284
La misura e la valutazione delle attività di prevenzione 
utilizzata dalla Healthcare Commision risulta essere molto 
simile a quella adottata dal sistema di valutazione delle 
aziende sanitarie toscane. All’interno del sistema, infatti, 
sono stati inseriti due indicatori principali relativi alle atti-
vità di prevenzione: 
l’indicatore B5, riguardante l’attività di screening onco-t

logici (prevenzione secondaria);
l’indicatore B7, riguardante alcune vaccinazioni racco-t

mandate (prevenzione primaria). 
Tali indicatori risultano di particolare importanza per 
la strategia di prevenzione impostata sia a livello regionale, 
che a livello nazionale. Entrambi gli indicatori, infatti, sono 
costruiti in base ad obiettivi specifici previsti dal PSR 2005-
2007. Tali obiettivi determinano i criteri di valutazione e 
la performance degli stessi sarà data dal livello di raggiun-
gimento di tali obiettivi prefissati. La scelta di inserire gli 
indicatori di prevenzione all’interno dell’area di valutazione 
delle strategie regionali è dovuta all’attenzione che da sempre 
la Regione Toscana ed il Dipartimento di Salute dedicano 
Fonte: National Health System, 2006.
TAB. 5. La valutazione della prevenzione per il trust di Cambridge City PCT
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285
al problema della prevenzione e della promozione della 
salute. Se da una parte il Dipartimento di Prevenzione si 
impegna a garantire condizioni igienico sanitarie idonee, 
dall’altra anche il cittadino diviene parte attiva delle attività 
di prevenzione quando adotta stili e comportamenti di vita 
salubri, quando sceglie di vaccinare se stesso ed i propri 
figli, quando esegue gli screening consigliati15.
3.2. Gli screening oncologici
Il primo dei 12 progetti speciali del piano sanitario è 
dedicato alle Azioni per la prevenzione e la cura dei tumori. 
La Regione da sempre si è mossa su questo versante della 
prevenzione ed è stata tra le prime regioni italiane ad at-
tivare programmi di screening oncologici pubblici. Come 
sottolinea lo stesso PSR, ci sono ancora ampi margini di 
miglioramento e si conferma la necessità di stabilire un 
collegamento più stretto tra l’attività diagnostica e quella 
terapeutica. Attualmente i programmi di screening oncolo-
gico organizzati della Regione Toscana sono tre: lo scree-
ning mammografico, lo screening cervicale e lo screening 
colorettale. Su tali programmi è stato costruito l’indicatore 
B5, come mostra la seguente figura.
15 Si veda www.salute.toscana.it.
FIG. 6. L’albero di valutazione degli screening
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286
Tutte e tre i programmi sono misurati attraverso due 
indicatori di processo:
l’estensione degli inviti, ovvero la copertura della po-1. 
polazione bersaglio;
l’adesione agli inviti, ovvero la partecipazione agli scre-2. 
ening come rapporto tra inviti e utenti invitati.
La valutazione finale dell’indicatore è data dalla media dei 
punteggi relativi ai singoli programmi, che deriva a sua volta 
dalla media dei punteggi dei due indicatori di processo. Gli 
obiettivi fissati dal Piano Sanitario regionale 2005-07 preve-
dono il perseguimento di obiettivi precisi tanto in termini di 
estensione che in termini di adesione agli stessi da parte della 
popolazione target. Nella valutazione degli screening sono stati 
fissati dalla Regione degli obiettivi intermedi annuali, condivisi 
con il CSPO. I dati elaborati provengono dal Rapporto sugli 
screening della Regione Toscana, a cura del Centro per lo 
Studio e la Prevenzione Oncologica (CSPO) e si riferiscono 
all’anno 2006.
Ai fini di una corretta analisi dei dati è importante effet-
tuare alcune precisazioni. I valori relativi all’estensione dei tre 
programmi di screening vanno letti tenendo conto di quelle 
che sono le attività programmatiche; perciò il dato relativo 
all’estensione dell’attività di screening mammografico e colo-
rettale deve considerarsi un dato biennale, mentre è triennale il 
dato relativo all’estensione dello screening della cervice uterina. 
L’analisi dei dati sull’adesione ai programmi di screening ha, 
invece, base annuale. 
Tanto per lo screening mammografico, che per quello della 
cervice uterina, deve considerarsi critica (fascia colore rosso) 
un’estensione inferiore all’80% – il dato va letto su due anni 
nel primo caso e su tre anni nel secondo caso; per lo screening 
colorettale si inizia a parlare di criticità (fascia colore arancione) 
per valori inferiori al 60% – questo dato deve perseguirsi in 
un biennio; per gli obiettivi di adesione si prevedono soglie 
ottimali del 70% per lo screening mammografico e colorettale, 
e del 60% per lo screening della cervice uterina. 
In particolare, si considerano come misure di valutazione 
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287
corrette sia l’estensione aggiustata, ovvero depurata da quei 
soggetti esclusi prima dell’invito – già affetti, malati cronici, 
soggetti che hanno effettuato un test di recente, ecc. –, sia 
l’adesione aggiustata, ovvero depurata dai soggetti che sono 
esclusi dopo l’invito – soggetti che comunicano di aver già 
effettuato un test di recente.
3.3. Gli screening mammografici
Nell’anno 2000, in Italia il tasso di mammografia in assenza 
di sintomi, in età superiore ai 40 anni, era in media del 46.6%, 
con notevoli differenze tra le varie regioni, in particolare tra 
nord e sud [Istat 2000].
In Toscana, per quanto riguarda gli screening mammografi-
ci, rivolti a donne in età compresa tra i 50 e i 69 anni, l’estensione 
media del triennio 2004-2006 è stata dell’86,3%. Si registrano 
però ancora forti differenze tra le aziende sanitarie.
In due aziende sanitarie l’estensione16 agli screening 
16 Solo per gli screening mammografici è stata considerata l’estensione 
grezza.
FIG. 7. La valutazione dell’estensione agli screening mammografici, 2004-
2006
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288
mammografici ha superato il 90%. Nonostante le notevoli 
variazioni, il trend è in continuo miglioramento negli anni, 
come mostra il grafico relativo al trend dal 2004 al 2006.
L’adesione, invece, presenta performance più uniformi tra le 
aziende, con una percentuale media regionale di partecipazione al 
programma di circa il 68%, leggermente in calo rispetto all’anno 
precedente. Nessuna Azienda nel 2006 è riuscita a raggiungere 
l’obiettivo di adesione previsto dell’80% degli inviti. 
Se si confrontano i dati relativi all’adesione degli anni 
2004-06, si osserva che la percentuale di partecipazione al 
programma è aumentata in tutte le aziende. La media re-
gionale di adesione allo screening mammografico è passata, 
FIG. 8. Il trend per l’estensione agli screening mammografici, 2004-06
FIG. 9. La valutazione dell’adesione agli screening mammografici, 2006
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289
infatti, dal 63,4% al 68.3% del 2006, con un miglioramento 
in tutte le aziende sanitarie. 
3.4. Gli screening alla cervice uterina
Per quanto riguarda, invece, lo screening della cervice 
uterina, rivolto a donne in età compresa tra i 25 ed i 64 
anni, si registra un’estensione media regionale nel triennio 
2004-2006 di circa il 98%, riuscendo quasi a raggiungere 
gli obiettivi prefissati dal PSR.
FIG. 10. Il trend per l’adesione agli screening mammografici, 2003-06
FIG. 11. La valutazione dell’estensione agli screening alla cervice uterina, 
2004-2006
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290
Se alcune aziende sanitarie hanno invitato una percen-
tuale di donne superiore rispetto alla popolazione target, con 
una percentuale di estensione, quindi, superiore al 100%, 
altre mostrano invece livelli di estensione piuttosto bassi, 
con valori inferiori all’80%.
Disaggregando in dati relativi all’estensione negli anni 2004-06, 
si nota un calo per l’anno 2005, con un’estensione che scende al 
95% e una ripresa per l’anno 2006.
L’adesione allo stesso programma per l’anno 2006, 
invece, a livello regionale è di circa il 49%, con differenze 
tra le performance aziendali, che oscillano da un minimo 
del 35% ad un massimo del 64%, che raggiunge l’obiettivo 
regionale fissato.
FIG. 13. La valutazione dell’adesione agli screening alla cervice uterina, 2006
FIG. 12. Il trend per l’estensione agli screening alla cervice uterina, 2004-06
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291
Il trend regionale rispetto all’adesione al programma 
mostra un lieve miglioramento tra il 2004 (43%) ed il 2006 
(49%).
3.5. Gli screening colorettali
Il programma di screening colorettale, rivolto a persone 
di ambo i sessi in età compresa fra i 50 ed i 70 anni, non 
era stato attivato tra il 2005 ed il 2006 in tutte le aziende 
sanitarie: nel 2005, infatti, dovevano ancora dare avvio al 
servizio alcune AUSL toscane, mentre nel 2006 soltanto una 
non aveva ancora attivato il programma. 
FIG. 14. Il trend per l’adesi n  agli screening alla cervice uterina, 2004-06
FIG. 15. La valutazione dell’estensione agli screening colorettali, 2004-2006
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292
La media regionale dell’estensione è di circa il 65%. Come 
testimoniano i dati, alcune aziende non riescono ancora a ga-
rantire nel biennio l’invito alla metà della popolazione target. 
Se nel 2004 la media regionale relativa all’estensione degli 
inviti era di circa il 59,3%, nel 2006 è passata al 70,2%.
La partecipazione media regionale al programma è stata 
del 49% per l’anno 2006, simile a quella del 2004 (50,4%). 
Le performance aziendali sono leggermente in diminuzione 
rispetto agli anni precedenti: nessuna Azienda riesce a rag-
giungere l’obiettivo fissato al 70%.
FIG. 16. Il trend per l’estensione agli screening colorettali, 2004-06
FIG. 17. La valutazione dell’adesione agli screening colorettale, 2006
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293
Tra il 2004 ed il 2006 non si evidenziano sostanziali 
differenze nel trend delle aziende. Se nel 2004 l’adesione 
media regionale era del 53%, nel 2006 è stata del 49%.
3.6. La Copertura Vaccinale 
Le malattie infettive rappresentano ancora oggi per i 
paesi del terzo mondo la più importante causa di morte 
per il genere umano. La crescente importanza delle malattie 
cronico-degenerative, malattie cardio-vascolati, tumori, ecc., 
che si è evidenziata nel corso del XX secolo nelle nazioni 
più sviluppate, è connessa all’allungamento della vita media, 
conseguito grazie alla lotta contro le malattie infettive un 
tempo mortali [Bonanni et al. 2002].
L’indicatore sulla copertura vaccinale considera la coper-
tura del vaccino antinfluenzale e del vaccino per morbillo, 
parotite e rosolia (MPR) sulla rispettiva popolazione di ri-
ferimento. I dati elaborati provengono dal Settore di Igiene 
e Sanità Pubblica del Dipartimento del Diritto alla Salute e 
Politiche di Solidarietà della Regione Toscana.
A differenza del sistema di misurazione della Health 
Commission citato in precedenza, che mantiene separati i due 
indicatori, l’indicatore sviluppato nel sistema di valutazione 
FIG. 18. Il trend per l’adesione agli screening colorettali, 2004-06
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294
toscano è composto da entrambe le coperture vaccinali, e 
la valutazione deriva dalla media delle valutazioni dei due 
sottoindicatori, come mostra il relativo albero che segue.
La valutazione delle performance si basa sugli obiet-
tivi di copertura fissati dalla Regione. A livello regionale 
la valutazione della copertura vaccinale è buona, con un 
punteggio medio di 3,21.
3.7. Il vaccino per MPR
Le vaccinazioni infantili si sono dimostrate una delle 
misure preventive più efficaci nel ridurre le malattie e la 
mortalità infantile. In circa due terzi dei paesi OECD si è 
ottenuta una copertura di oltre il 95% di vaccinazioni contro 
differite, tetano e pertosse, ovvero il livello indispensabile 
per assicurare l’immunizzazione generale della popolazione. 
Per il morbillo, circa la metà dei paesi dichiara lo stesso 
livello di copertura.
Il vaccino MPR è un unico vaccino grazie al quale è 
possibile prevenire morbillo, parotite e rosolia. Il calcolo 
della copertura vaccinale per MPR è dato dal rapporto tra il 
numero di cicli vaccinali completati al 31 dicembre di ogni 
anno e il numero di bambini potenzialmente vaccinabili. La 
Regione Toscana ha fissato come obiettivo di copertura il 
90% della popolazione target.
FIG. 19. L’albero di valutazione della copertura vaccinale
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295
Per l’anno 2006 la media regionale di copertura di tale 
vaccino è stata di circa il 91,34%.
3.8. Il vaccino antinfluenzale
L’influenza costituisce un rilevante problema di sanità 
pubblica. Nella stagione epidemica, infatti, i virus influenzali 
possono infettare, in un periodo di tempo «concentrato», il 
5-10% della popolazione. I costi sociali della malattia sono 
elevati e, nei paesi industrializzati, la mortalità per influenza 
incide soprattutto nella popolazione anziana, rappresentando 
la terza causa di morte per malattie infettive, immediatamente 
dopo AIDS e tubercolosi. Il principale strumento per com-
battere l’influenza è la vaccinazione. La vaccinazione contro 
l’influenza, per gli anziani è una pratica sempre più estesa 
per prevenire il rischio di complicanze risultanti a malattie, 
ospedalizzazioni e morte. Nel 2003 il livello di vaccinazione 
contro l’influenza nella popolazione anziana era di oltre il 
60% nella maggior parte dei paesi, ad eccezione di Germania 
e Giappone, con solo il 50% della popolazione vaccinata. 
In Italia, il vaccino antinfluenzale si riceve gratuitamente 
dal proprio medico di famiglia o dal centro vaccinale della 
FIG. 20. La valutazione della copertura vaccinale per MPR, 2006
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296
Ausl ed è consigliato, per la stagione invernale, ad alcune 
tipologie di soggetti a rischio, come ad esempio gli anziani, 
persone con malattie croniche e familiari di soggetti ad alto 
rischio, categorie professionali a rischio. I residenti di età 
pari o superiore ai 65 anni sono comunque considerati il 
target prioritario per la vaccinazione. L’indicatore, quindi, 
è calcolato come rapporto tra le vaccinazioni effettuate su 
soggetti di età pari o maggiore di 65 anni e la popolazione 
residente totale di età pari o inferiore ai 65 anni, secondo 
i dati ISTAT aggiornati al 31/12/2004.
L’obiettivo regionale è fissato al 75% di copertura per 
la popolazione target. La media regionale di copertura per 
vaccino antinfluenzale per la stagione 2006-2007 è stata 
del 69,43%.
La situazione regionale risulta eterogenea: soltanto tre 
aziende sanitarie riescono a raggiungere una copertura 
maggiore del 75%. 
FIG. 21. Trend 2005/06 della copertura vaccinale MPR
* i dati si riferiscono alle zone Firenze, S.E., Mugello della Ausl10 (72% del 
target aziendale)
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297
FIG. 22. La valutazione della copertura vaccinale anti-influenzale, 2006
FIG. 23. Trend 2005-06 della copertura vaccinale anti-influenzale
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298
4. La valutazione dell’equità ed accesso ai servizi  
 sanitari (Sara Barsanti)
4.1. Introduzione
In Italia il primo Piano Sanitario Nazionale fissava gli 
obiettivi del Sistema Sanitario Nazionale per il triennio 1994-
1996 e mostrava di aver recepito le linee di orientamento 
per la riduzione – entro l’anno 2000 – delle disuguaglianze 
in salute prefissati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità 
agli inizi degli anni Ottanta. L’assistenza sanitaria organiz-
zata in modo gratuito ed universalistico, però, non sembra 
sufficiente a garantire un equo accesso a cure tempestive, 
appropriate ed efficaci, se non è espressamente orientata 
a porre attenzione particolare e differenziale alle persone 
ed ai gruppi socialmente più vulnerabili. Per perseguire 
gli obiettivi di equità a livello di sistema, è necessario che 
questi siano declinati a livello aziendale nelle azioni che 
tutti gli operatori svolgono quotidianamente, modificando 
i comportamenti e le priorità di riferimento. 
Perseguire l’equità in salute può essere definito come 
l’agire al fine di eliminare le disuguaglianze in salute tra 
gruppi di popolazione con differenti condizioni socioecono-
miche, ad esempio tra più ricchi e meno ricchi [Braveman 
2003]. Martgaret Whiteheaed [1992], in particolare, definisce 
l’equità nella salute come l’assenza di disuguaglianze che 
possono essere considerate «unfair, in just and avoidable». 
In altre parole le semplici differenze nello stato di salute si 
trasformano in iniquità (disuguaglianze) quando:
non si presentano in maniera casuale, ma mostrano t

una distribuzione uniforme tra la popolazione, ovvero 
presentano una natura sistematica – ad esempio più si 
scende nella classe sociale più aumentano mortalità e 
morbilità;
sono prodotte da processi sociali e non da fattori bio-t

logici, ovvero hanno una produzione sociale – si veda 
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299
come modello di riferimento la teoria dei determinanti 
sociali in salute di Marmot;
sono considerate da tutta la popolazione inique e lesive t

del comune senso della giustizia [Maciocco 2006].
In particolare l’OMS (2000) distingue due aspetti legati 
all’equità nella salute:
l’equità nello stato di salute, che comporta, per tutti i t

cittadini, il più alto livello possibile di benessere fisico, 
psicofisico e sociale;
l’equità nelle cure, che comprende un uguale accesso ed t

utilizzo ai servizi a fronte di uguali bisogni e un’uguale 
qualità dell’assistenza per tutti.
Diviene rilevante, quindi, il concetto di bisogno sanitario 
e la necessità di garantire da una parte il suo soddisfacimento, 
senza discriminazioni derivanti dalle possibilità economiche o 
da altre caratteristiche degli individui – si pensi ad esempio 
al livello di istruzione – e, dall’altra, un’uguale accessibilità 
ed uniformità di prestazioni e servizi sanitari, tale da non 
generare o incrementare squilibri sociali e/o territoriali. Qual 
è il ruolo dei servizi sanitari nel determinare le disuguaglianze 
di accesso ai servizi stessi? Già nel 1971 J. Hart aveva coniato 
la legge dell’assistenza inversa: «La disponibilità dei servizi 
sanitari di qualità varia inversamente con il bisogno di essi 
nella popolazione servita». L’equità nell’erogazione dei servizi 
sanitari dovrebbe garantire livelli elevati di reale accesso, 
qualità e accettabilità dei servizi per tutti. Un accesso reale 
richiede, quindi, sforzi per eliminare le barriere e gli ostacoli, 
finanziari, geografici, fisici o logistici, ma anche linguistici, 
culturali o di istruzione. Misurare il reale accesso ai servizi 
costituisce l’unica via possibile per conoscere gli effetti di 
possibili fattori che possono agire da barriere all’ingresso. 
L’equità nell’assistenza sanitaria si realizza grazie a 
[Whitehead 1992]:
un uguale accesso all’assistenza disponibile per uguale t

bisogno;
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300
un uguale utilizzazione per uguale bisogno;t

un uguale qualità di assistenza per tutti.t

In particolare, il primo punto implica il diritto di tutti ad 
accedere ai servizi disponibili, l’equa distribuzione per tutto 
il paese in base ai bisogni di assistenza sanitaria, la facilità 
di accesso in tutte le aree geografiche e la rimozione delle 
altre barriere all’accesso. Esempi di iniquità di accesso in 
questa direzione possono verificarsi quando le persone sono 
allontanate o impossibilitate ad usufruire dei servizi a causa 
di caratteristiche socio-economiche, come il reddito, l’età, la 
religione, l’istruzione o altri fattori non direttamente collegati 
al bisogno di assistenza sanitaria. Gli ospedali possono avere 
orari poco comodi, per esempio, rendendo, di fatto, il servizio 
disponibile solo per alcuni.
In Italia, in particolar modo, esistono ancora problemi 
di accesso reale ai servizi, soprattutto nei casi in cui la com-
plicazione burocratica del sistema impedisce di godere, in 
assenza di una raccomandazione o di un accompagnatore, di 
una prestazione tempestiva e di buona qualità [Costa 1994]. 
Una persona provvista di istruzione superiore tende a ricorre re 
più frequentemente a quei servizi specialistici ambulatoriali 
dove certamente l’azione di cura e prevenzione è più mirata, 
più forte e per defi nizione anche più efficace [Ronco et al. 
1991; Donato et al. 1991]. Viceversa, colui che dispo ne di 
minore ricchezza culturale viene più facilmente a contatto 
col servizio sanitario attraverso il medico di base, e pertanto 
avrà meno occasio ni di fruire di interventi specialistici. Ci-
slaghi [1994], revisionando i dati italiani di morbosità e uso 
dei servizi secondo il reddito, ricavabili dall’indagine ISTAT 
sullo stato di salute 1986/87, fornisce indizi a sostegno di una 
condizione di sovra-equità per alcune prestazioni sanitarie, 
come l’assistenza di base e quella ospedaliera, mentre le 
cure specialistiche, anche quelle pubbliche, sarebbero meno 
consumate da soggetti con basso reddito. Ancora V. Mapelli 
[1992], in un’indagine campionaria di USL di diverse regioni, 
evidenzia svantaggi sociali nella capacità di superare barriere 
organizzative all’accesso ai servizi, come pure nella libertà di 
scelta dei luoghi e degli erogatori delle cure. 
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301
Garantire l’equità di accesso ai servizi sanitari è tra gli 
obbiettivi fondamentali dei sistemi sanitari europei; ma non 
tutti gli individui con gli stessi bisogni sanitari ricevono 
le stesse cure, e sembra che ci siano delle violazioni – in 
termini sia di qualità che di quantità – che sono associate 
sistematicamente con fattori socio-economici.
Una recente ricerca dell’OCSE (2006) ha evidenziato 
come nei paesi sviluppati, nonostante la distribuzione dei 
medici nella popolazione non sia diseguale, a parità di 
bisogni, individui con redditi più alti tendono ad avere un 
maggior numero di visite specialistiche rispetto a quelli con 
redditi più bassi. Tale scenario si verifica anche in paesi quali 
la Svezia e la Finlandia, a testimonianza del fatto che dove 
le politiche sanitarie sono di base eque, nella popolazione 
possono esistere differenze nella fruizione e nella destinazione 
dei servizi. I fattori sociali che possono determinare queste 
disuguaglianze sono rappresentati dal reddito, ma anche 
dai livelli di istruzione e occupazione, dall’area di residenza 
geografica, dal possesso o meno di determinati beni. 
A livello internazionale, infatti [WHO 2000; OECD 
2001; NHS 1999; Australia 1999; Canada 1999], aspetti 
come l’equità e l’accesso nei servizi sanitari sono obiettivi 
che devono essere misurati e monitorati al fine di valutare 
l’efficacia complessiva del sistema sanitario. 
In particolare l’OECD (2001) ha elaborato un sistema 
di valutazione delle performance dei sistemi sanitari, pre-
vedendo le seguenti dimensioni:
lo stato di salute della popolazione;1. 
l’offerta dei servizi di salute e l’accesso agli stessi;2. 
la spesa sanitaria ed il sistema di finanziamento.3. 
Ciascuna dimensione prevede, a sua volta, alcuni indi-
catori di riferimento, calcolati sia come media nazionale, 
sia come distribuzione all’interno della popolazione di ri-
ferimento. La misura della distribuzione tra la popolazione 
delle tre dimensioni elencate, rappresenta secondo l’OECD, 
il livello di equità di accesso del sistema sanitario, come 
espresso nella figura di Murray, che segue.
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302
Il Sistema Sanitario Inglese (NHS) dedica da sempre 
particolare enfasi al tema dell’equità di accesso ai servizi. 
Tra le varie dimensioni valutate infatti, si colloca anche il 
fair access, inteso come la valutazione dell’acceso ai servizi in 
maniera giusta e uguale per tutti, indipendentemente dalle 
caratteristiche socio-economiche dei pazienti. In particolare, 
si elencano di seguito alcuni indicatori che sono presi come 
riferimento all’interno di tale dimensione:
tempi di attesa;t

interventi su fratture d’anca e cataratta su popolazione t

con età maggiore di 65 anni;
adulti che si sono registrati al NHS per ricevere cure t

dentarie;
bambini che si sono registrati al NHS per ricevere cure t

dentarie;
percentuale di popolazione rispetto alla popolazione t

target che ha effettuato screening mammografici o per 
cervice uterina.
Oltre a tali indicatori, sono poi stati sviluppati alcuni 
indici sintetici di equità in salute come ad esempio il Local 
Basket of Indicators [London Health Observatory: www.lho.
uk] e l’Health Poverty Index [University of Oxford e South 
East Public Health Observatory: www.hpi.org.uk].
Lo scopo principale di tali indicatori è quello di moni-
torare la capacità di miglioramento che le istituzioni ed i 
FIG. 24. Gli obiettivi dei sistemi sanitari secondo la visione dell’OECD
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303
servizi sanitari hanno per la riduzione delle disuguaglianze 
in salute e per evidenziare eventuali contesti su cui imple-
mentare azioni ed obiettivi futuri, sia a livello nazionale, 
che regionale e locale.
In particolare, il Local Basket of indicators considera sia 
indicatori di outcome di salute, sia indicatori sui possibili 
interventi e sui determinanti stessi di salute. Da sottolineare 
che ogni autorità sanitaria locale può scegliere di calcolare i 
propri indicatori, selezionandoli dal cestino degli indicatori, 
per evidenziare situazioni particolari a livello locale. Anche 
il sistema di valutazione canadese prevede alcune misure 
specifiche di accessibilità al sistema, come ad esempio l’uso 
dei servizi di prevenzione, le liste di attesa per provincia, 
la distanza media percorsa dai paziente per arrivare in 
ospedale, studi mirati su chi ha accesso a particolari tipi 
di cure sanitarie. 
Il sistema di valutazione delle performance sanitarie degli 
Stati Uniti, sviluppato dalla Commonwealth Fund Commis-
sion, prevede specifiche valutazioni per l’accesso al sistema 
ed ai servizi da esso offerti in relazione alle caratteristiche 
dei pazienti. In particolare, per l’accesso sono considerati 
indicatori come la percentuale di adulti e bambini sprov-
visti di un’assicurazione sanitaria, la percentuale di adulti 
visitati da un dottore negli ultimi due anni, la percentuale 
di adulti che hanno deciso di non effettuare una visita me-
dica a causa degli alti costi monetari. Per quanto riguarda 
l’equità, invece, si considerano le disuguaglianze tra gruppi 
di popolazioni differenti per etnia, razza, reddito e altre 
caratteristiche socio-economiche rispetto all’accesso ad 
alcuni servizi sanitari.
4.2. Metologia di analisi
Con queste premesse, la misura dell’equità di accesso ai 
servizi e alle prestazioni è stata inclusa nel 2006 nel sistema 
di valutazione della performance, con lo scopo di evidenziare 
eventuali spazi di miglioramento nel perseguire l’obiettivo di 
diminuzione delle disuguaglianze nell’erogazione dei servizi, 
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304
con particolare attenzione alla fase di accesso. L’offerta delle 
aziende sanitarie deve in primo luogo rispondere al principio 
secondo cui il nostro sistema sanitario è un sistema universale, 
garantito ad ogni cittadino, senza distinzioni «di condizio-
ni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino 
l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio» (dlgs.23 
dicembre 1978, n. 833). La Regione Toscana, anche all’in-
terno del Piano Sanitario Regionale 2005-2007, si propone 
tra gli obiettivi di salute la riduzione delle disuguaglianze 
nella fruizione e qualità dei servizi, sia territoriali, sia di tipo 
socio-economico. Si tratta, cioè, di evidenziare agli operatori i 
risvolti e l’impatto che le azioni svolte hanno avuto in termini 
di equità ed accesso per potenziare la loro sensibilità al tema 
e di ri-orientare l’azione in questa prospettiva. 
L’indicatore B9 ha lo scopo di evidenziare, all’interno 
del sistema sanitario regionale, eventuali disuguaglianze 
nell’erogazione dei servizi, con particolare attenzione alla fase 
di accesso, secondo le caratteristiche socio-economiche dei 
pazienti. Data la mancanza, nei principali flussi informativi 
regionali, di informazioni riguardanti il livello socio-economico 
dei pazienti17, l’indicatore è stato sviluppato a partire dai 
risultati di indagini telefoniche campionarie di soddisfazione 
dell’utenza, condotte nel 2005/2006 dal Laboratorio MeS e 
Regione Toscana, su un campione statisticamente rappresen-
tativo a livello aziendale e regionale18.
All’interno del questionario, completamente anonimo, 
è stata rilevato il titolo di studio di ciascun paziente che ha 
partecipato all’indagine. Il titolo di studio costituisce una 
buona proxy del livello socio-economico di un individuo per 
analisi di accesso ai servizi sanitari [Costa 1994]. Le risposte 
dei pazienti sono state poi elaborate in base al titolo di studio 
degli stessi, al fine di poter evidenziare eventuali disuguaglianze 
all’interno del sistema per pazienti più svantaggiati. 
17 Dal 2007 stato inserito il titolo di studio del paziente nella scheda 
di dimissione ospedaliera (SDO) come campo obbligatorio.
18 Per ulteriori dettagli sulle modalità delle indagini si veda il capitolo 
dedicato alla valutazione esterna.
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305
I punti di accesso considerati ai fini della valutazione e 
le relative indagini sono: il percorso materno infantile (In-
dagine di soddisfazione delle utenti nel percorso nascita anno 
2004/2005 –Laboratorio MeS-Regione Toscana – ripetuta per 
l’anno 2007), il Pronto Soccorso (Indagine di soddisfazione 
degli utenti nel percorso emergenza urgenza 2006 – Laborato-
rio MeS-Regione Toscana), il ricovero ospedaliero ordinario 
(Indagine di soddisfazione degli utenti nei servizi di ricovero 
ordinario 2006, Laboratorio MeS-Regione Toscana), i servizi 
territoriali (Indagine di soddisfazione degli utenti nei servizi 
territoriali 2007, Laboratorio MeS-Regione Toscana).
Ciascun punto di accesso, successivamente, è stato ana-
lizzato in base ad alcuni aspetti fondamentali, tra cui:
le modalità di accesso al servizio;t

l’utilizzo del servizio offerto;t

la comunicazione e l’informazione verso il paziente.t

In particolare ogni aspetto analizzato è stato valutato sia 
secondo una logica di accesso, indipendentemente dal titolo 
di studio del paziente, sia secondo il principio di equità, 
ovvero considerando la distribuzione del titolo di studio dei 
pazienti ai fini della valutazione della performance. Se nella 
valutazione dell’accesso si è tenuto conto soltanto della per-
FIG. 25. L’albero di valutazione per l’equità e l’accesso ai servizi e percorsi 
assistenziali
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306
centuale di pazienti che hanno usufruito del servizio, avendo 
come obiettivo la più alta percentuale di utilizzo, nella valu-
tazione di equità si è invece tenuto conto di chi, secondo il 
titolo di studio, ha effettivamente e realmente usufruito del 
servizio. In particolare, obiettivo della valutazione dell’equità 
del servizio è stato quello di evidenziare eventuali differenziali 
di accesso tra gruppi di pazienti con livello di istruzione dif-
ferenti. Una performance negativa è stata valutata quando il 
differenziale di accesso tra gruppi di popolazione con livelli 
di studio differenti ha superato il 50%. Tale percentuale ri-
mane comunque soggettiva e può essere cambiata a seconda 
del contesto sociale ed economico di riferimento. A livello 
regionale la valutazione si attesta su valori medi. Per ciascun 
punto di accesso, riportiamo alcuni risultati principali sia a 
livello aziendale, che a livello regionale.
4.3. Utilizzo dei servizi offerti:  
 il corso di preparazione alla nascita
Per quanto riguarda il percorso materno infantile, risultati 
interessanti si sono riscontrati nella partecipazione al corso di 
preparazione al parto. È ormai sostenuto dalla maggior parte 
della bibliografia scientifica che i corsi di preparazione alla 
nascita siano strumenti utili per aumentare la consapevolezza 
delle madri e che risultino associati ad una riduzione degli esiti 
negativi per la salute della madre e del bambino. Si evidenzia nei 
grafici seguenti la percentuale di madri che hanno frequentato 
il corso per ciascuna Azienda di residenza. Secondo la Delibera 
Regionale DRG 784/2004, la fruizione di tale servizio dovrebbe 
raggiungere circa l’80% delle madri primipare. Le percentuali 
di utilizzo di tale servizio variano tra le aziende sanitarie, invece, 
da un minimo del 38% ad un massimo del 65%. 
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307
Osservando la distribuzione dell’accesso al corso di pre-
parazione alla nascita secondo il titolo di studio della madre, 
si nota che la frequenza del corso è fortemente influenzata 
dal titolo di studio della madre: solo il 15% delle madri con 
livelli di istruzione più bassi frequenta il corso, mentre tale 
percentuale sale al 69% per le madri laureate. Si può ipotizzare, 
quindi, che il servizio (corso di preparazione alla nascita) non 
sia erogato equamente tra le madri. Se si analizza il motivo per 
cui le madri hanno deciso di non frequentare il corso, si nota 
che la percentuale di donne che ritenevano il corso non utile o 
che erano disinformate diminuisce con l’aumentare del titolo di 
FIG. 27. La distribuzione secondo il titolo di studio delle madri al corso di 
preparazione alla nascita in Regione Toscana, 2005
FIG. 26. La valutazione dell’accesso al corso di preparazione alla nascita, 2005
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308
studio: circa il 34% delle madri con licenza elementare, infatti, 
considera il corso non utile o era disinformata; tale percentuale 
si riduce al 5% nelle madri con titolo universitario. 
È evidente, quindi, una forte asimmetria informativa a 
scapito delle madri più svantaggiate che, invece, dovrebbero 
essere destinatarie di politiche selettive per la riduzione delle 
disuguaglianze [Nuti, Barsanti 2006].
4.4. Comunicazione ed informazione:  
 il triage al Pronto Soccorso
Per quanto riguarda la comunicazione e l’informazione al 
paziente, particolari risultati emergono nella fase di assegna-
zione del codice colore al triage del Pronto Soccorso, dove 
risultano evidenti differenze a scapito di coloro che hanno 
livelli di istruzioni più bassi. In generale, la maggior parte 
delle persone che si reca in Pronto Soccorso ha bisogno di 
cure soprattutto di carattere ambulatoriale: mediamente, 
su dieci codici assegnati, sette sono di colore verde, due 
bianchi e uno giallo/rosso [Bruni et al. 2006]. Osservando 
la distribuzione dei codici colore per titolo di studio, si 
nota che i codici verdi rappresentano la maggioranza dei 
codici assegnati.
FIG. 28. La distribuzione dei codici assegnati al triage secondo il titolo di studio 
dei pazienti in Regione Toscana, 2006
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309
La conoscenza del proprio codice colore risulta essere 
una componente fondamentale durante la permanenza al 
Pronto Soccorso, proprio perché costituisce l’elemento che 
contraddistingue la priorità per i pazienti sulla base dell’ef-
fettiva gravità, più che sull’ordine di arrivo. Le percentuali 
di coloro che hanno dichiarato nell’intervista telefonica lo 
stesso codice colore assegnato al triage, indipendentemente 
dal titolo di studio, sono relativamente basse: ad esempio 
solo il 29% di coloro che hanno ricevuto un codice colore 
verde ha dichiarato lo stesso codice durante l’intervista. Le 
percentuali di coloro che dichiarano che il codice colore 
non è stato assegnato sono assai elevate: per i codici verdi 
si tratta del 57%.
La percentuale di coincidenza dei codici colori varia 
notevolmente tra le aziende sanitarie: solo in due aziende 
sanitarie più della metà degli intervistati ha dimostrato di 
conoscere il codice colore assegnato.
La conoscenza del codice colore, inoltre, cresce con il 
crescere del titolo di studio: solo il 18% di coloro che non 
hanno nessun titolo o licenza elementare mostra di conoscere 
il proprio codice colore, mentre tale percentuale sale oltre 
il 40% per coloro che hanno titoli di studio elevati.
FIG. 29. Coincidenza tra codice colore dichiarato nell’intervista e codice asse-
gnato al triage, 2006
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310
4.5. Modalità di accesso: il ricovero ospedaliero ordinario
Un ricovero ospedaliero può essere o un ricovero pro-
grammato, oppure di urgenza, ovvero tramite il Pronto Soc-
FIG. 31. Distribuzione della coincidenza dei codici colori per titolo di studio 
del paziente in Regione Toscana, 2006
FIG. 30. La valutazione della conoscenza del codice colore assegnato al triage, 2006
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311
corso. Un ricovero programmato è preceduto solitamente da 
una diagnosi, una presa in carico da parte di uno specialista, 
ed una conseguente assistenza tempestiva ed appropriata. 
Un ricovero in urgenza, invece, escludendo i ricoveri per 
incidente, può rappresentare un caso di mancata o parziale 
assistenza tempestiva da parte sia del medico di famiglia, sia 
dell’eventuale medico specialista – nel caso ad esempio di 
malati cronici. Dai risultati dell’intervista sono emerse forti 
differenze nella modalità di accesso al ricovero ospedaliero 
in base ai titoli di studio del paziente. 
A livello regionale circa il 55% dei ricoveri è avvenuto 
tramite ricoveri programmati, mentre il restante 45% tra-
mite Pronto Soccorso. All’aumentare del titolo di studio 
aumenta la percentuale di coloro che hanno ricevuto un 
ricovero programmato: se per coloro senza nessun titolo di 
studio o con licenza elementare tale percentuale è di circa 
del 49%, per coloro che hanno titoli di studio universitari 
arriva al 64%.
FIG. 32. L’accesso al ricovero per Azienda sanitaria, 2006
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312
4.6. Gli indicatori di equità per il management
I risultati mostrano come, anche in un sistema sanitario 
pubblico, esistano disuguaglianze nell’accesso ai servizi e come 
il Sistema Toscano abbia ampi margini di miglioramento in 
termini di equità. Una volta sopraggiunta la malattia, l’accesso 
alle cure non è sempre uguale per tutti i pazienti. Anche se 
i servizi offerti dal nostro sistema sanitario sono gratuiti, di-
stanze, orari, disorganizzazione, code, tempi di attesa, possono 
costituire barriere insormontabili per alcune persone. Ancora 
il reddito, l’istruzione, la classe sociale ed il tipo di professione 
possono creare altre difficoltà e svantaggiare i più poveri o i 
più fragili. Soltanto chi può pagare o ha le informazioni giuste 
trova sempre un’uscita dal servizio pubblico [Mapelli 2007]. 
Per un sistema sanitario equo è necessario potenziare e detta-
gliare l’informazione: l’inserimento di tali misure nel sistema di 
valutazione, infatti, ha lo scopo di verificare non solo i risultati 
raggiunti mediante i servizi offerti, ma anche le capacità delle 
aziende di attuare interventi ed azioni integrative e proattive 
per evitare disuguaglianze nell’accesso, in modo che anche i 
gruppi di utenti più svantaggiati per reddito: livello di istruzione 
FIG. 33. Distribuzione dell’accesso al ricovero ospedaliero per titolo di studio 
dei pazienti Regione Toscana, 2006
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313
siano in grado di usufruire dei benefici derivanti dalle azioni 
stesse. Le disuguaglianze sociali possono e devono diventare 
criteri di programmazione dei servizi sanitari. Tale approccio, 
infatti, aiuta il sistema sanitario a superare il modello di una 
sanità che offre servizi e che non si preoccupa che questi siano 
in particolare erogati a chi ne ha più bisogno, per procedere 
verso un sistema capace di iniziativa, in grado di segmentare 
l’offerta in base ai bisogni differenziali dei cittadini.
5. La valutazione delle strategie per la partecipazione  
 e centralità del paziente
5.1. Introduzione (Sara Barsanti)
Il punto di vista del paziente all’interno del processo 
di valutazione dei servizi sanitari comprendere tre diversi 
elementi [Wensing 2003]:
le preferenze, ossia le valutazioni che i pazienti fanno 1. 
su come dovrebbe essere l’assistenza sanitaria, con par-
ticolare riferimento ai trattamenti clinici;
le valutazioni, ossia le reazioni dei pazienti alle proprie 2. 
esperienze, ovvero soddisfazione, giudizi, ecc.;
i report, ovvero le osservazioni oggettive che i pazienti 3. 
hanno sull’organizzazione e sui processi, indipendente-
mente dalle loro preferenze e valutazioni.
In questo paragrafo si legano al tema della centralità e 
partecipazione del paziente osservazioni oggettive, secondo lo 
schema del report, riguardanti in particolar modo l’organizza-
zione ed il coordinamento del percorso di ricovero ospedaliero 
(indicatore B10) e la misurazione del dolore durante la per-
manenza in Pronto Soccorso e durante il ricovero ospedaliero 
(indicatore B4). Le opinioni dei pazienti devono essere raccolte, 
infatti, non solo con il fine di migliorare la soddisfazione vera 
e propria ma anche con l’obiettivo di implementare processi 
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314
di miglioramento della qualità oggettiva dei servizi stessi e per 
sviluppare nuove strategie di azione sanitaria.
Secondo il Piano Sanitario Nazionale 2005-2008, il Servi-
zio Sanitario Nazionale deve garantire la partecipazione dei 
cittadini quale vero e proprio strumento di pratica democra-
tica esercitata dalla comunità che finanzia un servizio desti-
nato a soddisfare i suoi stessi bisogni di tutela della salute. 
La stessa Organizzazione Mondiale della Sanità descrive la 
rispondenza alle aspettative del paziente/cittadino – cliniche 
e non –, come uno dei fondamentali traguardi che i sistemi 
sanitari devono raggiungere. Tale rispondenza, intesa come 
soddisfazione dei bisogni, si esplica in due macro aspetti: il 
rispetto della persona e l’orientamento verso il cliente. Se il 
primo aspetto include valutazioni più soggettive, il secon-
do comprende valutazioni più oggettive. «I servizi sanitari 
debbono accertare le aspettative e le priorità dei pazienti, 
coinvolgere i pazienti nei proprio piani di cura ed assistenza 
ed utilizzare, nel rispetto dei diritti e delle libertà individua-
li, l’approccio della decisione condivisa, richiedere il loro 
feedback, anche sui servizi offerti ed avviare conseguenti 
processi di miglioramento» [PSN 05-08]. L’innovazione più 
importante è forse rappresentata dalla concreta possibilità 
di rendere la partecipazione del paziente non solo come un 
oggetto di misurazione, ma anche una risorsa aggiuntiva a 
quelle tradizionalmente preposte all’analisi della qualità e 
allo stesso tempo, in coerenza con il concetto di centralità 
del paziente, un vero e proprio investimento nella qualità 
dei servizi e del sistema [Vasselli 2005].
5.2. Strategie per il controllo del dolore  
 (Linda Marcacci, Anna Maria Murante, Carmen Calabrese)
L’Organizzazione Mondiale della Sanità [WHO 2000] 
definisce la salute non solo come l’assenza di malattie o 
infermità, ma come condizione di completo benessere fi-
sico, mentale e sociale. Indubbiamente uno dei fattori che 
incide profondamente sulla qualità della vita di un paziente 
è il dolore.
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315
Il Piano Sanitario Regionale 2005-2007, nel progetto spe-
ciale regionale per il controllo e la cura del dolore, dichiara 
che «non provare dolore inutile è un diritto di ogni cittadino» 
e individua obiettivi specifici per migliorare la gestione del 
dolore sia a livello ospedaliero che a livello territoriale. Tra i 
principali obiettivi posti dalla Regione c’è la valutazione del 
dolore nei reparti, compreso il Pronto Soccorso, mediante 
misurazioni sistematiche, l’aumento del consumo di farmaci 
oppioidi19 e l’attuazione di programmi di formazione/infor-
mazione per accrescere la consapevolezza di questo diritto 
fondamentale negli operatori sanitari e nei cittadini.
L’indicatore B4 risponde dunque alla necessità di verificare 
l’attuazione di alcuni degli indirizzi programmatici regionali 
contenuti nel PSR 2005-2007 in materia di controllo del dolore 
e si struttura come la sintesi della valutazione assegnata alle 
aziende per il consumo di farmaci oppioidi e per il livello 
di soddisfazione espresso dagli utenti del Pronto Soccorso e 
del servizio di ricovero ospedaliero ordinario.
La scelta di strutturare in questo modo l’indicatore, ali-
mentandolo sia con dati oggettivi come il consumo di farmaci, 
sia con dati soggettivi relativi alla soddisfazione dei pazienti, 
intende sottolineare proprio l’assoluta centralità che si è voluto 
dare al paziente rispetto a questa delicata tematica. 
19 Farmaci derivati dall’oppio. Sono indicati soprattutto nel trattamento 
di dolori di intensità da moderata a grave. I farmaci oppioidi deboli più 
usati sono: codeina, ossicodone e tramadolo. I farmaci oppioidi forti più 
utilizzati sono: buprenorfina, morfina, metadone e fentanyl.
FIG. 34. L’albero di valutazione delle strategie per il controllo del dolore
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316
In generale la performance media delle AUSL toscane 
relativa alle strategie per il controllo del dolore si presenta 
abbastanza positiva – risultato raggiunto soprattutto grazie 
al ramo dell’indicatore legato alle indagini di soddisfazione 
e specialmente quella realizzata sugli utenti ricoverati.
Consumo di farmaci oppioidi
L’OMS indica il consumo di morfina pro-capite come 
un indicatore primario della qualità della terapia del do-
lore e purtroppo, come noto, in questo senso l’Italia si 
colloca tra gli ultimi posti rispetto agli altri paesi europei. 
Nonostante il dato medio regionale sia migliore rispetto 
a quello nazionale, resta comunque ancora molto lontano 
dagli standard europei. 
L’indicatore misura il consumo di oppioidi (espresso 
in DDD per 1.000 ab.) erogati dalle farmacie territoriali 
in regime convenzionale; confrontando i dati degli anni 
2005-2006 si registra una risposta positiva agli indirizzi 
programmatici regionali, seppure non omogenea, evidenzia-
ta da un aumento del consumo medio regionale di questa 
categoria di farmaci. 
FIG. 35. Il trend del consumo di farmaci oppioidi, 2005-06
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317
Il controllo del dolore attraverso le indagini di 
soddisfazione: i pazienti dei Pronto Soccorso 
e i pazienti ricoverati
La soglia del dolore è un dato soggettivo che varia a 
seconda della persona. Per comprendere e trattare il do-
lore di ognuno in modo adeguato è indispensabile dare 
l’opportunità al singolo paziente di comunicare la propria 
percezione. Ascoltare la voce del paziente e cercare la sua 
collaborazione diventa quindi fondamentale per poter in-
traprendere le scelte terapeutiche più opportune, perché 
solo chi prova dolore è in grado di sapere come si sente. 
Gli operatori sanitari devono perciò interrogare i pazienti, 
chieder loro se provano dolore e tener conto delle risposte 
per la gestione del dolore.
Nel corso delle indagini di soddisfazione condotte tra i 
pazienti del Pronto Soccorso e dei reparti ospedalieri della 
regione Toscana20, si è voluto verificare se il personale di 
queste strutture dedica la giusta attenzione alla gestione del 
dolore e soprattutto quale percezione ne hanno i pazienti.
I risultati raccolti sono stati utilizzati per completare 
l’indicatore B4 ed avere una fotografia completa di quanto 
le aziende sanitarie toscane fanno per perseguire la strategia 
di controllo del dolore.
Agli utenti del Pronto Soccorso che dichiaravano di 
provare dolore è stato chiesto di valutare l’attenzione dedi-
cata loro dal personale sanitario per cercare di controllarlo/
attenuarlo: dai dati emerge un peggioramento rispetto agli 
anni precedenti ed una situazione piuttosto preoccupante 
se si considera che oltre il 20% degli intervistati risulta 
essere poco o per nulla soddisfatto e il 15,2% soddisfatto 
solo in parte. 
Ai pazienti dei reparti ospedalieri toscani è stato, inve-
ce, domandato se il personale sanitario ha chiesto loro se 
provavano dolore: nell’84,72% dei casi il personale sanitario 
si è sempre interessato a questo aspetto, mentre 7 volte 
su cento il personale non ha mai interrogato il paziente. I 
20 Cfr. parte IV cap. 6.
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318
dati rilevano sicuramente un’attenzione degli operatori al 
problema, ma non sempre tele attenzione è sufficiente se in 
alcune aziende la percentuale di pazienti che hanno risposto 
qualche volta e mai supera il 20%.
Agli stessi pazienti è stato inoltre chiesto se a loro avviso 
lo staff dell’ospedale abbia fatto quanto possibile per con-
trollare il dolore: ancora una volta l’esperienza degli utenti 
può considerarsi positiva, poiché ben il 94% del campione 
intervistato racconta che il personale sanitario ha sempre 
fatto il possibile per attenuare il dolore che provavano 
durante la degenza.
FIG. 36. Come valuta l’attenzione a lei dedicata dal personale sanitario per 
cercare di controllare/attenuare il dolore?
04ParteIV-230/615.indd   318 12-05-2008   23:13:44
319
5.3. L’organizzazione del percorso assistenziale nel ricovero  
 ospedaliero (Anna Maria Murante)
Negli ultimi anni buona parte dei servizi sanitari, na-
zionali e internazionali, sta promuovendo grandi trasfor-
mazioni nell’organizzazione dei servizi di cura al fine di 
costruire per i singoli pazienti percorsi assistenziali dedicati. 
Tali percorsi sono disegnati di volta in volta partendo dai 
reali bisogni di assistenza: il paziente viene posto al centro 
dell’intero processo di erogazione ed è seguito da un team 
multidisciplinare in tutte le fasi della malattia. L’obiettivo 
che muove questi cambiamenti è la creazione di un vero e 
proprio sistema, capace di dare risposta al bisogno di salute 
del cittadino nei tempi e nei modi necessari, assicurando il 
perseguimento di outcome clinici in assoluta coerenza con 
i principi di efficacia ed efficienza a cui le aziende sanitarie 
devono rispondere21.
Anche l’attività di ricovero è coinvolta in questo proces-
so di trasformazione e l’erogazione delle cure ospedaliere 
è inserita in un percorso assistenziale complesso che vede 
coinvolto, oltre all’ospedale, anche il territorio. 
Perché il percorso nel suo complesso funzioni come un 
sistema coordinato e integrato, è fondamentale che tutti i 
soggetti coinvolti nell’erogazione delle prestazioni ospedaliere 
e territoriali collaborino tra loro. Non dovrebbe dunque mai 
accadere che il paziente non sia informato sui tempi e sulle 
modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie, né che 
riceva informazioni discordanti dagli operatori sanitari con 
cui interagisce. Se il percorso funziona, il paziente perce-
pisce che esiste comunicazione tra tutti i soggetti coinvolti 
nel processo di cura e sente di essere stato preso in carico 
dal sistema. Sono queste le condizioni essenziali perché si 
instauri un rapporto di fiducia tra utente e servizio [Gerteis 
et al. 2002].
Nel Sistema di valutazione della performance delle 
aziende sanitarie toscane, nella dimensione dedicata al perse-
21 Si veda la definizione di Percorso Assistenziale secondo il Piano 
Sanitario Regionale al paragrafo 2.1.2 di questo stesso capitolo.
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320
guimento delle strategie regionali, è presente un indicatore, 
il B10-Organizzazione del percorso assistenziale nel ricovero 
ospedaliero, costruito per rilevare la percezione degli utenti 
del servizio di ricovero ospedaliero relativamente all’orga-
nizzazione del servizio di ricovero – sub indicatore B10.1-
Percezione dei processi organizzativi – e al coordinamento 
tra le varie figure coinvolte nel processo di erogazione – sub 
indicatore B10.2-Coordinamento.
Le valutazioni sono state assegnate partendo dai risultati 
dell’indagine di soddisfazione, condotta dal Laboratorio MeS 
nel 2006, che ha coinvolto per ciascuna Azienda territoriale 
ed ospedaliera un campione di utenti del servizio di ricovero 
ospedaliero22. Gli items utilizzati per la costruzione dell’in-
dicatore sono riportati nel riquadro sottostante.
22 Si rimanda al Capitolo 6, Parte IV per le metodologia di indagine 
(par. 6.6) e per i criteri di valutazione (6.3).
FIG. 37. L’albero di valutazione dell’organizzazione del percorso di ricovero 
ospedaliero
04ParteIV-230/615.indd   320 12-05-2008   23:13:44
321
 
Percezione dei processi organizzativi
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sul suo stato di salute e sui trattamenti da seguire?
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preso cura di lei circa le sue condizioni di salute?
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informazioni riguardanti il suo stato di salute e le terapie necessarie? 
 
Per questo indicatore si è ritenuto opportuno prendere in 
esame soltanto le esperienze non totalmente positive: maggiore 
è la percentuale di pazienti insoddisfatti e peggiore sarà la 
valutazione della performance. Gli intervalli fissati per l’asse-
gnazione delle valutazioni sono quelli riportati in figura.
Considerando dunque solo i casi in cui i pazienti giu-
dicano il sistema efficace solo in parte o per niente, come 
mostrano le figure 40 e 41, comunque l’organizzazione 
del processo di erogazione del servizio ottiene a livello 
regionale una valutazione buona: i pazienti sono contenti 
dell’organizzazione del servizio, soprattutto nella fase delle 
dimissioni, mentre sono meno soddisfatti dell’ammissione/
accoglienza in reparto, soprattutto se i pazienti non avevano 
programmato il ricovero ma avevano avuto accesso al reparto 
dal Pronto Soccorso.
FIG. 38. Items utilizzati per la costruzione dell’indicatore B10 - organizzazione del 
percorso assistenziale nel ricovero
FIG. 39. Le fasce di valutazione per gli insoddisfatti del percorso di ricovero 
ospedaliero
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322
Valutazioni negative sono, invece, assegnate allo staff 
dell’ospedale, che secondo l’esperienza dei pazienti manca di 
coordinamento: non solo ravvisano una scarsa comunicazione 
tra i vari operatori, ma segnalano anche di aver ricevuto nel 
corso della degenza informazioni discordanti.
Sebbene le dimissioni siano ben organizzate e i pazienti 
siano messi nelle condizioni di poter organizzare il rientro a 
casa senza grosse difficoltà, spesso i pazienti avvertono una 
mancata integrazione tra ospedale e territorio. In media, 
FIG. 40. Valutazioni assegnate ai singoli items del sub indicatore B10.1 – Per-
cezione dei processi organizzativi
FIG. 41. Valutazioni assegnate ai singoli items del sub indicatore B10.2 – Co-
ordinamento
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3 pazienti su 100 non sanno se l’ospedale ha contattato 
il proprio medico e per 17 pazienti su 100 non c’è stata 
nessuna comunicazione. La figura 42, che riporta appunto 
solo le frequenze relative ai casi in cui la comunicazione 
non c’è stata, mostra una situazione locale molto varia, con 
percentuali che oscillano tra il 9 e il 25%.
La valutazione assegnata per ciascun aspetto indagato 
tiene conto solo delle risposte con accezione negativa, 
evidenziando appunto la necessità per il sistema sanitario 
di ridurre o annullare i casi in cui il percorso assistenziale, 
all’interno dell’ospedale e fuori da esso, non sia organizzato 
in modo efficace.
In particolare, l’indicatore è la sintesi dei risultati otte-
nuti attraverso i quesiti sulle fasi del processo – ammissione, 
ricovero e dimissione – e sulla percezione maturata circa il 
livello di coordinamento tra tutto il personale sanitario coin-
volto nell’offerta del servizio, soprattutto medici ospedalieri 
e medico di medicina di base. Il coordinamento è un aspetto 
cruciale per i servizi sanitari, ormai orientati verso un’assi-
stenza integrata, interfunzionale – ad esempio, ospedale per 
intensità di cura – e tra ospedale e territorio.
FIG. 42. Distribuzione percentuale dei pazienti che hanno risposto «No» alla 
domanda Al momento delle dimissioni sono state fornite al suo medico di famiglia 
informazioni riguardanti il suo stato di salute e le terapie necessarie?
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324
6. La valutazione delle strategie specifiche delle Aziende  
 Ospedaliero-Universitarie
6.1. Introduzione (Valentina Camerini)
Le Aziende ospedaliere sono Ospedali di rilievo re-
gionale o interregionale costituiti in Aziende, in conside-
razione delle loro particolari caratteristiche. Le Aziende 
ospedaliere presenti sul territorio nazionale hanno il 
compito di assicurare l’erogazione delle prestazioni 
sanitarie ai cittadini, nel rispetto delle modalità e nei 
regimi appropriati, attraverso l’uso efficace delle risorse 
a disposizione [Ministero della Salute 2007]. La missio-
ne principale delle Aziende Ospedaliere, che in Toscana 
sono 4 e tutte Aziende Ospedaliero-Universitarie (AOU), 
è quindi il perseguimento della qualità e dell’eccellenza 
nella cura delle patologie con un alto livello della qualità 
professionale degli operatori. Accanto a questi obiettivi 
ve ne sono però altri che risultano altrettanto importan-
ti. Le Aziende Ospedaliero-Universitarie sono, infatti, 
strutture in cui l’esercizio dell’attività assistenziale vive 
in stretta relazione con lo sviluppo della cultura scien-
tifica e dell’innovazione tecnologica. In base a quanto 
stabilito dal Decreto Legislativo n. 517/1999, che regola 
i rapporti tra Servizio Sanitario e Università, le Aziende 
Ospedaliero-Universitarie svolgono una parte importante 
dell’attività formativa delle professioni medico-sanitarie 
e della ricerca scientifica, entrambe determinanti per la 
capacità del sistema sanitario nel fornire un livello di 
servizi adeguato sia sotto il profilo quantitativo sia sotto 
quello qualitativo [Ferretti 2004].
All’interno del sistema di valutazione, sono tre gli in-
dicatori specifici sviluppati per le AOU, che considerano la 
loro natura di centri di assistenza specializzati ed ad alta 
complessità, la loro vocazione per la ricerca e si inseriscono 
in un quadro di programmazione sanitaria regionale:
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325
B11-Complessità della casistica: peso medio dei DRG;t

B12-Mobilità extra regionale ed extra area vasta;t

B15-Capacità attività di ricerca.t

6.2. La valutazione delle attività di ricerca (Sara Barsanti)
«Una scienza di buona qualità è la base per una buona 
sanità pubblica, ma la sfida che abbiamo di fronte è la 
traduzione della migliore scienza in politiche pubbliche» 
(G.H. Brundtland, ex Direttore Generale OMS). La filie-
ra che lega nel sistema salute la ricerca, il trasferimento, 
i processi di innovazione e lo sviluppo delle conoscenze 
operative, è un fattore in grado non solo di garantire 
l’adeguamento costante e tempestivo del nostro sistema 
sanitario alle innovazioni in campo scientifico e tecnolo-
gico, ma anche in grado di favorire lo sviluppo comples-
sivo del sistema paese quale leva maggiore sia nell’ambito 
dello specifico settore, sia nell’ambito dei settori correlati 
e dell’indotto [Piano Sanitario Nazionale 2005-2007]. Il 
Piano Sanitario Regionale della Toscana relativo agli anni 
2005-2007 prevede un’attenta e regolata programmazione 
dello sviluppo dei settori della ricerca, innovazione e speri-
mentazione in campo sanitario. Mentre nel PSR precedente 
l’azione della Regione era limitata alla sola acquisizione 
dei finanziamenti statali, con il nuovo PSR la Regione ha 
da una parte approvato linee di indirizzo ed operative 
nel campo della ricerca, innovazione e sperimentazione, 
e dall’altra ha previsto una struttura organizzativa interna 
di supporto, costituita da Segretariato della Toscana per 
la Ricerca Sanitaria, Commissione per la Ricerca Sanitaria 
e Comitato Scientifico.
In particolare, dal lato dei finanziamenti, è stato istituito 
il Fondo Regionale per la Ricerca e l’Innovazione in ambito 
sanitario e socio-sanitario, che prevede per gli anni 2005-
2007 una disponibilità di 24 milioni di euro complessivi, 
da ripartire in maniera equa nei tre anni.
Come ribadito nel PSR, un obiettivo della ricerca in 
campo sanitario deve essere quello di «sviluppare pro-
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cessi di convergenza e sinergie tra settore pubblico ed 
investitori privati, favorendo la costituzione di filiere tra 
circuito della ricerca, circuito della produzione, circuito 
della formazione e sistema dei servizi afferenti al Servizio 
Sanitario della Toscana con particolare attenzione alla re-
alizzazione di parchi scientifico-tecnologici e di incubatori 
di impresa». Le attività nel settore della sanità, in Toscana 
come in altre regioni italiane, possono dare luogo a flussi 
moltiplicatori e più in generale a processi di sviluppo 
economico territoriale.
A questo proposito possono essere necessarie specifiche 
azioni di monitoraggio, di policy, nonché di revisione delle 
prassi e delle procedure attualmente in uso in ambito sia 
della ricerca, sia della gestione della proprietà intellettuale. 
L’attuale Piano Sanitario Regionale prevede una crescita 
del settore ricerca e innovazione in tutto il servizio sanita-
rio e nei settori ad esso correlati, a partire dalle strutture 
naturalmente vocate, ovvero le AOU.
Si è soliti affermare che la ricerca in sanità è di buona 
qualità e quantità, mentre è insufficiente il trasferimento dei 
risultati della ricerca alle politiche e alle pratiche correnti. I 
dati del Ministro della Salute relativi agli IRCCS per l’anno 
2005, pubblicati dal Sole 24 Ore nel settembre 2007, rivelano 
infatti che tra i 41 centri, in pochi e soprattutto al Centro 
Nord fanno davvero ricerca ad alto livello: «pochi brevetti in 
mano ad una manciata di Istituti, pubblicazioni al lumicino 
per molti, così come l’agognato Impact factor». I brevetti 
realizzati sono stati 51, di cui oltre la metà appartengono a 
soli 3 centri, mentre 9 centri non superano 50 pubblicazioni 
annuali. La ricerca del Ministero sulla produzione scientifica 
considera inoltre altri parametri: la capacità di attrarre finan-
ziamenti pubblici e privati, il numero di contratti stipulati per 
i cervelli migliori, il numero di innovazioni assistenziali, ma 
anche la complessità dei casi trattati (case-mix) e la capacità 
di attrazione per disciplina di riconoscimento. Il Ministero 
della Salute, tramite la Commissione per la ricerca sanitaria 
ha stabilito i criteri di valutazione per la ripartizione dei 
fondi di ricerca corrente. Dal 2006 i criteri e le relative 
quote di finanziamento sono i seguenti:
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327
produzione scientifica, 50%;t

produttività, capacità di attrarre risorse e trasferibilità t

della ricerca, 15%;
attività assistenziale, 20%;t

promozione/adozione eccellenza assistenziale, 10%;t

attività di formazione, 5%.t

Si considerano come attività di produzione scientifica 
le pubblicazioni scientifiche per il 40% e i lavori scientifici 
a ricaduta assistenziale certa o potenziale a breve/media 
scadenza per il restante 10% del finanziamento. All’interno 
del sistema di valutazione è stato sviluppato nel 2006 un 
indicatore (B15), limitatamente alle AOU, al fine di poter 
monitorare la produzione scientifica realizzata nel corso 
dell’anno di riferimento da tali aziende, sia in termini quan-
titativi che qualitativi. Tale indicatore considera tre aspetti 
fondamentali dell’attività di ricerca in campo sanitario ed 
universitario:
le sperimentazioni cliniche (SC);1. 
le pubblicazioni in riviste scientifiche internazionali;2. 
i brevetti. 3. 
Seguendo il modello di valutazione degli IRCSS, anche 
aspetti come il case-mix e la capacità di attrazione sono 
considerati all’interno del sistema di valutazione, data la 
loro importanza strategica sia a livello aziendale che a livello 
di sistema. 
Riguardo la produzione scientifica delle AOU sono state 
considerate, ai fini della valutazione della performance, 
soltanto le sperimentazioni cliniche per ciascuna Azienda 
di riferimento. I dati sulle pubblicazioni, esposti comunque 
in benchmarking, invece, non sono stati valutati. La valu-
tazione regionale si attesa su valori medi (2,54), in quanto 
è calcolata sulla media regionale ed è al suo primo anno di 
elaborazione.
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328
6.3. Le sperimentazioni cliniche (SC)
Una sperimentazione clinica può essere definita come 
lo studio sistematico sull’uomo, sia paziente che volontario 
sano, finalizzato a:
scoprire gli effetti clinici, farmacologici e/o altri effetti t

farmacodinamici di uno o più medicinali sperimentali;
identificare ogni reazione avversa al medicinale in esame;t

studiare l’assorbimento, la distribuzione, il metabolismo t

e l’eliminazione dello stesso medicinale.
Tale studio ha come obiettivo finale quello di accertare 
l’efficacia e la sicurezza del medicinale in esame. La fonte 
dei dati dell’indicatore del sistema di valutazione riferito 
alle sperimentazioni cliniche è costituita dal 5° Rapporto 
Nazionale sulle Sperimentazioni Cliniche in Italia, elaborato 
dall’Agenzia Nazionale del Farmaco. 
In particolare, sono state considerate tutte le SC dal 1° 
gennaio 2000 al 31 dicembre 2005, escluse quelle di fase I.
Ai fini della valutazione della performance aziendale, 
sono state considerate, in questa fase iniziale, soltanto le 
sperimentazioni cliniche per ciascuna Azienda di riferimento. 
La valutazione regionale si attesa su valori medi, in quanto 
è calcolata sulla media regionale ed è al suo primo anno di 
elaborazione.
FIG. 43. L’albero di valutazione della capacità di attività della ricerca
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329
Per poter confrontare le performance tra le AOU relativa-
mente alle SC, è stato calcolato il rapporto tra SC effettuate 
– escluse quelle di fase I – e personale sanitario. La media 
regionale è di circa 0,076 SC per dipendente sanitario. Sia 
l’AOU di Careggi, che l’AOU Pisana hanno valori superiori alla 
media: ogni SC in tali aziende è seguita in media da circa 10 
dipendenti sanitari. Occorre comunque sottolineare che la 
valutazione di tale indicatore è ancora in fase sperimentale.
6.4. Le pubblicazioni
Gran parte del finanziamento che il ministero della 
salute assegna alla ricerca corrente è attribuito secondo la 
valutazione delle pubblicazioni tramite il calcolo dell’Impact 
Factor (IF). Tale calcolo deriva dalla valutazione delle pub-
blicazioni scientifiche del triennio precedente a quello di 
valutazione, tramite un processo di normalizzazione. L’impact 
factor è il rapporto tra il numero di citazioni ricevute in un 
certo anno da lavori pubblicati su una rivista nei due anni 
precedenti ed il numero di articoli che sono stati pubblicati 
sulla stessa rivista nello stesso periodo di tempo. In altre 
parole esso è l’espressione dell’impatto della rivista nella 
comunità scientifica: una rivista con un alto IF sarà molto 
FIG. 44. La valutazione delle sperimentazioni cliniche per le AOU, 2005
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330
letta e quindi anche molto citata. La formula matematica 
dell’IF della rivista X per l’anno Y è la seguente:
n. di citazioni che nell’anno Y hanno avuto le pubblicazioni 
uscite nei due anni precedenti sulla rivista X
n. di articoli pubblicati nei due anni precedenti 
sulla rivista X
Ad esempio 23, per calcolare l’IF della rivista Nature 
nell’anno 1997,
Si sommano gli articoli pubblicati su Nature nel 1995 1. 
e 1996 = 1.830 
Si sommano le citazioni pubblicate su Nature nel 1997 2. 
a quegli articoli = 50.084 
Si divide il numero delle citazioni (1997) per il numero 3. 
degli articoli (1995-1996) = 50.084 : 1.830 = 27,36 
27,36 è l’impact factor di Nature nel 1997.4. 
Tale indice consente agli autori di identificare le riviste 
più accreditate su cui pubblicare, avere conferma sul livello 
della rivista su cui hanno pubblicato in precedenza, identifi-
care riviste rilevanti per la loro ricerca, da poter consultare 
periodicamente. 
Per valutare e monitorare l’attività di pubblicazione 
delle AOU toscane, è stata impostata un’analisi sia in termini 
quantitativi, sia in termini qualitativi, degli articoli pubblicati 
in riviste, aventi diffusione internazionale, censite dal Journal 
Citation Report (JCR-Science Edition 2005) per l’anno 2005 e 
2006. Il JCR è un rapporto annuale prodotto dall’Istituto di 
Informazione Scientifica (Institute for Scientific Information 
– ISI), società commerciale del gruppo Thomson Scientific. 
Attraverso tale strumento sono valutate le principali riviste 
internazionali di ricerca attraverso indici come l’IF. Esistono 
due edizioni del JCR: la JCR Science Edition, con dati di 
23 Esempio tratto dal seguente sito web: http://www.bo.ismar.cnr.it.
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331
oltre 5.900 riviste di 174 discipline, ed il JCR Social Science 
Edition, con 1.700 riviste di 55 discipline. Per quanto riguar-
da ad esempio la parte medica, la categoria «Oncologia» 
comprende 123 riviste con IF da 0,355 a 49,794.
Partendo dal sito web del JCR, si è utilizzato come 
criterio della ricerca24 per le pubblicazioni il cognome del 
dipendente delle quattro AOU: per ciascuna Azienda, in-
fatti, sono stati considerati tutti i dirigenti, sia universitari 
che ospedalieri sono poi state selezionate le istituzioni di 
appartenenza dei dirigenti sotto cui è avvenuta la pubbli-
cazione. Le pubblicazioni risultate sono state divise sia per 
dipartimento aziendale, sia per categoria tematica secondo la 
classificazione delle riviste riportata dal JCR. All’interno di 
uno stesso dipartimento e di una stessa categoria, lo stesso 
articolo è stato considerato una sola volta, mentre se un 
articolo compare in più dipartimenti, esso è stato contato 
una volta per ciascun dipartimento di appartenenza. Una 
prima analisi è stata effettuata per ogni categoria tematica 
attribuendo ad ogni articolo l’IF della rivista su cui esso è 
stato pubblicato. L’IF medio aziendale di categoria è stato 
poi confrontato con l’IF aggregato di categoria fornito dal 
JCR.
Si è scelto di utilizzare quindi un IF grezzo, con l’at-
tribuzione dell’IF della rivista all’articolo, per riuscire a 
monitorare e valorizzare le pubblicazioni recenti, riferite 
all’anno di valutazione del sistema. Nel 2007, ad esempio, si 
è valutata l’attività di pubblicazione relativa all’anno 2006. È 
chiaro che per un articolo sono necessari diversi anni perché 
venga citato dalla comunità scientifica. Attribuendo l’IF della 
rivista all’articolo abbiamo assunto che la probabilità che 
l’articolo venga citato sia pari alla probabilità che la rivista in 
cui esso è stato pubblicato sia citata. Ai fini di una corretta 
valutazione dell’attività di pubblicazione, la lettura dell’IF 
medio va accompagnata dal numero di pubblicazioni.
L’IF medio regionale per articolo per l’anno 2005 è stato 
di circa 4,09, mentre per l’anno 2006 di 3,5. Non si notano 
24 Si ringraziano per la collaborazione al lavoro di ricerca Federico 
Battini e Angelo Mecca.
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importanti differenze tra le aziende in termini di IF, tranne 
nell’anno 2005 per l’AOU Pisana, che ha registrato un IF 
medio per articolo di 5,5. Il numero medio di pubblicazioni 
per dipendente sanitario a livello regionale è di circa 0,8 
FIG. 45. IF medio per articolo, 2005/06
FIG. 46. Numero articoli pubblicati, 2005/06. I dati riportati sono in fase di 
revisione con le aziende che dovranno validare i risultati ottenuti dall’estrazione: 
i dati quindi sono da considerare non ancora definitivi.
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333
pubblicazioni, sia per l’anno 2005 che per l’anno 2006. 
Osservando, invece, l’IF totale aziendale, si notano 
variazioni tra le aziende.
Per ciascuna delle categorie tematiche riportate dal JCR – 
ad esempio chirurgia, anestesia, medicina generale ed interna, 
ecc. –, è stato calcolato l’IF medio aziendale e confrontato con 
l’IF aggregato di categoria, elaborato direttamente dal JCR. 
Quest’ultimo IF risulta essere un buon indicatore in termini di 
qualità, essendo più alto in valore dell’IF medio di categoria. 
FIG. 47. IF totale, 2005/06
FIG. 48. Numero medio di articoli per dipendente, 2005/06
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334
Per le pubblicazioni della categoria «neurologia clinica», ad 
esempio, si evidenziano buone performance di tutte le aziende, 
in entrambi gli anni di riferimento: l’IF medio regionale, infatti, 
per il 2005 è stato del 2,90, mentre per il 2006 di 2,59, contro 
un IF aggregato di categoria di 2,54; anche il numero delle 
pubblicazioni è mediamente aumentato negli anni.
FIG. 50. numero di articoli per Neurologia clinica, 2005/06   
FIG. 49. IF medio per Neurologia clinica, 2005/06
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335
Per la categoria di riviste associate a «chirurgia», invece, 
tutte le aziende hanno riportato IF medi superiori all’IF 
aggregato di categoria: l’IF aggregato di categoria di 1,78 è 
stato superato sia nell’anno 2005 (2,25), sia nell’anno 2006 
(2,60); il numero di pubblicazioni, però, risulta notevolmente 
diminuito.
FIG. 51. IF medio per Chirurgia, 2005/06
FIG. 52. Numero di articoli per Chirurgia, 2005/06
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336
Per la categoria «oncologia», invece, non tutte le azien-
de riescono a raggiungere l’IF aggregato di categoria: l’IF 
medio regionale per il 2005 è stato di 3,83, per il 2006 di 
4,13 contro un IF aggregato di 4,26; il numero delle pub-
blicazioni medio regionale rimane stabile.
FIG. 53. IF medio per Oncologia, 2005/06
FIG. 54. Numero di articoli per Oncologia, 2005/06
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337
La metodologia applicata nella ricerca e nel monitoraggio 
delle pubblicazioni non è certo priva di limiti né esaustiva 
e vari sono i margini di miglioramento ed ottimizzazione 
dell’analisi. Essa  rappresenta però un passo necessario 
ai fini della valutazione delle attività di ricerca in campo 
sanitario.
L’IF non è esente infatti da critiche e limiti. La prima 
considerazione è che non necessariamente il numero di 
citazioni è legato alla qualità del giornale, ma può esserlo 
con la sua diffusione o con il fatto di essere pubblicato in 
lingua inglese: una rivista più diffusa, avrà una maggiore 
probabilità di essere citata, così come una molto letta nelle 
grandi scuole mediche, dove coloro che pubblicano avran-
no la naturale tendenza ad utilizzarla come riferimento. A 
ciò si aggiunge l’importanza della presenza delle riviste su 
siti internet o su grandi banche-dati, che ne rende la loro 
diffusione ubiquitaria e di conseguenza ne espande la possi-
bilità di citazione. Altra questione è che non tutti i giornali 
sono inclusi in tale «graduatoria», mentre «virtualmente» 
tutti ricevono qualche citazione. Quindi è errato asserire 
che una rivista non ha «impact factor», mentre è corretto 
sostenere che non ha «impact factor calcolato dall’ISI». In 
ogni caso, come sostiene il suo inventore Eugene Garifeld, 
l’IF al momento è l’unico indicatore disponibile.
La metodologia utilizzata per la ricerca delle pubblica-
zioni, inoltre, comporta alcuni limiti:
si possono verificare casi di omonimia tra gli au-t

tori;
possono essere escluse pubblicazioni di professioni t

non dirigenti;
possono essere esclusi pubblicazioni di lavori mul-t

ticentrici di cui l’Azienda coordinatricie non è tra 
le 4 AOU Toscane.
Al fine di migliorare tale metodologia sono state coinvolte 
in maniera diretta le AOU Toscane sia nelle condivisione 
dei criteri di valutazione, sia nella validazione delle pub-
blicazioni estratte.
L’IF medio regionale sia per l’anno 2005 (5,63) che per 
l’anno 2006 (5,58) supera l’IF aggregato di categoria (3,60) 
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338
per la cardiologia; il numero delle pubblicazioni diminuisce 
leggermente nel 2006.
FIG. 55. IF medio per Cardiologia, 2005/06
FIG. 56. Numero di articoli per Cardiologia, 2005/06
04ParteIV-230/615.indd   338 12-05-2008   23:13:55
339
6.5. Complessità della casistica e mobilità (Valentina Camerini)
Coerentemente agli stretti legami con l’Università, ed 
in particolare con la Facoltà di Medicina e Chirurgia, le 
Aziende Ospedaliero-Universitarie hanno come missione il 
perseguimento congiunto degli obiettivi relativi alla ricerca 
scientifica, la didattica e l’assistenza. Tale integrazione con-
sente di sviluppare sinergie tra l’innovazione della scienza 
medica ed il miglioramento dei percorsi di cura all’inter-
no dei quali viene inserito il paziente. Poiché le Aziende 
Ospedaliero-Universitarie dispongono di una dotazione 
tecnologica tendenzialmente più sofisticata rispetto alle 
altre strutture di ricovero, sono in grado di offrire presta-
zioni altamente specializzate che rispondono a fabbisogni 
di salute più complessi. Per misurare la complessità della 
casistica (case-mix) trattata da ciascuna Azienda Ospedaliero-
Universitaria, può essere utilizzato il sistema di classifica-
zione dei Drg. Tale sistema, infatti, classifica i dimessi degli 
ospedali in gruppi di isorisorse (Drg) che contengono dei 
pazienti sufficientemente omogenei per complessità dell’as-
sistenza ricevuta e per ammontare di risorse consumate. A 
ciascun Drg è associato un peso che esprime il grado di 
complessità relativo, sia in termini di costi che di impegno 
clinico, di ciascuna classe di pazienti. La remunerazione 
corrisposta per ciascun Drg è direttamente proporzionale 
al peso. Vengono considerati ad alta complessità i Drg con 
peso superiore a 2,5. A livello nazionale uno studio elabo-
rato dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali riporta il 
peso medio dei DRG a livello regionale per i soli ricoveri 
ordinari per l’anno 2004: a fronte di una media nazionale 
pari a 1,29, i pesi medi più alti si registrano in Liguria ed 
in Toscana – rispettivamente 1,57 e 1,56 –, mentre quello 
più basso – pari a 1,16 – si riscontra in Sicilia. Per quanto 
riguarda, invece, la percentuale di ricoveri con peso DRG 
superiore a 2,5 sul totale dei ricoveri ordinari, la media 
nazionale si attesta sull’8,54%, con valori massimi intorno 
al 13% per regioni come la Liguria, la Toscana, il Piemonte, 
e valori minimo intorno al 5% per la Calabria.
Lo schema di valutazione per la complessità della casi-
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340
stica, in cui vengono considerati soltanto i ricoveri ordinari, 
suddivide i DRG medici da quelli chirurgici, e per questi 
ultimi considera la percentuale di DRG ad alta complessità 
ed il  peso medio, come mostra la figura seguente. Gli indi-
catori presenti in tale albero non sono oggetto di valutazione, 
ma di osservazione. I dati provengono dal flusso regionale 
delle Schede di Dimissione Ospedaliera. 
FIG. 57. L’albero di valutazione per la complessità della casistica
FIG. 58. Peso medio DRG ricoveri ordinari, trend 2005-06
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341
FIG. 59. Peso medio DRG chirurgici ordinari, trend 2005-06 
FIG. 60. Peso medio DRG Medici ordinari, trend 2005-06
FIG. 61. Percentuale Drg chirurgici ordinari di alta e bassa complessità
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342
Mobilità
L’analisi della mobilità sanitaria, nelle sue diverse forme, 
ricopre un ruolo centrale nella programmazione dei sistemi 
regionali e nello sviluppo di politiche condivise a livello in-
terregionale.
In quanto espressione della libertà di scelta degli assistiti 
e della loro percezione della qualità dell’assistenza, la mobilità 
si presenta come fenomeno di notevole interesse ai fini della 
valutazione dei servizi erogati e, più in generale, delle dinamiche 
che regolano la complessa dialettica tra domanda e offerta di 
prestazioni sanitarie, in un’ottica di ottimizzazione delle risorse 
e di promozione della qualità delle cure.
La valutazione della mobilità prende in considerazione 
FIG. 62. Peso medio Drg chirurgici ordinari di alta complessità, trend 2005-06
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343
le fughe e le attrazioni, in termini di ricoveri, sia fuori Area 
Vasta che fuori Regione. Come la «complessità della casistica» 
anche questo indicatore viene calcolato solo per le Aziende 
Ospedaliero-Universitarie. 
Per quanto riguarda la mobilità tra Aree Vaste, l’organizza-
zione regionale prevede che ciascuna Area Vasta si faccia carico 
dei bisogni di salute dei propri cittadini, in modo da evitare lo 
spostamento dei pazienti, fatta eccezione per alcuni specifici 
centri regionali di riferimento e delle migrazioni transfrontalie-
re, da e verso regioni confinanti, che possono essere spiegate 
dalla contiguità geografica e dalla dislocazione territoriale dei 
servizi sanitari. È stato valutato, quindi, il livello di fughe (alta 
complessità) dall’Area Vasta, come indicatore di una mancata 
risposta al cittadino, che può essere dovuta sia ad un vuoto di 
offerta – carenza di servizi o loro inaccessibilità –, che ad un 
problema di qualità (percepita o vera) delle prestazioni rese. 
L’indicatore di attrazione (alta complessità) tra Aree Vaste, 
invece, non è di valutazione, poiché tale fenomeno non è 
incentivato a livello regionale – in quanto il sistema sanitario 
toscano si basa su logiche collaborative e non competitive. 
Nel valutare la mobilità tra Aree Vaste si considera la casi-
stica complessa, ovvero i Drg che hanno un peso > 2,5.
FIG. 63. L’albero di valutazione per la mobilità 
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344
Fughe extra Area vasta per Drg ad alta complessità
L’indicatore considera la percentuale dei ricoveri fuori 
Area Vasta, in Regione Toscana, relativi a residenti nella 
corrispondente Area Vasta. Tale misura, quindi, indica quanti 
cittadini si spostano in una diversa Area Vasta da quella di 
residenza per un ricovero ospedaliero. Trattandosi dei ricoveri 
ad alta complessità, la valutazione è attribuita alle Aziende 
Ospedaliero-Universitarie, come strutture di terzo livello. 
FIG. 64. Fughe extra AV per Drg > 2,5, anno 2006
FIG 65. Fughe extra AV per Drg > 2,5, trend 2005-2006
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345
Attrazioni extra Area vasta per Drg ad alta 
complessità
Tale indicatore considera la percentuale di ricoveri den-
tro la corrispondente Area Vasta, relativi a residenti fuori 
Area Vasta. 
Per quanto riguarda la mobilità extraregionale, si conside-
rano sia i volumi dei ricoveri, sia la loro complessità – ossia 
si verifica quanti pazienti si spostano da e verso la Regione 
Toscana ed in quanta parte per alta complessità.
Fughe extra Regione
La riduzione delle fughe extra regione è posta fra gli 
obiettivi regionali, perché, anche nel caso di patologie 
complesse, la Regione si impegna ad assicurare un centro 
specializzato per la loro cura. 
FIG. 66. Indice di attrazione extra area vasta per drg ad alta complessità, 
2005/06
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346
Attrazioni extra Regione
La capacità di attrarre utenti da fuori regione è il segno 
della presenza in una regione di servizi di eccellenza e di 
qualità, riconosciuti a livello nazionale. Inoltre le attrazioni 
hanno un impatto positivo a livello economico. Nei grafici 
che seguono si osservano sia le percentuali di ricoveri delle 
Aziende Ospedaliero-Universitarie di pazienti provenienti 
da altre regioni, sia quanta parte di tali attrazioni avviene 
per patologie complesse, ovvero con peso Drg > 2,5. 
FIG. 68. Percentuale di fuga extra regione, trend 2005-06
FIG. 67. Percentuale di fuga extra regione, 2006
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347
FIG. 69. Volumi di attrazione extraregionale, 2006
FIG. 70. % di attrazione extraregionale di alta complessità, 2006
FIG. 71. Volumi di attrazione extraregionale, 2005/06
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348
FIG. 72. % di attrazione extraregionale di alta complessità, 2005/06
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349
LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA 
1. Presupposti metodologici (Anna Bonini)
Fornire servizi sanitari di alta qualità, adeguati in termini 
di volumi e di tipologie di prestazioni, nel rispetto di un 
appropriato consumo di risorse, rappresenta un obiettivo 
fondamentale per le aziende sanitarie. Tale obiettivo è in-
fatti la componente core dell’Azienda sanitaria, che avrebbe 
dovuto essere monitorata da sempre, in quanto raggruppa 
i fattori determinanti sia della sostenibilità economica che 
della capacità di rispondere alla sua missione primaria 
– ossia migliorare lo stato di salute degli utenti. Nella di-
mensione sanitaria infatti, si vogliono misurare e valutare 
le aziende sanitarie in termini di governo della domanda, 
efficienza, qualità clinica ed appropriatezza sia clinica che 
organizzativa. 
Con l’espressione governo della domanda si intende la 
capacità delle aziende di orientare l’accesso dei cittadini al 
sistema sanitario regionale e di determinare i livelli di uti-
lizzo delle strutture ospedaliere e territoriali. È necessario 
guidare la domanda di assistenza sanitaria che i cittadini 
rivolgono al servizio pubblico, con particolare riguardo ai 
ricoveri ospedalieri, e dunque al tasso di ospedalizzazione, 
in modo che la risposta sia adeguata al bisogno sanitario, e 
venga erogata nelle sue forme più appropriate. 
Se con efficienza si indica generalmente la capacità 
dell’Azienda di utilizzare le minime risorse per il massimo 
raggiungimento dei risultati, in ambito sanitario l’efficienza 
intende misurare le risorse utilizzate per la cura del paziente. 
Si tratta di organizzare al meglio il percorso del paziente, 
sia all’interno dell’ospedale stesso che nell’integrazione 
ospedale-territorio, affinché le risorse disponibili siano utiliz-
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350
zate nel giusto setting assistenziale, a seconda della fase del 
percorso, e naturalmente in base alla gravità e complessità 
del caso. Nell’assistenza ospedaliera il concetto di efficienza 
viene generalmente misurato in termini di degenza media, 
utilizzata come indicatore proxy. L’elemento organizzati-
vo ha certamente un ruolo fondamentale: un incremento 
dell’efficienza può essere determinato, in linea generale, 
da una maggiore attenzione all’uso della risorsa ospedale, 
dall’individuazione di percorsi più appropriati, dallo sviluppo 
della continuità assistenziale con il territorio attraverso le 
dimissioni protette; in altri casi la riduzione della degenza 
può generare dimissioni precoci, con livelli di assistenza 
trasferiti al territorio [Rapporto IRER 2005].
Lo studio dell’efficienza si accompagna all’analisi di 
efficacia delle strutture sanitarie, ovvero dei risultati clini-
ci, conseguiti in termini di miglioramento della salute del 
paziente. Ciò avviene tramite l’osservazione di indicatori di 
qualità di processo e di esito, che, tra l’altro, considerano 
l’adozione di tecniche strumentali e di protocolli clinici. Ciò 
che appare con sempre maggiore evidenza è che, in sanità, 
qualità non è sinonimo di maggiori costi, ma di utilizzo 
efficiente ed appropriato delle risorse [Berg, 2005].
Il perseguimento dell’appropriatezza in tutti i livelli di 
assistenza rappresenta un punto chiave nell’erogazione 
dei servizi. Come riportato nel  Piano Sanitario Regionale 
2005-2007, pur offrendo a tutti i cittadini l’intera gamma 
dei percorsi assistenziali e delle prestazioni, nel rispetto 
dei principi fondanti il sistema sanitario italiano, le strut-
ture sanitarie sono tenute a promuovere nella popolazione 
e negli operatori sanitari la cultura dell’appropriatezza e 
dell’adeguatezza di quanto erogato, al fine di dare accesso, 
tempestivamente, a prestazioni di buona qualità a chi ne ha 
bisogno, di evitare i danni per la salute, legati ad un consu-
mismo sanitario incontrollato, e di conseguire la sostenibilità 
economica del sistema sanitario. 
Gli indicatori della dimensione sanitaria analizzano le 
tematiche sopra citate, per quanto riguarda sia le attività 
ospedaliere che quelle territoriali, e anche per quanto 
concerne alcuni specifici percorsi assistenziali. I percorsi 
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351
analizzati nel dettaglio sono il materno-infantile e l’oncolo-
gico – entrambi strategici per la Regione Toscana –, facenti 
parte dei 12 progetti speciali del PSR 2005-2007. 
La selezione degli indicatori nasce da un’analisi della 
letteratura scientifica internazionale, con particolare riferi-
mento al sistema di valutazione dello Stato dell’Ontario in 
Canada [OHA 1999 e 2006], del National Health Service 
britannico (Performance Ratings) e della rete di ospedali 
della California Sutter Health – quest’ultimo sistema di 
valutazione in particolare per quanto riguarda il percorso 
materno-infantile. Gli indicatori preliminarmente identificati 
sono stati poi condivisi, modificati ed integrati a livello re-
gionale con l’Area di Coordinamento Sanità della Direzione 
Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà, con il 
management delle aziende sanitarie toscane – in particolare 
i Direttori Generali, i Direttori Sanitari ed alcuni profes-
sionisti –, e con gli esperti del settore nei vari ambiti. Ad 
esempio, la scelta degli indicatori relativi al percorso onco-
logico è stata effettuata con il Centro Studi e Prevenzione 
Oncologica della Regione Toscana. Dunque, ad indicatori 
utilizzati a livello internazionale, si affiancano indicatori di 
interesse della realtà specifica regionale, che monitorano 
tematiche trattate nel PSR o in alcune delibere: è il caso 
del progetto di artroprotesi dell’anca, del percorso nascita, 
dell’appropriatezza farmaceutica o dell’appropriatezza del 
setting di ricovero affrontata nella delibera sui DRG1 ad 
alto rischio di inappropriatezza. 
Il set di indicatori di valutazione è in parte differente per 
le aziende territoriali e per quelle ospedaliero-universitarie, 
vista la diversa mission aziendale. Infatti, le AUSL sono esa-
minate tenendo conto delle proprie attività territoriali di 
competenza, accanto a quelle ospedaliere, come esplicitato 
negli indicatori C1-Governo della domanda, C8-Efficacia 
sanitaria delle attività territoriali e C9-Appropriatezza pre-
scrittiva farmaceutica. Diversamente, le Aziende ospedaliero-
universitarie sono valutate anche per la loro funzione di 
1 Disease Related Group.
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352
terzo livello; in particolare, si analizza la qualità clinica di 
alcuni servizi, come la cardiochirurgia (Indicatore C5-Qualità 
clinica). Gli indicatori specifici per le AOU sono emersi da 
un percorso formativo dei Direttori dei Dipartimenti ad 
Attività Integrata (DAI), che, in un percorso di labora-
torio formativo condotto da docenti di economia dei tre 
atenei toscani, hanno selezionato e condiviso un insieme di 
indicatori clinici che valutassero la complessa realtà delle 
Aziende Ospedaliero-Universitarie in ambito sanitario. Tale 
percorso è stato importante anche perché ha permesso la 
partecipazione dei professionisti alla scelta degli elementi 
stessi sui quali essere valutati. 
Nella selezione degli indicatori, oltre al valore scien-
tifico, alla rilevanza e alla significatività, si è tenuto conto 
della reperibilità e disponibilità del dato, non potendo 
prescindere da queste ultime specifiche. Dal momento che 
i sistemi informativi regionali ed aziendali rilevano molte 
più informazioni riguardo ai processi ospedalieri piuttosto 
che a quelli territoriali, è inevitabile che ciò si rifletta negli 
indicatori selezionati, che, per l’appunto, riguardano in 
quantità maggiore le attività dell’ospedale. Per sopperire 
almeno in parte a tale distorsione, per la valutazione del-
le attività territoriali si è fatto ricorso a misure indirette, 
provenienti da fonti ospedaliere. L’indicatore C8-Efficacia 
sanitaria delle attività territoriali esamina, infatti, i risultati di 
alcuni servizi del territorio, come il sistema di cure primarie 
per la gestione dei malati cronici, l’operato dei consultori 
nella prevenzione delle gravidanze di minorenni, la capaci-
tà ricettiva del territorio dall’ospedale e la salute mentale, 
utilizzando i dati provenienti non dai servizi stessi – vista 
la loro indisponibilità o inadeguatezza –, bensì dai flussi 
ospedalieri. 
È stato dunque necessario effettuare un trade-off tra 
la significatività dell’indicatore e la sua disponibilità, rag-
giungendo un compromesso che in taluni casi ha portato 
alla scelta di un indicatore magari meno rilevante ma di-
rettamente fruibile [Berg, 2005]. Ad esempio, per valutare 
la qualità del parto si può esaminare la sofferenza fetale 
tramite l’indicazione del ph del neonato alla nascita, ma tale 
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353
informazione non è desumibile dai flussi correnti, poiché 
il dato non è riportato nei Certificati di Assistenza al Parto 
(CAP). Si è preferito allora ricorrere al punteggio di Apgar 
al 5° minuto, riportato nel CAP, anche se tale informazione 
può risentire di maggiori errori di rilevazione e/o compila-
zione – con la segnalazione alle Aziende di fare attenzione 
nella compilazione del flusso. Con l’impiego del sistema di 
valutazione, si è osservato che l’utilizzo dell’indicatore stesso 
ha effettivamente portato ad un miglioramento della com-
pilazione del campo Apgar, con una conseguente crescente 
affidabilità del dato. 
Nell’intero sistema di valutazione, si è scelto di ricorrere 
il meno possibile a dati di origine aziendali, visti i limiti che 
questi pongono circa la confrontabilità tra aziende, privi-
legiando al contrario la provenienza regionale. Le fonti dei 
dati sono dunque flussi amministrativi correnti regionali; in 
particolare si fa riferimento ai flussi DOC consolidati delle 
Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), ai Certificati di 
Assistenza al Parto (CAP) per il percorso materno-infantile, 
alle Prestazioni Ambulatoriali (SPA), alle Prestazioni Far-
maceutiche erogate dalle farmacie territoriali (SPF) e al 
Registro di Mortalità Regionale (RMR) per un indicatore del 
percorso oncologico. Inoltre, si considera il flusso regionale 
relativo alla popolazione toscana. 
I dati delle SDO, dei CAP e delle SPA sono stati estratti 
dal sistema informativo regionale, tramite il software Business 
Object, ed elaborati dai ricercatori del MeS con il supporto 
del Settore Informativo Socio-Sanitario della Direzione 
Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà2. I 
dati farmaceutici sono stati forniti dal Settore Farmaceutica 
della Direzione Generale, mentre i dati relativi al percorso 
oncologico provengono dal Registro Tumori della Regione 
Toscana – Istituto Toscano Tumori. 
Per quanto riguarda la metodologia di calcolo, alcuni 
indicatori sono calcolati per Azienda che ha erogato la pre-
stazione, mentre altri per Azienda di residenza dell’utente, 
2 Si ringrazia in particolare la dott.ssa Serenella Acciai per il prezioso 
contributo.
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in base alle finalità dell’indicatore stesso. Si fa riferimento 
all’Azienda di erogazione quando si vogliono osservare 
aspetti di competenza del servizio specifico esaminato – 
generalmente l’attività ospedaliera –, mentre si considera 
l’Azienda di residenza se l’oggetto della misurazione è un 
fenomeno legato alle attività territoriali, o all’integrazione 
ospedale-territorio. Ad esempio, la degenza media per pol-
monite (Indicatore C2-Efficienza delle attività di ricovero) 
è calcolata sui dimessi effettuati, poiché si vuole misurare 
l’efficienza dell’ospedale, mentre il tasso di ospedalizzazione 
della stessa tipologia di pazienti (Indicatore C8-Efficacia sa-
nitaria delle attività territoriali) fa riferimento all’Azienda di 
residenza, visto che si prende in considerazione soprattutto 
l’operato del territorio nel prevenire la fase acuta e dunque 
il ricovero. 
Sono stati considerati i ricoveri erogati dai presidi pubbli-
ci delle AUSL e dalle AOU. In linea generale, molti indicatori 
fanno riferimento alla fase acuta della patologia del paziente, 
come ad esempio quelli di efficienza, per cui si tiene conto 
dei soli ricoveri ordinari, con l’esclusione dei dimessi dai 
reparti di unità spinale, riabilitazione, lungodegenti e neuro-
riabilitazione, che altrimenti modificherebbero la natura del 
fenomeno. Allo stesso modo, alcuni indicatori sono calcolati 
solo sui ricoveri programmati, affinché non si confonda la 
gestione dei pazienti programmati con quella degli urgenti, 
che possono richiedono una stabilizzazione prima di poter 
essere trattati. È questo il caso della degenza media pre-
operatoria, che viene appunto analizzata solo sull’attività 
programmata (Indicatore C3-Efficienza pre-operatoria). 
La selezione di specifici gruppi di pazienti, a secon-
da della patologia esaminata, è stata effettuata in base al 
DRG Grouper XIX o, in altri casi, utilizzando le diagnosi 
e gli interventi chirurgici secondo la classificazione inter-
nazionale delle malattie ICD9-CM. La scelta dell’una o 
dell’altra modalità è stata effettuata secondo le indicazioni 
dei professionisti, in base all’omogeneità di pazienti che si 
volevano considerare. 
Per procedere al confronto tra le aziende, alcuni indi-
catori sono stati standardizzati per variabili che possono 
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influenzare il fenomeno misurato. Ad esempio, l’età può 
agire come elemento di confusione, poiché le popolazioni 
relative alle AUSL o a gruppi di pazienti con una certa pa-
tologia hanno una diversa distribuzione per età – per cui, 
ad esempio, una popolazione più anziana avrà un maggior 
numero di ricoveri. Dunque il tasso di ospedalizzazione è 
stato depurato della variabile età. È stato utilizzato il metodo 
di standardizzazione diretta, che applica ai tassi specifici per 
età – della popolazione di riferimento – dei pesi che espri-
mono la struttura per età della popolazione utilizzata come 
standard, dividendo per il totale della popolazione standard. 
La popolazione che si assume come standard è quella italiana 
ISTAT 1998. Allo stesso modo, gli indicatori di efficienza, 
come la degenza media, sono stati standardizzati per età 
e sesso, considerando come popolazione standard quella 
relativa all’insieme dei ricoveri toscani – per la patologia e 
per l’anno presi in esame. 
Per altri indicatori non è stato utilizzato il metodo della 
standardizzazione, bensì sono stati considerati solo alcuni 
gruppi di popolazione per età: ad esempio, i tassi di ospe-
dalizzazione per scompenso cardio-circolatorio (Indicatore 
C8-Efficacia sanitaria delle attività territoriali) sono calcolati 
sulla popolazione anziana, gli ultrasessantacinquenni. In 
altri casi, sono esclusi quei fenomeni che possono alterare 
la misurazione del fenomeno: ad esempio, la percentuale 
di parti cesarei è stata depurata escludendo quelle variabili 
che possono appropriatamente indurre ad un parto cesareo, 
come la gemellarità, la posizione non adatta del bambino, 
la precocità del parto o l’aver già partorito (Indicatore C7-
Valutazione Materno-Infantile). In questo modo, anche se 
tali fattori incidono in maniera differente nelle aziende, ciò 
non influenza l’indicatore depurato, che viene calcolato sui 
casi potenzialmente non complicati. 
In merito alla metodologia di calcolo della fasce di 
valutazione, esse sono costruite su uno standard, definito a 
livello internazionale, nazionale o regionale, o, in mancanza 
di un riferimento, sulla media regionale. Nel caso sia fissato 
un obiettivo regionale, questo si pone come limite superiore 
della fascia di performance ottima, cosicché l’indicatore in 
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questione si posiziona al centro del bersaglio per quelle 
aziende che raggiungono o superano lo standard. Le altre 
fasce di valutazione sono definite secondo la distribuzione 
dell’indicatore, con particolare riferimento al range (la dif-
ferenza tra il valore massimo e il valore minimo), ed hanno 
la stessa ampiezza – si considera incluso il limite inferiore 
ed escluso quello superiore –, come riportato nello schema 
seguente.
Per quegli indicatori per i quali non è definito uno 
standard, le fasce di performance sono costruite a partire 
dalla media intraregionale, ovvero la media dei valori azien-
dali, che viene collocata come valore centrale della fascia 
media. Analogamente a quanto descritto sopra, le fasce di 
valutazione si basano sulla distribuzione dell’indicatore, 
come spiegato nella tabella che segue. 
dove D = (max-min)/10
dove D = (max-min)/10
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357
Si precisa che si tiene conto di eventuali outlier, che, 
se presenti nella distribuzione di un indicatore, vengono 
esclusi sia dal calcolo della media intraregionale sia dal pro-
cedimento di costruzione delle fasce. Gli outlier sono quei 
valori anomali di una distribuzione – le cosiddette code –, 
che alterano in maniera significativa la media. Sono costruiti 
a partire dai Valori Adiacenti di una scatola box-plot – i 
valori dove inizia e finisce la scatola. I valori anomali sono 
identificati da: 
Valore Adiacente Inferiore (VAI) ≥ Q1–3xr
e
Valore Adiacente Superiore (VAS) ≤ Q3+3xr
dove r è il range interquartile, ovvero la differenza 
tra il terzo quartile (Q3) e il primo quartile (Q1). I valori 
che si discostano dalla mediana tra 1,5 e 3 volte il range 
interquartile possono essere considerati nella norma; quelli 
che si discostano di oltre 3 volte sono invece molto rari, e 
dunque considerati outlier [Soliani, 2005].
Secondo tale metodo, ad esempio, il valore dell’AOU 
senese nella distribuzione dell’indicatore di degenza media 
per infarto miocardio acuto risulta un outlier, per cui è 
escluso dal calcolo della media intraregionale e delle fasce 
di valutazione. 
Una volta definite le fasce di performance, le aziende 
vengono classificate in tali fasce secondo il valore che l’in-
dicatore assume; viene poi assegnato un punteggio da 0 a 
5 proporzionalmente al valore di ciascuna Azienda nella 
fascia corrispondente. 
I punteggi così stabiliti per ogni sottoindicatore concor-
rono a determinare il punteggio finale dell’indicatore che 
appare sul bersaglio, tramite una media semplice o una media 
pesata, a seconda dell’importanza dei diversi sottoindicatori. 
Ad esempio, nel C7-Valutazione Materno-Infantile, la percen-
tuale di parti cesarei depurata pesa il 50% dell’indicatore 
finale, le fughe per parto il 20% e di ciascuno degli altri 
tre sottoindicatori è assegnato un peso del 10%. 
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2. La valutazione dei servizi ospedalieri
2.1. Capacità di governo della domanda (Carmen Calabrese)
Oggi la fisionomia dell’ospedale sta mutando profonda-
mente: da luogo di riferimento per qualsiasi problema di una 
certa rilevanza di natura sanitaria, e spesso socio-sanitaria, ad 
organizzazione ad alto livello tecnologico, deputata e capace 
di fornire risposte assistenziali di tipo diagnostico-terapeutico 
a problemi di salute caratterizzati da acuzie e gravità.
Tale specifica caratterizzazione del ruolo dell’ospedale 
nel complesso della rete assistenziale sanitaria, fa sì che, se 
le prestazioni vengono eseguite ad un livello di assistenza 
più intensivo di quello realmente necessario, tale intervento 
viene definito inappropriato. Le politiche di riorganizzazio-
ne della rete ospedaliera degli ultimi anni hanno di fatto 
inciso sulla diminuzione delle attività di ricovero ordinario, 
sia mediche che chirurgiche, che sono state in buona parte 
riconvertite in modalità di degenza diurna (day hospital e 
day surgery), e compensati da un parallelo incremento delle 
prestazioni ambulatoriali. 
La Regione Toscana, coerentemente con questa evo-
luzione culturale ed organizzativa, continua a sviluppare 
e migliorare l’accesso e i livelli di utilizzo delle strutture 
ospedaliere e territoriali, elementi che vengono valutati 
tramite indicatori che consentono il governo della domanda 
espressa dai cittadini, puntando su una diminuzione del 
tasso di ricovero ordinario a favore di forme assistenziali più 
idonee al bisogno effettivo dei cittadini (Cfr. fig. 1).
Il benchmarking, e dunque la valutazione, sono effettuati 
sul tasso standardizzato di ospedalizzazione, che consente 
di confrontare il dato delle diverse aziende territoriali, in 
quanto depura il dato grezzo dall’effetto della diversa com-
posizione per età delle aziende. 
La figura 2 indica l’andamento complessivo del tasso di 
ospedalizzazione standardizzato per età per l’anno 2006 – 
ricoveri extra-regionali inclusi. La quasi totalità delle aziende 
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si è mantenuta al di sotto dello standard di riferimento 
regionale, fissato nel PSR pari al 160 ‰, rispondendo alle 
indicazioni programmatiche orientate appunto al conteni-
mento dei ricoveri. Le aziende di Prato e di Massa, invece, 
si discostano in maniera significativa rispetto a tale parame-
tro registrando una performance molto scarsa; al contrario 
l’AUSL 11 di Empoli e l’AUSL 3 di Pistoia risultano essere le 
migliori registrando una performance molto buona. 
Analizzando il trend del tasso di ospedalizzazione stan-
dardizzato per 1.000 residenti, risulta un miglioramento 
progressivo nel corso degli anni, espresso in un’evidente 
e generalizzata diminuzione in tutte le Aziende, in alcuni 
casi più modesta, in altri più marcata. Ciò comporta che a 
livello regionale il tasso standardizzato sia sceso in misura 
considerevole, passando da un valore medio pari a 160,69 
ricoveri ogni 1.000 abitanti nell’anno 2004 a un valore medio 
pari a 155,01 ricoveri nel 2006. 
FIG. 1. Albero di valutazione della capacità di governo della domanda
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360
Si riporta di seguito il grafico del tasso di ospedalizza-
zione grezzo, sempre riferito all’anno 2006, comprensivo 
dei ricoveri extra regione.
Per un’analisi più approfondita, si esamina il tasso di 
FIG. 3. Tasso standardizzato di ospedalizzazione - Trend 2004 - 2005 - 2006
FIG. 2. Tasso standardizzato di ospedalizzazione - Anno 2006
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361
ospedalizzazione standardizzato separatamente per ricoveri 
ordinari e per Day-Hospital. Il trend del tasso di ospeda-
lizzazione dei ricoveri in regime ordinario è in diminuzione 
costante per tutte le aziende; questo si traduce a livello regio-
nale in un forte calo, da 109,06 ricoveri per 1.000 residenti 
nel 2004, a 103,12 ricoveri nel 2006. L’attività erogata in 
regime di ricovero diurno, nel corso del triennio 2004-2006, 
presenta invece una certa variabilità tra le aziende, con valori 
in calo per alcune e in aumento per altre. 
Parallelamente all’attività ospedaliera viene analizzata 
l’attività ambulatoriale, con la previsione che ad una dimi-
FIG. 4. Tasso di ospedalizzazione grezzo - Anno 2006
FIG. 5. Tasso di ospedalizzazione in regime ordinario, standardizzato per età
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362
nuzione dei ricoveri segua un aumento delle prestazioni am-
bulatoriali. In effetti dall’analisi dei dati emerge che nell’arco 
degli ultimi tre anni tutte le aziende hanno aumentato il 
tasso delle prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate. 
Conseguentemente, il valore medio regionale è cresciuto, 
passando da 12.434 visite ambulatoriali ogni 1.000 abitanti 
nel 2004 a 13.634 nel 2006. 
Si segnala però che il notevole incremento registrato in 
alcune aziende da un anno all’altro – come per l’AUSL 1 di 
Massa-Carrara e l’AUSL 6 di Livorno – è almeno in parte 
dovuto alla messa a regime del sistema di rilevazione, poi-
ché negli anni scorsi molte prestazioni ambulatoriali non 
venivano registrate. 
FIG. 7. Tasso standardizzato di prestazioni ambulatoriali - Trend 2004 - 2005 - 2006
FIG. 6. Tasso di ospedalizzazione in Day-Hospital, standardizzato per età
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363
2.2. Efficienza delle attività di ricovero (Chiara Seghieri)
L’indicatore C2 valuta il livello di efficienza del ricovero 
ospedaliero tramite la misura della degenza media di alcuni 
gruppi di pazienti, selezionati per la rilevanza della patologia 
o dell’intervento chirurgico per cui è stato effettuato il rico-
vero. Il valore dell’indicatore è ottenuto dalla media pesata 
dei punteggi di otto sottoindicatori, riguardanti, ognuno, 
la degenza media delle seguenti patologie: colecistectomia 
laparoscopica, isterectomia, prostatectomia, ictus, infarto 
miocardio acuto, emorragia gastrointestinale, scompenso 
cardio-circolatorio e polmonite. 
Le degenze medie relative allo scompenso e alla pol-
monite non sono oggetto di valutazione in quanto per tali 
patologie si valuta non tanto l’efficienza ospedaliera quanto il 
ricorso all’ospedalizzazione – si veda l’indicatore C8. Inoltre, 
il punteggio assegnato alla degenza media per colecistectomia 
laparoscopica è pesato in base alla performance ottenuta 
dall’Azienda nel sottoindicatore Percentuale di colecistec-
tomie laparoscopiche effettuate in Day-Surgery nell’albero 
C4-Appropriatezza, per non penalizzare le aziende che hanno 
trasferito buona parte dell’attività in Day-Surgery, avendo 
dunque proporzionalmente meno casi in ricovero ordinario 
ma più complessi. Il criterio della pesatura è evidenziato 
nella figura seguente.
FIG. 8. Albero di valutazione dell’efficienza delle attività di ricovero 
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364
Le degenze medie sono standardizzate per età e sesso, 
considerando come popolazione standard l’insieme dei 
ricoveri toscani per la patologia e l’anno presi in esame. Il 
procedimento di standardizzazione consente di calcolare in-
dicatori come se le popolazioni a confronto avessero la stessa 
distribuzione per le variabili in esame. Pertanto, le misure 
standardizzate per età e sesso consentono di confrontare le 
aziende eliminando l’influenza della diversa composizione 
per età e sesso dei gruppi di pazienti presi in esame. 
Gli indicatori relativi alla degenza media sono accompa-
gnati da un’altra misura, il coefficiente di variazione, che è un 
indicatore adimensionale di dispersione del fenomeno; esso 
misura infatti la variabilità rispetto alla media. È calcolato 
come rapporto tra la deviazione standard delle degenze e la 
degenza media. Lo standard di riferimento di tale rapporto 
è pari a uno: un valore inferiore all’unità – o più corretta-
mente a 0,75 – indica che il gruppo di pazienti in questione 
è da considerarsi omogeneo al suo interno, cioè che vi sono 
inclusi casi con durata di degenza non molto difformi l’uno 
dall’altro. Viceversa, con valori superiori a 0,75 o a 1, si può 
affermare che esiste una disomogeneità notevole [Nonis et al. 
1999]. Quindi un basso valore indica con elevata probabilità 
che all’interno di un’unità organizzativa ospedaliera vi sia 
condivisione di protocolli e linee guida relativi al processo 
diagnostico terapeutico; al contrario, un alto valore può 
FIG. 9. Assegnazione peso all’indicatore relativo alla degenza media per cole-
cistectomia laparoscopica
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365
significare che l’unità ospedaliera non adotta procedure 
standardizzate e risente quindi fortemente della variabilità 
di comportamento dei diversi professionisti. In definitiva, 
il coefficiente di variazione può essere uno strumento per 
misurare la reale applicazione di protocolli o procedure 
rispetto a dei profili diagnostico-terapeutici che allo stato 
attuale sono essenzialmente autoreferenziali. 
Di seguito vengono considerati in dettaglio alcuni dei 
risultati relativi alle degenze medie standardizzate di pato-
logie selezionate.
Degenza media per Isterectomia
Il dato relativo all’anno 2006 mostra, per la maggior 
parte delle aziende toscane, una degenza media superiore 
all’obiettivo regionale – pari a 5,94 giorni. Il coefficiente di 
variazione presenta valori molto bassi per tutte le aziende, 
con una notevole omogeneità di durata della degenza. 
Per quanto riguarda il trend temporale dei valori delle 
aziende sanitarie locali, emerge una complessiva riduzione 
della degenza media nel 2006 rispetto al 2005, che a livello 
regionale passa da 7 a 6,6 giorni. 
FIG. 10. Degenza media per isterectomia - Anno 2006
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366
FIG. 11. Coeficiente di variazione della degenza media per isterectomia - Anno 
2006
FIG. 12. Degenza media per isterectomia - Trend 2005 - 2006
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367
Degenza media per Infarto Miocardio Acuto
Dall’analisi dell’indicatore, il cui calcolo è stato effet-
tuato sui soli dimessi vivi, si evidenzia una degenza media 
standardizzata regionale, per l’anno 2006, di 7,6 giorni, con 
un range che varia tra i 5,5 ed i 9,8 giorni per Azienda. 
Osservando il trend emerge che per la maggior parte 
delle aziende – solo alcune fanno eccezione –, il dato 2006 
sembra sovrapporsi a quello del 2005. 
FIG. 13. Degenza media per IMA - Anno 2006
FIG. 14. Coeficiente di variazione della degenza media per IMA - Anno 2006
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368
2.3. Efficienza Pre-operatoria (Chiara Seghieri)
L’indicatore di efficienza pre-operatoria è largamente 
utilizzato a livello internazionale per valutare l’efficienza ope-
rativa. L’indicatore misura il numero medio di giornate che 
ogni paziente passa in ospedale tra il giorno dell’ammissione e 
il giorno dell’intervento chirurgico programmato. Tale misura 
esprime la capacità organizzativa dell’Azienda nelle attività 
di ricovero e nel sistema di pre-ospedalizzazione, conside-
rando che tale indicatore è calcolato prendendo in esame 
unicamente i ricoveri ordinari programmati. L’obiettivo posto 
a livello regionale è pari a 1 giorno, quindi l’intervento chi-
rurgico programmato dovrebbe avvenire al massimo il giorno 
seguente a quello del ricovero. Come avviene per l’indicatore 
C2-Efficienza delle attività di ricovero, anche la degenza media 
pre-operatoria è opportunamente standardizzata per età e 
sesso, considerando come popolazione standard l’insieme 
dei dimessi chirurgi toscani nell’anno di riferimento. Inoltre, 
anche qui si effettua il calcolo del coefficiente di variazione 
della degenza media pre-operatoria. 
L’indicatore mostra per il 2006 valori abbastanza elevati: 
solo due aziende, l’AUSL 7 di Siena e l’AUSL 8 di Arezzo, 
FIG. 15. Degenza media per IMA - Trend 2005 - 2006
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369
si avvicinano all’obiettivo regionale, mentre alcune aziende 
hanno un valore superiore ai 2 giorni, vale a dire oltre il 
doppio rispetto all’obiettivo regionale. 
Il coefficiente di variazione mostra valori piuttosto 
elevati, ben al di sopra dell’unità che corrisponderebbe 
ad una situazione di disomogeneità; tale fenomeno trova 
una spiegazione nel fatto che l’indicatore prende in consi-
derazione una notevole quantità di ricoveri, con un’ampia 
e differenziata casistica, per cui ci si aspettano variazioni 
di trattamento. Ciò non toglie che si rilevano valori molto 
diversi tra le aziende, con la particolarità che le aziende 
ospedaliero-universitarie hanno i valori più bassi. 
Il trend del coefficiente di variazione rileva andamenti 
diversi tra le aziende, indicando che non c’è un cambiamento 
comune. Il miglioramento di questa performance potrebbe 
indicare l’adozione da parte delle aziende di interventi di 
profonda riorganizzazione.
In particolare, per ridurre la degenza pre-operatoria, è 
infatti necessario aver organizzato la preospedalizzazione, 
ossia il processo mediante il quale i pazienti si sottopongono 
agli esami e alle visite anestesiologiche prima del ricovero, 
nonché aver previsto la suddivisione tra il percorso degli 
interventi chirurgici programmati e quelli in emergenza con 
ricovero da Pronto Soccorso.
FIG. 16. Degenza media pre-operatoria - Anno 2006
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370
FIG. 17. Degenza media pre-operatoria - Trend 2005 - 2006
FIG. 18. Coeficiente di variazione della degenza media pre-operatoria - Anno 
2006
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371
2.4. Appropriatezza (Anna Bonini)
Il PSR 2005-2007 dichiara che per appropriatezza in 
ambito socio-sanitario si intende la capacità di erogare at-
tività e prestazioni efficaci ed adeguate rispetto ai bisogni 
dell’utenza, e di non erogare attività e prestazioni inefficaci 
o dannose. Per efficacia s’intende la capacità, erogando 
un’attività o prestazione, di modificare positivamente la 
storia naturale della malattia e lo stato di salute – obiet-
tivo e soggettivo – dell’utente che si rivolge al servizio. 
Per adeguatezza si intende la capacità di fornire attività 
e prestazioni efficaci con modalità clinico-organizzative a 
miglior rapporto rischio/beneficio per il cittadino e con 
tempi congrui rispetto al bisogno. 
L’indicatore C4 mira a valutare quest’ultimo aspetto, 
l’appropriatezza organizzativa, vale a dire le strategie orga-
nizzative messe in atto dalle aziende in ambito ospedaliero 
per ottenere un maggiore beneficio del paziente con un 
minore impiego di risorse. In molti casi si tratta di una ri-
conversione delle attività in un diverso setting di ricovero, da 
regime ordinario a day-hospital o day-surgery, a prestazioni 
FIG. 19. Coeficiente di variazione della degenza media pre-operatoria - Trend 
2005 - 2006
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372
ambulatoriali. L’appropriata attribuzione delle prestazioni 
a questi tre livelli permette di ridurre il ricorso all’ospeda-
lizzazione, consentendo allo stesso tempo un risparmio dei 
costi e una maggior soddisfazione del cittadino. 
L’indicatore è composto dai sottoindicatori che seguono.
In particolare, il primo sottoindicatore «Percentuale di 
DRG medici dimessi da reparti chirurgici» mette in luce 
un aspetto relativo all’inappropriatezza organizzativa che 
si verifica quando un paziente viene dimesso da un reparto 
chirurgico senza essere stato sottoposto ad alcun intervento. 
Poiché il costo letto di un reparto chirurgico è assai supe-
riore a quello di un reparto medico, è auspicabile cercare 
soluzioni organizzative che contengano il più possibile tali 
casi, per limitare eventualmente un improprio assorbimento 
di risorse. L’obiettivo regionale è fissato al 20%, tenendo 
conto che tale percentuale è sufficiente a coprire quei casi 
in cui è invece appropriato il ricovero in reparto chirurgico. 
Si segnala che sono state apportate modifiche di costruzione 
dell’indicatore, escludendo dall’analisi i pazienti che ripor-
tano nella Scheda di Dimissione Ospedaliera il DRG 470, 
classificato dal sistema DRG come medico, corrispondente 
a «Non attribuibile». Non entrano inoltre nel conteggio i 
pazienti sottoposti a litotripsia – ovvero la frantumazione di 
calcoli vescicali e renali tramite un’apparecchiatura ad onde 
FIG. 20. Albero dell’appropriatezza. 
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373
d’urto –, poiché tale procedura necessita di un ricovero in 
reparto chirurgico. 
Le performance del 2006 presentano valori molto dif-
ferenziati tra le aziende, con un range che va dal 13,8% al 
31,6%. Si evidenzia però un miglioramento generale dal 2005 
al 2006, che porta il valore medio regionale dal 25,55% al 
24,39%, ad eccezione di una sola Azienda territoriale, che 
sotto tale aspetto incrementa il proprio valore di inappro-
priatezza organizzativa. 
Per un’analisi maggiormente approfondita, si riporta la 
distinzione dell’indicatore per Azienda di erogazione cal-
colato sui ricoveri ordinari e sui Day-Hospital. Il livello di 
inappropriatezza organizzativa rappresentata dall’indicatore 
in questione si riscontra maggiormente, come previsto, nel 
ricovero ordinario: in tale modalità di ricovero la percen-
tuale media regionale di DRG medici dimessi da reparti 
chirurgici è pari al 28,58% mentre nei day-hospital è molto 
più limitata, con un valore pari al 16,85%. Tale situazione 
si osserva in pressoché tutte le aziende, fatta eccezione 
per due aziende territoriali – in cui i valori del ricovero 
ordinario e del Day-Hospital sono all’incirca pari –, e due 
aziende ospedaliero-universitarie – che presentano valori 
di inappropriatezza organizzativa largamente superiori nel 
Day-Hospital. 
FIG. 21. Percentuale di Drg medici da reparti chirurgici - Anno 2006
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374
FIG. 22. Percentuale di Drg medici da reparti chirurgici - Trend 2005 - 2006
FIG. 23. Percentuale di Drg medici da reparti chirurgici divisi tra ricoveri 
ordinari e Day-Hospital- Anno 2006
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375
2.5. Qualità clinica (Anna Bonini)
Ogni sistema sanitario persegue l’obiettivo di fornire 
prestazioni di elevata qualità nell’assistenza ai pazienti. Si 
fa riferimento in particolare alla componente professionale, 
sai riguardo all’adozione di tecniche strumentali e procedure 
diagnostiche, sia in base alla tempestività della prestazione, 
che secondo la correttezza di esecuzione della stessa, in 
relazione alle evidenze scientifiche e alla condivisione con 
i professionisti.
Si considerano inoltre fattori quali la modalità, le com-
plicanze e le riammissioni, come indicatori di esito per 
valutare i risultati ottenuti dall’assistenza sanitaria in termini 
di salute del paziente.
Nello specifico l’albero si compone di diversi sottoin-
dicatori, che intendono essere significativi ma non esaustivi 
rispetto all’ampia tematica. 
I primi tre sottoindicatori sono oggetto di valutazione, 
mentre gli altri due, relativi ai tassi di mortalità intraospe-
daliera, non sono oggetti di valutazione, ma vengono inclusi 
come indicatori di riferimento. 
Le Aziende Ospedaliero-Universitarie, proprio per la 
loro natura e missione diversa dalle aziende territoriali, sono 
valutate tramite tre ulteriori sottoindicatori, individuati dai 
Direttori dei Dipartimenti ad Attività Integrata delle quattro 
Aziende Ospedaliero-Universitarie toscane: 
FIG. 24. Albero della qualità clinica
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376
percentuale di utilizzo di una mammaria nel by-passt

percentuale di riparazione della valvola mitralet

percentuale di ventilazione meccanica non invasivat

Percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni 
con la stessa MDC
L’indicatore in questione misura la qualità delle pre-
stazioni erogate verificando quanti pazienti rientrano in 
ospedale in un breve lasso di tempo per lo stesso motivo 
di salute, ipotizzando che il secondo ricovero possa essere 
dovuto a una carenza nelle cure prestate nel primo ricovero. 
In concreto, si considerano i pazienti che vengono dimessi 
in entrambi i ricoveri con la stessa MDC3, ovvero lo stesso 
raggruppamento di DRG, supponendo in tal modo che i 
due eventi di ricovero siano clinicamente legati; l’intervallo 
temporale stabilito tra la dimissione del primo ricovero e 
l’ammissione al secondo, affinché si ritenga ripetuto un ri-
covero, è di 30 giorni. Sono esclusi dal conteggio i pazienti 
trasferiti da un’Azienda ad un’altra. Il ricovero ripetuto viene 
attribuito all’Azienda in cui avviene il primo ricovero; nel 
caso ne avvenga un terzo, sempre entro 30 giorni dal primo, 
esso è attribuito all’Azienda che ha effettuato il secondo. 
Per approfondimenti, specifici criteri di esclusione sono 
riportati nella scheda di costruzione dell’indicatore. 
Per l’anno 2006, le aziende territoriali riportano valori che 
variano tra il 4,9%, la migliore performance, e il 6,6%, con 
un valore medio regionale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni 
per lo stesso motivo di salute che si attesta sul 5,87%. 
La maggior parte delle aziende migliorano la loro 
performance sull’indicatore in questione, ad eccezione di 
due aziende territoriali, che invece mostrano un aumento, 
seppur contenuto, della percentuale di ricoveri ripetuti. 
Tutte le Aziende Ospedaliero-Universitarie presentano una 
diminuzione, abbastanza marcata in alcuni casi. Il valore 
medio regionale, complessivamente, migliora leggermente, 
passando dal 6,11% del 2005 al 5,87% del 2006. 
3 Major Diagnostic Category (Categoria Diagnostica Principale).
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377
FIG. 25. Percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni - Anno 2006
FIG. 26. Percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni - Trend 2005 - 2006
Il fenomeno dei ricoveri ripetuti è stato analizzato più nel 
dettaglio scomponendo l’indicatore per MDC, per analizzare 
le diverse tipologie di patologie. Di seguito sono riportate le 
elaborazioni sulle due MDC che presentano i valori regionali 
più elevati, ovvero la MDC 05-Malattie e disturbi dell’apparato 
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378
cardiocircolatorio e la MDC 07-Malattie e disturbi epatobiliari 
e del pancreas, con percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 
giorni a livello regionale rispettivamente di 9,24% e 10,02%. 
Mentre nella MDC 05 la variabilità tra le aziende è presente 
ma in maniera contenuta, con valori delle aziende territoriali 
che oscillano tra l’8,35% e l’11,14%, per quanto riguarda la 
MDC 07 si riscontra una marcata variabilità tra le aziende, 
da 7,27% a 18,56%. In entrambe le MDC, comunque, le 
Aziende Ospedaliero-Universitarie mostrano valori inferiori 
alla media regionale. 
FIG. 27. Percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni per la MDC 05 - Anno 2006
FIG. 28. Percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni per la MDC 07 - Anno 2006
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379
Percentuale di fratture del femore operate entro 
due giorni dall’ammissione
L’intervento di endoprotesi dell’anca riguarda il rifaci-
mento esclusivo della testa del femore in conseguenza ad 
una frattura, normalmente in persone anziane; questo rende 
conto della proporzione dei casi incidenti a favore della 
donna (osteoporosi). La tempestività con cui viene effettuato 
l’intervento è una determinante del recupero funzionale 
dell’individuo; ovvero, prima il paziente viene operato, mi-
nore sarà la probabilità di effetti negativi, da un’eventuale 
disabilità fino al decesso. La Regione Toscana, in linea con 
la letteratura internazionale, stabilisce nel PSR 2005-2007 
che la prestazione in esame deve essere garantita entro un 
tempo massimo di 24-48 ore dalla frattura del femore.
Sulla base di tali elementi, l’indicatore si calcola come 
percentuale di interventi di endoprotesi dell’anca effettuati 
entro 2 giorni dal ricovero; l’obiettivo regionale è posto 
all’80%, considerando quei casi in cui il paziente necessita 
di essere stabilizzato prima di procedere con l’operazione. 
Si riscontrano notevoli differenze tra le aziende, con 
valori che vanno dal 9,3% al 53,6%; le aziende ospedaliero-
universitarie, non superando il 24%, registrano percentuali 
più basse della maggior parte delle aziende territoriali. Le 
aziende sono ben lontane dal raggiungimento dell’obiettivo 
regionale dell’80%, per cui nessuna ha ottenuto una valu-
tazione di performance ottima o buona. 
Il trend dal 2005 al 2006 presenta una situazione etero-
genea, con miglioramenti in alcune aziende e peggioramenti 
in altre. Si riscontrano invece diminuzioni della tempestività 
dell’intervento in due delle tre Aziende Ospedaliero-Univer-
sitarie. Complessivamente, a livello regionale, la percentuale 
di interventi effettuati entro i 2 giorni aumenta lievemente, 
dal 27,47% al 29,63%. 
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380
3. La valutazione dei servizi territoriali (Barbara Lupi)
Efficacia delle attività territoriali
Alla promozione del territorio come sede primaria di assi-
stenza e di governo dei percorsi sanitari e socio-sanitari è stato 
FIG. 29. Percentuale di fratture del femore operale entro 2 giorni - Anno 
2006
FIG. 30. Percentuale di fratture del femore operale entro 2 giorni - Trend 
2005 - 2006
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381
dedicato uno dei dieci progetti strategici per il cambiamento 
del sistema del Piano Sanitario Nazionale 2003-2005. Il Piano 
rivendica per la medicina generale e per la pediatria di base un 
ruolo centrale nell’assistenza ai malati, in grado di garantire, tra 
l’altro, la corretta erogazione dei LEA, la continuità assistenziale, 
una gestione più appropriata delle prestazioni specialistiche 
e l’attivazione di percorsi diagnostici e terapeutici omogenei. 
I principi ispiratori dell’assistenza di primo livello erano già 
presenti nella Dichiarazione di Alma Ata del lontano 1978: 
«Le cure primarie rappresentano il primo livello di contatto 
degli individui e delle comunità con il Servizio sanitario. Il 
loro ruolo è di avvicinare il più possibile l’assistenza sanitaria 
ai luoghi dove la popolazione vive e lavora».
Anche il Piano Sanitario Regionale della Toscana 2005-2007 
pone molta attenzione alla medicina territoriale, dedicando, 
come nuovo modello organizzativo territoriale, uno dei dodici 
progetti speciali alle unità di cure primarie. 
È stato dunque inserito nel sistema di valutazione un indi-
catore per la valutazione indiretta dell’efficacia sanitaria delle 
attività territoriali. Si ricorre a misure indirette basate sui flussi 
ospedalieri, non esistendo, al momento, un sistema informativo, 
uniforme tra le AUSL toscane, che rilevi in maniera sistematica 
le attività del territorio. L’indicatore è costituito da otto sot-
toindicatori di cui i primi tre, che sono oggetto di valutazione, 
misurano il grado di ospedalizzazione per patologie croniche, 
per le quali è necessario un modello di assistenza territoriale 
che permetta di evitare, non solo che le persone si ammalino, 
ma anche che chi è già malato non vada incontro a ricadute, 
aggravamenti e disabilità. Un sistema che sia adatto a malattie 
che non guariscono e che devono essere seguite sul territorio, 
adeguatamente attrezzato, in grado di contenere il numero di 
pazienti che arrivano alla fase acuta, riducendo, in tal modo, 
la loro ospedalizzazione. Seguono poi, sempre soggetti a valu-
tazione, il tasso di ricovero per polmonite, che considera una 
patologia acuta, ma facilmente controllabile a livello territoriale 
con un buon funzionamento della medicina di base e corrette 
campagne vaccinali sulla popolazione a maggior rischio, e il 
tasso di ricovero con degenza superiore ai 30 giorni, inserito 
al fine di individuare gli eventuali ricoveri sociali. Sono infine 
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382
presenti il tasso di concepimenti per le minorenni, che misura 
una delle attività dei consultori, e due indicatori relativi alla 
salute mentale.
Le patologie croniche
L’aumento costante del numero di malati cronici negli 
ultimi decenni rappresenta sempre più una sfida per i si-
stemi sanitari. Le malattie croniche sono oggi responsabili 
dell’86% dei decessi in tutta Europa4. Secondo il rapporto 
Health at a glance 2007, pubblicato il 13 novembre dall’OC-
SE, i paesi aderenti presentano criticità nella prevenzione 
e nel trattamento delle patologie croniche. Patologie come 
lo scompenso cardiaco e il diabete con un livello di cure 
non sempre ottimale, pesano sempre più sui costi sanitari. 
È il risultato di sistemi sanitari concepiti in un’epoca in cui 
si mirava essenzialmente alla cura delle patologie acute, in 
particolare delle malattie infettive, che richiedono un trat-
tamento di breve durata ma intenso. Tali sistemi sono meno 
adeguati ai bisogni di chi soffre di malattie croniche che 
richiedono monitoraggi continui ed educazione sanitaria. Per 
colmare questa carenza, in un gran numero di paesi sono 
attualmente in corso sperimentazioni di formule innovative 
per la gestione delle cronicità. Nella letteratura statunitense 
ricorre spesso l’appello a ricostruire il sistema sanitario, con 
riferimento alla necessità di rafforzare il sistema delle cure 
primarie. La stessa Annals of Internal Medicine in un articolo 
4 Prevention chronic diseases, OMS 2005.
FIG. 31. Albero dell’efficacia del territorio
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383
del 2005 afferma che le cure primarie rappresentano una 
componente essenziale di un sistema sanitario nazionale, 
erogando l’assistenza sanitaria alla popolazione con equità 
ed efficienza [Ferrer et al. 2005]. Tale affermazione è cor-
roborata da una serie di studi internazionali comparativi, 
condotti negli ultimi venti anni, i quali dimostrano che 
Paesi con robusti sistemi di cure primarie hanno tassi più 
bassi di mortalità prematura, di mortalità per condizioni 
curabili, di mortalità neonatale e postneonatale [Starfield 
1992; Macinko et al. 2003].
In Europa oggi sul tema della cronicità si stanno spe-
rimentando percorsi di disease management, almeno per le 
principali forme, quali diabete, BPCO5 e scompenso car-
diaco, che da sole si stima assorbano il 70% dei costi delle 
cronicità. Il pregio di questi modelli, oltre ad aumentare 
compliance e soddisfazione dei pazienti, è quello di definire 
un modello organizzativo fondato sulla presa in carico de-
gli stessi, razionalizzandone il percorso di cura [Rapporto 
CEIS 2007].
Fra i più recenti modelli gestionali per la cura dei pazienti 
cronici, che si propongono di ridisegnare il sistema delle 
cure primarie, si evidenzia il Chronic Care Model elaborato 
dal prof. Ed Wagner, direttore del MacColl Institute for 
Healthcare Innovation. Tale modello è stato originalmente 
sperimentato presso la Group Health Cooperative di Seattle 
ed è frutto di una revisione della letteratura e delle evidenze 
scientifiche effettuata da un panel di esperti statunitensi. 
Come obiettivo finale il Chronic Care Model vede un paziente 
informato che interagisce con un team preparato e proat-
tivo, con lo scopo di ottenere un’assistenza di alta qualità, 
un’utenza soddisfatta e miglioramenti nello stato di salute 
della popolazione [Maciocco e Roti 2006]. 
I principali fattori di rischio, come l’ipertensione, l’obe-
sità, livelli elevati di colesterolo e glicemia, sono modificabili 
mediante interventi, in ambito sociale, mirati a promuovere la 
competenza dei cittadini a conservare e migliorare la propria 
salute. La prevenzione e la terapia delle malattie croniche 
5 Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva
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384
rappresentano strumenti fondamentali per assicurare alla 
popolazione una vita più lunga ed un invecchiamento in 
buona salute. Il sistema sanitario Toscano collabora con 
le altre istituzioni del territorio e con le associazioni dei 
cittadini e dei consumatori, soprattutto a livello di comu-
nità locale, producendo informazione e formazione a tutti 
i livelli, e promuovendo strutture ed occasioni di consiglio 
e appoggio per una vita sana.
I tre indicatori, riportati nell’albero del territorio, relativi 
ai tassi di ospedalizzazione per le patologie croniche - scom-
penso cardiaco, complicazione del diabete a lungo termine 
e BPCO - sono presenti nella guida Prevention Quality 
Indicators dell’Agency for Healthcare Research and Quality 
(AHRQ), ed adottano la stessa metodologia di calcolo. 
Il primo indicatore misura il tasso di ospedalizzazione 
per scompenso cardiaco per la popolazione ultrasessantacin-
quenne. La prevalenza dello scompenso cardiaco è andata 
progressivamente aumentando in relazione all’aumento dei 
soggetti anziani e al miglioramento dei risultati di soprav-
vivenza per le malattie cardiovascolari. Per tale patologia 
cronica è possibile evitare il ricovero, limitandolo ai casi più 
complessi, attraverso il ricorso ad interventi di assistenza 
territoriale. In tal senso, il numero di ricoveri potenzialmente 
prevenibili potrebbe essere espressione dell’inadeguatezza 
territoriale nel gestire il paziente con scompenso cardiaco 
e nel tutelare dall’insorgenza di complicazioni. Va tuttavia 
considerato che, trattandosi di una malattia cronico degene-
rativa, un certo numero di ospedalizzazioni possono essere 
adeguate per i casi più gravi e complessi, e che quindi una 
stima più precisa del livello di appropriatezza dei servizi 
territoriali potrebbe essere ottenuta integrando le informa-
zioni derivate dall’indicatore con indicazioni relative alle 
complessità dei casi trattati. 
Secondo quanto riportato nelle linee guida Management 
of chronic heart failure 2007, un approccio per migliorare 
l’educazione del paziente con interventi strutturati, avva-
lendosi di professionisti dedicati, assicura risultati migliori 
della tradizionale auto-cura e aderenza alle prescrizioni 
mediche [Jaarsma et al. 1999]. Pertanto, in considerazione 
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385
dell’andamento cronico e progressivamente invalidante dello 
scompenso cardiaco, per gli operatori sanitari sarebbe op-
portuno seguire modelli di gestione integrata del paziente 
a livello di assistenza primaria, ottimizzando in tal modo 
l’utilizzo delle risorse umane ed economiche disponibili per 
garantire la qualità e la continuità delle cure. L’attuazione dei 
programmi di istruzione-educazione dei pazienti e dei loro 
familiari, delle strategie di prevenzione, diagnosi e cura, dei 
soggetti ad alto rischio di sviluppo di scompenso cardiaco 
e/o quelli in fase pre-clinica, la continuità assistenziale dei 
pazienti in fase di instabilità della malattia, possono trovare 
nella medicina di famiglia il setting più consono per la ricerca 
delle risposte appropriate [Rapporto Osservasalute 2004].
L’indicatore del tasso di ospedalizzazione per scom-
penso viene calcolato rapportando il numero di ricoveri 
per scompenso alla popolazione residente di ogni Azienda 
sanitaria toscana. 
Il tasso presenta un andamento omogeneo fra le Azien-
de che si posizionano sulle prime tre fasce di valutazione, 
fatta eccezione per due Aziende che presentano valori più 
elevati; nel caso di Prato si raggiungono addirittura valori di 
ospedalizzazione doppi rispetto all’obiettivo medio regionale 
– posto a 1.484 ricoveri per 100.000 residenti.
FIG. 32. Tasso di ricovero per scompenso cardiaco - Anno 2006
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386
Il secondo sottoindicatore è relativo al tasso di ospeda-
lizzazione per diabete con complicazioni a lungo termine.
Il diabete è una malattia con un elevato impatto sociale 
e alti costi sanitari, è una condizione cronica, senza cura 
risolutiva, che, se non viene trattata adeguatamente, può 
comportare numerose complicanze sia nel breve che nel 
lungo periodo. In particolare, per quanto riguarda le conse-
guenze a lungo termine, il diabete causa diverse complicanze 
invalidanti che coinvolgono principalmente il sistema cardio-
vascolare, la retina, i reni, il sistema nervoso periferico, in 
quanto l’aumento di concentrazione di glucosio nel sangue 
nel lungo periodo può danneggiare diversi distretti dell’or-
ganismo – in particolare vasi sanguigni e nervi. Fino a poco 
tempo fa questa malattia colpiva soprattutto gli adulti. I primi 
casi di diabete di tipo 2, fra i giovani sono stai riscontrati 
negli anni Settanta negli Stati Uniti. Quindici anni fa meno 
del 3% di tutti i nuovi casi di diabete nei bambini e negli 
adolescenti era diabete di tipo 2, mentre ora arriva fino 
al 45%. Gli studi successivi condotti in Asia e in Europa 
hanno mostrato un andamento simile e, più di recente, si 
è registrato un aumento crescente dei casi di diabete di 
tipo 2 in tutto il mondo [Pinhas-Harniel e Zeitler 2005]. 
FIG. 33. Tasso di ricovero per scompenso cardiaco - Trend 2005 - 2006
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387
Laddove sia presente un’appropriata assistenza territoriale, 
esiste la possibilità, attraverso l’integrazione delle attività di 
prevenzione, diagnosi e cura, di esaurire il percorso assisten-
ziale del paziente diabetico all’interno della rete dei servizi 
territoriali, limitando il ricorso al ricovero ospedaliero solo a 
casi particolari. Pertanto, il tasso di ricovero per diabete può 
essere considerato una variabile proxy dell’appropriatezza 
organizzativa dei servizi assistenziali territoriali. 
La gestione del paziente diabetico deve prevedere l’or-
ganizzazione di programmi di counseling individuale, volto 
al controllo dell’alimentazione e all’educazione del paziente 
nei confronti dei migliori stili di vita da adottare. Il Medico 
di Medicina Generale svolge in tal senso un ruolo centrale, 
affiancando alla funzione educativa anche il controllo del 
trattamento e il monitoraggio delle eventuali complicanze, 
al fine di ridurre i ricoveri ordinari dovuti ad uno scom-
penso, a complicanze o addirittura alla prima diagnosi della 
malattia. La condivisione di Linee Guida cliniche, profili 
assistenziali da parte di Medici di Medicina Generale e 
Specialisti e l’aggregazione in forme associate dei profes-
sionisti, contribuiscono ad attuare un sistema di gestione 
integrata della malattia, che può tradursi in uno sviluppo 
extra ospedaliero di pratiche di Day-Service [Rapporto 
Osservasalute 2004]. 
Il tasso di ospedalizzazione per diabete, che è soggetto a 
valutazione, prende in considerazione esclusivamente i casi 
di diabete con complicazioni a lungo periodo, mirando in tal 
modo a circoscrivere l’analisi sui pazienti che, con un’efficace 
azione preventiva, dovrebbero evitare il ricorso al ricovero 
per conseguenze cliniche che si possono sviluppare nel corso 
del tempo. L’indicatore per complicanze a lungo termine 
indica, infatti, il grado di appropriatezza organizzativa di 
un sistema integrato medicina generale/medicina speciali-
stica ambulatoriale a garanzia della continuità assistenziale. 
Si considera esclusivamente la popolazione maggiorenne 
residente in ciascuna AUSL. 
Le Aziende sanitarie toscane presentano una notevole 
disomogeneità nei valori di ospedalizzazione: si va, infatti, 
da 14,3 a 49,1 ricoveri per 100.000 residenti. Nel 2006 solo 
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388
due Aziende hanno raggiunto l’obiettivo regionale di 21 ri-
coveri per 100.000 residenti, e altre quattro ci si avvicinano 
ottenendo una buona performance. 
A livello regionale i valori si mantengono mediamente 
stabili fra il 2005 e il 2006, nonostante importanti variazioni 
in positivo e negativo per le singole Aziende. Tali variazioni 
possono in parte dipendere dai volumi ridotti del numero 
di ricoveri. 
FIG. 34. Tasso di ricovero per diabete con complicazioni a lungo periodo - 
Anno 2006
FIG. 35. Tasso di ricovero per diabete con complicazioni a lungo periodo - 
Trend 2005 - 2006
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389
Per una valutazione complessiva del fenomeno e per 
l’indicazione di specifiche priorità di intervento da ope-
rare nel territorio e nell’integrazione ospedale-territorio, 
i tre indicatori relativi al tasso di ospedalizzazione per 
diabete – con complicazioni a breve e lungo termine e non 
controllato – devono essere letti nel loro insieme (fig. 36). 
La vocazione specialistica del trattamento del diabete può 
essere utilmente rappresentata anche al di fuori del contesto 
ospedaliero con una forte integrazione tra medicina generale, 
specialistica ambulatoriale e specialistica ospedaliera. Tutte 
queste componenti devono essere corresponsabilizzate per 
la riduzione dei livelli di inappropriatezza organizzativa 
evidenziati attraverso il set di indicatori. L’indicatore per 
complicanze a breve termine, infatti, fornisce informazioni 
sull’appropriatezza organizzativa dell’assistenza primaria per 
quanto riguarda soprattutto il ruolo della medicina generale 
nell’iniziativa e nel tutoraggio negli stili di vita quotidiana 
verso i pazienti assistiti. L’indicatore per diabete mellito non 
controllato completa il quadro informativo in merito all’in-
tegrazione dei servizi territoriali [Rapporto Osservasalute 
2004]. Si riporta pertanto di seguito la composizione del 
tasso di diabete globale suddiviso nelle diverse tipologie. 
Il maggiore ricorso al ricovero ospedaliero avviene per 
le complicazioni a lungo termine del diabete; importante, 
ma più limitato numericamente, il ricorso al ricovero per 
diabete non controllato.
Il terzo sottoindicatore riguarda il tasso di ospeda-
lizzazione per Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva 
(BPCO), una malattia infiammatoria dell’apparato respira-
torio, progressiva e solo parzialmente reversibile. Interessa 
prevalentemente la popolazione anziana, di cui, nelle forme 
più severe, compromette pesantemente la qualità di vita 
[GOLD Workshop Report 2003]. La BPCO è la quarta 
causa di morte fra gli adulti negli Stati Uniti, e l’OMS stima 
che sarà la terza causa di morte sia per gli uomini che per 
le donne entro l’anno 2020 [Petty 2003]. Inoltre la BPCO 
è una delle cause principali di ospedalizzazione specialmen-
te nelle popolazioni più anziane [Mannino 2002]. Come 
evidenziato in Holguin et al. [2005], i ricoveri che nella 
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diagnosi di dimissione presentano riferimenti alla BPCO 
sono associati a un’ospedalizzazione con degenza più lunga 
e a mortalità intra-ospedaliera a carico di altre patologie. 
Tali risultati mettono in luce che la complessità e l’onere 
di altre malattie associate alla BPCO sono probabilmente 
sottostimate. Infatti, nonostante la prevalenza di BPCO 
sia aumentata nel corso degli ultimi 20 anni [Mannino et 
al. 2002], raramente è menzionata come causa di morte o 
come fattore che contribuisce ad alzare il tasso di mortalità 
in pazienti con altre patologie [Camilli et al. 1991; Mannino 
et al. 1997]. Tuttavia, negli ultimi anni, numerosi studi ne 
hanno documentato la crescente rilevanza clinica, economica 
e sociale [Dal Negro et al. 2003; Price e Duerden 2003]. Al 
tempo stesso viene rilevata la scarsa disponibilità di stime 
affidabili sulla prevalenza e incidenza della patologia, così 
come la mancanza di criteri diagnostici univoci e di riferi-
mento [Halbert et al. 2003; David e Mannino 2003].
FIG. 36. Composizione del tasso di ricovero per diabete - Anno 2006
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391
Il 4 Aprile 2001 è stato lanciato a livello internazionale 
un’importante programma sanitario intitolato Global Initiative 
on Obstructive Lung Deseases (GOLD), che riguarda la broncop-
neumopatia cronica ostruttiva. Il progetto si propone la divul-
gazione ed implementazione delle Linee guida per la Diagnosi, 
prevenzione e trattamento delle broncopneumopatie croniche 
ostruttive. Inoltre, in questi ultimi anni, sono state definite le 
Carte del rischio respiratorio, frutto di una ricerca multicentrica, 
e coordinate dall’Istituto Superiore di Sanità insieme all’Istituto 
di Fisiologia Clinica del CNR di Pisa e al Dipartimento di Epide-
miologia dell’ASL RME di Roma, che si propongono come uno 
strumento di educazione sanitaria ed hanno lo scopo di fornire 
al medico e al cittadino una stima quantitativa sia del rischio di 
sviluppare determinate patologie respiratorie in presenza di date 
condizioni, sia dei benefici derivanti da variazioni di una o più 
componenti delle stesse. Questo nuovo strumento rappresenta 
in Italia un’iniziativa unica nel suo genere e la sua importanza 
risulta evidente se solo si pensa che proprio il fumo, in Italia 
come in tutti i paesi industrializzati è la principale causa evitabile 
di morbosità e mortalità.
La BPCO è, ad oggi, una patologia sottodiagnosticata, 
spesso, trattata solo nelle fasi avanzate, ed appare un problema 
rilevante anche tra giovani adulti. L’elevata prevalenza di fuma-
tori al di sotto dei 45 anni di età, registrata a livello mondiale, 
sottolinea la necessità di migliorare la qualità della prevenzione 
[Scognamiglio et al. 2003].
I dati relativi all’anno 2000 hanno mostrato che il 20,6% 
delle dimissioni, nel nostro paese, per patologie respiratorie 
– vale a dire 126.927 casi – è stato codificato con il DRG 88, 
corrispondente alla BPCO. Tali ricoveri hanno comportato un 
totale di 1.159.995 giornate di degenza, con una degenza media 
di 9,4 giorni [Ministero della salute-Ricoveri Ospedalieri 2000]. 
In realtà, questo dato può essere sottostimato, in quanto molti 
ricoveri per BPCO sono classificati sotto altri DRG: ad esem-
pio le riacutizzazioni sono spesso classificate con il DRG che 
identifica l’insufficienza respiratoria.
Per le broncopneumopatie cronico-ostruttive, come per molte 
malattie cronico-degenerative, non avendo a disposizione farmaci 
risolutivi, è di fondamentale importanza l’approccio preventivo, 
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392
e l’individuazione dei fattori di rischio. Altrettanto importante è 
l’aspetto educazionale, che deve essere considerato parte integran-
te dell’intervento terapeutico, e che deve essere esteso anche al 
personale medico e sanitario – che risulta coinvolto direttamente 
in molti dei procedimenti preventivi e che, a tutt’oggi, almeno 
in Italia, non è adeguatamente preparato. È quindi possibile 
ridurre complicanze e riacutizzazioni, e ricorrere a trattamenti 
costosi mediante interventi di prevenzione e percorsi ottimali di 
diagnosi e trattamento. L’ambito assistenziale più appropriato 
per la gestione dei pazienti con BPCO è il territorio [Tockner 
et al. 2005].
Il tasso di ospedalizzazione per BPCO è calcolato rapportan-
do il numero di ricoveri per BPCO alla popolazione residente 
con età superiore o uguale ai 65 anni, poiché per tale fascia di 
età sono stati riscontrati i tassi di prevalenza più elevati [Istituto 
Nazionale di Statistica 1999-2000].
Dal grafico riportato, relativo all’anno 2006, si evidenziano 
ampie difformità fra le Aziende sanitarie nel grado di ospedaliz-
zazione per BPCO, con valori che variano da 214 a 831 ricoveri 
per 100.000 residenti. Il trend mostra un andamento decisamente 
positivo per tutte le Aziende, che dal 2005 al 2006 hanno visto 
una riduzione del tasso di ospedalizzazione a livello regionale 
da 613 a 440 ricoveri ogni 100.000 abitanti.
FIG. 37. Tasso di ricovero per BPCO - Anno 2006
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393
Tasso di ospedalizzazione per polmonite
Ai tassi di ricovero per patologie croniche, segue, fra gli 
indicatori relativi alle attività territoriali, il tasso di ospeda-
lizzazione per polmonite, che risulta strettamente legato ai 
tre precedenti tassi, in quanto il rischio di ospedalizzazione 
per questa patologia è strettamente associato all’età e alla 
presenza di comorbidità[Jackson et al. 2004]. La polmonite 
è una malattia acuta relativamente frequente, che nonostante 
i progressi compiuti in campo diagnostico e terapeutico, è 
gravata da una mortalità non trascurabile e da costi elevati 
per diagnosi, per terapia, per mortalità prematura e per 
giornate perse di lavoro. Rappresenta però una patologia 
prevenibile e trattabile efficacemente nella maggior parte dei 
casi con terapia antibiotica a livello di assistenza primaria. 
Come per le altre patologie, il buon funzionamento del 
territorio è di cruciale importanza per evitare il ricovero di 
pazienti nella fase acuta della malattia. Protagonisti della 
prevenzione sono i medici di medicina generale insieme 
alle comunità locali, che dovrebbero prestare particolare 
FIG. 38. Tasso di ricovero per BPCO - Trend 2005 - 2006
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394
attenzione ai pazienti delle fasce di popolazione più fragili, 
quali gli anziani e i bambini, che più facilmente sono sog-
getti a malattie respiratorie [Rapporto Osservasalute 2004]. 
Come riportato in Fry et al. [2005], poiché in presenza di 
scompenso cardiaco, BPCO e diabete mellito il tasso di 
ospedalizzazione tende ad aumentare, gli sforzi per la pre-
venzione della polmonite dovrebbero comprendere misure 
atte a prevenire le condizioni di comorbidità e migliorare i 
programmi vaccinali per le persone anziane. Il basso numero 
di ricoveri ospedalieri per i residenti di un determinato ter-
ritorio può essere, pertanto, una variabile proxy della misura 
dell’appropriatezza dell’assistenza primaria nel trattamento 
della patologia acuta.
L’indicatore considera i pazienti ultrasessantenni, ossia 
la fascia di popolazione che più spesso ricorre all’ospedaliz-
zazione per tale patologia. Il tasso presenta, nel 2006, una 
notevole variabilità fra le AUSL, con valori che oscillano fra 
un minimo di 348 ricoveri per 100.000 residenti e un mas-
simo di 754 ricoveri. Quasi tutte le Aziende nel 2006 hanno 
ridotto i ricoveri per polmonite rispetto all’anno precedente, 
provocando una riduzione della media regionale da 637 a 
572 ricoveri per 100.000 residenti (fig. 39 – 40). Bisogna 
tenere presente che le differenze territoriali potrebbero 
essere determinate anche da una variazione dell’incidenza 
della polmonite nella popolazione, influenzando i tassi di 
ricovero. Ciononostante va sottolineato che l’assistenza 
primaria, che può assolvere sia alla funzione preventiva che 
diagnostica e terapeutica, potrebbe assumere, nei confronti di 
soggetti considerati a rischio di polmonite batterica, il ruolo 
di promotore di campagne vaccinali attraverso l’esercizio 
della medicina d’iniziativa. La polmonite batterica, infatti, è 
spesso, in soggetti anziani e/o affetti da patologie croniche, 
una complicanza dell’influenza. Pertanto il differente tasso 
di copertura vaccinale antinfluenzale ed antipneumococcica, 
può determinare un’eterogenea incidenza della polmonite 
fra le varie Aziende Sanitarie.
Nel contesto toscano, però, si rileva che la correlazione 
tra il grado di copertura per vaccino antinfluenzale (B7 - 
Copertura vaccinale) e il tasso di ricovero per polmonite è 
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estremamente bassa - coefficiente di correlazione lineare pari 
a 0,21 -, per cui le differenze tra aziende nell’attitudine al 
ricovero per polmonite non sembrano dipendere dall’inci-
denza della patologia, quanto dalla gestione della stessa.
 
FIG. 39. Tasso di ricovero per polmonite - Anno 2006
FIG. 40. Tasso di ricovero per polmonite - Trend 2005 - 2006
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396
Percentuale di ricoveri con degenza oltre i 30 giorni 
Altro indicatore di valutazione che permette di misu-
rare indirettamente l’efficacia delle attività territoriali è la 
percentuale di ricoveri con degenza oltre i 30 giorni per la 
popolazione residente. Un elevato numero di ricoveri oltre 
i 30 giorni – depurati dalla casistica più complessa – evi-
denzia una scarsa organizzazione a livello territoriale per la 
gestione dei cosiddetti ricoveri sociali, che richiederebbero 
l’accoglienza dei pazienti non autosufficienti in strutture 
residenziali protette per un periodo di tempo predefinito e 
sulla base di un progetto assistenziale individualizzato.
Le RSA e le Case protette prevedono dei posti letto uti-
lizzabili per i ricoveri temporanei, per garantire un periodo 
di riposo alle famiglie che scelgono di assistere l’anziano a 
casa e di non ricorrere al ricovero definitivo, oppure che 
improvvisamente non possono provvedere all’assistenza per 
motivi contingenti. Questo periodo, seppure limitato, può 
essere utile per svolgere attività di riattivazione, assicurare 
la vigilanza sanitaria e promuovere il recupero dell’anziano 
dopo un ricovero ospedaliero o garantire il mantenimento 
delle abilità funzionali.
Il Piano Sanitario Regionale 2005-2007 dedica uno dei 
12 progetti speciali agli interventi di sorveglianza attiva a 
favore della popolazione anziana. Gli interventi proposti da 
tale progetto hanno lo scopo di favorire la permanenza di 
anziani non autosufficienti o a rischio di non autosufficienza 
nella propria abitazione, ricorrendo al ricovero in ospedale 
o in RSA solo se realmente necessario. Per raggiungere gli 
obiettivi voluti è necessaria una stretta collaborazione tra 
ASL e Comuni, ma anche, all’interno dei servizi territoria-
li, tra Medici di medicina generale, servizi sociali e terzo 
settore. 
Il monitoraggio della percentuale dei ricoveri con de-
genza superiore ai 30 giorni permette, appunto, di valutare 
indirettamente la capacità del territorio di evitare i cosiddetti 
ricoveri sociali; la Regione Toscana si pone come obiettivo 
di mantenerli sotto l’1% rispetto ai ricoveri totali. Solo 
due Aziende hanno raggiunto l’obiettivo, e altre quattro ci 
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si sono avvicinate notevolmente. Nel corso di un anno, dal 
2005 al 2006, la percentuale si mantiene pressoché costante, 
calando di poco nel 2006, ma è interessante notare che le 
Aziende con performance peggiore hanno ridotto il numero 
di ricoveri con degenza superiore ai 30 giorni.
FIG. 41. Percentuale di ricoveri con degenza oltre i 30 giorni - Anno 2006
FIG. 42. Percentuale di ricoveri con degenza oltre i 30 giorni - Trend 2005 - 
2006
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Tasso di concepimento per minorenni
Il tasso di concepimento per minorenni, calcolato come 
somma dei parti, degli aborti spontanei e delle interruzioni 
volontarie di gravidanza delle minorenni sulla popolazione 
femminile minorenne residente nella AUSL, misura una delle 
attività consultoriali. I consultori adolescenti in Toscana sono 
presenti in 28 zone su 34: si può stimare che circa il 30-40 
per cento dell’attività consultoriale è solitamente dedicato 
allo svolgimento di funzioni di consulenza per la procreazione 
cosciente e responsabile, mentre un altro 20-30 per cento 
è rivolto al percorso nascita e alla preparazione al parto. 
La stessa percentuale è rivolta alla prevenzione oncologica, 
mentre solo una quota inferiore al 10 per cento riguarda 
le certificazioni di Interruzione Volontaria di Gravidanza 
(Agenzia di informazione-G.R.T.).
I consultori familiari costituiscono una presenza capillare, 
conosciuta e significativa nell’ambito dell’assistenza materno-
infantile, ma è forte la richiesta di una strategia più articolata 
in favore della famiglia, della coppia, del singolo e degli 
adolescenti, in un contesto di problematiche che risultano 
oggi strettamente connesse al tessuto sociale. A questo com-
plesso sistema i consultori, inseriti in un rete territoriale di 
servizi, possono dare risposta positiva mediante lo sviluppo 
di équipes multiprofessionali e la strutturazione di percorsi 
di invio a servizi e professionisti del settore socio-sanitario, 
con un approccio che non sia esclusivamente sanitario ed 
ambulatoriale e che consenta l’interazione con le componenti 
sociali del territorio. (PSR Toscana, 2005-2007).
Salute mentale
Il quadro epidemiologico di questi ultimi anni, relativo 
alla popolazione che accede ai servizi di salute mentale, ha 
evidenziato il diffondersi di condizioni di malessere sociale 
e di disagio psichico sia nell’infanzia e negli adolescenti, 
sia nella popolazione adulta, con la conseguente necessità 
di coinvolgimento della medicina generale e dei pediatri di 
libera scelta. Mediamente ogni anno si registrano in Toscana 
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399
circa 16.000 ricoveri per disturbi psichici, di cui circa la 
metà avviene nei reparti psichiatrici. Dal rapporto ISTAT 
1999-2002 sull’ospedalizzazione psichiatrica si rileva che il 
tasso di ricoveri per disturbi psichici in Toscana nel 2002 è 
stato inferiore alla media nazionale. Già da lungo periodo 
la Toscana si è attivata con impegno nell’ambito dei servizi 
di igiene mentale, delle loro modalità organizzative e della 
loro funzione nell’ambito di servizi territoriali, delle strutture 
residenziali e semi-residenziali e della stessa ospedalizzazione 
per cause psichiche. Tale impegno è testimoniato dal ricco e 
complesso insieme di atti regionali al riguardo, sia normativi 
sia programmatori.
Al momento, nel sistema di valutazione sono presenti 
due sottoindicatori relativi alla salute mentale: la percentuale 
di trattamento sanitario obbligatorio (TSO) per i dimessi 
psichiatrici e il tasso di dimessi psichiatrici per i residenti. 
4. La valutazione dei percorsi assistenziali
4.1. Percorso Materno-Infantile (Barbara Lupi)
La Regione Toscana in questi ultimi anni ha posto molta 
attenzione al percorso nascita, prevedendo molteplici ini-
ziative di formazione e di confronto, al fine di migliorare 
i servizi e rendere questo percorso meno medicalizzato e 
più adeguato alle esigenze delle donne e dei nuovi nati. Il 
percorso materno-infantile è uno dei 12 progetti speciali 
del Piano Sanitario Regionale 2005-2007. 
L’indicatore che riguarda il percorso nascita intende 
misurare la qualità sanitaria del percorso stesso tramite 7 
sottoindicatori clinico-sanitari, scelti tenendo conto sia della 
bibliografia internazionale [Health Canada, Sutter Women’s 
& Children’s Services 2001], che della condivisione con le 
Aziende Sanitarie toscane. Di questi, i primi 5 indicatori 
sono oggetto di valutazione, mentre gli altri vengono forniti 
come ulteriori elementi di riflessione. 
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400
Gli indicatori si basano sui dati contenuti nel flusso 
CAP, relativo ai Certificati di Assistenza al Parto, e a quelli 
del flusso SDO delle Schede di Dimissione Ospedaliera. Ai 
sottoindicatori di valutazione sono stati assegnati pesi diversi 
in base alla loro rilevanza, sia sanitaria che strategica, a livello 
regionale. Di seguito si illustra esclusivamente la percentuale 
di cesarei che ha il peso più cospicuo nella valutazione del 
percorso materno infantile pari al 50%. 
La percentuale di cesarei grezza è comunemente l’in-
dicatore più utilizzato per misurare la qualità dei servizi 
legati al percorso materno infantile. Si tratta di un dato che 
è facilmente reperibile con un alto grado di accuratezza – e 
generalmente a bassi valori di tale indicatore sono associati 
migliori risultati di performance della struttura ospedaliera. 
Nel 1985 l’OMS ha dichiarato che la percentuale di cesarei 
non deve superare il 10-15% [WHO 1985], ma ancora oggi 
il valore ottimale di tale percentuale rimane controverso. 
A livello mondiale si osserva che nelle aree più svilup-
pate la percentuale di cesarei è aumentata, e l’attenzione si 
è focalizzata sulle strategie per ridurne il ricorso, in quanto 
alti valori non assicurano un vantaggio in termini di salute 
per madre e figlio, ma piuttosto aumentano i rischi per la 
madre, con un maggior ricorso al cesareo per le successive 
gravidanze, e implicano un non adeguato utilizzo delle 
risorse dei servizi sanitari [National Collaborating Centre 
for Women’s and Children’s Health 2004]. Nelle regioni in 
via di sviluppo, per contro, la mancanza di servizi sanitari 
FIG. 43. Albero del percorso materno - infantile
04ParteIV-230/615.indd   400 12-05-2008   23:14:47
401
adeguati per il percorso materno infantile, o il loro accesso 
non equo per tutte le fasce della popolazione, corrispondo-
no a uno scarso ricorso alla pratica del taglio cesareo, che 
insieme a una serie di altri fattori, predispongono a un’alta 
mortalità materna e perinatale [Weil e Frenandez 1999; 
Betrán et al. 2007].
L’ampia variabilità osservata fra le aree geografiche, e 
fra i punti nascita all’interno delle stesse aree geografiche, 
indica l’esistenza di incertezza clinica e la presenza di de-
terminanti non medici del ricorso all’intervento [Thomas e 
Paranjothy 2001]. Il continuo incremento del parto cesareo 
registrato globalmente non può essere, infatti, spiegato da un 
contemporaneo aumento della frequenza di complicazioni 
ostetriche della gravidanza oppure della fase di travaglio e/o 
parto [Bell et al. 2001]. Fra le tante motivazioni addotte, 
vi è l’aumento dell’utilizzo dell’ecografia e degli altri stru-
menti di indagine che generano mediamente una maggiore 
ansia per la salute del feto nei professionisti e nelle madri. 
Un ruolo importante è giocato anche dal ricorso sempre 
più frequente all’anestesia epidurale, dal minore uso del 
forcipe e dall’aumento della sicurezza del taglio cesareo. 
Inoltre, la percentuale di parti cesarei aumenta con l’au-
mentare dell’età materna: nel corso degli ultimi vent’anni 
le donne hanno posticipato gradualmente la gravidanza e 
l’uso di tecniche di fecondazione artificiale ha accresciuto 
il numero di gravidanze in donne più anziane [Peskin e 
Reine 2002]. Infine, un contributo rilevante viene attribuito 
all’incremento di tagli cesarei elettivi, che comprendono una 
frazione di parti cesarei i cui determinanti non sono clinici 
[Basevi e Baronciani 2004]. Pertanto negli ultimi anni, con 
l’aumento della sicurezza dell’intervento del taglio cesareo, 
con una maggiore attenzione focalizzata sulla salute dei 
neonati e con la partecipazione attiva della madre nella 
scelta del tipo di parto, è nata l’esigenza di definire nuovi 
standard di riferimento. Un’evidente difficoltà, utilizzando 
come indicatore la sola percentuale grezza di parti cesarei, 
è rappresentata dalle differenti popolazioni di pazienti 
di cui gli specialisti si fanno carico – evidentemente gli 
ostetrici che si occupano prevalentemente di donne con 
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402
gravidanze gemellari, con malattie croniche o con travaglio 
pre-termine non possono rispettare l’obiettivo del 15%. 
L’American College of Obstericians and Gynecologists 
(ACOG) ha proposto nella pubblicazione Evaluation of 
Cesarean Delivery [2000] un nuovo metodo per il calcolo 
della percentuale di taglio cesareo. L’ACOG suggerisce di 
utilizzare un case-mix rappresentativo dei vari fattori di 
rischio materno, costituito da due gruppi di pazienti: donne 
primipare, con parto a termine, non gemellare e bambino 
in posizione vertice (NTSV6), e donne multipare, con un 
precedente parto cesareo, a termine e vertice (VABC7). 
Poiché questi due gruppi comprendono il più alto grado 
di variazione nella percentuale di cesarei e rappresentano 
approssimativamente i due terzi di tutti i cesarei effettuati, 
possono essere considerati i target più logici per la compa-
razione delle nuove percentuali di parti cesarei. Inoltre, il 
Department of Health and Human Services ha individuato 
per tali indicatori, nel 15,5% per i parti cesarei NTSV e 
nel 37% per i parti cesarei VABC, i relativi obiettivi per le 
guide di riferimento Healthy People 2010.
Tuttavia le controversie circa il parto vaginale dopo 
un taglio cesareo, motivate dal possibile rischio di rottura 
dell’utero, suggeriscono di focalizzare l’attenzione sui cesarei 
effettuati su donne primipare. Stanti le difficoltà metodolo-
giche che caratterizzano l’interpretazione degli studi relativi 
agli interventi più appropriati in caso di precedente parto 
cesareo, diverse società scientifiche raccomandano, una 
volta accertata l’assenza di controindicazioni, l’offerta di 
un travaglio di prova prima di procedere di routine a un 
nuovo cesareo [3° Rapporto CedAP 2006]. 
Uno studio effettuato da Main et al. [2006], che fa 
parte di un ampio progetto [Sutter Health First Pregnancy 
and Delivery (FPAD) Clinical Iniziative], iniziato nel 2000 
per valutare il programma di miglioramento della qualità 
delle pratiche ostetriche su pazienti primipare a termine, 
6 Nulliparous Term Singleton Vertex.
7 Vaginal Birth After Caesarean.
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403
analizza l’indicatore della percentuale di cesarei NTSV 
come strumento utilizzabile a livello ospedaliero. La ricerca 
mette in luce come la percentuale di parti cesarei NTSV 
è significativamente associata alla pratica di induzione del 
travaglio prima della 41a settimana di gestazione. Allo stesso 
modo è stato evidenziato che le ammissioni in ospedale di 
pazienti all’inizio del travaglio, ossia quando la dilatazione 
cervicale è inferiore a 3 cm, risultano essere potenzialmente 
più a rischio di parto con taglio cesareo. Tali evidenze – era 
già stato notato come le pratiche degli specialisti fossero di 
notevole importanza per il grado di ricorso all’intervento 
cesareo [Main 1999; Luthy et al. 2003; Bailit et al. 2004] – 
confermano che la cultura ospedaliera associata ad un’elevata 
medicalizzazione, può favorire alte percentuali di parti cesarei 
[Main et al. 2004]. La preoccupazione per il benessere fetale 
guida la maggior parte delle correnti pratiche ostetriche. Tale 
attenzione ha condotto a una drammatica caduta dei parti 
vaginali e dei tentativi effettuati di parti vaginali dopo un 
parto cesareo, ma contrariamente a quanto creduto o sperato 
da molti, le elevate percentuali di parto cesareo primario 
non hanno condotto a nessun miglioramento negli outcom 
neonatali [Main et al. 2006]. 
Pertanto la percentuale di parti cesarei NTSV – ossia 
depurata da fattori che possono aumentare il ricorso al 
cesareo stesso – rappresenta l’indicatore più appropriato 
per la valutazione della qualità dei servizi legati al percor-
so materno infantile a livello ospedaliero. Inoltre, sebbene 
consideri solo uno strato della popolazione di donne che 
partorisce con il parto cesareo, tale indicatore riesce tuttavia 
a comprendere un’ampia fascia di popolazione costituita da 
circa il 32-39% dei parti cesarei.
Per i motivi sopra esposti, nel sistema di valutazione 
la percentuale di cesarei depurati è stato adottato come 
indicatore per misurare l’appropriatezza della modalità di 
parto. Si considerano, pertanto, esclusivamente le donne 
primipare, con parto non gemellare, con bambino in posi-
zione vertice e con gravidanza a termine – considerando la 
settimana di amenorrea tra la 38a e la 43a settimana incluse, 
e le partorienti tra i 14 e 49 anni. Inoltre, nel tentativo di 
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404
rendere l’indicatore maggiormente confrontabile fra le varie 
Aziende vengono esclusi anche i parti con indicazione di 
procreazione medico-assistita. 
Dai dati riportati, relativi al 2006, si riscontra una no-
tevole differenza tra le Aziende che presentano percentuali 
di taglio cesareo depurato che variano dal 9,3% al 28,6%. 
Il valore di riferimento del 15% posto dall’OMS, per la 
percentuale di cesarei grezza, è stato adottato anche in 
Toscana per la percentuale depurata – che proprio perché 
depurata dai fattori di rischio risulta sempre inferiore alla 
percentuale grezza. Ad oggi risultano inferiori a tale valore 
solo 3 Aziende, ma dal 2005 al 2006, in alcuni casi, si sono 
osservati dei buoni miglioramenti. 
Il trend presenta un andamento disomogeneo, in quanto 
circa la metà delle Aziende ha diminuito il ricorso al cesareo 
avvicinandosi all’obiettivo regionale, mentre l’altra metà 
ha aumentato i propri valori. Complessivamente, a livello 
regionale, i valori della percentuale di parti cesarei depurati 
si mantengono stabili intorno al 20,5%.
FIG. 44. Percentuale di parti cesarei depurati (NTSV) - Anno 2006
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405
Si riporta di seguito il grafico con il confronto fra le 
percentuali di parti cesarei depurati e grezzi. La percentuale 
grezza presenta una media regionale che per il 2006 raggiunge 
circa il 28%. Il risultato è buono se confrontato con la media 
nazionale, che secondo il rapporto CeDAP 2004, è pari al 
34% di parti che, in ospedali pubblici, avviene con taglio 
cesareo. Rimangono, tuttavia, ampi spazi di miglioramento, 
vista la particolare variabilità fra le diverse Aziende, indice, 
come già argomentato, di un comportamento disomogeneo 
dei professionisti.
Il confronto fra percentuale grezza e depurata evidenzia 
per le Aziende Ospedaliero-Universitarie una maggiore diffe-
renza fra i due valori, in quanto è proprio nei punti nascita 
di terzo livello che si concentrano i casi più complessi che 
richiedono in misura maggiore il ricorso al taglio cesareo.
FIG. 45. Percentuale di parti cesarei depurati (NTSV) - Trend 2005 - 2006
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406
Fra i sottoindicatori che fanno parte dell’albero relativo 
al Percorso Materno-Infantile ne sono stati inseriti alcuni 
senza valutazione, che letti insieme agli altri, permettono 
di avere una visione più completa di alcuni aspetti. Ne è 
un esempio la percentuale di utilizzo di ventosa e forcipe, 
indicatore che varia notevolmente fra le Aziende Sanitarie: il 
forcipe non è quasi più impiegato se non per rari casi, e solo 
in qualche ospedale; la ventosa viene utilizzata per i parti 
vaginali in circa il 12% dei casi ad Arezzo e l’11% a Prato. 
L’indicatore fornisce informazioni ulteriori circa le pratiche 
ostetriche adottate nelle diverse Aziende, permettendo di 
contestualizzare meglio i risultati relativi al tipo di parto. 
Ad un maggiore utilizzo della ventosa e del forcipe, infatti, 
dovrebbero corrispondere livelli più bassi di parti cesarei. 
Dai dati riportati si può osservare come, ad esempio nel 
caso di Prato, un elevato utilizzo della ventosa (11,1%) con-
tribuisca al conseguimento di bassi valori nella percentuale 
di parti depurati (9,3%). Lo stesso rapporto può essere 
evidenziato anche nelle altre Aziende che presentano livelli 
di utilizzo di forcipe e ventosa sopra la media regionale 
FIG. 46. Percentuali di parti cesarei depurati (NTSV) e grezzi - Anno 2006
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407
FIG. 47. Percentuali di utilizzo di ventosa o forcipe - Anno 2006
FIG. 48. Percentuali di utilizzo di ventosa o forcipe - Trend 2005 - 2006
(Arezzo, Pistoia, Pisa e Firenze): si osserva, infatti, che le 
loro percentuali di cesarei depurati e grezzi sono al di sotto 
della media regionale.
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408
4.2. Percorso oncologico (Anna Bonini, Barbara Lupi)
Ogni anno, secondo il Centro per lo Studio e la Preven-
zione Oncologica, vengono diagnosticati tra i residenti in 
Toscana circa 19.000 nuovi casi di tumore – in età compresa 
fra 0 e 84 anni –, e approssimativamente 12.000 decessi si 
possono attribuire a un tumore.
Visto il continuo aumento dell’incidenza dei casi di tumo-
re maligno, in buona parte dovuto anche all’invecchiamento 
generale della popolazione, nell’ambito della problematica 
oncologica, è fondamentale operare su livelli differenti: 
sulla diminuzione del rischio di ammalarsi (prevenzione 
primaria), sulla tempestività della diagnosi (prevenzione 
secondaria) e sulla qualità delle cure, ovvero sulla presa in 
carico del paziente oncologico e sulla somministrazione di 
terapie appropriate ed efficaci. Il Piano Sanitario Regionale 
2005-2007 dedica alle Azioni per la prevenzione e la cura dei 
tumori il primo dei 12 Progetti speciali di interesse regionale, 
che sono stati individuati come prioritari per la salute dei 
cittadini toscani. 
Gli indicatori selezionati per valutare il percorso onco-
logico sono elaborazioni del Registro Tumori della Regione 
Toscana-Istituto Toscano Tumori; la fonte dei dati sono il 
flusso regionale delle Schede di Dimissione Ospedaliera e, 
FIG. 49. Albero del percorso oncologico
04ParteIV-230/615.indd   408 12-05-2008   23:14:52
409
per il terzo indicatore presente nell’albero, il Registro di 
Mortalità Regionale. I dati si riferiscono all’anno 2005. 
Percentuale di interventi conservativi 
di tumore alla mammella
Il tumore della mammella è la neoplasia di gran lunga 
più frequente nel sesso femminile. Nel periodo 2000-2003, 
secondo il CSPO, ha rappresentato il 24,8% del totale delle 
diagnosi tumorali in Toscana, e pertanto il rischio di avere 
una diagnosi di tumore della mammella nel corso della vita, 
per donne in età compresa fra 0 e 74 anni, è del 95‰ (1 
caso ogni 11 donne), e in termini di mortalità è la seconda 
fra le cause tumorali, con il 15,4% del totale dei decessi – 
dopo il colon retto. 
Nel corso del tempo l’incidenza del tumore della mam-
mella ha mostrato un trend in crescita – anche per effetto 
dei programmi di screening – mentre la mortalità risulta 
in diminuzione. Le fasce di età in cui si rilevano i valori 
più elevati dell’incidenza sono quelle successive ai 50 anni, 
mentre la sopravvivenza, relativa a 5 anni, si attesta attorno 
al 90%, con un graduale incremento nel corso del tempo. 
I ricoveri dovuti a questa patologia oncologica, nella 
Regione Toscana sono stati pari a 10.001 nel 2004, ma si 
evidenzia un incremento dei ricoveri in day-hospital nel 
periodo 1998-2004, a fronte di una lieve diminuzione dei 
ricoveri di tipo ordinario. 
Negli ultimi anni la chirurgia del cancro della mammella 
ha compiuto notevoli progressi passando da interventi ra-
dicali e demolitivi ad interventi conservativi – asportazione 
di una sola parte del tessuto mammario. Questo grazie ad 
una maggiore conoscenza del comportamento biologico e 
della diffusione della neoplasia. Di conseguenza la terapia 
locale del carcinoma mammario, che prima vedeva nella 
chirurgia l’unica possibilità terapeutica, oggi è diventata 
multidisciplinare; richiede, infatti, la collaborazione stretta 
tra chirurgo, radioterapisti ed oncologo. La scelta tra le 
diverse opzioni terapeutiche dipende da una serie di fattori 
quali lo stadio della malattia, l’età, lo stato menopausale, 
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410
le dimensioni del tumore, la presenza o meno di recettori 
estro-progestinici sulla superficie delle cellule tumorali. Si-
curamente, quando è possibile, l’intervento conservativo alla 
mammella rappresenta un elemento di qualità, che permette 
alla donna che subisce l’asportazione del seno sia di evitare 
il trauma fisico ed emozionale, sia di ridurre la durata del 
ricovero e della convalescenza.
I dati riportati considerano la percentuale di interventi 
conservativi alla mammella per Azienda di residenza e si 
riferiscono all’anno 2005, visto che i dati del 2006 non sono 
ancora disponibili. I valori presentano una certa variabilità 
tra le aziende, con un intervallo fra il 65,7% e il 90,5%. 
Dal 2004 al 2005 la metà delle aziende aumentano il ricorso 
all’intervento conservativo, mentre l’altra metà vede diminui-
to il proprio valore. Nel complesso, il valore medio regionale 
aumenta leggermente, passando dal 74,29% al 75,83%. Le 
notevoli differenze aziendali possono essere dovute sia alla 
tempestività dell’azione preventiva tramite screening, sia 
al tipo di approccio del chirurgo rispetto a questo tipo di 
intervento. L’indicatore in questione è dunque da leggersi 
insieme all’indicatore B5, relativo agli screening, che riporta 
le percentuali di estensione ed adesione dell’esame mam-
mografico per ciascuna Azienda. 
FIG. 50. Percentuali di interventi conservativi di tumore alla mammella - Anno 
2005
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FIG. 51. Percentuali di interventi conservativi di tumore alla mammella - Trend 
2004 - 2005
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413
LA VALUTAZIONE DELLA DINAMICA 
ECONOMICO FINANZIARIA E 
DELL’EFFICIENZA OPERATIVA
1. Presupposti metodologici (Lino Cinquini)
Il problema della misurazione e valutazione dell’efficienza 
in ambito sanitario pone delicati problemi rispetto all’“oggetto 
di attività» delle aziende sanitarie, ossia la tutela della salute 
dei cittadini. Inoltre la natura pubblica di tali aziende pone 
ulteriori problemi rispetto ai diversi modelli istituzionali ed al 
loro funzionamento. Le caratteristiche dei meccanismi di finan-
ziamento, la mancanza del mercato come possibile meccanismo 
regolatore, l’ampia eterogeneità dell’output – questi ultimi due 
fattori propri di quasi tutte le aziende del settore pubblico – 
rendono l’apprezzamento del «grado di economicità» 1 di queste 
aziende un processo molto complesso [Vagnoni 2004].
1 Nelle aziende, l’economicità può essere intesa come la capacità di 
raggiungimento dell’efficacia e dell’efficienza tali da garantire all’Azienda 
condizioni di funzionalità, durevolezza, autonomia e sviluppo protratte 
nel tempo, ossia condizioni di equilibrio economico a valere nel tempo 
[Giannessi 1961, pp. 1025-1038]. Le due fondamentali dimensioni della 
performance aziendale, efficienza ed efficacia, riguardano rispettivamente 
la capacità di impiego razionale dei fattori produttivi per la realizzazione 
di determinati volumi di attività e la capacità di scegliere e di raggiungere 
obiettivi prefissati. In questa prima accezione, l’economicità si configura come 
«metodo di azione», «condizione di funzionamento» (adeguata efficacia ed 
efficienza) rispetto al fine, costituito dall’equilibrio economico. In un’altra 
accezione, l’economicità può essere intesa come attitudine dell’Azienda ad 
offrire, permanentemente, adeguata remunerazione a tutti i fattori produttivi, 
tendendo a coincidere con il concetto di equilibrio economico durevole 
(cfr. Cavalieri 2000, pp. 231-233; Sòstero 2003, pp. 1-5). Nella pubblica 
amministrazione che fornisce beni collettivi o individuali sottratti al mec-
canismo del mercato, l’economicità va intesa come «capacità mantenuta nel 
lungo periodo di soddisfare i bisogni considerati di pubblico interesse dalla 
comunità facendo affidamento su un flusso di ricchezza ‘fisiologico’, ossia 
considerato economicamente sopportabile e socialmente accettabile dalla 
comunità stessa» [Borgonovi 1996, pp. 153-154]. 
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414
In tale prospettiva, l’introduzione della contabilità eco-
nomica nelle aziende sanitarie ha costituito un processo di 
transizione non solo tecnico-contabile e di reporting, ma 
anche di cultura aziendale e manageriale; tale processo è 
stato affrontato in modo differenziato per tempo e modalità 
nei diversi sistemi sanitari regionali, come è documentato 
nei rapporti dell’OASI (Osservatorio sulla funzionalità delle 
aziende Sanitarie Italiane del Cergas Bocconi) pubblicati 
negli ultimi anni [Rapporto Oasi 2000].
Sotto il profilo culturale, questo cambiamento nel sistema 
informativo-contabile ha posto al centro dell’attenzione la 
dinamica dei valori economico-finanziari mediante i principi 
delle rilevazioni delle operazioni aziendali. Queste opera-
zioni sono finalizzate a determinare un risultato economico 
di esercizio ed un connesso capitale di funzionamento, 
producendo informazioni contabili che consentono una 
valutazione dell’economicità della gestione nelle sue diverse 
dimensioni ed equilibrio economico, patrimoniale, finanziario 
e monetario. 
Sotto il profilo manageriale, la contabilità economico-
patrimoniale ha fornito, alle direzioni aziendali e regionali, 
un nuovo strumento di elaborazione dei dati economico-
finanziari in grado di cambiare profondamente la qualità 
informativa dei dati contabili, e sulla base dei quali è pos-
sibile assumere decisioni rilevanti per la vita e lo sviluppo 
dei sistemi sanitari.
Tuttavia la valutazione economica, per quanto detto 
all’inizio, non può bastare per l’apprezzamento dell’economi-
cità delle aziende sanitarie: occorre affiancare ad essa quella 
sul grado di efficienza nell’uso delle risorse, sul rapporto tra 
mezzi e risultati e, naturalmente, la valutazione di efficacia 
dell’attività sanitaria a livello individuale e collettivo. 
In tal senso, nell’evoluzione del modello di valutazione 
della performance adottato in Toscana, il sistema originario 
degli indicatori economico-finanziari derivanti dal bilancio 
economico-patrimoniale ha trovato progressivo completa-
mento con una serie di indicatori di efficienza operativa, 
che sono direttamente collegati ad aspetti, aree e settori 
considerati strategicamente rilevanti per le aziende sanitarie 
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toscane e che consentono un più consapevole confronto in 
ottica di benchmarching dell’economicità delle aziende del 
sistema.
1.1. Il quadro degli indicatori:  
 selezione e processo di condivisione
Le dimensioni economico-finanziarie e di efficienza operati-
va hanno come obiettivo quello di valutare come sono utilizzate 
le risorse, complessivamente attraverso l’analisi di bilancio e 
analiticamente per particolari aspetti, come ad esempio rispetto 
al razionale utilizzo delle risorse per il consumo dei farmaci. 
Fanno parte di questa dimensione 11 indicatori principali, 
che misurano e valutano la dinamica economico finanziaria, 
l’utilizzo dei meccanismi gestionali  e l’efficienza operativa 
per il governo dell’Azienda sanitaria.
L’insieme degli indicatori principali (e relativi indicatori 
determinanti) è riportato nella tabella seguente assieme 
all’indicazione del loro inserimento nel «bersaglio» negli 
ultimi tre anni ed alla loro considerazione come obiettivo 
aziendale da parte della Regione.
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416
In particolare:
Gli indicatori che valutano la t
 dinamica economico-
finanziaria sono indici che provengono dall’analisi dei 
prospetti riclassificati del conto economico e dello stato 
patrimoniale, e dall’analisi della nota integrativa. Questo 
gruppo di indicatori analizza la capacità di perseguire 
l’economicità attraverso l’analisi del mantenimento dei 
diversi equilibri – economico, patrimoniale e finanzia-
rio – che le aziende devono perseguire per garantire 
all’Azienda una vita duratura. Gli indicatori di valutazio-
ne compresi nel sistema sono tre: F1-equilibrio economico, 
F3-equilibrio patrimoniale-finanziario, ed F11-indice di 
TAB. 1. Elenco degli indicatori e sottoindicatori della valutazione economico-
finanziaria ed efficienza operativa
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compensazione extraregionale. Non tutti gli indicatori 
di questo gruppo ricevono una valutazione, ma alcuni 
sono calcolati per dare al management uno strumento di 
riflessione sulle strategie adottate. L’idea, infatti, è quella 
di accompagnare e supportare le aziende nell’utilizzo di 
metodologie di analisi di bilancio in linea con la strategia 
regionale, che prevede di portare entro il 2008 tutte 
le aziende del sistema ad avere i bilanci certificati da 
società che si occupano di revisione esterna. 
Gli indicatori che valutano i t
 meccanismi gestionali fan-
no riferimento alle interviste effettuate dagli allievi del 
Master MeS ai responsabili del controllo di gestione/
di bilancio/di magazzino sulle procedure di controllo 
interno dei magazzini, ed all’indagine di clima organiz-
zativo che ha coinvolto tutti i responsabili di struttura 
delle aziende sanitarie toscane. L’indicatore F13 ana-
lizza la presenza e l’utilizzo di procedure di controllo 
interno dei magazzini. Nel sistema di valutazione esso 
costituisce una valutazione «ad hoc» (rappresentata 
graficamente con un campanello); infatti, sebbene la 
rilevazione si sia basata su un questionario strutturato, 
non ha valore statistico e non è effettuata sulla base di 
un flusso informativo regionale. Gli indicatori F7 ed F8, 
che analizzano rispettivamente la valutazione dei servizi 
interni e la valutazione del budget, si basano sull’indagine 
di clima interno rivolta a tutti i responsabili di struttura 
e ad un campione di dipendenti delle aziende toscane. 
La percezione del management allargato – intendendo 
quindi tutti i responsabili di struttura –, dei servizi di 
supporto offerti dall’Azienda e, in particolare, del sup-
porto dato dal budget, è un indicatore importante in 
quanto segnala la capacità dello staff o di altri servizi 
non sanitari nel fornire il supporto necessario per la 
gestione delle strutture sanitarie e non. La metodologia 
dell’indagine è trattata nella parte dedicata al clima 
interno (Cfr. parte IV, Cap.5).
L’ultimo gruppo di indicatori, quellit
  di efficienza ope-
rativa, invece, valuta la capacità di gestire in modo 
efficiente le proprie risorse. Fanno parte di questa 
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418
categoria l’indicatore F10-Governo della spesa farma-
ceutica, F12-Efficienza prescrittiva farmaceutica, F14-
Efficienza ed efficacia nella Sanità Pubblica Veterinaria 
ed F15-Efficienza ed efficacia dei servizi di prevenzione e 
sicurezza sui luoghi di lavoro. Questi indicatori derivano 
da flussi regionali e mostrano come siano state impiegate 
le risorse in relazione all’attività svolta. In particolare, 
l’indicatore F12 sull’efficienza prescrittiva farmaceutica è 
collegato all’indicatore C9, che analizza l’appropriatezza 
prescrittiva. Questi indicatori si riferiscono a delibere 
regionali volte a razionalizzare ed ottimizzare l’allocazio-
ne delle risorse in ambito farmaceutico. Gli indicatori 
F14 ed F15 rappresentano la novità del 2006, in quanto 
i servizi della prevenzione in precedenza non erano mai 
stati oggetto di valutazione strutturata.
La selezione degli indicatori ha seguito percorsi diffe-
renziati di condivisione. 
Per quanto riguarda gli indicatori derivanti dall’analisi 
di bilancio, essi sono stati inizialmente individuati sulla base 
di un lavoro svolto nell’ambito dell’attività di formazione e 
ricerca dell’Osservatorio di Change Management in Sanità 
della Scuola Superiore Sant’Anna, i cui risultati sono stati 
riportati in I Quaderno dell’Osservatorio, del 2002 e condivisi 
con i direttori amministrativi ed i responsabili di bilancio 
delle aziende sanitarie toscane.
Partendo da questo lavoro, è stato affinato il modello 
di riclassificazione del conto economico: sono stati scelti 
gli indici di bilancio da utilizzare per la valutazione della 
dinamica economico-finanziaria e patrimoniale ed anche 
una serie di indicatori utili a descrivere alcune scelte attuate 
dalle aziende sanitarie, come ad esempio le politiche di in-
vestimento. Maggiormente coinvolte sono state le direzioni 
e i responsabili di bilancio delle aziende pilota (AUSL 3 
Pistoia, AUSL 5 Pisa, AUSL 8 Arezzo ed AOUP) e nel 2006, 
le direzioni delle aziende ospedaliero-universitarie, assieme 
al settore Finanza della Regione Toscana, per analizzare ed 
aggiungere altri indicatori che rispondessero alle peculiarità 
delle aziende ospedaliero-universitarie. Da questi confronti, 
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gli indicatori della dinamica economico-finanziaria sono stati 
modificati sia nel numero che nella scelta dei sotto-indici 
oggetto di valutazione2 [Cinquini et al. 2005].
Anche gli indicatori F13 ed F14 sono frutto di corsi di 
formazione con i dirigenti della sanità toscana. In partico-
lare l’indicatore F13 sulle procedure di controllo interno è 
frutto di un lavoro svolto durante il modulo della dinamica 
economico-finanziaria e dei principi contabili del Master 
MeS, I edizione, mentre l’indicatore F14 sull’efficacia e 
l’efficienza della Sanità Pubblica Veterinaria deriva da 
alcune giornate di formazione esplicitamente richieste dal 
settore Sanità Pubblica Veterinaria – ora settore medicina 
predittiva e preventiva – per acquisire alcuni concetti sulla 
programmazione e sul controllo e per sviluppare un set di 
indicatori, condivisi fra Regione ed aziende, da monitorare 
nel tempo. 
Gli indicatori F10 sulla spesa farmaceutica, F12 sull’ef-
ficienza prescrittiva farmaceutica ed F15 sull’efficienza dei 
servizi di prevenzione (PISLL) sono nati sulla base di un 
forte impulso regionale da parte del settori competenti. A 
seguito dell’individuazione dell’indicatore F12 sull’efficienza 
prescrittiva farmaceutica è stata infatti emanata una delibera 
che evidenzia in modo dettagliato quali sono le azioni che 
le aziende devono perseguire per un uso più efficiente delle 
risorse in campo farmaceutico, a conferma della rilevanza 
data a questa misurazione da parte degli organi di governo 
regionale.
Nel presente capitolo si riportano alcuni indicatori della 
dimensione economico-finanziaria, in particolare gli indic-
zatori F1, F3, F5, F12, F13 ed F15; per gli altri indicatori 
si rimanda alla parte IV del report 2006 del Laboratorio 
MeS.
2 A questo proposito si rimanda a [Cinquini et al. 2005], che riporta 
l’elenco degli indicatori e sottoindicatori utilizzati nell’anno di speri-
mentazione del sistema di valutazione della performance delle aziende 
sanitarie toscane.
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1.2. Metodo di valutazione per l’attribuzione  
 della classe di appartenenza agli indicatori
Per l’individuazione delle classi di performance entro cui 
graduare gli indicatori si sono seguiti due approcci diversi a 
seconda dell’esistenza o meno, per gli indicatori, di «valori di 
equilibrio», ossia di valori cui l’indice dovrebbe tendere.
Nel caso in cui il valore di equilibrio sia individuato 
perché espressamente riportato dalla letteratura scientifica, 
oppure perché esiste un riconosciuto standard internazionale 
o nazionale, o perché esiste un chiaro obiettivo regionale, 
o infine perché ragionevolmente individuabile rispetto alle 
condizioni del contesto regionale toscano, le cinque classi di 
performance sono costruite sulla base dell’obiettivo e della 
deviazione standard (come indicato nella figura 1). 
Nel caso in cui non vi sia un valore di equilibrio o un 
valore standard esplicitato, allora le classi di performance 
sono costruite in base al valore medio. La distanza fra il 
valore superiore e quello inferiore delle classi è dato dalla 
deviazione standard presa n volte (con n = 1, 2, 3, come 
riportato nella figura 1 oppure n = 1,5, 1, 0,5 come riportato 
nella figura 2).
FIG. 1. Fasce di valutazione basate su un valore di riferimento
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Una volta determinato il limite superiore ed inferiore 
delle fasce di valutazione, si può valutare la performance 
delle aziende relativamente agli indicatori oggetto di mi-
surazione. Il valore che determina il posizionamento sul 
bersaglio viene attribuito sulla base della performance 
conseguita dall’Azienda a partire dai valori degli indici. Il 
punteggio che determina il posizionamento dell’indicatore 
nel bersaglio, che varia dal valore 0 al valore 5, è calcolato 
in modo proporzionale al valore dell’indicatore di ciascuna 
Azienda. Questo procedimento è attuato per ogni sottoin-
dicatore determinante l’indicatore oggetto di valutazione. 
La media semplice o pesata, a seconda dell’importanza dei 
diversi sottoindicatori – caso quest’ultimo che si verifica 
raramente ed esclusivamente se motivato e condiviso –, 
concorre a delineare il punteggio finale dell’indicatore che 
appare sul bersaglio.
Una metodologia diversa è quella utilizzata per gli in-
dicatori che derivano dall’indagine di clima organizzativo, 
in particolare per l’indicatore F7 ed F8 sulla percezione 
dei servizi interni e di budget. Questi indicatori seguono 
la metodologia di calcolo descritta nel capitolo relativo alla 
valutazione interna.
FIG. 2. Fasce di valutazione basate sulla media interaziendale
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1.3. Presupposti per la costruzione di indicatori  
 economico-finanziari: il bilancio economico-patrimoniale 
 delle aziende sanitarie e la sua riclassificazione
Per un’appropriata costruzione ed interpretazione di 
indicatori economico-finanziari delle aziende sanitarie, risulta 
essenziale chiarire in che misura si riflettono sui prospetti de-
rivanti dalla contabilità economico-patrimoniale le peculiarità 
delle gestioni di tali aziende, in particolare dipendenti dai 
meccanismi di finanziamento degli specifici sistemi sanitari 
regionali, in quanto questa consapevolezza può migliorare 
l’interpretazione delle dinamiche economiche, patrimoniali, 
finanziarie e monetarie in tale contesto. Ciò anche al fine di 
non traslare meccanicamente schemi di analisi del bilancio 
economico-patrimoniale e relative interpretazioni provenienti 
dall’esperienze di imprese for-profit operanti sul mercato, 
che possono essere fuorvianti nel contesto delle aziende 
sanitarie, e cercare invece di massimizzare il valore aggiunto 
informativo che da tale contabilità può derivare, anche nel 
contesto della produzione della salute.
Con riguardo alla Regione Toscana, un primo fondamen-
tale aspetto che influisce sull’interpretazione dell’equilibrio 
economico delle Aziende USL è costituito dalla mancanza di 
correlazione tra valore e volume delle prestazioni erogate, 
e ricavi iscritti nel conto economico. In prevalenza i ricavi 
dell’Azienda USL, infatti, non sono causati da un processo 
di scambio monetario correlato ai servizi erogati, ma sono 
determinati e concessi dall’Amministrazione Regionale in 
relazione all’indice di accesso, che prende in considerazione 
una serie di parametri – in primis il numero di abitanti3; 
solo una parte esigua dei ricavi (compensazioni da mobilità 
attiva) si collega alle prestazioni effettivamente erogate a 
soggetti non residenti. Diversamente avviene per le Azien-
de Ospedaliere-Universitarie (AOU) del sistema sanitario, 
i cui ricavi sono in prevalenza costituiti dalle tariffe delle 
3 Per un approfondimento sull’indice di accesso si rimanda all’articolo 
di Cislaghi, Pisani, Tediosi, pubblicato nel .n. 45 del 2003 Mecosan ed 
al capitolo 4.4 del PSR 2005-2007 e suoi allegati.
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prestazioni ospedaliere – valorizzate sulla base del sistema 
di DRGs.
Un altro elemento di peculiarità delle informazioni della 
contabilità economico-patrimoniale nelle aziende sanitarie 
è costituito dalle politiche di «sterilizzazione degli ammor-
tamenti», conseguenti alle previsioni delle Linee Guida 
predisposte dalla Ragioneria generale dello Stato successi-
vamente alla definizione degli schemi di bilancio ministeriali 
delle aziende sanitarie (D.I. 20/10/1994). Mediante questa 
operazione, in presenza di investimenti effettuati mediante 
contributi in conto capitale da parte della Regione, si fa 
transitare da Conto Economico il valore del contributo 
equivalente al valore della quota di ammortamento di tali 
investimenti, in modo da neutralizzarne l’effetto sul risultato. 
Contestualmente si riduce il valore nel netto patrimoniale 
del contributo in conto capitale, che pertanto si azzererà al 
termine del periodo di ammortamento. Come è stato osser-
vato [Santesso e Sòstero 1999], questa previsione altera 
significativamente l’interpretazione dei bilanci d’esercizio 
delle aziende sanitarie, deteriorandone il contenuto infor-
mativo rispetto al consumo dei fattori produttivi a lungo 
ciclo di utilizzo.
Inoltre, l’interpretazione dei risultati dell’analisi fi-
nanziaria, monetaria e della struttura finanziaria, non può 
prescindere dai vincoli che la Regione o enti sovraordinati 
pongono all’autonomia decisionale delle aziende – si pensi 
ad esempi ai limiti di indebitamento autonomo e di ricorso 
ad anticipazioni del tesoriere da parte delle aziende – e 
dalle conseguenze di comportamenti regionali sulle politi-
che finanziarie delle aziende sanitarie – si pensi ai tempi di 
erogazione dei finanziamenti correnti o in conto capitale 
ed agli effetti che ciò comporta sui tempi di dilazione dei 
pagamenti verso i fornitori. 
Malgrado queste ed altre differenze nella gestione di 
queste aziende rispetto a quelle operanti sul mercato, l’ana-
lisi delle condizioni di equilibrio della gestione mediante il 
bilancio economico-patrimoniale rimane uno strumento di 
governo fondamentale per il management aziendale: non 
si tratta di ottenere una valutazione di natura contabile 
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e formale sull’andamento gestionale dell’Azienda, quanto 
invece di avere indicazioni sui risultati ottenuti, sull’impatto 
di decisioni, di politiche e di scelte adottate dalla direzione 
sul consumo delle risorse, al fine di aumentare la consape-
volezza e la competenza del management nella guida della 
propria Azienda. 
Certamente non appare molto significativa un’analisi 
delle determinanti della redditività condotta solo in termi-
ni economico-finanziari. Assumono interesse, ad esempio, 
l’analisi della composizione e della dinamica dei costi, della 
struttura delle fonti di finanziamento e della tipologia degli 
impieghi, nonché le modalità di gestione dei flussi finanziari 
adottate, informazioni che opportunamente correlate ad altri 
parametri di natura sanitaria, qualitativa e fisico-tecnica, 
possono rappresentare la base portante del processo di 
valutazione della performance di queste aziende, ossia della 
loro capacità di perseguire gli obiettivi assegnati dall’Ammi-
nistrazione Regionale operando conformemente ai principi 
prima illustrati.
Con queste premesse, lo sforzo da compiere è quello di 
identificare una riclassificazione dei bilanci e la predisposi-
zione di alcuni indici che mantengano una loro significatività 
anche nel contesto delle Aziende Sanitarie, consentendo di 
compiere utilmente dei confronti spaziali e temporali degli 
andamenti delle loro gestioni.
L’adozione della contabilità economico-patrimoniale 
orientata alla redazione del bilancio di esercizio ha evi-
denziato la necessità di definire uno schema di bilancio 
standard, adattando il modello civilistico alle specificità 
delle aziende sanitarie. 
Il D.I. del 20 ottobre 1994, e successive modificazioni, 
ha predisposto uno schema uniforme di bilancio (composto 
dallo Stato Patrimoniale e dal Conto Economico), di piano dei 
conti e linee guida ministeriali. Ogni Regione ha ridefinito il 
sistema contabile attraverso linee guida regionali. La Regione 
Toscana ha definito – con la delibera della giunta regionale n. 
1091/96 e successive modifiche – il passaggio dalla contabilità 
finanziaria a quella generale, individuando al contempo gli 
schemi di bilancio per le aziende sanitarie toscane.
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Punto di partenza dell’analisi degli equilibri aziendali 
delle aziende sanitarie mediante il bilancio economico-
patrimoniale è la riclassificazione, necessaria per assegnare 
ai prospetti di Stato Patrimoniale e Conto Economico quella 
struttura che li renda adatti a consentire un’interpretazione 
del patrimonio e del reddito di esercizio nell’ambito dell’ana-
lisi economico-finanziaria della gestione. La costruzione di 
una serie di indici calcolati sulla base dei prospetti riclas-
sificati consente, infatti, quell’operazione di riconversione 
delle cifre (in dinamiche economico-finanziarie) diretta 
a evidenziare il grado di raggiungimento degli equilibri 
gestionali.
I modelli di riclassificazione di Stato Patrimoniale e 
Conto Economico, di seguito riportati, costituiscono la 
rivisitazione in ambito sanitario dei modelli proposti in 
letteratura e sono stati realizzati – come detto in precedenza 
– a partire dagli studi condotti dall’Osservatorio di Change 
Management in Sanità dalla Scuola Superiore Sant’Anna e 
successivamente approfonditi nell’ambito del progetto di 
valutazione e valorizzazione della performance delle aziende 
sanitarie toscane.
Per gli indicatori che valutano la dinamica economico-
finanziaria (F1, F3, F5 ed F11) la fonte sono i bilanci azien-
dali ed il flusso ministeriale CE che presenta un dettaglio 
maggiore delle voci di costo rispetto al conto economico 
civilistico. 
Di seguito riportiamo i prospetti riclassificati; nell’ap-
pendice B1, B2, B3, e B4 riportiamo invece i prospetti 
di riconciliazione fra le fonti dei dati (Stato Patrimoniale 
civilistico e Flusso CE) ed i riclassificati adottati.
Lo Stato Patrimoniale è stato riclassificato secondo il 
modello generalmente applicato in dottrina [Caramiello 1993; 
Ferrero et al. 1998; Marchi et al 1997; Sòstero, Ferrarese 
2000; Pavarani 2002]: i criteri di liquidità per gli impieghi 
e i criteri di esigibilità per le fonti.
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IMPIEGHI FONTI
Immobilizzazioni materiali Mezzi propri
Immobilizzazioni immateriali Risultato economico d’esercizio
Immobilizzazioni finanziarie Patrimonio netto
Totale attivo fisso Debiti finanziari
Rimanenze
Debiti commerciali
Liquidità differite Debiti verso altre Istituzioni
Crediti attività istituzionale Debiti diversi
Crediti diversi Debiti per TFR
Crediti finanziari Fondi
Attività finanziarie Totale passivo consolidato
Ratei e risconti Debiti finanziari
Debiti commerciali
Cassa
Istituto tesoriere
c/c Postale
Totale liquidità immediate Debiti verso altre Istituzioni
Totale attivo circolante Debiti diversi
Ratei e risconti
Totale passivo corrente
TOTALE IMPIEGHI TOTALE FONTI
 
Nel prospetto di riclassificato della tabella 2, dal lato 
delle fonti nel passivo consolidato sono state inserite le voci 
di debito di bilancio che hanno esigibilità superiore ai 12 
mesi. Nelle passività correnti, invece, sono individuate le 
posizioni debitorie inferiori all’anno.
La stessa logica è seguita anche nella sezione degli 
impieghi: così, nell’attivo fisso si inseriscono, oltre alle im-
mobilizzazioni, tutti i crediti con scadenza superiore ai 12 
TAB. 2. Stato Patrimoniale Riclassificato
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mesi; nell’attivo circolante, invece, sono incluse le voci con 
esigibilità entro i 12 mesi, graduate per grado di liquidità
Gli obiettivi conoscitivi dell’analisi finanziaria dello Stato 
patrimoniale sono applicabili anche alle Aziende sanitarie; 
i profili del grado di indebitamento, della situazione finan-
ziaria, della correlazione tra scadenza delle fonti e scadenza 
degli impieghi rappresentano anche per la gestione delle 
aziende sanitarie e dell’Ente regionale sovrastante elementi 
informativi fondamentali per l’orientamento delle decisioni 
gestionali ed il giudizio a consuntivo della gestione svolta.
Per il Conto economico, il modello di riclassificazione 
scelto è quello con l’evidenziazione del «valore aggiunto», 
specificatamente elaborato per le aziende sanitarie [Cinquini, 
Miolo Vitali, Nuti 2002]. All’inizio dell’esperienza di valuta-
zione, era stato elaborato un riclassificato che si basava sui 
bilanci aziendali; dal 2004 si è invece adottato come fonte 
informativa il «flusso CE», flusso ministeriale contenente 
un dettaglio maggiore dei costi rispetto al conto economico 
civilistico. Il flusso CE ed il conto economico civilistico 
hanno la stessa base dati: il piano dei conti aziendale. La 
Regione Toscana ha esplicitato la riconciliazione del piano 
dei conti regionale – e quindi aziendale – con i prospetti 
di bilancio ed i flussi CE ed i flussi SP.
In questo modello il valore della produzione è indivi-
duato al netto dei costi capitalizzati per le sterilizzazioni e 
dei contributi straordinari in conto esercizio4, contabilizzati 
nel valore della produzione. Pertanto nel modello CE riclas-
sificato, tanto le sterilizzazioni che i contributi straordinari 
in conto esercizio sono scorporati dai costi capitalizzati – 
inseriti nel valore della produzione – e riproposti dopo il 
risultato di esercizio rilevante ai fini gestionali con il solo 
scopo di effettuare la riconciliazione con il reddito finale. In 
questo modo tali poste non incidono su alcuno dei risultati 
del riclassificato che sono utilizzati per la costruzione degli 
indici economici.
4 Ad esempio, riguardo al bilancio 2003 i contributi straordinari si 
riferiscono alle risorse integrative erogate alle aziende sanitarie con le 
delibere G.R. 325/04 e 373/04.
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La logica adottata in questo schema di riclassificazione 
è quella di individuare gli elementi reddituali raggruppati in 
base alle seguenti aree della gestione aziendale: operativa/
caratteristica (sanitaria in senso stretto), atipica, finanziaria, 
straordinaria e fiscale. 
La riclassificazione del Conto economico evidenzia 
cinque margini anteriori ed intermedi rispetto al risultato 
netto:
Valore aggiuntot
 : dato dalla differenza fra valore della 
produzione – individuato al netto dei costi capitalizzati 
per sterilizzazioni e dei contributi straordinari in conto 
esercizio – e costi della produzione relativi ai fattori ac-
quisiti da economie esterne. Questo margine esprime la 
capacità della gestione aziendale di coprire i propri costi 
interni (personale e ammortamenti), successivamente re-
munerare il capitale di credito (area finanziaria), e infine 
sostenere i costi connessi con la gestione fiscale.
Margine sanitario lordot
  (MSL): individua la capacità 
di remunerare i costi connessi agli ammortamenti e 
accantonamenti, oltre che degli altri fattori (capitale di 
credito) e delle altre gestioni.
Margine sanitario nettot
  (MSN): è il risultato dell’attività 
tipica dell’Azienda sanitaria, ossia l’utile operativo rela-
tivo alla gestione sanitaria. Questo margine individua la 
capacità della gestione di contenere i costi dell’attività 
tipica entro i limiti delle risorse disponibili (valore 
produzione).
Risultato lordot
 : manifesta il risultato complessivo azien-
dale al lordo delle imposte.
Risultato ante rettifichet
 : riporta ciò che corrisponde-
rebbe al risultato d’esercizio se non fosse prevista la 
sterilizzazione degli ammortamenti e l’assegnazione 
delle risorse straordinarie deliberate a fine esercizio per 
integrare il bilancio. Questo indice esprime la capacità 
della gestione di realizzare l’attività aziendale soste-
nendo costi in equilibrio con le risorse disponibili. In 
un’ottica economico-aziendale questo sarebbe il risultato 
da analizzare, perché l’Azienda in equilibrio dovrebbe 
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sempre operare con l’obiettivo della remunerazione di 
tutti i fattori produttivi, quindi anche i beni oggetto di 
sterilizzazione.
Le rettifiche riguardano quindi gli ammortamenti steriliz-
zati e le risorse integrative emanate con delibere regionali. In 
particolare, per quanto riguarda le risorse integrative, queste 
non vengono sottratte del tutto al valore della produzione: 
non viene eliminata dal valore della produzione quella quota 
parte di risorse attribuite dalla Regione a tutte le aziende 
per «costi esogeni» – come ad esempio l’elevato incremento 
della spesa farmaceutica nel 2004 e le risorse volte a coprire 
i rinnovi contrattuali nei vari esercizi.
Queste rettifiche sono applicate grazie alla collaborazione 
con il settore Finanza della Regione Toscana.
Un’altra annotazione da segnalare è quella relativa al 
costo del personale: in questa categoria sono stati inseriti 
oltre ai costi relativi all’IRAP anche i costi per personale 
comandato – che, se esiste personale di altra Azienda che 
lavora presso l’Azienda in oggetto, incrementa i costi; riduce 
i costi se il personale dell’Azienda in oggetto va a lavorare 
in un altro ente – ed i costi relativi ai contratti atipici. In 
questo modo si intende analizzare un costo del lavoro dove il 
costo del personale dipendente è la quota preponderante.
 
A1 1) Contributi c/esercizio
A1.1 1.1) risorse integrative (-)
A1.2 1.2) risorse integrative area metropolitana (-)
A1.2.1 di cui:riconoscimento per rinnovi contrattuali (+)
A1.2.2 contributi per rinnovi contrattuali da erogare (+)
A2 2) Proventi e ricavi diversi
A2.1 A2.1) rimborso personale comandato presso altre 
aziende
(-)
A3 3) Compensazione regionale attiva
TAB. 3. Conto economico riclassificato
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430
A4 4) Compensazione extraregionale attiva
A5 5) Intramoenia
A5.1 5.1) Compartecipazione sanitaria al personale per 
attività libero professionale
(-)
A6 6) Costi capitalizzati (diversi da sterilizzazioni)
A VALORE DELLA PRODUZIONE
B (B) Costi della produzione
B1 1) Acquisti di beni
B2 2) Costi per servizi
B21 2.1) Costi per prestazioni da servizio pubblico
B211 2.1.1) Compensazione Sanitaria Regionale
di cui costo per personale comandato in Azienda
B212 2.1.2) Compensazione Sanitaria Extraegionale
B22 2.2) Costi per prestazioni da servizio privato
B221 2.2.1) Spesa per le convenzioni
 di cui costi per applicazione rinnovo contrattuale
B222 2.2.2) Spesa per assistenza specialistica ambulatoriale 
da privato
B224 2.2.4) Trasporti per emergenza-urgenza (118, organi, 
plasma)
B225 2.2.5) Altro di cui costo del lavoro interinale
B3 3) Spesa farmaceutica da convenzione
B31 - da convenzione (comprende la soministrazione 
diretta)
B32 - acquisti prodotti farmaceutici
B33 - di cui acquisto farmaci per erogazione diretta
B4 4) Formazione (esternalizzata e non)
B5 5) Manutenzioni e riparazioni
B6 6) Godimento di beni di terzi
B61 6.1) Canoni leasing operativo
B7 7) Oneri diversi di gestione
B8 8) Variazione delle rimanenze
 Totale costi esterni
TAB. 3. Conto economico riclassificato
04ParteIV-230/615.indd   430 12-05-2008   23:15:00
431
A-B VALORE AGGIUNTO (A-B)
 9) Personale
B91 9.1) ruolo sanitario
B92 9.2) Personale del ruolo professionale e tecnico
B93 9.3) Personale del ruolo amministrativo
9.4) Altro costo del lavoro
B10 10) Irap
B94 Costo per att. Tipiche personale comandato presso 
altre aziende
(-)
B95 Costo personale comandato in Azienda
B96 Costo del lavoro interinale
 di cui costi per applicazione rinnovo contrattuale di 
competenza dell’esercizio
MSL MARGINE SANITARIO LORDO
B12 12) Amm.to delle immobilizzazioni immateriali
B13 13) Amm.to delle immobilizzazioni materiali
B14 14) Svalutazione dei crediti
B16 16) Acc.ti tipici dell’esercizio
 di cui: riconoscimento per rinnovi contrattuale (ac-
cantonamenti)
 
MSN MARGINE SANITARIO NETTO
C1 1) Proventi/oneri attività da reddito
C2 2) Acc.ti non tipici dell’attività sanitaria
C3 3) Concorsi, recuperi, rimborsi per attività non 
tipiche
 (C) Risultato della gestione accessoria
D1 1) Interessi passivi
D2 2) Interessi attivi
D3 3)Altri proventi e rettifiche
D31 4) Altri oneri e rettifiche
 (D) Risultato della gestione finanziaria
E1 1) Minusvalenze
TAB. 3. Conto economico riclassificato
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432
E2 2) Plusvalenze
E3 3) Sopravvenienze attive
E31 3) Sopravvenienze passive
 (E) Risultato della gestione straordinaria
 RISULTATO LORDO (MSN +/- C, +/- D, +/- E)
IMP Imposte dirette
 RISULTATO ECONOMICO ANTE RETTIFI-
CHE
AMMS Quote ammortamento sterilizzate
A11 1.1) risorse integrative
A12 1.2) risorse integrative di area metropolitana
A1.2.1+A1.2.2 Contributi da rinnovo contrattuale (-)
 RISULTATO DI ESERCIZIO
 
2. Gli indicatori di valutazione della dinamica  
 economico-finanziaria (Elisabetta Felloni, Milena Vainieri)
L’analisi della dinamica economico-finanziaria fornisce un 
quadro complessivo sia dei rapporti avvenuti tra l’Azienda e 
l’ambiente esterno, sia del valore e dei movimenti dei beni 
che formano il suo patrimonio. Gli indicatori utilizzati nel 
modello forniscono informazioni sugli aspetti della gestione 
aziendale: l’indicatore F1 analizza la situazione reddituale, 
l’indicatore F5 analizza la situazione finanziaria ed infine 
l’indicatore F3 analizza la situazione patrimoniale. 
Grazie ad un lavoro svolto dalla Regione Toscana e dalle 
aziende sanitarie, dal 2005, anno della loro introduzione, le 
aziende adottano principi contabili uniformi. I principi contabili 
adottati con la delibera G.R.T. n. 1343 del 20 dicembre 2004 e 
con il decreto G.R.T. n. 8102 del 24 dicembre 2004 contengono 
una serie di indicazioni specifiche per il settore sanitario; vi è 
stata inoltre una correzione degli errori più significativi. Queste 
operazioni hanno dato omogeneità ai valori iscritti negli stati 
TAB. 3. Conto economico riclassificato
04ParteIV-230/615.indd   432 12-05-2008   23:15:01
433
patrimoniali [Persiani 1999]. Inoltre da alcuni anni sempre più 
aziende sanitarie toscane sono sottoposte alla certificazione del 
bilancio da parte di società di revisione. Il fatto che un’Azienda 
si sottoponga al controllo esterno di una società di revisione 
implica che segua i principi contabili, che produca dati verificati 
da una serie procedure di controllo interno e che sia pronta 
ad essere controllata da società esterne5 [Persiani 2006]. Tutto 
questo permette una maggiore confrontabilità dei dati e quindi 
una migliore qualità delle informazioni fornite attraverso la 
comparazione degli indici. 
Gli indicatori qui presentati si basano sui Flussi CE – più 
dettagliati del conto economico contenuto nel bilancio – , 
sugli Stati Patrimoniali e le Note Integrative dei bilanci ed 
infine su una serie di informazioni extracontabili – come le 
delibere sulle risorse integrative. Pertanto la tempistica di 
aggiornamento dei valori nel sistema di valutazione dipen-
de dai  tempi tecnici di chiusura dei bilanci e di invio alla 
Regione per la successiva approvazione.
Equilibrio economico 
L’indicatore F1 analizza l’equilibrio economico ed espri-
me la capacità dell’Azienda di raggiungere condizioni di 
funzionalità e di sviluppo durature nel tempo. L’indicatore 
si compone di due indici per le aziende territoriali e di tre 
indici per le aziende ospedaliero-universitarie6. 
I due indicatori comuni alle aziende sanitarie analizzano 
5 Inoltre, obiettivo regionale è quello di portare, nel giro di pochi anni, 
alla certificazione di bilancio tutte le aziende sanitarie toscane.
6 Il ROI (Return on Investment) è calcolato solamente per le Aziende 
Ospedaliero-Universitarie, per le quali, dato il meccanismo di finan-
ziamento prevalentemente basato sui valori tariffari delle prestazioni 
erogate, può consentire un’utile analisi economica dell’andamento 
gestionale. Infatti nelle AOU l’esistenza di un sistema di tariffazione 
delle prestazioni (DRGs) che lega i ricavi correnti al volume dell’attività 
svolta, rende significativo il calcolo di questo indice, diversamente dal 
caso delle AUSL dove i ricavi sono quasi del tutto scollegati dal volume 
delle prestazioni erogate e legati a parametri diversi (quota capitaria). 
Esso non è riportato in questo capitolo.
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434
FIG. 3. L’Albero di valutazione per l’equilibrio economico nelle aziende sani-
tarie locali
FIG. 4. L’Albero di valutazione per l’equilibrio economico nelle aziende 
ospedaliero-universitarie
il primo la situazione economica complessiva dell’Azienda 
ed il secondo, in particolare, la situazione economica della 
gestione caratteristica che corrisponde all’attività princi-
pale svolta dall’Azienda – ossia l’attività sanitaria. Qui di 
seguito si riporta l’albero relativo agli indicatori calcolati 
e proporzionati rispetto alla scala 1 – 5 del punteggio che 
viene rappresentato nel bersaglio. 
04ParteIV-230/615.indd   434 12-05-2008   23:15:03
435
2.1. Equilibrio economico generale
L’equilibrio economico generale è calcolato come rap-
porto tra il risultato economico ante rettifiche ed il valore 
della produzione, ed esprime la capacità del management di 
realizzare l’attività aziendale sostenendo costi in equilibrio 
con il complesso delle risorse disponibili, considerando 
l’effetto di tutte le gestioni – tipica, accessoria, finanziaria 
e straordinaria – e delle imposte sul risultato complessivo 
aziendale prime delle rettifiche. 
TAB. 4. Il Trend dell’equilibrio economico generale, 2005 - 2006
FIG. 5. Il Trend dell’Equilibrio economico generale, 2005 - 2006
04ParteIV-230/615.indd   435 12-05-2008   23:15:04
436
Il risultato ante rettifiche non corrisponde al risultato 
d’esercizio esposto in bilancio, ma è un risultato intermedio 
che nel modello a scalare del Conto Economico Riclassificato 
è dato dalla differenza tra il valore della produzione e tutti 
i costi della gestione. 
Le rettifiche indicate nel par. 1.3 vanno ad incrementare 
o a ridurre il valore della produzione sulla base di alcune 
valutazioni di carattere gestionale che portano ad una media 
scarsa delle performance delle aziende sanitarie ed ospe-
daliere. È da segnalare che questa valutazione è utilizzata 
ai fini interni regionali per un benchmarking fra le aziende 
sanitarie toscane e non per confronti con altre realtà regio-
nali. La regione Toscana governa nel tempo le risorse da 
distribuire alle aziende, le valutazioni effettuate sull’equi-
librio economico sono legate a rettifiche che peggiorano i 
risultati intermedi per tutte le aziende, evidenziando perdite 
dovute alla non distribuzione di alcune risorse regionali. Le 
valutazioni effettuate a livello nazionale, infatti, considerano 
la Toscana come una regione virtuosa, in quanto riesce a 
controllare la propria spesa sanitaria7. 
7 Osservando i comportamenti delle Regioni nel triennio 2003-05, 
Vittorio Mapelli su business on line (http://www.businessonline.it/1/
EconomiaeFinanza/1677/bilanci-sanita-regionale-migliori-peggiori.html) 
classifica le regioni in sei gruppi in base alla loro condotta: 
Un gruppo di Regioni che non ricorre all’imposizione fiscale, riuscen-1. 
do a contenere il deficit su bassi livelli (Friuli-Venezia Giulia, Umbria, 
Puglia, Basilicata e Calabria). 
Un gruppo di Regioni che non controlla la spesa e che presenta i 2. 
maggiori deficit di bilancio (Lazio, Abruzzo, Molise, Campania e Sar-
degna). 
Un gruppo che punta sul controllo della spesa sanitaria ricorrendo 3. 
anche all’imposizione fiscale (Lombardia, Veneto, Marche). Hanno 
disavanzi minimi o addirittura degli avanzi.
Un gruppo che controlla la spesa sanitaria ricorrendo anche a risor-4. 
se autonome di bilancio (Bolzano, Emilia-Romagna, Toscana). Hanno 
disavanzi minimi o addirittura degli avanzi.
Un gruppo che seppur introducendo risorse aggiuntive di bilancio, 5. 
non riesce a controllare la spesa o la pretesa di migliori livelli qualitativi 
dei servizi (Valle d’Aosta e Trento).
Ultimo gruppo che pur contando sul gettito aggiuntivo delle imposte e 
dei ticket e pur con livelli di spesa inferiori alla media nazionale, presenta 
comunque disavanzi consistenti (Piemonte, Liguria e Sicilia).
04ParteIV-230/615.indd   436 12-05-2008   23:15:05
437
2.2. Equilibrio economico gestione sanitaria 
Questo indicatore è calcolato come rapporto tra margine 
sanitario netto e valore della produzione; tale margine è signi-
ficativo perché evidenzia la capacità dell’Azienda di coprire i 
costi relativi alla gestione dei servizi sanitari, ossia la sua gestione 
caratteristica. 
L’indice mostra la capacità dell’Azienda di contenere i 
costi della produzione tipica entro il limite delle remunera-
zioni assegnate o dei contributi tariffari connessi all’attività 
erogata. 
Questo indicatore è interessante in sede di valutazione 
dell’attività propria dell’Azienda sanitaria e delle sue pro-
spettive future escludendo quindi fattori straordinari che 
inciderebbero positivamente – come le plusvalenze derivanti 
dall’alienazione dei beni di proprietà dell’Azienda – o nega-
tivamente – come le sopravvenienze passive –, ed escludendo 
anche i risultati positivi o negativi derivanti dalla gestione 
finanziaria e fiscale.
Equilibrio patrimoniale 
L’analisi dell’equilibrio patrimoniale, espresso dalla 
seconda classe di indicatori, ha come obiettivo quello di 
capire se l’Azienda risulta essere eccessivamente indebitata 
FIG. 6. Il Trend dell’equilibrio economico della gestione sanitaria, 2005 - 
2006
04ParteIV-230/615.indd   437 12-05-2008   23:15:05
438
o, diversamente, presenta un equilibrato rapporto fra capitali 
propri e mezzi di terzi.
Dal 2005 possono essere calcolati e confrontati con 
maggior tranquillità anche gli indici basati sullo Stato 
Patrimoniale, in quanto esiste omogeneità fra le aziende 
relativamente alla valutazione di alcune poste di bilancio 
grazie all’applicazione di principi contabili uniformi. 
Di seguito si riportano le prime elaborazioni Patrimoniali 
sulla base dei dati pervenuti.
La solidità e la solvibilità dell’Azienda sono due facce 
della stessa medaglia, ossia della capacità aziendale di far 
fronte ai propri impegni nei tempi previsti dagli accordi 
contrattuali: la solidità rappresenta il presupposto strutturale 
(equilibrio patrimoniale), mentre la solvibilità esprime il pre-
supposto dinamico di questa capacità (equilibrio finanziario), 
vale a dire la presenza di un’equilibrata sincronizzazione fra 
entrate e uscite finanziarie.
Gli altri tre indici, il Tasso di obsolescenza tecnica, 
l’Incidenza dei canoni di leasing sui costi delle immobi-
lizzazioni e l’Indice di rinnovo degli investimenti, vanno 
analizzati congiuntamente in quanto offrono informazioni 
FIG. 7. L’albero di valutazione per l’equilibrio patrimoniale
04ParteIV-230/615.indd   438 12-05-2008   23:15:06
439
complementari sullo stesso fenomeno, ovvero la politica 
degli investimenti. 
Oggi, infatti, la medicina può definirsi un settore ad alto 
contenuto tecnologico, dove le capacità di diagnosi e di cura 
sono strettamente correlate alla disponibilità di strumenti 
tecnologici sempre più avanzati e quindi la propensione 
dell’Azienda ad investire in questo senso è un indicatore 
proxy della volontà di mantenere ed accrescere i livelli 
qualitativi dei servizi offerti. 
La fonte dei dati sono le note integrative delle aziende.
2.3. Indice di disponibilità
L’unico indice attualmente oggetto di valutazione 
dell’equilibrio patrimoniale è l’indice di disponibilità, in 
quanto gli altri tre indici in precedenza descritti, che ana-
lizzano le politiche di investimento in attrezzature sanitarie 
e macchinari, vengono calcolati e comunicati con finalità di 
supporto informativo e stimolo nei confronti del manage-
ment rispetto all’utilizzazione di informazioni di bilancio 
a supporto delle proprie decisioni, anche sulla base del 
confronto con le altre aziende. 
L’indice di disponibilità è dato dal rapporto tra attivo cor-
rente e passivo corrente ed esprime la capacità dell’Azienda 
sanitaria di fronteggiare le passività correnti con il capitale 
circolante generato dalla gestione.
FIG. 8. Il Trend dell’Indice di disponibilità, 2005 - 2006
04ParteIV-230/615.indd   439 12-05-2008   23:15:06
440
I valori di equilibrio dell’indice sono quelli superiori 
all’unità, in quanto si richiede che nel complesso solo una 
parte dell’attivo circolante sia impiegato per il rimborso degli 
impegni a breve; questo per avere un margine di sicurezza 
che tenga conto di poste che, sebbene presenti nel circolante, 
sono di difficile realizzazione in termini monetari – come i 
crediti nei confronti della Regione, verso cui l’Azienda ha 
scarso potere contrattuale.
In media le aziende sanitarie registrano una performan-
ce che non supera l’unità, esprimendo una certa difficoltà 
finanziaria.
Fra il 2005 e 2006, infatti, quasi tutte le aziende sia 
sanitarie che ospedaliero-universitarie, presentano un peg-
gioramento della performance dell’indice di disponibilità.
2.4. Tasso di obsolescenza tecnica
Il tasso di obsolescenza mostra la diminuzione del va-
lore delle immobilizzazioni materiali, ed è costruito come 
rapporto tra il totale degli ammortamenti effettuati e costo 
storico delle immobilizzazioni materiali, con riferimento 
agli impianti e macchinari (sanitari e non sanitari) e alle 
attrezzature sanitarie e scientifiche. 
TAB. 6. Il Trend dell’Indice di disponibilità, 2005 - 2006
04ParteIV-230/615.indd   440 12-05-2008   23:15:07
441
La sua importanza è da collegarsi alla performance 
nell’attività di programmazione e di sostituzione sistematica 
di impianti obsoleti ed indica la necessità di prevedere un 
piano di rinnovo degli investimenti tanto più urgente quanto 
più l’indice si avvicina a 100. 
Come possiamo osservare dal grafico, quasi tutte le 
aziende sanitarie mostrano un valore superiore al 50%, con 
l’eccezione dell’AUSL 4 e dell’AOUS. Si può osservare come le 
TAB. 7. Il Trend del tasso di obsolescenza Tecnica, 2005 - 2006
FIG. 9. Il Trend del tasso di obsolescenza Tecnica, 2005 - 2006
04ParteIV-230/615.indd   441 12-05-2008   23:15:08
442
aziende sanitarie toscane garantiscano ai propri cittadini il 
mantenimento delle attrezzature sanitarie e dei macchinari, 
analizzando sia il ricorso al leasing, sia il peso dei nuovi 
investimenti in immobilizzazioni materiali. 
2.5. Incidenza dei canoni di leasing 
Questo indicatore mostra il ricorso a immobilizzazioni 
materiali non di proprietà, ed è costruito come rapporto 
tra canoni leasing e sommatoria dei canoni leasing ed 
ammortamenti, con riferimento alle sole immobilizzazioni 
materiali. 
Mostra la scelta dell’Azienda di ricorrere alle immo-
bilizzazioni materiali di proprietà oppure a quelle non di 
proprietà. 
Analizzando globalmente le aziende sanitarie, locali ed 
ospedaliere, possiamo affermare che esse ricorrono al leasing 
per una percentuale che in media non supera il 5% del costo 
relativo all’utilizzo di beni strumentali tra il 2005 e 2006, 
ma le politiche delle aziende sono molto differenziate come 
appare nella figura 10.
FIG. 10. Il Trend dell’incidenza dei canoni leasing, 2005 - 2006
04ParteIV-230/615.indd   442 12-05-2008   23:15:09
443
TAB. 8. Il Trend dell’incidenza dei canoni leasing 2005 - 2006
2.6. Indice di rinnovo degli investimenti 
Questo indicatore di rinnovo degli investimenti è dato 
dal rapporto tra i nuovi investimenti ed il costo storico delle 
immobilizzazioni materiali. Esso mostra la percentuale di 
risorse rispetto alle immobilizzazioni materiali destinate ogni 
anno alla sostituzione di queste ultime. Per nuovi investimenti 
si intendono le acquisizioni e le donazioni nell’esercizio di 
immobilizzazioni materiali, con riferimento agli impianti 
e macchinari (sanitari e non sanitari) e alle attrezzature 
sanitarie e scientifiche. 
Si è circoscritta l’analisi alle immobilizzazioni materiali 
in quanto ad esse sono riconducibili gli investimenti in 
tecnologia sanitaria, politica necessaria per mantenere alta 
la qualità dei servizi sanitari offerti, anche se sappiamo non 
essere sufficiente da sola. 
Nel 2006, in media, l’indicatore non supera il 10%.
La presenza di un valore positivo negli investimenti 
esprime l’impegno delle aziende a fornire ai propri utenti 
servizi di buona qualità utilizzando tecnologie avanzate.
Nel complesso si riscontra un maggior ricorso ad inve-
04ParteIV-230/615.indd   443 12-05-2008   23:15:10
444
stimenti in proprietà – in media nel 2006 risultano vicini al 
10% – piuttosto che il ricorso al leasing.
Tra il 2005 e il 2006 si osserva una media regionale in 
leggera crescita, passando da un 8,88% del 2005 ad un 
9,10% del 2006, sintomo di un’attenzione costante, seppur 
in situazioni di difficoltà, agli investimenti, cui è riconosciuto 
un ruolo apprezzabile e strategico per la qualità dei servizi 
sanitari da offrire ai cittadini.
È da precisare anche che la realizzazione di nuovi inve-
stimenti va ad aumentare non solo i costi direttamente legati 
all’investimento (ammortamento annuo), ma anche quelli 
indiretti, relativi ad altre attività di gestione ad esso collegate 
– ad esempio i costi di manutenzione dell’investimento, i 
costi generali o specifici connessi al suo utilizzo.
FIG. 11. Il Trend dell’indice di rinnovo degli investimenti, 2005 - 2006
TAB. 9. Il Trend dell’indice di rinnovo degli investimenti, 2005 - 2006
04ParteIV-230/615.indd   444 12-05-2008   23:15:11
445
Equilibrio Finanziario 
Gli indicatori utilizzati per l’analisi finanziaria non sono 
oggetto di valutazione, ma vengono utilizzati per mostrare 
l’andamento delle aziende sugli aspetti relativi alla liquidità 
calcolata in modo indiretto tramite gli indici di bilancio.
Anche nell’analisi dell’equilibrio finanziario, abbiamo 
provveduto ad una prima elaborazione dei dati. 
Nella figura 12 si riporta l’albero dell’indicatore com-
posto da: 
Indice elasticità finanziaria: calcolato come rapporto tra t

il capitale circolante netto e il valore della produzione. 
Il capitale circolante netto misura il margine residuo di 
attivo corrente al netto degli impegni a breve dell’Azien-
da. In questo senso è segnaletico della capacità della 
gestione aziendale di produrre liquidità (immediata o 
differita) disponibile a breve termine. Considerare come 
denominatore il valore della produzione consente la 
comparazione fra le aziende. L’indicatore è stato scelto 
anche in quanto impiegato a livello internazionale nelle 
aziende sanitarie.
Costo delle scelte di finanziamento, che a sua volta è t

formato dalla composizione dei debiti finanziari in quanto 
la propensione verso forme di finanziamento onerose a 
breve termine è indice di maggiori oneri finanziari e della 
dilazione media dei debiti, che esprime il ricorso a farsi 
finanziarie da terze economie in modo esplicitamente 
non oneroso. 
FIG. 12. L’albero di valutazione per l’equilibrio finanziario
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446
2.7. Dilazione media dei debiti 
L’indicatore dilazione media dei debiti è dato dal rapporto 
fra i debiti verso i fornitori e gli acquisti di beni e servizi 
– presenti nelle voci del flusso CE relative ad acquisti di 
beni, spesa per assistenza specialistica ambulatoriale, altri 
costi per prestazioni da servizio privato, spesa farmaceutica, 
manutenzione e riparazione, godimento beni di terzi e canoni 
leasing –, moltiplicato per 3608 giorni.
L’indice traduce in termini di numero di giorni il rapporto 
tra lo stock di debiti rilevati a fine anno rispetto al totale 
dei costi, che generano indebitamento di fornitura durante 
l’anno. È quindi un indicatore indiretto della dilazione 
media dei debiti in quanto desunta da dati di bilancio al 
termine dell’esercizio.
Tale risultato esprime la durata media dell’indebitamento, 
ovvero la durata media con cui sono pagati i debiti verso 
fornitori, evidenziando il potere contrattuale dell’Azienda 
sanitaria ed il suo grado di correttezza dei rapporti con i 
fornitori. Questo, ad oggi, si traduce spesso in un potere 
contrattuale che determina situazioni critiche nelle aziende 
fornitrici, poiché, nonostante la normativa, si evidenziano 
pagamenti oltre tre mesi dalla fatturazione, che espongono 
le aziende fornitrici ad un elevato rischio finanziario dovuto 
all’eccessiva dilazione dei crediti.
Il grafico mostra la dilazione dei debiti, che nel 2006 
passa da un minimo di 115 giorni per l’AUSL 8 di Arezzo ad 
un massimo di 202 giorni per l’AUSL 9 di Grosseto, mentre 
la situazione delle aziende ospedaliero-universitarie mostra 
una maggiore dilazione dei debiti, che vanno da un minimo 
210 giorni ad un massimo di 292 giorni.
Tra l’anno 2005 e l’anno 2006 si rileva una diminuzione 
della dilazione dei debiti per tutte le aziende sanitarie, sia 
locali che ospedaliere, e come indica la media regionale 
si è passati da 215 giorni a 176 giorni, a dimostrazione 
dell’impegno assunto dalle aziende sanitarie nel migliorare i 
comportamenti con i propri fornitori. La dilazione dei debiti 
8 Nell’elaborazione effettuata si è considerato l’anno commerciale.
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447
è un aspetto critico per il settore sanitario in quanto tempi 
elevati di pagamento dei debiti di fornitura – tipicamente 
debiti di regolamento da liquidare in 30, 60 o 90 giorni – 
possono indurre le aziende fornitrici in stato di crisi di liqui-
dità. Su questo tema la legge 833/78 all’art. 50 (1° comma, 
n. 8) integrata con la direttiva CEE 2000/35, già recepita in 
Italia con il D.Lgs. 231/2002, fissava il tempo massimo di 
dilazione per il pagamento delle fatture in sanità pari a 90 
giorni. Come evidenzia il grafico – e come risulta anche da 
altre rilevazioni che periodicamente vengono pubblicate sul 
Sole 24 ore Sanità, i tempi di pagamento delle aziende sani-
tarie raddoppiano, quando non triplicano, i limiti segnalati 
dalla normativa, ponendo problemi di liquidità alle aziende 
fornitrici e maggiori costi per le aziende sanitarie, dovuti 
alle maggiorazioni dei prezzi applicati ai beni e ai servizi da 
parte dei fornitori.
Nonostante per la dilazione dei debiti – che risulta essere 
ancora uno degli aspetti più critici – vi sia un riferimento na-
zionale/europeo da perseguire, si è scelto di non considerare 
questo indicatore nella valutazione in quanto i ritardi medi di 
pagamento delle aziende sanitarie sono strettamente correlati 
ai ritardi della riscossione dei crediti da parte della Regione. 
In questo senso la discrezionalità dell’Azienda di ridurre i 
tempi di pagamento con i fornitori è molto limitata. 
FIG. 13. Il Trend della dilazione media dei debiti, 2005 - 2006
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448
Per alleviare la tensione con i fornitori e per aiutare le 
aziende in difficoltà nella gestione della liquidità, la regione 
Toscana ha attuato, dal 2005, una manovra finanziaria che 
ha consentito una riduzione dei tempi di pagamento ed una 
contestuale riduzione degli oneri finanziari dovuti ad un 
inferiore ricorso ad anticipazioni del tesoriere.
3. Gli indicatori di efficienza operativa  
 (Cristina Campanale, Linda Marcacci)
Governo della spesa farmaceutica ed efficienza 
prescrittiva farmaceutica 
Con la delibera 463 del 2006 la Regione Toscana ha 
messo in atto un’importante manovra per governare la spesa 
farmaceutica. Tale scelta nasce dall’esigenza di contenere i 
costi a carico del SSR, che continuano a crescere ogni anno, 
complice l’invecchiamento della popolazione; la grande 
sfida della Regione è però quella di perseguire obiettivi di 
efficienza senza ridurre il livello di assistenza al cittadino; 
per questo è necessario agire sull’appropriatezza prescrittiva, 
sostenendo un consumo di farmaci più corretto e adeguato, 
il più possibile indipendente dalle spinte del marketing delle 
TAB. 10. Il Trend della dilazione media deei debiti, 2005 - 2006
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multinazionali farmaceutiche. In quest’ottica le aziende sono 
chiamate ad aumentare l’efficienza, limitando gli sprechi e 
allo stesso tempo promuovendo una maggiore consapevolezza 
nell’utilizzo dei farmaci.
La delibera riguarda alcune categorie farmaceutiche 
nello specifico, ossia quelle che incidono maggiormente sugli 
aumenti di spesa e consumi. Tali categorie comprendono: 
inibitori di pompa protonica (farmaci antiacidi o antiulcera);t

inibitori della HMG CoA reduttasi (statine);t

sostanze ad azione sul Sistema Renina-Angiotensina (farmaci t

antipertensivi);
antagonisti dei recettori alfa adrenergici (farmaci utilizzati t

per l’ipertrofia della prostata);
inibitori selettivi della serotonina (farmaci antidepressivi).t

Per ognuna di queste categorie, nel mese di giugno 2006, 
sono stati fissati alcuni obiettivi da raggiungere a dicembre 
2006, al fine di definirne i limiti di costo e di consumo; 
inoltre, sulla base di tali indicazioni, si sono costruiti gli 
indicatori di performance C9 (Appropriatezza prescrittiva 
farmaceutica) e F12 (Efficienza prescrittiva). 
Il consumo può essere espresso in termini di unità po-
sologiche, confezioni o DDD (dose definita giornaliera). La 
DDD è un’unità di misura convenzionale che permette di 
confrontare farmaci a dosaggi differenti. Il costo è invece 
calcolato come costo medio unitario.
FIG. 14. L’albero di valutazione dell’appropriatezza prescritta farmaceutica
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Ad esempio, nel caso degli Inibitori di Pompa Acida, 
erogati dalle farmacie territoriali in regime convenzionale, il 
consumo dovrebbe essere mantenuto in ogni singola Azienda 
entro il limite di 8,1 unità posologiche all’anno per assistito 
– popolazione pesata secondo i criteri del PSR 2005-2007. 
Questo perché nel corso degli anni si è registrato un forte 
aumento del numero delle prescrizioni di antiacidi, spesso 
legato ad un consumo eccessivo di questi farmaci. 
Nonostante l’emanazione della delibera, a dicembre 
2006 le aziende sanitarie, pur presentando una situazione 
non omogenea, si sono posizionate comunque lontane 
dall’obiettivo regionale. 
Infatti, se si considera il trend 2005-2006, viene con-
fermata la crescita dei consumi, che ha fatto registrare un 
aumento del dato medio regionale, passato nell’arco di un 
anno da 9,61 a 12,34 unità posologiche.
Al contrario, per quanto riguarda i costi, grazie anche 
all’introduzione di nuovi farmaci generici, il costo medio 
regionale, pur non avendo raggiunto l’obiettivo stabilito di 
0,80 euro, è sceso da 1,30 a 1,12 euro.
Un altro esempio significativo per comprendere le logiche 
di introduzione degli indicatori, è quello relativo alle statine. 
Le statine, impiegate nel trattamento delle iperlipidemie, 
per essere efficaci da un punto di vista clinico, richiedono 
un utilizzo costante e continuativo nel tempo: quando si 
prescrivono questi farmaci è fondamentale far leva sulla 
compliance del paziente, che deve essere ben consapevole e 
FIG. 15. L’albero dell’efficienza prescritta farmaceutica
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motivato a cominciare una terapia di lungo periodo. L’indi-
catore misura il tasso di abbandono, ossia la percentuale di 
pazienti che consumano meno di tre confezioni l’anno, che 
indica un utilizzo del farmaco non appropriato. Si segnala 
infatti che il tasso di abbandono medio relativo al 2004 
si attesta intorno al 18%, ben lontano dall’8% indicato 
dall’obiettivo regionale. 
Per l’anno 2007 la delibera 148/07 ha preso il posto della 
463/06. La nuova delibera segue la stessa logica della pre-
cedente, ma oltre ad abbracciare una gamma più ampia di 
categorie farmaceutiche, introduce nuovi obiettivi anche per la 
spesa farmaceutica ospedaliera e per i farmaci a duplice via di 
distribuzione.
Sulla base delle analisi svolte dal Settore Farmaceutica 
della Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di 
Solidarietà della Regione Toscana, si stima che il risparmio 
ottenibile nel 2007, se venissero rispettati gli obiettivi defi-
niti, potrebbe essere di 68 milioni di euro, corrispondente a 
circa il 10% della spesa convenzionata, che nell’anno 2006 
si è attestata intorno ai 674 milioni di euro. 
Secondo i dati e le stime del Settore Farmaceutica della 
Regione Toscana, nel 2006 il totale della spesa farmaceutica 
(convenzionata e non convenzionata) a livello regionale è 
stato pari a 1.078 milioni di euro, mentre per l’anno 2007 
era prevista una spesa di oltre 1.120 milioni di euro, cal-
colando un incremento del 4% dovuto all’invecchiamento 
della popolazione e all’introduzione di nuovi farmaci più 
costosi. 
In considerazione di questi dati, per monitorare l’an-
damento complessivo della spesa farmaceutica, nel sistema 
di valutazione è presente un altro indicatore, denominato 
F10-Governo della spesa farmaceutica. L’indicatore F10 rileva 
la spesa farmaceutica pro-capite, ovvero la somma dei costi 
relativi alla farmaceutica convenzionata e ai farmaci distribuiti 
direttamente rapportati alla popolazione residente pesata 
secondo i criteri espressi nel PSR 2005-2007. L’indicatore 
in questione tiene conto, per l’anno 2006 e per i preceden-
ti, solo della spesa farmaceutica convenzionata e diretta, 
dal momento che il flusso che rileva i consumi ospedalieri 
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all’interno del presidio fino al livello di reparto in termini 
di quantità e di spesa è stato attivato a partire dal 2007.
Considerando i risparmi ottenibili secondo i criteri della 
148, per il 2007 la Regione ha destinato alle aziende 1.042 
milioni di euro, di cui 649 milioni di euro riferiti alla spesa 
farmaceutica convenzionata e 393 milioni di euro destinati 
alla erogazione diretta sul territorio e al consumo interno 
ai presidi ospedalieri della Toscana. 
Nell’ambito del contesto sopra descritto, diventa impre-
scindibile il perseguimento di obiettivi regionali di razio-
nalizzazione e risparmio della spesa farmaceutica, da una 
parte mediante un attento esame dell’appropriatezza delle 
prescrizioni farmaceutiche, e dall’altra agendo sul versante 
dei costi, tenendo conto della discriminante economica come 
criterio per meglio indirizzare la scelta verso le terapie meno 
costose, a parità di efficacia e sicurezza dei cittadini. 
Indicatore sulle procedure di controllo 
del magazzino
Le informazioni per l’interno, a differenza di quelle per 
l’esterno, non rappresentano un obbligo di rendicontazio-
ne per il sistema Azienda, ma costituiscono un elemento 
fondamentale su cui basare la conduzione aziendale. Dette 
informazioni hanno caratteristiche differenti a seconda del 
livello decisionale a cui si collocano. Anthony [Anthony e 
Young 1984] ha classificato le attività decisionali su tre livelli 
(a cui corrispondono altrettanti livelli di revisione):
la pianificazione strategica, ovvero il processo di defi-t

nizione degli obiettivi dell’organizzazione;
il controllo direzionale, cioè il processo mediante il quale t

si assicura e si verifica che gli obiettivi aziendali siano 
raggiunti mediante un efficiente utilizzo delle risorse;
il controllo operativo, cioè il processo che assicura che t

compiti specifici siano portati a termine in modo effi-
ciente ed efficace.
Le procedure di controllo del magazzino si collocano 
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nel terzo livello decisionale e dovrebbero avere le seguenti 
caratteristiche [Marchi 2003]:
provenienza essenzialmente interna;t

alto livello di dettaglio;t

massima accuratezza;t

ripetitività d’uso;t

notevole formalizzazione;t

basso intervallo temporale tra il verificarsi dei fenomeni e t

la disponibilità delle informazioni sui fenomeni stessi.
Le attività operative generano informazioni che alimen-
tano sia la contabilità generale che la contabilità analitica.
Per quanto riguarda il primo aspetto, dato che gran parte 
delle attività operative sono di gestione esterna – riguardano 
cioè le relazioni dell’Azienda con l’esterno –, è possibile 
utilizzare le informazioni presenti in questa area per la 
predisposizione di documenti da utilizzare nei rapporti con 
i terzi – ad esempio le bolle di consegna e le fatture. 
Inoltre queste informazioni permettono di individuare 
e riportare negli schemi di bilancio indicazioni di sintesi 
su quella che è la giacenza delle rimanenze al termine 
dell’esercizio e su quale è stata la loro variazione rispetto 
all’esercizio precedente, nonché informazioni più dettagliate 
che esplicitino la sua composizione e le sue determinanti, 
come i criteri di valutazione utilizzati o la distribuzione delle 
rimanenze rispetto ai magazzini della AUSL.
Sono infatti numerosi gli elementi che possono pregiudi-
care una corretta esposizione in bilancio, come ad esempio la 
dispersione geografica dei magazzini, la difficile identificazione 
e misurazione dei prodotti, la presenza di rilevanti rettifiche 
per differenze tra inventario fisico e contabile, la numerosità 
dei punti di spedizione e ricevimento delle merci.
Inoltre, secondo la nuova logica dei cicli e dell’immissione 
unica dei dati – che caratterizza anche i gestionali di ultima 
generazione [Quagli et al. 2005] –, sono proprio i documenti 
che derivano dalla procedura di magazzino (come le bolle) 
che originano i documenti che hanno valenza (economica 
e fiscale) per l’esterno (come le fatture).
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Oltre ad alimentare la contabilità generale, le procedure 
di magazzino dovrebbero costituire una base per l’alimen-
tazione della contabilità analitica e per la determinazione 
dei consumi dei centri di costo. Come sappiamo, infatti, 
questi ultimi sono dati dalla somma algebrica tra gli sca-
richi imputati a quel centro di costo e la variazione delle 
rimanenze rispetto all’inizio dell’anno (rimanenze finali - 
esistenze iniziali). 
Pertanto, affinché l’imputazione dei costi ai centri di 
costo segua il principio della competenza economica, è 
importante non fermarsi all’attribuzione dei soli scarichi, 
ma considerare i consumi effettivi.
Ai fini di una corretta applicazione delle procedure di 
controllo interno, è auspicabile la diffusione di una loro 
conoscenza condivisa basata su fonti univoche.
Di particolare ausilio risulta essere la possibilità di fare 
riferimento a una procedura approvata e validata che co-
stituisca un elemento base per la garanzia della chiarezza 
della trasparenza e dell’uniformità nell’applicazione dei 
principi.
L’indicatore di sintesi Procedure di controllo interno del 
Magazzino illustra in che misura sono recepite e applicate 
tali procedure. Esso è un indicatore di carattere qualita-
tivo, e per poterlo comprendere è necessario svilupparlo 
nelle sue molteplici determinanti, in quanto solo dalla loro 
combinazione sarà possibile valutarlo. 
I requisiti individuati per un corretto controllo interno 
sono relativi ai seguenti aspetti:
conoscenza dei principi contabili;t

esistenza di una procedura scritta;t

applicazione della procedura;t

informazioni desumibili dai Prospetti di Stato Patrimo-t

niale e Conto Economico;
informazioni desumibili Prospetto Nota Integrativa;t

criteri di imputazioni dei costi ai Centri di Costo.t

La loro esistenza è stata verificata attraverso le elabora-
zioni eseguite dagli allievi del I anno del Master MeS, i quali, 
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durante il periodo di stage presso le aziende sanitarie toscane, 
hanno raccolto informazioni sul controllo interno e, nello spe-
cifico, sul magazzino. Il metodo utilizzato è stato quello delle 
interviste, che sono state rivolte al responsabile del magazzino 
della farmaceutica. L’obiettivo delle interviste è stato quello 
di comprendere le problematiche gestionali e contabili legate 
alla gestione del magazzino. In particolare, l’approfondimento 
contabile ha riguardato gli aspetti legati alla conoscenza e 
all’applicazione dei Principi Contabili in materia e l’esistenza 
ed applicazione di una procedura inventariale scritta. L’ap-
profondimento gestionale ha invece analizzato le informazioni 
inerenti il magazzino che interessano la contabilità direzionale 
i ruoli svolti in termini di carico-scarico del magazzino e la 
rilevazione della giacenza e delle scorte nei singoli reparti, e 
l’imputazione dei costi ai centri di responsabilità. 
Sulla base delle domande effettuate durante le interviste 
sono state predisposte delle schede di sintesi che hanno 
evidenziato le criticità presenti nelle aziende sanitarie. L’in-
dagine è stata effettuata su un numero ristretto di soggetti, 
i quali, non costituendo un campione rappresentativo, non 
hanno permesso di ottenere un dato statisticamente signi-
ficativo. Tuttavia l’esito costituisce un indicatore specifico 
«ad hoc», che permette di porre l’attenzione, e quindi di 
approfondire successivamente, le criticità che si riscontrano 
in tali procedure. 
Questo studio ha individuato come nella costruzione di 
un Sistema di Controllo Interno sia necessaria una scelta 
aziendale specifica ed un corretto investimento, poiché si 
esamina un processo complesso.
Il percorso di chi sta affrontando adesso i «primi passi» 
può essere favorito dall’intraprendere le tappe già segnate 
dalle aziende che hanno ottenuto risultati significativi e, 
come è già successo per l’applicazione dei Principi Conta-
bili, è fondamentale il confronto, la condivisione e la guida 
esercitata da un gruppo di progetto.
A livello regionale si osserva un discreto livello di rece-
pimento/applicazione delle procedure di controllo interno 
legate alle problematiche dei magazzini – con un punteggio 
di 2,94, tale livello si avvicina a un risultato buono.
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In generale le tre aree vaste si collocano al di sotto della 
media regionale, con situazioni più eterogenee nelle aree 
vaste Sud-Est e Centro. 
L’area vasta Nord-Ovest è caratterizzata da una certa 
omogeneità tra le aziende, le quali sono tuttavia al di sotto 
del valore medio
Nelle altre aree vaste l’andamento è invece più etero-
geneo: in queste, infatti, le aziende si collocano in fasce 
che vanno dalla medio-bassa a quella alta, con valori che 
possono oscillare dal 51,39% per l’AUSL di Pistoia al 100% 
per l’AUSL di Firenze, nel caso dell’area vasta Centro.
Gli aspetti più carenti per quanto concerne le procedure 
di controllo del magazzino sono quelli relativi alla conoscenza 
dei principi contabili, all’esistenza di procedure condivise e 
adeguatamente comunicate, e alla loro applicazione. Rite-
niamo quindi opportuno analizzarli nel dettaglio.
3.1. Conoscenza dei principi contabili 
Come si può osservare, gli aspetti che pregiudicano 
maggiormente un’adeguata conoscenza dei principi contabili 
sono la frequente mancanza di un regolamento aziendale di 
recepimento dei principi di controllo interno sul quale fare 
riferimento, e quella di una figura che si occupi di verificare 
che siano seguite correttamente tali procedure. Si osserva 
FIG. 16. La valutazione delle procedure di controllo di magazzino, 2006
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invece, come aspetto positivo, che quasi tutte le aziende or-
ganizzano percorsi formativi per la condivisione dei principi 
del controllo interno.
3.2. Esistenza di procedura scritta
In questo caso, a livello regionale, gli aspetti legati alla 
formalizzazione delle procedure risultano i più carenti (si 
trovano infatti nella fascia arancione, quella medio-bassa). 
Tuttavia, se osserviamo nel dettaglio, notiamo che di fatto 
la maggior parte delle aziende ha una procedura scritta, ma 
non validata da una società di revisione.
Inoltre, solo nelle tre aziende in cui manca una procedura 
scritta è completamente carente una qualsiasi formalizzazione 
delle procedure. Come si potrà osservare in seguito, esse 
saranno anche quelle che sono meno attente al rispetto degli 
altri requisiti previsti per la realizzazione di un adeguato 
controllo interno. 
TAB. 11. Le domande relative al requisito «Conoscenza dei principi contabili» 
TAB. 12. Le domande relative al requisito «Esistenza di una procedura scritta» 
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3.3. Applicazione procedura 
Come abbiamo già avuto modo di osservare, in quasi 
tutte le aziende esiste una procedura scritta che disciplina 
il modo in cui gestire le procedure di magazzino. Tuttavia 
la sua applicazione, pur prevedendo un soggetto deputato 
alla verifica della sua applicazione e una periodica rileva-
zione delle giacenze fisiche, non prevede nel budget una 
serie di indicatori legati alla coerenza tra magazzino fisico 
e contabile, così che non si riesce effettivamente a verificare 
se l’applicazione della procedura ha prodotto gli obiettivi 
a cui era indirizzata.
3.4. Informazioni Prospetto Nota Integrativa 
Tutte le aziende indicano in nota integrativa i criteri 
di valutazione delle scorte, tuttavia, quasi nel 50% dei 
casi non è disponibile l’informazione circa la disposizione 
delle scorte rispetto ai differenti magazzini dell’Azienda, 
in modo tale che non è possibile ricostruire la giacenza dei 
differenti presidi.
TAB. 13. Le domande relative al requisito «Applicazione procedura» 
TAB. 14. Le domande relative al requisito «Informazioni prospetto nota integrativa» 
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3.5. Imputazioni ai Centri di costo 
Tutte le aziende utilizzano come criterio di valutazione 
delle rimanenze il costo medio ponderato, tuttavia il 50% 
circa delle aziende non valorizza correttamente il consumo 
dei centri di costo. 
Il consumo è infatti dato dalla somma algebrica tra 
acquistato e variazione delle rimanenze (Esistenze iniziali 
- Rimanenze finali), per cui, imputando ai Centri di Costo 
solamente gli scarichi di magazzino, e trascurando la varia-
zione delle rimanenze, non si riesce ad avere la percezione 
di quello che è stato effettivamente il consumato nel corso 
dell’anno, con l’ulteriore difficoltà nel realizzare una corretta 
programmazione degli acquisti. Il problema si collega allo 
svolgimento di attività di inventario a livello dei magazzini 
presso i centri utilizzatori.
Efficienza nei servizi di Prevenzione 
e Sicurezza sui Luoghi di Lavoro
L’intensa attività normativa che negli ultimi anni ha 
seguito il recepimento delle normative comunitarie in 
materia di sicurezza sul lavoro ha contribuito a enfatizzare 
l’importanza di tale tema che sta diventando di particolare 
rilievo se consideriamo che nel 2003 a livello nazionale 
sono avvenuti 952.774 infortuni – nei settori dell’industria 
e dell’agricoltura –, dei quali 1.383 mortali. In particolare 
il decreto legislativo n. 626/1995 e successive modificazioni 
e integrazioni ha determinato il passaggio da un approccio 
passivo che mirava a realizzare condizioni di sicurezza 
TAB. 15. Le domande relative al requisito «Inputazioni ai centri di costo» 
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rispetto ai rischi esistenti, ad un approccio proattivo che 
prevede un abbattimento del rischio alla fonte e l’attuazione 
di misure atte a ridurre o limitare i possibili rischi che co-
munque permangono. Alcuni principi base introdotti dalla 
normativa sono stati [Gherardi et al. 1997]:
la valutazione preventiva dei rischi e la loro eliminazione o t

riduzione al minimo attraverso le più aggiornate conoscenze 
tecniche;
il rispetto dei principi ergonomici;t

la preferenza verso misure di carattere collettivo rispetto a t

misure di carattere individuale;
la corretta programmazione del lavoro finalizzata a ridurre t

al minimo l’esposizione a rischio per i lavoratori;
la regolare manutenzione e pulizia degli ambienti, dei mac-t

chinari e delle attrezzature;
la formazione e comunicazione adeguata ai lavoratori, il t

coinvolgimento e la consultazione dei lavoratori per quanto 
concerne la sicurezza, effettuata tramite i suoi rappresentanti. 
Il lavoratore dipendente viene posto al centro del processo 
di prevenzione sia per quanto concerne il suo diritto a essere 
difeso, che per quanto concerne il suo dovere di collabora-
zione al processo di prevenzione;
la sicurezza come un momento di pianificazione aziendale t

al pari delle altre scelte produttive.
Le questioni relative agli incidenti industriali vengono spesso 
affrontate seguendo in modo preminente i principi tecnico-
ingegneristici che cercano, tramite la risk analysis, di quantificare 
i tassi di rischio associati alle possibili fonti di pericolo e in gene-
rale ai problemi di gestione della sicurezza. Tuttavia, nell’ambito 
della prevenzione, l’approccio si concentra maggiormente sulle 
attività di formazione preventiva, che sottopongono a controllo 
gli aspetti discrezionali del lavoro e analizzano aspetti di carattere 
tecnologico, con lo scopo di introdurre tecniche di stima del 
rischio più raffinate9 [Gherardi et al. 1997]. 
9 In particolare le attività di formazione mirano a creare una vera e propria 
«cultura della sicurezza» [Turner 1992], ovvero un insieme di credenze, pratiche 
e atteggiamenti che minimizzano l’esposizione a rischi nelle organizzazioni.
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La promozione della sicurezza nei luoghi di lavoro 
mira al contenimento dei fattori di rischio e alla corretta 
applicazione delle norme in materia di sicurezza attra-
verso due principali attività: l’assistenza alle imprese e 
ai lavoratori e la vigilanza sui luoghi di lavoro.
Rientrano nella prima categoria le iniziative di for-
mazione e informazione rivolte ai lavoratori, ai datori di 
lavoro, ai consulenti, ai rappresentati per la sicurezza. 
In particolare emerge la figura del medico competente, 
il quale, oltre a occuparsi di visite mediche preventive 
e di sorveglianza sanitaria, collabora agli interventi di 
formazione e informazione.
Rientrano invece nella seconda categoria le ispezioni 
e le inchieste sugli infortuni e sulle malattie professionali 
finalizzate all’individuazione dell’eventuale mancanza di 
rispetto per la normativa (con seguente sanzione) effet-
tuate dalle Aziende AUSL. Gli ambiti di intervento sono 
l’edilizia, le cave, l’agricoltura, la siderurgia e le grandi 
opere, con particolare attenzione ai giovani, alle lavoratrici 
madri e ai lavoratori stranieri.
Il dipartimento di prevenzione, igiene e sicurezza sui 
luoghi di lavoro è caratterizzato quindi da due anime che 
vanno gestite congiuntamente: l’ispezione e la formazio-
ne. Infatti, da un lato, esso verifica, attraverso l’attività 
d’ispezione, l’esistenza dei requisiti che garantiscono la 
tutela dei lavoratori e il rispetto delle leggi in materia, 
dall’altro contribuisce al raggiungimento di tale obiettivo 
realizzando presso le aziende attività di formazione fina-
lizzata all’acquisizione di tutte le competenze costituenti 
gli elementi alla base della sicurezza. Questa duplicità si 
riflette negli indicatori che vengono monitorati: alcuni 
sono legati alle attività ispettive, altri alle attività di 
formazione.
Il risultato atteso (outcome) è rappresentato dall’incre-
mento della sicurezza sul lavoro, misurabile, ad esempio, 
come riduzione del numero di infortuni sul lavoro. Tut-
tavia la misurazione del risultato in termini di outcome, 
risulta praticabile solo nel lungo periodo.
Nel breve periodo è invece possibile la misurazione 
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dell’output, in termini ad esempio di ore di formazio-
ne effettuate o del numero di provvedimenti rispetto 
ai sopralluoghi realizzati. In tal caso l’output non è in 
grado di esprimere con certezza il raggiungimento del 
risultato di lungo periodo, in quanto i fattori influenti 
sono molteplici e spesso non controllabili, ma permette 
almeno di verificare che esistano alcuni dei presupposti 
che contribuiscono a raggiungerlo. 
L’indicatore di efficienza nei servizi del PISLL ha ap-
punto lo scopo di comprendere la qualità del servizio e le 
modalità con cui è reso, andando anche a indagare quali 
sono le variabili che lo possono influenzare.
La scelta degli indicatori è avvenuta attraverso un pro-
cesso che ha visto il progressivo ampliamento degli attori 
coinvolti. Infatti, la proposta iniziale è pervenuta dal livello 
regionale, ma è stata successivamente discussa nell’ambito 
dell’Articolazione Tecnica PISLL allo scopo di ottenere 
il coinvolgimento di tutti i professionisti delle AUSL della 
Regione Toscana10. 
L’indicatore è così composto:
Copertura del territoriot
  – che prende in considerazione 
l’attività di formazione e l’attività di ispezione e vigi-
lanza; di quest’ultima sono analizzati in particolare:
- la percentuale di unità locali controllate rispetto 
alle unità locali totali;
- la percentuale di cantieri visitati rispetto alle notifiche 
ricevute;
10 L’Articolazione tecnica è un comitato che nasce al fine di favorire lo 
sviluppo a rete dei servizi di prevenzione collettiva e al fine di discutere pro-
blematiche comuni ed elaborare piani di rilevanza interaziendale e regionale. 
Esso è istituito con la legge regionale 22/2000. Al comitato, nominato dalla 
Giunta regionale, partecipano di diritto i responsabili dei dipartimenti di 
prevenzione delle Aziende, tuttavia può operare, per sezioni specifiche, con 
la partecipazione di esperti di settore. Ogni settore di intervento della pre-
venzione collettiva (igiene e sanità pubblica, igiene degli alimenti e nutrizione, 
prevenzione igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro, sanità animale e medicina 
legale) ha un suo comitato; in particolare, gli attuali membri dell’Articolazione 
Tecnica PISLL sono stati nominati con il DD 817/2007.
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- la percentuale di verifiche impiantistiche obbliga-
torie realizzate rispetto a quelle in carico;
Efficienza produttivat
  – che prende in considerazio-
ne l’attività di vigilanza, di formazione e l’attività 
sanitaria;
Risultatot
  – che prende in considerazione il tasso 
di infortuni sul lavoro ed le ottemperanze alle pre-
scrizioni.
Gli indicatori sottoposti a valutazione sono tutti quelli 
relativi alla Copertura del Territorio per quanto concerne 
le attività di ispezione e di vigilanza, e gli indicatori di 
efficienza per quanto concerne l’attività di vigilanza e 
l’attività sanitaria. Non sono invece valutati gli indicatori 
di Efficacia Strutturale e gli altri indicatori di Efficienza 
Produttiva e di Risultato.
Per gli indicatori di copertura del territorio le fasce di 
valutazione sono state costruite sulla base dello standard 
nazionale o sulla base dell’obiettivo annuo, mentre per gli 
altri indicatori la valutazione è avvenuta sulla base della 
media interaziendale.
Le fonti dei dati sono molteplici. I dati relativi al 
numero di sopralluoghi e al numero del personale PISLL 
sono estratti dai Piani di Sviluppo 2006 mentre i dati 
di risultato sono tratti dall’Istat. Il personale preso in 
considerazione è solo quello qualificato, che comprende 
medici, ingegneri, tecnici della prevenzione e altri laure-
ati, mentre è escluso quello che effettua esclusivamente 
verifiche tecnico-impiantistiche. Il valore dei sopralluo-
ghi che è stato utilizzato è quello derivante dai Piani di 
Sviluppo, che li definiscono come “Numero di accessi 
per operatori. Il numero di unità locali invece è estratto 
dall’Atlante dei Comuni ISTAT. 
L’unità locale corrisponde ad un’unità giuridico-
economica o ad una sua parte, situata in una località 
topograficamente identificata da un indirizzo e da un 
numero civico. In tale località, o a partire da tale località, 
si esercitano delle attività economiche per le quali una o 
più persone lavorano (eventualmente a tempo parziale) 
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464
per conto della stessa unità giuridico-economica11. 
Inoltre, nella costruzione degli indicatori possono presentar-
si alcuni problemi che possono renderli meno significativi. Ad 
esempio, quando un indicatore è introdotto per la prima volta, 
uno dei problemi più rilevanti è rappresentato dall’attendibilità 
e dalla disponibilità dei dati, che spesso non sono rilevati in 
maniera sistematica. Molto spesso non viene seguito un criterio 
uniforme nella rilevazione del dato, per cui può diventare poco 
significativo il confronto tra le aziende. Tali problemi hanno 
caratterizzato anche la costruzione di questi indicatori.
Tuttavia, il nuovo sistema di misurazione delle attività dei 
dipartimenti di prevenzione, i «Prodotti Finiti», che è già stato 
avviato in via sperimentale nel secondo semestre 2007 e che dal 
2008 dovrebbe entrare in uso in tutte le aziende della Toscana, 
permetterà di far fronte a queste problematiche. Infatti, con tale 
sistema ogni attività verrà sistematicamente registrata e vedrà 
una chiara definizione del suo contenuto e delle sue modalità 
di rilevazione, cui le aziende dovranno attenersi.
L’esempio di seguito illustrato, ponendo in relazione 
efficienza, efficacia e copertura strutturale, permette di 
indagare a 360° su quella che al momento è l’attività ca-
ratteristica del dipartimento, i sopralluoghi, fornendo gli 
elementi necessari per comprendere in che misura e in che 
modo sono realizzati i servizi.
3.6. Copertura del territorio
Questo indicatore illustra quale sia la percentuale di 
unità locali controllate rispetto alle unità locali totali (Unità 
11 Costituiscono esempi di unità locale le seguenti tipologie: agen-
zia, albergo, ambulatorio, bar, cava, deposito, domicilio, garage, 
laboratorio,magazzino, miniera, negozio, officina, ospedale, ristorante 
scuola, stabilimento, studio professionale, ufficio, ecc. Dato che non 
esiste una rilevazione precisa del loro numero, questo è ricavato a partire 
dai sopralluoghi che vengono divisi per 1,8 (ottenendo così gli accessi) 
e successivamente decurtati di un valore stimato pari al 30%. 
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locali controllate12/Unità locali totali), esprimendo quindi un 
«grado di Copertura del Territorio» rispetto all’attività di 
vigilanza e ispezione. A livello regionale si osserva un grado 
di Copertura del Territorio pari all’10,97 %, al di sopra del 
quale si collocano circa la metà delle aziende. Emerge un 
andamento piuttosto lineare con le aziende equamente di-
stribuite tra la fascia media e quella medio-alta, con una sola 
Azienda che mostra una valutazione negativa. L’indicatore 
va osservato anche in relazione alla dotazione strutturale e 
all’efficienza produttiva.
La sua lettura implica delle considerazioni in merito alle 
caratteristiche del territorio, per quanto concerne soprat-
tutto il numero e il tipo di imprese. Ci sono ad esempio 
alcune realtà, come Firenze, che vedono la presenza di tante 
piccole medie imprese, e realtà come Livorno, caratteriz-
zate invece da un numero minore di imprese di più grandi 
dimensioni. 
12 Il numero di unità locali è estratto dal database 2001 ISTAT relativo 
al censimento industria e servizi; riguarda le imprese e le istituzioni con 
almeno un dipendente. L’estrazione è avvenuta considerando i comuni 
indicati dall’atlante statistico dei comuni dell’Istat 
FIG. 17. La valutazione della copertura del territorio, 2006
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3.7. Efficacia strutturale
L’indicatore illustra quale sia la dotazione strutturale del 
settore PISLL in termini di numero medio di unità locali13 
da sottoporre a sopralluogo per unità di personale PISLL. 
Un valore dell’indicatore molto alto significa una scarsità o 
un’inadeguatezza del personale rispetto al numero di imprese 
presenti: questo potrebbe determinare una probabile inca-
pacità a realizzare un’adeguata copertura del territorio. 
In generale si osserva come sette aziende su dodici si 
assestino sotto la media regionale – quindi poco meno della 
metà delle aziende è caratterizzata da scarsa disponibilità 
di personale. 
Anche in tal caso l’indicatore può essere influenzato dalla 
densità delle imprese che caratterizzano il territorio e dalle 
13 Vedere nota 11.
TAB. 16. Il Trend della copertura del territorio, 2005 - 2006
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loro dimensioni – ossia, quando si considerano realtà dove 
sono presenti poche imprese di grandi dimensioni, come ad 
esempio Livorno, oppure zone caratterizzate da tante pic-
cole imprese, come ad esempio Prato e Firenze. Per questo 
motivo bisogna tener conto anche di tale aspetto.
FIG. 19. Valutazione dell’efficacia strutturale, 2006
TAB. 17. Valutazione dell’efficacia strutturale 2006
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3.8. Efficienza produttiva 
L’indicatore evidenzia il numero di sopralluoghi per 
un’unità di Personale PISLL e fornisce quindi un’indicazione 
sul grado di efficienza del settore (output/input). Questo, 
come si osserva dal grafico, varia notevolmente tra le aziende, 
evidenziando notevoli possibilità di miglioramento. La media 
FIG. 19. Valutazione dell’efficienza produttiva, 2006
FIG. 20. Il Trend della valutazione dell’efficienza produttiva, 2005 - 2006
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regionale è di circa 97 sopralluoghi per persona. A livello 
regionale si osserva un miglioramento dell’indicatore – che 
l’anno precedente era di 89 sopralluoghi per operatore – 
mentre, osservando le diverse aziende, si nota come solamente 
quattro siano peggiorate mentre le altre sono migliorate, in 
alcuni casi in modo significativo.
Come anticipato, il grafico che illustra il grado di Coper-
tura del Territorio va letto in parallelo ai grafici di Efficacia 
Strutturale e di Efficienza Produttiva, i quali permettono 
di comprendere meglio cosa abbia determinato il grado di 
Copertura del Territorio. Nella maggior parte dei casi i dati 
sono coerenti. Si può osservare come in generale ci sia una 
certa corrispondenza tra grado di Copertura del Territorio 
ed efficienza con cui le aziende operano. Le aziende che 
presentano valori dell’indicatore Numero di Sopralluoghi/
Numero di Imprese da medio ad alto sono da considerare più 
efficienti – unica eccezione per l’AUSL di Livorno, che pare 
invece far leva soprattutto sulle disponibilità di personale. 
Molto interessante è l’esempio di Siena che, nonostante sia 
tra le meno dotate dal punto di vista del personale, realizza 
ottimi livelli di Copertura del Territorio, grazie a gradi di 
efficienza che sono i tra i più alti; la medesima considerazio-
ne può essere fatta per l’AUSL di Massa Carrara, che riesce 
a raggiungere un livello medio di performance, con una 
dotazione strutturale tra le più scarse. Molto interessante è 
tuttavia osservare come, fatta eccezione per Massa Carra-
ra, le aziende che hanno minore disponibilità di personale 
TAB. 18. Il Trend della valutazione dell’efficienza produttiva, 2005 - 2006
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sono anche quelle che risultano essere meno efficienti, Si 
osserva inoltre come le aziende col grado di Copertura del 
Territorio più basso, in generale, siano non solo quelle col 
minore grado di Efficacia Strutturale – fatta eccezione per 
Lucca, che invece lo ha tra i migliori –, ma anche quelle 
meno efficienti. 
4. Considerazioni di sintesi, opportunità e criticità  
 (Lino Cinquini, Milena Vainieri)
Anche nella dimensione economico-finanziaria e di ef-
ficienza operativa, il percorso intrapreso per la valutazione 
della performance è un percorso in continua revisione ed 
affinamento, in considerazione delle esigenze conoscitive e 
di governo che emergono dai soggetti che a diversi livelli 
guidano il sistema, e dei cambiamenti strutturali del sistema 
e del contesto.
Non c’è dubbio che l’implementazione del sistema di 
valutazione delle performance abbia da un lato consentito 
una valutazione più consapevole ed integrata – da parte delle 
direzioni aziendali – delle misurazioni di questa dimensione, 
e dall’altro, anche a livello regionale toscano, abbia prodotto 
un salto di qualità, soprattutto per la programmazione di 
sistema e per indurre in esso comportamenti coerenti con 
gli obiettivi regionali. 
Come detto nell’introduzione, il passaggio alla contabilità 
economico-patrimoniale e lo sviluppo parallelo degli stru-
menti di contabilità direzionale del budget e della contabilità 
analitica (DLgs. 502/92) ha rappresentato un passaggio 
importante per lo sviluppo di una cultura aziendale e ma-
nageriale nelle aziende sanitarie; tuttavia, anche limitandosi 
all’aspetto della valutazione di efficienza, la possibilità di 
espressione di giudizi consapevoli necessita anche di altre 
misurazioni e soprattutto di una loro analisi integrata. Il 
set di indicatori che è stato presentato in questo capitolo 
costituisce lo stadio di avanzamento attuale della ricerca 
sviluppata in questa direzione nella regione Toscana.
Rispetto alle traiettorie future di tale ricerca, esistono 
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471
alcuni snodi importanti cui è opportuno accennare, che 
potranno avere un importante riflesso sullo sviluppo della 
misurazioni nell’ambito della dinamica economico-finanziaria 
e dell’efficienza operativa.
Un primo punto riguarda l’efficacia della valutazione 
economico-finanziaria rispetto all’attendibilità dei dati dei 
bilanci economico-patrimoniali delle aziende sanitarie.
A tal proposito è significativo ricordare che la Regione 
Toscana ha approvato nel 2004 un nuovo corpo di principi 
contabili per la redazione dei bilanci delle aziende sanitarie. 
Tali principi hanno come scopo principale l’individuazione 
di prassi contabili e di controllo interno comuni alle varie 
aziende, e che favoriscano da una parte la comparabilità 
dei dati, dall’altra la corretta rilevazione degli eventi aventi 
rilevanza economico-finanziaria. L’applicazione dei nuovi 
principi, la ricostruzione dei bilanci prevista nelle norme 
transitorie e l’elaborazione di specifici piani aziendali per 
l’implementazione dei sistemi di controllo interno hanno 
quindi avviato un meccanismo di crescita delle problematiche 
e di progressivo impiego di strumenti e concetti tecnici del 
sistema di redazione e di approvazione dei bilanci regionali 
da parte delle aziende sanitarie ed ospedaliere. Tutto ciò avrà 
importanti e positivi riflessi sull’attendibilità dei bilanci e 
sulle elaborazioni degli indici che ne derivano, contribuendo 
ad accrescerne la loro rilevanza rispetto a quella che hanno 
avuto fino ad oggi. Inoltre, l’esigenza di monitoraggio e 
controllo dei flussi più strettamente monetari e finanziari 
aziendali e di sistema rende necessaria la considerazione 
e la valorizzazione di indicatori più focalizzati su questa 
dimensione gestionale; essi sono attualmente in corso di 
elaborazione e condivisione.
Un secondo punto è relativo agli indicatori di efficienza 
operativa. Rispetto all’identificazione di criticità da affronta-
re, può essere utile collegarsi alla classificazione tra efficienza 
tecnica ed efficienza gestionale o economica: mentre la prima 
si riferisce alla capacità di massimizzazione dell’output rispet-
to ad una data dotazione di fattori produttivi e tecnologia 
disponibile, la seconda esprime la convenienza economica 
del processo realizzato [Farneti, Mazzara e Savioli 1996]. Gli 
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472
indicatori di efficienza operativa presentati sono di natura 
fisico-tecnica ed esprimono misurazioni relative al primo 
tipo di efficienza. Mancano ancora indicatori appartenenti 
alla seconda classe, tipicamente costituiti dai costi unitari di 
produzione dell’output. Per la loro costruzione ed utilizzo in 
logica sistemica e di benchmarking sanitario si aprono delicati 
problemi di uniformazione di procedure e criteri relativi alla 
contabilità analitica, di definizione condivisa degli output 
– che in alcuni ambiti (si pensi alle prestazione della sanità 
territoriale o della prevenzione) non sono immediatamente 
ed univocamente individuabili – ed all’esigenza di innova-
zioni metodologiche e dei sistemi informativi per superare 
la barriera dell’analisi costi-benefici dell’informazione di 
costo [Cinquini 2003]. La Regione Toscana in passato ha 
realizzato esperienze importanti sul piano dell’analisi dei 
costi comparati tra aziende [Ancona, Barretta, Signorini 
2002], ma attualmente, anche a seguito dei nuovi assetti 
organizzativi del sistema, è in corso un ripensamento delle 
logiche che devono informare il fabbisogno informativo sui 
costi a livello aziendale e regionale. Dallo sviluppo di queste 
iniziative potranno giungere importanti output informativi 
anche per l’integrazione degli indicatori del sistema di va-
lutazione nella parte della dimensione dell’efficienza.
Si innesta a questo punto un terzo elemento che contri-
buisce a definire il quadro entro cui si svilupperà la dina-
mica evolutiva degli indicatori presentati in questo capitolo, 
elemento relativo appunto all’evoluzione organizzativa del 
sistema sanitario regionale. Da questo punto di vista, la 
creazione delle «Aree Vaste» (AV) ha costituito una fase 
particolarmente importante nello sviluppo di un modello ge-
stionale della sanità in Regione Toscana, un modello teso alla 
massima valorizzazione delle sinergie tra le risorse impegnate, 
in un quadro di compatibilità economica e di orientamento 
verso la «managerialità» nell’utilizzo dei fattori produttivi a 
disposizione. La dimensione di Area Vasta e la nascita degli 
ESTAV (Enti per i Servizi Tecnologico-Amministrativi di 
Area Vasta) hanno infatti posto importanti problemi orga-
nizzativi di sistema, sia sul piano gestionale – ad esempio, 
di approvvigionamento dei fattori produttivi –, sia su quello 
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473
delle iniziative sanitarie, che per la loro natura non possono 
non essere programmate e coordinate in un’ottica più ampia 
della singola Azienda (AUSL o AOU)14. Rispetto agli strumenti 
di programmazione e controllo si presenta il problema di 
un loro sviluppo che supporti le relazioni interorganizzative 
fra Aziende Sanitarie della stessa AV e fra queste e l’ESTAV 
di riferimento15 [Barretta 2004; Cinquini e Pescini 2005]. 
Ma anche rispetto al modello di valutazione della dinamica 
economico-finanziaria e dell’efficienza operativa – e non solo 
– si pongono forti problemi di ricerca e di individuazione 
di indicatori in grado di misurare gli effetti delle sinergie e 
le integrazioni realizzate rispetto al funzionamento di queste 
nuovi livelli organizzativi della sanità toscana.
Su queste traiettorie si sta lavorando per operare quei 
cambiamenti necessari e quelle integrazioni negli indica-
tori della dinamica economico-finanziaria e dell’efficienza 
14 La costituzione dei Consorzi di Area Vasta (CAV), nel 2002, ha avuto 
tra le principali finalità quella di assegnare le funzioni non direttamente 
riconducibili alle prestazioni sanitarie e, in particolare
l’acquisto di beni e servizi t

i magazzini e la logisticat

i sistemi informativi e l’informaticat

la gestione e manutenzione patrimoniot

l’organizzazione attività di formazionet

il reclutamento del personalet

il pagamento del personalet

la gestione del settore legalet

Dopo un biennio di sperimentazione, la Regione ha stabilito, nel qua-
dro della revisione normativa del sistema sanitario (Legge Regionale 
40/2005), di procedere ad un assestamento dei Consorzi, ora denominati 
ESTAV (Enti per i Servizi Tecnologico-Amministrativi di Area Vasta), 
istituzionalizzandone l’organizzazione e il trasferimento delle funzioni 
precedentemente indicate. Gli ESTAV sono tre, in corrispondenza delle 
tre Aree Vaste: ESTAV CENTRO TOSCANA = ASL Firenze, Prato, 
Pistoia, Empoli; AOUC Careggi e Meyer. 
ESTAV NORD OVEST TOSCANA = ASL Lucca, Massa e Carrara, 
Versilia, Pisa, Livorno; AOU di Pisa 
ESTAV SUD EST TOSCANA = ASL Siena, Arezzo e Grosseto; AOU 
di Siena. Si veda Miolo Vitali e Nuti 2003.
15 Su questi temi si vedano Barretta 2004; Cinquini e Pescini 2005
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operativa, al fine di mantenere nel tempo l’efficacia del 
sistema di misurazione di performance come «induttore di 
comportamenti» rispetto ai continui mutamenti strutturali 
e di contesto. 
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475
ALESSANDRO CAMPANI, 
DOMENICO CERASUOLO, CHIARA SEGHIERI, 
MARIA GIULIA SINIGAGLIA
LA VALUTAZIONE INTERNA
Premessa
Le risorse umane rappresentano l’asset più importante 
per le aziende sanitarie, sia in termini di valore del know-
how per la creazione dei servizi, sia in termini economici 
(il costo del Personale Dipendente costituisce quasi il 30% 
del costo totale per le Ausl e quasi il 50% del costo totale 
per le Aziende Ospedaliero-Universitarie).
Nota: Costo del Personale Dipendente suddiviso per ruolo (amministrativo, 
sanitario, tecnico e professionale) = comprende stipendio e competenze acces-
sorie, oneri sociali e prestazioni aggiuntive, retribuzione di risultato e posizione 
(per la Dirigenza) / incentivi di produttività (per il Comparto). 
Fonte: Flusso CE 2006.
FIG. 1. Incidenza del costo del Personale sul totale dei costi suddiviso per ruolo 
professionale (Anno 2006)
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476
Per queste ragioni le numerose e complesse proble-
matiche di natura sociale, organizzativa e psicologica che 
riguardano il benessere del lavoratore e l’organizzazione del 
suo lavoro, stanno diventando oggetto di un interesse quo-
tidiano da parte del management pubblico; lo studio delle 
variabili «soft» di un’organizzazione costituisce un momento 
fondamentale nel percorso di costruzione dell’ascolto e 
rappresenta un’attività imprescindibile se si vuole disegnare 
un cambiamento efficace e condiviso. 
Le indicazioni ricavabili dalla valutazione interna rap-
presentano riferimenti in grado di sostenere il cammino 
del management nella riorganizzazione delle istituzioni, al 
fine di trovare nuovi equilibri tra il potere della compe-
tenza dei professionisti e la qualità per l’utente – costruita 
sull’integrazione e sul gioco di squadra. La promozione della 
qualità e le azioni di innovazione che mirano a ricomporre i 
processi aziendali e a sottolineare la centralità del cittadino-
utente richiedono infatti interventi specifici di sviluppo e 
gestione delle risorse umane. È solo attraverso un’adesione 
motivata al rinnovamento da parte dei professionisti che si 
può raggiungere un risultato e consolidarlo nel tempo. Per 
un’Azienda sanitaria che affronta il cambiamento organiz-
zativo, diventa quindi fondamentale stabilire quali siano le 
variabili e le dinamiche interne all’Azienda che possono 
favorire le trasformazioni o, viceversa, contrastarle. 
Per conseguire questi obiettivi risulta fondamentale da 
un lato monitorare gli indicatori base della gestione delle 
risorse umane, ossia il tasso di assenza e la percentuale di 
infortuni dei dipendenti, dall’altro conoscere e presidiare 
le dinamiche di clima interno all’Azienda stessa. Uno dei 
principi fondamentali dei moderni sistemi di gestione delle 
organizzazioni è infatti il coinvolgimento partecipato del 
personale inteso come aspetto essenziale e strategico per 
assicurare una migliore qualità del prodotto o del servizio, 
dando concretezza alla filosofia del miglioramento continuo 
effettuato per soddisfare il cliente. 
L’indagine realizzata per la valutazione del clima orga-
nizzativo aziendale, rappresenta un momento importante 
per il lavoratore, in quanto contribuisce ad accrescere il suo 
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senso di appartenenza rispetto al gruppo di lavoro e più in 
generale alla propria Azienda. La dimensione «Valutazione 
interna» è presente nel sistema di Valutazione per contribuire 
a fornire un quadro quanto più completo sui risultati e sulle 
performance aziendali, soprattutto se letti in relazione con 
le altre dimensioni della valutazione.
Le aziende sanitarie hanno quindi la necessità di ap-
profondire e conoscere il livello di soddisfazione dei propri 
dipendenti, di indagare cioè gli aspetti principali che rego-
lano il rendimento delle risorse umane; questo assume un 
valore ancora più grande se si considera l’importanza che 
tali risorse hanno per aziende di servizi alla persona e, nello 
specifico, di servizi sanitari. 
Le variabili che determinano il clima interno organiz-
zativo sono molteplici; sono le variabili che creano quel 
sistema complesso fatto di relazioni, motivazione, senso di 
appartenenza e possibilità di crescita professionale che, se 
vissuto positivamente, contribuisce a migliorare la produtti-
vità e il benessere del lavoratore con un effetto indiretto – e 
positivo – sulla qualità dei risultati raggiunti.
Allo stesso tempo è difficile dare una precisa definizione 
di clima, proprio per la presenza di componenti soggettive 
che appartengono al vissuto dei singoli operatori, quelle 
percezioni che vengono influenzate da altre variabili quali 
il tempo, l’organizzazione, il ruolo ricoperto. 
La misurazione di questo «elemento aziendale» richiede 
la definizione di obiettivi precisi e la costruzione di uno 
strumento di indagine rigoroso e mirato a cogliere gli aspetti 
quantitativi delle dimensioni oggetto di analisi.
La Valutazione Interna si pone l’obiettivo di misurare con 
cadenza annuale le variabili del clima interno organizzativo 
aziendale nel contesto del sistema predisposto dal Labora-
torio Management e Sanità per la Valutazione delle Aziende 
Sanitarie della Regione Toscana. Gli indicatori di valutazione 
del clima interno confluiscono nella dimensione E del siste-
ma, in cui sono riportati sia gli indicatori che si ottengono 
dall’analisi dei dati provenienti dall’analisi del clima, sia gli 
indicatori di valutazione di efficienza del personale: tasso 
di assenza e tasso di infortuni dei dipendenti. 
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In un’ottica che prende in considerazione maggiormente 
gli aspetti organizzativo-gestionali, l’attenzione è stata posta 
su aspetti importanti quali la comunicazione, il riconosci-
mento, la volontà di collaborare in vista del cambiamento, 
la formazione, il management e il sistema di budget. 
L’insieme delle percezioni che il personale ha rispetto alle 
modalità d’azione e alla capacità dell’organizzazione di sod-
disfare le finalità dei propri componenti, sono elementi non 
solo caratterizzanti del clima interno, ma imprescindibili per il 
funzionamento e per l’esistenza stessa di un’organizzazione.
1. Lo strumento di indagine utilizzato
La scelta della tecnica di indagine più idonea a raccogliere 
le informazioni oggetto della ricerca è uno degli aspetti di 
maggiore importanza nella pianificazione e nell’esecuzione di 
un’indagine ed è strettamente connessa ad altre caratteristiche 
quali il fenomeno indagato, i dati disponibili, la strategia di 
campionamento, l’organizzazione del personale sul campo, i 
costi e i tempi attesi [Fowler 1988, Liberg e Kasprizyk 1991, 
Groves 1989]. Inoltre non sono da sottovalutare le implica-
zioni della tecnica di indagine prescelta sulla qualità dei dati, 
in termini di mancate risposte e di errori di misura. 
Lo strumento di indagine utilizzato per misurare il grado 
di soddisfazione dei dipendenti rispetto al clima interno orga-
nizzativo è il questionario (vedi allegato E)1. 
Il questionario predisposto dal laboratorio Management e 
Sanità per la rilevazione del clima interno Aziendale si compone 
di 9 sezioni, che a sua volta compongono le dimensioni sulle 
quali è stato costruito il questionario.
Le domande contenute nelle singole sezioni sono coerenti 
con la rappresentazione del costrutto teorico che la dimensio-
ne intende descrivere – la verifica di questa proprietà è stata 
fatta nella fase di validazione del questionario. Sui data sets 
1 Per la predisposizione del questionario il Laboratorio MeS si è avvalso 
della collaborazione del Prof. Domenico Bodega, docente di Organizza-
zione Aziendale presso l’Università Cattolica di Milano.
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479
provenienti dalla fase sperimentale è stata utilizzata l’analisi 
fattoriale, così da verificare la corrispondenza tra le sezioni 
del questionario e le dimensioni di analisi. 
Per quanto riguarda la struttura delle domande all’interno 
delle varie sezioni, è stato utilizzato come criterio di valutazione, 
per ogni items del questionario, una scala auto-ancorata con 
due valori estremi: 1 (associato alla valutazione totalmente in 
disaccordo) e 7 (associato al giudizio totalmente d’accordo).
Le scale «auto-ancorate» hanno la caratteristica di stabilire 
il numero delle categorie, nel nostro caso 7, ma di definire solo 
le due estremità del continuum della scala stessa, lasciando al 
compilatore la scelta di selezionare in quale categoria all’interno 
del continuum «ancorare» la sua valutazione. 
La prima parte del questionario contiene una sezione 0 
(informazioni generali), nella quale vengono raccolte informa-
zioni socio-demografiche sul campione intervistato: il sesso, 
l’età, l’anzianità in Azienda e l’area di appartenenza.
Sebbene queste informazioni non siano state utilizzate in 
fase di definizione del campione, sono utili per descrivere la 
popolazione aziendale che partecipa all’indagine e possono 
comunque essere utilizzate a posteriori nelle elaborazioni. 
L’indagine di clima interno coinvolge tutte le aziende 
sanitarie della Regione Toscana. La raccolta dei dati avviene 
in un periodo di tempo di circa 5-6 settimane in base ad un 
calendario di somministrazione concordato con le Direzioni 
Aziendali. 
Sulla base dei diversi ruoli che gli operatori ricoprono nelle 
Aziende Sanitarie di appartenenza, sono stati predisposti due 
questionari:
questionario A somministrato a tutti i responsabili di t

struttura;
questionario B somministrato ad un campione statistica-t

mente significativo di tutti gli altri dipendenti.
I responsabili di struttura sono i primari, i direttori di 
struttura semplice e complessa e tutte le figure che negozia-
no il budget con la Direzione Aziendale. Per questo ruolo 
non viene operata nessuna attività di campionamento, ma 
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480
si procede ad un censimento su tutta la popolazione.
Questa scelta è stata operata per un duplice motivo: i 
responsabili sono pochi rispetto alla totalità degli operatori2, 
rendendo trascurabili i benefici legati ad un piano di cam-
pionamento – meno numerosa è la popolazione, maggiore è 
il campione da selezionare per garantire livelli di significa-
tività statistica accettabili; in secondo luogo, le valutazioni 
sulle variabili del clima interno fornite dagli operatori che 
ricoprono ruoli apicali, rappresentano un dato importante 
e significativo da monitorare con maggiore attenzione in 
quanto attori del sistema che conoscono meglio la struttura 
organizzativa, le dinamiche interne i processi aziendali.
Sia per i responsabili che per i dipendenti campionati, 
la partecipazione all’indagine è volontaria. 
Validazione del questionario
Al fine di verificare l’adeguatezza della aree utilizzate per 
misurare i diversi aspetti del clima, è stato effettuato uno studio 
della validità fattoriale. L’analisi fattoriale è una tecnica stati-
stica multivariata che permette di prendere in considerazione 
un numero notevole di items da un questionario e ridurli a 
un numero molto più ridotto di variabili concettuali (fattori) 
non osservate. Attraverso l’applicazione dell’analisi fattoriale 
è possibile stimare in che misura ogni item è connesso con 
ciascun fattore sottostante ed assegnare il peso di ciascuno 
di essi ad ogni fattore identificato. Nel presente studio, 40 
items relativi a 6 macroaree del questionario precedentemente 
elencate (l’Azienda, il management, il lavoro di gruppo, comu-
nicazione e informazione, punti di forza e di debolezza) sono 
state sottoposte ad analisi fattoriale ed in seguito raggruppate 
con l’analisi delle componenti principali, metodo di rotazione 
varimax. Il numero di fattori estratti è stato inoltre individuato 
tramite il criterio di Kaiser (autovalori>1).
2 I numeri variano da 59 per i responsabili di struttura della Ausl 12 
di Viareggio – dati aggiornati a dicembre 2006 –, fino ad un massimo di 
217 per la Ausl 10 di Firenze, la più grande per numero di dipendenti 
e numero di strutture presenti sul territorio.
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Effettuata l’analisi, gli items con basse saturazioni sui 
fattori (valore soglia uguale a 0.5) o con valori elevati di 
cross-loading (maggiori o uguali a 0.32) sono stati scartati 
[Costello, Osborne 2005]. Infine, la consistenza interna delle 
sottoscale derivate fattorialmente è stata valutata mediante 
il calcolo del coefficiente alpha di Cronbach, ed una volta 
accertata l’attendibilità del questionario, i punteggi fattoriali 
per ogni dimensione individuata sono stati calcolati tramite il 
metodo della regressione. Tutte le analisi sono state eseguite 
tramite il software STATA, versione 9.
Per quanto riguarda i risultati ottenuti, l’ analisi fattoriale 
esplorativa, una volta eliminati 12 items con basse saturazioni 
sui fattori o con valori elevati di cross-loading, è risultata 
in grado di spiegare il 70% della varianza complessiva e ha 
confermato la validità del questionario e l’esistenza di diverse 
dimensioni del costrutto in esame. La soluzione ottimale ha 
fornito una struttura a 4 fattori e la concordanza interna alle 
dimensioni è risultata alta (coefficienti alpha di Cronbach 
compresi tra 0.83 e 0.94). I fattori emersi dall’analisi sono 
risultati, sebbene non identici, molto simili alle dimensioni 
originarie e sono stati interpretati come: 
Percezione del funzionamento dell’organizzazione1. 
Percezione della direzione aziendale2. 
Percezione del lavoro di gruppo3. 
Percezione dei processi di comunicazione 4. 
L’analisi fattoriale è stata applicata successivamente anche 
alle 14 domande – indirizzate ai soli dipendenti delle AOU – 
relative alle dimensioni formazione e rapporto con i colleghi. 
La soluzione finale è costituita da 10 items raggruppati in 
due fattori che spiegano il 64% della variabilità. Anche in 
questo caso la concordanza interna alle due dimensioni è 
risultata elevata (coefficienti alpha di Cronbach uguali a 0.87 
e 0.82). I due fattori sono stati quindi etichettati come: (1) 
colleghi e (2) formazione. 
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482
Campionamento
Obiettivo principale del campionamento è la raccolta di 
dati che consentano di generalizzare all’intera popolazione 
i risultati ottenuti dall’analisi dei dati forniti dal campione; 
l’alternativa al campionamento è il censimento, cioè l’inda-
gine condotta su ogni singolo elemento della popolazione.
In uno studio statistico-epidemiologico raramente è 
possibile esaminare ogni singolo individuo della popolazione 
di riferimento. Questo è dovuto a molteplici fattori. I più 
importanti:
le risorse disponibili sono limitate (risorse economiche, t

risorse umane, tempo);
l’intera popolazione non è fisicamente raggiungibile o t

addirittura può non essere nota a priori.
Nel caso del clima interno, la popolazione di riferimento 
utilizzata è nota a priori, così come note sono le sue caratteri-
stiche: si tratta di tutti i dipendenti strutturati – dunque con 
forme contrattuali stabili o a tempo determinato delle Aziende 
–, presenti nell’elenco del personale aggiornato al 31 dicembre 
dell’anno precedente l’indagine. 
Vista la natura delle Aziende che partecipano all’indagine 
e la tempestività con cui i dati devono essere elaborati, è stata 
scelta la soluzione del campionamento, anche se per i prossimi 
anni si ipotizza un passaggio ad una soluzione alternativa. 
Il campionamento è stato dunque effettuato sulla base delle 
informazioni e delle caratteristiche della popolazione target; 
in particolare, le variabili utilizzate per definire la numerosità 
campionaria sono state: l’area di appartenenza (amministra-
zione, prevenzione, territorio, ospedale) ed il ruolo (dirigenti 
e non dirigenti). 
Nel caso specifico, per tutte le unità della popolazione sono 
note informazioni che possono essere utilizzate nella strategia di 
campionamento per migliorare la precisione degli stimatori.
La stratificazione è una metodologia che consente di utilizza-
re questo tipo di informazioni (dette informazioni supplementari 
o ausiliarie) per migliorare il disegno di campionamento.
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Consiste nel classificare – utilizzando le informazioni 
ausiliarie – la popolazione in sub-popolazioni, o strati. 
I maggiori vantaggi della stratificazione discendono dal 
fatto che la dimensione dei campioni negli strati, anziché essere 
determinata dalla casualità dell’estrazione – come avverrebbe 
nel campionamento casuale semplice – è sotto il controllo di 
chi effettua il campione.
Spesso i campioni sono formati applicando in tutti gli 
strati la stessa frazione di campionamento. Essi risultano in 
tal caso di dimensione proporzionale a quella dello strato di 
provenienza e la stratificazione stessa viene detta proporzionale. 
Con questo tipo di stratificazione si ha la garanzia di ottenere 
stimatori migliori (più precisi) di quelli che proverrebbero 
da un campione casuale semplice.
Gli strati individuati rispecchiano l’organizzazione 
dell’Azienda e i ruoli ricoperti; in particolare il campiona-
mento è definito sugli strati individuati dalle macroarea di 
appartenenza:
Amministrazionet

Ospedalet

Prevenzionet

Territoriot

e dai ruoli:
dirigenti (dirigenza)t

non dirigenti (personale del comparto)t

e dalle zone in cui sono suddivise le Aziende Sanitarie.
Il campione è stato costruito in modo da avere signifi-
catività statistica anche per l’area materno-infantile, al fine 
di misurare la soddisfazione dei dipendenti di questa area 
organizzativa rispetto alle dimensioni oggetto di analisi.
La percentuale di operatori individuata per ogni strato 
è stata del 15%. 
Per selezionare gli individui del campione dall’elenco 
di tutti i dipendenti, come campo chiave è stata utilizzata 
la matricola.
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484
2. La metodologia CAWI
Data la complessità dell’indagine per numero di soggetti 
e aziende coinvolti, la somministrazione dei questionari si è 
svolta utilizzando una soluzione software realizzata specifi-
catamente per il clima interno organizzativo.
Il laboratorio Mes ha progettato ed implementato 
un’applicazione CAWI (acronimo di Computer Assisted Web 
Interviewing) in grado di raccogliere i dati dei questionari 
presso le aziende coinvolte nell’indagine.
Il software, sviluppato come applicazione web, permette 
la raccolta dei questionari utilizzando internet come canale 
di comunicazione: i dipendenti chiamati a rispondere ai 
quesiti del questionario rispondono on-line, collegandosi 
ad internet, compilando autonomamente il questionario. 
Sul video compaiono i singoli quesiti in una successione 
predefinita e regolata da filtri e controlli di coerenza. 
FIG. 2. La pagina web con alcuni items del questionario
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485
I vantaggi legati all’utilizzo della metodologia CAWI 
possono essere riassunti nei seguenti punti: 
i controlli di qualità dei dati sono eseguiti dal computer al t

momento dell’immissione, con un conseguente risparmio 
nelle successive fasi di pulizia del dataset raccolto;
è possibile gestire questionari molto articolati;t

si accorciano i tempi di completamento dell’indagine t

(elaborazione dei risultati).
Tra gli svantaggi sono da segnalare 
la necessità di dotare gli intervistati di un computer t

(fisso o portatile);
capacità degli intervistati di utilizzare lo strumento t

software;
problemi hardware/software che possono rallentare la t

fase di raccolta.
L’utilizzo di questa metodologia permette di ridurre note-
volmente i tempi di elaborazione, poiché i dati immessi sono 
immediatamente disponibili in formato elettronico e pronti per 
le successive elaborazioni. In particolare, il software permette 
l’esportazione del dataset costituito dalle risposte fornite dagli 
operatori in diversi formati: excel, xml, sql, csv. L’utilizzo di 
questa tecnologia consente di ridurre ad una percentuale tra-
scurabile gli errori di inserimento: nell’ultima rilevazione si è 
ottenuto un risultato di missing values pari allo 0,005% – su 
un totale di oltre 305.000 valori solo 20 sono risultati corrotti 
o non pervenuti. I dati sono gestiti da un DBRMs relazionale. 
Strumenti di analisi adeguati, in grado di leggere i dati dal 
dataste costituito dai questionari immessi dal campione, hanno 
permesso la definizione di procedure standardizzate per l’analisi 
descrittiva dei dati e la produzione della relativa reportistica. 
Nel caso specifico sono stati utilizzati i seguenti strumenti:
Rt
  per l’analisi dei dati
Latext
  per la formattazione e la produzione della reportistica
MySqlt
  per la gestione del database relazionale contenente 
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i dati del questionario, e le informazioni per gestire gli 
accesi al sistema
 
L’unione di queste diverse tecnologie ha permesso la 
creazione di un sistema software che permette la realizzazione 
dell’indagine in poco tempo, con la possibilità di monitorare 
in tempo reale l’andamento della rilevazione, e di generare 
la reportistica con i risultati dell’indagine nei giorni imme-
diatamente successivi alla conclusione dell’indagine. 
Anonimato e sicurezza dei dati
La fase di campionamento permette di individuare 
per ogni strato la numerosità campionaria necessaria ad 
assicurare la significatività statistica richiesta. Utilizzando 
queste informazioni si creano, per ogni Azienda, le login e 
le password per accedere all’applicazione. 
La generazione delle credenziali di accesso è una fase 
particolarmente importante: l’utilizzo di un canale di comu-
nicazione che è insicuro per definizione – la rete internet –, 
impone di gestire in modo appropriato sia la fase di accesso al 
questionario sia la successiva fase di trasmissione dei dati. 
L’anonimato del compilatore è garantito dalle modalità 
con cui le credenziali sono costruite e distribuite agli ope-
ratori; la sicurezza della trasmissione dei dati è assicurata 
grazie all’adozione di un canale sicuro di connessione che 
prevede l’utilizzo del protocollo https per l’accesso e lo 
scambio dei dati tra client e server.
Questo tipo di comunicazione garantisce che solamente 
il client e il server siano in grado di conoscere il contenuto 
della comunicazione, il supporto SSL3 garantisce la cifratura 
dei dati trasmessi e ricevuti su internet.
Per quanto riguarda la login necessaria per accedere 
3 Il Secure Sockets Layer (SSL) è un protocollo progettato dalla Netsca-
pe Communications Corporation, per realizzare comunicazioni cifrate su 
Internet. Viene normalmente impiegato sul web per garantire gli acquisti 
tramite carta di credito ed in generale in tutti i quei casi in cui l’oggetto 
della transazione è costituito da dati importanti o sensibili. 
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al sistema, essa è stata disegnata come una stringa di dieci 
caratteri, suddivisa logicamente in tre sezioni:
Codice unico associato 
all’Azienda
Ruolo Stringa alfanumerica 
La prima parte della stringa individua in modo univoco 
l’AUSL di provenienza del questionario, la seconda parte 
individua il ruolo del compilatore – dirigente, non dirigente – 
mentre le ultime 6 posizioni formano un codice alfanumerico 
casuale che rende unica la password. Le login, suddivise per 
Azienda e ruolo, sono distribuite casualmente agli operatori 
nel momento in cui si recano nelle sedi individuate dalle 
direzioni aziendali per compilare il questionario. 
La login può essere utilizzata una sola volta: in questo 
modo si è sicuri che l’acceso al questionario avviene solo 
con le modalità concordate e pianificate in fase di proget-
tazione dell’indagine.
FIG 3. L’accesso al sistema.
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488
3. La valutazione del clima organizzativo
La valutazione del clima rappresenta dunque un mo-
mento di riflessione sulle dinamiche – anche  relazionali 
interne all’organizzazione – da utilizzare come strumento 
per orientare il processo di cambiamento.
Le percezioni che i dipendenti hanno del loro contesto 
lavorativo sono utili all’Azienda, soprattutto per individuare 
quelle azioni che possano facilitare il passaggio verso nuovi 
modelli organizzativi.
La valutazione del clima interno non vuole sminuire l’uti-
lità dei meccanismi classici di gestione, come l’incentivazione, 
la valutazione o lo sviluppo delle carriere professionali, ma 
deve integrarsi con questi per non circoscrivere il fenomeno 
della gestione del personale ai soli aspetti tecnici. 
Gli indicatori utilizzati per la valutazione del clima 
organizzativo sono stati costruiti attraverso lo studio di 
variabili che si ricompongono in tre macroaree principali. 
Queste sono:
La comunicazione e l’informazionet
 : in questa sezione si 
analizzano le tematiche relative alle modalità con cui 
le diverse tipologie di informazioni circolano all’in-
terno ed all’esterno dell’Azienda. Il sistema e il grado 
di diffusione di notizie come i risultati aziendali, o la 
possibilità di accedere ad informazioni che chiariscono 
gli obiettivi da raggiungere, sono il tessuto connettivo 
dell’organizzazione. Questo deve essere mantenuto vivo 
e attivo, così da garantire il flusso di informazioni utili 
al professionista, in modo da renderlo partecipe e parte 
di un organismo complesso come l’Azienda.
Lat
  gerarchia organizzativa: questa sezione si focalizza 
sia sulle dinamiche relazionali interne al sistema che 
sull’analisi delle variabili che influenzano il sistema 
delle decisioni, ovvero le modalità concrete con cui le 
decisioni vengono prese: si misurano il livello di accen-
tramento-decentramento, l’intensità del coinvolgimento 
e i meccanismi di partecipazione, i feed-back ricevuti 
dal superiore gerarchico sul lavoro, la partecipazione, 
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l’intensità e la diffusione con cui vengono affrontati e 
discussi i problemi.
L’Aziendat
 : questa sezione indaga le modalità con cui si 
sviluppano i principali processi lavorativi e il proprio 
percorso formativo personale. Si tratta di capire quanto 
l’Azienda incoraggia il cambiamento e si fa promo-
trice di azioni in grado di assecondare il modificarsi 
del contesto in cui opera. Le variabili riguardano le 
percezioni sugli aspetti strutturali e organizzativi e le 
questioni attinenti la formazione e lo sviluppo delle 
competenze tra i dipendenti. Si cerca di comprendere 
meglio il «contenuto del lavoro» e la «ricchezza» insita 
nelle funzioni svolte all’interno dei processi lavorativi. 
Questo si traduce in una valutazione anche del livello 
di qualità dell’output dell’Azienda e dello stato di salute 
dell’organizzazione. 
La rappresentazione grafica dei risultati viene rea-
lizzata attraverso istogrammi che riportano le frequenze 
FIG 4. Valutazione del management: costrutto dell’indicatore.
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490
relative delle risposte al questionario. In realtà le scale di 
misurazione della soddisfazione dei professionisti rispetto 
ad un item o il loro grado di accordo/disaccordo su una 
determinata affermazione, utilizzano un sistema di risposta 
con scala a sette punti. La scelta di questa scala è quella 
di ottenere un livello di dettaglio maggiore e di cogliere le 
sfumature nel livello di risposta della popolazione indagata. 
Tuttavia, per uniformare la lettura dei risultati al sistema di 
valutazione, la scala a sette punti viene convertita con una 
semplice proporzione in una scala a cinque valori. Questi 
ultimi rappresentano poi gli estremi di fasce (0-1, >1-2, 
>2-3, >3-4, >4-5) a cui vengono associati i colori, identici 
per tutto il sistema di valutazione, che identificano il livello 
di performance raggiunto.
Si passa così da una performance molto scarsa per chi 
si colloca nella fascia rossa (punteggio compreso fra 0 e 
1) fino ad una performance ottima per chi si colloca nella 
fascia verde (punteggio compreso fra 4 e 5).
Tasso di risposta all’indagine 
Un primo elemento di valutazione del clima interno è 
costituito dal tasso di risposta all’indagine, ovvero la per-
centuale di persone che compilano il questionario rispetto 
al numero totale della popolazione campionata. Questo 
rappresenta un primo segnale forte nei confronti dell’Azien-
da, un modo chiaro per manifestare il proprio dissenso e 
disagio. La media regionale si attesta su valori bassi, con un 
FIG 5. Tabella degli intervalli - colore associati alle fasce di valutazione del 
bersaglio.
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trend negativo rispetto alle rilevazioni dell’anno precedente 
(in diminuzione del 10%), dal 49,98% del 2005 al 39,8% 
del 2006. 
L’indicatore tasso di risposta presenta quindi delle criticità 
importanti, che dovrebbero spingere le Direzioni a cercare 
di rafforzare il senso di appartenenza dei propri dipendenti 
e a valorizzare aspetti non secondari come il coinvolgimento 
e la partecipazione dei professionisti alla vita in Azienda. 
 
Valutazione del management da parte dei dipendenti
 
La valutazione del management da parte dei dipendenti, 
presenta una situazione più critica, resa evidente da una 
media regionale sull’indicatore sensibilmente più bassa ri-
spetto al risultato emerso per i responsabili di struttura.
L’analisi del trend 2005-2006 evidenzia un leggero 
miglioramento e sicuramente può valere il ragionamento 
compiuto per l’indicatore precedente: vedere l’indagine di 
clima già di per sé come un segnale importante di ascolto 
da parte dell’Azienda delle problematiche dei professionisti. 
L’effetto può essere mitigato dal fatto che la situazione 
di partenza è più critica e di conseguenza oltre a questi 
segnali di apertura e di cambiamento di atteggiamento 
FIG 6. Tasso di risposta 2006
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492
verso i dipendenti, questi ultimi hanno bisogno di vedere 
una serie di azioni concrete per la soluzione degli aspetti 
critici evidenziati.
A conferma di quanto ipotizzato, se si scompone il risultato 
nei suoi sottoindicatori, emerge come l’esito sia condizionato 
dal giudizio negativo nei confronti dell’Azienda, in termini 
di opportunità di crescita professionale, di cambiamento e di 
innovazione e di iniziative utili a facilitare la collaborazione 
tra unità. Anche sugli aspetti della comunicazione, il giudizio 
risulta peggiore rispetto a quello espresso dai responsabili di 
FIG 7. Valutazione del Management Dipendenti -Anno 2006 e Trend 2005-
2006
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493
struttura e il risultato impone una riflessione sull’asimmetria 
informativa tra i vertici aziendali e il resto dei professionisti 
rispetto alle informazioni riguardanti l’Azienda, mentre risulta 
particolarmente positivo il giudizio sul proprio responsabile.
Se si analizza il risultato suddiviso per le quattro macro-
FIG 8. Media regionale (dipendenti): i sottoindicatori e gli stessi suddivisi per 
macroarea
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aree individuate – Amministrazione, Ospedale, Territorio e 
Prevenzione – si possono fare alcune considerazioni.
Rispetto all’indicatore precedente c’è maggiore omoge-
neità di risposta, a conferma che i problemi per i dipendenti 
sono criticità diffuse in tutta l’Azienda. Il giudizio peggiore 
lo esprime ancora una volta l’Ospedale, ma non si discosta 
molto dagli altri. 
Anche per i sottoindicatori il giudizio è omogeneo nelle 
quattro macroaree. Il risultato peggiore è dato dal giudizio 
dei dipendenti sulla propria Azienda; risulta critico il tema 
della comunicazione e dell’informazione, mentre il risultato 
sul tema del proprio responsabile risulta elemento trainante 
verso l’alto del valore dell’indicatore, con un risultato par-
ticolarmente positivo per il Territorio.
In conclusione, dall’indagine di clima emerge un quadro 
complessivamente abbastanza positivo, con delle criticità 
su alcuni aspetti noti per le pubbliche amministrazioni; in 
particolare quello del coinvolgimento dei professionisti, e 
della comunicazione e dell’informazione per chi non ricopre 
dei ruoli apicali. Quello che forse era meno prevedibile è 
l’atteggiamento più critico di chi lavora in ospedale.
Un aspetto da non sottovalutare è infine il valore criti-
co del Tasso di risposta all’indagine. Il risultato impone la 
necessità di adottare azioni in grado di rafforzare il senso 
di appartenenza all’Azienda, la motivazione a partecipare 
attivamente al miglioramento continuo dei servizi e ad 
esprimere la propria opinione, soprattutto approfittando di 
strumenti innovativi come l’indagine di clima. 
La valutazione del management da parte 
dei responsabili di struttura
Gli indicatori determinati dal risultato dell’indagine di 
clima puntano dunque a fornire una fotografia dell’Azienda 
su alcuni aspetti ritenuti fondamentali. L’attenzione si con-
centra in particolare su la macrodimensione della valutazione 
del management distinta tra i responsabili di struttura e tutti 
gli altri dipendenti. 
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Tale valutazione si compone di una serie di sottoindi-
catori sui temi: comunicazione e informazione, superiore 
gerarchico e Azienda.
Puntare al miglioramento dei risultati necessita di una 
focalizzazione sui sistemi e sui meccanismi gestionali atti a 
sostenere il coinvolgimento e la responsabilizzazione degli ope-
ratori negli obiettivi di miglioramento dei servizi erogati.
Il valore individuato dall’indagine sulla valutazione del 
management da parte dei responsabili di struttura evidenzia 
una performance buona per tutta la Regione, con realtà in cui 
il risultato si attesta su livelli significativamente positivi. 
Lo spirito di gruppo e la possibilità di conoscersi, colla-
borare e integrarsi viene in qualche modo agevolata anche 
dalla dimensioni più contenute – non a caso sono le aziende 
più piccole ad ottenere le migliori performance. 
FIG 9. Valutazione del Management Responsabili di struttura - Anno 2006 e 
Trend 2005-2006
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Analizzando il trend 2005-2006 questo risultato, peraltro 
già buono, è indirizzato verso un ulteriore miglioramento. 
È opinione diffusa che l’utilizzo di questi strumenti e 
la restituzione dei dati in un contesto di benchmarking per 
il sistema sanitario toscano, ha sicuramente influenzato e 
migliorato il giudizio sulle variabili oggetto dell’indagine. 
Gli aspetti indagati sono rappresentati nei vari sottoindi-
catori dalla conoscenza dei risultati aziendali, la possibilità 
di esprimersi e fare nuove proposte; significa dunque essere 
coinvolti nelle decisioni e essere orientati al cambiamento, 
utilizzando nuovi strumenti per la gestione strategica. Si può 
allora sostenere che l’indagine di per sé assume un ruolo 
fondamentale nel migliorare l’opinione che i professionisti 
hanno del management e dell’Azienda in generale.
Se si analizza il modo in cui si determina più nello speci-
fico il risultato complessivo attraverso l’analisi dei risultati dei 
sottoindicatori, emerge come per i responsabili di struttura 
la comunicazione e l’informazione non rappresentano una 
criticità. A spostare verso il basso l’indicatore sono i giudizi 
espressi sul rapporto con il proprio superiore gerarchico, 
che per i dirigenti di struttura complessa è da identificarsi 
con la Direzione Aziendale, ed il giudizio sull’Azienda. 
Se analizziamo poi il risultato sulle quattro macroaree 
che l’indagine individuava, ovvero Amministrazione, Ospe-
dale, Territorio e Prevenzione, è possibile compiere ulteriori 
interessanti osservazioni. 
I più soddisfatti complessivamente risultano i professio-
nisti che operano nella Prevenzione, mentre i più scontenti 
sono gli operatori dell’Ospedale. Per gli Amministrativi si 
riscontra una criticità per quanto riguarda gli aspetti della 
comunicazione e informazione, ma essi esprimono un giu-
dizio particolarmente positivo verso il proprio responsabile 
in termini di coinvolgimento, feed-back sul lavoro ecc., e 
sulla propria Azienda riguardo a opportunità di crescita, 
cambiamento, innovazione e collaborazione tra unità. 
Sono proprio i giudizi dei professionisti sui rapporti con 
il proprio superiore e in generale il giudizio sull’Azienda 
a trainare verso il basso il valore emerso dalla macroarea 
Ospedale.
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Come già detto, sono considerazioni specifiche, che 
lasciano intatto il giudizio positivo sul risultato ottenuto.
FIG 10. Media regionale (responsabili di struttura): i sottoindicatori e gli stessi 
suddivisi per macroarea
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4. La valutazione di efficienza del personale 
Tra gli indicatori che confluiscono nella valutazione interna 
aziendale sono presenti due importanti indici di efficienza del 
personale: il tasso di assenza e il tasso di infortuni sul lavoro.
Il primo indicatore, fortemente legato alla produttività e 
all’efficienza del personale, intende studiare la composizione 
delle assenze sul luogo di lavoro. Nel sistema di valutazione 
tale indicatore misura: 
l’incapacità lavorativa temporanea, prolungata o permanente t

risultante da malattia o infermità;
le assenza dovute a permessi retribuiti.t

L’assenza dal posto di lavoro e l’incapacità lavorativa com-
portano una serie di costi diretti e indiretti la cui incidenza sulla 
produttività può raggiungere percentuali elevate.
In uno studio molto approfondito condotto dalla Fondazione 
Europea per il miglioramento delle condizioni di vita e di lavoro, 
condotta su 8 paesi (Austria, Belgio, Germania, Italia, Paesi 
Bassi, Norvegia, Portogallo e Regno Unito), sono riportati i dati 
degli effetti dell’assenteismo sulla produttività del paese causate 
dalle sole assenze per malattia. 
Nel Regno Unito, nel 1994, le assenze per malattia hanno 
causato al paese i seguenti costi: 177 milioni di giornate lavorative 
perse, una perdita di produttività complessiva di 13 miliardi di 
euro, un costo di 630 euro per dipendente.
Cifre impressionanti che danno il senso del fenomeno e 
al tempo stesso sottolineano l’importanza della misurazione e 
dello studio di questo elemento aziendale, con la definizione di 
indicatori che rendono il sistema di valutazione non solo uno 
strumento di governance, ma anche un elemento di monitoraggio 
e di verifica del successo delle attività o iniziative correttive messe 
in opera per migliorare la performance di questi indicatori. 
Dunque, il tasso d’assenza è un indicatore il cui risul-
tato rappresenta un campanello di allarme importante per 
un’organizzazione. L’indicatore di per sé non è in grado di 
individuare le cause sottostanti al fenomeno, ma fornisce 
un’utile indicazione indiretta sul clima interno, sulla pro-
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duttività e sulla qualità delle prestazioni erogate.
L’indicatore prende in considerazione diversi aspetti e situa-
zioni che determinano l’assenza da lavoro retribuita. Gli elementi 
rilevati riguardano infatti le assenze per permessi (da quelle 
sindacali fino a quelle per il diritto allo studio), per gravidanza, 
per malattia e per infortuni. L’indicatore fornisce in questo modo 
uno spaccato dell’assenteismo in Azienda evidenziando tutte le 
cause d’assenza. 
Per le aziende sanitarie è diventato fondamentale e strategico 
monitorare questo indicatore, sia per facilitarsi la comprensio-
ne di alcune dinamiche interne, che per avere importanti leve 
gestionali con cui guidare l’Azienda.
FIG 11. Tasso di assenza -Anno 2006 e Trend 2005-2006
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500
Il risultato complessivo regionale del tasso di assenza ha 
un valore abbastanza critico. Se da un lato esiste un diva-
rio eccessivo tra le migliori performance e quelle peggiori, 
dall’altro rimane inequivocabile che questo valore risulta 
troppo elevato se paragonato con altre attività di produzione 
di beni e servizi, soprattutto nel settore privato.
È evidente dunque come le aziende debbano lavorare 
per migliorare questi valori, dato che la soglia per il ricono-
scimento di una performance accettabile viene fissata con 
ampio margine su un valore inferiore al 7%. 
I dati utilizzati per la costruzione dell’indicatore sono 
stati forniti direttamente dalle aziende sanitarie toscane. Il 
periodo di rilevazione dei dati presentati si riferisce a tutto 
il 2006.
Nella figura viene riportato il trend del tasso d’assenza 
degli ultimi due anni. Dal grafico emerge che al di là di 
qualche risultato, che si discosta sensibilmente rispetto 
all’anno precedente – da considerarsi come outlier –, è 
possibile confermare un miglioramento al livello regionale 
dall’introduzione di questo indicatore (dal 10,12% del 2005 
al 9,84% del 2006). Pertanto, a differenza di indicatori come 
quelli rilevati dalle indagini di clima interno, dove spostare 
un risultato richiede un forte impegno in termini di intensità 
ma anche di tempo, su questo indicatore è possibile agire 
in modo più incisivo in breve tempo.
Interessante ai fini dell’analisi di questo indicatore è la 
scomposizione dello stesso nelle voci di assenza che lo de-
terminano; in particolare, in questo modo viene evidenziata 
la differente composizione delle ore di assenza nelle varie 
Aziende Sanitarie. 
Dai dati emerge che in aziende dove il personale è più 
giovane, la percentuale di assenza è fortemente condizionata 
da un numero più elevato di gravidanze; a questa situa-
zione si contrappone quella di aziende con professionisti 
anagraficamente più anziani, dove risulta preponderante la 
percentuale di assenze per malattie.
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501
5. Infortuni sul lavoro
I risultati emersi da questo indicatore consentono di 
quantificare il fenomeno degli infortuni a livello regionale 
in modo da creare un campanello di allarme per le aziende 
dove gli eventi riconducibili agli infortuni si manifestano 
FIG 12. Composizione percentuale delle ore di assenza: scheda indicatore del 
tasso d’assenza
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502
con una frequenza maggiore. Una volta evidenziata una si-
tuazione di criticità, si può procedere ad individuare metodi 
d’azione e strumenti conoscitivi per contrastare il fenomeno 
ed avviare progetti mirati di intervento.
In una situazione di miglioramento significativo dello 
stato di salute generale della popolazione Toscana, la di-
mensione del fenomeno infortunistico esige di mantenere 
la prevenzione di tale fenomeno come una delle priorità 
della sanità pubblica regionale anche nelle Aziende Sani-
tarie che tutte insieme costituiscono la principale industria 
della regione. 
Il sistema sanitario regionale, composto da enti pubblici 
e privati, contribuisce infatti in modo rilevante a generare 
reddito nell’economia toscana (studio Irpet presentato nella 
relazione sanitaria 2003-2005).
Nel contesto delle aziende sanitarie il tasso d’infortuni 
è un indicatore significativo, perché può evidenziare aspetti 
legati a carenze igieniche o strutturali, ad elementi che 
riguardano lo scarso rispetto di procedure e protocolli per 
la sicurezza sui luoghi di lavoro e in generale alle carenze 
organizzative che sarebbero necessarie per fare fronte al 
problema. 
Oltre ad aspetti puramente gestionali e ai costi legati 
a questi eventi, questo indicatore si carica di una valenza 
etico-morale su cui oggi esiste un’attenzione particolare da 
parte delle istituzioni e su cui si investe molto, soprattutto 
nei settori dove la mortalità per infortuni è molto elevata.
Gestire, governare e monitorare questo indicatore signi-
fica infatti adottare un piano strategico mirato, con azioni 
volte ad identificare i fattori di rischio, a rafforzare la pre-
venzione primaria, ad aumentare le capacità professionali 
per informare le persone a rischio e a scegliere procedure 
di sicurezza chiare e note a tutti.
Il risultato mostrato dal grafico sottolinea una situazione 
fortemente disomogenea in Toscana, in relazione al numero 
di infortuni registrati nelle Aziende Sanitarie. A prescindere 
dall’eterogeneità dei compiti e dalle figure professionali 
che operano nel Servizio Sanitario Toscano, il dato sugli 
infortuni è comunque confortante, soprattutto perché in 
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controtendenza rispetto alla situazione nazionale dove il 
numero di infortuni risulta in aumento più che proporzio-
nalmente nell’ultimo quinquennio rispetto all’andamento 
del personale4. 
4 10% di aumento personale contro il 20,6% di aumento del numero 
di infortuni (dati INAIL).
FIG 13. Tasso di infortuni dei dipendenti
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504
La valutazione degli infortuni, rapportati non al numero 
complessivo dei dipendenti, ma alle ore lavorabili da con-
tratto, fa emergere una situazione in parte differente. 
L’utilizzo di questa modalità di calcolo è stata deter-
minata dalla necessità di eliminare l’effetto distorsivo delle 
varie tipologie di contratti presenti in Azienda. Il numero 
di part-time può influenzare il dato: il dipendente viene 
conteggiato come unità, ma la sua presenza in termini di 
ore è inferiore. 
La figura 13, con le fasce di valutazione è la trasposizione 
proporzionale del numero di infortuni sulle ore lavorabili 
da contratto (moltiplicato 100.000). Ad esempio, la migliore 
performance (AOU Meyer – punteggio pari a 5), ha il nu-
mero di infortuni più basso rispetto alle ore lavorabili da 
contratto (1,20). 
I dati per la costruzione degli indicatori di efficienza 
sono forniti dalle Aziende Sanitarie, e vengono estratti dal 
registro dell’infortuni in modo da assicurare la rilevazione di 
tutte le tipologie di infortuni indipendentemente dalla durata 
dell’assenza e quindi dell’entità dell’infortunio avvenuto.
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505
LA VALUTAZIONE ESTERNA
1. Presupposti metodologici  
 (Sabina Nuti, Anna Maria Murante)
La misurazione della performance di un’Azienda sa-
nitaria non può limitarsi a verificare il raggiungimento di 
obiettivi sanitari e/o economico-finanziari, ma deve anche 
ambire ad osservare l’effettiva capacità dell’organizzazione 
di realizzare le strategie pianificate, soddisfacendo le attese 
dei propri utenti finali. 
Sistemi di misurazione evoluti come quello fino ad 
ora descritto consentono di monitorare la performance 
aziendale anche attraverso la prospettiva customer, tenendo 
conto non solo del punto di vista degli utenti interni (di-
pendenti) ma anche di quello degli utenti esterni (pazienti) 
[Atkinson et al. 1997]. Questa impostazione evidenzia che 
la soddisfazione dell’utente non è più da considerarsi solo 
ed esclusivamente strumentale al perseguimento di obiettivi 
di tipo economico-finanziario, bensì è strettamente legata 
alla mission aziendale e costituisce quindi un obiettivo da 
raggiungere e da misurare [Baraldi 2005].
Il Sistema di valutazione della performance delle aziende 
sanitarie toscane dedica alla valutazione esterna un’intera 
dimensione, completamente centrata sul vissuto dei pazienti, 
che ha come obiettivo quello di esporre la valutazione dei 
cittadini riguardo ai servizi sanitari cui hanno accesso: in 
particolare, le valutazioni non riguardano solo le cure sani-
tarie prestate, intese in senso stretto, bensì i singoli aspetti, 
centrali ed accessori, dell’intera assistenza ricevuta. 
La valutazione dei cittadini, raccolta attraverso indagi-
ni statistiche mirate, è sintetizzata da un set di indicatori 
costruiti ad hoc. Si tratta di indicatori che consentono di 
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avere un’immagine chiara e completa dei servizi offerti dal 
sistema sanitario toscano che, come altri sistemi sanitari 
regionali, nazionali e internazionali, nell’ultimo decennio 
ha vissuto grandi cambiamenti, necessari per far fronte ai 
nuovi bisogni dei cittadini. 
Il paziente-utente odierno è infatti più informato, ha 
maggiore consapevolezza di cosa i servizi sanitari sono in 
grado di offrire e si avvicina al servizio portando con sé 
grandi aspettative, che non sempre il sistema è in grado di 
soddisfare quando la richiesta di cure adeguate è accom-
pagnata dal bisogno di una grande attenzione alla persona 
[Coulter, Magee 2003]. 
Secondo il rapporto dell’OMS del 2000 [WHO 2000] la 
responsiveness dei sistemi sanitari non va intesa solo come 
risposta ai bisogni di salute capaci di produrre outcome 
sanitari, ma anche come offerta di un servizio orientato al 
paziente e rispettoso della sua persona. Un servizio dunque 
che si caratterizza per: rispetto della dignità umana, riser-
vatezza, libertà di scelta, attenzione immediata, accesso ad 
una rete di supporto sociale, diritto di scegliere il prestatore 
di cure e comfort.
I sistemi sanitari moderni si trovano dunque a dover 
rispondere ad una forte domanda di umanizzazione nei 
servizi, ma non solo. 
Il Piano Sanitario 2005-2007 della Regione Toscana 
definisce la partecipazione come uno dei valori del sistema 
sanitario e sottolinea che quando si parla di sanità i cittadini 
devono considerarsi soggetti e non oggetti di decisione. Af-
finché un cittadino possa essere partecipe in modo sostanziale 
occorre metterlo nelle condizioni di poter scegliere e agire 
consapevolmente, e ciò è possibile solo promuovendo lo 
sviluppo delle sue competenze (Piano sanitario regionale 
2005-2007). 
Il cittadino-utente assume dunque una posizione strate-
gica nella gestione dei servizi sanitari. Sulla base di quanto 
stabilito dal Piano Sanitario Nazionale 2006–2008, oltre ad 
individuare in modo chiaro le aspettative e le priorità dei 
pazienti e a coinvolgerli nel processo di cura ed assistenza 
ricorrendo all’approccio della decisione condivisa, per il si-
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507
stema è fondamentale «richiedere il loro feedback, anche sui 
servizi ed avviare conseguenti processi di miglioramento».
Chiedere agli utenti di valutare la qualità dei servizi sa-
nitari di cui usufruiscono, raccogliendo le singole esperienze 
e rilevando il livello di soddisfazione relativo all’assistenza 
ricevuta, rende dunque il cittadino partecipe della gestione e 
della pianificazione dei servizi. Allo stesso tempo, i feedback 
dei pazienti diventano per il management una risorsa e uno 
strumento importante per superare l’asimmetria informativa 
che caratterizza la gestione di questo tipo di servizi, offrendo 
informazioni sulla qualità percepita, sui bisogni e sulle attese 
non soddisfatte dei propri assistiti – informazioni utili per av-
viare processi di miglioramento mirati, efficienti ed efficaci.
Affinché sia di aiuto alle scelte strategiche ed organiz-
zative delle aziende che erogano servizi di pubblica utilità, 
il giudizio dell’utente deve essere articolato nel dettaglio, 
per cogliere tutti gli aspetti centrali ed accessori nella va-
lutazione del servizio. Solo così si può procedere verso un 
riorientamento dell’attività delle istituzioni che erogano 
servizi di pubblica utilità che veda il cittadino sempre più 
protagonista e responsabile del processo di erogazione del 
servizio stesso, in cui il soggetto centrale deve risultare 
proprio il cittadino.
Nel campo della sanità questo orientamento risulta 
fondamentale anche in termini terapeutici. È infatti dimo-
strato come una scarsa soddisfazione possa determinare da 
parte del paziente una carente adesione alle indicazioni e 
ai trattamenti suggeriti dagli operatori sociali e sanitari, con 
conseguenti risultati sub-ottimali per gli utenti. 
Il Sistema di valutazione della performance delle aziende 
sanitarie toscane nella dimensione Valutazione esterna raccoglie 
oggi 15 indicatori e 21 sub-indicatori che, partendo dal punto 
di vista degli utenti, misurano la performance delle aziende sa-
nitarie nell’erogazione di servizi specifici: assistenza territoriale 
(medicina di base, attività ambulatoriale, diagnostica, ecc.), 
percorso oncologico, percorso emergenza, percorso materno 
infantile e servizio di ricovero ospedaliero ordinario. 
Ciascun indicatore permette al management delle azien-
de di conoscere la percezione che gli utenti hanno della 
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FIG. 1. Elenco degli indicatori e sottoindicatori presenti nella dimensione 
Valutazione Esterna.
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qualità dell’assistenza, che può essere espressa attraverso 
la valutazione delle cure prestate, della professionalità del 
personale sanitario, dell’umanizzazione nei servizi, del livello 
di partecipazione e comunicazione garantito, del comfort 
degli ambienti, dell’organizzazione dell’assistenza, ecc.
Gli indicatori di questa dimensione del Sistema di 
valutazione della performance delle aziende sanitarie sono 
calcolati partendo dai risultati di indagini statistiche rivolte 
ai cittadini che accedono ai servizi sanitari erogati in To-
scana dalle 12 Aziende sanitarie locali e dalle 4 Aziende 
ospedaliero-universitarie presenti sul territorio1. 
Dal 2004 al 2007 il Laboratorio MeS ha condotto cin-
que indagini a livello regionale, coinvolgendo gli utenti del 
percorso oncologico, dei servizi di assistenza territoriale 
(medicina di base, attività ambulatoriale, diagnostica, ecc.), 
del percorso materno infantile, del Pronto Soccorso e del 
servizio di ricovero ospedaliero ordinario2.
Per consentire al management delle aziende sanitarie di 
monitorare in modo continuo la percezione dei pazienti, le 
rilevazioni vengono ripetute negli anni: ripetere nel tempo 
le indagini permette infatti di osservare cambiamenti nella 
percezione degli utenti e di verificare gli effetti delle azioni 
di miglioramento che sono state promosse. Fino ad oggi sono 
tre le indagini per cui è possibile effettuare un confronto 
temporale dei risultati, così come mostra la figura 2.
1 Ad eccezione dell’indicatore D9 – Abbandoni dal Pronto Soccorso, 
calcolato invece tenendo conto del numero di pazienti che abbandonano 
la sala d’attesa del Pronto Soccorso prima di essere visitati da un medico 
(Fonte: Sistemi informativi aziendali).
2 Le attività di progettazione metodologica e di rilevazione dei dati 
riguardanti le indagini di soddisfazione sono state curate fino al 2005 
dal Settore Statistico della Regione Toscana. Dal 2006 tutte le attività 
del ciclo di ricerca, dall’impianto metodologico fino all’analisi dei dati, 
sono state sviluppate dal Laboratorio MeS della Scuola Superiore S. 
Anna - Regione Toscana.
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Le tecniche adottate per la rilevazione della qualità 
percepita e dell’esperienza degli utenti variano in relazione 
ai contenuti e agli obiettivi dello studio. 
Per il percorso oncologico sono state condotte indagini 
qualitative che permettono di coinvolgere i pazienti e di af-
frontare temi delicati legati alla malattia e alle cure ricevute 
con la sensibilità dovuta. I pazienti hanno potuto raccontare 
la propria esperienza nei focus group condotti da uno psi-
cologo e coordinati da ricercatori del Laboratorio MeS. Gli 
incontri sono stati organizzati con la collaborazione delle 
Aziende sanitarie e hanno coinvolto un numero variabile di 
pazienti che andava da 8 e 15. Nel corso dei focus group 
gli intervenuti sono stati invitati ad esprimersi su alcuni 
aspetti dell’assistenza riconducibili alla propria esperienza, 
senza essere veicolati in alcun modo nello sviluppo della 
discussione.
La valutazione dei servizi territoriali, dell’assistenza al 
puerperio, del percorso emergenza e dell’assistenza ospeda-
liera offerta in occasione di ricoveri ordinari è stata invece ri-
levata attraverso indagini quantitative rivolte ad un campione 
di utenti. I cittadini sono stati intervistati telefonicamente in 
un momento successivo al contatto con la struttura sanitaria 
e hanno risposto a domande chiuse formulate da operatori 
appositamente formati dal Laboratorio MeS.
Lo strumento di rilevazione costruito specificatamente 
per ciascuna indagine ha consentito di rilevare la qualità 
percepita dagli utenti utilizzando scale di misura di tipo 
FIG. 2. Indagini condotte tra i cittadini/utenti toscani dal 2004 al 2007.
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511
rating3 e di tipo reporting4, rilevando rispettivamente il livello 
di soddisfazione relativo all’assistenza ricevuta e l’esperienza 
relativa ad alcuni aspetti specifici dell’esperienza vissuta5. 
Questionari di questo tipo, che non rilevano solo quanto 
il paziente è soddisfatto dell’assistenza ricevuta, offrono al 
management delle Aziende sanitarie informazioni preziose. 
A livello gestionale occorre infatti poter individuare quali 
sono gli aspetti che hanno, ad esempio, generato uno stato 
di insoddisfazione nei pazienti di un determinato servizio, 
in modo da poter intervenire in modo efficace ed efficiente, 
soddisfacendo le attese e i reali bisogni del paziente. 
Le singole indagini sono state condotte in tutte le Aziende 
sanitarie toscane con la medesima metodologia, al fine di assi-
curare la confrontabilità dei risultati a livello interaziendale.
Ciascuna delle indagini ha previsto lo svolgimento di due 
fasi: il reclutamento dei pazienti/cittadini da intervistare e la 
rilevazione delle esperienze attraverso interviste telefoniche 
o focus group.
Il reclutamento dei cittadini è avvenuto secondo moda-
lità e tempi diversi a seconda dell’indagine. Per la maggior 
parte delle indagini (percorso materno infantile, percorso 
emergenza e servizio di ricovero ospedaliero ordinario) è 
stato previsto un periodo di reclutamento variabile da 3 
a 15 settimane, nel corso delle quali tutti i pazienti che 
usufruivano dell’assistenza ricevevano dal personale della 
struttura sanitaria un foglio informativo predisposto dal 
Dipartimento di salute della Regione Toscana e dall’Azienda 
che ha erogato il servizio di assistenza. Nel testo erano pre-
sentati i contenuti e gli obiettivi dell’indagine campionaria 
ed erano spiegati al cittadino i suoi diritti in materia di 
riservatezza dei dati e le modalità adottate nel trattamento 
dei dati al fine di assicurarne l’anonimato e il rispetto dei 
3 Esempio: Totalmente soddisfacente, Molto Soddisfacente, Parzialmente 
Soddisfacente, Poco soddisfacente e Per nulla soddisfacente.
4 Esempio: Sempre, Qualche volta, Mai.
5 Cfr. Appendice D
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512
principi di correttezza, liceità e trasparenza, così come 
previsto dal decreto legislativo 196/2003. I pazienti non 
interessati all’iniziativa, potevano manifestare il desiderio a 
non essere contattati, compilando il modulo in allegato al 
foglio informativo.
Al termine del periodo di reclutamento, le Aziende 
sanitarie hanno compilato una lista campionaria da cui i 
ricercatori del Laboratorio MeS hanno estratto il campione 
dei pazienti da contattare. 
Ad eccezione dell’indagine qualitativa relativa al per-
corso oncologico, condotta secondo la tecnica del focus 
group, le altre indagini (quantitative) sono state realizzate 
con metodologia C.A.T.I. (Computer Assisted Telephone 
Interviewing).
2. La metodologia C.A.T.I. (Annalisa Brambini)
Con il termine «indagine campionaria» si intende la mo-
dalità di rilevazione delle informazioni attraverso interviste 
a individui appartenenti ad un campione rappresentativo di 
un universo cui l’indagine è rivolta, mediante una procedura 
standardizzata di interrogazione, e con lo scopo di studiare 
le relazioni esistenti tra le variabili oggetto della ricerca. 
L’idea di trarre informazioni richiedendole agli stessi 
soggetti studiati è stata applicata fin dalla fine del XIX 
secolo, quando molti esempi di questo tipo di indagine fio-
rirono in Francia e Prussia. A cavallo tra XIX e XX secolo 
potremmo poi citare le grandi inchieste che sulla spinta della 
riforma sociale vennero condotte soprattutto in Inghilterra, 
allo scopo di raccogliere informazioni sulle condizioni di 
vita dei poveri, degli operai, degli emarginati. Questi primi 
studi muovevano dal presupposto che fin quando la natura 
e l’estensione di questi problemi non fosse stata misurata, 
ben poco si sarebbe potuto fare per affrontarli. Motivazione, 
questa, che sostanzialmente costituisce anche la base delle 
indagini moderne.
Va tuttavia sottolineato che il vero salto di qualità nel 
campo delle tecniche di indagine si realizzò con l’affermarsi 
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513
del concetto di «rappresentatività» e con l’introduzione delle 
procedure di campionamento. Questo principio, sistematiz-
zato teoricamente negli scritti dello statistico polacco Jerzy 
Neyman verso la metà degli anni ’30, si affermò rapidamente 
aprendo la strada allo straordinario successo della tecnica 
di indagine campionaria.
A seguito di una serie di fattori concomitanti, come 
l’uso del telefono ed il diffondersi dei personal computer, a 
partire dagli anni ’80 si è verificato un vero e proprio boom 
delle interviste telefoniche, che hanno permesso di trattare 
ampie masse di dati in tempi rapidissimi e senza passaggi 
intermedi, con una drastica riduzione dei costi di intervi-
sta – da sempre uno dei principali ostacoli alla diffusione 
dell’indagine campionaria [Corbetta 1999].
Questi sono, a grandi linee, i passaggi chiave che hanno 
condotto all’odierna Computer Assisted Telephone Inter-
viewing (C.A.T.I.), ovvero una metodologia di indagine 
quantitativa (i cui dati sono analizzabili statisticamente) in 
cui l’intervista telefonica viene svolta con il supporto del 
personal computer, sostituendo quasi completamente l’inter-
vista faccia a faccia delle indagini condotte su larga scala.
Utilizzata principalmente nell’ambito della ricerca sociale, 
la metodologia C.A.T.I. si è oggi diffusa come strumento di 
rilevazione frequente anche in ambito sanitario. 
2.1. Le fasi che compongono l’indagine telefonica e  
 la metodologia
Le indagini svolte dal Laboratorio MeS secondo la 
metodologia C.A.T.I. si compongono di diverse fasi, che 
precedono la rilevazione dei dati vera e propria: lo studio 
esplorativo dell’oggetto di indagine, il campionamento, la 
stesura e informatizzazione del questionario, il collaudo del 
questionario (indagine pilota), la preparazione degli inter-
vistatori, la rilevazione dei questionari e la supervisione, la 
codifica, registrazione e normalizzazione dei dati acquisiti, 
l’elaborazione ed interpretazione dei risultati.
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514
Lo studio esplorativo
È quasi banale affermare che il ricercatore, per poter 
formulare le domande adeguate e far sì che il questionario 
fornisca uno strumento efficace per la rilevazione dei dati 
necessari all’indagine, debba conoscere il fenomeno oggetto 
dello studio nelle sue diverse articolazioni e sfumature. Que-
sto è particolarmente vero per il questionario standardizzato, 
che, essendo composto da domande chiuse, esige da parte 
del ricercatore non solo la conoscenza delle questioni e dei 
possibili interrogativi da porre all’intervistato, ma anche 
delle possibili opzioni di risposta. Lo studio del contesto, 
fase fondamentale per il buon esito dell’indagine, può essere 
condotto utilizzando tecniche diverse, che vanno dallo studio 
della letteratura esistente sull’argomento all’uso di strumenti 
di rilevazione tipicamente qualitativi (ad esempio: interviste 
libere ad osservatori privilegiati, focus group con esponenti 
stessi della popolazione da studiare). 
Il campionamento
Poiché normalmente la popolazione oggetto di studio è 
rappresentata da un insieme numeroso di soggetti, interro-
garli tutti può essere troppo oneroso in termini finanziari e 
temporali. Si impone allora la scelta di un «campione» sul 
quale raccogliere le informazioni. 
Come abbiamo già accennato nella premessa, il campione 
deve essere necessariamente rappresentativo, ossia in grado 
di riprodurre – seppur su scala ridotta – le caratteristiche 
significative per l’indagine dell’intera popolazione oggetto 
dello studio, così da rendere possibile la generalizzazione 
dei risultati ottenuti sul campione all’intera popolazione. 
L’intervista telefonica avviene attraverso una procedura 
standardizzata: a tutti i soggetti campionati (che sono stati 
scelti seguendo regole ben precise stabilite dalla statistica) 
vengono poste le stesse domande con la stessa formulazio-
ne, e ogni domanda offre più alternative prestabilite. La 
standardizzazione del questionario, sia delle domande che 
delle risposte, rappresenta un elemento fondamentale dello 
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515
studio, perché è finalizzato a garantire la confrontabilità tra 
le risposte e la possibilità di analizzarle statisticamente.
La stesura e l’informatizzazione del questionario
Dopo la fase esplorativa preliminare, si procede alla stesu-
ra del questionario. Elaborare un questionario C.A.T.I. è un 
processo complesso che deve rispondere a regole di statistica 
che ne assicurano la scientificità (per le specifiche modalità 
statistiche necessarie per considerare un questionario scien-
tificamente «valido» si rimanda ai paragrafi successivi). Una 
volta definito, il questionario viene informatizzato tramite 
un software specifico, in modo da renderlo utilizzabile per 
l’applicazione della metodologia C.A.T.I. L’utilizzo del siste-
ma C.A.T.I. garantisce l’affidabilità dei risultati e la rapidità 
dei tempi di elaborazione, grazie al salvataggio automatico 
delle risposte su supporto informatico e alla possibilità di 
verifiche automatiche.
Il collaudo del questionario
Una volta che il questionario è pronto in una versione 
pressoché definitiva, si apre la fase di collaudo, con quello 
che viene chiamato il pre-test.
Occorre ricordare che una delle caratteristiche del 
questionario standardizzato è la sua rigidità. Una volta in-
formatizzato, a rilevazione ormai iniziata, ogni cambiamento 
comporterebbe la perdita delle interviste già fatte. Accorgersi 
delle necessità di modifica prima dell’inizio della rilevazione 
vera e propria è quindi di fondamentale importanza. Al 
fine di verificare la «tenuta» del questionario, ossia la sua 
somministrabilità (durata, comprensione e sequenzialità delle 
domande) si prevede sempre una sorta di «prova generale» 
che ha tutte le caratteristiche della rilevazione finale. Se-
condo Sheatsley [1983] «non c’è bisogno di più di 15-25 
casi per rendersi conto dei punti deboli del questionario» ; 
Sheatsley suggerisce di assegnare le interviste di prova a più 
intervistatori, affidando a ciascuno almeno 3 interviste, e di 
fare successivamente una riunione collettiva sull’esito delle 
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prove. Se il test pilota dà risultati soddisfacenti, si procede 
con l’indagine vera e propria, altrimenti si interviene con le 
opportune modifiche. Se l’esito di queste modifiche fosse 
un questionario ampiamente rimaneggiato rispetto a quello 
iniziale, questo dovrà essere di nuovo «collaudato».
Fra gli obiettivi dell’indagine pilota c’è anche quello 
di determinare la durata dell’intervista. In Chiaro [1996] 
si dice che l’intervista «non dovrebbe eccedere i 15’; tale 
limite può raggiungere i 25’, a discapito però della qualità 
dei dati rilevati».
La preparazione degli intervistatori e il loro ruolo
Di importanza decisiva per una corretta rilevazione delle 
informazioni è la formazione degli intervistatori, nonché 
la presenza di una supervisione lungo tutto il corso della 
rilevazione. Si tratta qui di fornire spiegazioni dettagliate 
dei fini della ricerca e del senso implicito ed esplicito delle 
singole domande, così da fornire agli intervistatori l’oriz-
zonte cognitivo della rilevazione. Ciò si rende necessario 
per consentire agli intervistatori di riconoscere gli errori di 
comprensione da parte dell’intervistato ed impedire così 
gravi errori extracampionari, vale a dire errori diversi dalla 
specifica tecnica di costruzione del campione6. 
In letteratura gli intervistatori vengono definiti dei veri e 
propri professionisti il cui livello culturale deve essere adatto 
al compito che sono chiamati a svolgere, oltre ad avere certe 
caratteristiche individuali e di personalità che permettono 
loro di stabilire corretti rapporti interpersonali. 
Basti pensare, ad esempio, a quanto sia importante il 
ruolo che gli intervistatori giocano nella determinazione 
del livello di mancata risposta. La stessa indagine, ripetuta 
con intervistatori differenti, infatti, può registrare un tasso 
6 I dati rilevati, infatti, possono essere fuorvianti, sia perché il campio-
ne non è rappresentativo dell’universo a cui i dati vengono rapportati 
(errori campionari), sia perché le risposte fornite sono fondate su un 
errore di comprensione che l’intervistatore non ha saputo riconoscere 
(errori extracampionari). 
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diverso di non risposta: la capacità di persuadere l’utente a 
partecipare al questionario, la pazienza nel somministrarlo a 
soggetti con difficoltà di comprensione, variano tra gli inter-
vistatori; la stessa indagine, ripetuta da intervistatori diversi 
su gruppi omogenei di persone, può registrare tassi di non 
risposta più o meno alti, non dipendenti solo dal caso.
La Regione Toscana, che in questi anni si è occupata 
di condurre indagini telefoniche ai pazienti tramite l’ausi-
lio del computer, è sempre stata molto attenta alla scelta 
degli intervistatori, in modo tale da garantire la qualità dei 
risultati raggiunti. 
Questo spirito è rimasto integro con il passaggio di 
consegne che la Regione Toscana ha effettuato attribuendo 
l’incarico al Laboratorio MeS, dove a partire da ottobre 2006, 
è iniziata un’attività di rilevazione della soddisfazione dei 
pazienti relativamente alle diverse tipologie di servizi sanitari 
offerti dalla Regione Toscana con metodologia C.A.T.I. Gli 
operatori impiegati in tale attività, infatti, sono giovani che 
hanno maturato precedenti esperienze presso call center di 
livello nazionale. 
Prima di ciascuna indagine, vista la delicatezza degli 
argomenti trattati, tutti i rilevatori, insieme al gruppo di 
ricercatori, hanno partecipato ad un briefing nel quale sono 
stati trattati i seguenti punti:
presentazione della ricerca (committente, natura e scopi t

del programma di ricerca);
illustrazione del disegno della ricerca (campionamento, t

individuazione dei nominativi, profilo degli intervista-
ti);
analisi del questionario e delle sue domande più criti-t

che, mediante una visione del questionario elettronico 
su carta;
ruolo dell’intervistatore, con particolare riferimento alla t

lettura esatta del testo della domanda senza aggiunte 
ed evitando enfasi nel tono di conversazione durante la 
lettura delle domande ed astenendosi dal fare qualsiasi 
commento alle risposte, mantenendo l’assoluta impar-
zialità nel caso in cui gli venga richiesta una opinione 
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in merito all’argomento trattato da parte del soggetto 
intervistato;
visione del questionario elettronico sul computer.t

Al termine della formazione ha avuto inizio la prima 
sessione di interviste di collaudo del questionario.
Attraverso questa fase di preparazione si sono voluti 
individuare tutti i possibili problemi che sarebbero potuti 
sorgere nel corso della somministrazione, allo scopo di 
garantire una linea di condotta comune.
La rilevazione dei questionari e la supervisione
Come accennato nella premessa al presente capitolo, la me-
todologia C.A.T.I. permette la somministrazione dei questionari 
telefonici – anche molto complessi – ad una certa popolazione 
(contatti) sulla base di determinati vincoli (quote), esclusivamen-
te attraverso il computer, che assiste l’intervistatore telefonico 
nella gestione dell’intervista. I quesiti compaiono sul video in 
una successione programmata e regolata da filtri e controlli 
automatici di coerenza tra le risposte fornite dall’intervistato, 
e la risposta viene immediatamente codificata sul video ed 
immessa in memoria in tempo reale. 
Nello specifico, il Centro C.A.T.I. del Laboratorio MeS 
è attualmente costituito da 7 intervistatori telefonici, un co-
ordinatore ed un responsabile, ed è dotato di 10 postazioni 
di lavoro, ognuna delle quali dispone di un telefono e di un 
computer su cui è installato il software che realizza le funzio-
nalità C.A.T.I. 7. Il Centro lavora ininterrottamente per 9 ore 
al giorno, cinque giorni alla settimana. La rilevazione vera e 
propria avviene con la costante supervisione del coordinatore 
e del responsabile, in grado di rendersi conto della necessità di 
fornire eventuali ulteriori spiegazioni agli intervistatori. Inoltre, 
la struttura tecnica (i computer collegati in rete ed il software) 
7 Nello specifico si ringraziano gli attuali componenti del gruppo di 
lavoro: dott.ssa Claudia Bassani (coordinatore), Elisa Bassani, Gabriella 
Brogna, Serena Moscatelli, Maria Cristina Rizzo, Matilde Schiasselloni, 
Giuseppina Solari, Letizia Venturi (intervistatori).
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garantisce, nello svolgimento delle indagini telefoniche, un 
livello di qualità aggiuntivo.
2.2. Il software 
Per svolgere questo tipo di rilevazione dati, il Laboratorio 
MeS si avvale dell’ausilio di IdMonitor, software professionale 
che consente di svolgere indagini e ricerche di mercato via 
telefono (C.A.T.I.), via web (C.A.W.I.), face to face (C.A.P.I.) o 
miste (Fusion).
IdMonitor è utilizzato dal Consorzio Interuniversitario Alma-
laurea di Bologna, dalle Province di Bologna e di Trento, dalla 
Camera di Commercio di Milano e da tante altre aziende che 
svolgono attività di sondaggi di opinione, interviste telefoniche, 
telemarketing, call center ed altro.
IdMonitor prevede anche funzionalità per l’elaborazione 
automatica dei dati e la creazione degli incroci con variabili 
socio-demografiche in tempo reale. Consente una maggiore 
rapidità nella somministrazione dell’intervista (grazie all’utilizzo 
di Microsoft SQL Server e della tecnologia ASP.NET che opera 
su Internet Explorer), una migliore gestione della strutturazione 
ed amministrazione del questionario, una maggiore facilità nella 
compilazione delle risposte da parte del rilevatore e l’elabora-
zione automatica dei dati in tempo reale anche da postazione 
remota.
Ogni intervistatore accede alla propria interfaccia C.A.T.I. 
grazie ad una login ad una password individuali. Ciò consente 
l’accesso al sistema solo alle persone autorizzate e il monitoraggio 
dell’attività dei telefonisti. 
Il software seleziona le persone da intervistare da una lista 
dei contatti campionati, sulla base dei criteri stabiliti per quella 
determinata indagine, operazione che si ripete fino al raggiun-
gimento della quota fissata in termini di interviste completate. 
Sulla schermata del computer compaiono le informazioni del 
contatto in linea in quel momento e il testo di presentazione 
dell’indagine, che spiega chiaramente ed in tempo breve lo 
scopo dell’indagine, l’ente che la organizza e l’ottemperanza 
alle norme sulla tutela della privacy. Se la persona accetta di 
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partecipare al sondaggio, l’intervistatore seleziona sullo schermo 
la voce «partecipa al sondaggio» e sul monitor appare la prima 
domanda del questionario. 
Nei casi in cui la persona decide di non partecipare all’indagi-
ne, non risponde al telefono, la linea cade durante l’intervista o il 
numero risulta inesistente, il sistema estrae un nuovo contatto. 
Nel caso in cui la persona contattata chiede di essere inter-
vistata in un momento diverso, si fissa un appuntamento: sul 
monitor compare un calendario ed il contatto verrà selezionato 
nuovamente dal sistema nel giorno e nell’ora stabiliti.
2.3. I vantaggi e svantaggi delle interviste telefoniche  
 con metodologia C.A.T.I.
I vantaggi delle interviste telefoniche attraverso la 
metodologia C.A.T.I. possono essere riassunti nei seguenti 
punti:
garantisce un aumento della qualità del dato acquisito, t

determinata sia da un’intervista completamente guida-
ta che impedisce all’intervistatore di fare errori nella 
somministrazione delle domande, sia dalla possibilità 
di effettuare immediati controlli sul lavoro svolto dagli 
intervistatori; 
comporta una riduzione dei tempi di realizzazione delle t

interviste, sia perché la gestione dei richiami telefonici è 
gestita in modo più organizzato e sistematico – essendo 
guidata anch’essa dal software – sia  perché la fase di 
inserimento dati è immediata. Le risposte, infatti, non 
vengono prima scritte su supporto cartaceo o di altro 
tipo e poi, a fine indagine, inserite in una maschera 
informatica per l’elaborazione. Esse sono disponibili 
per l’elaborazione nel momento stesso in cui terminano 
le interviste, senza ulteriori azioni. In questo modo si 
elimina anche la possibilità di errori di trascrizione o di 
inserimento dati, che esiste invece con la somministra-
zione cartacea del questionario telefonico. 
comporta costi molto inferiori rispetto all’intervista t

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faccia a faccia: le stime in proposito vanno dal 50 al 
75% di risparmio [Groves 1989, pp. 526-539; Kleca e 
Tuchfarber 1978];
permette di raggiungere, a parità di costo (in Italia il t

costo della telefonata, al di sopra di 60 km, è uguale 
per tutte le distanze) anche gli intervistati collocati nelle 
periferie e quindi non richiede, come avviene nelle in-
terviste faccia a faccia, una concentrazione territoriale 
del campione nelle aree più facilmente accessibili agli 
intervistatori [Corbetta 1999];
garantisce un tasso di risposta all’indagine di gran lunga t

superiore a quello che è possibile ottenere attraverso 
l’invio di questionari cartacei a domicilio;
presenta minori resistenze alla concessione dell’inter-t

vista: il telefono entra nelle abitazioni, permettendo di 
raggiungere una quota di intervistati che per diffidenza 
non lascerebbero mai entrare in casa un estraneo; 
facilita enormemente il lavoro di preparazione dei tele-t

fonisti e la loro supervisione, il monitoraggio continuo 
e il campionamento delle interviste, le mancate risposte, 
i tentativi effettuati, i rifiuti ricevuti etc.
Di contro, gli «svantaggi» in cui si può incorrere svol-
gendo un’indagine tramite interviste telefoniche possono 
essere rappresentati da:
il ruolo fondamentale del rilevatore/intervistatore (fe-t

nomeno della mancata risposta cui abbiamo accennato 
nel paragrafo precedente);
difficoltà nel cogliere i segnali non verbali dell’intervistato.t

Alla luce di queste considerazioni e dell’esperienza ma-
turata in questo campo dal centro C.A.T.I. del Laboratorio 
MeS, possiamo facilmente concludere che le rilevazioni 
effettuate attraverso questa metodologia hanno portato ri-
sultati significativi. Tramite l’ascolto del paziente/cittadino e 
grazie alla rapidità dei tempi di rilevazione, alla correttezza 
dei dati raccolti ed all’immediata fruibilità degli stessi per 
l’elaborazione e restituzione dei risultati, è stato possibile 
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offrire un servizio utile alla comunità, un servizio volto al 
miglioramento della qualità dei servizi sanitari offerti dal 
sistema.
3. Il processo di valutazione (Anna Maria Murante,  
 Milena Vainieri)
Gli indicatori della Valutazione esterna misurano la per-
formance delle aziende sanitarie partendo dalle esperienze 
e dal livello di soddisfazione degli utenti che partecipano 
alle indagini statistiche condotte dai ricercatori del Labo-
ratorio MeS. 
Come per gli altri indicatori del Sistema di valutazione, 
la performance aziendale è espressa con punteggi che vanno 
da 0 a 5, dove 0 individua una performance scarsa e 5 una 
performance ottima.
Gli indicatori D2 – D6, D8, D10-D14 offrono una va-
lutazione dei servizi territoriali, di emergenza e di ricovero 
ospedaliero ordinario partendo dai risultati di indagini 
campionarie quantitative rivolte agli utenti. 
Ciascun indicatore è stato calcolato partendo dalle 
risposte ottenute da alcune delle domande presenti nei 
questionari utilizzati per la rilevazione. 
Il metodo utilizzato per l’attribuzione dei punteggi è 
uno sviluppo della tecnica adottata in Ontario dal CIHI 
per valutare la performance del servizio ospedaliero [CIHI, 
2001]. 
Nel modello canadese la valutazione della performance 
degli ospedali scaturisce dal confronto delle singole per-
formance con la media provinciale, dove la performance 
è calcolata attribuendo a ciascuna modalità della scala di 
rilevazione un valore compreso tra 0 e 100 e tenendo conto 
per ciascuna variabile della media e degli intervalli di con-
fidenza al 95esimo e 99esimo percentile. La performance è 
infatti data dal posizionamento dell’intervallo di confidenza 
rispetto alla media di tutti gli ospedali, come mostra la 
figura seguente. 
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Ad esempio, se l’intervallo di confidenza al 99% di una 
variabile si posiziona sopra la media globale, la performance 
dell’ospedale relativamente a quella variabile è considerata 
«sopra la media».
Secondo la logica del benchmarking, la media globale 
costituisce il parametro di riferimento nell’assegnazione della 
valutazione, e agli ospedali con performance sotto la media 
è chiesto di aumentare il livello di soddisfazione dei propri 
pazienti. L’intervallo di confidenza costituisce uno strumento 
di lettura dei margini di intervento possibili: minore è l’am-
piezza dell’intervallo di confidenza, più i giudizi sono unanimi, 
mentre più ampio è l’intervallo di confidenza e più variabile 
è il livello di soddisfazione dichiarato dai pazienti.
A differenza dell’Ontario, la performance delle Aziende 
sanitarie toscane è calcolata sulla base della media e non sulla 
base del posizionamento dell’intervallo di confidenza rispetto 
alla media globale. Gli intervalli di confidenza (al 90esimo 
e 99esimo percentile) sono comunque calcolati e forniti alle 
FIG. 3. Metodo utilizzato dal CIHI per la valutazione della performance del 
servizio ospedaliero in Ontario. 
Fonte: CIHI, Hospital Report 2002, pag 58.
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aziende per dare maggiore informazione al management sulla 
variabilità della distribuzione delle risposte degli utenti. 
Nel Sistema di valutazione delle aziende sanitarie toscane 
la valutazione della qualità percepita dall’utente si riferisce alle 
valutazioni «assolute» espresse dagli utenti e non alle valuta-
zioni relative, evitando di attribuire una performance scarsa 
o molto scarsa anche in presenza di un’elevata percentuale 
(> 80%) di utenti totalmente e molto soddisfatti. 
Come nel modello canadese, gli indicatori della Valutazione 
esterna del Sistema di valutazione della performance delle 
aziende sanitarie toscane, costruiti sulla base dell’esperienza 
dei cittadini, sono la sintesi di sub-indicatori i cui punteggi 
sono attribuiti tenendo conto delle risposte date a specifiche 
domande poste ai pazienti. 
Ciascun indicatore è dunque strutturato come un albero 
gerarchico, la cui testa sintetizza la performance aziendale 
con un punteggio che varia da 0 a 5 e i cui rami individuano 
le variabili che l’hanno determinata. In alcuni casi il valore 
assegnato agli indicatori è la media dei punteggi assegnati ai 
sub-indicatori*, in altri casi invece il punteggio è calcolato 
direttamente sulla base delle risposte date dagli utenti al 
quesito di valutazione complessiva del servizio (ad esempio 
«Come valuta complessivamente il servizio offerto dal suo 
medico di famiglia?» ) e i punteggi assegnati ai sub-indicatori 
offrono al management aziendale un’informazione aggiuntiva 
relativamente ad aspetti più specifici del servizio**.
L’attribuzione dei punteggi si ottiene assegnando alle 
singole modalità di risposta un valore (compreso tra 0 e 100): 
il valore medio calcolato per ciascuna Azienda, riportato in 
quinti, costituisce il punteggio dell’indicatore.
Per le domande che indagano il livello di soddisfazione 
degli utenti intervistati si ricorre ad una scala di misurazione 
a 5 risposte: ad esempio, Totalmente, Molto, Parzialmente, 
Poco e Per nulla soddisfatto. A ciascuna modalità vengono 
assegnati i seguenti valori:
* Ad esempio, il DM, D2, ecc.
** Ad esempio, il D2, D3 e D4.
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MODALITÀ VALORI
Totalmente soddisfatto ‡ 100
Molto soddisfatto ‡ 75
Parzialmente soddisfatto ‡ 50
Poco soddisfatto ‡ 25
Per nulla soddisfatto ‡ 0
Se, ad esempio, alla domanda «Come valuta complessi-
vamente l’assistenza ricevuta?» gli intervistati hanno risposto 
nel seguente modo:
MODALITÀ % di risposta
Totalmente soddisfatto ‡ 21,5
Molto soddisfatto ‡ 58,5
Parzialmente soddisfatto ‡ 12,2
Poco soddisfatto ‡ 5,5
Per nulla soddisfatto ‡ 2,3
il valore medio sarà 72,85, da cui si ottiene un punteggio 
in quinti pari a 3,64 (performance buona). 
Nel caso di scale di tipo reporting con modalità di ri-
sposta Sì sempre, Qualche volta e Mai, i valori assegnati a 
ciascuna modalità sono:
MODALITÀ VALORI
Sì, sempre ‡ 100
Qualche volta ‡ 50
Mai ‡ 0
Se, dunque, alla domanda «Si è sentito coinvolto dalle 
decisioni relative alle cure e ai trattamenti che la riguarda-
vano?» i pazienti hanno risposto:
MODALITÀ % di risposta
Sì, sempre ‡ 79,2
Qualche volta ‡ 17,3
Mai ‡ 3,5
il punteggio assegnato sarà 4,39 (performance ottima), perché 
il valore medio ottenuto è 87,85.
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L’indicatore D9, che valuta la percentuale di abbandoni 
al Pronto Soccorso prima della visita medica, è calcolato 
utilizzando dati aziendali relativi al numero di pazienti che 
abbandonano la sala d’attesa del Pronto Soccorso prima di 
essere visitati da un medico e al totale degli accessi registrati 
nel periodo di osservazione. 
La valutazione è assegnata confrontando il tasso di cia-
scuna Azienda con la media interaziendale: la performance 
delle Aziende con un tasso superiore a quello assegnato a 
livello regionale sarà considerata ottima o buona, quella delle 
Aziende in linea con il dato regionale sarà media, mentre 
si considererà scarsa e molto scarsa la performance delle 
Aziende con un tasso di abbandono inferiore a quello medio 
interaziendale.
L’indicatore D10 offre una rilettura dei risultati del Pronto 
Soccorso ponendo l’attenzione del management aziendale sugli 
utenti che dichiarano di essere poco e per nulla soddisfatti 
dell’assistenza ricevuta e del servizio offerto. 
In tal caso la performance dell’Azienda è definita in 
funzione dei soli insoddisfatti ed è ottima se gli utenti poco 
o per nulla soddisfatti non superano il 2% del campione, 
mentre è molto scarsa se si registrano percentuali superiori 
all’8% (vedi figura).
Gli indicatori D1 e D7 sono presentati nel sistema come 
valutazioni ad hoc perché calcolati partendo dai risultati di 
indagini qualitative (focus group) condotte tra alcuni pazienti 
FIG. 4. Fasce di valutazione per percentuale di insoddisfatti, indicatore D9
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oncologici assistiti nelle aziende sanitarie toscane. Questi 
indicatori compaiono nel bersaglio accompagnati da un 
campanello che segnala appunto che si tratta di valutazioni 
non rappresentative statisticamente della popolazione dei 
pazienti oncologici assistiti in Toscana, in quanto si rife-
riscono solo a poche unità di intervistati; tuttavia sono in 
grado di offrire informazioni fondate sull’esperienza diretta 
dei pazienti, da cui partire per la definizione dei processi 
di miglioramento del servizio.
Entrambe le valutazioni sono espresse con punteggi che 
vanno da 0 a 5, a seconda che gli aspetti del servizio siano 
stati riconosciuti dai pazienti rispettivamente come criticità 
o punti di forza dell’assistenza ricevuta. La metodologia 
adottata per la costruzioni degli indicatori e per l’assegna-
zione delle valutazioni sarà affrontata nel paragrafo 6.8, a 
cui rimandiamo.
4. La valutazione esterna del Percorso materno infantile 
 (Milena Vainieri, Anna Maria Murante)
Nell’ultimo decennio il percorso nascita è stato oggetto 
di analisi ed iniziative internazionali [WHO 1996] e nazio-
nali, come il Progetto Obiettivo Materno Infantile – POMI 
(DM 24 aprile 2000). 
Il PSN 1998-2000 attribuiva al percorso materno infan-
tile una valenza strategica. Tale valenza è ribadita nei piani 
sanitari regionali della Toscana dal 1999 ad oggi.
Nel 2001, nell’ambito del POMI, l’Istituto Superiore di 
Sanità ha promosso un’indagine conoscitiva sul percorso 
materno infantile, e ad essa hanno aderito diverse regioni fra 
cui la Toscana [Donati et al. 1999; Donati et al. 2001].
I risultati di questa indagine nazionale hanno avviato 
processi di miglioramento e riorientamento del servizio 
materno infantile [Dubbini et al. 2003, Casotto et al. 2005]. 
Partendo da questa esperienza nazionale e dal confronto 
con altre esperienze internazionali, nel 2004 il Laboratorio 
MeS, in collaborazione con il Settore Sistema Statistico 
della Regione Toscana, ha avviato la rilevazione del livello 
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di soddisfazione delle utenti dei percorsi nascita toscani 
utilizzando il questionario proposto dall’ISS, riadattandolo 
al contesto regionale con l’introduzione di domande volte a 
verificare il perseguimento di specifiche strategie e domande 
di soddisfazione sull’assistenza ricevuta. L’indagine è stata 
ripetuta nel 20078.
L’obiettivo dell’indagine è duplice: valutare il livello di 
soddisfazione delle utenti e valutare la capacità delle Aziende 
sanitarie di perseguire gli obiettivi regionali in materia di 
assistenza al puerperio.
Per poter valutare i percorsi nascita delle Aziende sanitarie 
toscane partendo dal livello di soddisfazione delle utenti, è stato 
ricostruito per ciascuna Azienda l’intero processo di erogazione 
del servizio (dalla fase del pre parto alla fase del post parto). In 
quest’ottica sono state reclutate le donne che hanno partorito 
in uno dei punti nascita dell’Azienda di residenza, assumendo 
che queste abbiano usufruito dei servizi di pre e post parto nel 
territorio in cui risiedono, effettuando così l’intero percorso in 
un’unica Azienda. Il momento del parto rappresenta il momento 
di sicuro contatto fra l’Azienda e la donna, ed è proprio in 
questa fase che è stato realizzato il reclutamento delle donne che 
potevano partecipare all’intervista. Questo momento delicato, 
di primo contatto, ha coinvolto il personale operante nell’area 
materno infantile dei punti nascita toscani ed è grazie alla sua 
collaborazione che è stato possibile effettuare le interviste in 
tutte le Aziende della Toscana.
I risultati della rilevazione sono raccolti in un report che 
contiene analisi dettagliate per Azienda sanitaria e per singolo 
punto nascita, con lo scopo di ottenere una migliore compren-
sione dei dati ed una più facile individuazione degli ambiti di 
miglioramento. 
Grazie alla ricchezza di informazioni rilevate nel corso 
8 Nel 2004, anno di sperimentazione del Sistema di valutazione delle 
performance, sono state intervistate le utenti del percorso nascita delle 
aziende AUSL 3 Pistoia, AUSL 5 Pisa, AUSL 8 Arezzo e AOUP; nel 2005 
l’indagine è stata estesa alle restanti aziende territoriali della Toscana (AUSL 
1 Massa Carrara, AUSL 2 Lucca, AUSL 4 Prato, AUSL 6 Livorno, AUSL 7 
Siena, AUSL 9 Grosseto, AUSL 10 Firenze, AUSL 11 Empoli ed AUSL 12 
Viareggio) e nel 2007 alle Aziende Ospedaliero universitarie.
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dell’indagine telefonica e alla disponibilità di indicatori sani-
tari – presenti nelle altre dimensioni del bersaglio – dedicati 
all’assistenza offerta dai punti nascita (es. C7), sin dal 2005 
è stato possibile creare un bersaglio interamente dedicato 
alla valutazione del Percorso materno infantile, offrendo 
ulteriore occasioni di dibattito e riflessione tra gli operatori 
sanitari, sia a livello regionale che aziendale, coinvolgendo 
tutto il personale che lavora nei punti nascita toscani.
4.1. Il campionamento (Fabio Ferretti)
Sebbene la popolazione obiettivo possa essere identi-
ficata nella popolazione delle donne residenti in Toscana 
che hanno partorito nel 2007 in una struttura delle Aziende 
sanitarie territoriali e ospedaliere della Regione, da un punto 
di vista strettamente statistico e campionario la popolazione 
di riferimento è definita dalle donne che hanno partorito 
in un dato periodo dell’anno (nel 2007 il periodo andava 
da marzo a giugno).
In questo arco di tempo a tutte le donne che hanno 
partorito presso una struttura del Servizio sanitario toscano 
è stata distribuita un’informativa, a garanzia del rispetto 
del Decreto Legislativo 196/2003, con la quale sono state 
fornite le informazioni principali sull’iniziativa ed è stata 
richiesta la disponibilità a partecipare alla rilevazione dei 
dati, che sarebbe avvenuta in un momento successivo alla 
dimissione dal reparto.
Al termine del periodo di reclutamento è stata definita 
la lista campionaria delle partorienti contattabili, costituita 
dalle donne che non avevano espresso la loro indisponibilità 
a partecipare all’indagine. Da tale lista sono state escluse 
anche quelle donne che avrebbero avuto difficoltà a parte-
cipare alla rilevazione per problemi di carattere linguistico 
o a causa del decesso del neonato. La lista campionaria così 
definita nel 2007 è stata composta da 6.772 donne, a fronte 
di 7.000 donne che hanno partorito nelle strutture sanitarie 
toscane nel periodo di osservazione.
Sulla base della lista campionaria è stato progettato un 
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piano di campionamento il cui scopo era quello di restituire 
stime con significatività aziendale. Al fine di ottimizzare la 
rappresentatività del campione rispetto alla popolazione di 
riferimento sono stati adottati specifici accorgimenti.
Numerosità del-
la popolazione
Numerosità della li-
sta di 
campionamento
Numerosità del 
campione
AUSL 1 365 365 187
AUSL 2 344 341 181
AUSL 3 483 460 209
AUSL 4 707 635 249
AUSL 5 365 362 186
AUSL 6 399 398 196
AUSL 7 379 348 191
AUSL 8 672 605 244
AUSL 9 295 246 150
AUSL 10 1.148 1.113 288
AUSL 11 369 332 188
AUSL 12 393 393 194
AOUC 775 519 257
AOUP 553 431 227
AOUS 236 224 141
TOTALE 7.483 6.772 3.088
È stata scelta una tecnica di campionamento stratificata 
sulla base di due criteri: l’Azienda sanitaria presso la quale 
la donna ha partorito ed il punto nascita che ha offerto 
l’assistenza. La numerosità campionaria è stata definita 
sulla base dei parti registrati nelle singole Aziende, e tale 
numerosità campionaria è stata distribuita in modo pro-
porzionale rispetto al volume dei parti realizzati nei singoli 
punti nascita.
FIG. 5. Popolazione, lista campionaria e campione relativi all’indagine di sod-
disfazione delle utenti del percorso nascita. Anno 2007.
04ParteIV-230/615.indd   530 12-05-2008   23:15:58
531
La precisione delle stime è direttamente riferibile alla 
definizione della numerosità campionaria assegnata ad ogni 
strato (come detto sopra, stiamo facendo riferimento alla 
stratificazione rispetto al primo criterio – classificazione delle 
donne partorienti rispetto all’Azienda sanitaria). Per l’asse-
gnazione di tale numerosità campionaria è stata utilizzata 
la formula relativa alla stima di proporzioni (percentuali), 
adottando quali parametri di riferimento un livello di errore 
delle stime pari al 5% con un livello di significatività del 
95%. 
La figura 5 riporta il numero di accessi per parto re-
gistrato nelle strutture sanitarie oggetto dell’indagine, la 
numerosità della lista campionaria nei singoli strati costituiti 
dalle Aziende sanitarie e la numerosità campionaria assegnata 
ad ogni strato.
4.2. Il questionario (Milena Vainieri, Anna Maria Murante)
Il questionario somministrato con sistema C.A.T.I. è 
costituito da un corpo centrale di 86 domande chiuse e 
precodificate. La presenza di domande filtro ha permesso 
alle intervistate di rispondere alle sole domande riconducibili 
alla propria esperienza (ad esempio, alle donne che hanno 
partorito con cesareo programmato non sono state fatte 
domande sull’assistenza ricevuta durante il travaglio).
Nelle varie edizioni il questionario è stato modificato 
per consentire la rilevazione di informazioni considerate di 
volta in volta strategiche nella gestione del servizio: nel 2005 
sono state aggiunte alcune domande relative all’assistenza 
post parto (ad es. la depressione post partum); nel 2007 sono 
state introdotte alcune domande specifiche sull’allattamento 
al seno, tenuto conto dei nuovi orientamenti dell’OMS.
Il questionario è strutturato in cinque sezioni:
Storia Ostetrica ed Anagrafica (14 items): informazioni 1. 
generali sul parto (data, ora, numero gravidanze, peso 
del bambino, ecc.);
Pre-Parto (22 items): corso di preparazione alla nascita e 2. 
04ParteIV-230/615.indd   531 12-05-2008   23:15:58
532
informazioni ricevute, persona di riferimento nella fase 
del pre parto, consegna del libretto regionale di guida 
alla gravidanza, ecc.;
Parto (30 items): competenza e cortesia del personale 3. 
sanitario, comunicazione sanitaria e allattamento, uma-
nizzazione del percorso (es. rooming in e possibilità di 
effettuare l’epidurale) e comfort;
Post-Parto (15 items): informazioni sui servizi a cui hanno 4. 
avuto accesso le donne dopo la dimissione;
Domande generali sulla soddisfazione complessiva rela-5. 
tiva all’intero percorso (5 items).
4.3. Indicatori, determinanti ed esemplificazioni  
 (Milena Vainieri, Anna Maria Murante)
All’interno del Sistema di valutazione della performance 
delle aziende sanitarie toscane sono due gli indicatori che 
prendono in considerazione l’esperienza delle donne assistite 
nei punti nascita toscani: si tratta del B9.1-Equità ed accesso 
nel Percorso materno infantile e del B13-Continuità assistenziale 
nel Percorso materno infantile9. Questi indicatori, costruiti per 
monitorare il perseguimento di specifiche strategie regionali, 
sono stati dunque inseriti nella dimensione B dedicata al per-
seguimento delle strategie originali.
Tuttavia, al fine di dotare tutti gli operatori sanitari del 
percorso, dal consultorio all’ospedale, ma anche il management 
aziendale, di uno strumento utile per una valutazione comples-
siva dei servizi erogati e per l’individuazione delle aree di forza 
e di debolezza di ciascuna istituzione, il Sistema di valutazione 
della performance delle aziende sanitarie toscane ha previsto, 
nel 2005, uno specifico approfondimento sui risultati conseguiti 
nel corso degli ultimi due anni [Nuti et al. 2006]. 
Al Percorso materno infantile è stato applicato il modello 
messo a punto per la valutazione complessiva della performance 
aziendale prevedendo uno specifico set di indicatori classificati 
nelle sei dimensioni previste [Nuti, Bonini et al. 2006].
9 Cfr. Parte IV, Capitolo 2.
04ParteIV-230/615.indd   532 12-05-2008   23:15:59
533
F
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6.
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04ParteIV-230/615.indd   533 12-05-2008   23:16:00
534
FIG. 7. Elenco degli indicatori utilizzati per la valutazione della performance 
del percorso nascita nelle aziende sanitarie toscane.
Nella dimensione Valutazione esterna del bersaglio relati-
vo al percorso materno infantile (Anno 2005) sono presenti 
tre indicatori costruiti sulla base dei risultati dell’indagine 
di soddisfazione condotta tra le partorienti toscane nel 2004 
e nel 2005:
D8.1-Soddisfazione complessiva del Percorso materno-t

infantile;
D8.2-Soddisfazione media nella fase del pre-parto;t

D8.3-Soddisfazione media nella fase del parto. t

04ParteIV-230/615.indd   534 12-05-2008   23:16:00
535
Il metodo utilizzato per valutare la performance è quello 
già descritto nel paragrafo Il processo di valutazione10.
In media la soddisfazione delle donne è molto positiva; gli 
indicatori di soddisfazione per tutte le Aziende sono infatti 
posizionati nella fascia verde (performance buona). 
Tuttavia, nonostante questi risultati positivi, da un’ana-
lisi più approfondita emerge che ci sono degli aspetti del 
servizio meno graditi di altri. In particolare sembra essere 
più apprezzata l’assistenza ricevuta nella fase del pre-parto 
rispetto a quella ricevuta nelle altre fasi. 
Inoltre, per alcuni aspetti appaiono differenze statistica-
mente significative fra le Aziende, sia in termini di perfor-
mance media che di distribuzione delle risposte.
10 Cfr. par. 6.3.
FIG. 8. Valutazione della performance media regionale relativa al percorso nascita 
complessivo, alle fasi del pre parto e del parto. Anno 2004/2005.
04ParteIV-230/615.indd   535 12-05-2008   23:16:01
536
Di seguito si riportano gli indicatori di soddisfazione 
presenti nel bersaglio del 2005.
Soddisfazione complessiva del Percorso 
materno infantile
L’indicatore D8.1 misura la percezione delle donne rela-
tivamente a tutto il percorso nascita, dalla fase del pre-parto 
al post parto. L’indicatore tiene conto dei risultati ottenuti 
alla domanda «Riguardo all’intero Percorso materno-infantile, 
dal momento della gravidanza, alla nascita, al periodo dopo 
il parto, quanto si ritiene soddisfatta dell’assistenza sanitaria 
ricevuta?».
Nel grafico che segue si riporta il confronto delle di-
stribuzioni della soddisfazione fra le Aziende che hanno 
partecipato all’indagine del 2005 e del 200411. Tutte le 
Aziende registrano una performance buona seppur con delle 
differenze statisticamente significative.
11 Le aziende che hanno partecipato alla sperimentazione nel 2004 
sono segnalati da un asterisco.
FIG. 9. Distribuzione percentuale del livello di soddisfazione rispetto all’assistenza 
sanitaria ricevuta durante la gravidanza. Anno 2004/2005.
04ParteIV-230/615.indd   536 12-05-2008   23:16:02
537
Soddisfazione media nella fase del pre-parto 
L’indicatore D8.2 misura la percezione media delle 
donne relativamente ad una serie di items relativi alla fase 
del pre-parto (figura 10). 
Il punteggio assegnato è la media delle valutazioni di 
quattro sub-indicatori che riguardano: la professionalità e 
la cortesia dell’operatore che ha seguito la donna prima del 
parto, la comunicazione sanitaria, la valutazione complessi-
va del corso di preparazione alla nascita e le informazioni 
ricevute durante gli incontri. 
Soddisfazione media dell’operatore sanitario che ha seguito la partoriente
t
 $PNF
 WBMVUB
 MB
 EJTQPOJCJMJUË
 BMMBTDPMUP
 F
 MB
 DPSUFTJB
 EJ
 UBMF
 PQFSBUPSF

sanitario?
t
 $PNF
WBMVUB
MB
QSPGFTTJPOBMJUË
EJ
UBMF
PQFSBUPSF
TBOJUBSJP 
Soddisfazione media della comunicazione sanitaria
t
 $PNF
 WBMVUB
 MF
 JOGPSNB[JPOJ
 SJDFWVUF
 EBMMPQFSBUPSF
 TBOJUBSJP
 DIF
 MIB

seguita durante la gravidanza riguardo al suo stato di salute e quello di suo 
figlio (durante la gravidanza)?
t
 $PNF
 WBMVUB
 MF
 JOGPSNB[JPOJ
 SJDFWVUF
 EBMMPQFSBUPSF
 TBOJUBSJP
 DIF
 MIB

seguita durante la gravidanza riguardo agli esami diagnostici e screening 
(durante la gravidanza)?
t
 $PNF
 WBMVUB
 MF
 JOGPSNB[JPOJ
 SJDFWVUF
 EBMMPQFSBUPSF
 TBOJUBSJP
 DIF
 MIB

seguita durante la gravidanza riguardo ai punti nascita disponibili?
t
 $PNF
 WBMVUB
 MF
 JOGPSNB[JPOJ
 SJDFWVUF
 EBMMPQFSBUPSF
 TBOJUBSJP
 DIF
 MIB

seguita durante la gravidanza sull’alimentazione?
Soddisfazione complessiva del corso di preparazione alla nascita?
t
 $PNF
WBMVUB
DPNQMFTTJWBNFOUF
JM
DPSTP
EJ
QSFQBSB[JPOF
BMMB
OBTDJUB 
Soddisfazione media delle informazioni ricevute durante il corso di prepa-
razione alla nascita
t
 $PNF
WBMVUB
MF
JOGPSNB[JPOJ
SJDFWVUF
EVSBOUF
JM
DPSTP
EJ
QSFQBSB[JPOF
BM

parto riguardo alle tecniche di rilassamento?
t
 $PNF
WBMVUB
MF
JOGPSNB[JPOJ
SJDFWVUF
EVSBOUF
JM
DPSTP
EJ
QSFQBSB[JPOF
BM

parto riguardo al travaglio e al parto? 
t
 $PNF
WBMVUB
MF
JOGPSNB[JPOJ
SJDFWVUF
EVSBOUF
JM
DPSTP
EJ
QSFQBSB[JPOF
BM

parto riguardo all’allattamento?
t
 $PNF
WBMVUB
MF
JOGPSNB[JPOJ
SJDFWVUF
EVSBOUF
JM
DPSTP
EJ
QSFQBSB[JPOF
BM

parto riguardo alle cure del bambino?
FIG. 10. Items utilizzati per la costruzione dell’indicatore D8.2 - Soddisfazione 
media nella fase del pre parto.
04ParteIV-230/615.indd   537 12-05-2008   23:16:03
538
La performance regionale relativa ai servizi del pre-
parto erogati dalle strutture sanitarie toscane risulta essere 
buona12.
L’operatore sanitario che ha seguito la donna e la comu-
nicazione sanitaria ricevono una valutazione quasi ottima.
12 Dei quattro sub-indicatori, solo quello relativo alla valutazione 
complessiva del corso di preparazione al parto tiene conto anche delle 
performance delle aziende che nel 2004 parteciparono alla sperimenta-
zione (AUSL di Pistoia, Pisa, Arezzo e AOU Pisana).
FIG. 11. Struttura dell’indicatore D8.2 - Soddisfazione media nella fase del 
preparto.
FIG. 12. Valutazione della performance media regionale rispetto ai quattro 
sottoindicatori che misurano il livello di soddisfazione nella fase del preparto. 
Anno 2004/2005.
04ParteIV-230/615.indd   538 12-05-2008   23:16:04
539
In particolare si osserva che le donne esprimono una 
maggiore soddisfazione quando viene chiesto loro: Come 
valuta la disponibilità all’ascolto e la cortesia dell’operatore 
sanitario che l’ha seguita principalmente durante l’ultima gra-
vidanza? La valutazione riportata nella figura 13 si riferisce 
esclusivamente ad operatori pubblici. 
I risultati mostrano che a livello regionale, l’aspetto che 
soddisfa maggiormente le donne è la disponibilità all’ascol-
to e la cortesia dell’operatore sanitario pubblico che le ha 
principalmente seguite durante la gravidanza (con differenze 
a livello aziendale).
FIG. 13. Distribuzione percentuale del livello di soddisfazione rispetto alla 
disponibilità e cortesia dell’operatore che ha seguito prevalentemente la donna 
durante la gravidanza. Anno 2005.
04ParteIV-230/615.indd   539 12-05-2008   23:16:05
540
Soddisfazione media nella fase del parto 
L’indicatore D8.3 misura la percezione delle donne 
relativamente all’assistenza ricevuta durante il parto presso 
i punti nascita della Regione Toscana. Tra le variabili indivi-
duate per monitorare il livello di assistenza percepito dalle 
partorienti ci sono: disponibilità all’ascolto e professionalità 
delle diverse figure sanitarie incontrate durante il ricovero, 
comunicazione sanitaria, gestione del dolore e comfort. 
Soddisfazione media sulla competenza professionale
t
 $PNF
WBMVUB
 MF
DPNQFUFO[F
QSPGFTTJPOBMJ
EJNPTUSBUF
EVSBOUF
 JM
 SJDPWFSP

dai medici?
t
 $PNF
WBMVUB
 MF
DPNQFUFO[F
QSPGFTTJPOBMJ
EJNPTUSBUF
EVSBOUF
 JM
 SJDPWFSP

dagli infermieri?
t
 $PNF
WBMVUB
 MF
DPNQFUFO[F
QSPGFTTJPOBMJ
EJNPTUSBUF
EVSBOUF
 JM
 SJDPWFSP

dall’ostetrica che l’ha assistita durante il ricovero?
Soddisfazione media sulla disponibilità all’ascolto e cortesia
t
 $PNF
WBMVUB
 MB
EJTQPOJCJMJUË
 BMMBTDPMUP
 F
 MB
 DPSUFTJB
EJNPTUSBUF
EVSBOUF

il ricovero dai medici?
t
 $PNF
WBMVUB
 MB
EJTQPOJCJMJUË
 BMMBTDPMUP
 F
 MB
 DPSUFTJB
EJNPTUSBUF
EVSBOUF

il ricovero dagli infermieri?
t
 $PNF
WBMVUB
 MB
EJTQPOJCJMJUË
 BMMBTDPMUP
 F
 MB
 DPSUFTJB
EJNPTUSBUF
EVSBOUF

il ricovero dall’ostetrica che l’ha assistita durante il ricovero?
Soddisfazione media sulla comunicazione sanitaria
t
 $PNF
WBMVUB
MF
JOGPSNB[JPOJ
SJDFWVUF
EVSBOUF
JM
SJDPWFSP
SJHVBSEP
BM
TVP

stato di salute?
t
 $PNF
 WBMVUB
 MF
 JOGPSNB[JPOJ
 SJDFWVUF
 EVSBOUF
 JM
 SJDPWFSP
 SJHVBSEP
 BMMB

salute di suo figlio?
t
 $PNF
WBMVUB
 MF
 JOGPSNB[JPOJ
SJDFWVUF
EVSBOUF
 JM
SJDPWFSP
SJHVBSEP
BMMBM-
lattamento?
t
 $PNF
 WBMVUB
 MF
 JOGPSNB[JPOJ
 SJDFWVUF
 EVSBOUF
 JM
 SJDPWFSP
 SJHVBSEP
 BMMF

cure del bambino?
Comfort e infrastrutture
t
 $PNF
WBMVUB
JM
DPNGPSU
F
MBEFHVBUF[[B
EFMMF
JOGSBTUSVUUVSF
	TBMB
USBWBHMJP


sala parto, camera del reparto, nido, ecc.)?
 
Gestione del dolore
t
 $PNF
WBMVUB
MBTTJTUFO[B
SJDFWVUB
QFS
DPOUSPMMBSF
JM
EPMPSF
EPQP
JM
QBSUP 
FIG. 14. Items utilizzati per la costruzione dell’indicatore D8.3 - Soddisfazione 
media nella fase del parto.
04ParteIV-230/615.indd   540 12-05-2008   23:16:06
541
La valutazione media regionale dell’assistenza ricevuta 
durante il parto è molto buona, anche per gli aspetti misurati 
dai singoli sub-indicatori. 
Dalla figura 16 si osserva come ciascuna determinante 
ha avuto un’influenza differente sulla soddisfazione media. 
In particolare si osserva che le donne sono soddisfatte 
soprattutto della competenza professionale e della cortesia 
e disponibilità all’ascolto del personale sanitario che le ha 
assistite13.
13 Nel 2004 i sub-indicatori Competenza professionale e Disponibilità 
all’ascolto e cortesia non prevedevano la valutazione delle ostetriche.
FIG. 15. Struttura dell’indicatore D8.3 - Soddisfazione media nella fase del 
parto.
FIG. 16. Valutazione della performance media regionale rispetto ai cinque 
sottoindicatori che misurano il livello di soddisfazione nella fase del parto 
Anno 2004/2005.
04ParteIV-230/615.indd   541 12-05-2008   23:16:07
542
L’aspetto che a livello regionale registra la minore sod-
disfazione è l’assistenza ricevuta per controllare il dolore 
dopo il parto (seppur molto positiva perché la percentuale 
di donne totalmente e molto soddisfatte supera l’85%), 
con differenze fra le aziende14. Occorre precisare però 
che per alcune aziende la soddisfazione sul controllo del 
dolore dopo il parto non è l’aspetto che mostra i livelli di 
soddisfazione più bassi.
5. La valutazione esterna del Percorso Emergenza  
 (Linda Marcacci)
Il Pronto Soccorso ha ormai assunto il ruolo di centro 
di riferimento per il cittadino che necessita di assistenza; 
negli ultimi dieci anni si è registrato un aumento tra il 50% 
14 Le aziende segnalate con un asterisco hanno partecipato all’indagine 
nel 2004. 
FIG. 17. Distribuzione percentuale del livello di soddisfazione rispetto alla 
gestione del dolore. Anno 2004/2005.
04ParteIV-230/615.indd   542 12-05-2008   23:16:08
543
e il 100% nel numero degli accessi [PSR 2005-2007], legati 
specialmente ad una casistica di tipo non realmente grave e 
urgente: i cosiddetti codici bianchi e azzurri, che dovrebbero 
trovare una risposta ai loro bisogni nei servizi territoriali.
Il Pronto Soccorso rappresenta un’importante interfaccia 
tra l’Azienda sanitaria ed il cittadino, svolgendo anche una 
indispensabile attività di filtro per accedere ai reparti ospe-
dalieri. Ma la difficile situazione di sovraffollamento delle 
strutture mette in difficoltà il sistema di emergenza-urgenza, 
che non riesce a far fronte ad una domanda sempre crescente; 
tutto questo crea gravi disagi sia agli operatori che vivono 
quotidianamente in stato di forte stress, sia ai cittadini che 
devono spesso far fronte a situazioni di grande disagio.
L’aumento dei tempi di attesa per ricevere le diverse 
prestazioni, in particolar modo quando è necessario ri-
correre ad esami diagnostici strumentali, è la principale 
causa di insoddisfazione negli utenti che usufruiscono del 
servizio, e questo naturalmente incide in modo negativo 
sui livelli di qualità percepita.
La Regione Toscana ha investito molto sul Percorso 
emergenza-urgenza ed ha affrontato il problema in tut-
ta la sua complessità, attivando meccanismi di risposte 
alternative a quello territoriale e investendo risorse per 
finanziare interventi di tipo strutturale e organizzativo, 
finalizzati a rendere più accoglienti ed efficienti i locali 
dei Pronto Soccorso. 
Per valutare l’efficacia delle strategie messe in atto e 
delle azioni intraprese, ogni anno nei Pronto Soccorso 
toscani viene effettuata un’indagine di soddisfazione che 
permette di dar voce agli utenti che hanno usufruito dei 
servizi di emergenza, mettendo in luce i punti di forza e i 
principali elementi di criticità presenti nel Percorso. 
5.1. Il Campionamento (Fabio Ferretti)
Nell’ambito delle attività di ricerca riguardanti il Percor-
so Emergenza, le esperienze di valutazione delle strutture 
sanitarie della Toscana condotte dal Laboratorio MeS sono 
04ParteIV-230/615.indd   543 12-05-2008   23:16:08
544
riconducibili a tre cicli di ricerca, relativi agli anni 2005, 
2006 e 200715. 
Come nel caso delle indagini di soddisfazione sui servizi 
territoriali, anche per le indagini sul Percorso Emergenza, 
le attività di progettazione metodologica e di rilevazione dei 
dati nel 2005 sono state curate dal Settore Sistema Statistico 
della Regione Toscana. Nelle edizioni successive, a partire 
dal 2006, tutte le attività del ciclo di ricerca, dall’impianto 
metodologico fino all’analisi dei dati, sono state sviluppate 
dal Laboratorio MeS della Scuola Superiore S. Anna e della 
Regione Toscana.
Nel 2005 l’indagine sulla soddisfazione degli utenti del 
Pronto Soccorso ha riguardato solo una parte delle Aziende 
toscane (nello specifico la AUSL 1 di Massa, la AUSL 4 di 
Prato, la AUSL 6 di Livorno, la AUSL 7 di Siena, la AUSL 9 di 
Grosseto, la AUSL 10 di Firenze, la AUSL 11 di Empoli e la 
AUSL 12 di Viareggio). Negli anni successivi le indagini sono 
state estese alle rimanenti Aziende sanitarie della Toscana, 
comprese le Aziende ospedaliere universitarie.
In tutte le esperienze sopra citate la popolazione obiet-
tivo è stata sempre rappresentata dagli utenti dei servizi di 
Pronto Soccorso presenti sul territorio regionale e le liste 
campionarie, dalle quali sono stati poi selezionati gli utenti 
da intervistare, sono state costruite mediante il reclutamento 
dei pazienti presso i Pronto Soccorso delle Aziende Usl grazie 
anche alla collaborazione del personale sanitario addetto 
alle strutture. Tale scelta metodologica è stata adottata a 
seguito di quanto previsto dalla normativa sulla privacy e 
sul trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003). 
L’edizione del 2006, a cui fanno riferimento i risultati 
illustrati nei prossimi paragrafi, ha coinvolto tutti i punti di 
Pronto Soccorso della Toscana. Stante le liste campionarie 
sopra descritte, il disegno campionario utilizzato ha subito 
alcuni cambiamenti significativi rispetto alla precedente 
edizione della ricerca. Innanzitutto la rilevazione si è con-
15 I risultati e le valutazioni relative al 2007 non saranno oggetto di 
questa trattazione perché ancora in fase di elaborazione durante la 
stesura di questo testo.
04ParteIV-230/615.indd   544 12-05-2008   23:16:09
545
centrata sulle attività dei Pronto Soccorso, escludendo quelle 
ambulatoriali; inoltre il livello di precisione delle stime è stato 
calcolato non più sulla base dei punti di Pronto Soccorso 
toscani, ma sulla dimensione aziendale delle strutture del 
Percorso Emergenza presenti sul territorio. La lista di cam-
pionamento è stata dunque stratificata rispetto alle Aziende 
Usl e alle Aziende Ospedaliere Universitarie, ottenendo così 
un totale di 16 strati.
Sulla base del numero di accessi registrati nei Pronto 
Soccorso toscani durante il periodo di reclutamento sono 
state calcolate le numerosità campionarie per ogni strato, 
affinché l’indagine garantisse stime significative ad un livello 
di probabilità a livello aziendale del 95%, con una precisione 
della stima del 5%. 
Al fine di rendere ancora più efficace il disegno campio-
nario, ogni strato (contenente gli accessi ai Pronto Soccorso 
di ogni singola Azienda toscana) è stato ulteriormente seg-
mentato rispetto a due criteri:
il singolo Pronto Soccorso;t

il codice di accesso, raggruppato in quattro categorie: t

i codici banchi/azzurri, i codici rossi e gialli, i codici 
verdi ed infine i codici non assegnati.
La numerosità campionaria stabilita per ogni strato è stata 
quindi distribuita in modo proporzionale in ogni segmento 
della matrice definita dai due suddetti criteri. 
Il disegno campionario illustrato, ovvero la stratifica-
zione degli accessi per Azienda, punto di Pronto Soccorso 
e codice di accesso, ha consentito di allocare la numerosità 
in specifiche quote che hanno ottimizzato la rilevazione 
dei dati in funzione della rappresentatività degli intervistati 
rispetto alle caratteristiche della popolazione.
La numerosità campionaria progettata nel 2006 è stata 
di 6.017 unità.
04ParteIV-230/615.indd   545 12-05-2008   23:16:09
546
5.2. Il questionario (Linda Marcacci, Anna Maria Murante)
L’esperienza degli utenti del Pronto Soccorso è stata 
rilevata attraverso un questionario appositamente costruito. 
Mentre nel 2004 e nel 2005 sono stati intervistati anche gli 
accompagnatori, laddove gli utenti si trovavano in condizioni 
di particolare gravità, come ad esempio nel caso di un codice 
rosso, a partire dal 2006 l’indagine è stata rivolta ai soli pa-
zienti, perché spesso l’accompagnatore non era in grado di 
rispondere a domande specifiche sull’assistenza.
Il questionario adottato nel 2006 si compone di 35 do-
mande chiuse e di 1 aperta, con cui raccogliere commenti o 
suggerimenti per il miglioramento del servizio. Tra le doman-
de chiuse 4 servono a rilevare informazioni sul paziente (ad 
esempio, titolo di studio e professione) mentre le restanti 31 
indagano alcuni aspetti significativi dell’assistenza ricevuta. 
Il questionario ripercorre l’esperienza vissuta dal paziente 
durante la sua permanenza in Pronto Soccorso a partire dalle 
modalità di accesso, fino al momento delle dimissioni o ad un 
eventuale ricovero in reparto. Per ciascuna fase del percorso 
l’intervistato può esprimere la propria percezione rispetto ai 
vari aspetti del servizio, come ad esempio il comfort delle 
strutture, la professionalità del personale, l’efficacia della 
comunicazione e la qualità dell’assistenza ricevuta. Nello 
specifico, gli items indagati si possono così sintetizzare:
modalità di accesso t

qualità complessiva dell’assistenza ricevuta in Pronto t

Soccorso
accoglienza e comfort delle strutturet

chiarezza ed efficacia della comunicazione t

professionalità e cortesia del personale medico e infer-t

mieristico
tempi di attesat

gestione del dolore t

miglioramento della qualità, rispetto a quanto perce-t

pitonel corso di eventuali accessi precedenti avvenuti 
nello stesso anno
04ParteIV-230/615.indd   546 12-05-2008   23:16:09
547
Le domande presenti nel questionario sono general-
mente di due tipi: di valutazione, che prevedono risposte 
suddivise in scala da 1 (valutazione pessima) a 5 (valutazione 
eccellente), e di esperienza, che permettono di entrare più 
dettagliatamente nel vissuto dei pazienti.
I risultati ottenuti dalla somministrazione di questo que-
stionario hanno suscitato la necessità di comprendere meglio 
alcuni fenomeni emersi. Ciò ha comportato l’introduzione 
di nuovi items nel questionario somministrato nel 2007. 
5.3. Indicatori, determinanti ed esemplificazioni  
 (Anna Maria Murante, Linda Marcacci)
Nel Sistema di valutazione della performance sono 
presenti tre indicatori dedicati all’esperienza dei cittadini 
che ricorrono ai servizi di Pronto Soccorso:
D8-Livello di soddisfazione del Percorso emergenza;t

D9-Percentuali di abbandoni dal Pronto Soccorso;t

D10-Livello di insoddisfazione del Percorso emergenza.t

Mentre il D8 e il D10 rilevano il grado di soddisfazio-
ne/insoddisfazione dei pazienti e sono costruiti partendo 
dai risultati di indagini telefoniche, il D9, che misura la 
percentuale di pazienti che dopo la registrazione al triage 
abbandonano la sala d’attesa prima di essere visitati da un 
medico, è calcolato sulla base dei dati comunicati dalle 
singole Aziende.
Soddisfazione Percorso Emergenza
L’indicatore D8 sintetizza il livello di soddisfazione ma-
turato dagli utenti del percorso emergenza, campionati nel 
corso dell’indagine di soddisfazione condotta nel 2006. Sono 
molteplici le variabili prese in considerazione nella costruzione 
dell’indicatore, che pone particolare attenzione alle determi-
nanti della soddisfazione complessiva: cure mediche, capacità 
d’ascolto del personale, processo di comunicazione, tempi di 
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548
attesa, infrastrutture, ecc. [Marco 2005], [Boudreaux, Mandry 
and Wood 2003], [Thompson and Yarnold 1995].
L’indicatore è calcolato come media pesata dei sub-
indicatori Percorso complessivo, Personale medico e in-
fermieristico e Accoglienza e Privacy, dove ai primi due è 
stato attribuito un peso pari al 42% e al terzo un peso 
del 16%.
I Pronto Soccorso della Regione Toscana ottengono 
dai propri utenti una valutazione positiva, mostrano una 
performance media regionale buona, influenzata soprattutto 
dalle capacità professionali e dalla gentilezza mostrata dal 
personale medico e infermieristico che opera nelle strut-
ture e con cui i pazienti sono entrati in contatto durante 
la permanenza in Pronto Soccorso.
Ciascun sub-indicatore misura il livello di soddisfazione 
rispetto a specifici aspetti del servizio monitorati attraverso 
alcune delle domande somministrate telefonicamente ai 
pazienti (figura 19).
FIG. 18. Struttura dell’indicatore D8 - Soddisfazione Percorso emergenza.
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549
Percorso complessivo
t
 $PNF
 WBMVUB
 HMPCBMNFOUF
 MB
 RVBMJUË
 EFMMBTTJTUFO[B
 SJDFWVUB
 OFM
 1SPOUP

Soccorso?
t
 $PNF
WBMVUB
MPSHBOJ[[B[JPOF
EFM
1SPOUP
4PDDPSTP
OFM
TVP
DPNQMFTTP 
t
 2VBM
Ò
JM
TVP
HJVEJ[JP
TVM
UFNQP
BUUFTP
QSJNB
EJ
FTTFSF
WJTJUBUP
EBM
NFEJ-
co?
t
 $PNF
 WBMVUB
 MB
 DBQBDJUË
 EFM
 QFSTPOBMF
 JOGFSNJFSJTUJDP
 EJ
 DPNQSFOEFSF

all’arrivo al Pronto Soccorso la gravità del suo problema di salute?
t
 $PNF
WBMVUB
MBUUFO[JPOF
B
MFJ
EFEJDBUB
EBM
QFSTPOBMF
TBOJUBSJP
QFS
DFSDBSF

di controllare o attenuare il dolore?
Accoglienza e Privacy
t
 $PNF
 WBMVUB
 MBDDPHMJFO[B
 F
 JM
 DPNGPSU
 EFMMB
 TBMB
 EBUUFTB
 EFM
 1SPOUP

Soccorso?
t
 2VBOUP
SJUJFOF
TJB
TUBUP
SJTQFUUBUP
JM
TVP
EJSJUUP
BMMB
SJTFSWBUF[[B
	QSJWBDZ


durante la sua permanenza in Pronto Soccorso?
Personale
t
 $PNF
 WBMVUB
 MB
 QSPGFTTJPOBMJUË
 F
 MBDDVSBUF[[B
 OFMMF
 WJTJUF
 EFM
 QFSTPOBMF

medico?
t
 $PNF
WBMVUB
MB
DPSUFTJB
F
MB
HFOUJMF[[B
EFM
QFSTPOBMF
NFEJDP 
t
 $PNF
 WBMVUB
 MF
 JOGPSNB[JPOJ
 GPSOJUF
EBJ
NFEJDJ
 SJHVBSEP
 BM
 TVP
 TUBUP
EJ

salute 
in termini di chiarezza e completezza?
t
 $PNF
WBMVUB
MB
QSPGFTTJPOBMJUË
EFM
QFSTPOBMF
JOGFSNJFSJTUJDP 
t
 $PNF
WBMVUB
MB
DPSUFTJB
F
MB
HFOUJMF[[B
EFM
QFSTPOBMF
JOGFSNJFSJTUJDP 
Riguardo al percorso complessivo, si osserva che la 
performance a livello medio regionale è condizionata 
positivamente soprattutto dalle valutazioni che i pazienti 
danno dell’assistenza globalmente ricevuta e della capacità 
che l’infermiere triagista ha di riconoscere il problema di 
salute che li ha spinti a rivolgersi al Pronto Soccorso. Una 
maggiore attenzione dovrebbe essere invece riposta su aspetti 
quali la gestione del dolore, tema già da tempo obiettivo di 
strategie sanitarie, per il quale si registra una performance 
buona ma tra le più basse se confrontate con le altre variabili 
monitorate (es. qualità organizzativa e tempi di attesa). 
FIG. 19. Items utilizzati per la costruzione dell’indicatore D8 - Soddisfazione 
Percorso emergenza.
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550
Riguardo ai tempi di attesa, a seguito di ulteriori analisi 
condotte sui risultati dell’indagine, si è osservato che il giu-
dizio espresso dai pazienti sulla durata dell’attesa in Pronto 
Soccorso prima di essere visitati dal medico migliora se gli 
stessi sono stati rassicurati duranti l’attesa. Per il paziente che 
aspetta è dunque importante avere una corretta percezione 
di quanto sta accadendo, ricevendo indicazioni sulla gravità 
della situazione, sulla durata dell’attesa [Cross et al. 2005] 
[Fox, Brogan and Thode 2000] e su quanto gli operatori 
sanitari si accingeranno a fare per aiutarlo.
Il sub-indicatore dedicato al comfort delle strutture e al 
rispetto della privacy evidenzia che l’accoglienza delle sale 
d’attesa è a livello regionale buona, anche se sono forti le 
differenze non solo a livello aziendale ma anche a livello 
di singolo Pronto Soccorso. I pazienti appaiono inoltre 
FIG. 20. Valutazione della performance media regionale rispetto ai cinque items 
sul livello di soddisfazione per il Percorso complessivo. Anno 2006.
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551
soddisfatti di come gli operatori sanitari si adoperano per 
assicurare il rispetto della loro privacy nel corso della per-
manenza in Pronto Soccorso. È questa la variabile che a 
livello regionale registra la valutazione più elevata, anche 
se non mancano, anche in questo caso, evidenti differenze 
tra le varie realtà locali. 
È quasi ottima la performance del personale medico ed 
infermieristico, a cui i pazienti riconoscono soprattutto di 
essere cortesi più che professionali. Sono altrettanto buoni 
i giudizi sul livello di informazione ricevuta dai medici che 
hanno prestato le cure.
FIG. 21. Valutazione della performance media regionale rispetto agli items 
dell’Accoglienza e Privacy. Anno 2006.
04ParteIV-230/615.indd   551 12-05-2008   23:16:12
552
Percentuali di abbandoni Pronto Soccorso
L’indicatore D9 misura la percentuale di abbandoni dal 
Pronto Soccorso, ossia il numero di pazienti che dopo la re-
gistrazione al triage abbandonano la sala d’attesa senza essere 
visitati dal medico e senza darne preavviso al personale.
L’indicatore, calcolato sulla base dei dati forniti dalle 
Aziende, è stato inserito nella dimensione Valutazione 
esterna perché esprime un sintomo di insoddisfazione da 
parte dell’utenza che è stanca di aspettare e preferisce 
andar via. 
Inoltre, seppur si possa credere che buona parte degli 
abbandoni si riferisca ad accessi inappropriati, nel cui caso è 
più probabile che l’utente sia scoraggiato dalla lunga attesa e 
decida di rivolgersi alla guardia medica o di ritornare in un 
altro momento, non si può escludere che tra questi pazienti 
vi siano persone che realmente necessitino di un’assistenza 
immediata. Se così fosse, si rischierebbe di lasciar uscire dal 
FIG. 22. Valutazione della performance media regionale rispetto ai cinque items 
sul livello di soddisfazione relativamente al Personale. Anno 2006.
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553
Pronto Soccorso persone con un reale problema di salute, 
esposte a rischi non controllabili [Baibergenova et al. 2006], 
[McMullan, Veser 2004], [Bindman et al. 1991]. 
È dunque importante monitorare episodi di questo tipo 
ed interrogarsi sulle eventuali cause che possono averli 
indotti. È possibile che il paziente non abbia compreso le 
regole che disciplinano i tempi d’attesa in Pronto Soccorso 
(sistema codice colore) o che nessuno gli abbia spiegato 
quali fossero le sue reali condizioni di salute.
A livello regionale l’indicatore segnala una performance 
media (fascia gialla), denunciando per il 2006 una per-
centuale regionale di abbandoni media che si attesta sul 
2,80% - ogni 100 accessi al Pronto Soccorso si registrano 
cioè 2,80 abbandoni. 
Le percentuali a livello aziendale variano in alcuni casi 
in modo notevole, con oscillazioni che vanno dall’1,02% 
all’8,38%.
La figura 23 mostra i valori dell’indicatore D9 per l’anno 
2006 e come essi variano rispetto al 2005, permettendo di 
osservare se le eventuali azioni promosse siano state in grado 
di controllare/ridurre le dimensioni del fenomeno.
04ParteIV-230/615.indd   553 12-05-2008   23:16:14
554
Il secondo grafico, che riporta l’andamento nel tempo, 
mostra che nel 2006 per 7 Aziende su 16 il numero di 
abbandoni si è ridotto rispetto al 2005 e a volte anche in 
modo significativo.
Insoddisfazione Percorso emergenza
L’indicatore D10 misura il livello di insoddisfazione 
dei pazienti che hanno accesso al Pronto Soccorso. Affin-
ché uno studio sul livello di soddisfazione degli utenti sia 
utilizzato come uno strumento di miglioramento capace di 
individuare le fasi o gli aspetti del servizio più critici agli 
occhi dei pazienti, è fondamentale evidenziare i risultati 
negativi [Golgwag et al. 2002], grandi o piccoli che siano, 
con l’intento di ridurli al minimo, se non annullarli. 
È per questo che, utilizzando la stessa struttura dell’in-
dicatore D8, è stato costruito un indicatore che consentisse 
di valutare il servizio di Pronto Soccorso tenendo conto 
dei soli giudizi negativi (poco o per nulla soddisfacenti), 
dando voce a quegli utenti che sono stati protagonisti di 
esperienze critiche.
FIG. 23. Percentuale di abbandono dal Pronto Soccorso dei pazienti che atten-
dono di essere visitati dal medico. Anno 2006 e trend 2005-2006.
04ParteIV-230/615.indd   554 12-05-2008   23:16:15
555
L’indicatore appare sul bersaglio accompagnato da un 
campanello, perché la valutazione è stata determinata parten-
do da un numero di osservazioni non sempre statisticamente 
significative, dal momento che il numero di intervistati poco 
o per nulla soddisfatti sono solo una parte della numero-
sità campionaria definita per garantire la significatività dei 
risultati a livello aziendale.
Le valutazioni, assegnate con il metodo presentato nel 
paragrafo 6.3, evidenziano in modo più chiaro le criticità pre-
senti nel Percorso emergenza. Se il Sistema sanitario regionale 
desse ascolto ai soli cittadini insoddisfatti, emergerebbe che 
la performance media regionale dei Pronto Soccorso della 
Toscana è scarsa (fascia arancione), condizionata soprattutto 
da una percezione molto negativa dell’intero percorso a cui 
si contrappone una valutazione media della cortesia e delle 
capacità professionali di medici ed infermieri.
L’indicatore D10 evidenzia, in modo più forte rispetto a 
quanto emerso dalla lettura del D8, che i pazienti insoddi-
sfatti lamentano soprattutto una cattiva organizzazione del 
Percorso emergenza, tempi d’attesa insoddisfacenti e una 
scarsa attenzione al controllo del dolore. Le percentuali di 
pazienti poco o per nulla soddisfatti dell’operato dei medici 
ed infermieri sono, invece, tra le più basse, dal momento che 
attribuiscono a tali figure una performance media, soprattutto 
per la cortesia mostrata nei confronti degli assistiti.
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556
FIG. 24. Valutazione della performance media regionale rispetto ai due items 
sul livello di insoddisfazione per Accoglienza e Privacy. Anno 2006.
FIG. 25. Valutazione della performance media regionale rispetto ai cinque items 
sul livello di insoddisfazione relativamente al Personale. Anno 2006
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557
6. La valutazione esterna degli utenti del servizio di  
 ricovero ospedaliero (Anna Maria Murante)
Sebbene nell’arco dei secoli gli ospedali abbiano svolto 
ruoli differenti, il servizio di ricovero ospedaliero continua ad 
essere ancora oggi una delle funzioni essenziali, nonostante il 
numero di posti letto si sia ridotto notevolmente a dispetto 
dell’aumento delle ammissioni [McKee and Healy 2002]. 
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) segnala una 
notevole riduzione nella degenza media per gli ospedali 
europei: negli ospedali per acuti la degenza media passa dai 
10,93 giorni del 1980 ai 6,71 del 2004, con alcuni paesi che 
registrano 3,4 giornate di degenza16. Il numero di persone 
ricoverate per brevi periodi ma per trattamenti intensivi e 
più complessi è invece sempre crescente. 
Le aspettative dei pazienti cambiano e il sistema prova 
a rispondere promuovendo grandi trasformazioni. Nel 1988 
l’Ufficio Europeo dell’OMS ha dato avvio ad un programma 
internazionale per favorire una trasformazione organizzativa 
e funzionale degli ospedali, al fine di renderli luoghi di pro-
mozione della salute (Health Promoting Hospitals) [WHO 
1991]. Secondo l’Health Promoting Glossary gli HPH non 
solo offrono servizi medico-infermieristici completi, ma so-
prattutto sviluppano un’identità corporativa che abbraccia 
gli obiettivi di promozione della salute creando «a health 
promoting organizational structure and culture, including 
active, participatory roles for patients and all members staff, 
develops itself into a health promoting physical environment 
and actively cooperates with its community17» [Don Nutbeam 
1998].
Nel biennio 2004-2005 le Aziende sanitarie toscane hanno 
condotto indagini di soddisfazione rivolte agli utenti del ser-
vizio di ricovero ospedaliero, utilizzando un questionario co-
16 Fonte: WHO/Europe, European HFA Database, Novembre 2007.
17 «una struttura organizzativa e una cultura che comprendano anche il 
ruolo attivo e partecipativo dei pazienti e di tutto il personale, divenendo 
un ambiente fisico che promuove la salute e collabora attivamente con 
la propria comunità».
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558
struito sulla base di linee guida regionali (DRG 444/2002). 
L’applicazione delle linee guida regionali ha avvicinato le 
Aziende al tema della qualità percepita dai degenti ospedalieri, 
innescando al loro interno processi di miglioramento dei servizi 
che hanno portato ad un maggior coinvolgimento dell’utente 
nel processo di erogazione. Malgrado il forte impegno delle 
Aziende, i dati raccolti non hanno permesso un confronto 
interaziendale poiché, nonostante le direttive contenute nelle 
linee guida regionali a proposito della metodologia da adottare, 
le singole Aziende hanno distribuito e raccolto i questionari 
in periodi diversi e con modalità differenti.
Affinché i risultati sulla qualità percepita possano costituire 
uno strumento di monitoraggio e benchmarking è importante 
che la metodologia e i tempi di rilevazione siano uguali per 
tutti i soggetti che partecipano allo studio, per evitare che le 
tecniche di rilevazione inficino i risultati. Per ovviare a pro-
blemi metodologici di questo tipo, la gestione della rilevazione 
è stata affidata ad un unico soggetto, il Laboratorio MeS, che 
nel 2006 ha organizzato e condotto l’indagine coinvolgendo 
i degenti di tutte le Aziende Usl e le Aziende ospedaliere 
universitarie della Regione Toscana. 
6.1. Il Campionamento (Fabio Ferretti)
La popolazione di riferimento per l’indagine sugli utenti 
del servizio di ricovero ospedaliero realizzata nel 2006 è 
rappresentata dagli utenti accettati e dimessi nei presidi 
ospedalieri toscani durante il periodo 14 settembre-14 
novembre 2006. Da questa popolazione sono stati esclusi 
i pazienti in regime di day hospital e day surgery e coloro 
che sono stati ricoverati presso le terapie intensive, le ria-
nimazioni ed i nidi. La popolazione di riferimento, per il 
periodo interessato dall’indagine, è costituita dunque da 
55.316 pazienti.
Analogamente a quanto fatto per le altre indagini di sod-
disfazione che prevedevano il coinvolgimento degli utenti di 
uno specifico servizio, anche in questo caso il reclutamento 
è avvenuto nel rispetto della normativa sulla privacy. I no-
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559
minativi di quanti non si sono resi disponibili all’intervista 
telefonica sono stati incrociati con l’elenco degli accettati 
e dimessi nel periodo di reclutamento, in modo da essere 
eliminati dalla lista campionaria dei pazienti contattabili.
Il disegno campionario è stato progettato in funzione 
di una significatività aziendale delle stime e la lista di 
campionamento è stata inizialmente stratificata rispetto 
alle 12 Aziende territoriali e alle 4 Aziende ospedaliere 
universitarie. Per ognuno dei 16 strati è stata individuata 
una numerosità campionaria che fornisse una significatività 
delle stime a livello aziendale del 95% con una precisione 
della stima del 5%. 
Per rendere più efficace il progetto di campionamento, 
la lista campionaria predisposta per ciascuna Azienda è stata 
ulteriormente segmentata rispetto ai presidi ospedalieri e la 
numerosità campionaria allocata nello strato è stata distri-
buita proporzionalmente rispetto al volume dei ricoveri.
La numerosità campionaria complessiva progettata per 
l’indagine sulla valutazione dei servizi di ricovero ordinario 
è stata di 5.847 pazienti. La numerosità campionaria effet-
tivamente rilevata è risultata esattamente uguale a quella 
progettata.
6.2. Il questionario (Anna Maria Murante, Fabio Ferretti)
Il questionario utilizzato per rilevare l’esperienza degli 
utenti del servizio di ricovero ospedaliero ordinario è stato 
progettato per alimentare un set di indicatori che misu-
rassero la valutazione dell’utenza, non solo in termini di 
soddisfazione, ma anche di esperienza. 
Inizialmente è stata fatta una review dei questionari uti-
lizzati in alcuni contesti nazionali18 e internazionali19, da cui 
è emersa un’impronta comune: tutti i questionari risultavano 
18 Regione Toscana, Regione Lombardia, Università di Verona, Uni-
versità di Bari.
19 California Pacific Medical Center, Ontario Hospitals, Picker Institute.
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560
strutturati secondo la logica del percorso (ingresso nella strut-
tura, aspetti alberghieri, assistenza medico-infermieristica, 
dimissioni, valutazioni complessive).
In un secondo momento sono state individuate le dimensio-
ni capaci di misurare l’assistenza ricevuta dai pazienti senza dare 
grande enfasi alle singole fasi dell’erogazione del servizio, ma 
ponendo l’accetto su specifici temi quali: gestione del dolore, il 
paziente come persona, partecipazione, coordinamento, ecc. 
Questo processo di analisi ed elaborazione ha portato 
alla realizzazione di un questionario che, oltre a raccogliere 
informazioni sulle caratteristiche del campione (titolo di studio, 
professione, precedenti esperienze di ricovero, ecc.)20, contiene 
quesiti raggruppati nelle seguenti dimensioni di valutazione:
comunicazione sanitariat

organizzazione del percorso assistenzialet

qualità dell’assistenzat

umanizzazionet

comfort e ambiente.t

In totale il questionario è composto da 36 domande, di 
cui tre dedicate ai dati personali; il corpo principale è invece 
composto da items rating o items reporting, in grado di rilevare 
cioè il giudizio o la percezione dell’utente rispetto a specifici 
aspetti del servizio (appendice D).
La rilevazione vera e propria è stata preceduta da un’indagi-
ne pilota telefonica condotta tra un ridotto numero di pazienti 
estratti dalla lista di campionamento a disposizione. I risultati 
del test sono stati utilizzati per studiare le proprietà del que-
stionario e verificare se le dimensioni teoriche ipotizzate nelle 
cinque aree d’osservazione avrebbero poi trovato un’effettiva 
corrispondenza nei risultati ottenuti. Le analisi di attendibilità 
e validità realizzate sul test hanno confermato nella sostanza 
la struttura teorica inizialmente disegnata, e hanno dimostrato 
una buona consistenza interna delle dimensioni analizzate. 
20 Altre informazioni quali il sesso, età, residenza, ecc., sono state for-
nite direttamente dalle Aziende sanitarie congiuntamente ai riferimenti 
dell’utente (nome, cognome e numero di telefono).
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561
6.3. Indicatori, determinanti ed esemplificazioni  
 (Anna Maria Murante)
Gli indicatori costruiti per valutare l’attività di ricovero 
ospedaliero ordinario, partendo dalla percezione dei pa-
zienti che si sono rivolti alle strutture del Servizio sanitario 
toscano, sono quattro:
D11-Qualità dell’assistenza nel ricoverot

D12-Umanizzazione nel ricoverot

D13-Comunicazione sanitaria nel ricoverot

D14-Comfort e ambiente nel ricoverot

Ciascuno di essi consente di misurare la performance 
delle Aziende sanitarie toscane relativamente ad aspetti im-
portanti dell’assistenza, che in alcuni casi il Piano sanitario 
regionale 2005-2007 individua come obiettivi da perseguire 
nell’erogazione del servizio.
Si tratta di temi quali la partecipazione al processo 
di cura (D13), la gestione del dolore come elemento di 
umanizzazione, il paziente come persona e non come caso 
clinico (D12), ecc.
FIG. 26. Valutazione della performance media regionale rilevata dai quattro 
indicatori che misurano il livello di soddisfazione degli utenti del servizio di 
ricovero ospedaliero ordinario. Anno 2006.
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562
Qualità dell’assistenza nel ricovero 
L’indicatore D11 misura la qualità dell’assistenza offerta 
nel corso del ricovero ospedaliero attraverso la percezione 
che i pazienti hanno avuto di alcuni aspetti strettamente 
riconducibili all’assistenza. Il punteggio assegnato è stato 
calcolato partendo dai risultati dell’indagine relativamente 
a: qualità delle cure prestate, cortesia, gentilezza e accura-
tezza del personale medico ed infermieristico. L’indicatore 
tiene conto anche della valutazione che i pazienti hanno 
dato dell’esperienza complessiva rispetto alle proprie attese 
iniziali. Chi eroga il servizio non può, infatti, non tenerne 
conto, dal momento che il paziente che si rivolge ad un 
ospedale piuttosto che ad un altro ha effettuato una scelta 
non casuale, ma condizionata da una serie di informazioni 
in suo possesso – provenienti dalla stessa Azienda eroga-
trice, da soggetti terzi o maturate sulla base di precedenti 
esperienze di assistenza [Leister e Stausberg 2007].
Qualità dell’assistenza
t
 $PNF
WBMVUB
MB
DPSUFTJB
F
MB
EJTQPOJCJMJUË
EFM
QFSTPOBMF
NFEJDP 
t
 $PNF
WBMVUB
MBDDVSBUF[[B
EFMMBTTJTUFO[B
TBOJUBSJB
SJDFWVUB
EBM
QFSTPOBMF

medico?
t
 $PNF
WBMVUB
MB
DPSUFTJB
F
MB
EJTQPOJCJMJUË
EFM
QFSTPOBMF
JOGFSNJFSJTUJDP 
t
 $PNF
WBMVUB
MBDDVSBUF[[B
EFMMBTTJTUFO[B
TBOJUBSJB
SJDFWVUB
EBM
QFSTPOBMF

infermieristico?
t
 $PNF
WBMVUB
DPNQMFTTJWBNFOUF
 MFTQFSJFO[B
EJ
 SJDPWFSP
SJTQFUUP
BMMF
 TVF

aspettative?
t
 $PNF
WBMVUB
DPNQMFTTJWBNFOUF
MF
DVSF
DIF
MF
TPOP
TUBUF
QSFTUBUF 
I valori dell’indicatore mostrano che la performance 
media regionale degli ospedali toscani è ottima: si tratta di 
un risultato ampiamente positivo, che riflette quanto accade 
in tutte le Aziende sanitarie toscane. 
Guardando i singoli items si osserva che è negli aspetti 
relazionali tra personale sanitario e paziente (cortesia e 
FIG. 27. Items utilizzati per la costruzione dell’indicatore D11 – Qualità dell’as-
sistenza nel ricovero.
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563
disponibilità all’ascolto) che si registrano le migliori per-
formance. Altrettanto positive, anche se di poco inferiori, 
sono le valutazioni date dagli utenti a cui è stato chiesto di 
confrontare l’assistenza ricevuta con le aspettative nutrite 
al momento del ricovero.
Umanizzazione nel ricovero 
I cittadini che si rivolgono al Sistema sanitario non sono 
solo pazienti che necessitano di assistenza medica, ma sono in 
primo luogo persone che hanno bisogno di sentirsi considerate 
come esseri umani. Da ormai lungo tempo, nell’erogazione 
delle prestazioni sanitarie si pone l’accento sull’umanizzazione 
del servizio, inteso appunto come rispetto della persona. Il pa-
ziente che si relaziona con il personale sanitario ha bisogno di 
sentirsi a suo agio nell’esprimere le proprie paure e le proprie 
ansie, ed è sempre più palese che i medici che si relazionano 
con i pazienti in modo rassicurante ottengono risultati migliori 
[Larson, Yao 2005], [Beach et al. 2005]. 
Umanizzazione significa anche aiutare il paziente ad affron-
FIG. 28. Valutazione della performance media regionale rispetto ai sei items 
dell’indicatore D11 – Qualità dell’assistenza nel ricovero. Anno 2006.
04ParteIV-230/615.indd   563 12-05-2008   23:16:20
564
tare/superare condizioni dolorose: secondo il PSR 2005-2007 
«non provare dolore inutile è un diritto di ogni cittadino» e 
«ogni medico ha il dovere di porre attenzione al dolore mani-
festato dai propri pazienti, di prendere in carico tale problema, 
di conoscere i relativi trattamenti per prevenirlo e combatterlo 
nel modo più adeguato ed efficace» 21.
È stato dunque costruito un indicatore che fosse in grado 
di sintetizzare il livello di umanizzazione presente nelle strutture 
ospedaliere toscane, in termini di empatia tra paziente e chi 
eroga la prestazione e in termini di controllo del dolore.
I quesiti del questionario dedicati all’empatia e alla gestione 
del dolore hanno consentito di rilevare l’esperienza concreta 
dei pazienti attraverso domande dirette e non di soddisfazione. 
Questa scelta è stata condizionata dalla necessità di riuscire ad 
avere informazioni più oggettive e chiare in merito ad aspetti 
così importanti.
I quesiti utilizzati nella costruzione del D12 riguardano 
la capacità del personale di porre il paziente a proprio agio 
durante i colloqui, di rispettare la sua privacy, di trattarlo non 
come un caso clinico, ma come una persona (sub-indicatore 
empatia). A questi si aggiungono inoltre le domande relative 
alla gestione del dolore (sub-indicatore gestione del dolore).
Empatia
t
 4J
Ò
TFOUJUP
B
TVP
BHJP
OFM
QBSMBSF
EFJ
TVPJ
QSPCMFNJ
EJ
TBMVUF
DPO
J
NFEJDJ

e gli infermieri?
t
 3JUJFOF
 DIF
 MF
 WJTJUF
 F
 J
 DPMMPRVJ
 TVM
 TVP
 TUBUP
EJ
 TBMVUF
 DPO
 JM
 QFSTPOBMF

sanitario si siano svolti nel rispetto della riservatezza?
t
 %VSBOUF
MB
TVB
EFHFO[B
IB
BWVUP
MB
TFOTB[JPOF
EJ
OPO
FTTFSF
DPOTJEFSBUP

come persona?
Gestione Del Dolore
t
 %VSBOUF
 JM
 TVP
 SJDPWFSP
 JM
 QFSTPOBMF
 TBOJUBSJP
 MF
 IB
 DIJFTUP
 TF
 QSPWBWB

dolore?
t
 1FOTB
DIF
MP
TUBGG
EFMMPTQFEBMF
BCCJB
GBUUP
RVBOUP
QPTTJCJMF
QFS
DPOUSPMMBSF

il suo dolore?
21 Piano Sanitario Regionale 2005-2007, p. 25.
FIG. 29. Items utilizzati per la costruzione dell’indicatore D12 – Umanizzazione 
nel ricovero.
04ParteIV-230/615.indd   564 12-05-2008   23:16:20
565
Dall’indagine condotta nel 2006 emerge che buona parte 
dei pazienti dichiarano di aver riscontrato nel servizio un ottimo 
livello di umanizzazione. 
In particolare si osserva un’ottima capacità di gestione del 
dolore e grande empatia tra paziente e personale sanitario, 
così come riportato dal grafico.
Il 92% dei pazienti ricoverati presso gli ospedali toscani 
dichiara di essere stato trattato sempre come una persona, 
anche se il numero di coloro che la pensano in modo con-
FIG. 30. Struttura dell’indicatore D12 – Umanizzazione nel ricovero.
FIG. 31. Valutazione della performance media regionale del livello di umanizza-
zione nel ricovero ospedaliero misurato attraverso i due sottoindicatori Empatia 
e Gestione del dolore. Anno 2006
04ParteIV-230/615.indd   565 12-05-2008   23:16:21
566
trario varia, a seconda dell’Azienda, dallo 0,74% al 14,21%. 
Si tratta dunque di risultati positivi che lasciano comunque 
spazio a margini di miglioramento.
Comunicazione sanitaria 
L’indicatore D13 misura la qualità delle informazioni 
ricevute dal paziente nel corso della degenza e il livello di 
partecipazione al percorso di cura. Il processo di comuni-
cazione che viene ad instaurarsi tra paziente e chi eroga la 
prestazione è cruciale per l’intero percorso assistenziale. 
Affinché il paziente possa sentirsi coinvolto nel processo di 
cura [Weston 2001], anche nel momento in cui viene dimesso 
[Kripalani  et al. 2007], è importante che riceva informazioni 
chiare e complete e che sia adeguatamente informato sulle 
sue condizioni di salute e sui trattamenti. 
L’indicatore è strutturato in due sub-indicatori, che per-
mettono di analizzare distintamente il livello di informazioni 
fornite al paziente – a partire dall’ingresso in reparto fino 
FIG. 32. Come i pazienti ricoverati negli ospedali toscani hanno risposto alla 
domanda «Durante la sua degenza ha avuto la sensazione di non essere consi-
derato come persona?». Anno 2006
04ParteIV-230/615.indd   566 12-05-2008   23:16:22
567
al momento della dimissione – e il grado di partecipazione 
assicurato. 
Informazioni cliniche
t
 $PNF
WBMVUB
 MB
DPNQMFUF[[B
EFMMF
 JOGPSNB[JPOJ
SJDFWVUF
BM
NPNFOUP
EFM

ricovero in ospedale?
t
 3JUJFOF
EJ
 FTTFSF
 TUBUP
 BEFHVBUBNFOUF
 JOGPSNBUP
 TVMMF
 TVF
 DPOEJ[JPOJ
EJ

salute e sui trattamenti necessari?
t
 "M
NPNFOUP
EFMMF
EJNJTTJPOJ
MF
TPOP
TUBUF
GPSOJUF
JOGPSNB[JPOJ
TVM
DPNQPS-
tamento da tenere a casa (farmaci, visite di controllo, alimentazione, ecc.)?
Partecipazione
t
 4J
Ò
TFOUJUP
DPJOWPMUP
OFMMF
EFDJTJPOJ
SFMBUJWF
BMMF
DVSF
F
BJ
USBUUBNFOUJ
DIF

la riguardavano?
t
 )B
SJDFWVUP
EBJ
NFEJDJ
 JOGPSNB[JPOJ
 JO
NFSJUP
BE
FWFOUVBMJ
 SJTDIJ
 MFHBUJ

alle cure e su eventuali alternative possibili?
La valutazione complessiva per il 2006 è molto positiva.
Tuttavia, guardando ai risultati delle singole domande, 
si osserva che, sebbene nella maggior parte dei casi il per-
sonale riesca a comunicare in modo chiaro e completo in 
tutte le fasi dell’assistenza ospedaliera (ingresso, degenza e 
dimissione), il paziente non si sente sempre partecipe del 
proprio percorso di cura, mancando in alcuni casi un coin-
volgimento continuo nelle decisioni relative ai trattamenti 
in corso e ai rischi a cui viene esposto.
Tale criticità non emerge chiaramente dalle valutazioni 
espresse dai due sub-indicatori che, come mostra il grafico, 
sono ottime. 
FIG. 33. Items utilizzati per la costruzione dell’indicatore D13 – Comunicazione 
nel ricovero.
FIG. 34. Struttura dell’indicatore D13 – Comunicazione nel ricovero.
04ParteIV-230/615.indd   567 12-05-2008   23:16:23
568
Occorre infatti guardare i singoli items per osservare, ad 
esempio, che ben il 73% delle volte il paziente è informato 
sui rischi legati alle cure e ai trattamenti a cui è sottoposto, 
ma sono ben 27 su 100 i casi di degenti che dichiarano di non 
esserlo affatto o di esserlo solo alcune volte. A livello aziendale 
le percentuali variano notevolmente: ad esempio, i pazienti che 
non ricevono informazioni sugli effetti delle cure o su eventuali 
trattamenti alternativi variano dal 13 al 29%.
FIG. 36. Come hanno risposto i pazienti ricoverati negli ospedali toscani a cui è 
stato chiesto se durante la degenza hanno ricevuto informazioni sugli eventuali 
rischi legati alle cure. Anno 2006.
FIG. 35. Valutazione della performance media regionale del livello di comuni-
cazione nel ricovero ospedaliero misurato dai due sottoindicatori Informazioni 
cliniche e Partecipazione. Anno 2006.
04ParteIV-230/615.indd   568 12-05-2008   23:16:24
569
Comfort e ambiente
Altro aspetto valutato è il comfort e l’ambiente. Il cittadino 
che riceve assistenza ospedaliera chiede al servizio sanitario 
non solo prestazioni mediche, ma anche condizioni ambientali 
adeguate, che gli assicurino una degenza il più possibile confor-
tevole [Ananth 2008]. È stato dunque costruito un indicatore 
che fosse in grado di monitorare la qualità delle strutture da 
un punto di vista ambientale e che tenesse conto, ad esempio, 
di aspetti quali: orario delle visite, pulizia degli spazi, comodità 
della camera e cibo.
Comfort e Ambiente
t
 $PNF
WBMVUB
MPSHBOJ[[B[JPOF
EFMMPSBSJP
EFMMF
WJTJUF
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J
GBNJMJBSJ 
t
 $PNF
WBMVUB
MB
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B
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MB
EFHFO[B 
t
 $PNF
WBMVUB
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t
 $PNF
WBMVUB
MB
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DIF
MF
Ò
TUBUP
PGGFSUP 
t
 (MJ
PSBSJ
EJ
EJTUSJCV[JPOF
EFM
DJCP
TPOP
TUBUJ
BEFHVBUJ
BMMF
TVF
OFDFTTJUË 
Per questi aspetti si registra un livello di soddisfazione ab-
bastanza buono, anche se la valutazione media regionale è tra 
le più basse rilevate dagli indicatori sul servizio di ricovero. 
Le valutazioni date ai singoli aspetti variano: maggior-
mente critica è la gradevolezza del cibo.
FIG. 37. Items utilizzati per la costruzione dell’indicatore D14 – Comfort e 
Ambiente nel ricovero.
FIG. 38. Valutazione della performance media regionale rispetto ai cinque items 
dell’indicatore che misura il livello di soddisfazione relativamente al Comfort e 
ambiente nel ricovero. Anno 2006.
04ParteIV-230/615.indd   569 12-05-2008   23:16:25
570
In media, poco più della metà del campione dà del 
servizio un giudizio positivo, per lo più molto soddisfacente, 
mentre il 33,84% valuta il cibo parzialmente soddisfacente, 
l’8,43% poco soddisfacente e il 5,24% per nulla soddisfacente. 
A seconda che il ricovero sia avvenuto presso le strutture 
di un’Azienda o di un’altra, i giudizi possono variare con 
livelli di soddisfazione positiva complessiva che stanno tra 
il 41 e il 72%.
7. La valutazione esterna dei servizi di medicina di base, 
 servizi diagnostici e ambulatoriali (Milena Vainieri, 
 Anna Maria Murante)
I servizi territoriali sono già da tempo al centro del di-
battito nei sistemi sanitari. Fin dal 1978 l’OMS promuoveva 
la Primary Health Care [WHO 1978, 1998]. Le riforme 
FIG. 39. Come hanno risposto i pazienti ricoverati negli ospedali toscani a cui 
è stato chiesto di esprimere un giudizio sulla gradevolezza del cibo offerto 
durante la degenza. Anno 2006.
04ParteIV-230/615.indd   570 12-05-2008   23:16:27
571
sanitarie adottate nei principali paesi europei, volte ad 
aumentare il ricorso ai servizi territoriali, sono molte. Al-
cuni studi riportano che i sistemi sanitari in cui l’assistenza 
sanitaria territoriale è maggiormente sviluppata registrano 
i più alti livelli di salute nella popolazione [Starfield e Shi 
2002]. In Italia i servizi dell’assistenza territoriale elencati nei 
livelli essenziali di assistenza (LEA) sono: assistenza medica 
di base, assistenza farmaceutica, assistenza specialistica am-
bulatoriale, assistenza distrettuale, riabilitazione, assistenza 
agli anziani, salute mentale e dipendenze. 
L’indagine multiscopo dell’ISTAT Condizioni di salute, 
fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari, condotta nel 
2005, evidenzia un ricorso crescente alle visite mediche 
da parte dei cittadini italiani: le visite specialistiche sono 
il 46,4% del totale, con un aumento del 10,5% rispetto 
al 1999-2000. Inoltre 26,4 cittadini su 100 dichiarano di 
essersi sottoposti ad esami diagnostici nei quattro giorni 
precedenti la rilevazione.
Il medico di famiglia risulta essere un punto di riferi-
mento continuo per gli assistiti italiani, che 65,8 volte su 
100 si rivolgono a lui per prendere decisioni importanti che 
riguardano la propria salute. Sono 64,3 su 100 i cittadini che 
ripongono maggior fiducia nel medico di famiglia, e meno 
nel medico ospedaliero (13,3%) e nel medico specialista 
privato (32,1%).
L’indagine telefonica I cittadini toscani e i servizi territo-
riali, condotta nel 2007 dal Laboratorio MeS e rivolta ad un 
campione di 6.638 cittadini toscani maggiorenni, conferma 
che i servizi territoriali sono il primo punto di contatto per 
il cittadino con il sistema sanitario, così come emerge dai 
risultati22: il 57,86% degli intervistati ha effettuato una visita 
specialistica, il 70,36% si è sottoposto ad esami diagnostici, il 
93,77% si è rivolto al medico di medicina generale, l’83,89% 
al pediatra e il 43,98% si è recato presso il distretto23.
22 I cittadini hanno risposto facendo riferimento all’esperienza vissuta 
nei 12 mesi precedenti l’intervista.
23 Le percentuali sono calcolate sul totale dei cittadini che hanno 
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572
I cittadini toscani contattati telefonicamente nel periodo 
aprile-giugno 2007 hanno raccontato la propria esperienza di 
utenti dei servizi sanitari territoriali erogati dalle 12 Aziende 
Sanitarie Locali toscane24.
Per ciascuno di questi servizi il cittadino ha potuto 
valutare l’organizzazione e i tempi d’attesa, la risposta ai 
diversi bisogni (informazione, visite domiciliari, continuità 
assistenziale, ecc.), la gentilezza e la professionalità del 
personale sanitario, l’ambiente, ecc.
completato le singole sezioni del questionario, ad esempio sono 1.217 i 
cittadini toscani che hanno dichiarato di avere bambini/ragazzi in casa, 
ma solo 847 hanno avuto contatti con il pediatra dell’AUSL, nei 12 mesi 
precedenti alla rilevazione.
24 Nel corso della rilevazione sono stati contattati anche cittadini che 
hanno usufruito delle prestazioni ambulatoriali e diagnostiche erogate 
dalle 3 Aziende Ospedaliero-Universitarie della Regione Toscana. Ciò ha 
permesso di costruire, anche per tali aziende, indicatori di valutazione 
per questi servizi.
FIG. 40. Come hanno risposto i cittadini toscani a cui è stato chiesto se nei 
dodici mesi precedenti all’intervista hanno avuto accesso ad uno dei servizi 
sanitari territoriali. Anno 2007.
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573
I risultati nel 2007 ottenuti consentono di verificare 
se ci sono stati cambiamenti nella percezione dei cittadini 
rispetto alla prima rilevazione telefonica condotta sul tema 
dell’assistenza territoriale25. 
7.1. Il Campionamento (Fabio Ferretti)
La popolazione di interesse dell’indagine in oggetto è 
costituita dai cittadini maggiorenni, residenti nei comuni 
della Toscana, che ricorrono ai servizi sanitari delle Aziende 
sanitarie toscane. Il periodo di riferimento, sulla base del 
quale sono state richieste le valutazioni, è prevalentemente 
indicativo dei dodici mesi che precedono l’intervista.
Per realizzare le suddette indagini di soddisfazione 
è stata utilizzata una lista di campionamento costituita 
dall’elenco dagli abbonati alla telefonia fissa della regione 
Toscana. Questa lista presenta alcuni limiti rispetto alla 
popolazione obiettivo, soprattutto in considerazione del 
fatto che circa l’8% delle famiglie non dispone di telefono 
fisso, e che negli ultimi anni va registrandosi un incremento 
del numero di utenti non inclusi negli elenchi telefonici, 
sia per la presenza di utenze riservate che per l’effetto 
sostituzione dovuto alla sempre più ampia diffusione dei 
cellulari.
Tali fattori possono causare la distorsione delle stime, 
perché affette da errori di copertura. Tuttavia, secondo i risul-
tati dell’analisi delle famiglie con o senza telefono, realizzata 
dall’Istat in occasione dell’Indagine Multiscopo Aspetti della vita 
quotidiana-2001, per variabili quali lo stato di salute e il ricorso 
ai servizi sanitari non si rilevano comportamenti differenti tra 
la popolazione senza e con telefono. La mancanza di telefono, 
cioè, non è correlata con le variabili che caratterizzano lo stato 
di salute e quindi neppure con il ricorso ai servizi sanitari.
25 La prima edizione dell’indagine sui servizi territoriali è stata condotta 
in due momenti: nel 2004 la rilevazione ha coinvolto gli utenti delle Azien-
de Usl di Pistoia, Pisa e Arezzo e dell’Azienda Ospedaliero-universitaria 
Pisana, mentre nel 2005 gli utenti delle altre Aziende Usl toscane e delle 
Aziende ospedaliero-universitarie Careggi, Meyer e Senese.
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574
Le indagini di soddisfazione condotte nei tre anni 
(2004, 2005 e 2007) sono caratterizzate da diversi approcci 
alla definizione del disegno campionario. Nell’indagine 
del 2007 è stato progettato un disegno campionario che, 
stante la popolazione di riferimento, ovvero la popolazione 
maggiorenne toscana avente il medico curante nella Azienda 
sanitarial di residenza, avesse come parametro di signifi-
catività le Zone-distretto della regione. A tal fine, è stato 
utilizzato il dato ISTAT relativo alla popolazione residente 
nei comuni della Toscana riferito al 31 dicembre 2005. I 
dati comunali sono stati aggregati in relazione alla Zona-
distretto di appartenenza. Il disegno campionario è stato 
strutturato su 34 strati, corrispondenti alle Zone-distretto 
della Toscana. Sulla base della popolazione allocata nei 
singoli strati è stata ricavata una numerosità campionaria 
che, ad un livello di significatività del 95%, fornisce stime 
riferite alle singole Zone-distretto con una precisione del 
7%. La numerosità campionaria progettata è stata pari a 
6.642 unità, e per la definizione della numerosità campio-
naria è stata utilizzata la formula di calcolo per la stima 
di proporzioni26.
7.2. Il questionario (Anna Maria Murante e Fabio Ferretti)
Lo strumento di rilevazione utilizzato a partire dal 2004 
per l’indagine di soddisfazione dei cittadini toscani sui servizi 
di assistenza territoriale, è costituito da un questionario strut-
turato a risposte chiuse che è stato somministrato ai cittadini 
toscani mediante la tecnica dell’intervista telefonica. 
L’obiettivo della ricerca, consistente appunto nella va-
lutazione della soddisfazione dei cittadini rispetto ai diversi 
aspetti dell’assistenza territoriale, è stato tradotto in una 
serie di obiettivi conoscitivi, sulla base dei quali è stato 
poi costruito il questionario. In particolare nel 2007, gli 
26 Vedi Appendice C.
04ParteIV-230/615.indd   574 12-05-2008   23:16:28
575
intervistati hanno risposto a quesiti su27:
medicina di base (medico di famiglia e pediatra di t

famiglia);
visite specialistiche;t

esami diagnostici;t

servizi erogati dal distretto;t

assistenza offerta ai malati cronici;t

servizi di informazione;t

alcuni dati anagrafici del rispondente (sesso, età, istru-t

zione, condizione lavorativa).
Il corpo centrale del questionario, escludendo le do-
mande inerenti le notizie sui rispondenti (4) e le domande 
filtro (14), è composto da 77 quesiti, che rilevano sia fatti 
e situazioni riguardanti l’esperienza degli intervistati in 
rapporto ai servizi di assistenza territoriale, sia valutazioni 
riguardanti alcuni specifici aspetti dell’assistenza ricevuta.
La presenza di quesiti conoscitivi, più che di scale valu-
tative, unitamente al fatto che all’interno di ciascun ambito 
d’indagine si registra un numero eterogeneo di rispondenti 
– sezioni che vengono compilate solo a seguito di domande 
filtro, per cui non tutto il campione si esprime in merito 
– hanno reso difficile una valutazione dello strumento in 
termini di consistenza interna e di correlazione inter-item e 
item totale. In momenti di studio successivi sarà affrontato il 
tema dello studio delle proprietà del questionario utilizzato 
per questa classe di indagini. 
27 Il questionario somministrato nel 2007 presenta alcune differenze 
in termini di contenuto rispetto a quello utilizzato nel 2004 e nel 2005: 
sono state introdotte le sezioni dedicate al servizio di pediatria di libera 
scelta, all’attività dei distretti e all’assistenza ai malati cronici, con alcune 
modifiche ai quesiti dedicati ai servizi offerti dall’Ufficio relazioni con 
il pubblico; mentre non sono stati riproposti i quesiti dedicati ai servizi 
dello Sportello unico di prevenzione, della sanità pubblica veterinaria, 
dell’igiene e sanità pubblica, della medicina del lavoro e della medicina 
legale. Tali modifiche rispondono a specifiche esigenze conoscitive stret-
tamente connesse agli orientamenti strategici regionali. 
04ParteIV-230/615.indd   575 12-05-2008   23:16:28
576
7.3. Indicatori, determinanti ed esemplificazioni  
 (Milena Vainieri, Anna Maria Murante)
Gli indicatori utilizzati per il monitoraggio dei servizi 
sanitari territoriali sono:
Medico di medicina generale (D2.1)t

Pediatra di libera scelta (D2.2)t

Attività ambulatoriale (D3)t

Attività diagnostica (D4)t

Servizi di prevenzione (D5)t

Conoscenza dell’URP (D6)t

Servizi distrettuali (D15)t
 *
Capacità di informazioni (D16)t
 *
Gli indicatori D2.1, D2.2, D3, D4, D15, dedicati alla 
medicina di base, attività diagnostico-ambulatoriale e servizi 
distrettuali traducono in valutazione (scala da 0 a 5) i giu-
dizi espressi dagli utenti intervistati che hanno risposto alla 
domanda «Come valuta complessivamente il servizio…?». 
Sebbene la valutazione, e quindi la performance, sia collegata 
esclusivamente alla percezione della soddisfazione complessiva, 
ciascun indicatore presenta un secondo livello di analisi in 
cui si evidenziano le determinanti della soddisfazione com-
plessiva. Si offre in tal modo al management e agli operatori 
la possibilità di leggere in modo analitico il fenomeno e di 
individuare gli ambiti di intervento per la promozione di 
azioni di miglioramento laddove risultasse necessario.
Tra le determinanti della soddisfazione complessiva si 
individuano items differenti, tutti riconducibili ad aspetti soft 
ed organizzativi dell’assistenza: gli aspetti soft, caratterizzati da 
una forte componente intangibile e relazionale, comprendono 
la comunicazione sanitaria, la gentilezza, la disponibilità e 
la competenza professionale; gli aspetti organizzativi sono 
caratterizzati da fattori fisici, come la logistica, o da fattori 
* Per questi indicatori non è possibile riportare i risultati ottenuti perché 
in corso di elaborazione durante la stesura  di questo testo.
04ParteIV-230/615.indd   576 12-05-2008   23:16:29
577
gestionali, come i tempi di attesa, le prenotazioni e la capacità 
di indirizzo. Uno studio condotto sui risultati del 2005, ha 
evidenziato che sono i fattori soft ad influenzare maggiormente 
la soddisfazione complessiva degli utenti [Vainieri 2006].
La valutazione dei cittadini-utenti dei servizi di assistenza 
territoriale è altamente positiva: i cittadini promuovono a 
pieni voti i servizi di medicina di base, le visite specialistiche 
e gli esami diagnostici; in particolare, i cittadini totalmente 
e molto soddisfatti sono l’84% dei rispondenti per quanto 
riguarda la medicina di base, il 76% per i servizi diagnostici 
e quasi il 70% per le attività specialistiche. 
A queste percentuali di soddisfazione corrispondono 
performance regionali molto positive (figura 41). 
Medicina di base
L’indicatore dedicato alla medicina di base è la sintesi 
di due sub-indicatori volti a misurare la performance dei 
FIG. 41. Valutazione della performance media regionale rilevata dai sette indi-
catori che misurano il livello di soddisfazione dei cittadini rispetto ad alcuni 
servizi sanitari territoriali. (D2.1, D2.2, D3, D4 e D15, Anno 2007) (D5 e D6, 
Anno 2004/2005).
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578
medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta 
attraverso l’esperienza diretta dei cittadini28.
I cittadini toscani giudicano positivamente l’assisten-
za ricevuta dalle due categorie professionali, al punto da 
esprimere nei loro confronti le valutazioni più alte rispetto 
ai servizi territoriali indagati nel 2007 con l’indagine I cit-
tadini toscani e i servizi territoriali: per entrambe le figure 
professionali si registra una performance ottima, migliore 
per i medici di famiglia – con un punteggio di 4,21 rispetto 
al 4,05 assegnato ai pediatri.
Le osservazioni che si possono fare rispetto a questo 
risultato sono molteplici. I medici e i pediatri di famiglia 
sono sicuramente il punto di contatto più frequente che i 
cittadini hanno con il servizio sanitario, e questo permette 
che tra medico e assistito si instauri un rapporto continua-
tivo, e non occasionale, sempre più costruito sulla fiducia 
[Jones 1996], una fiducia fondata sulla professionalità e 
disponibilità del medico, sulla sua capacità di coinvolgere il 
paziente nel processo di cura attraverso una comunicazione 
chiara e partecipata dallo stesso paziente e sulla capacità di 
supportarlo anche in percorsi complessi che richiedono il 
ricorso a visite specialistiche o all’assistenza ospedaliera.
28 Nel 2005 lo stesso indicatore esprimeva soltanto la performance dei 
medici di medicina generale.
FIG. 42. Struttura dell’indicatore D2 – Medicina di base.
Medici di medicina generale Pediatri di libera scelta
Medicina di base
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579
Medici di medicina generale
Il sub-indicatore D2.1 riporta la percezione che i cit-
tadini hanno del servizio offerto dai medici di famiglia: 
la valutazione traduce in una scala da 0 a 5 il livello di 
soddisfazione espresso dai cittadini a cui è stata posta la 
domanda «Come valuta complessivamente il servizio che 
riceve dal suo medico di famiglia?». 
Nei grafici che seguono si riporta la distribuzione delle 
percentuali di soddisfazione per le Aziende che hanno par-
tecipato all’indagine nel 2007 e nel 2005: il livello di soddi-
sfazione complessiva migliora per tutte le Aziende sanitarie 
e i giudizi espressi dai cittadini appaiono più omogenei tra 
le stesse, con pochissime eccezioni.
L’indicatore permette una lettura approfondita del feno-
meno, offrendo una valutazione del servizio che tiene conto 
anche delle determinanti della soddisfazione complessiva: 
il tempo dedicato durante le visite ambulatoriali, la qualità 
delle informazioni fornite, la gentilezza e la professionalità 
del medico, il grado di coinvolgimento del paziente nei 
percorsi di cura, ecc. [Carlsen e Aakvik 2006; Williams e 
Calnan 1991]. 
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580
Il servizio offerto dai medici di medicina generale
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Come mostra il grafico, la performance dei medici di 
famiglia è positivamente condizionata dalla disponibilità 
degli stessi ad effettuare visite a domicilio, dalla gentilezza 
FIG. 44. Items utilizzati a supporto dell’indicatore D2.1 –Medici di medicina 
generale.
FIG. 43. Come hanno risposto i cittadini toscani a cui è stato chiesto di esprimere 
un giudizio sul servizio offerto dal proprio medico di famiglia. Anno 2007 (primo 
grafico) e Anno 2004/2005 (secondo grafico). (Per le AUSL contrassegnate da 
un * la rilevazione è avvenuta nel 2004).
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