizzando i dati per macroarea si osserva un grado di soddisfazione maggiore per i dipendenti del Territorio (3.31), giudizio influenzato positivamente da una forte passione e motivazione nello svolgimento del proprio lavoro (3.60); se- guono gli amministrativi con il 3.29, i dipendenti ospedalieri con il 3.24 ed infine i tecnici della Prevenzione con il 3.23. 7. Il giudizio del Management secondo i dipendenti - E7 di M.G. Sinigaglia La valutazione del management da parte dei dipendenti presenta una situazione più critica rispetto agli indicatori analizzati fino ad ora, resa evidente da una media regionale sull’indicatore più bassa rispetto al risultato emerso per i responsabili di struttura (il dato regionale 2007 si attesta al 2.57 per il comparto e al 2.98 per la dirigenza). Le sedici Aziende presentano un andamento piuttosto omogeneo rispetto al benchmark (da 2.22 a 2.97): anche le Ausl 11 e 12, benché raggiungano le performance più elevate (rispettivamente 2.96 e 2.97), non arrivano a superare la soglia della fascia verde. Il risultato impone una riflessione sull’asimmetria informativa sugli eventi che riguardano l’azienda che caratterizza i vertici aziendali rispetto al resto dei professionisti. Il trend con il 2006 vede in calo dieci Aziende su sedici e nessuna Azienda è riuscita a raggiungere l’obiettivo regio- nale fissato, pari a >3. Fig. 4 Media intraregionale per sottoindicatore, anno 2007 Fig. 5 Media intraregionale per macroarea, anno 2007 Fig. 6 Scheda Indicatore, Valutazione delle Condizioni di Lavoro da parte dei dipendenti Fig. 1 Struttura indicatore, Valutazione del Management da parte dei dipendenti a cura di Sabina Nuti – 211 A conferma di quanto ipotizzato, se si scompone il risultato nei sottoindicatori che lo compongono (Comunicazione e informazione, Il mio responsabile e La mia Azienda), emerge come l’esito sia condizionato dal giudizio negativo nei confronti dell’azienda, in termini di opportunità di crescita professionale, di cambiamento e di innovazione e di iniziative utili a facilitare la collaborazione tra unità, anche se si osserva un piccolo miglioramento complessivo dal 2006 al 2007 (da 2.25 a 2.30) . Anche sugli aspetti della comunicazione il giudizio già basso del 2006, pari a 2.64, risulta ulteriormente peggiorato (2.49) e globalmente inferiore rispetto a quello espresso dai responsabili di struttura (3.18); viceversa risulta migliore, benché in calo, il giudizio sul proprio responsabile rispetto alla valutazione che la dirigenza attribuisce al top management (2.92 del 2007 contro il 3.08 del 2006; la valutazione del management per i responsabili di struttura per il 2007 è pari a 2.82). Se si analizza il risultato suddiviso per le quattro macroaree individuate (Amministrazione, Ospedale, Territorio e Prevenzione) si possono fare alcune considerazioni. Il giudizio peggiore lo esprime la Prevenzione che però non si discosta molto dagli altri (2.55 contro il 2.59 dell’Ospe- dale, il 2.61 dell’Amministrazione ed il 2.75 del Territorio). Anche per i sottoindicatori il giudizio è omogeneo nelle quattro macroaree. Il risultato peggiore è dato dal giudizio dei dipendenti sulla propria azienda; risulta abbastanza critico il tema della comunicazione e dell’informazione, mentre il pun- teggio medio regionale sul tema del proprio responsabile risulta elemento trainante verso l’alto del valore dell’indicatore, con un risultato particolarmente positivo per il Territorio. Fig. 2 Valutazione del Management da parte dei dipendenti, anno 2007 Fig. 3 Trend Valutazione del Management da parte dei dipendenti, 2006 – 2007 Fig. 4 Trend media intraregionale per sottoindicatore, anni 2006 - 2007 Fig. 5 Media intraregionale per macroarea, anno 2007 Fig. 6 Scheda indicatore, Valutazione del management da parte dei dipendenti 212 – PARTE VI: LA VALUTAZIONE INTERNA 8. L’evoluzione aziendale– E8 di M.G. Sinigaglia L’indicatore sull’Evoluzione Aziendale risulta dalla valutazione espressa dai soli dipendenti del comparto su alcuni aspetti legati alla vita aziendale: l’efficienza generale, la conoscenza degli obiettivi dell’Azienda, le relazioni con la Direzione, il carico di lavoro, la possibilità di esprimersi, le comunicazioni e le informazioni ai dipendenti, lo spirito di gruppo, il senso di appartenenza all’azienda, la soddisfazione esterna, il morale dei dipendenti e la qualità delle presta- zioni erogate. Questa dimensione vuole essere un’occasione di sintesi per il dipendente, che è chiamato ad esprimere la sua opinio- ne sul cambiamento percepito per ogni singolo aspetto negli ultimi due anni. Come per le dimensioni precedenti la scala proposta andava da 1 a 7, ma in questo caso si evidenziava graficamente la corrispondenza delle modalità di risposta: da 1 a 3 peggioramento, 4 stabilità, da 5 a 7 miglioramento. La tendenza generale, anche se con un impercettibile margine di miglioramento (da 2.53 dell’ultimo anno disponibile a 2.54 del 2007), è alquanto preoccupante data la maggiore esplicitazione della gradualità della scala e la conseguente assegnazione interpretativa delle risposte. In altri termini, attribuire un 2 su questa scala significava affermare un peg- gioramento di un certo peso, viceversa il 7 era chiaramente associato al più alto miglioramento possibile. Il punteggio più elevato lo abbiamo ancora una volta dall’Ausl 11 di Empoli (2.73) e dall’Ausl 12 di Viareggio (2.78), mentre la performance peggiore arriva al 2.36: situazione omogenea, quindi, a livello regionale. Per i dipendenti dell’Ospedale, ad esempio, l’aspetto più critico risulta essere il morale dei professionisti (2.85 nella scala da 1 a 7), mentre rilevano quale punto di forza stabile nel tempo la qualità delle prestazioni erogate (4.05 nella scala da 1 a 7). Scomponendo il dato per macroarea, si osserva un andamento piuttosto regolare: dal 2.52 dei dipendenti dell’Ospe- dale al 2.66 del Territorio si registra un generale malcontento, dettato anche dalla diffusa percezione che il cambiamen- to verso il positivo sia sentito come un traguardo spesso irraggiungibile. Fig. 1 Struttura indicatore, Valutazione dell’Evoluzione Aziendale Fig. 2 Valutazione dell’Evoluzione Aziendale, anno 2007 Fig. 3 Trend Valutazione dell’Evoluzione Aziendale, ultimi anni disponibili (2004, 2005, 2006) – 2007 Fig. 4 Media intraregionale per macroarea, anno 2007 Fig. 5 Scheda Indicatore, Valutazione dell’Evoluzione Aziendale a cura di Sabina Nuti – 213 9. L’attivita’ di formazione– E9 di M.G. Sinigaglia La valutazione dell’attività di formazione deriva dai giudizi espressi dai soli dipendenti del comparto. Come gli indicatori delle condizioni di lavoro e dell’evoluzione aziendale le sedici Aziende hanno un solo parametro di riferimento negli ultimi tre anni (o 2004 o 2005 o 2006). Le domande di cui si compone l’indicatore riguardano l’offerta formativa delle Aziende, l’appoggio del responsabile alle singole richieste di formazione, la formazione quale elemento di sviluppo del personale e la partecipazione negli ultimi due anni ad attività formative interne ed esterne all’Azienda. L’andamento regionale 2007 mostra una maggiore eterogeneità rispetto ai risultati degli altri indicatori: si va dal 2.62 al 3.49, con una media appena sopra la soglia della fascia verde (3.03). Il trend risulta in peggioramento, passando dal 3.07 del 2006 ai valori appena descritti. All’interno di questo scenario appare evidente il calo di alcune Aziende in particolare, fra queste l’Ausl 6 di Livorno (che passa da 3.47 a 2.93) e l’Ausl 9 di Grosseto (da 3.8 a 2.9). Ciò che risulta più interessante è l’analisi di questi dati secondo le macroaree: se Ospedale, Prevenzione e Territorio sembrano assumere valori pressoché omogenei (rispettivamente 3.10, 3.17, 3.14), ciò che fa abbassare la media dell’in- dicatore è il punteggio dell’Amministrazione, pari a 2.66, punteggio che segnala una carenza di opportunità formative per i dipendenti amministrativi. Fig. 1 Struttura indicatore, Valutazione dell’Attività di formazione Fig. 2 Valutazione dell’Attività di formazione, anno 2007 Fig. 3 Trend Valutazione dell’Attività di formazione, ultimi anni disponibili (2004, 2005, 2006) – 2007 Fig. 4 Media intraregionale per macroarea, anno 2007 Fig. 5 Scheda Indicatore, Valutazione dell’attività di formazione PARTE VII LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA a cura di Lino Cinquini, Milena Vainieri La dimensione economico-finanziaria e di efficienza operativa ha come obiettivo quello di valutare come sono utilizzate le risorse, complessivamente attraverso l’analisi di bilancio ed analiticamente per particolari aspetti come ad esempio l’uso delle risorse per il consumo dei farmaci oppure la produttività dei dipendenti. Un altro obiettivo di questa dimensione è la valutazione relativa all’utilizzo dei meccanismi gestionali. Fanno parte di questa dimensione 11 indicatori di sintesi; uno solo di questi, l’indicatore F5-equilibrio finanziario con tutti i suoi sotto indicatori non riceve valutazione ma completa il quadro informativo derivante dagli indicatori di bilancio. Di seguito si riporta per ciascun obiettivo il gruppo di indicatori inseriti nel sistema di valutazione: 1) Gli indicatori che valutano la dinamica economico-finanziaria sono indici che provengono dall’analisi dei pro- spetti riclassificati del conto economico e dello stato patrimoniale, e dall’analisi della nota integrativa. Questo gruppo di indicatori analizza la capacità di perseguire l’economicità attraverso l’analisi del mantenimento dei diversi equilibri – economico, patrimoniale e finanziario – che le aziende devono perseguire per garantire all’azienda una vita duratura. Gli indicatori compresi nel sistema sono: F1-equilibrio economico, F3-equilibrio patrimoniale-finanziario, F5-equilibrio finanziario ed F11-indice di compensazione extraregionale. Fatta eccezione per l’indicatore F11, gli altri indicatori sono la sintesi di un sotto gruppo di indicatori. Non tutti gli indicatori sono oggetto di valutazione; la loro presenza nel siste- ma di valutazione e negli indicatori è importante per dare al management uno strumento di riflessione sulle strategie adottate. 2) Gli indicatori che valutano i meccanismi gestionali fanno riferimento all’indagine di clima organizzativo che ha coinvolto tutti i responsabili di struttura delle aziende sanitarie toscane ed alle interviste effettuate dagli allievi del Master MeS II edizione ai responsabili del controllo di gestione/di bilancio/di magazzino sulle procedure di controllo interno dei magazzini. L’indicatore F13 analizza la presenza e l’utilizzo di procedure di controllo interno dei magazzini. Nel sistema di valutazione esso costituisce una valutazione “ad hoc” (rappresentata graficamente con un campanello); infatti, sebbene la rilevazione si sia basata su un questionario strutturato, non ha valore statistico. Gli indicatori F7 ed F8, che analizzano rispettivamente la valutazione dei servizi interni e la valutazione del budget, si basano sull’indagine di clima interno rivolta a tutti i responsabili di struttura. La percezione del management allargato – intendendo quin- di tutti i responsabili di struttura –, dei servizi di supporto offerti dall’azienda e, in particolare, del supporto dato dal budget, è un indicatore importante in quanto segnala la capacità dello staff o di altri servizi non sanitari nel fornire il supporto necessario per la gestione delle strutture sanitarie e non. 3) L’ultimo gruppo di indicatori, quelli di efficienza operativa, invece, valuta la capacità di gestire in modo ef- ficiente le risorse. Fanno parte di questa categoria l’indicatore F10-Governo della spesa farmaceutica, F12-Efficienza prescrittiva farmaceutica, F14-Efficienza ed efficacia nella Sanità Pubblica Veterinaria ed F15-Efficienza ed efficacia dei servizi di prevenzione e sicurezza sui luoghi di lavoro. Questi indicatori derivano da vari flussi regionali e mostrano come siano state impiegate le risorse in relazione all’attività svolta. Per quanto riguarda gli indicatori che valutano la dinamica economico-finanziaria, è da evidenziare un cambiamento nella logica di riclassificazione del flusso CE che porta come risultato unacomposizione diversa in alcuni indici di bilan- cio. Negli anni precedenti è stata seguita una logica di riclassificazione a valore aggiunto che apportava delle rettifiche al risultato d’esercizio finale ed ai margini intermedi. Le rettifiche avevano lo scopo di rendere quanto più confrontabili possibili i risultati d’esercizio in relazione alle risorse integrative, da un lato si eliminavano le risorse riferite a perdite ripianate prima della chiusura del bilancio, dall’altro lato accordava risorse integrative per sostenere costi sui quali non valutare l’azienda (è il caso dei costi per rinnovi contrattuali). Le rettifiche venivano apportate utilizzando dati extracon- tabili (delibere regionali per risorse integrative) e dati regionali. Negli anni gli importi riferiti alle risorse integrative sono aumentati ed hanno modificato il loro significato rendendo sempre più difficile l’applicazione delle rettifiche secondo le logiche originarie e hanno alterato il confronto degli indici nel tempo. Tenuto conto di ciò, si è tornati ad uno schema di riclassificato in cui non vengono apportate rettifiche extra contabili. Questa modifica strutturale sul conto dei ricavi implica una maggiore cautela nell’interpretazione degli indici dell’equilibrio economico derivante dai bilanci a partire dal 2007. Ai fini della confrontabilità nel tempo, i bilanci del 2006 sono stati riclassificati secondo questi nuovi criteri. Rispetto all’anno precedente gli indicatori che hanno subito variazioni in termini di struttura dell’albero sono quelli che rientrano nel gruppo dell’efficienza operativa. In particolare è stato modificato l’indicatore F15- Efficienza dei servi- 216 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA zi di prevenzione e sicurezza sui luoghi di lavoro, in sperimentazione nel 2005 e 2006: sono stati introdotti nuovi sotto indicatori (fra cui il tasso di infortuni sul lavoro), sono stati eliminati altri sotto indicatori presenti nel bersaglio 2005 (Provvedimenti per il personale PISLL) ed infine per l’analisi della copertura del territorio le imprese sono state sostituite dalle unità locali. Un’altra modifica da segnalare è relativa all’indicatore F12 – Efficienza prescrittiva farmaceutica che rispetto all’anno precedente vede l’introduzione di nuovi sottoindicatori ed in generale una modifica nell’oggetto di valutazione: dal costo medio unitario alla percentuale di brevetti scaduti. Gli indicatori aggiornati al dato 2007 mostrano un generale miglioramento rispetto all’anno precedente ad eccezione dell’indicatore F13 relativo ai controlli interni del magazzino che, essendo un indicatore ad hoc può essere suscettibile di cambiamenti dovuti anche alla caratteristica di soggettività dell’indicatore stesso. L’unico indicatore di questa dimen- sione collegato al sistema premiante è l’indicatore F10 relativo alla spesa farmaceutica pro-capite. In questa pubblicazione sono riportati i dati relativi all’ultimo anno disponibile, in particolare l’indicatore F15 che deriva da flussi regionali annuali, mentre i restanti indicatori si riferiscono all’anno 2007. 1.  Le condizioni di Equilibrio Economico – F1   di E. Felloni L’indicatore F1 analizza l’equilibrio economico ed esprime la capacità dell’azienda di raggiungere condizioni di fun- zionalità e sviluppo durature nel tempo. L’indicatore si compone di due indici per le aziende territoriali ed tre indici per le aziende ospedaliero-universitarie1. I due indicatori comuni alle aziende sanitarie analizzano il primo la situazione eco- nomica complessiva dell’azienda ed il secondo in particolare, la situazione economica della gestione caratteristica che corrisponde all’attività principale svolta dall’azienda ossia l’attività sanitaria. Qui di seguito si riporta l’albero relativo agli indicatori calcolati e proporzionati rispetto alla scala 1 – 5 del punteggio che viene rappresentato nel bersaglio2. 1.1 - L’Equilibrio economico generale L’equilibrio economico generale è calcolato come rapporto tra il risultato economico di esercizio ed il valore della produzione, ed esprime la capacità del management di realizzare l’attività aziendale sostenendo costi in equilibrio con il complesso delle risorse disponibili, considerando l’effetto di tutte le gestioni (tipica, accessoria, finanziaria e straordi- naria) e delle imposte sul risultato complessivo aziendale prime delle rettifiche. 1 Il ROI (Return on Investment) è calcolato solamente per le Aziende Ospedaliere Universitarie, per le quali, dato il meccanismo di finanzia- mento prevalentemente basato sui valori tariffari delle prestazioni erogate, può consentire un’utile analisi economica dell’andamento gestionale. Infatti nelle AOU l’esistenza di un sistema di tariffazione delle prestazioni (DRGs) che lega i ricavi correnti al volume dell’attività svolta, rende significativo il calcolo di questo indice, diversamente dal caso delle AUSL dove i ricavi sono quasi del tutto scollegati dal volume delle prestazioni erogate e legati a para-metri diversi (quota capitaria). Esso non è riportato in questo capitolo. 2 Per approfondimenti si veda pp. 413-432, S. Nuti, Le dimensioni del sistema di valutazione della Sanità Toscana, in S. Nuti (a cura di ), La valutazione della performance in Sanità, 2008, Il Mulino, in corso di pubblicazione. 3 Rispetto agli anni precedenti si utilizza il risultato d’esercizio piuttosto che il risultato ante-rettifiche a seguito della modifica relativa al riclassificato del prospetto relativo al flusso CE. Fig. 1 Struttura albero, Equilibrio Economico – reddituale, nelle AA.SS.LL Fig. 3 Valutazione Equilibrio Economico Generale, anno 2007 Fig. 4 Valutazione Equilibrio Economico Generale, anno 2007 acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 217 Il parametro di riferimento di questo indice è il pareggio, e come mostrano i grafici, quasi tutte le aziende sanita- rie, sia territoriali che ospedaliere, si collocano nella fascia verde passando da un minimo di -3,20% ad un massimo di 0,09%, nel 2007. A livello regionale si registra una buona performance. Si segnala che anche l’azienda di Grosseto che presenta una performance media (ossia si colloca nella fascia gialla del bersaglio) ha attivato una politica di contenimento dei costi. L’analisi specifica sui bilanci di questa azienda, infatti, dimostra che la percentuale di crescita dei costi totali aziendali si è progressivamente ridotta nel periodo 2005-2007. 1.2 - L’Equilibrio economico sanitario  Questo indicatore è calcolato come rapporto tra margine sanitario netto e valore della produzione; tale margine è significativo perché evidenzia la capacità dell’azienda di coprire i costi relativi alla gestione dei servizi sanitari, ossia la sua gestione caratteristica. L’indice mostra la capacità dell’azienda di contenere i costi della produzione tipica entro il limite delle remunerazioni assegnate o dei contributi tariffari connessi all’attività erogata. Questo indicatore è interessante in sede di valutazione dell’attività propria dell’azienda sanitaria e delle sue prospet- tive future escludendo sia i fattori straordinari, quali le plusvalenze o le sopravvenienze passive sia i risultati positivi o negativi derivanti dalla gestione finanziaria e fiscale. Fig. 5 Valutazione Equilibrio Economico Generale, anno 2007 Fig. 6 Scheda indicatore, Equilibrio Economico Generale Fig. 7 Valutazione Equilibrio Economico Gestione Sanitaria, anno 2007 Fig. 8 Valutazione Equilibrio Economico Gestione Sanitaria, anno 2007 218 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA Anche in questo caso il valore di equilibrio di questo indice è il pareggio, ed esprime per queste particolari aziende la capacità della gestione sanitaria di contenere i costi della produzione tipica entro i limiti delle remunerazioni assegnate per le AA.SS.LL e dei contributi per DRG connessi all’attività erogata nelle AA.OO.UU. Come mostrano i grafici, nell’anno 2007 l’intervallo dei valori è compreso tra un minimo di -3,10% ed un valore massimo di 2,80%. 1.3 - Il Return on investment Questo indicatore, inteso come rapporto fra margine sanitario netto e capitale investito è previsto per le sole aziende ospedaliero – universitarie, vista l’ applicazione di un sistema di tariffazione delle prestazioni (DRG) che correla, seppur in parte, i ricavi al volume dell’attività svolta, diversamente da quanto accade nelle aziende sanitarie locali. Questo indice esprime l’efficienza con la quale è utilizzato il capitale investito, ovvero il rapporto tra la necessità di garantire continui investimenti e la possibilità di offrire ai cittadini livelli di eccellenza delle prestazioni con adeguate strutture di ricerca. Fig. 9 Valutazione Equilibrio Economico Gestione Sanita- ria, anno 2007 Fig. 10 Scheda indicatore, Equilibrio Economico Generale Fig. 11 Valutazione ROI, anno 2007 Fig. 12 Valutazione ROI, anno 2007 Fig. 13 Valutazione ROI, anno 2007 Fig. 14 Scheda indicatore, ROI acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 219 La media regionale di questo indicatore, nell’anno 2007, esprime una performance che si attesta a -0,30% con un punteggio pari a 3,94 color verde nel bersaglio. Come mostrano i grafici, nell’anno 2007 l’intervallo dei valori è compreso tra un minimo di -3,04% ed un valore massimo di 4,19%. Il dato dell’AOU di Siena dipende da un minor capitale investito. 2.  Il giudizio sui servizi interni – F7   di M. Vainieri La valutazione dei servizi interni è un indicatore collegato alla percezione del management relativa ai principali servizi di supporto all’attività sanitaria ossia: il sistema di budget (oggetto poi di uno specifico indicatore, indicatore F8, per la sua importanza nell’attività di controllo e programmazione aziendale), i sistemi informativi, la fornitura di beni e servizi e dei servizi di manutenzione. La fonte delle informazioni (relative alla percezione) è l’indagine di clima interno rivolta ai responsabili di struttura. Ai servizi oggetto di valutazione da parte del management sono state infatti dedicati alcuni quesiti per valutare l’ade- guatezza come strumenti a supporto della gestione: budget (con due domande), sistemi informativi (con due domande), servizi di fornitura e manutenzione (con due domande) ed infine la posta elettronica. Questo ultimo non è un vero e proprio servizio; è stato comunque inserito nell’indicatore dei servizi interni perché indice di quanto i responsabili di struttura utilizzino strumenti di comunicazione al passo con i tempi. L’utilizzo della posta elettronica è infatti un mezzo di comunicazione veloce e sicuro che permette la trasmissione di comunicazioni e documenti in formato elettronico nonché un’efficiente archiviazione dei documenti e delle comunicazioni. Per ogni aspetto è stata formulata una domanda alla quale il responsabile di struttura era chiamato ad esprimere un giudizio di accordo o disaccordo basato su una scala Likert a 7 punti (come per gli altri indicatori del clima interno inseriti nella sezione della valutazione interna). Di seguito gli aspetti indagati: 1. Supporto dei dati e delle informazioni fornite dal controllo di gestione 2. Per comunicazioni interne utilizzo un servizio di posta elettronica interna 3. Soddisfazione per supporto ricevuto dal controllo di gestione nelle fasi di progettazione e negoziazione di budget 4. Il sistema informativo aziendale è affidabile e preciso 5. Il sistema informativo aziendale supporta le esigenze specifiche della mia struttura 6. Le richieste di fornitura sono soddisfatte secondo le necessità della mia struttura 7. I servizi di manutenzione nella mia struttura sono affidabili e precisi 8. Gli interventi di manutenzione delle strutture e attrezzature sono realizzati con prontezza Complessivamente le aziende si attestano su una valutazione media o buona come riportato nei grafici di sintesi. Fig. 1 Valutazione dei servizi interni, anno 2007 Fig. 2 Trend valutazione dei servizi interni, anno 2006 - 2007 Fig. 3 Scheda indicatore, valutazione dei servizi interni 220 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA Rispetto all’anno precedente è possibile effettuare un confronto fra due anni in quanto per tutte le aziende sono state condotte almeno due indagini; la percezione dei responsabili di struttura nel 2007 riferita ai servizi interni nel 2007 ha ricevuto una valutazione media pari a 3,01, performance leggermente migliorata rispetto al 2006, seppur con dei comportamenti diversi fra le aziende. Per tutte le aziende il trend si riferisce ai dati 2006 e 2007 ad eccezione dell’AOUP che ha effettuato le indagini nel 2005 e 2007. E’ da notare che la percezione dei responsabili di struttura delle aziende ospedaliero-universitarie (ad eccezione del Meyer) è generalmente inferiore a quelle delle aziende territoriali. L’indicatore rappresenta una media delle valutazioni relative agli otto aspetti su riportati. Perciò per individuare le aree di miglioramento è necessario che ciascuna azienda consulti il proprio report relativo all’indagine di clima conte- nente le domande specifiche ed anche eventuali confronti fra i livelli: ospedale-territorio-prevenzione ed amministra- zione. 3.  Il giudizio sul budget – F8   di M. Vainieri La valutazione del budget è un indicatore collegato alla percezione dei responsabili di struttura circa l’utilità, il coin- volgimento, l’efficacia e le modalità con cui si gestisce il budget. La fonte delle informazioni (relative alla percezione) proviene dall’indagine di clima interno rivolta ai responsabili di struttura. La percezione e la valutazione del budget da parte dei primi utilizzatori dello strumento (i responsabili di struttura) assume una valenza importante, in quanto segnala la capacità di utilizzare strumenti manageriali per gestire l’azienda. Come per l’indicatore precedente, i responsabili di struttura hanno espresso un giudizio di accordo o disaccordo su domande che riguardavano l’intero processo di budget: dalla formulazione degli obiettivi con la direzione ed i collabo- ratori all’interno della struttura alle verifiche intermedie e finali del raggiungimento dei risultati. Di seguito si riportano le affermazioni alle quali ciascun responsabile di struttura era chiamato ad indicare il grado di accordo o disaccordo basato su una scala Likert a 7 punti (come per gli altri indicatori del clima interno inseriti nella sezione della valutazione interna): 1. Il processo di budget è chiaro e condiviso a tutti i livelli aziendali coinvolti 2. Gli obiettivi di budget sono concordati con i miei collaboratori 3. Il budget della mia struttura è negoziato con la Direzione Aziendale 4. Il budget è uno strumento di condivisione della strategia aziendale 5. Il sistema di budget è collegato al sistema di valutazione della dirigenza 6. Esistono efficaci momenti di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di budget durante l’anno 7. Il budget mi aiuta nella conduzione della mia struttura aziendale 8. Durante il processo di formazione del budget il grado di difficoltà di raggiungimento degli obiettivi è adeguata- mente valutato A livello regionale la performance è buona: più dei due terzi delle aziende viene valutata positivamente e nessuna azienda si colloca nella fascia arancione con performance scarsa; le aziende ospedaliero-universitarie sono quelle con minore performance. Fig. 1 Valutazione del budget, anno 2007 Fig. 2 Trend valutazione del budget, anno 2006 - 2007 acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 221 A livello regionale la performance migliora leggermente. Evidente è invece il miglioramento della performance del- l’AOUP che da molto scarsa nel 2005 passa ad una performance media nel 2007. Questo miglioramento è dovuto prin- cipalmente all’introduzione del sistema di budget avvenuta proprio nel 2005. L’indicatore rappresenta una media delle valutazioni relative agli otto aspetti su riportati. Pertanto per individuare le aree di miglioramento è necessario far riferimento ai report dettagliati relativi all’indagine di clima contenente la distribuzione delle risposte per ciascun aspetto ed anche eventuali confronti fra i livelli: ospedale-territorio-prevenzione ed amministrazione. 4.  Il Governo della spesa farmaceutica – F10   di L. Marcacci In Toscana la spesa per la farmaceutica convenzionata e distribuzione diretta nel 2007 è stata di 794.119.410 euro rispetto a circa 820.880.979 euro dell’anno precedente. Il trend negativo è stato influenzato da una serie di fattori, come ad esempio: • Il maggiore utilizzo da parte delle aziende alla distribuzione diretta e di quella in nome e per conto per i farmaci ad alto costo • La scadenza del brevetto di alcune importanti molecole • La applicazione del pay back, previsto nella legge finanziaria 2007 Queste cifre appaiono senz’altro confortanti, segnano una importante inversione di tendenza rispetto alla crescita incontrollata della spesa farmaceutica registrata negli ultimi anni e fanno pensare ad una maggior consapevolezza da parte del sistema rispetto ad un corretto utilizzo delle risorse. L’indicatore F10 è finalizzato al monitoraggio del perseguimento degli obiettivi regionali di razionalizzazione e con- tenimento della spesa farmaceutica e rileva la spesa farmaceutica pro-capite, relativa alla farmaceutica convenzionata e alla distribuzione diretta rapportata alla popolazione residente, pesata secondo i criteri espressi nel PRS 2005-2007. I dati provengono dal Settore Farmaceutica, della Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà della Regione Toscana. La valutazione dell’indicatore è calcolata sulla media regionale. Come mostrano i grafici, nell’anno 2007 l’intervallo dei valori è compreso tra un minimo di 199 euro della Ausl 4 di Prato, che consegue la performance migliore con un punteggio pari a 5 e un valore massimo di 232 euro della Ausl 6 LI, che si posiziona nella fascia rossa del bersaglio con un punteggio di 0.49. Fig. 3 Scheda indicatore, valutazione del budget Fig. 1 Struttura indicatore, Governo della spesa farmaceutica 222 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA Analizzando il trend 2006-2007 si nota una diminuzione della spesa sia a livello regionale sia in ogni singola azienda. La spesa pro-capite della Regione Toscana passa dal 228 euro del 2006 a 219 euro nel 2007. 5.  L’Efficienza Prescrittiva Farmaceutica – F12a   di L. Marcacci La Regione Toscana, ai sensi della delibera regionale N. 148 del 2007, persegue obiettivi di contenimento della spesa farmaceutica territoriale a carico del SSR indirizzando la prescrizione dei farmaci verso prodotti a più basso costo, a parità di efficacia e sicurezza per il cittadino. Per quanto riguarda l’Efficienza Prescrittiva Farmaceutica, l’indicatore F12a prende in considerazione alcune tra le categorie di farmaci che incidono maggiormente sugli aumenti di spesa e consumi ed è strutturato come mostra la figura: L’indicatore è costruito sugli obiettivi della delibera regionale e individua alcune percentuali minime in termini di prescrizione di molecole non coperte da brevetto; l’indicatore è diverso rispetto al 2006 in quanto sono cambiati gli Fig. 2 Valutazione Governo della spesa farmaceutica Fig. 4 Spesa pro-capite Fig. 3 Trend della spesa pro-capite, anno 2006-2007 Fig. 5 Scheda indicatore, Governo della spesa farmaceutica Fig. 1 Struttura albero, Efficienza prescrittiva acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 223 obiettivi regionali nella delibera 148/07 rispetto alla precedente delibera 463/06. I dati provengono dal Settore Farma- ceutica della Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà della Regione Toscana. Il punteggio dell’indicatore deriva dalla la media dei punteggi dei sottoindicatori di cui è composto e la valutazione viene assegnata in base al dato medio regionale. Il quadro generale sulla efficienza prescrittiva risulta piuttosto etero- geneo sia a livello regionale sia a livello aziendale: -a livello regionale è stato raggiunto soltanto l’obiettivo relativo agli IPP ma anche i consumi di antidepressivi e antiipertensivi registrano comunque una buona performance. La prescrizione di statine invece appare ancora piuttosto distante dalle indicazioni regionali. -a livello aziendale le performance più positive sono quelle della AUSL 2 LU e AUSL 11 EM, che si posizionano nella fascia verde chiaro del bersaglio mentre per quanto riguarda i sottoindicatori c’è grande variabilità tra le aziende a se- conda della categoria farmacologica considerata. 5.1 - Gli Inibitori di pompa protonica: % molecole non coperte da brevetto Per quanto riguarda gli Inibitori di Pompa Acida (IPP ATC= A02BC) la delibera stabilisce che i farmaci a base di molecole non coperte da brevetto devono rappresentare su base annua almeno il 70% rispetto al totale delle unità posologiche del gruppo A02BC. Il punteggio è stato attribuito in base alla media regionale e ai fini della valutazione del grado di raggiungimento dell’obiettivo sono state considerate oltre al Lansoprazolo, unica molecola a brevetto scaduto del gruppo, anche le percentuali di utilizzo di due molecole a brevetto non scaduto (Pantoprazolo e dell’Omeprazolo) ma entrate a fine 2007 nelle liste di trasparenza regionali. Come mostra il grafico l’obiettivo è stato raggiunto da 10 aziende su 12 e i dati oscillano tra 67% della AUSL 5 PI e 81% della AUSL 11 EM. Fig. 2 Valutazione IPP: % molecole a brevetto scaduto, anno 2007 Fig. 3 IPP: % molecole a brevetto scaduto, anno 2007 Fig. 4 IPP: % molecole a brevetto scaduto, anno 2007 Fig. 5 Scheda indicatore, IPP 224 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA 5.2 - Gli Antidepressivi (SSRI): % molecole non coperte da brevetto Per quanto riguarda gli antidepressivi (SSRI ATC= N06AB) la delibera 148/07 stabilisce che i farmaci a base di mole- cole non coperte da brevetto devono rappresentare su base annua almeno il 90% rispetto al totale delle unità posologi- che del gruppo N06AB. La AUSL 11 EM e la AUSL 5 Pi registrano le performance migliori con oltre il 90% di prescrizioni a brevetto scaduto e il dato medio regionale è di circa 88.6%. Si allegano di seguito i grafici relativi alle altre categorie di farmaci presenti nell’ indicatore F12a a. - Statine: % molecole non coperte da brevetto Fig. 6 Valutazione SSRI: % molecole a brevetto scaduto, anno 2007 Fig. 7 SSRI: % molecole a brevetto scaduto, anno 2007 Fig. 8 SSRI: % molecole a brevetto scaduto, anno 2007 Fig. 9 Scheda indicatore, SSRI Fig. 10 Valutazione Statine: % molecole a brevetto scaduto, anno 2007 Fig. 11 Statine: % molecole a brevetto scaduto, anno 2007 acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 225 b.- Antiipertensivi (ACE inibitori): % molecole non coperte da brevetto Fig. 12 Statine: % molecole a brevetto sca- duto, anno 2007 Fig. 13 Scheda indicatore, Statine Fig. 14 Valutazione ACE Inibitori: % molecole a brevetto sca- duto, anno 2007 Fig. 15 ACE Inibitori: % molecole a brevetto scaduto, anno 2007 Fig. 16 ACE Inibitori: % molecole a brevetto sca- duto, anno 2007 Fig. 17 Scheda indicatore, ACE Inibitori 226 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA c. - Antagonisti dei recettori alfa adrenergici: % molecole non coperte da brevetto d. - Derivati diidropiridinici: % molecole non coperte da brevetto Fig. 18 Valutazione Antagonisti recettori alfa adrenergici: % molecole a brevetto scaduto, anno 2007 Fig. 19 Antagonisti recettori alfa adrenergici: % molecole a brevetto scaduto, anno 2007 Fig. 20 Antagonisti recettori alfa adrenergici: % molecole a brevetto scaduto, anno 2007 Fig. 21 Scheda indicatore, Antagonisti recettori alfa adrenergici Fig. 22 Valutazione Derivati Diidropiridinici: % molecole a bre- vetto scaduto, anno 2007 Fig. 23 Derivati Diidropiridinici: % molecole a brevetto scadu- to, anno 2007 acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 227 6.  Le Procedure di controllo interno dei magazzini – F13   di E. Felloni, C. Campanale L’indicatore di sintesi “Procedure di controllo interno dei magazzini” illustra in che misura sono recepite e applicate le procedure di controllo interno del magazzino. E’ un indicatore di carattere qualitativo una valutazione “ad hoc” sviluppato nelle sue seguenti determinanti, ossia: • Conoscenza dei principi contabili; • Esistenza di una procedura scritta; • Applicazione della procedura; • Informazioni desumibili dai Prospetti di Stato Patrimoniale e Conto Economico; • Informazioni desumibili Prospetto Nota Integrativa; • Criteri di imputazioni dei costi ai Centri di Costo; La presenza di tali requisiti è stata verificata mediante la somministrazione di un questionario alle direzioni ammi- nistrative degli allievi del Master Mes, sia durante la prima che la seconda edizione. Fig. 1 Struttura albero, Procedura di controllo interno del magazzino Fig. 24 Derivati Diidropiridinici: % molecole a brevetto scaduto, anno 2007 Fig. 25 Scheda indicatore, Derivati Diidropiridinici Fig. 2 Valutazione Procedura di controllo interno del magazzino, anno 2007 Fig. 3 Trend Procedura di controllo interno del magazzino, 2006-207 228 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA Come mostrano i grafici, nell’anno 2007 l’intervallo dei valori è compreso tra un minimo di 38,89% della AOU di Careggi, che si posiziona nella fascia rossa del bersaglio con un punteggio di 0,22, e un valore massimo di 86,81% della Ausl 8 di Arezzo,che consegue la performance migliore con un punteggio pari a 3,91. Analizzando il trend 2006-2007 si nota una diminuzione dell’indicatore che esprime le procedure di controllo inter- no del magazzino, sia a livello regionale, sia in ogni singola azienda sanitaria con esclusione di Pistoia che mostra un miglioramento passando dal 51,39% al 58,33% posizionandosi nella fascia arancione. L’indicatore, in media a livello regionale pari al 77,08% nel 2006 diventa del 64,81% nel 2007 passando dalla fascia verde alla fascia giallo nel bersaglio ed in generale le tre aree vaste si collocano al di sotto della media regionale. Gli aspetti più critici nelle procedure di controllo del magazzino sono relativi alla conoscenza dei principi contabili, all’esistenza di procedure condivise e adeguatamente comunicate e alla loro applicazione che vengono analizzate nel dettaglio. 6.1 - La Conoscenza dei principi contabili Gli aspetti che pregiudicano maggiormente una adeguata conoscenza dei principi contabili sono la frequente man- canza di un regolamento aziendale di recepimento dei principi di controllo interno sul quale fare riferimento, l’indi- viduazione formale di responsabili per la conformità di procedure interne ed infine la presenza di un gruppo di lavoro aziendale per il monitoraggio dell’applicazione dei PPCC. In tutte le aziende si nota l’organizzazione di percorsi formativi per la condivisione dei principi del controllo interno. Fig. 4 Trend Procedura di controllo interno del magazzino, anno 2005-2006 Fig. 5 Scheda indicatore, Procedura di controllo interno del magazzino Fig. 6 Conoscenza principi contabili acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 229 6.2 - L’Esistenza di una procedura scritta A livello regionale, gli aspetti legati alla formalizzazione delle procedure risultano i più critici posizionandosi nella fascia rossa del bersaglio. Di fatto la maggior parte delle aziende ha una procedura inventariale scritta per le giacenze di magazzino e le rima- nenze di reparto ma, non sempre risulta validata da una società di revisione. Analizzando il trend 2006-2007 si nota un peggioramento dell’aspetto esaminato: sono cinque le aziende nel 2006 e sette aziende nel 2007 che non hanno di una procedura scritta. 6.3 - L’Applicazione procedura L’applicazione della procedura in media pari al 65,53% nel 2006 diventa del 51,04% nel 2007, passando dalla fascia gialla alla fascia arancione del bersaglio. Si osserva l’esistenza di una procedura scritta, anche se non ancora diffusa in tutte le aziende sanitarie, a cui non è seguita l’identificazione chiara di una figura preposta al controllo della stessa, così come non è pienamente sotto con- trollo la coerenza tra magazzino fisico e contabile. 6.4 - Le Informazioni sui Prospetti: Stato Patrimoniale e Conto Economico Fig. 7 Esistenza della procedura scritta Fig. 8 Applicazione della procedura Fig. 9 Adeguatezza degli schemi Patrimoniali e del Conto Economico 230 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA 6.5 - Le Informazioni sul Prospetto: Nota Integrativa Come mostra il grafico tutte le aziende indicano nella nota integrativa i criteri di valutazione delle scorte. Analizzando il trend 2006-2007 si nota un miglioramento del valore che passa dal 78,13% nel 2006 al 93,75% nel 2007 collocandosi nella fascia verdone del bersaglio. Quasi tutte le aziende in nota integrativa riportano una tabella riepilogativa delle rimanenze suddivise tra i magaz- zini centrali rispetto a quelle presso i presidi dell’azienda. Tale prospetto permette di ricostruire l’entità della giacenza nelle due diverse situazioni. 6.6 - Le Imputazioni ai Centri di costo Come evidenzia il grafico di Figura 12, il valore in media è passato da 78,13% nel 2006 a 53,13% nel 2007. In tutte le aziende è utilizzato come criterio di valutazione delle rimanenze il costo medio ponderato, ma non tutte le aziende valorizzano correttamente il consumo dei centri di costo, questo non facilita una chiara misurazione degli effettivi consumi di quello che è stato consumato nel corso dell’anno con conseguenti difficoltà a realizzare una corretta programmazione degli acquisti. Fig. 10 Informazioni prospetto Nota Itegrativa Fig. 11 Imputazioni dei centri di costo Fig. 12 Trend 2006- 2007 acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 231 7.  L’Efficienza e l’efficacia nella sanità pubblica veterinaria – F14  di C. Campanale Alcuni indicatori sono focalizzati sulla valutazione delle attività dei Dipartimenti di Prevenzione e in particolare della Sanità Pubblica Veterinaria I dati per la costruzione di questi indicatori hanno come riferimento il PNAA (Piano Nazionale Alimentazione Alimen- tare), il PNR (Piano Nazionale Residui), la Reportistica Periodica Standardizzata fornita delle Aziende. Gli indicatori sono stati introdotti per la prima volta nel 2006 in via sperimentale. 7.1 - La Sicurezza alimentare e piani residui L’obiettivo annuo in materia di sicurezza alimentare impone che le aziende riescano, rispetto ai campioni annui assegnati in base al PNAA e al PNR, a raggiungere un obiettivo del 100%; per tale motivo, sono ritenute buone solo le performance di quelle aziende che hanno effettuato tra il 98% e il 100% dei campioni programmati. Quando tuttavia l’indicatore supera il 100% la performance non è ritenuta più ottima in quanto indice di un non corretto utilizzo delle risorse oppure di una non corretta programmazione iniziale. Undici aziende su dodici realizzano una performance che oscilla da molto buona a ottima, mentre solamente per l’ azienda di Firenze si evidenzia una performance media Per quanto concerne il trend 2006 – 2007 a livello regionale si osserva un miglioramento medio di dieci punti per- centuali (si passa da una media del 87% nel 2006 a una media del 96% nel 2007). Tale miglioramento è influenzato principalmente dell’Ausl 7 di Siena che passa dal 60% al 98%. è tuttavia da segnalare che il 2006 e il 2007 sono caratterizzati da fonti dati differenti: nel 2006 sono stati utilizzati i dati dell’ IZS, nel 2007 invece, la fonte dei dati è data dai flussi aziendali. Fig. 1 Efficienza ed efficacia nella Sanità Pubblica Veterinaria : Struttura indicatore Fig. 2 Valutazione Sicurezza alimentare e Piani residui, anno 2007 Fig. 3 Trend Sicurezza alimentare e piani residui , 2006 - 2007 232 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA 7.2 - I Flussi informativi Per quanto concerne il recepimento dei flussi informativi, alcuni aspetti sono ritenuti di particolare importanza ai fini di un’agevole e celere rielaborazione dei dati; essi sono: la puntualità con cui questi sono inviati dalle aziende rispetto alla scadenza, il rispetto della modulistica prevista e la congruità del dato intesa come correttezza dei dati di dettaglio e del dato di sintesi che ne deriva. La congruità dei dati, la conformità della modulistica e la tempistica che caratterizza i flussi è un elemento critico per la Regione Toscana la quale a sua volta provvede a rielaborare quanto ricevuto per l’invio al Ministero. I flussi informativi che la Regione Toscana recepisce hanno periodicità differenti tra loro. Ci sono flussi annui, seme- strali e trimestrali. Rispetto all’anno precedente ai fini di un monitoraggio più chiaro ed efficace l’indicatore è costruito sul numero di invii di flussi piuttosto che sul numero di flussi. La valutazione su tali indicatori è basata sui valori medi riscontrati. Le modalità di calcolo meritano alcune precisazioni, in quanto vi sarà una leggera difformità tra gli invii di flussi attesi e quelli considerati ai fini del calcolo dell’indicatore che non comprendono gli invii relativi ai flussi non arrivati o per i quali non è prevista una modulistica precisa. Sono esclusi anche gli invii dei flussi il non previsti per alcune aziende (è il caso del flusso 24 che contempla dei dati che le aziende ufficialmente indenni non sono tenute a inviare ai fini dell’ottenimento della qualifica sanitaria) 7.3 - I Flussi in ritardo L’ indicatore vede valori molto eterogenei con aziende che si collocano su fasce di valutazione che vanno da buona a molto scarsa. Il trend 2006-2007 evidenzia un netto miglioramento a livello regionale, tale miglioramento caratterizza tutte le aziende fatta eccezione per la Ausl 11 che invece registra un leggero peggioramento passando dal 30% al 40% di flussi in ritardo. Tuttavia l’indicatore è basato sull’assunto che un flusso è considerato in ritardo indipendentemente dal nu- mero di giorni successivi alla scadenza con cui è arrivato. In termini gestionali, quindi, sarebbe significativo misurare anche i giorni di ritardo medio con i quali le aziende inviano i flussi richiesti. Tuttavia, come evidenziato in premessa, l’indicatore è in via di miglioramento per cui per l’anno 2007 il dato relativo ai giorni di ritardo è disponibile solo per tre trimestri su quattro. La figura 8 evidenzia per il primo trimestre il dettaglio dei flussi evidenziando solo se questo è puntuale (indicato con 0 e il colore verde) o in ritardo (indicato con 1 e il colore rosso), mentre per i successivi tre trimestri evidenzia anche i giorni di ritardo. Pur con tali limiti, l’osservazione dei giorni medi di ritardo evidenziata nella tabella figura 9 conferma i risultati pre- cedentemente visti, infatti le aziende caratterizzate da una scarsa performance in termini di numero di flussi in ritardo sono anche quelle con il numero medio di giorni più elevato . Lla disponibilità del dato a livello di singolo flusso costituisce un elemento gestionale molto interessante in quanto evidenzia come ci siano dei flussi particolarmente critici in quanto, rispetto a questi, le aziende sono sistematicamente in ritardo (è l’esempio del flusso 22,23,25, 35 e 18). Tale informazione evidenzia innanzitutto alcune delle determinanti di un certo livello di performance, ma spinge anche all’effettuazione di un’analisi critica del flusso stesso. Fig. 4 Trend Sicurezza alimentare e piani residui , anno 2006 - 2007 Fig. 5 Scheda indicatore acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 233 7.4 - I Flussi con la modulistica non conforme Per quanto concerne il rispetto della modulistica, si osserva un andamento molto eterogeneo con cinque aziende che realizzano una performance negativa, L’aspetto è tuttavia un po’ anomalo, in quanto la modulistica predisposta viene in genere ampiamente condivisa e comunicata, E’ tuttavia da evidenziare positivamente che tutte le aziende nel 2007 hanno realizzato un miglioramento rispetto al 2006 (che si riflette a livello regionale). Il dettaglio dei flussi (che indica con un 1 e il colore rosso gli invii con modulistica non conforme e con uno 0 e il colore verde quelli con modulistica conforme) evidenzia una certa criticità nel flusso 23 . Fig. 6 Valutazione Flussi in ritardo, anno 2007 Fig. 7 Trend Flussi in ritardo, 2006 - 2007 Fig. 8 Flussi in ritardo: dettaglio per flusso I trimestre 2007 Fig. 9 Flussi in ritardo : giorni di ritardo per flusso Fig. 10 Trend Flussi in ritardo, 2006 2007 Fig. 11 Scheda indicatore 234 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA Fig. 12 Valutazione Flussi con modulistica non conforme, Anno 2007 Fig. 13 Trend Flussi con modulistica non conforme, anno 2006 - 2007 Fig. 14 Flussi con modulistica non conforme: dettaglio per flusso Fig. 15 Trend Flussi con modulistica non conforme, 2006 2007 Fig. 16 Scheda indicatore acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 235 7.5 - I Flussi con dati non congrui La congruità dei dati oggetto del flusso viene verificata a partire dall’anno 2007, in quanto, mancando nel 2006 una sua rilevazione sistematica non era stato possibile valutarlo a posteriori L’andamento dell’indicatore rispetto alle differenti aziende sanitarie risulta molto particolare, infatti circa metà delle aziende registrano una performance buona, l’altra metà una performance scarsa, Tuttavia la tabella che illustra i dati pone in evidenza come tale risultato sia una conseguenza dei numeri piuttosto bassi, che accentuano le differenze tra le aziende anche quando minime (in tal caso da 2 a 3 invii). Le fasce di valutazione calate sulle medie in tal caso infatti sono fortemente influenzate da tale fenomeno ma è importante sottolineare la loro capacità di incentivare il migliora- mento tramite il benchmarking Come per gli altri indicatori la figura di dettaglio dei flussi evidenzia alcune criticità nel flusso 5 e nel flusso 9. Fig. 17 Valutazione Flussi con dati non congrui, anno 2007 Fig. 19 Flussi con dati non congrui: dettaglio per flusso Fig. 20 Flussi con dati non congrui, anno 2007 Fig. 21 Scheda indicatore Figura 18 Flussi con dati non congrui, anno 2007 236 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA 8.  L’Efficienza dei servizi di prevenzione e la sicurezza sui luoghi di lavoro - F15   di C. Campanale Alcuni indicatori sono focalizzati sulla valutazione delle attività dei Dipartimenti di Prevenzione e in particolare sulla Prevenzione, Igiene e Sicurezza sui Luoghi di Lavoro Rispetto al 2005, anno di introduzione in via sperimentale,l’indicatore PISLL ha visto sensibili cambiamenti nella sua struttura, cambiamenti che hanno portato a una maggiore significatività nell’analisi delle attività del dipartimento. Re- lativamente a quest’ultimo aspetto miglioramenti ulteriori sono previsti con l’entrata a regime del flusso Prodotti Finiti che permetterà una rilevazione delle attività di tutti i dipartimenti di prevenzione codificata da regole ben precise. Il dato di trend per cui sarà disponibile solo per gli indicatori che sono rimasti invariati. I principali cambiamenti intervenuti rispetto al 2005 sono i seguenti: non si utilizza più il numero di imprese ma il numero di unità locali, così come per l’indicatore di copertura di territorio relativo all’attività ispettiva si confronta il nu- mero di unità locali controllate rispetto alle totali, piuttosto che i sopralluoghi rispetto alle imprese. Si continua tuttavia a confrontare i sopralluoghi con il personale come indicatore di efficienza produttiva. Sono venuti meno gli indicatori relativi al numero di verifiche rispetto al numero di imprese e ai provvedimenti medi per personale L’indicatore è strutturato in 3 macro indicatori che analizzano tre fenomeni di rilevante importanza per il monito- raggio dell’attività del pisll: la Copertura del territorio, l’Efficienza produttiva e il Risultato Gli indicatori di Copertura del territorio evidenziano in che misura le attività del dipartimento riescono a rispondere ai fabbisogni del territorio. In particolare le attività del dipartimento si articolano in attività di ispezione e vigilanza e in attività di formazione (che è un’attività fortemente orientata alla prevenzione sui luoghi di lavoro). Per l’anno 2006 abbiamo optato per la valutazione dei soli indicatori rappresentativi dell’attività di ispezione e vigilanza in quanto per questi abbiamo riscontrato modalità più omogenee di rilevazione del dato rispetto alle attività di formazione. In par- ticolare, rispetto all’attività ispettiva i sottoindicatori sono caratterizzati da pesi differenti tesi a dare maggiore enfasi alle attività maggiormente rappresentative del dipartimento di prevenzione. L’attività di formazione relativamente alla copertura del territorio, che sarà invece valutata in futuro, concerne l’individuazione delle ore medie di formazione rea- lizzata ogni mille unità di popolazione occupata. L’ Efficienza produttiva evidenzia invece la produttività degli operatori PISLL nello svolgimento delle attività di vigilanza, ispezione,formazione e nelle prestazioni sanitarie mediche effettuate. Anche in tal caso abbiamo scelto di non valutare l’attività di formazione (per i motivi precedentemente esposti) mentre per gli indicatori valutati abbiamo optato per pesi differenti in modo da dare maggiore enfasi alle attività più rappresentative (anche in tal caso l’attività di vigilanza). Gli indicatori di Risultato infine rappresentano quello che dovrebbe essere il risultato di lungo periodo delle attività del PISLL e sono quindi rappresentati in quanto possono fornire utili indicazioni in merito, tuttavia la scelta per il mo- mento non sono di valutazione in quanto i dati non sono particolarmente aggiornati, in modo particolare per il tasso di infortuni che è un dato 2004. Fig. 1 Prevenzione igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro: struttura dell’indicatore acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 237 La lettura dei dati di attività del dipartimento è supportata da una serie di indicatori detti di “Efficacia Strutturale” non rappresentati nell’albero che hanno lo scopo di evidenziare, rispetto alle aziende sanitarie, la capacità produttiva in termini ad esempio di numero medio di unità locali che una unità di personale sarebbe tenuto ad ispezionare per coprire la domanda territoriale. Tali indicatori, insieme a quelli di efficienza permettono da una parte l’analisi delle determinanti che hanno portato a una determinata performance in termini di copertura del territorio e dall’altra l’individuazione delle opportunità di miglioramento. I dati relativi al numero di unità locali totali e a quelle controllate, alle percentuali di ottemperanza alle prescrizion e al numero del personale PISLL sono estratti dai Piani di Sviluppo 2006, dai dati aziendali e dall’Atlante dei Comuni. I dati relativi al numero di verifiche tecnico-impiantistiche hanno come fonte il Gruppo Regionale Edilizia. Il tasso di infortuni invece è fornito da Cerimp e INAIL. La percentuale di ottemperanza alle prescrizioni è estratta direttamente dai Piani di Sviluppo. 8.1 - Le Unità locali controllate su Unità locali totali Questo indicatore, introdotto nel 2006. illustra quale è la percentuale di unità locali controllate. A livello regionale si osserva un grado di Copertura del Territorio pari a 10,97%, al di sopra del quale si collocano circa la metà delle aziende e che supera notevolmente lo standard nazionale del 5%. Tra le aziende emergono valori piuttosto eterogenei. L’indicatore va osservato anche in relazione alla dotazione strutturale e all’efficienza produttiva, tuttavia una possibile influenza può derivare anche dalle realtà di riferimento che possono essere caratterizzate da tante imprese di piccole dimensioni o da poche imprese di grandi dimensioni. Come precedentemente accennato questo indicatore è disponibile anche per l’anno 2007 per cui riportiamo anche il trend 2006-2007. L’interpretazione del trend merita tuttavia alcune precisazioni: l’anno 2007 è infatti caratterizzato da una rilevante novità rispetto all’indicatore 2006 in quanto nel 2007 il numero di unità locali controllate non è più un valore stimato come nel 2006 ma è un dato che le aziende hanno rilevato in modo sistematico. La rilevanza del fenomeno monitorato da questo indicatore è confermata anche dal fatto che dal 2008 viene monito- rato per l’ottenimento dell’ incentivazione dei direttori generali i quali hanno l’obiettivo, entro due anni, di raggiungere un incremento di venti punti della percentuale. Fig. 2 Valutazione della Copertura del territorio riferita al numero di Unità locali controllate su Unità locali totali, anno 2006 Fig. 3 Trend copertura del territorio riferita al numero di Unità locali controllate su Unità locali totali, anno 2006 - 2007 238 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA Fig. 6 Efficacia strutturale riferita al numero di Unità locali su Personale qualificato, anno 2006 Fig. 4 Copertura del territorio riferita al numero di Unità locali controllate su Unità locali totali – Anno 2006: Fig. 5 Scheda indicatore 8,2 - Il Numero di unità locali su Personale PISLL L’indicatore, introdotto nel 2006, illustra quale è la dotazione strutturale del settore PISLL in termini di numero me- dio di unità locali da sottoporre a sopralluogo per singolo operatore. Un valore dell’indicatore alto potrebbe determinare una probabile incapacità a realizzare una adeguata copertura del territorio dato il numero elevato di unità locali che ogni unità di personale sarebbe tenuto a controllare. Anche in tal caso l’indicatore può essere influenzato dalla tipologia di imprese che caratterizzano il territorio e dalle loro dimensioni: è ovviamente un indicatore basso in realtà dove sono presenti poche imprese di grandi dimensioni, come ad esempio Livorno, e alto in zone caratterizzate da tante piccole imprese, come ad esempio Prato e Firenze. Per tale motivo esso andrebbe interpretato anche in relazione a tale aspetto. acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 239 8.3 - Il Numero di Sopralluoghi su Numero di Personale PISLL L’indicatore evidenzia il numero di sopralluoghi per un’unità di Personale Pisll e fornisce quindi un’indicazione sul grado di efficienza del settore. Questo, come si osserva dal grafico, varia notevolmente tra le aziende evidenziando no- tevoli possibilità di miglioramento. La media regionale è 96,52 sopralluoghi per persona. A livello regionale, rispetto al 2005, si osserva un miglioramento del grado di efficienza. Fig. 7 Efficacia strutturale riferita al numero di Unità locali su Personale qualificato, anno 2006 Fig. 8 Scheda indicatore Fig. 9 Valutazione dell’Efficienza produttiva riferita all’attività di vigi- lanza: Sopralluoghi medi per Personale qualificato, anno 2006 Fig. 10 Trend Efficienza produttiva riferita all’attività di vigilanza: Sopralluoghi medi per Personale qualificato, anno 2005 2006 Fig. 11 Trend Efficienza produttiva riferita all’attività di vigilanza: Sopralluoghi medi per Personale qualificato, anno 2005 2006 Fig. 12 Scheda indicatore 240 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA Come anticipato, il grafico che illustra il grado di Copertura del territorio va letto in parallelo ai grafici di Efficacia Strutturale e di Efficienza Produttiva i quali permettono di comprendere meglio cosa ha determinato un certo livello di servizio. Nella maggior parte dei casi i dati sono coerenti. Tra le imprese caratterizzate dalla migliore performance in termini di copertura del territorio possono riscontrarsi situazioni differenti: in alcuni casi il punto su cui si fa forza è l’efficienza, in altri la buona disponibilità di personale. In generale un buon livello di dotazione strutturale, se associato a buoni gradi di efficienza, permette la realizzazione di una ottima performance, mentre in casi di scarsa capacità produttiva il margine di manovra per il miglioramento è rappresentato dalla sola efficienza. 8.4 - I Cantieri visitati su Notifiche ricevute L’indicatore, introdotto nel 2006, illustra quale è la percentuale cantieri visitati rispetto alle notifiche ricevute ed è una indicazione del grado di copertura del territorio. In tal caso a livello regionale si osserva una percentuale sod- disfacente che supera lo standard nazionale del 10%, tuttavia l’estrema variabilità tra le aziende evidenzia notevoli possibilità di miglioramento 8.5 - Le Ore di formazione per mille occupati Questo indicatore, fortemente orientato all’approccio preventivo, enfatizza l’importanza dell’attività di formazione come strumento di prevenzione degl infortuni sul lavoro. L’attività di formazione costituisce una buona indicazione di quelli che saranno i risultati di lungo periodo (ci si aspetta meno incidenti in aziende dove tale attività è ampiamente svolta) anche se il vero outcome è individuabile solo a distanza di tempo attraverso l’analisi dell’andamento del tasso di infortuni. L’indicaore evidenzia il diverso orientamento delle aziende hanno rispetto alla politica della formazione. Circa un terzo delle aziende realizza performance da medie a scarse collocandosi in molti casi molto al di sotto della media re- gionale. Fig. 13 Copertura del territorio riferita al numero di Cantieri visitati su Notifiche ricevute, anno 2007 Fig. 15 Copertura del territorio riferita al numero di Cantieri visitati su Notifiche ricevute, anno 2007 Fig. 16 Scheda indicatore Figura 14 Copertura del territorio riferita al numero di Cantieri visitati su Notifiche ricevute, anno 2006 acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 241 A livello regionale il miglioramento rispetto al 2005 è marginale, mentre a livello aziendale si osserva come due aziende realizzino un miglioramento, mentre le altre rimangono pressappoco costanti. Questo indicatore tuttavia va analizzato, come nel caso delle unità locali controllate, insieme al grado di Efficacia Strutturale e all’Efficienza produttiva. 8.6 - La Popolazione occupata su Personale PISLL Come già anticipato, il numero di ore di formazione effettuato può essere influenzato dal numero medio di personale PISLL rispetto alla popolazione occupata che le aziende hanno a disposizione. Sarebbe ipotizzabile realizzare un numero di ore di formazione più elevata per quelle aziende le quali, rispetto alla popolazione, hanno una maggiore dotazione strutturale. L’analisi di tale indicatore conferma il trend dell’indicatore precedente, infatti nella maggior parte dei casi il perso- nale rimane costante o diminuisce. Fig. 17 Trend Attività di formazione riferita alle ore me- die di formazione per 1000 occupati, anno 2005 2006 Fig. 18 Trend Attività di formazione riferita alle ore medie di formazione per 1000 occupati, anno 2005 - 2006 Fig. 19 Scheda indicatore Fig. 20 Efficacia strutturale riferita al Personale qualificato rispet- to alla Popolazione occupata, anno 2006 242 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA In tal caso valgono le considerazione effettuate in precedenza in merito al rapporto tra livello di performance in termi- ni di copertura del territorio e capacità produttiva. In molte situazioni si evince come una cattiva performance in termini di copertura del territorio sia “giustificata” da una numero di risorse che può apparire inadeguato rispetto alla media. 8.7 - Le Ore di formazione per Personale PISLL Il numero medio di ore di formazione è un possibile indicatore del grado di efficienza con cui il personale PISLL svolge il suo lavoro. Questo vede un andamento molto eterogeneo . Fig. 21 Efficacia strutturale riferita al Per- sonale qualificato rispetto alla Popolazione occupata, anno 2006 Fig. 22 Scheda indicatore Fig. 23 Trend Efficienza produttiva riferita al numero medio di Ore di formazione per Personale qualificato, 2005 - 2006 Fig. 24 Trend Efficienza produttiva riferita al numero medio di Ore di formazione per Personale qualificato, anno 2005 - 2006 Fig. 25 Scheda indicatore acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 243 In generale in molti casi (sette aziende) si osservano realtà in cui una scarsità strutturale potrebbe essere colmata con una maggiore efficienza. Le possibilità di miglioramento per le aziende caratterizzate da scarsi livelli di efficacia strutturale risiedono proprio nella realizzazione di una migliore efficienza produttiva, si osserva tuttavia come ciò in realtà non avvenga. 8.8 – Verifiche impiantistiche obbligatorie fatte su verifiche in carico Questo indicatore di copertura del territorio è un indicatore introdotto per la prima volta nell’anno 2006 e illustra in che misura si riesce a coprire la domanda di verifiche proveniente dal territorio. Valori molto eterogenei e estrema variabilità tra le aziende evidenziano notevoli possibilità di miglioramento. 8.9- Le Attività sanitaria su medici Questo indicatore di efficienza, introdotto nell’anno 2006, illustra il numero medio di prestazioni effettuate dai me- dici del lavoro della Ausl. L’andamento evidenziato è piuttosto eterogeneo e ciò evidenzia ampi spazi di miglioramento Fig. 26 Copertura del territorio relativa alla Valutazione delle Verifiche impiantistiche obbligatorie fatte sulle verifiche im- piantistiche obbligatorie in carico, anno 2006 Fig. 28 Copertura del territorio relativa alla Valutazione delle Verifiche impiantistiche obbligatorie fatte sulle verifi- che impiantistiche obbligatorie in carico, anno 2006 Fig. 29 Scheda indicatore Figura 27 Copertura del territorio relativa alla Valutazione delle Verifiche impiantistiche obbligatorie fatte sulle verifiche impiantistiche obbligatorie in carico, anno 2006 244 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA 8.10- L’Ottemperanza alle prescrizioni L’ottemperanza alle prescrizioni, introdotta nel 2006, rappresenta il rapporto tra le prescrizioni ottemperate dalle aziende e numero di prescrizioni effettuate dalla Ausl . Esso coostituisce un indicatore che evidenzia un primo output del- la prevenzione sui luoghi di lavoro. Il dato viene fornito direttamente dalle aziende e tutte evidenziano risultati positivi. Fig. 32 Valutazione di efficienza produttiva relativa al numero medio di Atti sanitari per Medico, anno 2006 Fig. 33 Scheda indicatore Fig. 34 Risultato riferito alla Ottemperanza alle prescri- zioni, anno 2006 Fig. 35 Scheda indicatore Fig. 30 Valutazione di efficienza produttiva relativa al numero medio di Atti sanitari per Medico, anno 2006 Figura 31 Efficienza produttiva relativa al numero medio di Atti sanitari per Medico, anno 2006 acura di Lino Cinquini, Milena Vainieri – 245 La significatività di tale indicatore è collegata all’approccio preventivo alla sicurezza sul luogo di lavoro che negli ultimi anni ha acquisito un’enfasi crescente. Gli spunti di riflessione che suggerisce sono notevoli ma le indicazioni di output che evidenzia sono solo una proxi del risultato di lungo periodo collegato all’attività di prevenzione sui luoghi di lavoro. IL LABORATORIO MAnAgeMenT e SAnITà Nel 2004 la Scuola Superiore Sant’Anna in collaborazione con la Regione Toscana ha costituito il Laboratorio Management e Sanità con l’obiettivo di produrre innovazione organizzativa e gestionale per lo sviluppo della tutela della salute e know how mana- geriale per chi opera nel mondo della sanità. La missione del Laboratorio MeS è la valorizzazione delle logiche fondanti il sistema sanitario pubblico, lo studio delle sue speci- ficità, anche in confronto con altri sistemi regionali e internazionali, e la verifica degli impatti organizzativi e gestionali nelle realtà dei soggetti istituzionali che compongono il sistema. Le attività che svolge sono classificabili in formazione manageriale per le figure apicali del sistema sanitario toscano e per gli alti potenziali, la ricerca applicata per supportare i soggetti del sistema nel processo di cambiamento organizzativo e nell’innovazione gestionale del sistema e infine nella valutazione della performance. A questo tema il Laboratorio Management e Sanità ha dedicato molte delle sue risorse costituendo anche un centro per lo svolgimento delle indagini telefoniche presso gli utenti (centro C.A.T.I.). Il team di ricerca che segue il Sistema di Valutazione della Performance per la sanità toscana è costituito da: Responsabile scientifico: Prof. Sabina Nuti Coordinatore operativo: Anna Bonini Progettazione e gestione del sistema informativo: Domenico Cerasuolo VALuTAzIoNe LIVeLLI DI SALuTe DeLLA PoPoLAzIoNe: Responsabile di Area: Anna Bonini Ricercatore: Carmen Calabrese VALuTAzIoNe DeLLA CAPACITà DI PeRSeguIMeNTo DeLLe STRATegIe RegIoNALI: Responsabile di Area: Sara Barsanti Ricercatori: Anna Bonini, Barbara Lupi, Anna Maria Murante, Francesca Sanna VALuTAzIoNe DeLLA DIMeNSIoNe SoCIo-SANITARIA: Responsabile di Area: Anna Bonini Ricercatori: Carmen Calabrese, Valentina Camerini, Barbara Lupi, Linda Marcacci, Chiara Seghieri VALuTAzIoNe DeLLA DIMeNSIoNe eSTeRNA: Responsabile di Area: Anna Maria Murante Ricercatori: Fabio Ferretti, Manuela Furlan, Linda Marcacci, Chiara Seghieri Centro C.A.T.I.: Responsabile: Annalisa Brambini Coordinamento operativo: Claudia Bassani Telefonisti: elisa Bassani, gabriella Brogna, Sara Dore, Davide Laringi, Serena Moscatelli, Maria Cristina Rizzo, giuseppina Solari, Letizia Venturi, Matilde Schiasselloni, Anna Maria Lossi VALuTAzIoNe DeLLA DIMeNSIoNe INTeRNA: Progettazione e gestione SISTeMA C.A.w.I. (Computer Assisted web Interviewing): Domenico Cerasuolo Responsabile di Area: Domenico Cerasuolo, Maria giulia Sinigaglia Ricercatori: Daniela Binelli, Annalisa Brambini, Carmen Calabrese, Cristina Campanale, Alessandro Campani, Lucilla Carta, Domenico Cerasuolo, elisabetta Felloni, Anna Maria Murante, Francesca Sanna VALuTAzIoNe DeLL’eFFICIeNzA oPeRATIVA e DeLLA DINAMICA eCoNoMICo FINANzIARIA: Responsabile Scientifico: Prof. Lino Cinquini, Prof. Niccolò Persiani, Dott.ssa Carla Donati Responsabile di Area: Milena Vainieri Ricercatori: Cristina Campanale, elisabetta Felloni, Linda Marcacci, Il coordinamento per la pubblicazione del Report 2007 è stato curato da elisabetta Felloni www.meslab.sssup.it BIBLIogRAFIA Agenzia Nazionale del Farmaco (2006), Quinto Rapporto Nazionale sulle Sperimentazioni Cliniche, disponibile su http://www. agenziafarmaco.it Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (2007), Progetto mattone “Tempi di attesa”. 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