INNOVAZIONE E MANAGEMENT IN SANITÀ 01ParteI-1/67.indd 1 12-05-2008 22:24:58 INNOVAZIONE E MANAGEMENT IN SANITÀ collana del Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa e della Regione Toscana diretta da Sabina Nuti e Marco Frey Comitato scientifico: Giuliano Amato, Lino Cinquini, Luigi Donato, Gian Franco Gensini, Luigi Marroni 01ParteI-1/67.indd 2 12-05-2008 22:24:59 SOCIETÀ EDITRICE IL MULINO LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE IN SANITÀ A CURA DI SABINA NUTI 01ParteI-1/67.indd 3 12-05-2008 22:24:59 4ISBN 88-15-00000-0 Copyright © 0000 by Società editrice il Mulino, Bologna. Tutti i di- ritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere fotocopiata, riprodotta, archiviata, memorizzata o trasmessa in qual siasi forma o mezzo – elettronico, meccanico, reprografico, digitale – se non nei termini previsti dalla legge che tutela il Diritto d’Autore. Per altre informazioni si veda il sito www.mulino.it/edizioni/fotocopie I lettori che desiderano informarsi sui libri e sull’insieme delle attività della Società editrice il Mulino possono consultare il sito Internet: www.mulino.it 01ParteI-1/67.indd 4 12-05-2008 22:24:59 5INDICE Prefazione, di G. Amato PARTE PRIMA: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE NELLA SANITÀ PUBBLICA, di S. Nuti Premessa I. Il ruolo della valutazione per i servizi pubblici, di S. Nuti II. Le misure del sistema di valutazione, di S. Nuti III. L’integrazione con gli altri meccanismi operativi, di S. Nuti PARTE SECONDA: IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE: IL CONFRONTO INTERNAZIONALE, a cura di S. Nuti Premessa, di I. Marino IV. Il sistema di valutazione della performance della sanità nella Regione Valenciana, di G. Gómez Soriano V. Dalla misurazione dei risultati degli ospe- dali alla valutazione della performance del sistema regionale: l’esperienza dell’Ontario – Canada, di A. Brown VI. La misurazione della performance nel p. 9 17 17 31 51 71 75 87 01ParteI-1/67.indd 5 12-05-2008 22:25:00 6network ospedaliero di Tokyo, di T. Takahashi VII. Risultati e prospettive per la valutazione della performance nella sanità olandese, di M. Berg VIII. I sistemi di valutazione della performance inglesi a confronto: risultati ottenuti dalla regionalizzazione, di G. Bevan PARTE TERZA: I SISTEMI DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA SANITÀ TOSCANA, a cura di S. Nuti Premessa IX. Il ruolo del sistema di valutazione quale strumento di governo, di E. Rossi X. La finalità, la struttura e le modalità d’uso del sistema, di S. Nuti XI. La performance del sistema sanitario To- scano e le modalità di utilizzo del sistema, di S. Nuti XII. Misurare e valutare la performance della sanità territoriale, di P. Tedeschi PARTE QUARTA: LE DIMENSIONI DEL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA SANITÀ TOSCANA, a cura di S. Nuti XIII. La valutazione dei livelli di salute della popolazione, di A. Bonini, C. Calabrese XIV. La valutazione della capacità di persegui- mento delle strategie regionali, di S. Barsanti, 113 123 137 139 165 143 203 233 103 01ParteI-1/67.indd 6 12-05-2008 22:25:00 7F. Sanna, A. M. Murante, C. Calabrese, V. Camerini XV. La valutazione socio-sanitaria, di A. Bonini, C. Seghieri, C. Calabrese, B. Lupi XVI. La valutazione della dinamica economico- finanziaria e dell’efficienza operativa, di L. Cinquini, M. Vainieri, E. Felloni, C. Campanale, L. Marcacci XVII. La valutazione interna, D. Cerasuolo, A. Campani, M. G. Sinigaglia XVIII. La valutazione esterna, di S. Nuti, M. Vai- nieri, A. Brambini, L. Marcacci, F. Ferretti, A. M. Murante, M. Furlan Appendici A Schede di descrizione degli indicatori B Codifiche e schemi di riclassificato del bilancio C La determinazione della numerosità cam- pionaria nelle indagini di soddisfazione D Questionario di soddisfazione dei pazienti del «Servizio di ricovero ospedaliero» E Questionario per l’indagine di clima interno 251 413 475 505 617 685 713 707 725 349 01ParteI-1/67.indd 7 12-05-2008 22:25:00 8Conclusioni, di M. Frey Riferimenti bibliografici Gli autori Ringraziamenti 735 741 781 785 01ParteI-1/67.indd 8 12-05-2008 22:25:00 9PREFAZIONE È un’aria che si vorrebbe respirare anche in altri settori della galassia pubblica quella che circola in questo lavoro dedicato alla sanità e in particolare a quella toscana. Ep- pure è la stessa aria che sembrò imporsi nell’Italia degli anni Novanta, quando, prima con Sabino Cassese e poi con Franco Bassanini, Ministri della Funzione Pubblica, un grande sforzo fu fatto per introdurre la cultura del risultato, e quindi della valutazione dei risultati, nella nostra Amministrazione. Da tempo ci lamentavamo del prevalere in essa della cultura legalistica e della polveriz- zazione, quindi delle grandi missioni pubbliche in proce- dimenti scanditi soltanto dal susseguirsi di visti, di pareri e di concerti lungo sequenze miranti più che al risultato, all’esenzione da ogni responsabilità agli occhi della Corte dei Conti. E proprio per questo ci si adoprò a cambiare i parametri, sia dell’azione pubblica, sia dello stesso giudizio della Corte dei Conti, cercando di far emergere l’azione al di sopra dei singoli atti, e quindi la valutazione della gestione tanto all’interno di ciascuna amministrazione, quanto in sede di controllo esterno. Si reimpostarono le direttive annuali dei ministri, se ne ridefinirono i rapporti con le autonome responsabilità delle unità amministrative, si istituirono nuovi organismi per i controlli, per quelli strategici e per quelli di gestione. Sembrò l’alba di un nuovo mondo, nuovo anche in virtù dell’ingresso delle tecnologie informatiche, che facilitava enormemente il cambiamento tanto dei pro- cessi amministrativi, quanto di quelli volti a misurarne l’efficienza. Ma a distanza di anni ci si chiede quanto la novità sia penetrata e perché sia penetrata assai meno di quanto si sperasse. Nel libro, che in parte ha scritto 01ParteI-1/67.indd 9 12-05-2008 22:25:00 10 e in parte ha curato, Sabina Nuti sfata un primo mito, vale a dire che ciò sia accaduto a causa delle indubbie difficoltà a trasferire sulle attività pubbliche concetti e criteri nati nel settore privato e inizialmente concepiti in funzione delle sue caratteristiche specifiche. Le difficoltà senz’altro ci sono ed è sin troppo facile mettere in luce le differenze fra la produzione di una lavastoviglie e quella di un accertamento fiscale o di altri «prodotti» scaturenti da attività imperative segnate comunque da irrinunciabili passaggi procedimentali. E tuttavia non sono difficoltà insormontabili, e tanto meno lo sono laddove lo Stato, o comunque soggetti pubblici, producono non provve- dimenti amministrativi, ma servizi fondamentali – e assai costosi – per il cittadino, come l’istruzione e la sanità. Nelle pagine che seguono Sabina Nuti non solo ci dimostra che i mezzi per misurare e quindi migliorare i risultati nei servizi pubblici esistono, ma ci parla di una metodologia concretamente costruita e già funzionante per la Sanità toscana. La valutazione della «performan- ce» nei servizi – ci ricorda l’autrice – è oggetto di una letteratura ormai consolidata, che ha distinto e messo a fuoco i processi decisionali che li riguardano, gli obiettivi strategici e quelli gestionali, i modi infine per valutare la realizzazione degli uni e degli altri, a seconda dei loro stessi contenuti e dei criteri oggettivi o soggettivi di va- lutazione. Disponiamo, insomma, di modelli multidimen- sionali che, in quanto tali, si adattano molto bene anche al settore pubblico, nel quale sono sempre molteplici i punti di vista dai quali il risultato viene valutato – qualità tecnica della prestazione, tempistica, risorse utilizzate, soddisfazione dell’utente. Certo – ed è questo il punto – perché tali modelli diventino concretamente operativi, bisogna investire non solo nella loro ideazione, ma soprattutto poi nella loro realizzazione, dedicando loro risorse finanziarie ed umane, raccogliendo sistematicamente i dati che servono, iniettando in tutti gli operatori la cultura necessaria a ren- derli attenti e reattivi alle esigenze del modello. È quello, ahimè, che venne a mancare a livello nazionale negli anni 01ParteI-1/67.indd 10 12-05-2008 22:25:01 11 seguiti alla stagione delle riforme, anni nei quali, cambiati i responsabili politici, cambiarono gli indirizzi, cambia- rono gli impulsi che ne venivano – e di sicuro fu anche per questo che buona parte di quelle riforme rimasero sulla carta. Ma non so se è stato soltanto per questo – ci tornerò più avanti – e in ogni caso non è stato ovunque così. La conquistata Repubblica delle autonomie, non priva per ciò stesso di disfunzioni, ha anche creato gli spazi per iniziative autonome e ha quindi consentito di sperimentare processi di riforma non top down, ma avviati a macchia di leopardo e quindi potenzialmente idonei a comunicarsi all’insieme attraverso quelle dinamiche ora cooperative ora concorrenziali, che sono tipiche degli assetti federali. Non sappiamo se questo accadrà per il sistema di valutazione dei servizi sanitari. Quello che è certo è che l’esperienza su cui si sofferma il libro, quella della Sanità toscana, crea le premesse perché possa accadere. In tale esperienza il sistema di valutazione è nato da un progetto messo in moto dalla Regione – grazie al suo eccellente assessore alla Sanità – insieme alla Scuola Su- periore Sant’Anna, non coinvolta – a differenza di altre istituzioni universitarie della regione – in alcuna azienda ospedaliera. Esso si avvale di una pluralità di indicatori e consente in modo semplice e trasparente la valutazione della performance di ogni azienda sanitaria della regione sulla base di ciascuno di essi; il che serve non tanto a dare pagelle, quanto a impostare i correttivi volta a volta necessari con cognizione di causa e chiara individuazione delle criticità. È proprio in questa chiave che il sistema appare, oltre che utile, anche incoraggiante per il futuro. Si pensi al dato più vistoso che ne emerge, e cioè la diversità del ventaglio delle prestazioni fornite, a parità di spesa, da aziende sanitarie anche contigue – e quindi con utenze simili. È chiaro, su questa base, che vi sono ampi margini di miglioramento dell’insieme. Ed è chiaro inoltre che dimostrare l’effettiva e concreta perseguibilità dei (mol- teplici) obiettivi di un sistema sanitario pubblico – equità 01ParteI-1/67.indd 11 12-05-2008 22:25:01 12 di accesso, erogazione efficace, fiducia e serenità del paziente – è anche il miglior antidoto alle cure sbrigative a cui la sanità rischia altrimenti di essere sottoposta in tempi nei quali i servizi sociali sono oggetto di revisioni critiche non sempre salutari per le missioni loro affidate: o la cura, che in parte abbiamo già sperimentato, del dimagrimento ispirato a puri obiettivi di contenimento finanziario, o quella, che ogni tanto affiora, della «inie- zione di mercato», che dovrebbe da sola far cadere le inefficienze. Intendiamoci: c’è, in entrambe le cure, un principio di validità che va preso sul serio. È vero che il contenimento finanziario può stimolare un uso più efficiente delle risorse disponibili ed è non meno vero che gli stessi stimoli pos- sono venire dall’adozione di meccanismi concorrenziali. Ma non è vero che nella sanità ci si possa interamente affidare all’una o all’altra cosa: il contenimento finan- ziario è un vincolo e non un obiettivo – dirlo è meno banale di quanto possa sembrare – e la concorrenza può essere nella sanità un regolatore parziale e limitato, pena altrimenti il dramma che prese corpo negli Stati Uniti, quando aziende ospedaliere vicine vollero dotarsi tutte delle migliori tecnologie, affrontando costi elevatissimi che non furono poi in grado di assorbire. Qui il mecca- nismo concorrenziale serve ai fini delle forniture, ma per evitare duplicazioni e sprechi serve in primo luogo una programmazione di sistema. Anche di questo si parla nel libro, che è dunque una testimonianza di ragionata fiducia nella sanità di cui ci siamo dotati e nella possibilità che abbiamo di elevarne la qualità. Ed è, a ben guardare, una testimonianza del- la fattibilità dello stesso disegno di più ampia riforma intrapreso negli anni Novanta. È una fattibilità legata alla continuità e alla specificità dell’impegno a cui deve la sua (iniziata) realizzazione lo spezzone di cui ci parla Sabina Nuti. Gli strumenti e le metodologie per dare corpo a un tale impegno esistono, funzionano e qui ne abbiamo la prova. Se è solo a macchia di leopardo che ne facciamo uso, lo si deve al nostro tallone d’Achille, 01ParteI-1/67.indd 12 12-05-2008 22:25:01 13 che – dobbiamo ammetterlo – va oltre le discontinuità che possono conseguire all’alternanza politica e investe la nostra generalizzata insufficienza quanto a capacità e a tensione nel realizzare le riforme che siamo bravissimi a progettare. La cultura della valutazione è parte di quella che chiamiamo cultura dell’implementazione. E non a caso usiamo per menzionarla un brutto neologismo in lingua ibrida. In italiano, per questa cultura, siamo talmente agli inizi che dobbiamo ancora trovarle una definizione appropriata. GIULIANO AMATO 01ParteI-1/67.indd 13 12-05-2008 22:25:01 14 01ParteI-1/67.indd 14 12-05-2008 22:25:01 15 PARTE PRIMA LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE NELLA SANITÀ PUBBLICA 01ParteI-1/67.indd 15 12-05-2008 22:25:01 16 01ParteI-1/67.indd 16 12-05-2008 22:25:02 17 SABINA NUTI IL RUOLO DELLA VALUTAZIONE PER I SERVIZI PUBBLICI Premessa Nei paesi OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) l’entità delle risorse dedicate ai servizi sanitari incide notevolmente nella spesa pubblica rag- giungendo il 6,45% sul prodotto interno lordo1. In presenza di bisogni in continua crescita, a causa sia dell’invecchiamen- to della popolazione che del miglioramento della qualità di vita, i servizi sanitari svolgono un ruolo fondamentale nella risposta ai bisogni dei cittadini. Se alla sanità vengono dedicate risorse sempre più ingenti, contemporaneamente diventa sempre più necessario dotarsi di sistemi capaci di misurare i risultati conseguiti, ossia quanto i servizi erogati siano stati adeguati alla domanda, efficaci in termini qualitativi e efficienti nell’uso delle risorse rese disponibili dai cittadini stessi. Questa esigenza non è presente solo nel nostro paese: al tema sono stati dedicati studi e implementazioni pratiche in molti paesi, soprattutto dove il servizio sanitario è a copertura universale. Il tema della performance delle amministrazioni pubbliche e dei sistemi da adottare per la loro misurazione e valutazione è argomento al centro del dibattito politico e istituzionale a livello mondiale. Politici, cittadini, ricercatori, e le stesse amministrazioni pubbliche, si pongono il quesito di come possa essere efficacemente misurata la capacità del sogget- to pubblico di creare valore per il cittadino con le risorse rese disponibili dalla comunità, ossia di come misurare i risultati perseguiti mediante l’azione pubblica. Malgrado vi siano ancora limitate evidenze sui fattori determinanti la 1 Dato anno 2004. Fonte: Eco-salute OCSE 2007, Luglio 2007. 01ParteI-1/67.indd 17 12-05-2008 22:25:02 18 performance delle pubbliche organizzazioni [Boyne 2003], negli ultimi anni il tema è stato sempre più frequentemente affrontato dalle amministrazioni pubbliche e dagli studiosi, alla ricerca di meccanismi di governo capaci di misurare le molteplici dimensioni che caratterizzano l’azione pubblica [Weimer, Gormley 1999; Andrews et al. 2006]. La complessità del tema nasce in primo luogo dalla tipologia dell’oggetto da valutare, cioè i risultati conseguiti dall’azione pubblica che, per loro natura, sono articolati, di vasto spettro, condizionati dall’ambiente e correlati tra loro. Nell’ambito dell’azione pubblica in generale, il tema riveste grande rilevanza, soprattutto per quanto riguarda i servizi di pubblica utilità quali l’istruzione [Nuti, 2000] e la sanità. Il motivo è da ricercarsi, in primo luogo, nella criticità di questi servizi, in cui l’utente è in condizioni di asimmetria informativa rispetto al soggetto erogatore e dove l’azione dello Stato come garante di equità è più necessaria. Inoltre, il rilevante assorbimento di risorse finanziarie da parte di queste tipologie di servizi e il conseguente aumento dei costi sostenuti dalla collettività per l’erogazione degli stessi, in parte dovuto all’aumento esponenziale dei bisogni sanitari e formativi percepiti dai cittadini, hanno imposto in tutti i paesi OCSE con copertura sanitaria universale, l’introduzione di strumenti e sistemi di governo sempre più complessi, orientati sempre più alla misurazione dei risultati conseguiti. Dalle esperienze internazionali e dagli studi svolti soprat- tutto nel campo del public management e della valutazione sanitaria, emergono alcune indicazioni che sono servite da guida al lavoro di progettazione e di implementazione svolto dal gruppo di ricerca del Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna per la Regione Toscana. Il testo si propone di analizzare le esperienze estere di maggiore rilievo, tra cui la Spagna (con la Regione Valencia), il Ca- nada (con l’Ontario), l’Olanda, il Giappone e le tre nazioni della Gran Bretagna. A queste esperienze internazionali è dedicata la seconda parte, propedeutica all’illustrazione del sistema adottato per la valutazione della performance 01ParteI-1/67.indd 18 12-05-2008 22:25:02 19 della sanità toscana, a cui sono riservate la terza parte (per quanto riguarda la sua descrizione complessiva) e la quarta (per l’analisi specifica delle sue componenti). 1. I sistemi di valutazione della performance nel contesto dei servizi di pubblica utilità Nel 2007 la spesa pubblica destinata alla sanità nella sola regione Toscana è stata pari a 6.100 milioni di euro, corrispondente a circa il 70% del budget di spesa comples- sivo della Regione. Il sistema sanitario regionale pubblico conta su più di 50.000 dipendenti, ed i suoi servizi incidono enormemente sulla vita dei cittadini, sia in termini sociali, in quanto rappresentano una determinante considerevole della qualità di vita della persona, sia in termini economici (come spesa che la collettività sostiene), che come volano di sviluppo economico. Il sistema sanitario regionale contribuisce infatti in modo considerevole alla generazione dei redditi dell’eco- nomia. Sulla base di uno studio realizzato dall’Irpet2, se in Toscana non esistessero i servizi sanitari, il PIL regionale risulterebbe inferiore del 7,5%, gli occupati sarebbero l’8% in meno e le importazioni regionali ed estere risulterebbero rispettivamente più basse del 4,5% e del 5,7%. La rilevanza del sistema sanitario per una regione è quindi tale da rendere estremamente critica – e fondamentale – la sua gestione, intesa sia in termini di capacità di fornire ai cittadini servizi adeguati in qualità e volume, sia in termini di sostenibilità economica e di impatto per lo sviluppo del territorio. Si tratta di servizi che rientrano tra quelli definiti di «pubblica utilità» e che, come prevede la Direttiva del Pre- sidente del Consiglio dei Ministri del 27 gennaio 1997, sono quelli volti a garantire il godimento dei diritti della persona, costituzionalmente tutelati: la salute, l’assistenza e previdenza 2 Cfr. la Relazione Sanitaria Regione Toscana 2003-2005, parte secon- da, cap.7, Il sistema sanitario regionale: un attore importante del sistema economico toscano, a cura dell’Irpet, pp. 139-149. 01ParteI-1/67.indd 19 12-05-2008 22:25:02 20 sociale, l’istruzione e la libertà di comunicazione, la libertà e la sicurezza della persona, la libertà di circolazione, ai sensi dell’art. 1, legge 12 giugno 1990 n. 146, e i servizi di erogazione di energia elettrica, acqua e gas. L’erogazione di tali servizi, secondo la direttiva in esame, deve essere uniformata ai seguenti principi fondamentali: eguaglianzat , nel senso che l’erogazione del servizio deve essere ispirata al principio di uguaglianza dei diritti degli utenti, intesa come divieto di ogni ingiustificata discriminazione, e non, invece, quale uniformità delle prestazioni sotto il profilo delle condizioni generali e specifiche, di erogazione del servizio; imparzialitàt nei confronti degli utenti; continuitàt , in quanto l’erogazione dei servizi pubblici deve essere continua, regolare e senza interruzioni; diritto di scelta,t nel senso che deve essere consentito all’utente di scegliere tra i soggetti che erogano il servizio, specie per i servizi distribuiti sul territorio; partecipazione t garantita a tutti i cittadini, sia per tutela- re il diritto alla corretta erogazione, sia per favorire la collaborazione con i soggetti erogatori; efficienza ed efficaciat che devono essere perseguite nello svolgimento delle attività. Garantire l’applicazione di tali principi, ossia la copertura universale e l’equità, insieme alla sostenibilità economica del sistema, rappresenta, sempre di più, una tra le sfide più difficili per le amministrazioni pubbliche. A livello regionale questo è vero soprattutto per i servizi sanitari, che rappre- sentano il vero banco di prova per le parti politiche. Il buon funzionamento e una qualità adeguata dei servizi sanitari rappresentano infatti per il cittadino parametri rilevanti per valutare i risultati conseguiti dall’amministrazione regionale. Si tratta di servizi «vicini» alla gente, che incidono pesante- mente sulla vita delle persone, che coinvolgono direttamente e indirettamente tutta la popolazione. Conseguentemente, per le amministrazioni regionali, il poter contare su un sistema di misurazione dei risultati 01ParteI-1/67.indd 20 12-05-2008 22:25:02 21 ottenuti dal sistema sanitario diventa, in questo contesto, un vero e proprio – fondamentale – strumento di governance, che può determinare in buona misura il successo politico di un’amministrazione regionale. La normativa italiana, a partire dalla fine degli anni Ottanta, contiene continui e sempre più puntuali riferimenti alla necessità di introdurre e applicare nell’amministrazione pubblica italiana, in modo diffuso e a tutti i livelli, «principi e criteri aziendali idonei a coniugare la legittimità e la corret- tezza dell’azione amministrativa con l’efficacia delle politiche di intervento pubblico, l’efficienza nell’impiego delle risorse, l’economicità della gestione» [Borgonovi 1996]. Le istituzioni che erogano servizi di pubblica utilità non hanno finalità di lucro; tuttavia, benché per misurare il valore prodotto dalla gestione, non dispongano di una grandezza comune quale il profitto realizzato, devono co- munque ricercare strumenti per verificare i risultati conseguiti [Farneti 1995]. Il cuore del problema sembra essere il medesimo evi- denziato a suo tempo da Simon [Simon 1950]: perseguire fini di pubblica utilità non significa rinunciare a obiettivi di corretto impiego delle risorse o di qualità del servizio, perché ciò conduce inevitabilmente a mettere in forse il soddisfacimento delle attese del pubblico. Molti sono infatti convinti che soltanto la presenza di un efficace sistema di controllo possa garantire il raggiungimento della missione fondamentale della pubblica amministrazione, che consiste nel porsi al servizio dei cittadini e della società [Crozier 1987; Mayne, Zapico, Goni 1997]. Anthony individua quale «principale caratteristica che distingue il controllo direzionale in un’organizzazio- ne non profit rispetto all’azienda di produzione l’assenza del profitto come obiettivo, come criterio per valutare politiche alternative, come misura del risultato. Non esiste nelle organizzazioni che erogano servizi di pubblica utilità, un altro elemento ad esso confrontabile, ed il problema connesso al controllo direzionale si presenta pertanto più difficile. Poiché nelle organizzazioni che erogano servizi di pubblica utilità il profitto non è un obiettivo, e i risultati 01ParteI-1/67.indd 21 12-05-2008 22:25:03 22 non si misurano sinteticamente con il profitto realizzato, è necessario soffermarsi a comprendere meglio quali sono gli obiettivi stessi che l’amministrazione persegue. Poiché le scelte politiche non possono essere giudicate sulla base della loro idoneità a perseguire l’obiettivo del profitto, la direzione elabora altri criteri per decidere circa i programmi di azione e altre misure per valutare il successo dell’azienda» [Anthony 1984]. In particolare, secondo alcuni autori [Gilbert e Andrault 1984], il governo di organizzazioni erogatrici di servizi di pubblica utilità appare caratterizzato dall’esistenza di dif- ferenti processi decisionali, riconducibili a due tipologie, secondo che prevalga il contenuto politico o quello mana- geriale. In coerenza con tale distinzione dovrebbero essere disegnati e implementati meccanismi di controllo differenti: mediante il controllo di gestione si dovrebbero misurare i risultati relativi alle prestazioni realizzate in termini di volumi e risorse impiegate; mediante i meccanismi di valutazione politica dovrebbe invece essere possibile osservare l’im- patto delle decisioni politiche sull’ambiente sociale, al fine di individuare effetti non desiderati o ricercati dell’azione politica. Malgrado questa distinzione sia spesso difficile da effet- tuare nella pratica, è fondamentale considerare la missione differente e al tempo stesso integrabile della «politica» e della «gestione». Alla prima il compito della rappresentanza dei cittadini e la responsabilità della individuazione degli obiet- tivi di bene sociale da perseguire; alla seconda il mandato di tradurre questi ultimi in pratica e responsabilità dell’uso efficiente ed efficace delle risorse messe a disposizione dalla collettività. In sintesi, non vi è buona politica senza una ge- stione capace di realizzare i piani definiti, ma al contempo una buona gestione dipende dalla capacità di governo della politica. Per valutare complessivamente la performance con- seguita è necessario – più nel contesto dei servizi pubblici che in quello delle imprese che operano sul mercato –, disporre di molteplici meccanismi di misurazione dei risultati per una valutazione integrata della performance conseguita (per quanto consentito dalla complessità gestionale). 01ParteI-1/67.indd 22 12-05-2008 22:25:03 23 In questa logica di ampliamento del campo di azione, il sistema di controllo può essere definito un sistema di «valutazione dei risultati di attività e programmi pubblici», intendendo con il termine valutazione il processo atto a rico- noscere e determinare il valore (worth and value), il merito, la validità di programmi e attività delle amministrazioni pubbliche [Vedung 1997]. Le organizzazioni che erogano servizi di pubblica utilità, benché possano non avere fina- lità di profitto, debbono infatti operare per creare valore e la loro strategia e gestione deve essere valutata proprio in quest’ottica [Coda 1990]. 2. Performance aziendale o di sistema? La letteratura manageriale affronta la problematica della valutazione della performance considerando quale oggetto di riferimento il sistema azienda e non un sistema quale quello sanitario pubblico, in cui sono presenti molteplici soggetti con ruoli differenziati. Negli ultimi vent’anni sono stati introdotti in bibliografia molti sistemi di valutazione della performance multidimen- sionale [Lynch e Cross 1991; Fitzgerald et al. 1991; Kaplan e Norton 1992; Lewis 1999]. Tra questi il modello che ha sicuramente avuto maggiore diffusione è il Balanced Scorecard, disegnato in prima battuta per le realtà imprenditoriali orienta- te al profitto. La qualità e l’originalità di questo modello sono sostanzialmente legate alla multidimensionalità (ossia alla sua attitudine a rappresentare la performance rispetto a molteplici punti di vista) e alla sua capacità di integrare la strategia con l’azione. Kaplan e Norton, nel 2000 e nel 2001, propongono infatti questo sistema quale strumento efficace per: tradurre la strategia in termini operativi, ossia descri-t verla attraverso obiettivi chiari, integrati a sistema, in cui siano evidenti le priorità e le relazioni causa ed effetto. Un’adeguata descrizione degli obiettivi è già uno strumento fondamentale di comunicazione interna ed esterna all’azienda; 01ParteI-1/67.indd 23 12-05-2008 22:25:03 24 allineare l’organizzazione alle strategie, allo scopo di t creare sinergie, ossia orientare l’assetto organizzativo delle aziende in modo da giocare di squadra, evitando che gli obiettivi specifici diventino prioritari rispetto a quelli complessivi dell’organizzazione; rendere la strategia un lavoro quotidiano di ciascuno, t ossia far sì che tutti siano partecipi e contribuiscano al risultato aziendale, consapevoli del piccolo grande ruolo che ciascuno ha nel conseguimento di una strategia di successo; fare della strategia un processo continuo, evitando che t gli obiettivi di breve periodo siano incoerenti o addi- rittura di ostacolo agli obiettivi di lungo periodo. In quest’ottica appare fondamentale l’integrazione della Balanced Scorecard (BSC) con il sistema di budget, troppo spesso orientato al solo miglioramento di breve periodo, e scarsamente integrato con le strategie di lungo periodo; mobilitare il cambiamento mediante la leadership, intesa t come strumento che il top management può adottare nelle fasi di profonda trasformazione, quando è essen- ziale muovere tutta l’organizzazione con coerenza e chiarezza di intenti. Successivamente i due autori hanno affermato che il BSC può essere efficacemente applicato anche alle realtà pubbli- che che erogano servizi di pubblica utilità. Fondamentale è che esistano relazioni di causa ed effetto tra le misure di processo ed i risultati di outcome. Per il settore pubblico, in genere, la proposta è di modificare ed adattare le dimensioni di valutazione della performance e di sostituire, ad esempio, la prospettiva finanziaria con i risultati per il cittadino o per l’utilizzatore finale, che risulta essere, indirettamente, l’azionista finale del sistema pubblico. Il focus dei risultati di outcome del Balanced Scorecard dovrebbe essere collegato alla missione dell’istituzione non profit pubblica in oggetto, ossia, nel caso della sanità, al miglioramento dei livelli di salute della popolazione [Chang, Lin, Northcott 2002]. Se nel caso delle aziende private, 01ParteI-1/67.indd 24 12-05-2008 22:25:03 25 infatti, l’obiettivo perseguito dai manager e monitorato con la BSC è quello di massimizzare il valore per l’azionista, nel caso di un sistema sanitario regionale l’obiettivo fondamen- tale che accomuna più stakeholders del sistema – quali i cittadini ed i politici – è il miglioramento della salute della popolazione. Per perseguire questo obiettivo, nel sistema di valutazione della performance si possono considerare ulte- riori dimensioni relative ai processi e agli output realizzati, che agiscono quali fattori determinanti e che coinvolgono altri soggetti quali i manager e i professionisti – medici ed operatori sanitari in genere. Per essere un efficace strumento di governo strategi- co, il BSC dovrebbe considerare le misure finanziarie, e dovrebbe farlo non in una logica di relazione causale, così da evidenziare che dalla gestione dei processi si ottengono output capaci di migliorare gli outcome finali [Kaplan e Norton 1996c, 2000, 2001; Pursglove e Simpson 2000]. Gli indicatori selezionati in ciascuna dimensione che compone il Balanced Scorecard dovrebbero essere capaci di «catturare» i fenomeni di fondamentale rilevanza rispetto agli obiettivi strategici perseguiti [Baraldi 2005]. Se quindi i sistemi di valutazione multidimensionali possono essere efficacemente applicati anche in realtà pubbliche, ed in particolare nel contesto sanitario [Niven 2003; Vignati 2004], il punto successivo da analizzare è se possono essere applicati anche a livello di sistema, ossia in dimensione regionale o nazio- nale. Uno strumento come il BSC acquista utilità nella misura in cui è collegato alla strategia aziendale, ne guida l’azione e, mediante la verifica dei risultati con un approccio fortemente orientato allo studio delle determinanti dei risultati, aiuta a riorientare gli sforzi, nel caso in cui questi non siano in linea con la strategia. È possibile applicare le stesse logiche per un sistema pubblico, composto da molteplici soggetti, con missioni a volte integrate tra di loro, a volte anche in competizione? È possibile per un sistema pubblico nel suo complesso non solo avere obiettivi politici, ma tradurli in strategie di azione coerenti tali da permettere l’applicazione di strumenti di misurazione gestionali quali il BSC? Alcuni autori evidenziano che l’assunzio- ne della presenza di una relazione causale tra obiettivi, azioni e 01ParteI-1/67.indd 25 12-05-2008 22:25:04 26 risultati sia troppo semplicistico rispetto alla realtà [Otley 1999] e questo sembra particolarmente condivisibile per il settore pubblico. In questo caso infatti, molto dipende dalle scelte di assetto organizzativo. Nel contesto sanitario, quanto più il soggetto politico interviene per definire non solo gli obiettivi, ma pianificando anche le modalità e le strategie per perseguirli, tanto più strumenti – quali il BSC – sono adottabili. Risultano in realtà sempre più presenti nel contesto inter- nazionale paesi che hanno adottato sistemi multidimensionali di valutazione per la rappresentazione dei risultati conseguiti in sanità dal sistema pubblico – si veda in merito l’esperienza danese [AA.VV. 2004]. In Gran Bretagna per esempio, come strumento strategico per il governo della performance del sistema sanitario pubblico, fu a suo tempo introdotto il PAF (Performance Assessment Framework) che, come il BSC, ha come assunzione di fondo il collegamento causale tra input, processi, output e outcome. Il governo inglese spiegò così, al momento del lancio del sistema nel 1998, le scelta delle dimensioni presenti e monitorate nel PAF: «Dall’analisi dello stato di salute delle diverse comunità della nostra popolazione (stato di salute iniziale), abbiamo bisogno di assicurarci che ogni persona che necessiti di assistenza e cura (equità di ac- cesso) riceva una risposta appropriata ed efficace (erogazione efficace), offrendo un servizio di alto valore aggiunto (effi- cienza), con la massima sensibilità e cura possibile (esperienza del paziente/utente), così da perseguite buoni risultati di outcome clinici (outcome clinici) e di massimizzare il contri- buto al miglioramento delle stato di salute della popolazione (miglioramento dello stato di salute iniziale)» [NHS Execu- tive 1999]. Analizzando proprio l’esperienza inglese, alcuni autori evidenziano che sistemi come il BSC possono essere insufficienti a governare la complessità di sistemi complessi quali quelli sanitari [Li-cheng Chang 2004]. Analizzando le applicazioni del BSC realizzate in sanità a livello internazionale e nazionale si concorda con quanti [Zelman et al. 2003; Baraldi 2005] apprezzano l’impostazione di fondo del modello proposto da Kaplan, ma evidenziando la necessità di opportuni e rilevanti adattamenti al contesto sanitario – adattamenti che hanno determinato, in molti casi, 01ParteI-1/67.indd 26 12-05-2008 22:25:04 27 la progettazione di modelli concettuali assai diversi dal sistema originale. Ciò che appare soprattutto difficile e critico non è tanto la rappresentazione multidimensionale dei risultati, quanto la costruzione della «mappa strategica» che consenta di governare le relazioni di causa ed effetto tra azioni e risultati conseguiti, e che può avere, nel contesto dei sistemi sanitari pubblici, diversi gradi di applicazione in base alle scelte di ruolo del soggetto pubblico. La complessità della questione e i suoi risvolti poli- tici fanno si che la formalizzazione di tale mappa sia difficile, rendendo ardua l’esplicitazione del processo di razionalizzare in tutte le sue componenti. In proposito appare molto interessante l’esperienza condotta dall’Ontario, Canada [The Ontario Health System Scorecard 2005; Brown, Pink 2005] che, partendo dai report di valuta- zione della performance già elaborati nel corso degli anni per i vari ambiti del sistema sanitario, nel 2005 ha predisposto un report per il sistema sanitario nel suo complesso che ricostrui- sce la mappa strategica, ossia gli obiettivi, le azioni e i risultati conseguiti (Fig. 1). La mappa così predisposta permette di avere una visione integrata e coordinata dell’agire pubblico, e facilita l’indivi- duazione delle azioni correttive e la valutazione anche politica dell’operato dell’amministrazione pubblica in cui i risultati di outcome, ossia di salute della popolazione, possono essere correlati con la sostenibilità finanziaria del sistema. Tanto più la politica si assume il compito e la respon- sabilità della programmazione e pianificazione del sistema, limitando la competizione tra le istituzioni che compongono il sistema e regolando le operazioni di scambio a garanzia del cittadino, tanto più diventano essenziali l’adozione di strumenti complessi per la valutazione della performance e la predisposizione di mappe strategiche. Le logiche del BSC rappresentano un punto di partenza valido, ma da sviluppare e adattare alla complessità dell’oggetto da monitorare. Il sistema sanitario pubblico italiano, che rappresenta una scelta fondamentale del nostro paese, condivisa da tutte le componenti politiche, viene oggi spesso messo sotto accusa in quanto incapace di garantire la sostenibilità economica, 01ParteI-1/67.indd 27 12-05-2008 22:25:04 28 F IG .1 . L a m ap pa s tr at eg ic a de l si st em a sa ni ta ri o de ll’ O nt ar io - C an ad a 01ParteI-1/67.indd 28 12-05-2008 22:25:06 29 la qualità dei servizi ed anche la stessa equità. Non si può negare, e non solo in Italia, che nel sistema pubblico siano presenti carenze organizzative e talvolta qualitative, che vi siano ancora moltissime sacche di inefficienza, che vi sia spesso più attenzione alle procedure e al sistema di potere che all’effettiva congruenza delle scelte fatte rispetto ai risultati raggiunti [Wholey, Newcomer, 1997]. Molti pro- pongono un’iniezione di «mercato» e di competizione, per obbligare il sistema pubblico a recuperare in efficienza, qualità e fedeltà del cittadino. In realtà la competizione può determinare duplicazio- ne di investimenti e sprechi complessivi, oltre che minore equità di accesso e fruizione dei servizi, con problematiche sempre maggiori per le fasce di popolazione a basso reddito e scolarizzazione. Quindi, pur mantenendo una molteplici- tà di soggetti con ruoli diversificati nel sistema, pur nulla togliendo alle «aziende» che operano in questo sistema, è opportuno che l’amministrazione pubblica si assuma il ruolo di programmazione e pianificazione del sistema stesso e, di conseguenza quello di verifica dei risultati. In quest’ottica, quali strumenti di supporto all’azione di governo, gli stru- menti di valutazione della performance multidimensionali appaiono come meccanismi adeguati e necessari al soggetto pubblico. Più problematica e complessa è forse la costruzione della «mappa strategica», ossia delle relazioni di causa ed effetto che sottendono e legano i risultati conseguiti agli input e alle azioni compiute. Questa fase è raggiungibile solo dopo che l’amministrazione pubblica dispone di dati in misura consistente – e per più anni – e svolge la sua azione con un approccio fortemente integrato. La disponibilità di informazioni per più periodi di misu- razione permette di riflettere sull’assetto stesso del sistema sanitario e sugli ambiti di responsabilità assegnati ai diversi soggetti che lo compongono. Infatti, la presenza di un sistema integrato nel suo assetto organizzativo con diverse modalità di azione (network, consorzi, accordi fra i soggetti) necessita di sistemi di valutazione capaci di monitorare la performance non solo dei singoli soggetti che lo compongono, ma anche relativi alla sua interezza come sistema coordinato. In questi 01ParteI-1/67.indd 29 12-05-2008 22:25:06 30 contesti, se i risultati tra gli attori del sistema (nel nostro caso le aziende sanitarie) tendono a registrare risultati e trend simili, è ipotizzabile che tale realtà sia frutto delle politiche adottate a livello di sistema e che la componente di decisione politica ne possa assumere in grande misura gli onori e gli oneri. Se invece i risultati perseguiti registrano rilevanti diversità tra i soggetti monitorati, è probabile che la performance sia determinata dalle scelte del livello azien- dale, ossia dai processi, l’organizzazione e la professionalità messi in campo a livello specifico. L’esperienza del sistema di valutazione della performance adottato dalla sanità toscana, a tale proposito porta evidenze interessanti (si veda la terza parte del testo). 01ParteI-1/67.indd 30 12-05-2008 22:25:06 31 SABINA NUTI LE MISURE DEL SISTEMA DI VALUTAZIONE Se è auspicabile che l’amministrazione pubblica si doti, per il governo dei servizi di pubblica utilità per la persona, quali sanità e formazione, di un sistema di valutazione della performance basato su misure multidimensionali, è opportuno approfondire quale struttura questo sistema debba avere e quale tipologia di misure debba includere. Per valutazione della performance si intende, secondo la definizione di Ouchi [1977], «il processo di monitoraggio dei risultati da comparare con un qualche standard di riferimento che determina ‘rewards’ o correzioni di linea di azione», intendendola quindi come un processo cibernetico. Questo processo non va inteso come strumento per il controllo gerarchico, tra l’altro poco efficace nelle organizzazioni pubbliche con elevate professionalità caratterizzate da forme di «burocrazia professionale» [Mintzberg 1996], ma come un meccanismo da integrare nell’evoluzione delle forme organizzative del sistema stesso, sempre più complesso e strutturato secondo le logiche di rete orizzontale e di struttura verticale. Si tratta di sistemi capaci di integrare tutti i suggerimenti che gli studi e le esperienze di misurazione della performance basata sui sistemi di contabilità pubblica possono apportare con la cultura e l’approccio della public program evalution, al fine di avere un quadro più rappresentativo del valore, in senso lato, creato per il cittadino [De Lancer 2006]. Queste premesse vanno però contestualizzate nell’ambito sanitario, dove, fin dagli anni Sessanta, è in atto un profondo processo di cambiamento nel concetto e ruolo stesso della medicina. Non vi è dubbio che fino a metà del secolo passato il focus dei servizi sanitari era rappresentato dall’ospedale, e il ruolo dei medici era orientato ad individuare le modalità con cui intervenire su patologie acute e stati infettivi. Fino a pochi anni fa gli investimenti in sanità si sono concentrati soprat- 01ParteI-1/67.indd 31 12-05-2008 22:25:06 32 tutto sugli ospedali, sulle tecnologie e sui trattamenti sanitari sempre più costosi. I bisogni della popolazione si sono però modificati nel tempo: il problema, in molti casi, non era più l’intervento sulla fase acuta della patologia, ma la possibilità di intervenire per tempo in forma preventiva, per agire sulle cause della malattia. Gradualmente, dal 1960 in poi, nei paesi industrializzati i servizi sanitari hanno subito un profondo riorientamento, dalle cure ospedaliere alla prevenzione, ampliando il raggio di azione verso i servizi di cure primarie e di riabilitazione successiva alla fase acuta [Johnson, Paton 2007]. La missione dei servizi sanitari, ed in particolare della sanità pubblica, non è stata più solo quella di curare durante la fase acuta, ma di intervenire in tutti gli ambiti che possono determinare la malattia al fine di prevenire la patologia laddove è possibile. Nel 1998 il Ministero della Sanità inglese propose un modello [Acheson 1998], presentato nella figura 1, che vede la rappresen- tazione di una serie di strati concentrici, corrispondenti ognuno a differenti livelli di influenza sulla salute del cittadino e della popolazione. Al centro c’è l’individuo con le sue caratteristiche biologiche e genetiche, che è influenzato in primo luogo dal comportamento adottato, dagli stili di vita. Questi sono a sua volta influenzati dalla comunità sociale in cui l’individuo vive, nonché dalle condizioni di vita e di lavoro e, per ultimo, dalle condizioni socio economiche e culturali ambientali generali [Stefanini, Albonico, Maciocco 2006]. Con queste premesse il sistema sanitario amplia enor- memente il suo spettro di azione, sia in termini di azione diretta che di ambito di influenza, in contatto con altri settori quali il sociale, l’ambiente, ecc. Conseguentemente, anche lo spazio oggetto di monitoraggio nel sistema di valutazione della performance si allarga. Oggetto di misurazione non potranno essere quindi solo elementi relativi agli aspetti organizzativi interni, ma anche fattori del contesto sociale che influiscono sui risultati di salute della popolazione. In questa direzione i sistemi di valutazione della performance in sanità sono ancora all’inizio, in quanto la stessa programma- zione in termini ampi, comprensivi anche delle determinanti socio-economiche, ambientali e culturali appare complessa 01ParteI-1/67.indd 32 12-05-2008 22:25:07 33 e ancora agli esordi1. Nel futuro si prevede, soprattutto nel contesto pubblico, un ulteriore approfondimento delle mi- sure e degli indicatori di contesto sempre più necessari per comprendere i risultati e per connettere le politiche sanitarie ad altri interventi di natura non sanitaria, ma determinanti per gli outcome di salute2. 1 Nel passato triennio le Società della Salute della Toscana, a questo proposito, in via sperimentale, hanno elaborato il PIS, ossia Piano inte- grato di salute, proprio con l’obiettivo di proporre un cammino per il miglioramento della salute della popolazione che tenesse conto di tutti i fattori determinanti – in primo luogo le condizioni socio-economiche e culturali. 2 Gli esempi in proposito sono infiniti, si pensi alla diffusione della rete di acqua potabile o allo stato della viabilità in un territorio, o ancora al livello di scolarizzazione. Sono fattori non direttamente collegabili alla salute della popolazione, ma sono certamente cause rilevanti. FIG.1. Stili di vita e determinanti dello stato di salute 01ParteI-1/67.indd 33 12-05-2008 22:25:07 34 1. Misure di output e di outcome Se nel precedente capitolo la riflessione ha riguardato la struttura e i possibili confini del sistema di valutazione della performance nei servizi pubblici, con particolare riferimento alla sanità, un approfondimento merita anche la natura stessa delle misure che possono essere considerate all’interno del si- stema, soprattutto in riferimento alla variabile del «tempo». Nella misurazione dei risultati entrano in gioco mol- teplici variabili, e l’output realizzato non può e non deve essere «misurato» solo nei suoi aspetti più immediati, come ad esempio il numero delle prestazioni effettuate, ma deve essere «valutato» considerando gli effetti di lungo periodo e indotti (outcomes), anche indiretti [Opit 1993]. Per i servizi come quelli relativi alla salute o alla forma- zione, infatti, una rilevante complessità deriva dall’impatto del fattore tempo sulla valutazione dei risultati. Come sottolineato da vari autori [Vedung 1997; Rebora 1999], il risultato ottenuto nel breve periodo non è significativo: per verificare l’impatto delle scelte fatte e delle azioni realizzate è necessario verificare l’impatto nel lungo periodo in ottica di «outcome» e non di «output» (fig. 2). Di particolare interesse in ambito sanitario è il sistema di misure sviluppato dall’OECD (si veda in proposito la rivista International Journal for Quality in Healthcare, vol. 18, September 2006, interamente dedicato all’illustrazione del sistema), dove viene sviluppato un modello concettuale teso a collegare i risultati espressi in termini di salute della FIG. 2. Il processo amministrativo pubblico per la produzione degli outcome 01ParteI-1/67.indd 34 12-05-2008 22:25:08 35 popolazione con le sue determinanti, solo in parte dovute alla qualità e alle modalità di intervento dei servizi sanitari pubblici [Onyebuchi et al. 2006]. In termini gestionali è chiaro che i risultati di outcome necessitano di tempi medio lunghi per essere modificati e per questo mal si prestano alla valutazione della performan- ce, soprattutto in termini di responsabilità. Gli obiettivi di outcome raggiunti oggi sono il frutto di strategie e azioni portate avanti dal management degli ultimi anni, non neces- sariamente l’ultimo in carica. Questa complessità deve essere sempre considerata, ma non deve determinare l’eliminazione degli indicatori di outcome dal sistema. Certamente il sistema degli incentivi al management per i risultati correnti ottenuti non potrà essere basato su questi indicatori di outcome, ma essi saranno fondamentali per la costruzione della «mappa strategica» del sistema di valutazione, in modo da riflettere, nel corso degli anni, sulla validità delle azioni intraprese alla luce degli outcome ottenuti. 2. Misure oggettive e soggettive Oltre alla variabile del «tempo», in cui i risultati pos- sono essere rilevabili, anche la natura delle misure che possono essere incluse nel sistema di valutazione merita una riflessione. Queste possono essere sia misure oggettive che soggettive. Sulle caratteristiche e specificità di ciascuna delle due tipologie di misure, sia nell’ambito degli studi sociali che manageriali, si è molto dibattuto, spesso ritenendo che le misure oggettive siano quelle più affidabili e adeguate per misurare la performance del settore pubblico – in quanto ritenute capaci di riflettere nel modo più obiettivo e meno discrezionale la realtà effettiva misurata [Meier, Brudney 2002]. Per definirsi obiettiva, una misura deve essere pro- dotta mediante un processo rigoroso e imparziale, e deve poter permettere la verifica della sua accuratezza da parte di un soggetto esterno. Un esempio di misura oggettiva sono i voti scolastici conseguiti dagli allievi (in seguito ad una definizione a priori dei livelli di apprendimento necessari per 01ParteI-1/67.indd 35 12-05-2008 22:25:08 36 lo svolgimento della prova formativa e ai relativi criteri di valutazione) o il numero di studenti promossi o laureati. Una misura soggettiva deriva invece dai giudizi espressi da soggetti interni o esterni all’organizzazione mediante indagini e interviste in cui la valutazione ha carattere più percettivo, ma che è sicuramente in grado di fornire infor- mazioni e valutazioni che solo i soggetti coinvolti a vario titolo nel processo di erogazione possono fornire. È infatti soltanto l’utente, in tutta la sua specificità e unicità, con le sue particolari esigenze e caratteristiche, che può giudicare il livello di qualità dei servizi che riceve, ossia il loro «valore» [Zeithmal 1988; Mc Laughlin Curtis 2000]. È solo lui che può giudicare la congruenza delle risorse utilizzate dall’or- ganizzazione per erogare i servizi con il risultato ottenuto. Nelle organizzazioni che operano sul mercato in conte- sti competitivi, il cliente riesce infatti, con il suo diritto di scelta, ad occupare una posizione di preminenza e di potere tale da indurre le organizzazioni stesse ad impostare tutta la propria azione in termini di risposta ai suoi bisogni. I risultati economico-finanziari di breve termine, ossia in primo luogo il profitto, risultano già indicatori sintomatici della capacità aziendale di essere «efficace», cioè capace di rispondere alle esigenze della domanda. Nella realtà delle istituzioni che erogano servizi di pubblica utilità, che nella maggior parte dei casi operano in situazione di monopolio, le possibilità di scelta del cliente/utente sono estremamente limitate e sicuramente scarsamente facilitate dall’operatore pubblico. Il cittadino si trova, soprattutto nel contesto dei servizi formativi e sanitari, in situazione di «asimmetria informativa», ossia in possesso di informazioni, conoscenze e competenze assai minori rispetto al soggetto erogatore, e quindi incapace di dare un giudizio consapevole sulla qualità del servizio ricevuto. Questo però non toglie che può fornire molte informazioni sulle modalità con cui il processo di erogazione è stato ef- fettuato dall’organizzazione, oltre che una valutazione sulla capacità di individuazione delle sue esigenze e di adattamento dell’offerta alle proprie necessità [Baccarani 1995]. Troppo spesso infatti, il cittadino esprime forte disagio nei confronti dei servizi pubblici, malati di autoreferenzialità, organizzati 01ParteI-1/67.indd 36 12-05-2008 22:25:08 37 secondo le esigenze del personale dipendente più che secondo quelle degli utenti. Gli esempi sono infiniti: gli orari scola- stici organizzati in base alle esigenze dei docenti e non alle capacità di apprendimento degli allievi; l’organizzazione dei servizi ospedalieri, fatta per facilitare i turni degli operatori e non la qualità di vita del paziente – costretto per esempio a mangiare ad orari inusuali o a riposare con i tempi impo- sti dall’organizzazione. Certo negli ultimi anni, nei rapporti tra pubblica amministrazione e cittadini, è in atto una netta evoluzione: la circolazione delle informazioni, meno costosa e più rapida grazie all’avvento del sistema web, ha modificato nettamente i rapporti di forza tra le due componenti renden- do i cittadini sempre più esigenti e desiderosi di partecipare attivamente anche ai processi di valutazione dei servizi a loro erogati [Callahan, Holzer 1999]. Tra l’altro è ormai dimostrato in molti studi che la par- tecipazione del paziente al proprio percorso di cura, e la sua responsabilizzazione nel processo decisionale inerente la pro- pria malattia, sono fattori determinanti anche e soprattutto in termini di risultati di salute ottenibili, ma anche relativamente ai livelli di efficienza e appropriatezza raggiungibili comples- sivamente – ad esempio misurabili in ricoveri evitati [Bartlett 1995; Fries, Koop et al. 1998; Patel, Knapp et al. 2004). Il punto di vista dell’utente è quindi sempre più rile- vante e le misure derivanti dal suo giudizio, definibili come «soggettive» sono importanti per dare un quadro più ampio e a volte più veritiero sulla qualità dei servizi pubblici. Solo grazie agli utenti possiamo per esempio sapere e misurare se effettivamente il medico di famiglia si sia recato a casa del paziente se richiesto, o se sono state chiare e coerenti le informazioni ricevute durante il ricovero; informazioni che, come vedremo nei capitoli successivi, influiscono sulla qualità sanitaria e possono avere impatto sugli outcome. Le misure soggettive sono spesso accusate di scarsa vali- dità, ma è da sottolineare che questo problema esiste anche per le misure oggettive (si pensi alla scarsa attendibilità riscontrata in alcuni casi dai dati di bilancio, ritenuti spesso fonti oggettive, anche certificati da soggetti esterni come nei casi recenti di Parmalat o Exxon). 01ParteI-1/67.indd 37 12-05-2008 22:25:08 38 La soluzione auspicabile è l’utilizzo combinato di en- trambe le tipologie di misure, consapevoli dei rischi e delle debolezze di ciascuna, analizzando le correlazioni esistenti, utili a leggere in particolare i sistemi complessi quali la sanità [Andrews et al. 2006], dove ciascun elemento e ciascuna informazione contribuisce a fornire un pezzetto di un puzzle difficile da comporre. 3. Misure sistematiche e «ad hoc» Disporre di flussi informativi sistematici, certi e attendi- bili sia livello aziendale che, ancor più, a livello regionale, richiede tempo e grande sforzo da parte di tutti i soggetti del sistema. Si tratta di un vero e proprio investimento che assorbe risorse in termini di tempo-uomo, tecnologie e si- stemi informativi dedicati. Il metodo è quindi da proporre e da realizzare solo per gli aspetti che richiedono atten- zione continua nel tempo e in cui il monitoraggio a livello regionale è essenziale per valutare i processi complessivi di miglioramento del sistema sanitario e del livello di salute della popolazione. Spesso però, sia a livello aziendale che regionale, può essere estremamente utile e necessario poter disporre di informazioni e di dati in tempi rapidi, capaci di segnalare al management l’impatto di alcune decisioni, o la realtà di alcune situazioni in essere nell’organizzazione o nei processi di erogazione di alcuni servizi. Si può trattare di situazioni precise e puntuali, ma che la direzione ritiene critiche e sintomatiche. In questi casi l’idea di impostare un sistema di rilevazione sistematico non appare praticabile, ma può essere opportuno attivare un processo di indagine integrativo al sistema di valutazione sistematico che potrebbe essere denominato valutazione ad hoc. Si tratta di processi con un orizzonte di analisi molto puntuale e specifico, in cui si ricerca una risposta semplice al quesito base, dove il risultato atteso può anche essere di tipo qualitativo, successivamente trasformabile, se necessario, in termini quantitativi. I tempi attesi per questa risposta 01ParteI-1/67.indd 38 12-05-2008 22:25:09 39 sono brevi e le modalità con cui si attiva il processo di indagine possono essere anche di tipo esterno, ossia senza il coinvolgimento dei soggetti interni coinvolti nel processo di erogazione dei servizi o nello svolgimento delle attività oggetto di analisi. La logica di effettuazione di questi pro- cessi di valutazione ad hoc, in linea con l’essere puntuale e specifica, è quella di fornire una fotografia della situazione indagata e non un «film» con un prima, un durante e un dopo. La misura presenta la situazione del momento così come appare tramite lo strumento di analisi. In termini metodologici la valutazione ad hoc si realizza in quattro fasi: a) la prima fase, in cui viene definito l’obiettivo di indagine, ovvero la problematica che ha determinato la necessità dell’indagine e quale finalità si pone il gruppo di ri- cerca nello svolgimento dell’intervento. La definizione dell’obiettivo di indagine necessita inoltre dell’esplicita- zione dei suoi descrittori, cioè degli aspetti specifici che si intende considerare nel processo di valutazione; b) la seconda fase, in cui viene definito il piano di intervento, e che comprende la scelta della metodologia da adottare, la definizione dei tempi e delle modalità di svolgimento FIG. 3. processi di valutazione «ad hoc» 01ParteI-1/67.indd 39 12-05-2008 22:25:09 40 dell’intervento, la definizione dei risultati attesi – ossia cosa ci si aspetta dall’intervento di indagine – ed infine l’eventuale coinvolgimento del responsabile del servizio oggetto di valutazione. «Eventuale coinvolgimento» perché in alcuni casi, per evitare comportamenti op- portunistici, può messere opportuno non comunicare l’imminente svolgimento dell’indagine al soggetto respon- sabile del servizio, mentre in altri casi il coinvolgimento è essenziale, come per esempio per lo svolgimento dei focus, organizzato con i pazienti per valutare le modalità di realizzazione di un percorso assistenziale – e in cui il supporto del responsabile del reparto è fondamentale per il corretto reclutamento dei soggetti interessati; c) la terza fase, che prevede lo svolgimento vero e proprio dell’indagine secondo la metodologia e la tempistica previste nella fase precedente; d) la quarta fase, infine, che prevede la restituzione dei risultati, ossia l’elaborazione dei dati raccolti, la predi- sposizione di un rapporto di sintesi e, dove possibile, l’elaborazione di indicatori anche di tipo qualitativo. Gli strumenti adottabili nei processi di valutazione ad hoc sono molteplici. Nel sistema di valutazione della per- formance delle aziende sanitarie toscane sono stati testati ed utilizzati i seguenti strumenti: i t focus group, ossia indagini qualitative con il coinvolgi- mento di un gruppo di utenti selezionati per discutere su opinioni, valutazioni e percezioni rispetto all’assistenza sanitaria ricevuta; le t osservazioni strutturate, cioè indagini qualitative ba- sate sull’osservazione passiva dello svolgimento di un servizio/attività secondo uno schema determinato, con eventuale ripresa fotografica delle situazioni oggetto di osservazione; le t esperienze di utente simulato, ovvero indagini qua- litative in cui il ricercatore veste i panni dell’utente, testando il servizio oggetto di analisi in forma diretta o telefonica; 01ParteI-1/67.indd 40 12-05-2008 22:25:09 41 le t interviste strutturate, ossia indagini qualitative realiz- zate mediante interviste di profondità all’utente/paziente seguendo una traccia predefinita. Il focus group, in particolare, rappresenta uno degli strumenti qualitativi più utilizzati dalle istituzioni sanitarie a livello internazionale, ed uno dei più efficaci per studia- re il comportamento degli individui nella propria veste di utente di servizi. La caratteristica che distingue i focus group da altri tipi di intervista è l’importanza assunta dal dialogo e dal confron- to interattivo tra i partecipanti. Ciascuna sessione di focus dura in media circa due ore e trenta minuti. Gli incontri sono caratterizzati da un’elevata partecipazione da parte dei soggetti invitati, gratificati di contribuire al miglioramento della qualità e dell’efficienza dei servizi sanitari. Il tipo di informazioni e di orientamento ricavabile dai focus group è di notevole importanza, certamente differente da ciò che le aziende possono venire a conoscere tramite i questionari di soddisfazione dell’utenza. Infatti, il tipo di indicazioni ricavabili da questo stru- mento è certamente utile perché permette all’azienda di conoscere il grado di soddisfazione dell’utenza rispetto al servizio ricevuto, ma non evidenzia le cause del giudizio. Quando l’azienda rileva che i cittadini hanno valutato il servizio ricevuto come «abbastanza soddisfacente», essa non è in grado di sapere che cosa ha determinato la non piena soddisfazione, che cosa poteva essere migliorato per giungere alla soddisfazione totale. Spesso quindi, dopo aver misurato il grado di soddisfazione degli utenti, non si è in grado di capire cosa fare per poter effettivamente migliorare l’offerta. Il livello di soddisfazione è inoltre fortemente collegato alle aspettative del paziente: potrebbe essere soddisfatto pur in presenza di servizi di scarsa qualità del servizio semplicemente perché non detiene le competenze per compiere una valutazione efficace o, più semplicemente, perché ha aspettative molto limitate in proposito. Il grado di soddisfazione non è allora più sufficiente ad orientare 01ParteI-1/67.indd 41 12-05-2008 22:25:10 42 la gestione: è necessario che le istituzioni sanitarie si organizzino per diventare «punti di ascolto», per racco- gliere sistematicamente le esperienze dei pazienti e farle diventare fonte di apprendimento organizzativo. La capacità di visione che l’utente ha delle modalità con cui i servizi sono erogati è sorprendente: bastano poche giornate di degenza perché sia in grado, attraver- so la descrizione della propria esperienza, di dare una valutazione molto puntuale di quello che avviene nel percorso di cura. Chi è protagonista del percorso, chi vive sulla sua pelle il servizio, può contribuire con le sue indicazioni all’identificazione di ciò che non funziona e che necessita di un cambiamento. In questo senso l’esperienza del paziente, raccolta mediante i focus group, diventa uno strumento di grande efficacia nella valutazione dei percorsi assistenziali. Si tratta di uno strumento che non ha la pretesa di avere valore statistico nel rappresentare l’universo dei soggetti utenti. Il racconto di un episodio negativo, che può essere successo solo alla persona che lo racconta, è comunque emblematico e significativo proprio per il fatto che almeno in quella occasione è avvenuto e che il sistema ha permesso che la brutta esperienza si realizzasse. Quell’unica volta, opportunamente segnalata, impone all’organizzazione di interrogarsi su ciò che non ha funzionato e sul come e perché l’episodio sia potuto avvenire. 4. Misure specifiche e a confronto. Il termine benchmarking è ormai diventato di uso comune in molti contesti: ma cosa si intende con questo termine e come può essere utilizzato in ambito sanitario? L’American Productivity and Quality Center [Watson 1993] lo definisce nel seguente modo: «benchmarking is a systematic and continuous measu- rement process: a process of continuously measuring and comparing an organization’s business processes against 01ParteI-1/67.indd 42 12-05-2008 22:25:10 43 business process leaders anywhere in the world to gain information which will help the organization to improve its performance»3. Si tratta di un sistema che permette a più organizzazioni, attraverso un sistema comune di misure, di confrontarsi sui risultati ottenuti. Esso rappresenta pertanto un sistema di misure che, con continuità e sistematicità, permette a ogni organizzazione aderente di confrontare i propri risultati con quelli di altre organizzazioni che svolgono processi simili. In questo modo è possibile individuare i differenziali di risultato rispetto alle organizzazioni che presentano la per- formance di maggiore successo, e focalizzare la tipologia e l’entità dei punti di debolezza della gestione in cui cercare il miglioramento della propria performance [Camp 1989; McNair, Leibfried 1992]. Le metodologie di benchmarking nascono dal mondo delle imprese. Esse furono formalizzate originariamente dalla Xerox Corporation per far fronte alla crescente concorrenza giapponese degli anni Settanta. Si definiscono benchmarking perché sono volte all’identificazione di un benchmark, ossia di un livello di performance da prendere come riferimento per guidare i processi di riorganizzazione delle aziende. Si tratta di metodologie che hanno permesso alle imprese di scoprire una nuova cultura, fondata sul confronto, superando la logica della pura concorrenza e individuando le imprese eccellenti da cui imparare, così da migliorare i processi con risultati non soddisfacenti. Il benchmarking ha inoltre il merito di avere spostato l’attenzione delle imprese sempre più verso i sistemi di valutazione delle prestazioni. L’attenzione non è infatti focalizzata sulle responsabilità delle persone che realizzano le varie attività, ma prende in considerazione soprattutto le modalità con cui tali attività sono svolte. 3 «Il benchmarking è un processo di misurazione sistematico e con- tinuo: un processo atto a misurare e comparare in modo continuo i processi aziendali di una qualunque organizzazione con le best practices a livello mondiale, al fine di acquisire informazioni che potranno aiutare a migliorare le performance dell’organizzazione stessa». 01ParteI-1/67.indd 43 12-05-2008 22:25:10 44 Per implementare un sistema di benchmarking è neces- sario che più organizzazioni si accordino tra loro per indi- viduare, in primo luogo, su quali processi chiave impostare l’analisi di confronto. Quindi è necessario che siano definite, e accettate da tutte le organizzazioni: a) le modalità con cui i dati e le misure devono essere rilevate; b) il soggetto preposto all’elaborazione dei dati. Molto spesso questa funzione viene svolta da agenzie esterne quali le Università o gli enti di ricerca che, in questo modo, oltre che fornire un servizio, si riservano un campo privilegiato su cui costruire la conoscenza e l’apprendimento sull’evoluzione dei processi di miglioramento in atto nelle imprese. I quattro aspetti di maggiore rilevanza che caratterizzano questo nuovo strumento di misurazione sono: la prospettiva di osservazione;1. l’oggetto del confronto;2. lo spazio del confronto;3. le logiche di definizione degli obiettivi.4. La prospettiva di osservazione dei risultati dei tradizio- nali sistemi di controllo tende a considerare i risultati e le prestazioni guardando all’interno e all’indietro, ossia osser- vando la performance raggiunta in una logica incrementale rispetto al passato, valutando il trend di miglioramento conseguito considerando sempre e solo i risultati interni del passato, con il rischio di definire obiettivi di miglioramento potenzialmente inficiati da pregressi livelli di inefficienza ed inefficacia. Nel benchmarking le organizzazioni modificano invece la prospettiva di osservazione dei risultati e delle proprie prestazioni, guardando all’esterno e in avanti. Le organizzazioni confrontano infatti le loro performance e quelle conseguite da altre organizzazioni che hanno co- struito il proprio successo sull’eccellenza nella gestione di 01ParteI-1/67.indd 44 12-05-2008 22:25:10 45 alcuni processi. Si tratta quindi di confronto con l’esterno, che espone l’organizzazione ad una verifica immediata e oggettiva degli spazi di miglioramento individuati e delle soluzioni adottate, e in avanti, in quanto il confronto si re- alizza rispetto non al passato, ma ad una soluzione adottata da altre organizzazioni che, potenzialmente, può portare a risultati di eccellenza. Per quanto concerne «l’oggetto del confronto», nei tradizionali sistemi di controllo esso segue la logica orga- nizzativa: il sistema di misure è strutturato per obiettivi e risultati propri per ogni livello gerarchico, seguendo l’orga- nigramma delle responsabilità aziendale. Il benchmarking, al contrario, pone l’attenzione non sulle funzioni, cioè sulle persone che svolgono le attività, ma sul «come» le attività sono realizzate, ossia sui processi gestionali, con l’obiettivo di individuare le soluzioni organizzative e le prassi mana- geriali che si connettono ai migliori livelli di performance riscontrati. Presupposti quindi al sistema di benchmarking sono l’individuazione dei processi chiave e la misurazione delle loro prestazioni. Nei sistemi di controllo tradizionali lo spazio del confronto è spesso inesistente, in quanto l’organizzazione monitora solo i propri risultati. Al massimo le imprese includono qualche indicatore relativo ad aziende che sono dirette concorrenti, come ad esempio la quota di mercato e il tasso di crescita del fatturato. Nel benchmarking la ricerca delle migliori prassi allarga lo spazio del confronto spingendo la ricerca di soluzioni eccellenti al di fuori della zona competitiva classica. Questo permette di ampliare significativamente il potenziale di apprendimento senza rischiare quei comportamenti imitativi che sono spesso determinati dal confronto diretto con i concorrenti. Nei sistemi tradizionali infine, un aspetto critico è rap- presentato dall’individuazione del giusto equilibrio tra i gradi di difficoltà dell’obiettivo proposto e la sua realizzabilità. Se l’obiettivo si discosta troppo dai risultati del passato, il sistema rischia di perdere credibilità e di non motivare più le persone. Quando invece gli obiettivi vengono definiti in seguito ad un processo di benchmarking condotto con altre 01ParteI-1/67.indd 45 12-05-2008 22:25:11 46 organizzazioni, si abbandonano le confutazioni relative alla realizzabilità degli obiettivi per spostarsi sull’individuazione di condizioni e soluzioni organizzative che devono essere attivate per conseguire i livelli-obiettivo di prestazione. vantaggi t 4UBOEBSEEJQFSGPSNBODFJOEJWJEVB- ti in coerenza al sistema delle esigenze/ bisogni del cliente/utente t 'PSNVMB[JPOF EJ PCJFUUJWJ RVBMJ quantiativi di realistico raggiungimen- to, in quanto già realizzati nella prassi delle aziende migliori t $PTUBOUFFTJTUFNBUJDPQSPDFTTPEJ revisione del sistema delle operazioni svolte t 3JEV[JPOFEFMUSBEJ[JPOBMFBUUFHHJB- mento di resistenza al cambiamento del management t *ODFOUJWPBMMBDSFB[JPOFEJDPOTFOTP nel processo di formulazione degli obiettivi t *NQMFNFOUB[JPOFEJNPEBMJUËPQF- rative altrimenti non individuabili se non confrontandosi con l’esterno t .BSDBUB QSPQFOTJPOF B SFDFQJSF forme di innovazioni gestionali ed or- ganizzative secondo un’ottica costumer driveng t .JHMJPSFRVBMJUËEFMMFJOGPSNB[JPOJ utili per le decisioni t .BHHJPSFDPSSFUUF[[BOFMMBWBMVUB- zione del reale orientamento al cliente/ utente t "HFWPMF JOEJWJEVB[JPOF EFMMF BSFF critiche della gestione t 'BDJMJUB[JPOF EFMMF SFMB[JPOJ USB MF diverse unità organizzative aziendali grazie all’impiego di gruppi di inter- vento interfunzionali t 'BWPSJTDFOFMNBOBHFNFOUMBDPO- sapevolezza relativamente alla produt- tività e alla qualità t 0SJHJOB VO QSPDFTTP EJ BQQSFOEJ- mento in grado di autoalimentarsi t 1VÛFTTFSFBQQMJDBUPBMMFUSFEFUFSNJ- nati essenziali della performance azienda- le, vale a dire: costi, tempi e qualità svantaggi t 4FFSSPOFBNFOUFJNQJFHBUBUBMFUFD- nica rischia di ridursi ad una semplice analisi di indicatori di performance t *ORVBOUPDPJOWPMHFOUFMJOUFSPQSP- cesso aziendale, richiede un periodo di tempo non breve per produrre efficaci risultati. t 0DDPSSF QSFWFEFSF VO DPTUBOUF processo di progressivo apprendimento da parte dell’intera struttura organiz- zativa t 3JDIJFEFMBQSFTFO[BEJVOFGGJDBDF sistema di comunicazione FIG. 4. Vantaggi e svantaggi del benchmarking 01ParteI-1/67.indd 46 12-05-2008 22:25:11 47 Nella figura 4 è mostrata una sintesi dei fattori di van- taggio e di svantaggio che l’introduzione del benchmarking può determinare. Nel contesto sanitario pubblico lo strumento del bench- marking appare essenziale [Banchieri et al, 2005; Barretta, 2005], anche se non sostitutivo delle misure specifiche che ciascun soggetto del sistema può ritenere opportuno inserire nel proprio sistema di valutazione della performance. In un ambito in cui si tende ad attivare strategie collaborative e non competitive tra gli attori del sistema, il benchmarking, ossia l’insieme delle misure a confronto, rappresenta lo strumento fondamentale per evitare l’autoreferenzialità e per attivare processi di apprendimento dalle best practice. In molte dimensioni, come vedremo nei capitoli seguenti, non esistono standard di riferimento su cui basare la valutazione, e le organizzazioni possono solo verificare se il risultato ottenuto sia migliore o peggiore rispetto all’anno prece- dente. Questo tipo di approccio può essere estremamente riduttivo, in quanto tende a monitorare solo gli interventi di miglioramento incrementali rispetto ad una struttura e ad un assetto dato, ma impedisce di verificare se l’imposta- zione complessiva sia corretta, adeguata e sostenibile. Se ad esempio un servizio ottiene il 70% di utenti soddisfatti, con un miglioramento di due punti percentuali rispetto all’anno precedente, si può pensare di aver ottenuto una buona per- formance in termini specifici di trend, ma la valutazione si modifica sostanzialmente se si scopre che rispetto ad altri servizi comparabili – come struttura e missione in territori limitrofi –il servizio risulta essere quello con il risultato più basso di utenti soddisfatti. Non solo. Risultati nettamente differenti a parità di risorse e condizioni di funzionamento possono evidenziare soluzioni organizzative sostanzialmente differenti, adottate da altri soggetti del sistema a cui l’azienda non aveva pensato, troppo spesso impegnata ad introdurre solo miglioramenti marginali e non cambiamenti organizzativi sostanziali. Su questo aspetto parte della responsabilità, nelle grandi aziende pubbliche, deve essere imputata al sistema di budget, troppo spesso usato come strumento di potere interno, orientato solo quasi esclusivamente alla distribu- 01ParteI-1/67.indd 47 12-05-2008 22:25:11 48 zione delle risorse tra le unità organizzative e molto poco alla capacità di risposta ai bisogni dell’utenza [Nuti, 1996]. L’autoreferenzialità di tali sistemi aziendali blocca l’inno- vazione e i processi di miglioramento, perché l’istituzione tende inesorabilmente a convincersi di non poter fare di meglio e di aver già provato tutte le possibili soluzioni. Per mantenere nelle mani pubbliche il sistema sanitario quale unico soggetto, in presenza di asimmetria informativa tra utente ed erogatore – che possa essere garante del bene per il cittadino –, diventa essenziale adottare il confronto con l’esterno quale metodo di lavoro permanente. Confrontarsi seriamente tra istituzioni dello stesso sistema a livello re- gionale e nazionale, ma anche su scala internazionale, sui numeri, sulle scelte e sui risultati, in modo trasparente e pubblico, non è soltanto il modo con cui il sistema pubblico può e deve rendere conto ai cittadini della sua azione, ma rappresenta anche lo strumento essenziale per imparare, per individuare le proprie debolezze e affrontarle con coraggio. Ben vengano quindi i sistemi di benchmarking sui risultati, le indagini con i sistemi a confronto, ma anche lo studio di altre realtà per trovare spunti di miglioramento. Bisogna puntare su una sanità pubblica fiera di esserlo e capace di usare il confronto come metodo di lavoro per mettersi in discussione e migliorare la propria azione. L’utilità del confronto è ancora più rilevante in quanto le aziende sanitarie sono organizzazioni ad alto livello di professionalità, dove conta molto la reputazione e la stima dei colleghi. Per molti rappresenta l’unica vera leva per attivare il cambiamento, molto più della gerarchia che, al contrario, ha scarsa influenza sui comportamenti dei professionisti. Inoltre, dal confronto è possibile misurare con un elevato livello di attendibilità l’entità degli spazi di miglioramento percorribili. Dall’analisi della performance conseguita dagli altri e dalla misurazione degli «spazi» tra il risultato conse- guito dalla singola azienda e dagli altri soggetti a confronto, è infatti possibile individuare gli obiettivi effettivamente perseguibili perché già raggiunti nel sistema. Grazie a questa metodologia, come descritto nella parte terza, è stato possi- bile individuare nel sistema sanitario toscano, per ciascuna 01ParteI-1/67.indd 48 12-05-2008 22:25:11 49 azienda, non solo i risultati valutati a confronto, ma anche gli spazi di miglioramento conseguibili da ciascun soggetto nel caso fosse in grado di perseguire la best practice regionale – o almeno raggiungere la media regionale. Tale metodologia appare di notevole utilità, soprattutto in quegli indicatori che misurano variabili che hanno impatto nell’utilizzo delle risorse economiche. In questo caso infatti, ciascuna azien- da riesce non solo ad identificare obiettivi realistici, ma soprattutto a valorizzare in termini economici l’entità delle risorse che può recuperare se è in grado di raggiungere la best practice o almeno la media regionale. È evidente che le sole misure a confronto non bastano, anche perché queste sono nella maggior parte dei casi fo- calizzate sui risultati. Ciascuna istituzione del sistema dovrà integrare queste misure di confronto con altre proprie e specifiche, orientate a monitorare le modalità con cui l’or- ganizzazione ha ottenuto il risultato, frutto di specifiche strategie e decisioni di assetto di competenza di ciascuna direzione aziendale o istituzione pubblica. 01ParteI-1/67.indd 49 12-05-2008 22:25:12 50 01ParteI-1/67.indd 50 12-05-2008 22:25:12 51 SABINA NUTI L’INTEGRAZIONE CON GLI ALTRI MECCANISMI OPERATIVI Riflettere sugli elementi che costituiscono la struttura del sistema di valutazione della performance nel contesto della sanità pubblica non deve far immaginare che lo strumento sia pensato come esaustivo dei fabbisogni presenti nel settore in termini di management. Esso rappresenta certamente uno stru- mento fondamentale e forse anche centrale nella gestione delle istituzioni sanitarie, ma che necessita, per fornire la massima utilità, di essere integrato con gli altri meccanismi e strumenti di management, soprattutto inerenti il campo della gestione delle risorse umane. Kelman [2006] sottolinea la necessità di orientare in modo significativo la ricerca nell’ambito del management pubblico sui fattori che determinano la scarsa produttività del settore pubblico e sulle azioni gestionali che possano congiuntamente migliorare la situazione. Egli evidenzia che il sistema pubblico, malato di autoreferenzialità, negli ultimi 50 anni ha erogato prestazioni con sempre più scarsa produttività, adottando comportamenti tesi a dimostrare che le carenze del servizio erano determinate più dall’inadeguatezza quantitativa, da parte del soggetto politico, delle risorse allocate allo scopo, che dal risultato derivante da azioni inefficienti ed inadeguate. Anche in Italia si registra negli ultimi anni un vero e proprio movimento scientifico e culturale su questo tema. In termini scientifici si pensi alla ricerca con- dotta negli ultimi 15 anni da molti sui sistemi di governance e di controllo del settore pubblico (tra gli altri, Farneti 1995, 1996; Borgonovi 1996); in termini culturali invece si prenda spunto dalla posizione assunta da noti pubblicisti su alcuni quotidiani1 1 In particolare si fa riferimento al Corriere della Sera, che da anni sostiene, con articoli a cadenza quasi quotidiana, una campagna di moralizzazione contro gli sprechi, le inefficienze, ma anche i privilegi della pubblica amministrazione. 01ParteI-1/67.indd 51 12-05-2008 22:25:12 52 contro la «cattiva» gestione delle risorse umane, la mancanza di responsabilità da parte della dirigenza e la presenza di sac- che di inefficienza e di privilegio ormai percepite inaccettabili dall’opinione pubblica. Molti autori [Ichino 2003, 2007; Tardiola 2006, Vagnoni e Periti 2007] hanno sottolineato come sia ancora possibi- le una via di risanamento della pubblica amministrazione che punti sul merito, la trasparenza e la responsabilità. La caratteristica pubblica deve essere proprio l’elemento che impone all’amministrazione un maggiore rigore nell’appli- cazione etica delle norme contrattuali, evitando qualsiasi copertura a comportamenti opportunistici lesivi, in ultima istanza, dei diritti della collettività. Per contrastare l’implosione dei servizi pubblici verso modelli sempre più statici e incapaci di rispondere adegua- tamente ai bisogni dei cittadini e di «creare valore», in molti paesi è stato dato spazio alla «scelta del cittadino», ossia si è tentato di creare condizioni di concorrenza tra erogatori che potessero spingere le istituzioni pubbliche verso una maggiore produttività e qualità2. Accanto alle strategie citate, in molti propongono l’imple- mentazione di sistemi di valutazione dei risultati per incidere maggiormente sulla motivazione delle istituzioni pubbliche in quanto, malgrado il possibile ruolo che l’utente può avere, rima- ne la percezione di scarsa performance dei sistemi pubblici. Hood [1999, 2007] evidenzia che negli ultimi anni a questi sistemi di valutazione molti politici riformisti dedicano grande attenzione e identifica tre tipologie di riferimento: intelligence systems, ossia sistemi tesi soprattutto a fornire un quadro di sintesi dei risultati e del contesto in cui le organizzazioni si collocano – background information; targets systems, in cui sono definiti obiettivi misurabili in termini quantitativi ed i tempi in cui questi devono essere conseguiti; 2 Si pensi, per l’Italia, all’impostazione del sistema sanitario lombardo, che si pone più come «regolatore» del sistema lasciando al paziente la libertà di scegliere l’istituzione a cui rivolgersi. Sulla base delle scelte dei cittadini vengono allocate le risorse, utilizzando lo strumento della «tariffa» per riorientare la produzione sanitaria nel caso di inappro- priatezza. 01ParteI-1/67.indd 52 12-05-2008 22:25:12 53 e rankings systems, in cui la performance di ogni istituzione è misurata in modo aggregato e graduato in modo da segnalare chiaramente se il risultato ottenuto è positivo o negativo. Un esempio di sistema intelligence è quello applicato in Scozia negli ultimi anni; il sistema Target invece è stato imple- mentato in Galles, mentre il sistema Ranking in Inghilterra – si veda in proposito il capitolo di Bevan in questo stesso volume, nella parte seconda. Quest’ultimo sistema prevede una valutazione espressa in stelle per tutte le istituzioni e una pubblicazione su web e su carta dei risultati ottenuti [Health Care Commission 2005]. Esso rappresenta, tra i tre sistemi della Gran Bretagna, quello che ha registrato la più elevata percentuale di miglioramento, riuscendo a spingere le organizzazioni a cambiare velocemente ed efficacemen- te. I fattori fondamentali su cui questo sistema si è basato sono sia la netta classificazione delle istituzioni tra quelle «valorose» – capaci di creare valore aggiunto basato sulla qualità delle prestazioni erogate in condizioni di sostenibilità economica – e quelle «inefficaci», sia il rendere pubblica questa netta classificazione. La pubblicazione dei risultati infligge un danno rilevante in termini di reputazione sia per i manager responsabili della gestione delle istituzioni che conseguono una bassa performance, sia per i professionisti sanitari che in essa operano. La propria immagine e la sti- ma dei colleghi e del contesto sociale in cui si opera, per il personale sanitario rappresentano fattori di grande rilevanza, e la capacità di influire sui processi di cambiamento delle istituzioni sanitari da parte dei sistemi di valutazione è per molti [Bevan 2007] strettamente connessa alla capacità di tali sistemi di infliggere un danno alla reputazione. La stima e la reputazione sono infatti valori di riferimento per questo settore e rappresentano fattori che influiscono sui compor- tamenti molto più dei sistemi di incentivazione classica. Perché i sistemi di valutazione fondati sul Ranking siano efficaci, è fondamentale che siano basati su fonti sistematiche e rigorose di dati, in cui non vi sia spazio per la manipolazione dell’informazione da parte del valutato al fine di ottenere una migliore performance. Quando questo avviene, infatti, signi- fica che il sistema è stato mal progettato ed ha lasciato varchi 01ParteI-1/67.indd 53 12-05-2008 22:25:12 54 aperti ai comportamenti scorretti finalizzati a massimizzare il vantaggio personale. Il fenomeno, definito gaming nel contesto anglosassone – o meglio, si tratta di tentativi di gaming da parte degli operatori per «giocare» il sistema di rilevazione dei risultati e ottenere ottime performance senza aver adottato comportamenti differenti, ma solo modificando la rilevazione delle operazioni oggetto di misurazione – è assai comune e per molti rappresenta il segno che il sistema di misurazione funziona e ha forte impatto sugli operatori. Non deve quindi scandalizzare la presenza di tali tentativi, presenti anche nei sistemi di budgeting interni aziendali. L’importante è che siano prontamente identificati e «puniti» con severità, altrimenti è a rischio la credibilità dell’intero sistema. Tema differente è invece il dibattito, che deve rimanere sempre aperto nelle organizzazioni, sulla significatività delle misure identificate per monitorare i risultati. Queste, per loro stessa natura, non sono mai esaustive, ma sempre rappresen- tative di un aspetto del fenomeno misurato. Servono all’orga- nizzazione per segnalare l’evoluzione dell’aspetto monitorato e per attivare un processo di analisi delle determinanti, al fine di attuare comportamenti tesi alla massimizzazione dei risultati. Lo stesso risultato può essere spesso misurato attraverso più di un indicatore. Può essere utile quindi modificare nel tempo l’indicatore proprio per evitare fenomeni di gaming. Infine, sempre per garantire la massima efficacia, in molti casi il sistema di valutazione dei risultati è integrato con i sistemi di incentivazione, per lo più di natura finanziaria. Particolarmente noto il sistema adottato negli ultimi anni in Gran Bretagna per la medicina di base [Roland 2004], che ha determinato un incremento molto rilevante dei compensi percepiti dai medici di famiglia. Il sistema aveva infatti legato parte della retribuzione al perseguimento di obiettivi di qualità relativi in particolare alla cura dei pa- zienti cronici. Con un approccio maggiormente orientato alla prevenzione per tale tipologia di pazienti, il sistema sanitario inglese contava infatti di migliorare la qualità degli outcome sanitari, ma anche di ridurre il fenomeno dell’ospe- dalizzazione inappropriata e di recuperare quindi risorse finanziarie. Effettivamente, come già da molti sottolineato 01ParteI-1/67.indd 54 12-05-2008 22:25:13 55 [Chaix-Couturier et al. 2000], l’incentivazione finanziaria ha influito notevolmente sui comportamenti dei medici, che, oltre le previsioni, hanno raggiunto gli obiettivi definiti in oltre l’80% dei casi, determinando un notevolissimo esborso di risorse per il sistema sanitario inglese. L’errore è stato probabilmente causato da una non corretta misurazione del punto di partenza, ossia dei comportamenti adottati già dai medici di famiglia inglesi, e, conseguentemente, all’identifi- cazione di obiettivi non particolarmente sfidanti per questi operatori. Certamente però l’esperienza inglese ha ancora una volta confermato come l’integrazione della valutazione con i meccanismi di incentivazione economica determini un’ulteriore forza al sistema come strumento di governance e di orientamento dei comportamenti degli operatori. Nei prossimi paragrafi verrà quindi approfondito il tema dei meccanismi operativi di natura organizzativa, con particolare riferimento a quelli di incentivazione economica. 1. I meccanismi operativi di natura organizzativa Rugiadini [1978] definisce i meccanismi operativi come «l’insieme dei processi che fanno funzionare operativamen- te il sistema organizzativo, inducendo adeguati stimoli al comportamento». Si tratta quindi dell’elemento dinamico dell’organizzazione che permette alla struttura, stabile nella sua definizione di ruoli e posizioni, di agire e di muoversi verso gli obiettivi definiti. Ripartendo dal modello proposto da Seiler [1967], rap- presentato nella figura seguente, il sistema organizzativo è influenzato da variabili esterne ambientali. Al suo interno sono inoltre presenti variabili di contesto, ossia quelle individuali, sociali, istituzionali e tecniche che, combinate con quelle più prettamente di natura organizzativa, determinano il compor- tamento organizzativo del soggetto in esame che, a sua volta, ha impatto sulle variabili risultanti, ossia efficienza organiz- zativa e soddisfazione individuale. Infine, una combinazione di queste due ultime variabili permette all’organizzazione di perseguire la propria finalità istituzionale. 01ParteI-1/67.indd 55 12-05-2008 22:25:14 56 All’interno delle variabili organizzative – ossia tra quei fattori che combinati con le variabili di contesto permet- tono all’organizzazione di muoversi verso il perseguimento della propria missione –, troviamo insieme ai meccanismi operativi, l’assetto organizzativo e lo stile di direzione del management. F IG . 1. I l si st em a or ga ni zz at iv o 01ParteI-1/67.indd 56 12-05-2008 22:25:14 57 Le modalità con cui è definita la struttura dell’organiz- zazione, ossia gli elementi di base – e stabili – del sistema di ruoli con cui si articola il sistema organizzativo, espri- mono i criteri di fondo con cui viene attuata la divisione del lavoro tra i diversi operatori. Per stile di direzione del management si intende invece l’articolazione e le modalità di funzionamento del sistema di potere organizzativo inter- no, ossia le basi dell’autorità e il modo in cui questa viene gestita nell’organizzazione. Tra struttura e potere dell’orga- nizzazione si pongono i meccanismi operativi [Airoldi 1980] che sono normalmente gestiti dalla tecnostruttura [Costa, Gubitta 2004]. Il loro ruolo è di supportare la guida strategica e il controllo sia delle attività che degli operatori, nonché di far funzionare il sistema organizzativo facilitando i processi di integrazione e coordinamento. Secondo Rugiadini i meccanismi operativi riguardano i seguenti processi: processi di comunicazionet , sia relativamente alla diffu- sione dei contenuti stessi dei meccanismi operativi, sia relativamente alla vita dell’organizzazione; processi di decisionet , intesi come processi di pianifica- zione e programmazione per l’elaborazione dinamica delle scelte; processi di coordinamentot , intesi a garantire l’integrazione e la coerenza dei comportamenti e delle azioni delle diverse unità organizzative che compongono l’azienda; processi di controllot , relativi ai sistemi adottati per la misurazione e la verifica dei risultati conseguiti e le conseguenti azioni correttive opportune; processi di valutazionet , relativamente al contributo for- nito dagli operatori come base per erogare incentivi ed eventuali disincentivi. I meccanismi operativi – che Airoldi definisce sistemi operativi, confronta figura n. 2 – rappresentano quindi delle vere e proprie «norme sociali» valide all’interno dell’organiz- zazione e introdotte allo scopo di produrre una «pressione 01ParteI-1/67.indd 57 12-05-2008 22:25:15 58 organizzativa» sui comportamenti degli operatori al fine di perseguire gli obiettivi dell’azienda. È grazie al loro funzionamento combinato che la strut- tura organizzativa è in grado di esplicare la sua finalità e l’azienda nel suo complesso di muoversi, verso il persegui- mento dei suoi obiettivi, garantendo congiuntamente anche attenzione alla prospettiva motivazionale individuale. Tanto più, infatti, i meccanismi operativi riescono a tener conto delle variabili individuali, ossia delle caratteristiche e degli obiettivi degli operatori, tanto più efficace sarà l’azione a livello complessivo dell’organizzazione. La validità dei mec- canismi operativi adottati dall’azienda si basa proprio sulla loro capacità di adattamento, da un lato agli individui che operano nell’organizzazione – portatori di un bagaglio unico di valori, esperienze e aspettative personali –, dall’altro alle strategie che l’azienda intende perseguire. Nella misura in cui l’organizzazione è in grado di soddisfare entrambi, operatori e azienda, riuscirà a perseguire i suoi obiettivi strategici. Sistema operativo Pianificazione Sistema globale orientato alla variabile critica; parte- cipazione Programmazione E controllo Ampia diffusione, scarsa articolazione, partecipazione, standardizzazione delle eccezioni da interdipendenza; trasparenza Valutazione dei Risultati Ricompense di gruppo e di impresa; esplicita definizione / valutazione/ricompensa delle funzioni di integrazione Retribuzione Omogeneità dei fattori di valutazione delle mansioni: rela- tiva uniformità dei sottosistemi e dei livelli retributivi Carriera Rotazioni e trasferimenti; sentieri intercomunicanti, passaggi obbligati comuni Formazione Sistema diffuso ed esteso oltre le competenze profes- sionali specialistiche; sviluppo di specifiche capacità di «interazione» in sede di selezione Dinamica del Personale Ingressi omogenei; analisi delle capacità di interazione in sede di selezione Decisione Di gruppo; relazioni laterali Informazione Sistema gobale integrato e/o sistema articolato con sottosistemi di integrazione FIG. 2. Tratto da [Airoldi 1979] 01ParteI-1/67.indd 58 12-05-2008 22:25:15 59 2. Il sistema di incentivazione Tra i meccanismi operativi meritano particolare attenzione in questa sede quelli di valutazione relative alla modalità con cui si valutano le prestazioni degli operatori, in termini di erogazione di incentivi o disincentivi. I primi, pur se con- cettualmente identici ai secondi, sono finalizzati a favorire dati comportamenti del soggetto a cui sono indirizzati – ad esempio un aumento della retribuzione –, mentre i secondi indicano una pressione a evitare comportamenti che altri- menti potrebbero manifestarsi – come ad esempio sanzioni disciplinari. Fin dall’inizio degli anni Ottanta molti autori [Amigo- ni 1979, Ouchi 1979, Flamholtz 1979] hanno sottolineato che per rafforzare la capacità aziendale di perseguire gli obiettivi strategici è opportuna un’integrazione sistematica tra i meccanismi di programmazione e controllo e quelli di incentivazione. I primi da soli, con una logica razionale e meccanicistica, sono spesso risultati inefficaci se non ac- compagnati da strumenti capaci di attivare la motivazione del personale, dare priorità alle azioni, orientare i compor- tamenti personali e focalizzare l’impegno di tutti verso gli obiettivi aziendali. Se ormai l’integrazione tra sistema di programmazione e controllo e sistema di incentivi appare un fatto generalmente condiviso anche nella prassi [Greve 2003], assai più complesso è definire le modalità con cui questo può avvenire, sia nel pubblico che nel privato, e ancora quali siano gli elementi di garanzia della loro efficacia. La progettazione non attenta di tali meccanismi può rendere elevato il rischio di incoerenza del sistema [Bubbio 1988], con il risultato di spingere l’azienda a conseguire un obiettivo diverso da quello atteso. In primo luogo è opportuno chiarire che il sistema di incentivi da integrare con la valutazione dei risultati deve essere definito in molteplici aspetti: nella t forma, che può essere esplicita, ossia formalizzata, oppure implicita, definita nelle relazioni di accordo tra gerarchia ed operatore; 01ParteI-1/67.indd 59 12-05-2008 22:25:15 60 nel t riferimento organizzativo, che può essere il singolo individuo oppure l’unità organizzativa di appartenenza oppure l’intera azienda; nella t profondità, ossia il grado di penetrazione nell’or- ganizzazione che può vedere coinvolte solo le posizioni apicali oppure giungere fino al singolo dipendente; nella t composizione, ossia nel mix su cui è calcolato l’incen- tivo che può basarsi su diverse tipologie di obiettivi. L’insieme delle decisioni rispetto ai punti precedenti fa sì che il sistema di incentivi di un’azienda sia efficace nella misura in cui risulta coerente con la cultura e i valori degli operatori da un lato e con i risultati attesi dall’azienda dall’altro. Perché il sistema funzioni, infatti, (vedi fig. 3) e gli incentivi portino ai risultati voluti, è importante in primo luogo che i sistemi di programmazione e controllo annuale (budget e reporting) siano coerenti con la strategia aziendale. Troppo spesso accade infatti che l’azienda voglia perseguire una determinata strategia e invece vi siano orientamenti contrastanti nei budget operativi delle singole unità orga- nizzative. Nel contesto sanitario è tipico l’esempio delle aziende che puntano sull’attivazione dei percorsi assistenziali riconoscendo – nella continuità assistenziale e nei processi di umanizzazione con al centro i bisogni dell’utenza – il cambiamento strategico fondamentale da attivare. Queste aziende poi, in fase di budget, continuano a governare le unità organizzative esclusivamente con obiettivi di efficienza e volume di prestazioni erogate. Le misure di qualità e di processo, ossia gli indicatori capaci di misurare le capacità di lavorare in squadra e di coordinare gli interventi nel percorso del paziente, sono ancora largamente assenti dai sistemi di programmazione e controllo delle aziende sanitarie. I consultori, per esempio, sono spesso valutati sul numero di primipare che partecipano al corso di preparazione alla nascita e forse sulla qualità percepita dalle partecipanti di questa fondamentale attività, ma assai raramente sono valutati in base al numero di donne che, dopo aver partecipato al corso e partoriscono nell’ospedale dell’azienda valutano po- 01ParteI-1/67.indd 60 12-05-2008 22:25:15 61 F IG . 3. I l si st em a di i nc en ti va zi on e. t ra tt o da [ A ir ol di 1 98 0] 01ParteI-1/67.indd 61 12-05-2008 22:25:16 62 sitivamente il coordinamento tra le fasi del percorso seguito tra territorio e ospedale. Troppo spesso succede che nella stessa azienda si diano indicazioni contrastanti, mettendo in difficoltà le donne e non curando il coordinamento e l’integrazione del percorso assistenziale. Analoghi esempi li riscontriamo quando in sede stra- tegica si evidenzia il ruolo della qualità del servizio e suc- cessivamente, in sede di budget, si misurano solo obiettivi di efficienza e di produttività. Questi ultimi rischiano di essere i soli a orientare il comportamento degli operatori a scapito dell’obiettivo strategico, magari sbandierato in sede pubblica. Se invece vi è coerenza tra strategia e budget, un ulteriore problema potrebbe nascere nella definizione del sistema di ricompense ed incentivi. Questo deve essere in linea con il budget, ossia strettamente collegato agli obiettivi definiti per l’unità organizzativa di appartenenza, anche se non in forma esaustiva. Inoltre il sistema di incentivazione defini- to dovrà essere motivante. Si ricorda che l’incidenza degli incentivi sulla retribuzione dovrà essere calcolata tenendo presente che una percentuale troppo bassa rischia di essere non determinante nella modifica dei comportamenti degli operatori. In questo caso il raggiungimento degli obiettivi sarebbe potuto avvenire anche senza questo strumento. Il costo degli incentivi rappresenterebbe una perdita secca per l’organizzazione, in quanto i risultati sarebbero stati consegui- ti ugualmente. L’incidenza percentuale sul totale della retri- buzione non può essere nemmeno troppo elevata, altrimenti il rischio di focalizzazione univoca dei comportamenti sul solo raggiungimento degli obiettivi oggetto di incentivazione rappresenta una minaccia più che un’opportunità. Individua- re e proporre una misura all’interno di un’organizzazione è già uno strumento estremamente efficace per attirare l’attenzione degli operatori sull’oggetto della misurazione. Se poi l’obiettivo monitorato è ulteriormente sostenuto da un incentivo specifico, la concentrazione dell’impegno verso questo risultato diventerà ancora più forte. Se infine questo incentivo pesa oltre il 20% della retribuzione, il rischio è che l’operatore concentri la propria attenzione esclusivamente 01ParteI-1/67.indd 62 12-05-2008 22:25:17 63 su questo obiettivo, perdendo di vista il contesto stesso in cui il risultato atteso è inserito. Qualsiasi misura selezionata per monitorare un obiettivo non è mai esaustiva nella rappresentazione del fenomeno mi- surato. Normalmente il management seleziona gli indicatori che meglio rispondono a una serie di requisiti, tra cui: la significatività relativa rispetto all’obiettivo da moni-t torare; la facilità di misurazione con algoritmi semplici e com-t prensibili dagli operatori; la reperibilità del dato.t Questi requisiti, pur importanti, non garantiscono però la capacità dell’indicatore di misurare l’universo – ossia il numero è sempre una semplificazione più o meno significativa della complessità della realtà oggetto di osservazione. È chiaro quindi che, pur in presenza di un buon set di misure, esiste il rischio, se l’incentivazione è troppo elevata, che gli operatori si adope- rino più per la misura che per l’obiettivo stesso, rinunciando ad una visione più sistemica del loro operato. FIG. 4. Logica di funzionamento dei sistemi di incentivi 01ParteI-1/67.indd 63 12-05-2008 22:25:17 64 È da valutare infine la natura stessa dell’incentivo e la sua capacità di incidere sulla motivazione e sui comporta- menti dei dipendenti. Si tende a considerare utilizzabile nel contesto aziendale solo l’incentivazione economica, ma non è dimostrato che questa sia la tipologia con maggiore efficacia. Soprattutto nei contesti knowledge based gli ope- ratori sono più sensibili ai sistemi di ricompensa anche non monetari, che però soddisfano il bisogno di riconoscimento e reputazione dei professionisti. Il sistema di incentivazione proposto deve inoltre tenere presente che gli operatori possono anche adottare comporta- menti opportunistici – ciò che in inglese viene definito moral hazard [Horngren et al. 1997]. Questo termine ha origine nei contratti assicurativi per indicare le situazioni dove la copertura assicurativa determina nelle parti assicurate un comportamento di minore attenzione per le loro proprietà rispetto a quanto farebbero altrimenti. Una misura contro il moral hazard in questo caso è costituita dal sistema delle franchigie per obbligare l’assicurato a mantenere elevato il grado di controllo e corresponsabilizzarlo sui risultati. In azienda il moral hazard si realizza quanto un dipendente preferisce impegnarsi di meno rispetto al livello atteso dall’organizzazione o riportare informazioni distorte che garantiscano il premio pur mantenendo lo stesso livello di impegno. Per evitare questo problema è fondamentale che il sistema di incentivi sia calibrato alle responsabilità dell’operatore e agganciato ad un sistema di misurazione dei risultati che sia rigoroso e obiettivo, dove non vi sia spazio di manovra del singolo per la manipolazione del dato. 3. Alcune considerazioni operative di sintesi La scelta di integrare la valutazione con l’incentivazione appare in sintesi condivisibile, ma assai complessa. È im- portante sottolineare che un errore nella progettazione dei meccanismi di collegamento o nella definizione dei meccanismi stessi può far non solo fallire il sistema stesso, ma spingere l’organizzazione in direzioni opposte a quanto voluto. 01ParteI-1/67.indd 64 12-05-2008 22:25:18 65 Il punto di partenza, oggi, nelle realtà sanitarie italiane, è quanto mai deludente. In molti – si veda tra gli altri Pelliccioli 2007, Bruno 2006 – hanno lavorato con impegno alla proposta di sistemi da adottare a livello aziendale che possano dare senso alla valutazione dello sforzo individuale nel perseguire gli obiettivi aziendali anche nel contesto sanitario. In questo ambito il Contratto Collettivo Nazionale prevede per la diri- genza due tipologie di valutazione: quella relativa all’attività professionale e quella inerente il grado di raggiungimento degli obiettivi aziendali. La prima viene realizzata in due FIG. 5. Dirigenza sanitaria del SSN (entrambe le aree contrattuali) 01ParteI-1/67.indd 65 12-05-2008 22:25:20 66 distinti momenti e prevede una valutazione finale da parte del «collegio tecnico» diversamente composto in base alla posizione gerarchica del valutato; la seconda, anch’essa con due passaggi, che vede il ruolo del «nucleo di valutazione» quale organismo che in ultima istanza definisce il raggiungi- mento degli obiettivi e l’attribuzione degli incentivi. La composizione del nucleo di valutazione è definita dalla direzione aziendale. Nella figura 5, tratta da [Pelliccioli 2007] si descrive sinteticamente le modalità con cui si realizza il processo di valutazione della dirigenza sanitaria secondo le attuali indi- cazioni contrattuali. L’oggetto della valutazione è la prestazione del dirigente che si traduce nella definizione del livello di raggiungimento degli obiettivi assegnati, dei risultati raggiunti, nella valu- tazione della professionalità espressa e dei comportamenti manageriali. Leggendo il testo del contratto ed anche le procedure elaborate dalle aziende che si sono seriamente cimentate nella sua applicazione, sembrerebbe semplice e fattibile effettuare la valutazione del contributo fornito da ciascun dirigente. La realtà non è entusiasmante. Anche nei contesti in cui si sono fatti più sforzi, difficilmente il sistema è riuscito ad essere motivante ed equo nell’attri- buzione degli incentivi. Il ruolo dei nuclei di valutazione rimane troppo spesso quello di conferma di una valutazione totalmente positiva per la totalità dei dirigenti, facendo sì che la componente variabile diventi di fatto una componen- te stabile della retribuzione. I nuclei non hanno spesso la possibilità di operare diversamente, sia perché non hanno informazioni adeguate a disposizione, sia perché il sistema stesso di valutazione è costruito con logiche di completa autoreferenzialità. Coloro che in prima istanza sono chiamati ad esprimere un giudizio tendono ad uniformarsi verso una valutazione positiva, perché è faticoso esprimere un giudi- zio negativo sull’operato di un collaboratore, e perché non si è capaci di svolgere il ruolo dirigenziale con l’adeguata responsabilità e competenza. Non è un caso che, come ve- dremo nei capitoli successivi, dedicati alla valutazione del clima interno dell’organizzazione, i dipendenti delle aziende 01ParteI-1/67.indd 66 12-05-2008 22:25:20 67 sanitarie toscane abbiano espresso, nel corso delle indagini svolte, un notevole disagio relativamente all’incapacità dei propri responsabili di dare riscontro, positivo o negativo, del lavoro svolto dal collaboratore. Ma certamente, accanto alle carenze manageriali della diri- genza del sistema sanitario pubblico, le difficoltà si accentuano per la mancanza di informazioni e di dati chiari, misurabili oggettivamente. Non è presente nella nostra cultura l’abitudi- ne alla misurazione quale strumento per orientare i processi decisionali e per conservare la memoria delle organizzazioni a supporto dell’apprendimento. Si verifica quindi assai spesso che nelle aziende si predispongano sistemi complessi, dotati di schede di valutazione del comportamento individuale assai articolate su diverse dimensioni, ma che difficilmente si riesce a gestire nei tempi e nelle modalità previste – e soprattutto queste rimangono sprovviste di dati numerici oggettivi. In questo contesto anche i dirigenti capaci si arrendono alla cultura dominante e finiscono per non discostarsi da una valutazione genericamente positiva per tutti, contando anche sul fatto che l’incentivazione incide su una compo- nente ancora assai bassa della retribuzione. In sintesi, quindi, l’attuale contrattualistica sanitaria pubblica italiana potrebbe permettere uno spazio anche interessante per l’applicazione di un sistema incentivante per la dirigenza, da collegare al sistema di valutazione della performance aziendale. In questo senso, considerando che oggi l’incentivazione viene assai spesso data a pioggia in modo uniforme a tutti i dirigenti ed anche al comparto, è opportuno, una volta introdotto un sistema solido di misurazione dei risultati, partire da un sistema di incenti- vazione della direzione aziendale che sia di esempio a tutta l’organizzazione. La valutazione, così come la pubblicizzazione dei risultati conseguiti da chi svolge un ruolo dirigenziale ed è respon- sabile di gestire risorse pubbliche, è un obbligo etico, un dovere del sistema pubblico nei confronti della collettività. In questa direzione un sistema di valutazione della perfor- mance strutturato a livello aziendale e regionale può dare un contributo essenziale. 01ParteI-1/67.indd 67 12-05-2008 22:25:20 68 02ParteII-68/133.indd 68 12-05-2008 22:34:06 69 PARTE SECONDA IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE: IL CONFRONTO INTERNAZIONALE 02ParteII-68/133.indd 69 12-05-2008 22:34:06 70 02ParteII-68/133.indd 70 12-05-2008 22:34:06 71 Premessa, di Ignazio Marino La valutazione dei risultati in sanità, associata al controllo e al monitoraggio delle varie funzioni del sistema sanitario, è un metodo che molti paesi europei ed extra europei hanno introdotto da tempo, come viene ampiamente de- scritto nelle pagine di questa parte. I sistemi che sono stati adottati sono diversi, rispondono ad esigenze particolari e riflettono gli aspetti specifici di organizzazioni sanitarie con caratteristiche differenti, ma hanno tutti in comune uno stesso principio: la valutazione dei risultati clinici, e più in generale del funzionamento complessivo dei servizi sanitari, è rilevante non solo per il buon andamento della sanità, ma soprattutto per i pazienti. Personalmente, avendo vissuto e lavorato per molti anni in paesi anglosassoni, prima in Inghilterra e poi negli Stati Uniti, sono convinto che la valutazione dei risultati, non solo in sanità, ma in ogni ambito professionale e scolastico, sia il punto di partenza per la pianificazione delle strategie, per la programmazione delle attività e per l’organizzazione dei servizi. In entrambi i paesi appena citati, esistono isti- tuzioni create ad hoc per svolgere l’attività di monitoraggio e di valutazione delle performance delle strutture sanitarie. Istituzioni la cui autorevolezza e competenza è riconosciuta ormai in tutto il mondo e a cui si ispirano molti dei modelli descritti anche in questo volume. Negli Stati Uniti la Joint Commission è stata creata nel 1951, e da allora ha accumulato una tale esperienza che oggi verifica e valuta ben quindicimila strutture sanitarie sparse sul territorio americano. Negli USA, dove la concorrenza è sacra, la valutazione è d’obbligo, direi anzi che è assolutamente scontata, e si fa strada la tendenza 02ParteII-68/133.indd 71 12-05-2008 22:34:06 72 a valutare anche il singolo medico, non solo sulla base della sua attività e dei risultati clinici, ma anche sul grado di sod- disfazione espresso dai pazienti, sulla fiducia che trasmette, sull’efficacia nel comunicare con i malati ed i familiari, sulla disponibilità e la facilità nell’essere reperibile. Una vera e propria pagella, tipica del mondo statunitense, che prende in considerazione non solo dati oggettivi come i giorni di degenza di un paziente, l’utilizzo delle strutture e delle apparecchiature tecnologiche, la quantità di farmaci ecc., ma anche gli aspetti meno tangibili, più legati all’elemento umano, altrettanto importanti e significativi, elementi che rimangono alla base di quella particolarissima disciplina che è la sanità e la medicina. Ma senza voler entrare nel merito delle peculiarità di ogni singolo sistema di valutazione, è sul principio che mi preme riflettere e proporre alcune considerazioni. L’importanza del sistema di monitoraggio e di verifica dell’assistenza sanitaria erogata dalle regioni è una condizione necessaria per il governo della spesa di un sistema sanitario moderno. Nel nostro paese tale importante funzione è ancora demandata alle ASL che si trovano però in un’evidente situa- zione di conflitto di interessi, dato che a loro è demandato il compito di controllare se stesse. Nel nostro paese, inoltre, è presente e molto radicata l’idea che la valutazione sia una sorta di giudizio di sfiducia a priori, un controllo in senso negativo e punitivo: purtroppo è un dato culturale molto diffuso con cui ci si deve confrontare nel momento in cui si vogliono introdurre dei meccanismi nuovi che, invece, a mio giudizio, sono positivi e certamente costruttivi. La valutazione dei risultati è costruttiva perché innesca in- nanzitutto un sistema di circolazione delle informazioni ed aumenta la trasparenza; in secondo luogo permette di fare emergere le potenzialità di chi opera meglio e con maggiore efficienza; infine costituisce l’unica base trasparente su cui costruire anche un sistema di incentivi per chi ha dimostrato i risultati migliori. Va da sé che un’azienda sanitaria ha delle caratteristiche peculiari rispetto ad altri settori puramente produttivi e che nel valutare le sue performance si deve inevitabilmente tenere conto di questo, ma ciò non significa 02ParteII-68/133.indd 72 12-05-2008 22:34:06 73 che non si possano introdurre anche nel nostro paese stru- menti di valutazione che potranno contribuire a rendere il nostro sistema sanitario più moderno e funzionale. L’obiet- tivo, infatti, non è quello di stilare le classifiche dei bravi e dei cattivi, dei migliori o dei meno efficienti: lo scopo è mettere in evidenza quali siano le realtà di eccellenza, che vanno senza dubbio premiate, e quali invece le situazioni che mostrano sofferenza e crisi. Ma senza un serio e rigoroso sistema di valutazione, come si potrà pensare di pianificare gli interventi strutturali, tecnologici, economici e di risorse umane utili ad un miglioramento? In quest’ottica io ritengo sia utile rafforzare i sistemi di controllo e di valutazione dove sono già stati applicati ed introdurli dove ancora non esistono, affidandoli ad un’autorità terza indipendente, cui demandare le funzioni di coordinamento dell’accertamento della qualità, dell’ap- propriatezza delle prestazioni erogate, dei controlli e della valutazione del sistema sanitario, indipendentemente dalla natura giuridica pubblica o privata dell’erogatore. L’indi- pendenza di chi valuta è indispensabile e rappresenta la garanzia di massima oggettività, oltre che la condizione per evitare, o limitare il più possibile, l’ingerenza e le pressioni esterne a volte difficili da contrastare. Il ragionamento è talmente lampante da sembrare scon- tato eppure, nonostante questo, una sola regione in Italia, la Toscana, ha adottato un sistema di valutazione delle performance delle strutture sanitarie. Altre regioni si stanno affacciando a questo capitolo così importante della gestione della sanità e mi auguro che nel più breve tempo possibile ogni sistema sanitario regionale sia in grado di avviare dei validi programmi di valutazione. Si tratta, lo ripeto, non solo di un passo avanti di tipo metodologico e tecnico, ma di un vero e proprio progresso culturale di cui il nostro paese ha drammaticamente bisogno. Si tratta al tempo stesso di un valido strumento nella lotta agli sprechi che a loro volta producono inefficienza, spese sproporzionate, disaffezione dei cittadini nei confronti del sistema sanitario nazionale. Infine, un’ultima ma non meno importante considerazio- ne va fatta rispetto al principio della trasparenza. La valuta- 02ParteII-68/133.indd 73 12-05-2008 22:34:07 74 zione e la comunicazione dei risultati, sia in termini assoluti sia rispetto agli obiettivi prefissati, è l’unico metodo sul quale costruire e mantenere un corretto rapporto di fiducia con i cittadini, che attraverso la tassazione pagano i servizi e ne usufruiscono. La scelta del paziente può essere libera solo se consapevole e se basata sulla conoscenza: sapere quale è il tasso di mortalità per un intervento di cardiochirurgia di una struttura ospedaliera rispetto ad un’altra è fondamen- tale, come è fondamentale conoscere i tempi di attesa per un esame o il livello di sicurezza di un reparto. Essere a conoscenza, per fare un esempio legato ai recenti fatti di cronaca, del fatto che nessun medico nell’ospedale di Vibo Valentia sia in grado di eseguire una tracheostomia, è un dato molto utile per gli amministratori della Calabria al fine di valutare se tenere aperto quell’ospedale o quel reparto oppure se chiuderlo o sospendere l’attività clinica. Ma serve anche ai cittadini perché siano consapevoli che non si tratta di un ospedale affidabile, per cui nel caso di un problema di salute di una certa entità possano decidere consapevolmente di rivolgersi ad un’altra struttura. Per concludere, dallo studio e dal confronto con le esperienze internazionali, oltre che dall’analisi del sistema di valutazione adottato dalla Regione Toscana, non possia- mo che cogliere stimoli, motivazioni ed incentivi al fine di introdurre rapidamente, in ogni parte d’Italia, un sistema per la valutazione dei risultati della sanità. L’obiettivo è duplice: puntare ad una maggiore trasparenza e ad un miglior rapporto di fiducia con i cittadini e con i pazienti e disporre di un valido strumento di lavoro per gli ammini- stratori, incaricati non solo di tenere sotto controllo i costi e l’andamento della spesa sanitaria, ma di rendere efficiente il sistema nel suo complesso per garantire, sempre e in ogni regione, la sostenibilità del sistema sanitario nazionale e il diritto alla qualità delle cure. 02ParteII-68/133.indd 74 12-05-2008 22:34:07 75 GREGORIO GóMEZ SORIANO IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA SANITÀ NELLA REGIONE VALENCIANA* 1. Il sistema sanitario spagnolo Negli ultimi trent’anni il sistema sanitario spagnolo ha subito due rilevanti cambiamenti: in primo luogo ha abban- donato il modello «Bismarck», in cui il diritto all’assistenza deriva dalla condizione del lavoratore. Il sistema oggi si finanzia con le quote che i lavoratori pagano alla Sicurezza Sociale, secondo il modello «Beveridge», in base al quale il diritto all’assistenza è universale per tutti i cittadini ed il sistema si finanzia mediante la fiscalità generale. In secondo luogo il sistema sanitario, centralizzato fin dal 1981, partendo dalla Catalogna, ha subito un profondo processo di decentralizzazione a favore delle regioni. Un’idea del livello di decentramento attuale può essere data dall’alloca- zione delle risorse: la spesa sanitaria della Regione Valenciana, composta da circa 5 milioni di abitanti e rappresentativa di circa l’11% della popolazione spagnola, per il 2008 è prevista FIG. 1. L’evoluzione del Sistema Sanitario Spagnolo *Il presente capitolo è stato predisposto nella sua versione italiana da Sabina Nuti e Annalisa Brambini 02ParteII-68/133.indd 75 12-05-2008 22:34:07 76 pari a 5.454.000.000 euro, mentre il bilancio del Ministero della Sanità e Consumi è di 1.000.000 euro complessivi. 2. L’Agenzia Valenciana per la Salute Il sistema sanitario spagnolo è articolato in diciassette regioni autonome e una di esse è quella Valenciana. Ogni comunità autonoma ha un suo bilancio di risorse che viene destinato alla sanità, all’educazione e a vari servizi pubblici. Lo stato centrale trasferisce le risorse finanziarie complessi- ve ed ogni comunità autonoma decide come allocarle tra i diversi settori, quali l’educazione, la ricerca, l’industria, ecc. Nel caso della Regione Valenciana, il 39% degli stanziamenti nel 2008 sono destinati alla sanità. La Conselleria de Sanitat, ossia l’Assessorato alla Salute, è incaricato di gestire la spesa sanitaria ed è responsabile del livello di salute e della qualità di vita dei cittadini valenciani. Per l’erogazione dell’assistenza sanitaria l’Assessorato conta sull’Agenzia Valenciana per la salute, che è un organismo autonomo a cui sono affidate tutte le funzioni di carattere sanitario e assistenziale. L’Agenzia Valenciana per la salute è una struttura FIG. 2. La Regione Valenciana 02ParteII-68/133.indd 76 12-05-2008 22:34:08 77 organizzata in 22 dipartimenti di salute (Fig. 2) articolati in base alle caratteristiche geografiche e demografiche del territorio regionale. La gestione di ciascun Dipartimento è affidata ad un gruppo dirigente coordinato da un direttore generale. La direzione di Dipartimento è responsabile sia dell’assistenza primaria che secondaria fin dal 2005, grazie alla legge re- gionale di Ordinamento dei servizi sanitari promulgata in quell’anno. Il finanziamento di ciascun dipartimento avviene in base alla quota pro capite ed al termine dell’anno viene corretto considerando un processo di compensazione tra dipartimenti determinato dal flusso dei pazienti. Il sistema sanitario valenciano prevede due modalità di gestione dei servizi sanitari: a responsabilità diretta oppure mediante concessioni amministrative, in cui la gestione dell’assistenza viene affidata ad un soggetto privato. In quest’ultimo caso il soggetto privato riceve un finanziamen- to basato sulle quote pro capite, ma più basso di circa il 20% rispetto ai finanziamenti che ricevono i dipartimenti a gestione pubblica. A fronte di queste risorse il diparti- mento a gestione privata si incarica di affrontare tutti gli investimenti per garantire le strutture e le infrastrutture adeguate sia all’erogazione dei servizi, sia alla gestione delle risorse umane necessarie per offrire l’assistenza sanitaria nel proprio territorio. Attualmente questa modalità di gestione è presente in 2 dipartimenti su 22 ma, considerando la FIG. 3. Organizzazione e stanziamenti per il 2008. 02ParteII-68/133.indd 77 12-05-2008 22:34:08 78 notevole maggiore efficienza dimostrata dal settore privato rispetto a quello pubblico, nel 2008 verrà adottata in altri 4 dipartimenti. 3. Il sistema di valutazione della performance e gli accordi di gestione Uno dei vantaggi più rilevanti del sistema basato sulle concessioni di accordi di gestione, che spiega anche i risul- tati ottenuti dal sistema sanitario valenciano in termini di efficienza, è da individuare nelle modalità adottate per la gestione delle risorse umane. Prima del 2003 i lavoratori pubblici e i dirigenti non avevano una differenziazione nelle loro buste paga: il merito ed il risultato non incidevano in alcun modo nel livello retributivo. Nel 2004, grazie ad un accordo con i sindacati, è stato introdotto un sistema di incentivi (basato sul conseguimento di risultati) che ha determinato una dif- ferenziazione retributiva. Non era il primo tentativo fatto: l’Amministrazione regionale aveva già più volte tentato di introdurre un sistema di incentivazione che avesse impatto sulla componente variabile della retribuzione, ma i risultati erano stati scarsi sia per la complessità del sistema sia perché spesso l’incentivazione era stata collegata a indicatori non premianti la performance, ma a elementi come la presenza e le ore lavorate. L’obiettivo, nel 2004, è stato invece quello di dotare il sistema sanitario di un vero strumento di ge- stione che fosse in grado di basare parte della retribuzione sul perseguimento di obiettivi strategici e rilevanti per il sistema. Il primo anno è stato dedicato alla progettazione e sperimentazione del sistema, che è stato definitivamente applicato nel 2005 dimostrando da subito la sua validità. Il sistema è stato formalizzato definitivamente in un riferimento normativo nel 20071. L’incentivazione è stata basata su un sistema di gestione 1 Confronta il decreto 38 del 2007 relativo alla Produttività Variabile della Regione Valenciana. 02ParteII-68/133.indd 78 12-05-2008 22:34:09 79 per obiettivi (Fig. 4) che riguarda tutta l’organizzazione ed integra i quattro sistemi strategici gestiti all’Agenzia sani- taria Valenciana. È un sistema coerente, che si è integrato molto bene con gli altri interventi strategici dell’Agenzia sanitaria. A partire da questo schema, elaborato con la parte- cipazione di più di 300 professionisti, è stato realizzato un accordo di gestione tra i dipartimenti e l’Agenzia. Si tratta di un accordo che prevede una serie di obiettivi che devono essere valutati durante l’anno, in funzione del cui raggiungimento viene attivato il sistema di differenziazione retributiva che riguarda sia i dirigenti che i lavoratori dei dipartimenti. Dal 2006, inoltre, il sistema di incentivazione collegato alla gestione per obiettivi prevede un’integrazione con i processi mediante cui si realizza l’avanzamento professionale nei sentieri di carriera. Infatti, il risultato conseguito da FIG. 4. Il sistema di incentivazione FIG. 5. Il Piano Strategico: gli accordi di gestione 02ParteII-68/133.indd 79 12-05-2008 22:34:09 80 ciascun professionista nell’ambito del sistema di valutazione complessivo è una componente rilevante nella progressione personale di carriera. Il Piano Strategico dell’Agenzia Valenciana per la Sa- lute (Fig. 5) fa da guida e da cornice a tutto il sistema di valutazione della performance. Grande rilevanza nell’implementazione del piano stra- tegico è data agli «accordi di gestione» che rappresentano lo strumento fondamentale attraverso cui si realizzano gli obiettivi stessi del piano strategico. Gli accordi di gestione, definiti tra l’Agenzia e i 22 dipartimenti provinciali, sono integrati con il sistema di incentivazione e di retribuzione differenziata, in quanto è in base alla performance perseguita sugli obiettivi dell’accordo che viene definito l’ammontare di risorse disponibili per remunerare la produttività, ossia la componente variabile della retribuzione. Il raggiungimento degli obiettivi del piano strategico, definiti negli accordi di gestione per ciascun dipartimento, permette di ottenere risorse che devono essere distribuite a titolo di retribuzione variabile a tutto il personale del dipartimento, in quanto ognuno contribuisce al risultato complessivo, dal medi- co all’infermiere. Se, per esempio, un dipartimento ottiene un punteggio di 85 su 100 ed un altro di 40 su 100, quest’ultimo riceve la metà del denaro a disposizione da distribuire ai suoi dipendenti. Ogni unità funzionale deve dar conto della pre- stazione degli operatori che lavorano al suo interno. Per monitorare il raggiungimento degli obiettivi del piano strategico in ciascun accordo di gestione sono utiliz- zati sia indicatori di processo che di risultato. A loro volta, ciascun dipartimento sviluppa un sistema di obiettivi per ciascuna unità organizzativa, per la medicina primaria e per quella secondaria, ossia servizi ospedalieri di ricovero, visite specialistiche e servizi diagnostici. Si realizza quindi un sistema integrato di obiettivi costruito secondo una ge- rarchia precisa che permette un’azione coerente e integrata di tutto il sistema sanitario valenciano. Nel 2007 il sistema di valutazione dei risultati presente negli accordi di gestione si basava su 85 indicatori. Si tratta di un numero elevato, ma appare difficile poterlo diminuire 02ParteII-68/133.indd 80 12-05-2008 22:34:09 81 F IG . 6. A lli ne am en to t ra i l P ia no S tr at eg ic o de ll’ A ge nz ia V al en ci an a di S al ut e e gl i A cc or di d i G es ti on e 02ParteII-68/133.indd 81 12-05-2008 22:34:11 82 ulteriormente a causa dell’elevata complessità del sistema sanitario valenciano. Inoltre, si è cercato di evitare indicatori «ad albero», ossia formati da più indicatori, perché non facilitano l’identificazione chiara dell’obiettivo da parte degli operatori. Nel 2008 tuttavia, gli accordi di gestione si baseranno su non più di 60 indicatori. 4. Il processo di definizione degli obiettivi e di valutazione dei risultati Il processo complessivo di definizione degli obiettivi e di valutazione dei risultati si compone di cinque tappe fondamentali: Definizione degli obiettivi e selezione degli indicatori1. . Questa fase è parte del piano strategico ed è realizzata con la metodologia del Balanced Scorecard, ossia iden- tificando le relazioni di causa ed effetto tra le variabili monitorate e rispetto ai risultati attesi. Questa opera- zione è fondamentale per definire il «peso» che ciascun indicatore avrà nel processo di valutazione finale. Identificazione degli obiettivi specifici per ciascun dipar-2. timento che sono differenziati in base alla situazione di partenza. Questo aspetto appare molto importante per il processo di condivisione e di motivazione degli operatori. Gli obiettivi devono essere graduali e solo attraverso dei cicli di gestione è possibile arrivare alla convergenza dei risultati nell’obiettivo di sistema regiona- le. Inoltre gli obiettivi non sono fissati in forma lineare, prevedendo una stessa percentuale di miglioramento per tutti i dipartimenti su tutti gli indicatori, ma a chi ha già conseguito un buon risultato viene richiesto uno sforzo percentualmente minore. Il sistema deve infatti essere percepito come equo e giusto, soprattutto nel contesto pubblico, per avere impatto sulla motivazione e sui comportamenti degli operatori. Nella figura successiva si propone a titolo di esempio l’indicatore relativo alla percentuale di prestazioni chirurgiche realizzate in regime 02ParteII-68/133.indd 82 12-05-2008 22:34:11 83 F IG . 7. P er ce nt ua le p re st az io ni c hi ru rg ic he In d ic a to re : in d ic e s ta n d a rd iz za to p re st a zi o n i ch ir u rg ic h e in r e g im e a m b u la to ri a le 02ParteII-68/133.indd 83 12-05-2008 22:34:12 84 ambulatoriale standardizzato per specialità. Valutazione dei risultati3. . Anche questa fase è assai delicata perché è elevato il rischio di penalizzare i dipartimenti che hanno la migliore performance della regione, ma che magari non hanno raggiunto l’obiettivo prefissato. Particolarmente critici in questo senso gli indicatori con una valutazione dicotomica, ossia quelli che prevedono il raggiungimento di un obiettivo numerico secco, perché i dipartimenti possono mancare l’incentivazione solo per arrotondamenti percentuali. Un meccanismo adottato, che in parte risolve questo inconveniente, è quello di misurare il raggiungimento dell’obiettivo in termini percentuali, ossia valorizzando il miglioramento ottenuto anche se non è stato raggiunto pienamente l’obiettivo. Calcolo delle risorse da distribuire tra gli operatori4. . Una volta definito il grado di raggiungimento degli obiettivi a livello di dipartimento, si può calcolare l’entità delle risorse che ciascun dipartimento potrà distribuire tra i suoi operatori. Questa fase non si realizza «a pioggia», ma in base al merito e allo sforzo sostenuto da ognuno. Un lavoratore che ha ottenuto 80 punti in un dipartimento che ha ottenuto 40 punti avrà risultati inferiori a quelli di un lavoratore che ha 80 punti in un dipartimento che ha ottenuto 100 punti. Ciò permette di allineare i risultati agli obiettivi strategici dell’agenzia e tra i dipartimenti stessi. Nel 2006 il 2,4% del personale non ha avuto incentivi. Naturalmente ci sono grandi variazioni tra un dipartimento e un altro e all’interno di uno stesso dipartimento. Consolidamento dei percorsi di carriera5. di ogni lavoratore, ossia come la valutazione della performance può influire sul sentiero di carriera consentendo di progredire più o meno velocemente. Il personale è suddiviso in varie categorie: il gruppo A è composto da medici, farmacisti e professionisti; il gruppo B da personale infermieristico; i dipendenti amministrativi compongono il gruppo C e il gruppo D raggruppa il personale ausiliario. Per tutti i gruppi questo schema retributivo ha delle ripercus- sioni e incide sulla parte variabile della retribuzione. 02ParteII-68/133.indd 84 12-05-2008 22:34:12 85 Per calcolare il risultato ottenuto da ciascun operatore si considerano in modo combinato quanto ottenuto a livello individuale e il livello dell’unità di appartenenza (rispettivamente al 60% e al 40%). Il risultato ottenuto si moltiplica per quello raggiunto dal dipartimento di salute. Il risultato finale si aggiusta in base al massimo valore raggiunto dal singolo professionista in benchmar- king a livello dell’intera Agenzia. Se il risultato finale è inferiore ai 30 punti l’operatore non percepisce la componente di retribuzione variabile. 5. Considerazioni finali Il sistema adottato dal sistema sanitario valenciano è stato accolto bene dai professionisti e i risultati raggiunti in questi primi anni sono molto soddisfacenti, anche se le resistenze culturali sono ancora rilevanti. La cultura della valutazione è per molti lontana: è più facile cercare tutto ciò che crea demotivazione che promuovere questo processo di valorizzazione del merito. Le principali difficoltà incontrate sono anzitutto il fat- to di aver lavorato con un’organizzazione pubblica molto complessa, formata da 54.000 lavoratori, 22 dipartimenti, con una grande inerzia rispetto ai cambiamenti ed in cui manca ancora una cultura basata sulla definizione e valuta- zione degli obiettivi. Spesso in questo contesto si cercano scuse, si discute sui metodi non sufficientemente verificati, ci si appella a errori o difficoltà per dimostrare in qualche modo che il sistema non funziona. Vi sono ancora un gran numero di operatori che non sono in linea con questi nuovi orientamenti e che quindi facilmente protestano e oppon- gono resistenza. Inoltre vi sono ancora rilevanti problemi di comunica- zione: il processo è infatti ancora di natura piramidale ed è possibile verificare solo il messaggio che giunge ai livelli gerarchici elevati dell’organizzazione, ma non si arriva alla base della piramide. Sono quattro anni che l’Agenzia Valenciana per la Salute 02ParteII-68/133.indd 85 12-05-2008 22:34:12 86 sta lavorando al sistema e l’opera non è ancora compiuta. Saranno necessari altri tre o quattro anni per portarlo a termine. Ma l’approccio graduale è stato un fattore vincente che ha permesso di lavorare con flessibilità e di rivedere i risultati alla luce dell’esperienza. In sintesi, i benefici del sistema implementato sono in primo luogo la possibilità di identificare, grazie al confronto tra i 22 dipartimenti, aree di forza e di debolezza del sistema nel suo complesso. Un altro beneficio è l’effetto ranking: le risorse finanziarie che vengono messe a disposizione non sono molte e la comparazione ha maggiore impatto sulla motivazione del sistema dell’aspetto economico in sé. Infine, un importante risultato ottenuto è l’allineamento coerente nel processo di pianificazione tra gli obiettivi dell’agenzia e quelli di ciascun dipartimento in modo da conseguire insieme, in un grande gioco di squadra, gli obiettivi comuni di sistema a servizio dei cittadini della Regione Valenciana. 02ParteII-68/133.indd 86 12-05-2008 22:34:12 87 ADALSTEINN BROWN DALLA MISURAZIONE DEI RISULTATI DEGLI OSPEDALI ALLA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DEL SISTEMA REGIONALE: L’ESPERIENZA DELL’ONTARIO – CANADA* 1. Il sistema sanitario dell’Ontario Il sistema sanitario dell’Ontario è ampio e complesso. Finanziato completamente da risorse pubbliche, nel 2007 ha assorbito più di 36 miliardi di dollari canadesi, di cui il 40% circa per i servizi di ricovero ospedaliero, il 20% per le visite specialistiche ed i servizi diagnostici, il 10% per la spesa farmaceutica e la percentuale rimanente per tutti i servizi territoriali, laboratori di ricerca ed altro.[www. ontariobudget.ca/english/papers_all.html] Nella regione vi sono oltre 150 ospedali per acuti1 nor- malmente gestiti come realtà autonome, nonché centinaia di istituzioni minori che erogano servizi di ricovero a bassa complessità e oltre 5.000 agenzie locali di comunità per i servizi territoriali. Il servizio sanitario dell’Ontario conta su oltre 20.000 medici, 100.000 infermieri, e complessivamen- te assorbe più di 500.000 occupati, rappresentando il più importante datore di lavoro della regione. 1 Con il termine «ospedali per acuti» si intendono quegli ospedali ad alta tecnologia, il cui compito principale è provvedere all’assistenza e al trattamento della fase acuta della malattia attraverso interventi diagnostici, terapeutici e riabilitativi, in regime di ricovero di emergenza-urgenza, ordinario, diurno, ambulatoriale e domiciliare. *Il presente capitolo è stato predisposto nella sua versione italiana da Sabina Nuti e Annalisa Brambini 02ParteII-68/133.indd 87 12-05-2008 22:34:13 88 Nel 20052 sono state istituite per la prima volta in On- tario 14 LHIN (Local Health Integration Networks), ossia agenzie locali per la programmazione e la gestione dei servizi territoriali. Inoltre, sono state istituite due agenzie provinciali: la prima per la programmazione e gestione dell’intero percorso oncologico, dalle attività di screening all’attività chirurgica, la seconda per la gestione dei servizi sanitari per i trapianti di organo. Un insieme di norme e di interventi della Provincia3 dell’Ontario hanno reso chiaro a tutti gli operatori sanitari, medici, infermieri ed altri professionisti, che essi sono i responsabili della qualità delle cure che erogano, anche se i manager e le direzioni di istituzioni quali ospedali e LHIN possono essere rimossi dal loro incarico per problematiche inerenti la qualità delle cure. Il governo provinciale, inoltre, ha il potere di ridurre la retribuzione dei direttori generali delle istituzioni sanitarie pubbliche fino al 10 % quando sono presenti problemati- che di qualità o di management. Queste possono emergere da molteplici strumenti e sistemi, attualmente presenti in Ontario, relativi alla valutazione della performance. Il col- legio dei medici e dei chirurghi dell’Ontario, per esempio, è responsabile per la valutazione della competenza profes- sionale dei propri affiliati, mentre il Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) verifica le modalità di gestione delle istituzioni sanitarie e le accredita ogni tre/ cinque anni. Vi sono inoltre altri istituti finanziati dal governo provinciale come l’Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES) e l’Hospital Report, presso l’Università di Toronto, che ogni anno pubblica per i cittadini un rapporto sulla valutazione della performance relativo sia agli ospedali per acuti che a diversi altri servizi sanitari. A questo proposito recentemente è stato costituito l’Ontario Health Quality Council, che raccoglie tutti i report di valutazione realizzati 2 Vedi in proposito il Local Health System Integration Act, 2007. 3 In Canada le Province corrispondono alle regioni italiane, mentre le regioni sono l’equivalente delle nostre province. 02ParteII-68/133.indd 88 12-05-2008 22:34:13 89 dalle diverse istituzioni del paese con l’intento di integrare i processi di valutazione della Provincia. Analizzando l’evoluzione che negli ultimi dieci anni hanno avuto i sistemi di valutazione della performance in Ontario, si possono sinteticamente evidenziare alcuni trend di sviluppo. In primo luogo l’oggetto della valutazione si è ampliato nel tempo: se prima veniva monitorato poco più del tasso di ospedalizzazione, negli anni sono state introdotte molte misure più analitiche, sia di natura sanitaria che rela- tive ai tempi di attesa, alla dinamica economico-finanziaria e alla soddisfazione dei pazienti. Inizialmente la valutazione ha riguardato solo il livello provinciale nel suo complesso mentre, successivamente, è stata realizzata a livello regionale e per singola istituzione, con approcci sempre più analitici e dettagliati. Il processo di comunicazione dei risultati, prima di dominio dei ricercatori e dei manager delle istituzioni, si è fatto sempre più ampio, allargandosi a tutta la popola- zione e adottando strumenti sempre più vari con interventi strutturati come ad esempio inserti sui giornali locali, siti web dedicati ed altro. In realtà in Ontario i primi profili di salute delle regioni che compongono la Provincia sono stati elaborati fin dalla metà dell’Ottocento. Questi reports presentavano delle mappe disegnate a mano delle aree salubri di ciascuna zona e davano una prima immagine delle condizioni di igiene e di salute della popolazione residente. La reportistica secondo una concezione più moderna risale a metà degli anni Settanta, quando Eugene Vayda e altri suoi colleghi dell’Università di Toronto cominciarono a pubblicare i loro studi relativi al tasso di interventi chirurgici che mostravano grandi variazioni tra una regione e l’altra dell’Ontario, che non trovavano spiegazioni convincenti nello stato di salute della popolazione e nell’entità dei servizi offerti [Vayda et al., 1984]. Questi studi furono ripetuti a metà degli anni Novanta dall’ICES, confermando grandi variazioni [Naylor et al., 1994] e catturando una grande attenzione dall’opinione pubblica. Il rapporto fu distribuito anche a tutti i medici dall’Associazione Medica Canadese. Successivamente molte 02ParteII-68/133.indd 89 12-05-2008 22:34:13 90 istituzioni cominciarono a lavorare con lo strumento del Balanced Scorecard [Harber, 1998] in particolare un gruppo di ricerca dell’Università di Toronto progettò un sistema di valutazione basato sul modello proposto da Kaplan e Norton, prevedendo però un adattamento dei quadranti alle specificità della sanità canadese. In particolare, la dimensione «apprendimento e sviluppo» fu modificata in «integrazione di sistema e cambiamento», mentre quella relativa ai «processi interni» divenne «attività clinica e outcomes». La dimensione finanziaria incluse anche la gestione delle risorse umane e la capacità di investimento [Baker and Pink, 1995]. Questo modello di Balanced Scorecard fu adottato dal Consiglio Canadese degli Ospedali Universitari dell’Ontario ed è diventato la base comune per il primo Balanced Scorecard trasversale a tutte le istituzioni, compresi tutti gli ospedali universitari delle Province canadesi [Pink et al, 2001]. Negli anni successivi l’attività di valutazione della per- formance in sanità si intensificò e permise la pubblicazione, nel 1999, del primo report ospedaliero per tutti gli ospedali per acuti dell’Ontario, con il finanziamento dell’Associazione degli Ospedali dell’Ontario. Questo rapporto, che inclu- deva non solo i risultati, ma anche un’ampia introduzione metodologica, fu accompagnato da una serie di interventi di comunicazione esterna. Nel 2001, infine, fu realizzato il primo report specificatamente orientato al pubblico [Brown et al, 2001] e, successivamente, una serie di report analitici su diverse componenti del sistema sanitario (i percorsi cli- nici complessi e integrati, la riabilitazione, i servizi di salute mentale, la salute per le donne, gli ospedali di comunità), sempre adottando il modello del Balanced Scorecard op- portunamente adattato ai diversi contesti, sia in termini di dimensioni monitorate che di indicatori selezionali [Brown et al, 2003; Teare et al, 2003; Gibson et al, 2001, 2005; Lin et al, 2005; Magistretti and Brown, 2002]. È importante sottolineare che questa evoluzione si è realizzata su base volontaria e con modalità autonome ed indipendenti dal Governo Centrale, che pur ha finanziato molte iniziative in proposito. La partecipazione volontaria delle istituzioni significava che queste accettavano di mettere 02ParteII-68/133.indd 90 12-05-2008 22:34:13 91 a disposizione dei ricercatori i loro dati sanitari e finanziari, di acquistare servizi per realizzare indagini di soddisfazione dell’utenza con metodologie concordate e infine di fornire molte informazioni sulle modalità operative di gestione adottate. Il sistema di valutazione su base volontaria ha coinvolto il 98% delle strutture ospedaliere per acuti, il 90% dei Pronto Soccorso e tra il 70 e l’85% di tutte le altre tipologie di strutture sanitarie. Malgrado il finanziamento pubblico, il governo non ha mai spinto per trasformare il sistema in obbligatorio. Nel 2005 la finalità e gli intenti del sistema di valuta- zione hanno raggiunto una nuova tappa. I tempi di attesa per tutte le prestazioni chirurgiche sono stati pubblicati sul sito web del Governo Provinciale dell’Ontario [Government of Ontario, 2007]. Questi dati hanno trovato spazio nelle negoziazioni tra il Governo e le LHIN, costituendo un set di indicatori ogni anno più cospicuo su cui monitorare l’azione svolta dalle singole istituzioni. A novembre 2007 sono stati pubblicati dall’Istituto Canadese di Informazione Sanitaria i tassi di mortalità in base alla metodologia Jarman [secure.cihi.ca]. 2. Il sistema di misurazione della performance basato sulla strategia Il modello iniziale di balanced scorecard per le attività ospedaliere adottato dall’Ontario nel 2005 aveva enfatizzato in particolar modo la reportistica «bilanciata» di quattro dimensioni della performance a confronto, ma era stato poco approfondito l’uso di questi indicatori a supporto del processo strategico. Col tempo gli operatori si sono abituati a vedere i dati della performance nella sanità, che non rappresentano quindi più una novità, ed è venuto meno anche il dibattito circa la validità di tali indicatori. Tuttavia, gli ospedali richiedono di far misurare anche tutti gli altri organismi sanitari in modo che esista una responsabilità condivisa sugli outcome ottenuti dal sistema sanitario nel suo complesso. 02ParteII-68/133.indd 91 12-05-2008 22:34:14 92 È risultato infatti chiaro fin dal 2005 che non bastava produrre indicatori, ma era necessario collegare le misurazioni alla strategia. La sfida, nel contesto dell’Ontario, era quella di integrare le diverse dimensioni a livello di sistema sanitario complessivo. Il governo provinciale, infatti, svolge un ruolo importante sia a livello normativo che in termini di finanzia- mento dei servizi, ma ogni ospedale è un’azienda autonoma con un consiglio di amministrazione, svolgendo un ruolo politico e istituzionale a livello locale. Non esiste, quindi, un’unica strategia ospedaliera. Le istituzioni ospedaliere stesse sono assai varie anche a causa della vastità del territorio; si parte da realtà anche molto piccole (con soli 8 letti) e si arriva fino ad ospedali con un budget annuale di un miliardo di dollari canadesi, con un elevato numero di dipendenti. In questo contesto così eterogeneo, è stato complesso condividere una strategia articolata a livello provinciale. Grazie ad un’indagine realizzata presso tutti gli ospedali che ha ottenuto un elevato tasso di risposta (82%), ed un ulteriore lavoro di approfondimento portato avanti da un FIG. 1. Le strategie di maggiore rilevanza condivise 02ParteII-68/133.indd 92 12-05-2008 22:34:15 93 gruppo di esperti (rappresentativi di 220 ospedali), è stato possibile individuare le strategie di maggiore rilevanza da realizzare nel sistema sanitario dell’Ontario. In particolare, ne sono emerse quattro, da rappresentare nella mappa strategica [Brown, et al 2005]: l’implementazione dei sistemi di supporto ai processi 1. decisionali; il miglioramento della sicurezza per i pazienti2. lo sviluppo della collaborazione di sistema e l’integra-3. zione verticale F IG . 2. I nd ic at or i e B SC 02ParteII-68/133.indd 93 12-05-2008 22:34:16 94 il miglioramento del reclutamento di risorse umane 4. con competenze professionali adeguate sia sul versante clinico che manageriale. Sempre mediante il supporto ottenuto da questo gruppo di lavoro è stato possibile costruire le mappe strategiche e collegare gli indicatori presenti nel balanced scorecard al perseguimento delle specifiche strategie individuate. L’impatto gestionale derivante dall’utilizzo del Balanced Scorecard è stato di maggiore entità nelle istituzioni che hanno ritrovato il collegamento chiaro delle misure alle strategie perseguite, che hanno inserito gli indicatori mo- nitorati nel Balanced Scorecard di sistema anche a livello locale e che hanno usato il confronto e la correlazione statistica tra indicatori come strumento di apprendimento per il miglioramento. Rispetto a quest’ultimo punto, è stato interessante verifi- care, per esempio, la relazione statistica tra la partecipazione dei parenti nel processo di riabilitazione per i pazienti di ictus, l’uso delle linee guida e dei protocolli e gli esiti fun- zionali, nonché la relazione tra l’utilizzo delle linee guida e la formazione degli operatori sulla centralità del paziente ed il miglioramento della soddisfazione del paziente. 3. La costruzione del Balanced Scorecard a livello di sistema sanitario Se il Balanced Scorecard per i servizi sanitari esisteva già fin dagli anni Novanta, è dal 2004 che prende avvio la progettazione del Balanced Scorecard per l’intero sistema sanitario dell’Ontario. In primo luogo è stato necessario capire il livello di performance di partenza del sistema, che già utilizzava migliaia di indicatori nei documenti di piani- ficazione, ma che effettivamente ne usava pochi a supporto della gestione, in quanto l’attenzione era focalizzata non tanto sui risultati complessivi quanto sulla spesa sostenuta. Come era stato per gli ospedali, la sfida era quella di capire quali fossero le priorità strategiche per il sistema 02ParteII-68/133.indd 94 12-05-2008 22:34:16 95 sanitario nel suo complesso perché, ancora una volta, non vi era una strategia unica per l’intero sistema. L’obiettivo era quello di costruire una mappa strategica che, con una logica a scatole cinesi, permettesse di integrare la visione governativa fino a quella delle singole istituzioni locali. Il F IG . 3. L a pr im a m ap pa s tr at eg ic a de l Si st em a Sa ni ta ri o de ll’ O nt ar io 02ParteII-68/133.indd 95 12-05-2008 22:34:17 96 punto di partenza è stato chiarire le priorità strategiche del governo analizzando tutte le migliaia di documenti di programmazione annuale. La prima mappa elaborata (Fig. 3) è stata presentata ai funzionari ministeriali, e da questi e stata approvata. Nella mappa viene segnalato in alto a sinistra il punto di partenza per l’attivazione del miglioramento della per- formance: se vi sono più risorse o un loro migliore utiliz- zo, si persegue un miglioramento del sistema informativo, che è evidenziato in basso a sinistra; utilizzando meglio le informazioni e le risorse si persegue una maggiore integra- zione di sistema e un uso più appropriato delle risorse con conseguenze positive sulla performance complessiva del sistema sanitario. Le caselle della terza colonna (eccetto l’ultima) si riferiscono proprio ad aspetti rilevanti della performance: un miglior acces- so, una migliore centralità del paziente, una maggiore sicurezza per il paziente e la capacità di gestione delle patologie croniche e del comportamento per la difesa e tutela della salute. Tutto ciò ha impatto sulle condizioni di salute della popolazione, ma anche sulla sostenibilità ed equità del sistema. Questa mappa è diventata uno degli strumenti di gestione più usati dal governo per definire i cosiddetti contratti di «responsabilità» con gli enti regionali (LHIN). Per misurare le dimensioni della mappa è stata definita una lista di indicatori tra quelli in uso senza inventarne di nuovi. Ne sono stati selezionati 27, che misurano la perfor- mance nei vari ambiti. È stato molto importante depoliti- cizzare la selezione degli indicatori: chi ha fatto parte dei comitati è stato scelto come esperto indipendente e questo ha permesso di evitare che ciò fosse oggetto di contratta- zione con i sindacati o con le associazioni di settore. La caratteristica di riferimento degli indicatori selezionati è di essere molto trasparenti ed espliciti con un livello elevato di evidenza clinico-sistemica. I risultati della scorecard sono stati sintetizzati in un’unica pagina (vedi fig. 4). Sull’asse orizzontale della matrice viene rappresentato il trend dell’indicatore, sfavorevole o favorevole, mentre in verticale il confronto con altri paesi. Nel quadrante in alto 02ParteII-68/133.indd 96 12-05-2008 22:34:17 97 F IG . 4. I r is ul ta ti d el la B SC 02ParteII-68/133.indd 97 12-05-2008 22:34:19 98 a destra vi sono casi in cui l’Ontario migliora nel corso del tempo (ad esempio la sopravvivenza per malattie oncologi- che); nel quadrante in basso a sinistra sono riportati i casi in cui l’Ontario non migliora nel tempo e risulta peggiore rispetto ad altri paesi nel confronto internazionale (ad esempio le malattie a trasmissione sessuale). Il quadrante in basso a destra si riferisce agli ambiti che registrano miglioramenti, ma inferiori ad altri paesi, come per gli screening oncologici preventivi. Vi è infatti, ancora oggi in Ontario, una bassissima percentuale di pazienti che si sottopongono alla colonscopia. Ovviamente, vi sono anche aree in cui la performance del sistema sanitario dell’Ontario è risultata migliore (l’accesso ai servizi, i tempi di attesa per la chirurgia, la riduzione delle fratture ospedaliere per le cadute, la minore percentuale di ricovero per patologie croniche ed, infine, la migliore performance in caso di infarto al miocardio e di tumore). Lo strumento permette di evidenziare dove è necessario un investimento continuo nelle aree in cui i progressi non sono positivi. FIG. 5. Il tasso di ospedalizzazione per patologie croniche nelle Regioni dell’On- tario 2003-2006 02ParteII-68/133.indd 98 12-05-2008 22:34:20 99 F IG . 6. L eg am e tr a i ri su lt at i e i co nt ra tt i di r es po ns ab ili tà I risultati possono essere analizzati anche per le singole Regioni. Il grafico della Fig. 5 presenta, per ciascuna delle re- gioni dell’Ontario, i risultati nel tempo relativi al tasso di ospedalizzazione per patologie croniche (tasso che poteva essere ridotto grazie a più appropriati servizi di base del territorio). A nord le percentuali sono più elevate, mentre quelle più basse sono quelle del sud, ossia le zone più ricche dell’Ontario. In generale si registra comunque un migliora- 02ParteII-68/133.indd 99 12-05-2008 22:34:21 100 mento della performance nel tempo con un miglioramento, in alcune regioni, del 10-20%. La scomposizione dei risultati a livello regionale è im- portante per definire i contratti di responsabilità tra governo centrale e LHIN in forma integrata e coordinata. Nella parte alta della Fig. 6 appare la mappa della strategia a livello provinciale con la scorecard che misura il sistema sanitario. Più in basso, con un sistema a cascata, si evidenziano in ciascuna delle regioni gli obiettivi per ciascuna LHIN fino al livello dei singoli ospedali. La revisione dei dati è a cadenza mensile. Ciò che rimane una sfida su cui il sistema sta lavorando è il collegamento tra gli indicatori e le risorse finanziarie in modo che il budget sia sempre più collegato alle misure strategiche. Nella figura successiva si rappresenta le modalità con cui la spesa sanitaria, classificata nei suoi fattori determinanti, viene utilizzata per realizzare gli output, che a loro volta generano gli outcome e il valore per il cittadino. In realtà, nella media degli ultimi anni vi è stato un declino generale della produttività sanitaria: nella figura successiva è rappresentata in rosso la crescita degli input, che sono passati da 20 a 37 miliardi di dollari in dieci anni, con la prospettiva di giungere a 50. Vi è stata quindi una crescita sostanziale degli input anno per anno, ma analiz- zando la linea blu rappresentativa degli output, si nota una crescita assai più ridotta e questo spiega la linea verde, che misura la produttività, negativa o scarsamente positiva solo negli ultimi anni. 02ParteII-68/133.indd 100 12-05-2008 22:34:21 101 FIG. 7. Relazione tra la spesa sanitaria e il valore prodotto per il cittadino FIG. 8. La produttività sanitaria dal 1999 al 2006 02ParteII-68/133.indd 101 12-05-2008 22:34:23 102 Conclusioni Tra il 2000 e il 2005 l’utilizzo di questo sistema di valu- tazione dei risultati ha permesso di capire se l’Ontario sia stato capace di creare valore per il cittadino. In questi ultimi 5 anni si è registrata una diminuzione della produttività nel tempo ma anche un maggiore utilizzo della evidence based medicine e delle linee guida. Oggi è possibile individuare quali sono i motori della performance e come le istituzioni utilizzano le risorse. È stato fatto molto, ma permangono delle difficoltà: il processo di integrazione delle evidenze e dei risultati a supporto dei processi decisionali deve essere ampliato ulte- riormente, in modo da avere un’unica lingua da condividere tra i clinici e gli altri partner del sistema. Il processo di pianificazione, come quello che è stato condotto negli anni passati, deve essere accelerato, così da cogliere i veloci cambiamenti presenti nella realtà. Inoltre, è necessario utilizzare maggiormente la tecnologia diminuen- do i supporti cartacei e facilitando i processi decisionali condivisi. I rapporti sulla performance conseguita dal sistema e dalle istituzioni, pubblicati sul web e disponibili al pubbli- co, sono solo il principio, e su questa direzione l’Ontario proseguirà la sua strategia di «contabilità pubblica», per far sì che i risultati prodotti dal sistema sanitario siano, anche per il cittadino, trasparenti e misurabili. 02ParteII-68/133.indd 102 12-05-2008 22:34:23 103 TOSHIRO TAKAHASHI LA MISURAZIONE DELLA PERFORMANCE NEL NETWORK OSPEDALIERO DI TOKYO* 1. Premessa Il Giappone vanta le aspettative di vita più elevate sia per le donne che per gli uomini, ma non solo. Detiene anche il record del migliore rapporto tra spesa sanitaria sostenuta e prodotto interno lordo con un valore molto più basso rispet- to agli altri paesi avanzati. È ovvio ipotizzare che gli ottimi risultati di outcome sanitari combinati con il basso costo del sistema sanitario del Giappone siano dovuti all’eccellente fun- zionamento e performance del sistema sanitario giapponese. Ma è davvero così? Recentemente in molti mettono in dubbio questa conclusione. Il popolo giapponese è un popolo etnicamente omogeneo che vive in un paese insulare. La spesa sanitaria per persone oltre i 70 anni di età assorbe ormai oltre il 30% dei costi totali e negli anni futuri questa percentuale tenderà ad aumentare. Oggi il Giappone conta su un sistema sanitario di tipo uni- versalistico, in cui ogni cittadino ha il diritto ad essere curato ovunque ed è sempre garantito. Ciascun giapponese deve essere coperto da un’assicurazione di vario tipo, basta che garantisca l’accesso alla cura. Principio fondamentale del sistema sanitario giapponese rimane quello secondo il quale il cittadino ha il diritto di essere curato indipendentemente dalla sua capacità di pagare per i servizi che riceve e di cui ha bisogno. Un secondo elemento caratterizzante del sistema sani- tario giapponese è la libertà della professione medica: ogni professionista può aprire uno studio quando e dove vuole, basta che sia localizzato presso un centro o ambulatorio *Il presente capitolo è stato predisposto nella sua versione italiana da Sabina Nuti e Annalisa Brambini 02ParteII-68/133.indd 103 12-05-2008 22:34:24 104 accreditato dallo Stato. Il paziente deve pagare per le pre- stazioni mediche che riceve. Per ogni prestazione fornita da un medico corrisponde una tariffa ufficiale che viene corrisposta al medico dal paziente appena è stato erogato il servizio. Successivamente il cittadino potrà richiedere il rimborso all’assicurazione. Negli ultimi anni il costo delle assicurazioni per il cittadino è aumentato del 20-30%. Que- sto aumento dei costi della sanità minaccia la sostenibilità del sistema stesso. I cittadini giapponesi sempre più spesso si domandano se quanto pagano è veramente adeguato a quanto ricevono, ossia se i servizi offerti nelle varie strutture sanitarie sono appropriati e di qualità. In molti si sta facendo strada la consapevolezza che la sanità giapponese sia ancora organizzata secondo strutture convenzionali inadeguate a sostenere le sfide del futuro. Fino ad oggi i fattori del siste- ma sono stati considerati i pazienti, le strutture ospedaliere e il medico percepito nel suo rapporto individuale con il paziente ed in posizione di superiorità rispetto ad esso. Per FIG. 1. Sistema di rimborso dei trattamenti medici coperti da assicurazione in Giappone 02ParteII-68/133.indd 104 12-05-2008 22:34:24 105 la sanità del futuro i termini saranno il territorio, il lavoro d’equipe, il consenso tra i vari portatori d’interesse, oltre che la medicina basata sulle evidenze. 2. La struttura del sistema ospedaliero giapponese Nel 2006 il Giappone contava su 8.959 ospedali, di cui l’80% privati. Anche se il settore privato detiene l’80% delle strutture, esso offre solo il 60% dei posti letto. Gli ospe- dali privati, che nonostante il numero di posti letto offerti giocano un ruolo da protagonisti nella sanità giapponese, devono autofinanziarsi e garantire i capitali necessari per le ristrutturazioni o le ricostruzioni. Essi devono competere con gli ospedali pubblici per quanto riguarda le tariffe delle prestazioni mediche. La fonte di reddito degli ospedali pub- blici consiste essenzialmente nelle tasse e nei titoli finanziari emessi dagli enti locali. Il servizio privato in ambito sani- tario viene tradizionalmente considerato di minore qualità. L’opinione generalizzata è che il settore privato sia capace di offrire servizi di bassa complessità ed elevati volumi mentre le strutture pubbliche sono votate al terzo livello, ossia a prestazioni di elevata complessità. Rispetto agli altri paesi occidentali il Giappone ha più letti per abitante, ma minor numero di medici. Questo è dovuto al fatto che molti ospedali svolgono il ruolo di case di riposo, in particolare quelli privati, che quindi svolgono attività di assistenza sociale. Inoltre gli ospedali sono subordinati ad una normativa secondo cui la direzione di ogni ospedale deve essere costituita da medici. Quindi in molti casi negli ospedali privati il direttore sanitario è anche il manager dell’ospedale. Gli ospedali possono essere inoltre classificati in base al bacino d’utenza a cui si rivolgono. Vi sono ospedali nazionali, di cui alcuni con elevato livello di specializzazione, che sono enti amministrativi autonomi. Alcuni di questi ospedali nazionali sono stati ultimamente venduti al settore privato. Vi sono ospedali pubblici comunali, come per esempio gli ospedali della Croce Rossa giapponese. 02ParteII-68/133.indd 105 12-05-2008 22:34:25 106 FIG. 2. Classificazione degli ospedali in Giappone 02ParteII-68/133.indd 106 12-05-2008 22:34:31 107 Vi sono ospedali appartenenti ad enti, di varia natura (come enti religiosi), la cui filosofia di gestione è molto simile alle strutture amministrate da aziende private. Fino a qualche anno fa infatti, alcune tra le grandi im- prese giapponesi avevano anche costituito i propri ospedali, aperti ai propri dipendenti e alle loro famiglie. È il caso dell’ospedale Sumimoto, del Memorial Hospital della Toyota, strutture molto moderne e gestite con grandi competenze manageriali provenienti dalla casa madre. È questa stessa, per esempio, che si occupa di selezionare e assumere il personale non medico dell’ospedale e di impostare i sistemi di gestione delle risorse umane. Ciò implica una differenza nella qualità e nella motivazione di chi lavora in tali ospedali rispetto a quelli più piccoli. Ci sono poi le cliniche private e gli studi professionali che vengono gestiti come aziende familiari. Le strategie di finanziamento e gestione variano qui in modo molto ampio. 3. La valutazione della performance Il Giappone detiene la leadership nella gestione della qualità in molti settori, come è noto per esempio dai ri- sultati ottenuti dalla Toyota e dalla Sony. Come ha sottoli- neato Berwick, a seguito dell’eccessivo legame del sistema sanitario con i concetti di competenza professionale e di buona volontà individuale, il contesto sanitario giapponese è stato considerato da sempre come un ambito in cui la qualità della gestione risultava molto inferiore rispetto al settore industriale. I tentativi di migliorare la situazione sono spesso falliti, in quanto non si è riusciti a fare molto di più che garantire la conformità delle strutture sanitarie agli standard di accreditamento, ossia la verifica della qua- lità delle strutture è rimasta esclusivamente legata al solo sistema di licenza iniziale. Nel 2006 la riforma della normativa nella sanità ha ob- bligato le istituzioni mediche a rendere pubbliche le infor- mazioni relative alla sicurezza e alla qualità dei servizi resi 02ParteII-68/133.indd 107 12-05-2008 22:34:31 108 con la richiesta di adottare indicatori clinici, per consentire ai pazienti di scegliere il centro dove farsi curare. Malgrado la normativa, vi sono ancora notevoli problemi, in particolare nella definizione degli indicatori clinici da adottare. Anche in Giappone, pur se in ritardo rispetto ad altri paesi occidentali, negli ultimi anni è stata introdotta la medicina basata sulle evidenze e con essa il metodo della standardizzazione e misurazione, dove possibile, delle attività svolte e dei risultati conseguiti. Un altro grande cambiamento riguarda il comportamento dei cittadini, che sono diventati molto più attenti alla qualità dei servizi sanitari, con maggiore consapevolezza dei propri diritti. Infine non dobbiamo dimenticare il ruolo svolto dallo sviluppo delle tecnologie informatiche e dalla diffusione delle informazioni sulla sanità. Con queste premesse il sistema sanitario giapponese si è aperto a strumenti di gestione come la balanced score card e l’iso 9000. In molti casi questi due strumenti sono stati introdotti in parallelo, anche se l’enfasi nell’ultimo periodo è stata posta sui sistemi di misurazione degli esiti e della qualità finale dei servizi resi. A tal fine è stata condotta una rilevante attività di ricerca da parte dell’Associazione Ospedaliera dell’area metropolitana di Tokyo. Inoltre è in atto una iniziativa politica per prevedere dei soggetti terzi autonomi nel contesto dell’organizzazione ospedaliera na- zionale, che svolgano l’attività di valutazione e monitoraggio dei risultati. Infine, il tema è stato identificato tra le priorità di ricerca del Ministero della Sanità. Nel 2001 è stata realizzata una prima ricerca condotta con il patrocinio dell’associazione ospedaliera dell’area me- tropolitana di Tokyo, a cui hanno partecipato 10 ospedali in forma volontaria ed in cui sono stati messi a confronto per la prima volta indicatori chiave quali i tassi di mortalità, i giorni medi di degenza, la percentuale di ri-ricovero non pianificata. Attualmente hanno aderito allo studio 60 ospedali e gli indicatori riguardano ormai 25 patologie, tra cui l’infarto acuto al miocardio, l’ictus, il tumore allo stomaco. I risultati sono stati resi pubblici, ma mantengono la forma anonima. L’anonimato degli ospedali è una politica 02ParteII-68/133.indd 108 12-05-2008 22:34:31 109 opposta all’impostazione prevalente in Nord America. I dati non sono resi pubblici perché non sono corretti in base al rischio e quindi non consentono una valutazione obiettiva della performance. Questa ricerca è ancora in corso, ma non è chiaro in che misura il management sarà disponibile a rendere pubblica la valutazione una volta standardizzati i dati. Nel 2005 l’Organizzazione Nazionale degli ospedali ha cominciato a svolgere un lavoro di confronto di risultati relativi a indicatori clinici e di gestione per 152 ospedali che hanno partecipato allo studio di comparazione. Ma anche questo sistema ha progressivamente diminuito la propria attività e, ad oggi, non ne è stata sfruttata la piena potenzialità. In Giappone è stato costituito anche il Consiglio Giap- ponese per la Sanità di Qualità, che è stato fondato nel 1995 come ente di accreditamento, sulla scia di quanto fatto negli Stati Uniti e nel Canada. Ogni ospedale che partecipa viene valutato dal Consiglio per quanto riguarda i processi, ma FIG. 3. Adozione del sistema BSC negli ospedali giapponesi 02ParteII-68/133.indd 109 12-05-2008 22:34:32 110 non per quanto riguarda i risultati. Ad ogni ospedale viene consegnato un rapporto della valutazione perseguita, che è disponibile anche su internet. Queste attività stanno lentamente portando dei frutti, ma il percorso è ancora lento e i risultati non ancora abbastanza rappresentativi per fornire dati a livello nazionale. Tuttavia gli sforzi in questa direzione dovrebbero aiutare a superare la scarsa fiducia che i Giapponesi hanno verso la sanità. L’introduzione del modello del balanced scorecard a livello di singolo ospedale ha avuto, invece, maggiore suc- cesso negli ultimi anni. In una ricerca condotta dalla Nihon University in collaborazione con la JMA [Japan Management Association], risulta che la percentuale degli ospedali che hanno adottato il sistema balanced scorecard è passato dal 5% nel 2004 al 19% nel 2006 (vedi fig. 3). In realtà il sistema ha permesso alle strutture che lo hanno implementato più di supportare i processi di gestione strategica (78% dei casi) che di effettuare la valutazione della performance (21% dei casi). Rimane in ogni caso uno strumento di gestione fonda- mentale per ottenere un profondo cambiamento culturale nelle direzioni responsabili della conduzione delle strutture FIG. 4. Effetti dell’uso del BSC nelle strutture che lo hanno implementato 02ParteII-68/133.indd 110 12-05-2008 22:34:32 111 sanitarie e rappresenta una modalità di apprendimento sulle determinanti multidimensionali dei risultati conseguiti. Conclusioni Il sistema sanitario giapponese è ancora caratterizzato dal non avere un procedimento per la valutazione della per- formance, adottato a livello nazionale e basato su indicatori rigorosi e condivisi. Superare questo ostacolo è imperativo per garantire un percorso affrontato con metodo scientifico e che risponda al bisogno di trasparenza dei cittadini. L’implementazione, anche nel contesto sanitario della metodologia dei «circoli della qualità», ha attivato sicu- ramente un cambiamento culturale significativo, ma vi è ancora molta strada da fare, soprattutto nell’identificazione di indicatori significativi di natura non finanziaria, nel pro- cesso di condivisione tra i soggetti del sistema e infine nella comunicazione esterna della performance. Lo stato di salute invidiabile dei giapponesi non è stato determinato dalla bontà dei sistemi di gestione adottati dalla sanità, ma certamente non introdurre oggi modalità di go- verno più adeguate, rigorose nel metodo e nei dati, rischia di minare la sostenibilità del sistema sanitario stesso e di compromettere i risultati fino ad oggi ottenuti. 02ParteII-68/133.indd 111 12-05-2008 22:34:33 112 02ParteII-68/133.indd 112 12-05-2008 22:34:33 113 MARC BERG RISULTATI E PROSPETTIVE PER LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE NELLA SANITÀ OLANDESE* Premessa Ormai in tutti i paesi occidentali il costo dei servizi sa- nitari è diventato una grande criticità per il suo inesorabile trend di crescita, a cui spesso non corrisponde un’adeguata qualità dei servizi offerti, o almeno è questa la percezione di molti cittadini. L’allungamento della vita ha determinato la presenza sempre più frequente nella popolazione anziana di patologie croniche, ma la medicina occidentale è anco- ra legata al paradigma della malattia acuta che si cura in ospedale e che permette di ritornare ad uno stato di buona salute. Questo è quasi sempre impossibile per le malattie croniche, che sono spesso curate come patologie acute con un grande dispendio di risorse. Basti pensare che in Olanda solo il 30% dei pazienti dia- betici riceve un trattamento appropriato, mentre il rimanente è curato con frequenti ricoveri e senza agire sufficientemente sulla prevenzione, evitando la fase acuta. Per altre patologie croniche si compiono ancora errori diagnostici: a chi ha l’asma vengono prescritti farmaci per broncopatia cronico-ostruttiva anche se non sono affetti da tale patologia. Si registrano errori nell’uso eccessivo e non appropriato dei farmaci, nell’uso della risorsa ospedaliera quando questa non serve ma per l’assistenza potrebbe es- sere attivata una forma meno costosa. Nella sanità, infatti, peggiore è l’assistenza, più alti sono i costi. Per l’Olanda si calcola che gli errori e la non appro- *Il presente capitolo è stato predisposto nella sua versione italiana da Sabina Nuti e Annalisa Brambini 02ParteII-68/133.indd 113 12-05-2008 22:34:33 114 priatezza costano al sistema circa il 30% della spesa com- plessiva. Molti ritengono che la qualità sia inadeguata perché nel sistema sanitario si investono ancora poche risorse: in realtà non è così, ma è vero l’opposto. Un sistema con elevata qualità risulta più efficiente e consuma meno risorse. Fondamentale per attivare questo circolo virtuoso tra qualità dei servizi ed efficienza economica è la motivazione degli operatori sanitari e in questo un ruolo assai delicato è svolto dai meccanismi di incentivazione che possono essere addirittura fuorvianti. In Olanda, il sistema degli incentivi fino a pochi anni fa premiava i comportamenti contrari alla qualità: le risorse finanziarie erano legate alle giornate di degenza e quindi gli ospedali con degenze più lunghe, più frequenti complicazio- ni e maggiori ri-ricoveri ricevevano maggiori finanziamenti, punendo la qualità elevata degli ospedali che cercavano di risparmiare ed avevano ricoveri di durata minore. A tale proposito è estremamente interessante lo studio pubblicato da Jarman che ha verificato, nel 2000 negli Stati Uniti, il rapporto tra la mortalità ospedaliera standardizzata su un gran numero di fattori e il costo (ossia il rimborso ottenuto). Sull’asse verticale della Fig. 1 è indicata la mortalità, sull’asse orizzontale i costi sostenuti. Appare chiaro che non c’è correlazione tra costi e qualità, o meglio: vi è addirittura una relazione di inversa proporzionalità. Se la media delle osservazioni è pari a circa 100, le istituzioni che hanno un risultato di mortalità oltre 100 hanno una qualità scadente, mentre se sono sotto la media hanno una buona qualità di cura. Il grafico mostra inoltre che in base all’ospedale dove si è ricoverati, la probabilità di morire può aumentare di ben quattro volte. In Olanda è stato realizzato lo stesso studio ed i risultati sono simili, anche se le variazioni non sono così ampie. L’obiettivo rimane, però, quello di spingere il sistema verso l’angolo in basso a sinistra, per ottenere qua- lità elevata e costi bassi. E i sistemi di incentivi si collocano in questa direzione fondamentale, dato che l’apporto dei professionisti sanitari alla qualità del sistema rimane la leva di maggiore rilevanza. 02ParteII-68/133.indd 114 12-05-2008 22:34:33 115 F IG . 1. R ap po rt o tr a m or ta lit à os pe da lie ra s ta nd ar di zz at a e il ri m bo rs o ot te nu to 02ParteII-68/133.indd 115 12-05-2008 22:34:34 116 1. La riforma del sistema sanitario in Olanda Il sistema sanitario olandese ha avviato un profondo processo di cambiamento e di riforma ponendosi l’obiettivo di creare un sistema capace di: erogare servizi di elevata qualità in modo efficientet essere centrato sui bisogni del pazientet garantire l’equità t essere tempestivo nella propria capacità di risposta ai t bisogni del cittadino. Il contenimento dei costi è una strategia importante non solo per la sostenibilità stessa del sistema attuale, ma anche per garantire adeguati servizi alle generazioni future. Il metodo adottato è stato quello di attivare maggiore competizione tra le istituzioni a fronte di un sistema di finanziamento teso a premiare la produttività. A tal fine sono stati introdotti i DRG (raggruppamenti omogenei per diagnosi) superando la logica del finanziamento in base alle caratteristiche dell’offerta (numero di letti, numero di medici, ecc.). Gli erogatori del sistema sanitario olandese sono quasi tutti organizzazioni private senza scopo di lucro. Il sistema di finanziamento trova il perno nelle assicurazioni private, che sono vincolate ad offrire un pacchetto di base di servizi definito dal governo. Le assicurazioni non possono fare una selezione degli assicurati, ma devono accettare di far pagare a tutti lo stesso premio, indipendentemente dal loro livello di rischio. Non si tratta quindi di un libero mercato, ma più correttamente di un mercato regolamentato. Le assicurazioni possono offrire qualità elevata a bassi costi tramite dei contratti con gli erogatori di servizi sanitari, che in Olanda sono chiamati «DBC» (combinazione tra diagnosi e trattamento): in sostanza qualsiasi erogatore che offra qualità elevata e costi bassi tende ad essere appetibile per l’assicurazione, e le compagnie assicurative cercano tali erogatori socio-sanitari perché, in questo modo, possono ridurre il premio da far pagare ai cittadini. In Olanda si è 02ParteII-68/133.indd 116 12-05-2008 22:34:34 117 creata in effetti una buona concorrenza. Si può opinare se sia giusto che le compagnie assicurative abbiano questo ruolo, ma in ogni caso l’impatto di questo nuovo meccanismo è stato quello di incoraggiare le istituzioni ad erogare servizi sanitari di migliore qualità a prezzi più bassi, si è creata una maggiore concorrenza tra gli erogatori stessi e inoltre sono stati aperti nuovi ospedali. Ciò che è molto cambiato è anche l’oggetto della co- municazione esterna degli ospedali, che prima verteva sulle caratteristiche dell’offerta, ossia sugli elementi strutturali, mentre oggi si focalizza sulla qualità del servizio. Le infor- mazioni relative alla qualità dei servizi offerti sono diventate pubbliche ed essenziali per la contrattazione con le assicu- razioni, che proprio sul rapporto qualità/costo basano le proprie negoziazioni. Tale comunicazione è fondamentale anche per il cittadino che deve poi acquisire il pacchetto di servizi dalla propria assicurazione e che ottiene un potere rilevante grazie al suo diritto di scelta. Se fino a ieri era stato possibile confrontare gli ospedali sui costi sostenuti, oggi è obbligatorio farlo anche sulla qualità delle prestazio- ni rese. A questo scopo risulta quindi fondamentale poter disporre di un set di indicatori su cui basare l’analisi e la valutazione della performance e su cui poter classificare gli ospedali. La comunicazione esterna del livello di qualità dei servizi offerti permette inoltre, più che una competizione tra ospedali, una concorrenza sui «prodotti», permettendo tra l’altro alle istituzioni di specializzarsi e di concentrare la propria attività sulle prestazioni su cui hanno maggiore qualità e, conseguentemente, maggiori volumi, con un effetto virtuoso sulla qualità sanitaria. 2. La valorizzazione economica dei percorsi assistenziali Rispetto al sistema tariffario DRG, in Olanda in questi anni è in fase di introduzione un sistema di finanziamento più complesso, che tende a valorizzare gli interi percorsi assistenziali per favorire la continuità e l’integrazione dei professionisti a beneficio del paziente. 02ParteII-68/133.indd 117 12-05-2008 22:34:34 118 Nel caso per esempio di malattie croniche come il dia- bete, il finanziamento non è più per la singola prestazione (visita specialistica, ricovero) ricevuta da un paziente, ossia non si concentra su una tappa del ciclo terapeutico, bensì su tutto il percorso assistenziale in quanto tale. Il pacchetto di servizi relativo alla cura dei pazienti diabetici, quindi (Fig. 2), consiste nell’insieme di presta- zioni di un anno di cura del diabetico; il DRG è unico per ciascun paziente, da suddividere tra medico di fami- glia e altri soggetti quali gli ospedali o gli specialisti che possono essere coinvolti nel percorso di cura, obbligando i professionisti a collaborare con loro e a definire con- giuntamente le linee guida del percorso e l’insieme di prestazioni attese e che il paziente può richiedere per quel pacchetto di servizi. La maggiore complessità rimane nella medicina di base dove, una volta incluse le loro prestazioni nei percorsi assistenziali per i pazienti cronici o per altre chiare patologie quali l’oncologia, è difficile articolare e identificare in «prodotti» separati le loro prestazioni. Forse non è neanche desiderabile per non incorrere nell’effetto dell’aumento del volume delle prestazioni non appropriate. FIG. 2. Il finanziamento nei casi di malattie croniche quali il diabete 02ParteII-68/133.indd 118 12-05-2008 22:34:35 119 3. Gli indicatori di valutazione Quali sono gli indicatori utilizzati in Olanda alla base sia della valutazione della performance che del sistema di valorizzazione economica? In primo luogo sono utilizzati indicatori di esito, qualità e sicurezza elaborati dall’Ispettorato alla Sanità dell’Olan- da, che è un organismo governativo costituito proprio con la finalità di predisporre indicatori di qualità per l’80% delle patologie curate nel sistema. Esempi sono i tassi di mortalità standardizzata, la presenza di piaghe da decubito, e indicatori specifici per malattie come ictus, infarto del miocardio, ecc. Spetta all’Ispettorato valutare e controllare la qualità sostanziale negli ospedali monitorati: ne ha un preciso mandato giuridico. Non è invece sua responsabilità la cre- azione e selezione degli indicatori, che è di competenza dei professionisti sanitari. Il Ministero ha delineato un processo politico specifico per la loro formulazione, in cui tutti i soggetti del sistema devono essere coinvolti. Per esempio, per gli indicatori di efficacia sanitaria, sono gli organismi FIG. 3. Prestazioni della Medicina di Base intese come «prodotti» 02ParteII-68/133.indd 119 12-05-2008 22:34:36 120 professionali sanitari ad avere la leadership nella fase di proposta e selezione degli indicatori, mentre per la qualità percepita e per la sicurezza dei pazienti sono protagoniste le organizzazioni dei consumatori e dei pazienti. Il sistema cerca quindi di dare spazio in modo armonioso a tutti i com- ponenti del sistema e ai differenti portatori di interesse. Grande rilevanza è stata data, infine, alle informazioni ricevute dai pazienti e dai cittadini stessi. Le analisi di soddisfazione si sono trasformate sempre più in indagini tese a raccogliere le «esperienze» dei pazienti più che la soddisfazione, in modo da verificare, mediante l’utenza, se i servizi sono stati effettivamente erogati come previsto nelle linee guida. Con questo modello è stata analizzata la qualità anche dei servizi territoriali residenziali, case di riposo e servizi di assistenza domiciliare, chiedendo direttamente all’utenza come il servizio fosse stato erogato. Infine un elemento di metodo importante per tutti gli indicatori utilizzati nel sistema: non vengono mai fissati standard di minimo perché rischiano di essere demotivanti FIG. 4. La logica della complementarietà nel sistema sanitario olandese 02ParteII-68/133.indd 120 12-05-2008 22:34:37 121 per chi ha performance superiori. È invece importante fornire orientamenti al miglioramento per spingere tutto il sistema ad elevare la performance. Il riferimento per tutte le istituzioni è quindi la best practice (Figura 5). Conclusioni Sono ormai cinque anni che in Olanda è stato adottato un sistema di misurazione della qualità, almeno per gli ospedali. L’importante è iniziare il processo e cominciare ad elaborare gli indicatori, pubblicarli ed usare i dati. Anche le istituzioni che non forniscono dati il primo anno, successivamente si organizzano e li forniscono l’anno seguente per non essere esclusi dal sistema di finanziamento. FIG. 6. La disponibilità dei dati per la valutazione FIG. 5. La best practice come standard di riferimento 02ParteII-68/133.indd 121 12-05-2008 22:34:38 122 L’Olanda dispone oggi di un sistema di indicatori di valutazione complessivi per il 100% degli ospedali e, in questo contesto, si registra ormai un notevole cambiamento culturale. Anche per le RSA e gli ospedali di comunità sono oggi, nel 2007, disponibili e pubblicati ben trenta indicatori. Nei prossimi anni seguiranno i servizi di salute mentale, medicina di base, servizi per gli handicappati e i servizi di salute pubblica. Infine, per gli ospedali, si prevede che nei prossimi 5 anni gli indicatori da «globali» siano trasformati in indica- tori «di processo», per monitorare i percorsi assistenziali almeno per l’80% delle patologie mediante la valutazione dei precedentemente citati «prodotti». 02ParteII-68/133.indd 122 12-05-2008 22:34:39 123 GWYN BEVAN I SISTEMI DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE INGLESI A CONFRONTO: RISULTATI OTTENUTI DALLA REGIONALIZZAZIONE* Premessa Il sistema sanitario inglese negli ultimi 50 anni ha rap- presentato per il nostro paese un fiore all’occhiello che molti altri Paesi hanno invidiato. Ma all’inizio degli anni Novanta la performance inglese in termini di outcome sanitari risul- tava essere la peggiore in Europa come si può osservare nel grafico che segue, in cui appare evidente che il tasso di sopravvivenza a cinque anni per le malattie oncologiche era il minore in Europa. FIG. 1. La performance inglese in termini di out come sanitari all’inizio degli anni ’90. *Il presente capitolo è stato predisposto nella sua versione italiana da Sabina Nuti e Annalisa Brambini 02ParteII-68/133.indd 123 12-05-2008 22:34:39 124 Oltre agli scarsi risultati di outcome, il sistema sanitario inglese registrava lunghissime liste di attesa per i servizi di emergenza e per i ricoveri programmati per le attività chi- rurgiche. Inoltre, non veniva data alcuna attenzione all’espe- rienza del paziente, che risultava assai povera in termini di comfort e di attenzione al suo benessere. In quegli anni la sanità inglese era martoriata da scandali per «malasanità». Per molti questa difficile situazione era stata determinata dall’insufficiente entità di risorse destinate alla sanità, che dagli anni Settanta rendevano la Gran Bretagna il paese occidentale con il rapporto più basso tra spesa sanitaria e prodotto interno lordo. Nel gennaio del 2000 l’allora premier Blair annunciò, du- rante una trasmissione televisiva della domenica mattina, che il Governo inglese aveva deciso di aumentare drasticamente la spesa sanitaria del 10% per portarla alla pari della spesa media sul Prodotto Interno Lordo dei Paesi Europei. FIG. 2. La spesa sanitaria rispetto al PIL: trend 1968-1998 02ParteII-68/133.indd 124 12-05-2008 22:34:41 125 Insieme all’aumento delle risorse finanziarie il governo inglese decise di modificare drasticamente anche l’assetto del sistema sanitario, prevedendo un processo di rilevante decentramento. Ad Inghilterra, Galles, Scozia e Irlanda del Nord1, infatti, venne data la responsabilità di definire l’organizzazione dei servizi e in particolare di monitorare il raggiungimento dei risultati attesi in termini di qualità, outcome ed efficienza (tempi di attesa). Fino ad allora il sistema sanitario inglese aveva registrato notevoli fallimenti da questo punto di vista: non erano stati introdotti meccani- smi di incentivazione, anzi, il sistema premiava le istituzioni che producevano i peggiori risultati: le risorse finanziarie venivano infatti allocate in misura maggiore alle strutture con maggiori criticità, creando un circolo perverso che spingeva le istituzioni ad essere scarsamente responsabili dei propri risultati. Ecco allora che la Gran Bretagna si presta a rappresentare un interessante contesto di studio per valutare l’efficacia dei 1 Inghilterra, Galles, Scozia ed Irlanda del Nord sono vere e proprie nazioni ed insieme costituiscono il Regno Unito, in cui vengono chiamate con termine «Home Nations». FIG. 3. La spesa sanitaria inglese rispetto al PIL: previsioni 2008 02ParteII-68/133.indd 125 12-05-2008 22:34:42 126 sistemi di valutazione della performance. Dal 2001 infatti, per effetto della devolution, Inghilterra, Galles, Scozia e Irlanda del Nord, hanno adottato diversi sistemi di valu- tazione dei risultati, o meglio: hanno utilizzato il sistema in modo differente conseguendo livelli molto differenti di efficacia del sistema. 1. Il sistema di valutazione della performance delle quattro regioni inglesi a confronto Come si evince dal seguente grafico, le quattro nazioni inglesi partivano da livelli di spesa procapite diversi. Nel 2001 l’Inghilterra introdusse un sistema di valutazione della performance basato su un set di 9 obiettivi chiave e su un sistema di indicatori costruiti con il metodo del Balanced Scorecard, opportunamente adattato al contesto sanitario. Per la prima volta vengono realizzate le indagini relative all’esperienza e soddisfazione degli utenti, si misurano gli outcome sanitari e la competenza e capacità delle strutture. La maggior parte degli obiettivi sono focalizzati sui tempi di attesa, vero tallone di Achille in quegli anni della sanità inglese. In base ai risultati FIG. 4. La spesa procapite nelle nazioni inglesi 02ParteII-68/133.indd 126 12-05-2008 22:34:43 127 ottenuti e misurati in benchmarking con le altre strutture della Regione, ogni istituzione ottiene un determinato punteggio mi- surato in stelle (da 0 a 3). I dati sono resi pubblici e ai risultati viene collegato il sistema di incentivazione economica. L’introduzione del sistema ha permesso all’Inghilterra di perseguire risultati eccellenti soprattutto nella riduzione dei tempi di attesa (Fig. 5), a differenza delle altre nazioni che in alcuni casi hanno addirittura peggiorato la propria performance (Fig. 6). FIG. 5. La riduzione dei tempi di attesa FIG. 6. I tempi di attesa nelle nazioni inglesi 02ParteII-68/133.indd 127 12-05-2008 22:34:44 128 Come mai tali differenze di performance? In realtà anche le altre Nazioni avevano utilizzato indicatori per misurare i risultati, ma con tre sostanziali differenze: non era stata adottata una metodologia di valutazione t che permettesse di mettere tutte le istituzioni monitorate in un unico ranking, in modo da ottenere una classifi- cazione e il voto alle strutture; i risultati conseguiti non erano stati pubblicati e comu-t nicati alla stampa. Mentre l’Inghilterra aveva esplicita- mente puntato attenzione sulla reputazione come una leva fondamentale del comportamento degli operatori sanitari su cui agire per attivare il cambiamento, le altre Regioni avevano considerato la pubblicazione dei risultati come un fattore che poteva incidere negativamente sulla motivazione del personale; le altre regioni non avevano introdotto alcun tipo di t incentivo legato al raggiungimento degli obiettivi. Malgrado i risultati eccellenti dell’Inghilterra, il sistema introdotto dello star rating presenta comunque aspetti di criticità e vulnerabilità. 2. Le problematiche dello «star rating» L’identificazione di misure che siano significative per il governo di istituzioni e sistemi complessi, pone di per sé alcuni problemi di rilevante complessità. In primo luogo la correlazione esistente tra l’oggetto che si intende misurare e le misure individuate che, per loro stessa natura, non rie- scono mai ad essere esaustive. Immaginiamo che l’oggetto che si vuole misurare sia ampio e che si possa individuare un ambito più ristretto di valore prioritario rispetto alle finalità perseguite con il processo di valutazione (Dominio P). Rispetto a questo ambito ristretto (P) potremmo sele- zionare alcune misure valide e significative, che non creano falsi positivi e negativi, altre misure più imperfette che, pur focalizzate nel Dominio P, possono determinare falsi 02ParteII-68/133.indd 128 12-05-2008 22:34:44 129 positivi e negativi, ed infine potranno ancora esservi spazi non misurati – o perché non inclusi nel dominio P o perché risulta impossibile la misurazione con indicatori. In questo contesto il Governo fissa le priorità di sistema e valuta gli obiettivi e i risultati con le misure disponibili, buone e meno buone che siano. Il primo problema che potrebbe emergere è quello defi- nibile con il termine sineddoche ossia: ciò che è misurato è rappresentativo del tutto o almeno delle priorità individuate? La crescita dell’ammontare di risorse dedicate alla sanità degli ultimi anni, ad oggi non ha determinato l’aumento del valore prodotto per il sistema sanitario inglese e per i cittadini nei termini attesi. Ci si chiede allora se queste ri- sorse aggiuntive sono state collegate a parametri significativi e determinanti rispetto al livello di servizio erogato per gli utenti. È importante sottolineare che per ovviare a questa tipologia di problemi è importante che il governo, prima di adottare una nuova strategia con specifici obiettivi da perseguire, abbia rigorosamente rilevato il punto di partenza del sistema, ossia abbia raccolto sistematicamente le evidenze disponibili e su queste modellizzato gli scenari possibili e le FIG. 7. Correlazione tra l’oggetto da valutare e le misure individuate 02ParteII-68/133.indd 129 12-05-2008 22:34:45 130 relative ricadute finanziarie, in modo da evitare di incenti- vare comportamenti in realtà già adottati dagli operatori o premiare risultati già largamente raggiunti2. La seconda tipologia di problemi che un sistema tipo star rating può comportare, rientra nel fenomeno che è de- finibile con il termine gaming, che significa sostanzialmente «imbrogliare le carte». Questo avviene quando l’indicatore adottato misura che l’obiettivo è stato raggiunto, ma senza centrare lo scopo stesso per cui l’indicatore era stato sele- zionato. Fanno parte delle problematiche di gaming anche i co- siddetti «errori di rendicontazione», o meglio gli interventi fatti dalle istituzioni monitorate per manipolare i dati, così da registrare una performance positiva negli indicatori og- getto di analisi. Appartengono a questa tipologia anche le strategie adottate sull’insieme degli indicatori, attraverso le quali, per compensare il mancato raggiungimento di alcuni degli obiettivi e per ottenere complessivamente un punteggio medio accettabile, si punta solo sugli aspetti più semplici da perseguire. Rispetto alla prima tipologia di fenomeni di gaming, è stata emblematica la modalità utilizzata per raggiungere l’obiettivo di non far attendere i pazienti in pronto soccorso più di quattro ore prima di essere visitati. Infatti, ogni qual volta la sala di attesa era affollata, i pazienti venivano tenuti in ambulanza e si facevano entrare in pronto soccorso sol- tanto quando si era sicuri che sarebbero stati visitati entro le 4 ore successive, tempo massimo previsto dall’indicatore. In qualche occasione è addirittura capitato che il servizio ambulanze abbia deciso di montare una tenda per far sostare più comodamente i pazienti invece di relegarli in ambulanza prima di entrare in pronto soccorso. In quel caso vi è stato anche un problema di affidabilità delle informazioni e dei dati. L’obiettivo prevedeva che il servizio dovesse rispondere alle chiamate di emergenza con presenza di rischio per la vita del paziente entro 8 minuti nel 2 Emblematica in proposito l’esperienza del sistema di valutazione e incentivazione adottato per la medicina territoriale. 02ParteII-68/133.indd 130 12-05-2008 22:34:45 131 75% dei casi. La misurazione di questo parametro è stata complessa per molte ragioni. In primo luogo, per l’estrema eterogeneità con cui gli operatori definivano il cosiddetto «rischio di vita», che ha superato addirittura il 500%. Altri fattori che hanno contribuito a minare l’affidabilità del risultato finale sono stati gli errori di misurazione del tempo di risposta e gli interventi di correzione manuale e contraffazione del dato, utilizzati al fine di registrare una performance positiva. Tra le problematiche di gaming è stato inoltre sottoline- ato l’approccio del trade off, che si è verificato quando gli ospedali hanno imparato a giostrare tra i successi da una parte e gli insuccessi dall’altra, per ottenere un punteggio complessivamente adeguato. Piuttosto che ottenere un pun- teggio globale pari a 0 per non aver centrato pienamente nessun obiettivo, hanno concentrato la propria attenzione su quelli più facilmente raggiungibili, anche a scapito di altri e peggiorando su questi la propria performance. Dal 2001 al 2005 è infatti accaduto che un terzo degli ospedali ha presentato serissimi problemi finanziari pur compensati da risultati migliori in altri ambiti. Ciò ha determinato, nel 2005-2006, un deficit sanitario nazionale di ben 750 milioni di sterline! Il miglioramento dei tempi di attesa non può comportare problemi di sostenibilità economica, altrimenti il sistema rischia di premiare istituzioni inefficienti. FIG. 8. Un esempio di gaming: i tempi di attesa in Pronto Soccorso. 02ParteII-68/133.indd 131 12-05-2008 22:34:46 132 Conclusioni Quali sono le considerazioni di sintesi che possono essere fatte relativamente ai sistemi di valutazione adottati nella sanità in Gran Bretagna e ai diversi risultati ottenuti? L’efficacia del sistema inglese rispetto a quello adottato in Scozia, Galles e Irlanda del Nord dipende certamente dall’en- fasi posta dal sistema sulla pubblicizzazione dei risultati e sull’impatto di questi sulla reputazione dei professionisti e delle istituzioni di appartenenza. In altre parole dipende dal naming and shaming, cioè dalla colpevolizzazione pubblica. Il successo e l’insuccesso sono stati infatti classificati con modalità che potrebbero essere definite «brutali» e suc- cessivamente divulgati con ogni mezzo disponibile a livello locale e nazionale. Questa pubblicizzazione ha determinato una pressione molto forte sul sistema sanitario nazionale, orientando i comportamenti dei professionisti sui target og- getto di valutazione. I 12 direttori generali delle altrettante strutture sanitarie che nel 2001 avevano ricevuto il punteggio 0, sono stati spesso chiamati la «sporca dozzina». Essi, e con loro tutto il personale, hanno subito dal sistema star rating un effetto traumatizzante. Anche le istituzioni, che da un anno all’altro hanno visto calare la propria performance passando da 3 a 2 stelle, ne hanno sofferto, subendo la re- trocessione come un pesante danno di reputazione. Anche qui la pressione pubblica è stata molto forte. Hibbard [2003], in base ai suoi studi evidenzia che per ottenere successo e modificare i comportamenti nel contesto sanitario il sistema di valutazione deve prevedere: il confronto tra le istituzioni con una relativa classifica;t l’ampia pubblicizzazione dei risultati;t la chiarezza e facilità nella presentazione dei risultati in t modo da rendere l’utente in grado di capire chi ha buoni risultati e chi invece ha una scarsa performance; la misurazione dell’evoluzione dei risultati nel tempo.t Nel sistema inglese gli elementi citati sono presenti, 02ParteII-68/133.indd 132 12-05-2008 22:34:46 133 anche se vi sono stati casi in cui, per effetto del gaming, è migliorato il risultato rendicontato ma non la reale perfor- mance. Il sistema star rating ha certamente avuto dei difetti, ma altrettanto certamente ha ottenuto risultati assai più significativi di quelli adottati dalle altre regioni. Negli ultimi anni il sistema inglese si è incamminato in un processo di miglioramento del sistema di valutazione che vede integrate le politiche per il perseguimento della qualità con la sostenibilità economica del sistema e con il valore prodotto per il cittadino. Il concetto di qualità deve essere infatti coniugato con quello di buona governance. Inoltre vi deve essere maggiore attenzione alle specificità locali: non tutti gli obiettivi devono essere fissati uniforme- mente a livello centrale, ma in parte coniugati con le esigenze di ciascuna realtà territoriale. Infine è rilevante che nel sistema vi possa essere spazio per monitorare e valorizzare il trend, ossia l’evolversi dei ri- sultati nel tempo. Un risultato negativo, ma migliore di quello ottenuto l’anno precedente, è cosa assai diversa da quello determinato da un peggioramento della performance. 02ParteII-68/133.indd 133 12-05-2008 22:34:46 134 03ParteIII-134/229.indd 134 12-05-2008 22:46:59 135 PARTE TERZA I SISTEMI DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA SANITÀ TOSCANA 03ParteIII-134/229.indd 135 12-05-2008 22:47:00 136 03ParteIII-134/229.indd 136 12-05-2008 22:47:00 137 Premessa, di Sabina Nuti In Italia, come in tutti i paesi occidentali che hanno adottato un sistema sanitario pubblico, il corretto utilizzo delle risorse della collettività è tema di sempre maggiore attualità e criticità. In questo contesto, negli ultimi dieci anni la Regione Toscana ha attivato diverse strategie di intervento tese ad una sempre maggiore trasparenza e con- tabilizzazione dei risultati ottenuti tramite l’azione pubblica. In particolare, questa esigenza è stata presente per il servizio sanitario toscano, che rappresenta di gran lunga la maggiore determinante di spesa nel bilancio regionale. Con queste premesse la regione Toscana ha richiesto la progettazione e l’implementazione di un sistema di valutazione della per- formance che potesse essere uno strumento di governo del sistema sanitario regionale, dove gli orientamenti strategici di lungo periodo fossero monitorati congiuntamente con gli obiettivi di breve periodo, e dove il governo della spesa fosse integrato con le misure di risultato, al fine di evidenziare il valore prodotto per il cittadino. Se, infatti, è importante che le aziende sanitarie del sistema riescano a perseguire l’equi- librio economico finanziario, questo non è però certamente sufficiente. Fondamentale è che le risorse della collettività creino «valore», ossia che siano adeguatamente utilizzate, con efficienza e appropriatezza, per fornire servizi di elevata qualità, garantendo l’accesso e l’equità. Con questi presupposti il Laboratorio Management e Sanità, costituito dalla Scuola Superiore Sant’Anna in collaborazione con la Regione Toscana, ha progettato e implementato in tutte le aziende sanitarie della Toscana il Sistema di Valutazione della Performance, per misurare la 03ParteIII-134/229.indd 137 12-05-2008 22:47:00 138 capacità di ogni azienda di essere strategicamente effica- ce ed efficiente, sia rispetto al territorio in cui opera, sia nell’ambito del sistema regionale in cui è inserita. Già nel Piano sanitario regionale 2002-2004 infatti, e poi nei piani sanitari regionali successivi, la Regione Toscana indicava gli obiettivi, i valori ed i principi operativi del mo- dello toscano di sanità. Tra questi, sicuramente irrinunciabili erano il principio dell’universalità e della programmazione, dell’efficacia e dell’efficienza. In particolare la programmazione è stata ritenuta fon- damentale per ottenere la corrispondenza tra i bisogni dei cittadini e la tipologia, la qualità e la quantità delle pre- stazioni erogate, evitando sprechi di risorse e garantendo l’appropriatezza dei servizi. Pur basandosi sulle aziende quali pilastri del sistema, infatti, la competizione non è stata valutata auspicabile; in primo luogo perché nei servizi sanitari l’utente è in condizioni di asimmetria rispetto ai soggetti erogatori, e in secondo luogo perché vi è un altis- simo rischio di «bruciare» risorse della comunità, ossia di duplicare investimenti soprattutto in tecnologie e macchinari per attirare la domanda in modo inappropriato. Nel sistema sanitario pubblico allora, affinché le aziende svolgano il loro ruolo in modo efficiente ed efficace, spetta alle Regioni e allo Stato attivare meccanismi che svolgano il ruolo che nel privato è svolto dalla competizione. Tra questi il sistema di valutazione dei risultati è determinante. In questo contesto, per supportare, valutare e valoriz- zare l’azione delle aziende quali soggetti fondamentali del sistema, responsabili della realizzazione degli orientamenti regionali, la Toscana ha ipotizzato fin dal 2002 l’attivazione di un sistema per monitorarne la performance, prevedendo la misurazione di molteplici variabili rilevanti nel persegui- mento degli obiettivi strategici regionali. Alla descrizione di finalità, storia, struttura e dimensioni del sistema adottato nella Regione Toscana per valutare la performance in sanità, sono dedicate la terza e la quarta parte di questo testo. 03ParteIII-134/229.indd 138 12-05-2008 22:47:00 139 ENRICO ROSSI IL RUOLO DEL SISTEMA DI VALUTAZIONE QUALE STRUMENTO DI GOVERNO In un sistema sanitario come quello toscano, che punta più alla cooperazione che alla competizione, è stato ritenuto importante sviluppare e implementare un sistema per va- lutare i risultati conseguiti: un sistema che fosse condiviso tra le aziende – e tra queste e la Regione –, trasparente e chiaro nel metodo e nelle finalità, capace di monitorare non solo la capacità delle aziende di raggiungere e mantenere condizioni di equilibrio economico finanziario, ma anche di centrare gli obiettivi strategici definiti a livello di Sistema Sanitario Regionale. In quest’ottica, per la Regione, in linea con gli orienta- menti del Piano Sanitario Regionale, è stato fondamentale poter disporre di un metodo capace di esaminare altre tipologie di risultati, considerate significative per miglio- rare lo stato di salute e di benessere dei cittadini, quali ad esempio la qualità dei servizi erogati, l’appropriatezza, la produttività delle risorse, la capacità di soddisfare le esigenze degli utenti, ma anche il gradimento e la soddisfazione del personale dipendente. Il sistema di valutazione della per- formance quindi, fin dal suo primo avvio, è stato vissuto come una sfida per tutto il servizio regionale, non come uno strumento per dare il «voto» al management e alle aziende, ma come un’opportunità per poter capire, per poter crescere ed apprendere, un mezzo a disposizione della Regione e del management aziendale per supportare il governo della «macchina sanitaria» nel suo complesso, ma anche nelle sue specifiche unità di erogazione. Una modalità per valorizzare ciò che è eccellente e per migliorare ciò che i numeri indi- cano come area di criticità e di debolezza. La scelta di affidare ad un’Università la conduzione del progetto non è casuale: per garantire l’affidabilità, il rigore 03ParteIII-134/229.indd 139 12-05-2008 22:47:00 140 e la trasparenza del sistema è stato ritenuto fondamentale coinvolgere un soggetto terzo, pubblico, di livello universi- tario, che potesse condividere la finalità stessa del progetto e farne una missione propria come servizio reso al territorio in cui opera. La Scuola Superiore Sant’Anna, quale istituto universitario a statuto speciale, poteva garantire un approc- cio multidisciplinare, una consolidata competenza nell’area del management sanitario, e una posizione esterna a tutte le aziende sanitarie toscane, non essendo coinvolta – a dif- ferenza degli altri atenei toscani –, nella gestione delle tre aziende ospedaliero-universitarie di Pisa, Siena e Firenze. Con queste premesse nel 2004 è stato costituito, in part- nership con la Scuola Superiore Sant’Anna, il «Laboratorio Management e Sanità», a cui è stato affidato il compito di svolgere attività di formazione manageriale, ricerca e valutazione a favore del sistema sanitario toscano. Grazie al lavoro svolto dal team di ricerca del Laboratorio Management e Sanità, oggi la Regione e le Aziende sanitarie toscane possono contare su un sistema in grado di fornire un quadro di sintesi dell’andamento della gestione delle Aziende stesse, utile non solo alla valuta- zione della performance conseguita, ma anche necessario per la valorizzazione e la comunicazione dei risultati ottenuti. Il sistema progettato e sperimentato nel 2004 in quattro realtà pilota, successivamente implementato nel 2005 in tutte le Aziende territoriali e infine adottato nel 2006 anche da quelle ospedaliero-universitarie, è diventato nel tempo uno strumento fondamentale, che affianca e sostiene la funzio- ne di governo a livello regionale. Ha alcune caratteristiche fondamentali: è trasparente e condiviso, è capace di monito- rare non solo i risultati delle istituzioni sanitarie in termini economico-finanziari, ma anche le modalità con cui queste si organizzano e ottengono risultati nel processo di erogazione, la qualità clinica e la soddisfazione dei cittadini. Il modello è semplice e complesso insieme. Semplice, perché la metafora del «bersaglio» che è stata utilizzata è di immediata chiarezza, ma anche complesso, perché, come in un gioco a scatole cinesi, partendo da un dato di sintesi, permette di analizzare con passaggi di sempre ulteriore dettaglio i dati di origine e le loro determinanti. 03ParteIII-134/229.indd 140 12-05-2008 22:47:01 141 Inoltre, la presentazione dei dati a confronto tra le Aziende, pur in un clima di collaborazione e di integrazione, spinge le aziende a superare l’autoreferenzialità e facilita i processi di scambio e di apprendimento. Il processo di valutazione della performance è infatti propedeutico a quel- lo di valorizzazione delle best practice, ossia delle migliori pratiche delle Aziende sanitarie, che sono da diffondere e imitare, dando la meritata attenzione a chi riesce ad ottenere risultati eccellenti. Questo sistema di valutazione multidimensionale dei risultati, che sostiene già da anni il processo di program- mazione e controllo della Regione e delle Aziende, è stato pubblicato per la prima volta in tutte le sue parti in un report relativo ai risultati conseguiti nel 2006 nel mese di luglio del 2007. Questo rapporto è stato consegnato ai consiglieri regionali, ai sindaci e a tutti i cittadini toscani interessati a conoscere i risultati raggiunti dal Servizio sanitario regionale e come le risorse pubbliche sono state utilizzate a favore della collettività. Sempre per favorire il processo di comunicazione con- tinua con i cittadini, dal 2008 i dati saranno disponibili anche sul web. La Regione conta di ampliare l’utilizzo di questo mo- dello per poter disporre nei prossimi anni di un sistema capace di valutare in modo integrato sia le competenze dei professionisti sanitari sia, in modo più analitico, le attività territoriali, in modo da accompagnare, con le necessarie conoscenze, i processi di programmazione e controllo delle Società della Salute. Quando nel 2004 è stato avviato, insieme al Laboratorio Management e Sanità, il percorso per la costruzione del modello di valutazione, la Regione sapeva di darsi un com- pito difficile, delicato e mai tentato prima nella Pubblica amministrazione. Era chiaro che ci sarebbe voluto molto lavoro e molta determinazione per riuscire a proporre e far crescere nel nostro complesso sistema una vera cultura della valutazione, intesa come strumento di governo. Compiendo questo passo, che nulla ha a che vedere con graduatorie o «pagelle», la sanità toscana si è assunta 03ParteIII-134/229.indd 141 12-05-2008 22:47:01 142 un’importante responsabilità, affidandosi a un metodo trasparente e condiviso, e offrendo una massa inedita di dati e informazioni direttamente ai cittadini, oltre che alle rappresentanze istituzionali e sociali. Una volta consolidato, il modello sta diventando parte integrante del modo di lavorare dell’intero sistema, con applicazioni sempre più integrate e diffuse – ad esempio la valutazione del management –, mentre si affinano gli strumenti e le metodiche. Si vedano ad esempio gli obiettivi 2008 selezionati per l’incentivazione delle direzioni generali delle Asl. Un facile raffronto con le deliberazioni degli anni precedenti permette di mettere in evidenza il carattere evolutivo del sistema che, grazie all’impegno e al lavoro di tutto il management, si è affinato nelle varie edizioni, aderendo sempre di più, mi sem- bra, a quanto ci si attende dai servizi sanitari pubblici. In particolare cresce il peso della valutazione della qua- lità, dell’appropriatezza e dell’efficienza sanitaria, si tiene nel massimo conto la valutazione della soddisfazione degli utenti, ma anche quella del clima interno, senza con ciò rinunciare al punto fermo ed ineludibile della sostenibilità economica e del corretto ed efficiente utilizzo delle risorse collettive – secondo un metodo che tocca tutti i punti cruciali della tastiera e mira allo sviluppo e al governo armonico del sistema. Credo che la sanità toscana e i suoi vertici stiano dan- do a tutta la pubblica amministrazione un esempio molto importante, e abbiano lanciato ai cittadini un messaggio di grande trasparenza, responsabilità, eticità. Da questa operazione non potremo che trarre sempre maggior forza e credibilità, un’energia indispensabile per far crescere e innovare il nostro sistema sanitario. 03ParteIII-134/229.indd 142 12-05-2008 22:47:01 143 SABINA NUTI LA FINALITÀ, LA STRUTTURA E LE MODALITÀ D’USO DEL SISTEMA 1. La storia del sistema Nel 2001 la Regione Toscana, con decreto n. 7425 del 18/12, ha affidato al gruppo di ricerca della Scuola Superiore Sant’An- na1 l’incarico di predisporre un progetto di prefattibilità per un sistema di valutazione e valorizzazione della performance delle aziende sanitarie toscane. Successivamente, con decreto n. 3065/2003, la Regione richiese una prima implementazione del sistema alla Scuola Superiore Sant’Anna selezionando quattro aziende sanitarie in cui avviare la sperimentazione: l’Azienda USL 3 di Pistoia, l’Azienda USL 5 di Pisa, l’Azienda USL 8 di Arezzo e l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. Queste aziende sanitarie furono scelte perché: rappresentative delle tre aree vaste toscane;t simili in termini di dimensioni e tipologia di servizi offertit 2; 1 Il gruppo di ricerca della Scuola Superiore Sant’Anna, nella prima fase di progettazione, è stato coordinato dall’autrice di questo capitolo, ed è stato composto dai professori Lino Cinquini e Domenico Bodega, dai ricercatori senior Alessia Macchia, Cristina Renzi, Danilo Neglia, Gabriella Giuliano, dai consulenti Paolo Martinez e l’avv. Marco Lovo, dalla dottoressa Emanuela Tangolo, e dai ricercatori Manuele Bellonzi, Milana Vainieri, Anna Bonini, Angelo Boccaccio, Annalisa Brambini, Manuela Furlan, Linda Marcacci, Domenico Cerasuolo. Il prof. Riccardo Varaldo ha seguito il progetto in qualità di responsabile scientifico. 2 Nel sistema sanitario toscano le aziende sanitarie locali gestiscono a livello territoriale tutti e tre i livelli assistenziali, ossia prevenzione, attività territoriali e ospedali di primo e secondo livello. Le aziende ospedaliere universitarie sono quattro (Siena, Pisa, Careggi di Firenze e Meyer) e sono integrate con i tre atenei di Siena, Pisa e Firenze. A loro è affidata l’assistenza di terzo livello di Area Vasta e l’assistenza ospedaliera per i cittadini o parte di essi che risiedono nel capoluogo in cui insistono. 03ParteIII-134/229.indd 143 12-05-2008 22:47:01 144 l’t AUSL 5 di Pisa e l’AOU Pisana, quali realtà rappresen- tative: la prima, delle aziende sanitarie che hanno nel proprio territorio la presenza di un’azienda ospedaliero- universitaria; la seconda, di un’azienda con una missione diversa dalle aziende sanitarie territoriali, in cui accanto all’assistenza sono obiettivi strategici anche la ricerca e la didattica. La sperimentazione attivata nel 2004 nelle prime quat- tro aziende sanitarie selezionate, inoltre, è stata impostata in modo da garantire la replicabilità successiva del sistema nelle altre realtà aziendali sanitarie toscane, che hanno iniziato l’implementazione a conclusione della prima fase di sperimentazione. L’approccio che ha contraddistinto la metodologia di lavoro adottata è stato multidisciplinare, teso alla valorizzazione di tutti i dati, le informazioni e gli strumenti di valutazione già esistenti ed utilizzati dalla Regione e dalle Aziende coinvolte. Al termine della fase di sperimentazione nelle quattro aziende pilota, il management delle aziende coinvolte e la Regione stessa hanno ritenuto assai soddisfacenti i ri- sultati ottenuti e nel 2005 il sistema è stato implementato in tutte le aziende territoriali della Regione. Per quanto concerne le realtà ospedaliero-universitarie è stato ritenuto necessario attivare un processo ulteriore di coinvolgimento dei professionisti medici, per valutare l’opportunità di inserire nel sistema elementi di specificità in linea con la missione di questa tipologia di aziende. In questo stesso anno il Laboratorio Management e Sanità ha dato, quindi, avvio ad un percorso formativo modulare regionale, in cui sono stati coinvolti i circa cinquanta di- rettori di dipartimento ad attività integrata delle quattro aziende ospedaliero-universitarie di Pisa, Siena, Firenze (Careggi e Meyer). Questa iniziativa prevedeva nella pri- ma fase tre momenti di due giornate ciascuno in cui, in due edizioni miste, i direttori dei dipartimenti ad attività integrata (DAI) hanno approfondito e discusso il proces- so di evoluzione in atto nel sistema sanitario toscano, la dinamica economico-finanziaria e l’assetto organizzativo 03ParteIII-134/229.indd 144 12-05-2008 22:47:02 145 dipartimentale delle aziende ospedaliero-universitarie. Nella seconda parte del percorso formativo, i partecipanti, con il supporto di docenti della facoltà di economia dei tre atenei toscani3 e della Scuola Superiore Sant’Anna nel ruolo di facilitatori, hanno attivato dei «laboratori», ossia dei gruppi di lavoro che hanno approfondito per specialità la tematica degli indicatori di performance, individuando una rosa di indicatori specifici soprattutto per la componente sanitaria. Questo percorso si è concluso nel marzo del 2006 con la presentazione pubblica di un rapporto in cui gli stessi partecipanti hanno mostrato gli indicatori individuati e calcolati (più di 200) per le realtà toscane. Questo rapporto è stato successivamente discusso e approfondito dal gruppo di ricerca del Laborato- rio Management e Sanità con le direzioni aziendali di Careggi, Meyer, Pisa e Siena, fino a pervenire ad una sintesi condivisa a livello regionale che ha permesso, nel mese di luglio del 2006, la predisposizione di un primo report pilota per le aziende ospedaliero-universitarie. Nel secondo semestre del 2006 il sistema di valutazione della performance è entrato a regime anche nelle realtà ospedaliero-universitarie della Toscana con l’elabora- zione di alcuni indicatori specifici quali ad esempio la capacità di produrre ricerca. Nel mese di aprile del 2007 il report relativo alla performance delle quattro aziende ospedaliero-universitarie riguardante i risultati conseguiti nel 2006, è stato consegnato per la prima volta ai rettori dei tre atenei di Pisa, Firenze e Siena. Oggi il sistema è utilizzato in tutte le realtà aziendali della Regione e nel 2008 sarà implementato anche nelle Società della Salute, ossia nelle articolazioni di zona. Inoltre nel 2007 il sistema è stato reso disponibile su web 3 In proposito si ringrazia per la collaborazione fornita i professori Mario Del Vecchio, Gavino Maciocco e Niccolò Persiani dell’Università di Firenze; il prof. Antonio Barretta dell’Università di Siena, i professori Mauro Bendinelli e Daniele Dalli dell’Università di Pisa e il prof. Lino Cinquini della Scuola Superiore Sant’Anna. 03ParteIII-134/229.indd 145 12-05-2008 22:47:02 146 con una versione più ampia e articolata per il manage- ment – e nel 2008 sarà reso pubblico con una modalità più sintetica per i cittadini4. 4 Lo sviluppo su web del sistema è stato interamente progettato e curato da Domenico Cerasuolo, ricercatore del Laboratorio Management e Sanità. F IG . 1. L a st or ia d el s is te m a 03ParteIII-134/229.indd 146 12-05-2008 22:47:02 147 2. La struttura del sistema La finalità del sistema di valutazione della performance è stata, fin dalla sua progettazione iniziale, quella di fornire un quadro di sintesi dell’andamento della gestione delle aziende sanitarie, utile non solo alla valutazione della performance conseguita, ma anche per la valorizzazione dei risultati ottenuti. Nel progetto di prefattibilità, il gruppo di ricerca aveva elaborato un primo modello (fig. 2) capace di descrivere le rela- zioni di causa ed effetto nel processo di erogazione dei servizi di un’azienda sanitaria. L’intenzione era di evidenziare nel modello sia le tipologie di risultati attesi dalle istituzioni sanitarie, sia le modalità con cui questi vengono operativamente conseguiti. Nel prospetto proposto, partendo dalla destra dello schema, sono infatti evidenziati i risultati «ultimi» ottenuti dall’istituzione sa- nitaria, ossia gli outcome, che possono essere perseguiti solo in un orizzonte temporale di medio e lungo periodo e si riferiscono alla finalità ultima dell’azienda sanitaria – ovvero il miglioramento del benessere sociale e dello stato di salute della popolazione. Questa tipologia di risultati, per la complessità dei meccanismi di misurazione da utilizzare e del sistema di fattori che congiunta- mente determinano il loro perseguimento, difficilmente si presta ad orientare l’azione del management nel breve periodo, anche se permangono il punto di partenza e di arrivo dell’azione delle aziende sanitarie. Pur essendo spesso necessari anni o decenni per muovere e migliorare un indicatore di outcome, è dall’analisi dello stato di salute della popolazione che parte il processo di programmazione e di orientamento dell’azione delle istituzioni sanitarie e a cui, di nuovo, per valutare l’efficacia di un’azione intrapresa, si deve ricorrere per l’analisi dell’impatto sullo stato di salute della popolazione. Si pensi, a titolo di esempio, alle attività di screening per il tumore al seno o al colon retto. Nello schema proposto gli outcome, che sono comunque og- getto di monitoraggio da parte sia dell’agenzia sanitaria regionale che della Direzione Generale regionale stessa, sono preceduti dai risultati di output, che concorrono fortemente a determinarli. Questi risultati di output sono classificati in quattro ambiti: la soddisfazione dell’utente e del cittadino per il livello t 03ParteIII-134/229.indd 147 12-05-2008 22:47:02 148 di qualità dei servizi ricevuti, comprensiva della sua possibilità di partecipare attivamente ai processi di ero- gazione dei servizi come soggetto centrale e protagonista dei percorsi di cura e di assistenza; la qualità clinica e sanitaria dei servizi erogati;t l’appropriatezza e la continuità di cura nei percorsi t assistenziali, come risultati strategici in linea con gli orientamenti del piano sanitario regionale; la capacità di mantenere condizioni di equilibrio econo-t mico finanziario nella gestione del sistema azienda. Nel modello proposto questi risultati sono raggiungibili con modalità ed azioni assai differenti in base al contesto aziendale specifico. Le determinanti, quindi, necessitano un’analisi specifica per i tre livelli assistenziali presenti nelle AUSL toscane, ossia: ospedalet ; territoriot , comprensivo della medicina e pediatria di base, dell’attività diagnostica e ambulatoriale, nonché di tutti i servizi coordinati dalle zone (SERT, Handicap, salute mentale adulti e infanzia, consultori, ecc.); prevenzionet , comprensiva dei settori di veterinaria, Igiene e salute pubblica, medicina dello sport, medicina del lavoro, medicina legale. In questi tre contesti, le dimensioni più rilevanti da monitorare nel processo di erogazione del servizio sono molteplici e così sintetizzabili: l’efficacia strutturalet , intesa come livello di adeguatezza della struttura (edifici, attrezzature, spazi, arredi) rispetto alla missione e alla tipologia di servizi che l’istituzione sanitaria è chiamata ad assolvere nell’ambito del sistema sanitario regionale; l’efficienza operativat , relativa alle modalità con cui le risorse disponibili sono utilizzate (l’attenzione è rivol- ta all’analisi della produttività del sistema e dei suoi fattori); 03ParteIII-134/229.indd 148 12-05-2008 22:47:03 149 l’accessot , inteso come l’insieme delle modalità con cui viene garantito e facilitato l’accesso ai servizi sanitari con logiche di equità e trasparenza; la sicurezza ed il risk managementt ; intesa come capacità di operare garantendo la sicurezza di tutti i soggetti del sistema, sia gli operatori che gli utenti. Orientano la fase del processo di erogazione dei servizi sanitari sia il contesto ambientale sia i fattori specifici di input (vedi la parte sinistra dello schema della fig. 2). La tipologia di popolazione, la conformazione del territorio, l’evoluzione dei servizi erogati fino ad oggi e gli obiettivi specifici identi- ficati a livello regionale naturalmente influiscono sulle scelte e sulle modalità adottate da ciascuna azienda per servire il territorio. Rispetto alle caratteristiche della popolazione e del ter- ritorio, ciascuna azienda sanitaria concorda con la Regione gli obiettivi strategici da perseguire, alla luce degli orienta- menti presenti nel piano sanitario regionale. Oltre quindi agli indicatori di risultato e di processo, il modello prevede la misurazione dell’efficacia strategica, intesa appunto come capacità di pianificare e programmare l’attività in linea con le esigenze del territorio – e ossia degli utenti –, ma anche la capacità dell’azienda di operare nel contesto del sistema sani- tario regionale e di seguire gli orientamenti del Piano Sanitario Regionale e delle delibere successive di applicazione. Il gruppo di ricerca e l’Assessorato alla salute regionale, pur condividendo la rappresentazione nel modello delle modalità con cui le aziende perseguono i loro risultati e pur volendo mantenere una dimensione aziendale del progetto, hanno concordato di concentrare l’attenzione nel monitorag- gio dei risultati (le aree con sfondo grigio nella fig. 2) e su pochi macro indicatori di processo, lasciando alle aziende l’autonomia e la responsabilità di monitorare gli indicatori di processo per livello assistenziale, necessari per comprendere e gestire le determinanti dei risultati stessi. Fa eccezione, rispetto a questa scelta, la decisione di considerare, nel sistema regionale di misurazione della performance, la valutazione del management, intesa come 03ParteIII-134/229.indd 149 12-05-2008 22:47:03 150 l’insieme delle scelte e delle politiche adottate dalla dire- zione per gestire e governare il sistema aziendale, ed in particolare le risorse umane. Questa eccezione si fonda sulla considerazione che il management è scelto, nella figura del direttore generale, dall’Assessore regionale per la salute ed il suo operato è quindi da considerare oggetto rilevante in ottica di valutazione regionale. F IG . 2. I l Si st em a A zi en da 03ParteIII-134/229.indd 150 12-05-2008 22:47:04 151 3. La rappresentazione dei risultati Per la rappresentazione finale dei risultati del sistema di valutazione della performance sono state individuate sei dimensioni di sintesi, capaci di evidenziare gli aspetti fondamentali della performance in un sistema complesso quale quello sanitario (vedi fig. 3). Le dimensioni della valutazione sono: La valutazione dei livelli di salute della popolazione (A)t Pur sapendo che la tipologia di valori quali la morta- lità nel primo anno di vita o la mortalità per diverse patologie, si muove lentamente nel tempo, e che un miglioramento registrato oggi è spesso determinato dalle scelte gestionali effettuate in passato, è stato ritenuto opportuno mantenere nel sistema almeno tre indicatori di sintesi, anche per mantenere focalizzata l’attenzione dei manager sul fine ultimo di ogni sforzo fatto, ossia sul miglioramento del livello di salute della popolazione. La valutazione della capacità di perseguire gli orientamenti t del sistema regionale (B). Le aziende sanitarie toscane rispondono, infatti, non solo della loro capacità di essere strutture efficienti ed efficaci come entità autonome, FIG. 3. Le dimensioni della valutazione 03ParteIII-134/229.indd 151 12-05-2008 22:47:04 152 ma anche come soggetti costituenti il sistema sanitario regionale che operano in logica di squadra per valoriz- zare le sinergie e per garantire accesso ed equità a tutti i cittadini della regione. In questo senso è importante che le aziende siano attente e capaci di implementare gli orientamenti strategici regionali, ossia di applicare le delibere regionali nei tempi e nei modi indicati. La valutazione socio sanitaria (C)t . In questa dimensione sono compresi i risultati di qualità, di appropriatezza, di efficienza e di capacità di governo della domanda e di risposta del sistema sanitario sia per le attività dell’ospedale, del territorio e della prevenzione. La valutazione esterna (D)t . In questa dimensione viene considerata la valutazione data all’attività aziendale dai cittadini come utenti e non dai servizi sanitari. Si consi- dera in questa dimensione anche l’efficacia dei processi di comunicazione esterna delle aziende sanitarie. La valutazione interna (E)t . In questa dimensione viene considerato il livello di soddisfazione del personale delle aziende sanitarie. Molti studi evidenziano ormai la rilevante correlazione tra il livello di soddisfazione dei dipendenti, il clima organizzativo aziendale e la soddisfazione degli utenti dei servizi erogati. Puntare sul miglioramento dei risultati necessita quindi di una rilevante focalizzazione sui sistemi e sui meccanismi gestionali atti a sostenere il coinvolgimento e la re- sponsabilizzazione degli operatori negli obiettivi di miglioramento dei servizi erogati. La valutazione dell’efficienza operativa e della perfor-t mance economico finanziaria (F). Si tratta di verificare la capacità aziendale di perseguire le tre condizioni di equilibrio della dinamica economico finanziaria, ossia l’equilibrio reddituale, l’equilibrio monetario, finanzia- rio e patrimoniale. In questa dimensione sono inoltre oggetto di osservazione indicatori di efficienza operativa che possano evidenziare la produttività delle risorse e l’utilizzo di strumenti gestionali orientati all’ottimizzazio- ne e razionalizzazione dell’uso delle risorse disponibili. Sono quindi oggetto di valutazione il funzionamento dei 03ParteIII-134/229.indd 152 12-05-2008 22:47:04 153 servizi interni (controllo di gestione, approvvigionamenti, sistema informativo, ecc.) e la capacità di utilizzo da parte dell’azienda degli strumenti fondamentali di ma- nagement (meccanismi di programmazione e controllo, formazione, comunicazione interna, ecc.). Per rappresentare adeguatamente i risultati riportati da ogni azienda in ciascuna delle dimensioni individuate, era necessario individuare una modalità semplice e chiara, capace di evidenziare subito lo stato dell’arte della perfor- mance dell’azienda analizzata. Particolarmente frequente nella bibliografia e strumentazione manageriale l’utilizzo della metafora della «tela di ragno», ossia di uno schema a più dimensioni in cui i risultati sono posizionati sulla «tela» e dove maggiore è la vicinanza al centro, peggiori sono i risultati. Il gruppo di ricerca del Laboratorio MeS ha optato per una simbologia che fosse ancora più semplice e che avesse un’immediata valenza positiva. È stato infatti utilizzato lo schema del «bersaglio» con cinque diverse fasce di valuta- zione, suddiviso in sei settori circolari rappresentativi delle sei dimensioni. L’azienda capace di centrare gli obiettivi e di ottenere una buona performance nelle diverse dimensioni avrà i propri risultati riportati vicino al centro del bersaglio, nel cerchio più piccolo (vedi fig. 4), mentre i risultati negativi compariranno nelle fasce via via più lontane dal centro. Le fasce in cui la valutazione è stata espressa sono cinque: prima fascia, il cerchio più piccolo, più centrale al t bersaglio, corrispondente ad una performance ottima. In una scala di valutazione a cinque fasce, il punteggio sintetico si posiziona tra il 4 e il 5; seconda fascia a partire dal centro, quando la perfor-t mance è buona e la valutazione sintetica oscilla tra il 3 e il 4; terza fascia, quando la valutazione è tra il 2 e il 3 e la t performance non è negativa ma certamente presenta ampi spazi di miglioramento; 03ParteIII-134/229.indd 153 12-05-2008 22:47:04 154 F IG . 4. L e di m en si on i de lla v al ut az io ne e l a lo gi ca d el b er sa gl io 03ParteIII-134/229.indd 154 12-05-2008 22:47:05 155 quarta fascia, quando la valutazione è tra l’1 e il 2 e t presenta una situazione preoccupante. La performance può essere, anzi, deve essere migliorata; quinta fascia, quella esterna, quando la performance è t sotto l’unità 1. Per poter procedere al posizionamento delle misure relative agli indicatori individuati per ogni dimensione oggetto del sistema di valutazione nelle cinque fasce sono stati adottati i seguenti criteri di riferimento: se esistente, è stato considerato uno standard interna-t zionale riconosciuto (ad esempio: il tasso di cesarei massimo auspicato dall’OMS ); in caso di assenza di uno standard internazionale di t riferimento è stato considerato uno standard definito con delibera regionale; in caso di assenza di uno standard regionale di riferi-t mento è stata considerata la media regionale corretta con eventuali fattori di risk adjustment per rendere possibile il confronto tra le aziende. Ogni azienda, quindi, vede rappresentata sinteticamente la propria performance nel bersaglio, dove vengono riportati i valori di 130 parametri raggruppati in circa 50 indicatori di sintesi. Alcuni indicatori rappresentano infatti il risulta- FIG. 5. Le fasce di valutazione 03ParteIII-134/229.indd 155 12-05-2008 22:47:05 156 to di un «albero» di più indicatori. A titolo di esempio la valutazione della soddisfazione della popolazione relativa alla medicina di base è data dalla media della valutazione di vari items su cui è stato richiesto un giudizio all’utenza – quali l’organizzazione e i tempi del servizio, la capacità di comunicazione del medico al paziente, la gentilezza e la disponibilità nella relazione, la competenza professionale dimostrata, la capacità di presa in carico e di indirizzo nei percorsi assistenziali, la disponibilità alle visite domiciliari (vedi fig. 6). Complessivamente gli indicatori monitorati ogni anno sono circa 130. Il loro numero può variare perché la Regio- ne, in particolare nella dimensione relativa alla capacità di perseguire gli obiettivi strategici, può modificare gli obiettivi stessi e i relativi risultati da monitorare in base alle priorità strategiche dell’anno. Inoltre i risultati possono avere una differente tempistica di misurazione e valutazione in base alla rilevanza e alla possibilità effettiva di modificare in tempi brevi i risultati ottenuti. I tempi di attesa sono ad esempio misurati mensilmente, mentre la soddisfazione dei cittadini per i servizi della medicina di base è misurata ogni due anni. Le dimensioni del sistema di valutazione comprendo- FIG. 6. La valutazione della medicina di base 03ParteIII-134/229.indd 156 12-05-2008 22:47:06 157 no indicatori alimentati con dati provenienti dal sistema informativo regionale, dai bilanci aziendali e da indagini sistematiche con significatività statistica, realizzate diretta- mente dal Laboratorio Management e Sanità per garantire l’omogeneità delle metodologie adottate che risultano es- senziali per ottenere dati confrontabili. Non sempre però i dati disponibili nel sistema infor- mativo regionale o ricavabili mediante le indagini di campo sono stati sufficienti a soddisfare il fabbisogno di controllo, soprattutto nell’ambito della dimensione relativa alla capacità di perseguire gli orientamenti regionali. A tal fine, quindi, sono stati attivati processi di valutazione ad hoc di cui al prossimo paragrafo. In termini di modalità di uso, il bersaglio a livello re- gionale e per singola azienda è stato fino al 2007 fornito su formato elettronico e nel 2008 su web, con modalità che permettono, cliccando su ciascun punto presente sul bersa- glio, di visualizzare l’indicatore nel dettaglio con i punteggi a confronto tra le aziende, nonché il dato in trend, la tabella dei dati e la scheda illustrativa delle modalità di calcolo, così come illustrato nei capitoli successivi. Nel bersaglio sono indicati i risultati relativi agli ultimi dati disponibili. 4. I processi di valutazione «ad hoc» In termini metodologici il gruppo di ricerca ha previsto che il sistema di valutazione della performance delle azien- de sanitarie toscane fosse alimentato da flussi informativi sistematici, attendibili e certi nelle fonti e nei processi di elaborazione, in modo da garantire la riproducibilità del sistema, l’attendibilità dei risultati e la possibilità di misurare anche l’andamento nel tempo della performance. Disporre di un flusso informativo sistematico, certo e attendibile a livello regionale, richiede però molto tempo e un grande sforzo da parte di tutti i soggetti del sistema. Tale investimento è quindi da proporre e da realizzare solo per gli aspetti che certamente richiedono attenzione continua nel tempo e in cui il monitoraggio a livello regionale è essenziale 03ParteIII-134/229.indd 157 12-05-2008 22:47:06 158 per valutare i processi complessivi di miglioramento del sistema sanitario e del livello di salute della popolazione. Spesso però, sia a livello aziendale che regionale può essere estremamente utile e necessario poter disporre di informazioni e di dati in tempi rapidi, capaci di segnalare al management l’impatto di alcune decisioni, o la realtà di alcune situazioni in atto nell’organizzazione o nei processi di erogazione di alcuni servizi. Si può trattare di situazioni pre- cise e puntuali, ma che sono ritenute critiche e sintomatiche da parte della direzione. In questi casi non appare praticabile l’idea di impostare un sistema di rilevazione sistematico, ma può essere opportuno attivare un processo di indagine integrativo al sistema di valutazione sistematico che il team di ricerca ha denominato «valutazione ad hoc». Si tratta di processi con un orizzonte di analisi molto puntuale e specifico, in cui si ricerca una risposta semplice al quesito base, dove il risultato atteso può essere anche di tipo qualitativo, trasformabile successivamente in termini quantitativi, se necessario. I tempi di risposta attesi per questa informazione sono brevi e le modalità con cui si attiva il processo di indagine possono essere anche di tipo esterno – senza il coinvolgimento dei soggetti interni coinvolti nel processo di erogazione dei servizi o nello svolgimento delle attività oggetto di analisi. La logica di effettuazione di questi processi di valutazione ad hoc, in linea con l’essere puntuale e specifica, è quella di fornire una fotografia della situazione indagata e non un «film», con un prima, un durante e un dopo. La misura presenta la situazione del momento così come appare tramite lo strumento di analisi. Gli indicatori che si possono ricavare da questa tipologia di indagine sono da considerare come «segnali sentinella», utili per attivare eventuali successive indagini di approfon- dimento, se necessarie. In particolare, nel contesto della Re- gione Toscana, questa metodologia può essere utile per: verificare lo stato di attuazione di alcune Delibere Re-t gionali di elevata criticità; verificare la presenza di alcune situazioni di criticità nei t processi di erogazione dei servizi, magari in seguito a se- 03ParteIII-134/229.indd 158 12-05-2008 22:47:06 159 gnalazioni ricevute da associazioni, cittadini, enti locali; analizzare lo stato di fatto di un servizio/attività e le t differenze tra diverse realtà locali per orientare e sup- portare il processo di programmazione a livello regionale e aziendale. I focus group e gli altri strumenti utilizzati nei processi di valutazione ad hoc hanno permesso di elaborare degli indicatori e di ottenere delle misure. La diversa natura di tali misure è stata segnalata nel sistema di valutazione in modo differente rispetto alle misure elaborate mediante una metodologia sistematica, ovvero con il simbolo di un campanello. Questo segno avverte che la misura ha valore solo segnaletico, che può necessitare di ulteriori e più ap- profondite indagini (vedi fig. 7). 5. Gli indicatori del sistema Nelle tabelle successive si presentano gli indicatori sele- zionati per ciascuna delle sei dimensioni della valutazione e i sottoindicatori che compongono gli alberi di valutazione quando questa risulta composta da più indicatori. Nel caso in cui la valutazione si basi su più indicatori, il risultato finale può essere il frutto di una semplice media oppure di una media «pesata», che considera in modo differen- ziato i risultati conseguiti in base alla rilevanza degli indicatori considerati. L’indicatore C7, ad esempio, nell’ambito della valutazione sanitaria, misura la qualità del percorso materno infantile ed il risultato è calcolato considerando il tasso dei cesarei depurato da complessità, con un peso pari al 50%, mentre il restante FIG. 7. La legenda per la rappresentazione della valutazione sistematica e «ad hoc» 03ParteIII-134/229.indd 159 12-05-2008 22:47:07 160 50% è il risultato della media tra gli altri 4 Indicatori che compongono l’albero dell’indicatore C7. La tabella successiva indica quali indicatori sono stati selezionati come oggetto di valutazione per ciascun anno fino al 2007. Sono inoltre indicati nella colonna «obiettivo» quegli indicatori che sono stati collegati in termini diretti e quanti- tativi al sistema di incentivi per i direttori generali della AUSL toscane. La selezione degli indicatori è stata condivisa con le direzioni aziendali e con i professionisti sanitari. Il Laboratorio MeS con il passare del tempo ha provveduto a correggere le modalità di calcolo di alcuni di questi in base ai suggerimenti migliorativi pervenuti dalle aziende. 03ParteIII-134/229.indd 160 12-05-2008 22:47:07 161 03ParteIII-134/229.indd 161 12-05-2008 22:47:08 162 03ParteIII-134/229.indd 162 12-05-2008 22:47:11 163 03ParteIII-134/229.indd 163 12-05-2008 22:47:13 164 FIG. 8. Indicatori e obiettivi della Sanità Toscana 03ParteIII-134/229.indd 164 12-05-2008 22:47:14 165 SABINA NUTI LA PERFORMANCE DEL SISTEMA SANITARIO TOSCANO E LE MODALITÀ DI UTILIZZO DEL SISTEMA Il sistema di valutazione della performance è stato ap- plicato in tutte le aziende sanitarie territoriali della Toscana nel 2005, mentre nel 2006, con le dovute specificità, il sistema è stato introdotto anche nelle aziende ospedaliero- universitarie. Dal 2006 il sistema è stato utilizzato anche quale punto di riferimento per il sistema di incentivazione delle direzioni generali aziendali. Nel mese di luglio del 2007 i risultati conseguiti dalle aziende nel corso dell’anno precedente sono stati pubblicati in un report [Nuti 2007] che è stato presentato e distribuito alla Giunta e al Consiglio Regionale, nonché ai sindaci e a tutti coloro che ne hanno richiesto una copia. Nei paragrafi seguenti saranno evidenziati i risultati conseguiti dal sistema nel suo complesso, come questi sono stati collegati all’incentivazione, e come infine siano stati utilizzati per supportare i processi di miglioramento e di identificazione degli obiettivi di azione per il triennio successivo. 1. La performance della sanità toscana del 2006 Nel 2006 le aziende sanitarie toscane, mediante il sistema di valutazione introdotto, hanno avuto modo di misurare la performance conseguita. In base ai risultati ottenuti dalle singole aziende del sistema è stato possibile predisporre anche il bersaglio a livello Regionale (vedi fig. 1). A tale livello di analisi il sistema sanitario ha ottenuto una performance positiva su alcuni indicatori e una performance media nella maggior parte degli indicatori selezionati. Questo è chiaramente dovuto al fatto che i risultati rappresentati sul 03ParteIII-134/229.indd 165 12-05-2008 22:47:14 166 F IG . 1. I l be rs ag lio r eg io na le 2 00 6 03ParteIII-134/229.indd 166 12-05-2008 22:47:15 167 bersaglio regionale, soprattutto nel primo anno di elabora- zione, sono determinati dalla media dei risultati conseguiti dalle aziende e ricadono, quindi, nella terza fascia. Negli anni successivi al primo di elaborazione, la Regione è stata in grado di individuare un obiettivo di azione per ciascun indicatore, ed il posizionamento dell’indicatore del bersa- glio si è spostato dal livello intermedio in base alla capacità del sistema regionale di migliorare. I dati nel bersaglio si riferiscono al 2006, ad eccezione degli indicatori B5, B13, di quelli di salute della popolazione e di alcuni indicatori della dimensione F che si riferiscono invece al 2005. Anche se il bersaglio regionale, elaborato sulle medie dei risultati delle aziende, non presenta alcun indicatore sulla prima fascia, quella esterna, questi sono invece presenti in alcuni casi nei bersagli delle singole realtà aziendali. I bersagli delle singole aziende appaiono in realtà assai differenti con un maggior numero di punti estremi nelle prime due fasce esterne e nelle prime due interne. Si veda a titolo di esempio i bersagli relativi alla performance delle aziende AUSL 9 di Grosseto e 11 di Empoli (vedi fig. 2 e 3). Un’analisi più dettagliata sul metodo adottato per la valutazione di ciascun indicatore e sui risultati conseguiti dalla aziende toscane in ciascuna delle sei dimensioni di analisi è presente nella quarta parte di questo volume. In questo capitolo si vuole quindi solo descrivere la sintesi della valutazione lasciando ai capitoli successivi un’analisi più dettagliata delle determinanti specifiche. Come appare dal bersaglio regionale (fig. 1), gli indicatori in cui si registra la performance più elevata sono quelli relativi alla dimensione esterna. I cittadini hanno infatti espresso un giudizio significativamente positivo relativamente ai servizi sanitari su cui è stata realizzata l’indagine di soddisfazione – ossia il servizio di ricovero, il pronto soccorso e il percorso materno infantile. Ottima la performance raggiunta riguardo al contenimento dei tempi di attesa per le prestazioni am- bulatoriali e specialistiche da erogare entro i 15 giorni per la prima visita (indicatore B3). Nel 2007, la valutazione è stata estesa anche alle prestazioni diagnostiche. 03ParteIII-134/229.indd 167 12-05-2008 22:47:15 168 F IG . 2. I l be rs ag lio 2 00 6 de lla A us l 9 di G ro ss et o 03ParteIII-134/229.indd 168 12-05-2008 22:47:16 169 F IG . 3. I l be rs ag lio 2 00 6 de ll’ A us l 11 d i E m po li 03ParteIII-134/229.indd 169 12-05-2008 22:47:17 170 Pur rimanendo elevata la soddisfazione media, appare ancora alto il numero di utenti insoddisfatti dei servizi di pronto soccorso (indicatore D10) e si registrano alcune criticità nella continuità e nel coordinamento del percorso assistenziale di ricovero ospedaliero (indicatore B10). Per quanto riguarda i servizi di emergenza infatti, l’obiet- tivo è stato costruito sulla diminuzione del numero di utenti totalmente o molto insoddisfatti del servizio ricevuto. Questa scelta nasce dalla considerazione che è certamente importante aumentare il numero di utenti soddisfatti, ma è ancora più importante diminuire quello degli insoddisfatti. Ciò che determina l’insoddisfazione nei servizi non è ciò che, in positivo, crea soddisfazione [Zemke e Schaaf 1989; Venison 1983]. Se la sala d’attesa del pronto soccorso risulta sporca e le sedie insufficienti, l’utente sarà assai insoddisfatto, ma all’opposto, la sala pulita e le sedie in numero adeguato rispetto agli utenti non sono fattori che determinano la soddisfazione del paziente. Ciò che invece potrà influire una volta raggiunti gli standard percepiti quali minimi o «igienici» del servizio, sarà, per esempio, una comunicazione adeguata e personaliz- zata da parte del personale. Un utente che quindi si dichiara totalmente insoddisfatto è certamente reduce di un’esperienza di servizio in cui sono risultati inadeguati i fattori «igienici», ossia aspetti di base percepiti come minimi indispensabili. Forse può essere troppo complesso in alcuni casi erogare un servizio che ottenga la massima soddisfazione degli utenti, ma certamente vanno evitate le mancanze che ne determinano la totale insoddisfazione, anche perché questa preclude, se non risolta, qualsiasi possibilità di percezione positiva. Inoltre gli utenti insoddisfatti tendono a diffondere e a comunicare il disagio ricevuto molto più diffusamente nella propria comunità di appartenenza, con evidente danno all’immagine del soggetto erogatore [Garlatti 1992]. Nella dimensione di valutazione interna si registrano dei punteggi bassi. Assai critico è l’indicatore E1, che registra una scarsa performance sul tasso di risposta dei dipendenti all’indagine di clima: la bassa adesione è un significativo se- gnale di sofferenza e di scarsa attenzione alle problematiche aziendali. 03ParteIII-134/229.indd 170 12-05-2008 22:47:18 171 Poiché le aziende mostrano una notevole variabilità in molti degli indicatori presenti nella dimensione socio-sanitaria, a livello regionale si registra una performance media, ad ec- cezione di un indicatore (C9 - appropriatezza farmaceutica), dove la valutazione si basa su uno standard definito a livello regionale, proprio per spingere le aziende al miglioramento del processo. Tra le misure presenti nella dimensione relativa alla capacità di perseguire le strategie regionali, significativo è l’indicatore relativo all’indice di latenza, che misura la tempestività, dell’in- vio dei dati riferibili ai diversi flussi informativi da parte delle aziende alla Regione. Se in tale ambito si misura la percentuale di Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) inviate nel corso del 2006 (vedi fig. 4) rispetto al corrispondente periodo del 2005, si evidenzia un processo di straordinario miglioramento. Si passa da una percentuale del 54% sul totale – nell’invio di aprile –, al 96% dell’invio di gennaio 2007. Tale indicatore ha una triplice valenza: è significativo per esprimere la capacità di cambiamen- to delle aziende sanitarie toscane, dimostra che se i dati sono FIG. 4. % di SDO inviate nel 2006 rispetto al numero di ricoveri erogati nel corrispondente periodo del 2005 03ParteIII-134/229.indd 171 12-05-2008 22:47:18 172 adeguatamente utilizzati e tornano alle aziende, queste sono più attente all’invio nei modi e nei tempi richiesti e infine segnala la volontà di aderire ad un sistema che permette una valutazione più trasparente e chiara della performance aziendale. Infatti, per raggiungere a gennaio 2007 la percentuale del 95 % di invio relativa alle SDO del 2006, è stato necessario che tutti gli operatori e i sistemi informativi aziendali sostenessero al riguardo un elevato impegno. Ricevere con tempestività e continuità nel tempo una reportistica capace di evidenziare i processi di miglioramento conseguiti dalle aziende del sistema a confronto ha sicuramente consolidato il rapporto di fiducia ed invogliato i soggetti del sistema a fare del loro meglio per alimentare il sistema informativo regionale. Monitorando la performance degli indicatori che sono stati oggetto di valutazione nel 2006 e che sono confrontabili con i valori del 2005, a livello regionale si registra per le aziende sanitarie territoriali un miglioramento della performance nel 68% dei casi, mentre per le aziende ospedaliero-universitarie il miglioramento della performance è pari al 61%. La differenza può dipendere dal fatto che le aziende ospedaliero-universitarie hanno adottato il sistema un anno dopo quelle territoriali e che hanno avuto meno tempo per orientare la propria azione in linea con gli indicatori oggetto di verifica. In questo primo periodo di adozione del sistema di valutazione della performance le aziende hanno registrato capacità diverse di attivare processi di cambiamento e di perse- guire miglioramenti nei risultati negli indicatori del sistema. È necessario infatti un certo lasso di tempo prima che il processo di valutazione si affermi e porti i suoi frutti nelle organizzazioni. Grazie all’esperienza di questi primi tre anni di utilizzo del sistema, oggi è possibile prevedere che, in genere, nel primo anno di implementazione di un indicatore, è assai complesso riuscire a muovere i risultati delle aziende sanitarie. Benché gli indicatori siano general- mente usati nel sistema almeno un anno senza valutazione e solo nell’anno successivo valutati e diventino base per la definizione di un obiettivo, le organizzazioni sanitarie hanno bisogno di abituarsi al cambiamento. Nel corso del primo anno si discute ancora spesso della validità dell’indicatore, 03ParteIII-134/229.indd 172 12-05-2008 22:47:18 173 a volte perdendo tempo e non concentrandosi su ciò che può effettivamente modificare il risultato. L’esperienza ci conferma che nella maggioranza dei casi è solo nel secon- do anno che le unità organizzative riescono a concentrare gli sforzi e a far seguire all’analisi del problema una serie coerente di azioni capaci di modificare il risultato. Questo dipende anche dal fatto che gli indicatori del sistema si riferiscono non ad aspetti puntuali, ma monitorano risulta- ti complessivi che necessitano di molteplici interventi per ottenere un cambiamento significativo. Tipico è l’esempio dell’indicatore C3, che misura il numero medio di giornate di degenza prima dell’intervento chirurgico programmato. Lo standard richiesto alle aziende toscane è una giornata, in quanto si ritiene che sia inutile ed anche dannoso, oltre- ché oneroso, attendere più di un giorno per un intervento programmato. Le aziende che registrano oltre due giornate di degenza media pre operatoria conseguiranno l’obiettivo solo se riusciranno a attivare una serie di interventi di rior- ganizzazione interna, quali l’attivazione di un percorso di preospedalizzazione che permetta al paziente di realizzare prima del ricovero tutti gli esami e le visite necessari per svolgere in sicurezza l’intervento chirurgico, o ancora una separazione chiara della gestione dei percorsi per le presta- zioni programmate rispetto a quelle di emergenza. Si tratta in entrambi i casi di azioni complesse che coinvolgono molti settori dell’organizzazione. Il grafico che segue evidenzia l’andamento di tutti gli indicatori del bersaglio confrontabili tra il 2005 e il 2006. La colonna più chiara evidenzia il risultato – in termini di valutazione da 0 a 5 – ottenuto nel 2005, mentre la parte più scura evidenzia il cambiamento ottenuto nel 2006, in positivo o negativo rispetto al dato del 2005. Come appare evidente dal grafico il numero di indicatori in cui si registra un miglioramento è nettamente superiore a quelli in cui la performance è peggiorata, dimostrando la capacità del sistema di attivare cambiamenti, certamente anche grazie al sistema di reporting introdotto. 03ParteIII-134/229.indd 173 12-05-2008 22:47:18 174 Significativo è anche analizzare quali indicatori registrano tra le aziende alte variazioni di risultato e quali invece hanno un allineamento regionale. È ipotizzabile che la performance degli indicatori con bassa deviazione standard sia frutto delle strategie o caratteristiche proprie del sistema sanitario, mentre quella con alta variabilità sia determinata maggiormente dalle scelte del management aziendale. I risultati ad alta variabilità dipendono molto dall’or- ganizzazione, nonché dalle competenze professionali presenti in ciascuna realtà aziendale. Nel primo gruppo molti indicatori dell’area di «valutazione esterna», nel secondo gruppo molti indicatori di valutazione socio sanitaria e di efficienza operativa. I cittadini toscani sono in generale molto soddisfatti dei servizi ricevuti, o meglio: è probabile che approvino complessivamente le strategie e l’organizzazione del sistema sanitario regionale. Assai variegate, invece, le performance nella dimensione socio-sanitaria e quella di efficienza operativa, che dipendono molto di più dai professionisti e dall’assetto organizzativo presente in ogni azienda. In tali aree la responsabilità del management aziendale è più evidente e maggiori sono le FIG. 5. Punteggi 2005 e variazione 2005-2006 degli indicatori Aziende USL (media regionale) 03ParteIII-134/229.indd 174 12-05-2008 22:47:19 175 possibilità di apprendimento mediante il confronto con le best practice. La variabilità tra le aziende, ma anche all’interno delle aziende stesse, dipendente dai comportamenti adottati dai professionisti, evidenzia quanto sia ancora lontana l’ado- zione di protocolli clinici uniformi e di linee guida condivise sui percorsi assistenziali offerti. Il sistema di valutazione sulla dimensione socio-sanitaria può contribuire molto a spingere i professionisti sanitari a condividere maggiormente le proprie scelte terapeutiche e ad adottare modelli di medicina basata sulle evidenze. 2. L’integrazione con il sistema di incentivazione per la direzione generale Il sistema di valutazione della performance della sanità toscana, ha previsto dal 2006 l’integrazione con il sistema di incentivazione delle direzioni generali delle aziende sanitarie territoriali e ospedaliero-universitarie. Fin dalla sua progettazione infatti, la Regione aveva richiesto alla Scuola Superiore Sant’Anna di considerare anche questo aspetto. FIG. 6. Punteggi 2006 e deviazione standard degli indicatori Aziende USL (media regionale) 03ParteIII-134/229.indd 175 12-05-2008 22:47:20 176 L’incentivazione per le direzioni generali può incidere fino al 20% della retribuzione complessiva. Fino al 2005 questa era basata sulla capacità dei direttori generali di mantenere le aziende in condizioni di equilibrio economico, integrata in alcuni casi con progetti specifici condotti dal management. Tra assessorato e direzioni generali però non vi era un sistematico processo di definizione e negoziazione di obiettivi, né vi era una misurazione specifica e oggettiva, ad eccezione che per gli aspetti economici. Dal 2006 invece, grazie al sistema di valutazione della perfor- mance, è stato possibile individuare tra gli indicatori monitorati quelli di maggiore rilevanza a cui collegare l’incentivazione. La capacità di mantenere l’azienda in condizioni di equilibrio econo- mico nel 2006 ha pesato per il 50% dell’incentivazione, mentre la percentuale restante è stata collegata al perseguimento degli obiettivi monitorati dal sistema di valutazione della performance (Delibera n. 32/2008, valutazione 2006; Delibera n. 802/2007, criteri di incentivazione 2007). Nel corso del 2007, successivamente alla pubblicazione dei dati, è stata calcolata l’entità dell’incentivazione 2006 per ciascun direttore generale. Per la prima volta questa non è stata pari ad oltre il 90% per tutti i direttori generali, come avveniva negli anni precedenti, ma è risultata diversificata dal 48 al 72%. Per gli anni successivi, il sistema ha previsto ulteriori mo- difiche. Se infatti gli incentivi nel 2006 sono stati assegnati in base ad una valutazione «dicotomica», ossia positiva o negativa in base al punteggio puntuale conseguito, nel 2007 la Regione Toscana ha assegnato l’incentivazione per ogni obiettivo indivi- duato in proporzione percentuale al miglioramento conseguito. Nel 2006 infatti alcuni direttori generali non avevano conseguito alcuna incentivazione anche su obiettivi in cui l’azienda aveva raggiunto un risultato assai migliore dell’anno precedente pur se non aveva centrato perfettamente l’obiettivo assegnato per valori minimi. La componente economica conta oggi, nel 2008, per il 20% dell’incentivazione ed il restante 80% si distribuisce su diversi ambiti, come nella tabella seguente. 03ParteIII-134/229.indd 176 12-05-2008 22:47:20 177 FIG. 7. Sistema di incentivazione dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Toscane - Anno 2008 03ParteIII-134/229.indd 177 12-05-2008 22:47:22 178 Tra questi ambiti si evidenziano le dimensioni su cui è costruito il sistema di valutazione nel suo complesso, ma con una selezione di obiettivi a cui è collegata un’incenti- vazione specifica. Si tratta di un set di indicatori, selezionati ogni anno, che sono considerati capaci di evidenziare la «tenuta del sistema», ossia indicativi dello stato di salute dell’organizzazione. È il caso di indicatori quali il tasso di ospedalizzazione standardizzato, la misurazione delle degen- ze medie, il tasso di assenza o l’estensione e adesione agli screening oncologici. Altri rappresentano invece le priorità di intervento per quell’anno. Si pensi all’indicatore relativo alle donazioni di organi o alla razionalizzazione dei servizi di continuità assistenziale. Oltre agli obiettivi collegati al sistema di valutazione vi sono inoltre degli obiettivi relativi a specifici progetti, dove il raggiungimento dell’obiettivo rimane dicotomico, ovvero l’azienda avrà assegnata l’incenti- vazione se realizza il progetto nei modi e tempi previsti. È il caso della programmazione sanitaria di Area Vasta1: è stato richiesto a ciascuna Area Vasta di presentare, entro il mese di giugno 2008, il proprio piano per il triennio 2008-2010 in cui siano valutati i livelli di servizio reso, gli eventuali vuoti di offerta o di produzione inappropriata per la componente di attività ospedaliera. Sulla base di tale piano sarà possibile rivedere gli accordi relativi alle compensazioni tra aziende, ad oggi fermi ad una definizione di 3 anni fa, che prevedeva un margine di manovra tra aziende della stessa Area Vasta non superiore al 2% del valore delle prestazioni erogate. Gli obiettivi connessi agli indicatori sono fissati per ciascuna azienda sulla base dei risultati conseguiti l’anno precedente, richiedendo un miglioramento della performance differenziato in base al punto di partenza. All’azienda che presenta il miglior risultato viene proposto di conseguire 1 L’Area Vasta rappresenta il network in cui sono organizzate più Ausl e un’Azienda ospedaliero-universitaria che insiste su un territorio sovraprovinciale. In Toscana le Aree Vaste sono tre: Area Vasta Centro comprendente Ausl 3, Ausl 4, Ausl 10, Ausl 11, Aou Meyer, Aou Careggi; Area Vasta Nord-Ovest comprendente Ausl 1, Ausl 2, Ausl 5, Ausl 6, Ausl 12, Aou Pisana; Area Vasta Sud-Est comprendente Ausl 7, Ausl 8, Ausl 9, Aou Senese. 03ParteIII-134/229.indd 178 12-05-2008 22:47:22 179 un lieve miglioramento rispetto a quelle aziende con una scarsa performance a cui è chiesto un miglioramento più rilevante. Con tale approccio, pur prevedendo diversi obiettivi specifici per azienda, la Regione nel complesso si propone di conseguire a livello di sistema, un determinato livello di miglioramento in linea con le strategie espresse nel Piano Sanitario Regionale e nelle delibere approvate dalla Giunta. Vi è infine un indicatore di sintesi, di risultati di valu- tazione che vale il 10% dell’incentivazione complessiva, e che viene calcolato considerando la performance di tutte le misure presenti sul bersaglio. In particolare, l’indicatore prende in considerazione la differenza tra il numero di in- dicatori con performance positiva (posizionati nelle prime due fasce interne) e il numero di indicatori con performance negativa (posizionati nelle prime due fasce esterne). Tale differenza è successivamente rapportata al numero di indicatori presenti sul bersaglio. L’obiettivo per tutte le aziende è il 50%. Firmato l’accordo tra Assessorato e direzioni generali ad inizio anno, trimestralmente il Laboratorio Management e Sanità predispone la reportistica relativa al set di indi- catori selezionati per l’incentivazione. Questa reportistica rappresenta la documentazione di supporto negli incontri periodici tra Assessore e Direttori Generali, che sono stati realizzati per seguire nel tempo le strategie di azione delle singole aziende. La reportistica è stata strutturata in modo da evidenziare l’andamento di ciascun indicatore oggetto di incentivazione e segnalare con un doppio segno verde (••) il raggiungimento dell’obiettivo. Di seguito si riporta un esempio di scheda di monitoraggio trimestrale degli obiettivi 2008. 03ParteIII-134/229.indd 179 12-05-2008 22:47:23 180 3. Il processo di informatizzazione del sistema di valutazione Fin dalla fase di progettazione iniziale è stato chiaro sia al team di ricerca del Laboratorio Management e Sanità, sia alla Regione Toscana che, successivamente ad una fase di sperimentazione e validazione del sistema di valutazione della performance, sarebbe stato necessario un investimento specifico nell’informatizzazione del sistema stesso. Nei primi anni di utilizzo infatti il sistema si è basato da un lato sul sistema informativo regionale per l’estrazione di una parte dei dati, dall’altro ha utilizzato dati prodotti diret- FIG. 8. Scheda per rilevazione obiettivi e risultati 03ParteIII-134/229.indd 180 12-05-2008 22:47:24 181 tamente da indagini condotte dallo stesso laboratorio Mes (vedi fig. 10). Oltre al reperimento delle informazioni e dei dati2, compito fondamentale del Laboratorio Mes è stato l’elaborazione degli indicatori per la valutazione, con la relativa assegnazione dei punteggi e quindi la successiva collocazione di ciascun indi- catore di sintesi sul bersaglio, percorso descritto nei paragrafi precedenti. A ciascuna azienda e alla Regione, fino al 2007 è stata fornita la reportistica specifica su carta e su supporto elettronico, ossia su un CD che permetteva la visualizzazione del bersaglio in cui ciascun punto ivi riportato era collegato con modalità ipertestuale con l’indicatore, rappresentato in benchmarking con i risultati delle altre aziende e con il confronto con l’anno precedente. I dati del sistema di valutazione dal 2008 sono invece accessibili mediante il web sul portale https://report.sssup. 2 Nella Parte quarta per ogni dimensione vengono illustrate dettaglia- tamente le fonti dei dati e le metodologie applicate per la valutazione di ciascun indicatore del sistema. FIG. 9. Le dimensioni del bersaglio e le fonti dei dati 03ParteIII-134/229.indd 181 12-05-2008 22:47:24 182 it3 con accesso tramite password da parte delle aziende e della regione (vedi fig.11) [Cerasuolo, Nuti 2008]. Ciascuna azienda può interrogare il sistema in qualsiasi momento ed ottenere il bersaglio «last» con i dati disponi- bili più aggiornati. I dati sono rappresentati sul bersaglio quando sono consolidati per il periodo di riferimento ed è possibile procedere alla loro valutazione e all’assegnazione del punteggio relativo. Se nel corso dell’anno viene realizzata un’indagine sulla soddisfazione dell’utenza, questa è repe- ribile sul sito web appena conclusa e la valutazione che ne emerge compare in tempi rapidi sul bersaglio «last». Gli indicatori relativi alla dimensione sanitaria sono invece calcolati trimestralmente, per fornire alle aziende e alla Regione un’indicazione sul loro andamento nell’anno, e presenti sul web ma senza valutazione. Questa compare sul bersaglio solo quando i risultati sono consolidati a livello annuale, ossia nei primi mesi dell’anno successivo. Questa modalità di accesso all’informazione ha permesso di ampliare molto la loro conoscenza e il loro utilizzo nelle aziende. Entro il 2008 la prospettiva è di rendere il sistema su web, accessibile a tutti i cittadini. 3 Per la costruzione dell’architettura del sistema è stata sviluppata un’applica- zione per la quale è stata richiesta la brevettazione. In particolare grande merito per questo lavoro di notevole rilevanza ed utilità deve essere dato a Domenico Cerasuolo, che fin dall’inizio ha seguito l’informatizzazione del sistema. FIG. 10. Architettura del sistema 03ParteIII-134/229.indd 182 12-05-2008 22:47:25 183 4. Il sistema di valutazione per individuare i «margini di manovra» nel governo delle aziende e della sanità regionale. Il sistema di valutazione della performance della sanità toscana oltre ad essere strumento di governance ormai fonda- mentale sia a livello regionale che aziendale ha permesso anche di percorrere un cammino mai percorso sistematicamente fino ad oggi nel contesto della pubblica amministrazione italiana. La possibilità di poter conoscere oltre alla misura del proprio risultato conseguito anche il riferimento di quelli ottenuti dalle altre organizzazioni operanti nel sistema permette infatti di impostare una serie di considerazioni e valutazioni completa- mente nuovi nel contesto del nostro paese. Già Banchieri (2005) aveva già raccolto le migliori espe- rienze di benchmarking nella sanità italiana, nella maggioranza dei casi relativi alla valutazione della qualità dei servizi erogati, sia in termini clinici, sia relativa alla percezione dei cittadini. Nella antologia da lui curata edita nel 2005 sono presentate esperienze e progetti interessanti in cui però ancora non si coglie le possibili ripercussioni dell’applicazione del confronto da strumento di analisi a strumento a supporto del manage- ment nelle decisioni relative all’allocazione delle risorse e agli interventi per massimizzare l’efficienza a favore dell’efficacia. Molti autori ( si veda tra gli altri Horgreen, Foster, Datar, 1998) propongono il confronto dei costi aziendali con quelli sostenuti da altre organizzazioni quale strumento importante e assai valido tra i meccanismi di contabilità per la direzione a supporto dei processi decisionali e di gestione. Nel contesto sanitario americano, per esempio, già da anni la Market Insight che opera a San Francisco esamina le informazioni di costo sottoposte agli organismi federali di controllo provenienti dai maggiori ospedali americani. La MI sviluppa rapporti di benchmark che mostrano i livelli di costo di un ospedale confrontati con quelli di numerosi altri ospedali americani. I rapporti possono essere predisposti a livello di ospedale nel suo complesso oppure per uno specifico raggruppamento diagnostico. Nel contesto della pubblica amministrazione italiana questa 03ParteIII-134/229.indd 183 12-05-2008 22:47:25 184 tipologia di informazioni presenta una significatività estrema- mente elevata perché è tipico del nostro contesto presumere di aver già ottenuto la massima efficienza del sistema e che difficilmente si possa agire per diminuire i costi sostenuti, al massimo si considera possibile adoperarsi per contenerne l’aumento. Questa era la prospettiva presente anche nella sanità to- scana. L’inerzia dei costi dovuta all’incidenza minima dei costi variabili sul totale delle risorse impiegate da un lato e la forte cultura di autoreferenzialità dall’altro, comportava che nelle fasi di valutazione dell’adeguatezza delle risorse allocate dalla Regione a ciascuna Ausl annualmente si considerasse impossibile prevederne una diminuzione a parità di prestazioni prodotte. Spesso le direzioni aziendali lamentavano di non avere più alcun spazio di manovra per migliorare l’efficienza e che ormai tutto era stato già tentato per garantire la corretta allocazione e l’utilizzo delle risorse. La presenza di eventuali deficit e di- sequilibri di bilancio quindi era certamente più da imputare ai criteri di pesatura della quota capitana non perfettamente rispondenti ad evidenziare i fabbisogni differenziati di servizi da parte della popolazione che non a inefficienza dell’azienda sanitaria. Le aziende ospedaliere universitarie invece identifi- cavano nel non aggiornamento delle tariffe per le prestazioni di ricovero la causa delle loro perdite, soprattutto per i DRG ad elevata complessità. La Regione d’altro canto aveva poche misure per valutare sistematicamente gli output realizzati quindi la negoziazione si basava per lo più sul rapporto di fiducia tra Assessorato e Direzioni Generali. La possibilità di avere a disposizione un sistema di ben 130 indicatori in benchmarking ha permesso di modificare l’ap- proccio al problema. La presenza di una così elevata variabilità di performance nella maggioranza degli indicatori monitorati dal sistema ha dimostrato l’esistenza di assetti organizzativi e comportamenti adottati assai differenziati tra le aziende e che a queste scelte può essere in larga misura imputata la differenza dei risultati conseguiti. Far emergere le differenze per la prima volta ha testimoniato al sistema che in molti degli ambiti indagati le aziende avevano spazi di miglioramento provati dal fatto che una, o più, o addirittura la maggioranza delle altre istituzioni 03ParteIII-134/229.indd 184 12-05-2008 22:47:26 185 del sistema riusciva a conseguire output superiori. Queste evidenze hanno permesso di abbattere gli «alibi», eliminare il termine «impossibile» e costruire la nuova cultura del «possi- bile». Il confronto è diventato un vero e proprio «metodo di lavoro» (vedi fig. n. 12) che ha permesso di individuare per ciascuna azienda le aree di intervento. Tra queste alcune hanno permesso alle aziende di effettuare una riflessione in termini di recupero di efficienza rispetto ad obiettivi «possibili» in quanto già raggiunti da altri soggetti del sistema. Il metodo adottato quindi ha previsto di analizzare tutti gli indicatori e di verificarne il possibile impatto in termini di utilizzo di risorse. L’analisi delle aree di intervento è stata effettuata conside- rando due ipotesi di riferimento capaci di segnalare il minimo e il massimo raggiungibile da ciascuna azienda e dal sistema: Ipotesi di miglioramento minimo, ossia i cambiamenti t ottenibili se tutte le aziende con performance scarsa rag- giungono risultati in linea con la MEDIANA delle aziende o, in alcuni casi, la MEDIA regionale. Ipotesi di miglioramento massimo (best practice): corri-t spondente al raggiungimento da parte di tutte le aziende del sistema della best practice regionale. Per garantire la sostenibilità di lungo periodo del sistema e per attivare processi di budgeting aziendali «credibili» e motivanti, FIG. 11. Il confronto come metodo di lavoro 03ParteIII-134/229.indd 185 12-05-2008 22:47:26 186 è necessario infatti agire sulle «determinanti» dei costi, ossia sui comportamenti che li determinano, senza tagli indiscriminati alle risorse ma responsabilizzando i professionisti sugli impatti econo- mici che le loro scelte comportano. Se un’azienda è in condizioni di squilibrio economico e non riesce ad ottenere il pareggio di bilancio appare insostenibile e addirittura dannosa l’adozione di una riduzione di una determinata percentuale su tutti i costi senza una valutazione attenta di ciò che viene tagliato e delle cause stesse che hanno portato l’azienda al disavanzo. Mediante l’analisi degli indicatori che potevano avere im- patto sul consumo delle risorse il Laboratorio Management e Sanità ha identificato sei aree di intervento segnalate nella figura seguente: Per ciascuna delle aree sono stati analizzati gli indicatori e le performance specifiche. Grazie al confronto è stato possi- bile calcolare in termini di valore lo scostamento del risultato conseguito da ciascuna azienda rispettivamente sia alla media o mediana delle aziende del sistema sia alla best practice4. Per quanto riguarda tutti gli indicatori che potevano avere impatto sulla riduzione dei ricoveri o delle giornate di degenza la valorizzazione è stata effettuata per step suc- cessivi considerando le seguenti ipotesi: Nel caso in cui la riduzione abbia carattere marginale t la giornata di degenza evitata è stata valorizzata con- siderando solo quei consumi evitabili nel caso in cui il letto non sia occupato dal paziente come il vitto, il cambio lenzuola e i consumi di farmaci. L’importo in questo caso, in base alle indicazioni medie fornite dalle aziende, è stato considerato pari a 40 euro per giornata di degenza; Nel caso in cui le riduzioni possano essere considerate t più consistenti, ma non ancora tali da determinare la chiusura di un intero reparto, la valorizzazione è stata 4 Il tema dei costi rilevanti per le decisioni è stato trattato ampliamente da molti autori e presenta nella sua applicazione nei contesti aziendali molteplici aspetti critici in termini metodologici. Si rimanda in proposito tra gli altri a Hor- ngren, Foster Datar, 1998; Negri Clementi, 1988, Coda 1968, Cinquini,2003. 03ParteIII-134/229.indd 186 12-05-2008 22:47:26 187 effettuata includendo alle precedenti categorie di risorse il costo del personale. Se infatti le giornate di degenza che possono essere ridotte sono tali da permettere la chiusura di più posti letto, questo permette all’azienda di spostare il personale verso altri servizi con maggiori necessità. Per attuare questa tipologia di intervento è stato considerato che fosse necessario raggiungere la riduzione di giornate di degenza pari ad almeno 12 posti letto. In questo caso è stato valutato possibile modificare l’organizzazione del personale. In partico- lare può essere chiuso parte del reparto ed il personale spostato in un altro ambito. Questa opportunità appare praticabile soprattutto per il personale infermieristico nel breve periodo che può essere più proficuamente essere impiegato nel territorio, ma nel medio-lungo periodo vale in buona misura anche per il personale medico. La valorizzazione complessiva del costo del personale addetto all’assistenza di un set assistenziale di 12 posti letto è nella media delle aziende sanitarie toscane pari ad un valore complessivo annuale di circa 2 milioni di euro. Con queste ipotesi quindi il team di ricerca del La- boratorio Management e Sanità5 ha potuto valorizzare gli scostamenti per ciascuna azienda dalla media e dalla best practice per ciascun indicatore che monitorasse un aspetto inerente al consumo delle risorse. Diminuire la degenza me- dia preoperatoria per gli interventi chirurgici programmati, e portarla ad una giornata come previsto dallo standard richiesto dalla Regione, significa per esempio per l’azienda ospedaliero universitaria pisana evitare ben oltre 38.000 giornate di degenza in un anno che, divise per 365 giorni, sono pari a 105 posti letto inadeguatamente utilizzati. Consi- derando l’entità rilevante delle giornate evitabili, la corretta implementazione di un percorso di preospedalizzazione e di adeguate procedure per il ricovero in linea con la dispo- 5 Si ringrazia in particolare Milena Vainieri, Anna Bonini Barbara Lupi che hanno contribuito a questo lavoro. 03ParteIII-134/229.indd 187 12-05-2008 22:47:27 188 FIG. 12. Le aree di intervento analizzate 03ParteIII-134/229.indd 188 12-05-2008 22:47:28 189 nibilità della sala operatoria dedicata all’attività chirurgica programmata, possono permettere la riorganizzazione e riduzione pesante dei posti letto dei reparti chirurgici . Queste azioni possono permettere all’azienda di liberare risorse, valorizzate con i dati del 2006 a quasi 20 milioni di euro, e di allocarle ad altri o nuovi servizi con maggiore beneficio degli utenti Non si tratta di «risparmi» ma di risorse che nel medio – lungo periodo possono essere spostate e allocate per altre destinazioni. Complessivamente solo la manovra della ridu- zione della degenza media preoperatoria per gli interventi chirurgici in regime programmato può determinare a livello regionale uno spazio di manovra di oltre 50 milioni di euro. Questo valore non si basa su un’ipotesi mai effettivamente testata ma da evidenze concrete, dato che nel sistema sa- nitario toscano opera un’azienda che l’obiettivo lo ha già pienamente conseguito e che testimonia la raggiungibilità dello standard proposto. Tra gli altri interventi si propone, a titolo di esempio, anche la riduzione del tasso di ricovero per polmonite che permetterebbe alla Regione nel suo complesso di liberare risorse per un importo pari a quasi 14 milioni di euro. Questo tasso di ospedalizzazione, come altri relativi alle patologie croniche, e utilizzato nel sistema di valutazione quale indicatore indiretto della performance del territorio. L’ospedalizzazione in questi casi infatti rappresenta assai spesso il fallimento delle attività di prevenzione e cura di queste patologie sul territorio. Interventi coordinati su più fronti da parte dei medici di famiglia e di educazione del paziente alla responsabilità del proprio percorso di cura potrebbero portare a risultati sanitari assai più elevati ed a una riduzione nel consumo di risorse. Il ricovero in ospedale infatti, quasi sempre in condizioni di emergenza, denuncia una cattiva gestione della patologia. La stabilizzazione delle condizioni del paziente, la diagnosi da parte del pronto soc- corso, la definizione della cura per recuperare le condizioni precedenti al ricovero sono attività che assorbono risorse e che spesso non riportano il paziente a quella condizione di benessere che avrebbe potuto avere grazie ad una cura 03ParteIII-134/229.indd 189 12-05-2008 22:47:28 190 preventiva e controllata nel proprio domicilio. Spesso si de- nuncia che interventi di sanità d’iniziativa nel territorio non possono essere realizzati a causa della mancanza di risorse dedicate, ossia per esempio la carenza di figure infermie- ristiche che possano affiancare il medico di famiglia nella cura dei pazienti affetti da patologie croniche. In realtà la riduzione dei tassi di ospedalizzazione per patologie croniche negli anziani ad un livello già conseguito da un’azienda del sistema potrebbe rimettere in circolazione nel sistema mi- lioni di euro e certamente potrebbe permettere di spostare risorse di personale dall’ospedale al territorio. Mediante il calcolo delle risorse che potrebbero essere nel medio lungo periodo liberate dall’attuale modalità di utilizzo nelle aziende se riuscissero a migliorare la propria performance e a posizionarsi sulla media regionale o, nella migliore delle ipotesi, a raggiungere la best practice, il siste- ma sanitario nel suo complesso e le singole aziende, hanno potuto avere un’idea di dove conveniva puntare per recu- perare efficienza e quanto si poteva ipotizzare di conseguire in termini di risorse manovrabili almeno considerando le leve che sono state oggetto di misurazione. Si tratta quindi di un riferimento sicuramente prudenziale che emerge solo da quanto fino ad oggi misurato in Toscana. È ipotizzabile che l’ampliamento della misurazione anche ad altri ambiti di attività possa permettere in futuro di individuare altri spazi di manovra e quindi aumentare l’entità delle risorse recuperabili. Nella figura 13 si evidenziano a livello regionale l’entità di risorse liberabili nel medio periodo classificate per tipologie di azione nelle due diverse ipotesi: rispetto al conseguimento almeno della media dei risultati di performance da parte delle aziende con risultati al di sotto di questo riferimento e nell’ipotesti di portare tutto il sistema alla best practice. Se sommiamo tutti i margini di manovra a livello regionale l’entità delle risorse ammonta nell’ipotesi meno sfidante della media a oltre 384 milioni di euro pari ad oltre il 6 % del totale delle risorse destinate alla sanità a livello regionale (6100 mi- lioni di euro) , mentre nell’ipotesi di allineamento dei risultati aziendali alla best practice si può raggiungere la cifra di 649 03ParteIII-134/229.indd 190 12-05-2008 22:47:29 191 milioni di euro, pari a quasi l’11 % del totale delle risorse. Il risultato di questa analisi ha modificato profondamente l’utilizzo stesso del sistema di valutazione della performance. È nata infatti la consapevolezza che il confronto con gli altri soggetti non solo è utile per collocare in una scala non auto- referenziata i propri risultati ma anche come strumento che facilita l’individuazione delle aeree di priorità di intervento almeno sul versante dell’efficienza. Ogni azienda infatti può a propria volta, in base ai risul- tati specifici conseguiti, individuare l’ammontare complessivo dei propri margini di manovra ma anche gli ambiti in cui questi interventi sono attuabili. Il grafico presentato nella figura n. 14 evidenzia come il mix di manovra sia differente da azienda a azienda. Ogni istituzione potrà così riconoscere non solo i propri punti di forza e di debolezza ma anche gli ambiti in cui agire per liberare risorse da allocare nelle aree da potenziare. FIG. 13. Sistemi possibili valori di manovra 03ParteIII-134/229.indd 191 12-05-2008 22:47:29 192 FIG. 14. Margini di manovra per area di intervento FIG. 15. Margini di manovra economica Regione Toscana nell’ipotesi media 03ParteIII-134/229.indd 192 12-05-2008 22:47:31 193 Infine è stato possibile calcolare l’incidenza dei mar- gini di manovra sul totale del valore della produzione di ciascuna azienda (figura 15). L’ammontare delle risorse che nel medio periodo possono essere riallocate, se si consegue un miglioramento di performance sugli indicatori oggetto di analisi, variano per ciascuna azienda anche in base alle dimensioni complessive aziendali. In questo senso è chiaro che un’azienda come la Asf di Firenze, che rappresenta la realtà di gran lunga più grande della Toscana può agire su risorse più elevate. Il rapporto invece tra risorse manovrabili e valore della produzione permette di dare indicazioni significative al si- stema regionale e al management sulla percentuale di risorse che risultano mal impiegate e che necessitano di interventi di riallocazione. Tra le aziende Toscane questa percentuale varia nell’ipote- si di conseguire al minimo la performance media del sistema dal 2% all’11 %, mentre nel caso in cui tutte le aziende raggiungessero la best practice la percentuale, come nella figura n. 18, prevede un minimo pari al 5,48. Soprattutto per le aziende che registrano alte percentuali di possibilità di recupero sul valore della produzione diventa difficilmente sostenibile di non avere risorse sufficienti per garantire il pareggio di bilancio. A queste aziende in par- ticolare, ma a tutte in generale, il sistema adottato ha dato la conferma che la via per una più corretta e appropriata gestione delle risorse ci sono anche se può apparire complesso e difficile percorrerla. La comunicazione e pubblicazione dei dati a confronto, ancora una volta, possono essere leve su cui il management può lavorare per diffondere la con- sapevolezza, dentro e fuori l’azienda, che bisogna avere il coraggio di togliere risorse là dove non sono più necessarie e utilizzarle dove sono più utili al bene collettivo. In questa prospettiva è essenziale che in futuro si trovino allineate tutte le componenti del sistema, sindacati compresi. 03ParteIII-134/229.indd 193 12-05-2008 22:47:31 194 5. Il collegamento del sistema di valutazione con la pianificazione strategica regionale Nel corso dell’anno 2007 la Regione Toscana si è avviata alla predisposizione del nuovo Piano Sanitario Regionale 2008-2010. I risultati monitorati mediante il sistema di valutazione della performance hanno rappresentato uno strumento fondamen- tale, insieme alla Relazione Sanitaria predisposta dall’Agenzia Regionale Sanitaria Toscana sullo stato di salute dei cittadini toscani, per fare il punto sulla realtà della sanità toscana e sulle aree su cui puntare per migliorare i servizi erogati. Al terzo anno di utilizzo del sistema di valutazione della performance, avendo conseguito un certo grado di solidità sia in termini di affidabilità delle metodologie adottate, sia in termini di pervasività del sistema negli ambiti di maggiore rilevanza gestionale, l’elaborazione del Piano Sanitario Regionale ha rap- presentato una tappa importante per valutare la capacità dello strumento di integrarsi con i meccanismi di programmazione strategica di sistema. Questa integrazione appare quanto mai necessaria per garantire l’allineamento delle scelte operative agli orientamenti strategici, per garantire coerenza tra questi e il sistema di incentivi. Proprio in considerazione dei risultati raggiunti ed in coerenza con la filosofia di governo della Regione Tosca- na, nel nuovo PRS si confermano i valori di riferimento in particolare quelli di uguaglianza, di umanizzazione, di salute intesa come diritto/dovere, di continuità,di equità, di accessibilità. Il nuovo P.S.R. intende infatti integrare i valori e i principi «storici» del sistema toscano con ulteriori elementi in grado di connotare con coerenza ed efficacia i nuovi bisogni, ma anche di assumere valore di riferimento e di valutazione delle iniziative e dei programmi futuri6. 6 Sul sito della Regione Toscana è disponibile la versione integrale del PSR in fase di approvazione del Consiglio regionale. Si ringrazia Enrico Desideri per il contributo fornito nella predisposizione di questa sintesi degli elementi di maggiore rilevanza contenuti nel nuovo PSR. 03ParteIII-134/229.indd 194 12-05-2008 22:47:31 195 In questo senso sono assunti quali elementi guida della pianificazione strategica regionale i principi di appropriatezza e di qualità, di produttività e d’iniziativa. Appropriatezza, ossia dare a ciascuno secondo il biso- gno, senza sprechi e senza carenze, senza consumi inutili e senza penuria di mezzi, utilizzando al meglio le risorse umane, tecnologiche e finanziarie secondo il criterio della programmazione e dell’integrazione dei servizi, in linea con le più avanzate pratiche mediche e assistenziali, garantendo l’innovazione, a livello tecnologico ed organizzativo, e at- tuando il principio della rete e della specializzazione basata sulla casistica e sui differenti gradi di complessità. Qualità, in modo da garantire in ogni punto del Servi- zio Sanitario e per tutte le prestazioni, le sue componenti di accesso, di presa in carico, di percorso assistenziale, di relazione umanamente ricca tra operatori e pazienti. Si vuole attuare mediante il conseguimento del più alto livello di valorizzazione e miglioramento continuo delle competenze professionali, delle tecnologie e dell’organiz- zazione, garantendo con l’informazione e la comunicazio- ne, un controllo continuo da parte del cittadino-utente. Iniziativa, ossia la proposta di una sanità che non at- tende che il cittadino arrivi ai servizi ma orienta l’attività verso chi «meno sa e meno può» e che per questo si trova a rischio continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del bisogno. L’iniziativa dei servizi rivolta prima di tutto ai più deboli riguarda sia la prevenzione primaria e secondaria, sia gli interventi sul territorio, sia quelli in ambito ospedaliero. In questo senso si propone che il sistema ripensi, im- piegando anche parte delle risorse che si liberano dall’im- plementazione dei processi di appropriatezza, qualità e produttività, i modelli d’intervento in modo che questi siano capaci di individuare chi ha più bisogno ed a questi sia dedicata particolare attenzione, superando il rischio di una distribuzione di «parti uguali tra disuguali». 03ParteIII-134/229.indd 195 12-05-2008 22:47:32 196 Questi problemi richiamano il senso profondo del valore dell’eguaglianza nelle cure come fondamento del Servizio Sanitario Pubblico. Il Piano si propone perciò di realizzare concretamente modelli d’intervento ed obiettivi di iniziativa, che privilegino le categorie più deboli. Questo passaggio viene considerato come la naturale e al tempo stesso «virtuosa» evoluzione del sistema sanitario toscano, che, dopo aver assolto alla garanzia del diritto alla cura, intende ora operare perché questo si realizzi pienamente anche per quelle fasce che, pur avendone più bisogno, hanno una minore consapevolezza dell’offerta disponibile. Tale aspetto, che va dall’utilizzo non uniforme degli screening oncologici e dei controlli in gravidanza, a quello della prevenzione delle carie nei bambini, dei programmi di educazione alimentare, richiede una nuova modulazione dell’organizzazione dei servizi, in grado di intercettare una domanda potenziale che non trova la capacità di esprimersi o di essere adeguatamente rilevata. «Produttività» intesa come il risultato della realizzazione nei servizi sanitari del più alto livello possibile di appro- priatezza e qualità che, in sanità, è in molti casi portatrice di riduzione di costi. Questo concetto, spesso utilizzato nel mondo delle imprese private, si traduce in sanità come un dovere etico verso il cittadino che finanzia ed utilizza il servizio. Perciò è necessario contrastare, con senso di equilibrio e giustizia, gli sprechi, le inefficienze, le situazioni di lassismo. In questa ottica il nuovo PSR intende proporre un’etica del lavoro nella Pubblica Amministrazione in generale e in Sanità in particolare, che valorizzi il rispetto nei confronti dei colleghi(ogni giorno di assenza non giustificato aumenta il carico di lavoro di chi lo sostituisce) e contrasti un’idea di inoperosità del pubblico, cui viene contrapposta una visio- ne quasi miracolistica, in termini di efficienza, attribuita al privato. Nel piano si prevede di raggiungere tale obiettivo non solo oggettivando i risultati che già il sistema è in grado di produrre, ma anche ricercando un nuovo e più avanzato equilibrio tra 03ParteIII-134/229.indd 196 12-05-2008 22:47:32 197 garanzie dei diritti dei lavoratori, valorizzazione del senso di appartenenza, riconoscimento del merito dei singoli. Il Laboratorio Management e Sanità ha svolto nel 2007 un’indagine telefonica su 5.400 cittadini toscani. L’indagine si proponeva di sottoporre alla valutazione pubblica i nuovi principi enunciati nella proposta di Piano. Allo scopo di acquisire «interpretazioni, convinzioni, idee» sui temi ed obiettivi cruciali, sono state poste, a cia- scun cittadino, queste domande: Pensando alla sanità, la parola INIZIATIVA cosa le fa venire in mente? Pesando alla sanità, se le dico MIGLIORARE LA QUA- LITÀ, cosa le viene in mente? Pensando alla sanità, se le dico MIGLIORARE LA PRO- DUTTIVITÀ, cosa le viene in mente? Il sondaggio ha fornito preziose indicazioni; le persone intervistate non solo hanno tradotto e «pesato» i principi gui- da in aspettative esigibili, frutto di esperienze, valori, interessi che vorrebbero veder realizzati, ma hanno anche restituito un insieme di requisiti sui quali il Sistema stesso dovrà misurarsi e «rendere conto». Il cittadino, infatti esprime la propria posizione riassunta nei punti seguenti: chiede accessibilità alle cure, trasparenza e tempestività di t percorsi diagnostici terapeutici; esige attenzione come persona ed un rinnovato rapporto t professionista-paziente; domanda un’informazione maggiore sulle cause di fragilità t e sui comportamenti necessari per mantenersi in salute; richiede al sistema una sostanziale efficienza nei comporta-t menti organizzativi evitando gli sprechi e la frammentazione dei percorsi diagnostico terapeutici. Vuole, in sintesi, una nuova cultura delle responsabilità che, accanto ai tradizionali indicatori di efficacia, efficienza, economicità, ponga le dimensioni dell’equità, della trasparen- 03ParteIII-134/229.indd 197 12-05-2008 22:47:32 198 za, della correttezza in tutti gli aspetti della relazione e della gestione della salute. Con questi presupposti, e con modalità integrate con l’elaborazione del PSR, è stata progettata la mappa strategica con l’individuazione dei macro processi da perseguire, degli obiettivi specifici e degli indicatori da utilizzare per guidare le aziende nel prossimo triennio. Per poter monitorare la capacità del sistema sanitario toscano di perseguire gli obiettivi del PSR e di realizzare le azioni previste al fine di migliorare lo stato di salute dei cittadini garantendo la sostenibilità stessa del sistema, è stato individuato un set di indicatori di sintesi, in buona parte già presenti nel sistema di valutazione della performance, classificati in quattro macro tipologie: i presupposti conoscitivi a supporto dei processi decisionali t e di governo consapevole, ossia le informazioni di cui il sistema deve dotarsi nel triennio per orientare efficacemente le azioni che intraprende; gli indicatori di processo per monitorare le «azioni», t ossia le misure in grado di monitorare sia gli interventi di razionalizzazione sia le strategie di riorientamento e riqualificazione dei servizi erogati; gli indicatori di output per misurare i risultati di breve t periodo, ossia i risultati attesi capaci di rappresentare l’efficacia delle strategie intraprese mediante il PSR; gli indicatori outcome per misurare i risultati di medio-lungo t periodo, ossia il consolidamento del risultato in termini di miglioramento dello stato di salute della popolazione Le sfide del nuovo PRS sono state quindi tradotte in termi- ni di obiettivi attraverso tale classificazione e illustrate in una mappa descritta nella figura 19. Tra i presupposti fondamentali vi è la possibilità di disporre di un sistema informativo più ampio e ricco di informazioni per produrre nel sistema quelle conoscenze ed evidenze capaci di creare apprendimento e orien- tamento dell’azione. Grazie all’ampliamento delle informazioni raccolte, elaborate e restituite al sistema con le metodologie di benchmarking sarà possibile proseguire nelle azioni tese a 03ParteIII-134/229.indd 198 12-05-2008 22:47:32 199 F IG . 16 . L a m ap pa s tr at eg ic a de l P SR T os ca no e i s uo i in di ca to ri d i si nt es i 03ParteIII-134/229.indd 199 12-05-2008 22:47:33 200 migliorare la produttività mediante una corretta allocazione delle risorse. Quindi senza contare su risorse aggiuntive, ma usando meglio ciò che la collettività pone nelle mani del soggetto pubblico, garantendo un approccio più segmentato di risposta alla domanda che permetta di non fallire sui target a massima priorità – laddove cioè il bisogno sanitario si incrocia in termini di rilevanza con il bisogno socio-economico. Sono da leggere in questi termini, le azioni relative alla sanità di iniziativa e il miglioramento della qualità dei servizi erogati. Mediante queste due tipologie di azioni si intende perseguire un miglioramento degli output, ossia una maggiore uguaglianza ed equità, ma anche una focalizzazione in termini di risposta ai bisogni di umanizzazione dei servizi resi. Per ciascuna sfida , o obiettivo strategico del PSR, sono stati identificati i risultati attesi e cosa meritava di essere misurato al fine di verificare nel tempo il grado di raggiungimento degli obiettivi stessi. FIG. 17. La mappa strategica del PSR Toscano e i suoi indicatori di sintesi 03ParteIII-134/229.indd 200 12-05-2008 22:47:35 201 Ciascuno degli obiettivi è stato declinato in azioni e indicatori di monitoraggio relativi alla realizzazione stessa delle azioni previste. Tra questi indicatori sono stati inclusi la maggior parte degli indicatori che compongono il siste- ma di valutazione della performance della sanità toscana. A titolo di esempio si propongono alcune delle azioni e i relativi indicatori selezionati con cui si intende monitorare nel triennio la capacità del sistema e delle aziende sanitarie di perseguire gli obiettivi strategici del piano (figura n. 18). 6. Le prospettive future Nel nuovo Piano Sanitario Regionale toscano la valuta- zione viene proposta come «metodo di lavoro», ossia come modalità permanente per affrontare la gestione delle risorse FIG. 18. Gli indicatori di Piano 03ParteIII-134/229.indd 201 12-05-2008 22:47:36 202 pubbliche per la creazione di valore per il cittadino. La prospettiva è che diventi sempre più una condizione essenziale per poter rispondere delle responsabilità sociali che il soggetto pubblico si assume ogni qualvolta eroga servizi a favore dei cittadini con risorse da questi fornite. In questa ottica si pone già la revisione della legge regionale 40 del 2005, relativa alla «Disciplina del Servizio sanitario regionale» che prevede all’art. 2 la definizione della valutazione, ossia l’insieme di strumenti e sistemi che la Regione e i soggetti del sistema adottano per verificare il raggiungimento degli obiettivi della programmazione, ossia i risultati conseguiti misurabili in termini di livelli di salute della popolazione, efficacia e qualità delle cure, appropriatezza ed efficienza dei servizi erogatrici, e, tra i principi costitutivi del sistema sanitario toscano, all’art. 4 la puntuale verifica dei risultati raggiunti dal sistema sanitario e trasparenza nella loro comunicazione ai cittadini. In linea con questi orientamenti, nei prossimi anni la valutazione nella Regione Toscana si estenderà da un lato alle zone distretto comprensive della medicina territoriale – delle cui prospettive in particolare tratterà nel prossimo capitolo Paolo Tedeschi –, dall’altro alle singole unità organizzati- ve di struttura complessa operanti in ambito ospedaliero. L’obiettivo è giungere nei prossimi anni alla predisposizione di un sistema capillare che metta a disposizione dei cittadini su web i risultati conseguiti, in ottica multidimensionale, dalle aziende, dalle zone distretto, dai dirigenti di struttura complessa (Primari) degli ospedali pubblici. In termini invece di estensione del sistema di valutazio- ne della performance sul territorio nazionale, è in fase di definizione la sua implementazione nella Regione Liguria, interessata a introdurre nel prossimo biennio il sistema di valutazione descritto in questo volume, con i suoi interventi di adattamento alla realtà ligure, ma con le metodologie adot- tate in Toscana. Questa opportunità permetterà nei prossimi anni un ulteriore lavoro di consolidamento del sistema, al fine di renderlo strumento applicabile in tutte le regioni che vorranno procedere nel cammino della trasparenza e della misurazione dei risultati. 03ParteIII-134/229.indd 202 12-05-2008 22:47:36 203 PAOLO TEDESCHI MISURARE E VALUTARE LA PERFORMANCE ASSISTENZIALE DELLA SANITÀ TERRITORIALE Premessa: dall’era dell’accesso alle prestazioni all’era del servizio territoriale Crescenti evidenze internazionali sottolineano come i sistemi sanitari che hanno investito sulle cure territoriali riescano a conseguire risultati di salute, equità, e continu- ità assistenziale superiori ai sistemi più orientati alle cure specialistiche [Atun 2004]. A caratteristiche quali la diffu- sione geografica, la longitudinalità delle cure nel tempo o l’orientamento alle comunità locali, corrisponde infatti un miglioramento della salute [Macinko, Starfield, Shi 2003]. Nonostante ciò, pochi Paesi hanno investito in modo attivo nel territorio: l’allocazione delle risorse, e soprattutto la spesa sanitaria finale, è spesso ancora a favore del settore ospedaliero, trascurando così il potenziale apporto della sanità territoriale in termini di guadagni di salute rispetto alle risorse impiegate (e non già solo in termini di conteni- mento dei costi). Cure primarie e secondarie, generaliste e specialiste, non sono antitetiche o concorrenziali; semmai sono interdipen- denti rispetto alla necessità di conseguire nuovi equilibri tra efficienza ed efficacia, qualità ed appropriatezza, equità sociale e soddisfazione dei pazienti [Docteur, Oxley 2003]. Lo sviluppo di sistemi sanitari orientati al futuro richiede però un ripensamento del «mix assistenziale» tra ospedale e territorio (peraltro già in atto proprio in Toscana con l’in- troduzione degli ospedali per intensità di cura), ma anche innovazioni nella proposta di servizi territoriali, tra cui forse una «nuova medicina delle cure primarie» [Marino 2007]. In quest’ottica diventa opportuno un sistema di cure territoriali non solo professionali, ma anche professionalmente organiz- 03ParteIII-134/229.indd 203 12-05-2008 22:47:37 204 zate, al fine di poter selezionare, rispondere ed indirizzare i bisogni, sia delle patologie croniche che delle urgenze non complesse, ma anche quelli dei cittadini con minori opportunità di ricorso agli attuali servizi sanitari per motivi culturali, sociali o economici. La libertà di scelta dell’assistito non esclude a priori che si possano realizzare delle formule territoriali più attraenti e con un miglior rapporto tra costi ed efficacia, aggiungendo all’accessibilità ed al rapporto personale con il medico, anche la disponibilità locale di competenze multi-disciplinari e di servizi integrati. Rispetto all’ospedale, il vasto e composito mondo della sanità territoriale (dalla prevenzione alla medicina convenzionata, dalla specialistica territoriale all’assistenza domiciliare e residenziale), deve tuttavia vincere un’inerzia sia nella cultura professionale che nell’immagine percepita. Mentre l’ospedale consta di una forte identità strutturale, il territorio presenta per sua natura molteplici varianti e specificità locali (in termini di bisogni, geografia, condizioni abitative o sociali, offerta di prestazioni). Ed è proprio in ragione di questa eterogeneità che un modello di «medicina di attesa» (del bisogno che si trasforma in domanda) appa- re ormai insufficiente rispetto alla pressione delle malattie croniche, alle aspettative dei pazienti, alle disuguaglianze di salute. Non a caso, sia all’estero (Cfr. The future direction of general practice, Royal College of General Practitioners 2007), sia in Italia (Cfr. La rifondazione della medicina gene- rale, FIMMG 2007), gli stessi medici di medicina generale riconoscono la necessità di riorientare l’assistenza rispetto ai bisogni, per poter attuare una «sanità di iniziativa» (in grado di segmentare il bisogno in funzione del profilo di rischio, di prevenire l’insorgere di complicanze, di garantire continuità assistenziale e presa in carico socio-sanitaria, di differenziare le risposte tra cure primarie, intermedie, e di ulteriore livello). Ne discende che il futuro delle cure primarie e dei servizi distrettuali non è questione di «mo- delli o contenitori istituzionali» (ancorché necessari), ma di scelte sul dove e sul come riallocare funzioni, contenuti assistenziali e risorse, al fine di poter garantire una migliore qualità e capacità di presa in carico (ad esempio attraverso 03ParteIII-134/229.indd 204 12-05-2008 22:47:37 205 metodologie quali il chronic care model). L’evoluzione da «medicina convenzionata» a «cure primarie» (ambulatoriali, domiciliari, residenziali) dipenderà dalla capacità di sviluppo organizzativo locale, dalla maturazione dei ruoli professio- nali (es. medici coordinatori di equipe multidisciplinari), da nuove relazioni a rete (es. tra medici ed infermieri, tra medici di famiglia e specialisti, tra operatori sanitari e sociali, ecc.), nonché dalla rimozione degli ostacoli all’integrazione gestionale dei medici territoriali nelle Aziende sanitarie (ade- guando responsabilità, sedi territoriali, standard di servizio, contratti di lavoro, ecc.). Da ultimo, un recente Rapporto OCSE sottolinea come, sebbene i finanziamenti per la sanità siano aumentati in tutti i Paesi sviluppati, la maggior parte delle risorse è ancora assorbita da una programmazione per patologia (privilegiando quindi la risposta ad eventi acuti), limitando nei fatti le disponibilità per servizi territoriali integrati sia a livello orizzontale (mettendo in rete tutte le professiona- lità socio-sanitarie territoriali), che verticale (quindi con la specialistica, l’ospedale, la riabilitazione). La tendenza a ridurre l’ospedalizzazione, spostando fondi e responsabilità sul territorio, consente di migliorare la qualità assistenziale, ma non necessariamente anche il controllo della spesa, per ottenere il quale diventa necessario un più stretto coordi- namento delle cure rispetto al bisogno [Hofmarcher, Oxley, Rusticelli 2007]. 1. La sfida della misurazione nella sanità territoriale: «solo ciò che è misurabile è amministrabile» Nella maggior parte dei sistemi sanitari occidentali, la qualità assistenziale è spesso declamata, non sempre ricono- sciuta o incentivata rispetto ad altre finalità come l’accesso alle prestazioni, l’equità assistenziale, l’universalità delle cure. Recentemente l’introduzione in alcuni Paesi (ad esempio la Gran Bretagna) di sistemi di remunerazione orientati a risultati di salute, ha consentito alcune ottimizzazioni – come la maggiore appropriatezza nei consumi sanitari. La possi- 03ParteIII-134/229.indd 205 12-05-2008 22:47:37 206 bilità di programmare e responsabilizzare i professionisti, spostando il focus da fattori di input o strutturali – ad esempio risorse, strutture sanitarie, ecc. –, ad elementi di processo ed esito assistenziale – riduzione di ospedalizzazioni, migliore mortalità evitabile, soddisfazione dei pazienti, ecc. –, appare infatti una tendenza crescente sia in Europa che in Nord America, a condizione di poter ricorrere a sistemi di indicatori oggettivi e condivisi: a questo proposito occorre sottolineare come la raccolta di informazioni strutturate sullo stato reale delle malattie, nonché l’utilizzo di indicatori di performance, rappresenta l’unica vera sfida, non ancora del tutto vinta in nessun sistema sanitario, sebbene molti progressi siano stati compiuti [Berg et al. 2006]. La promessa di un sistema in grado di fornire cure tem- pestive, eque, sicure, efficaci, orientate ai bisogni, accessibili e sostenibili, necessita dunque di sistemi di valutazione della performance, e comporta la misurazione di tutte le com- ponenti assistenziali, comprese le cure primarie (siano esse ambulatoriali, domiciliari o residenziali), perché solo ciò che «si misura può essere effettivamente amministrato», creando quindi le premesse per poter valutare non unicamente in base alla spesa, ma anche in funzione del mantenimento o guadagno di salute. Un sistema orientato al risultato finale non potrà magari contrastare completamente l’aumento dei costi – dovuto alla cronicità, all’evoluzione tecnologi- ca, ecc. –, ma almeno potrebbe favorire un più corretto impiego delle risorse, evitando che «il mezzo sia confuso con il fine», che i finanziamenti si limitino a mantenere in funzione l’offerta di prestazioni esistente, e non già anche a migliorare la qualità dell’aspettativa di vita media in più rispetto al passato [Lowenstein 2005]. La letteratura internazionale è poi ridondante nel dimo- strare incoerenze nell’erogazione di cure primarie efficaci, tempestive, orientate al paziente, con notevole variabilità sia nella qualità e durata delle relazioni medico-paziente, sia nelle modalità di accesso e nella responsabilità professionale. In particolare, i paesi più ricchi e con una visione consumistica della sanità, come ad esempio gli USA, mostrano spesso l’esperienza più problematica per i pazienti – in termini di 03ParteIII-134/229.indd 206 12-05-2008 22:47:37 207 possibili discriminazioni sociali, impatto sulla salute indivi- duale, autoreferenzialità degli erogatori di cure [Campbell 2007]. Recenti indagini concludono che proprio i differenziali di assistenza ed i contrasti tra diversi paesi testimoniano un potenziale di miglioramento nelle cure primarie ancora non sfruttato, nonché l’opportunità di incrementarne la performance attraverso confronti comparativi internazionali [Schoen et al. 2004]. Un’altra analisi dei sistemi di cure primarie in 33 Paesi evidenzia come la medicina di famiglia, globalmente, non possa sfuggire alle tendenze trasformative, soprattutto nei sistemi sanitari decentrati, in cui la richiesta di assunzione di responsabilità gestionali e di educazione sanitaria è maggiore [Meads 2006]. Infine, è opportuno cogliere anche alcuni segnali pro- venienti dal mondo professionale italiano, circa la necessità di un nuovo patto sociale tra medici e cittadini, con profes- sionisti responsabilizzati sull’offrire le migliori opportunità di cura, evitando sprechi ed utilizzando al meglio le risorse disponibili (dagli atti del Congresso Simg 2007). In sostanza il tema della valutazione della performance non sembra più essere un tabù; esso presuppone l’accountability professio- nale [Bindman et al. 2001], ovvero il «rendere conto del proprio lavoro» – nei confronti del paziente, del sistema sanitario –, e quindi un sistema di misurazione in grado di valutare diversi aspetti dell’attività medica e dei risultati prodotti. Ovviamente la scelta degli indicatori su cui fondare la valutazione rappresenta un aspetto cruciale, in quanto monitorare l’attività di professionisti convenzionati rispetto ad un’unità operativa aziendale con personale dipendente, presenta diverse peculiarità, dovendo soppesare sia aspetti di produzione – come le prestazioni dirette – che di governo della domanda – ad esempio il counseling sugli stili di vita –, e quindi logiche di efficienza, efficacia, qualità e soddi- sfazione, sia a livello di singoli professionisti che di forme organizzative – siano esse le Utap, Case della Salute, futuri- bili Unità di medicina generale, o ancora i Distretti sanitari. L’applicazione di simili sistemi comporta delle implicazioni: come in tutte le professioni, valutare la qualità significa far emergere i diversi gradi di professionalità, rappresentando 03ParteIII-134/229.indd 207 12-05-2008 22:47:37 208 quindi un prezioso presupposto per incentivare il merito ed il miglioramento professionale anche tramite remunerazioni per obiettivi, a condizione che il sistema sanitario definisca il livello di qualità atteso e commisuri le risorse disponibili. In quest’ottica il sistema di valutazione della performance delle Aziende sanitarie toscane, sviluppato per conto della Regione Toscana dal Laboratorio Mes della Scuola Supe- riore S. Anna di Pisa, prevede già un ulteriore sviluppo delle misurazioni dalle Aziende sanitarie ai servizi delle Zone-Distretto e, successivamente, alle cure primarie, anche tramite il supporto del progetto di ricerca del Mes intitolato Sanità d’iniziativa: sviluppo organizzativo e valutazione delle cure primarie e dei servizi distrettuali. 2. Principali riferimenti per un sistema di valutazione dell’assistenza territoriale A partire dalla Conferenza dell’OMS di Alma Ata del 1978, il mondo professionale ed i sistemi sanitari si sono spesso interrogati circa la definizione più corretta e condivisibile di cure primarie, con continue revisioni ed approfondimenti – Wonca, OMS, ecc. –, da cui ancora oggi una certa ambiguità, che si riflette nella regolamentazione di diversi paesi – Italia compresa, con riferimento non solo alla medicina convenzionata, ma in qualche misura anche alla missione e natura dei Distretti sanitari. In questa sede, rispetto al tema della valutazione (e quindi dell’oggetto da valutare), non si intende «scoperchiare il vaso di pandora», ma si preferisce aggirare la questione con una metafora [Mullan 1998]: così come l’enigmatico sorriso del celebre quadro Monna Lisa di Leonardo Da Vinci esprime sensazioni diverse a chi l’osserva – bellezza eterea, attrazione erotica o sorriso ebete? –, anche le cure primarie possono avere un significato diverso a seconda del punto di vista, non essendo collegabili in modo univoco ad un organo da curare, un solo ambito assistenziale o un unico meccanismo amministrativo. Piuttosto è un concetto sanitario che descrive un insieme di bisogni, un ambito di riferimento – all’occorrenza anche ospedaliero –, alcune tipologie di professionisti, una filosofia 03ParteIII-134/229.indd 208 12-05-2008 22:47:38 209 di cure – chiamata anche approccio olistico al paziente. La verità, inoltre, è che il concetto non è statico, ma per sua natura dinamico, così come la definizione di salute è andata evolvendosi nel tempo – per l’OMS, ad esempio, da stato di assenza di malattia, a stato di benessere psico-fisico. In defini- tiva quindi, la «questione ontologica» può essere rilevante, ma fino ad un certo punto, nella misura in cui si conviene invece che le cure primarie siano comunque utili, non solo in termini di primo punto di accesso e di gatekeeping, ma anche quale contesto di gestione di servizi (una battuta inglese afferma infatti: «primary care, we don’t know exactly what it is, or why we need it, but it works!1»). In letteratura esistono contributi autorevoli che ritengono, infatti, che le cure primarie siano un fondamento dei sistemi sanitari, con particolari funzioni che in qualche misura defi- niscono anche un framework di misurazione [Starfield 1998]: primo punto di contatto per i pazienti, servizio orientato alla persona (e non alla malattia) accessibile nel tempo, cure per i problemi di salute sia comuni che specifici, parte di un sistema che integra o coordina l’assistenza fornita da altri soggetti. Su questa linea è possibile considerare ulteriori approcci. 2.1. L’approccio del community-oriented primary care Altri autori [De Maeseneer et al. 2007], che hanno condotto uno studio per l’OMS, ritengono che gli attributi delle cure primarie siano: primo contatto (accessibilità), longitudinalità (prevenzione e cure individuali nel tempo), esaustività e coor- dinamento del paziente (verso altri livelli di cure). Al tempo stesso si riconosce come le cure primarie non riguardino solo il bisogno individuale, ma anche aspetti di sanità pubblica locale (e quindi di community-oriented primary care - COPC) – dalla prevenzione primaria collettiva ai determinanti della salute –, quale condizione per poter garantire un’assistenza equa. Le cure primarie orientate alla salute pubblica sono quindi contraddi- 1 Cure primarie, non sappiamo esattamente cosa siano o perché ne ab- biamo bisogno, sappiamo solo che funzionano! 03ParteIII-134/229.indd 209 12-05-2008 22:47:38 210 stinte da: una sistematica valutazione dei bisogni sanitari della popolazione, l’identificazione di priorità assistenziali, una serie di interventi mirati a specifici gruppi di pazienti (ad esempio il cambiamento degli stili di vita), un monitoraggio dell’impatto in termini di risultati e salute della popolazione. 2.2. L’approccio del Chronic Care Model Un ulteriore riferimento, a cui si rifà anche il Piano Sa- nitario Regionale 2008-2010 della Regione Toscana, consiste nel Chronic Care Model (CCM) elaborato da Wagner [1998], sulla base del principio che la qualità dell’assistenza ai pa- zienti cronici dipenda da sei elementi interdipendenti: collegamento tra assistenza sanitaria e risorse della co-t munità (es. volontariato, centri per anziani, ecc.); priorità della cronicità nel finanziamento e nell’assistenza t sanitaria; supporto all’auto-cura del paziente (es. dieta, esercizio t fisico, monitoraggio parametri vitali, uso dei farmaci); lavoro in team nelle cure primarie (con una divisione dei t ruoli tra assistenza medica ai pazienti acuti e gestione programmata dei pazienti cronici da parte di altre figure, come gli infermieri); supporti sistematici alle decisioni (con linee-guida basate t sull’evidenza ed aggiornamenti per tutti i componenti del team); sistemi informativi (per attenersi a linee guida, per t monitorare la performance nella gestione delle malattie croniche attraverso appositi indicatori di processo, per disporre di registri di patologia con cui pianificare la cura individuale dei pazienti ed amministrare l’assistenza in un’ottica di sanità pubblica). Come sottolineano Maciocco e Roti [2006], in sostanza il modello consente di modulare l’assistenza in funzione del profilo di rischio, integrando tutte le prestazioni possibili – dalla prevenzione all’autocura – al fine di evitare che le 03ParteIII-134/229.indd 210 12-05-2008 22:47:38 211 malattie derivino in modo incontrollato verso complicanze ad alto impatto sul paziente e sul sistema sanitario. 2.3. L’approccio del results based logic model for primary care Un altro quadro di riferimento sistematico per lo sviluppo di un sistema di valutazione dell’assistenza territoriale deriva dall’esperienza canadese; a partire dagli anni Novanta, cre- scenti aspettative di risposta alle condizioni croniche hanno innescato un processo di continue riforme delle cure primarie, ma con gli anni Duemila viene pubblicamente riconosciuta l’incapacità del sistema sanitario di misurarne la performance in termini di attività ed efficacia [Broemeling et al. 2006], da cui il tentativo di colmare la lacuna individuando dei fondamentali logici su cui sviluppare un nuovo sistema di valutazione. Malgrado l’impossibilità di rinvenire alcune infor- mazioni sulla popolazione e sui professionisti, se non a fronte di consistenti investimenti informatici, l’approccio canadese è comunque riuscito a selezionare delle dimensioni misurabili; in quest’ottica, attingendo ad una metodologia di valutazione dell’accountability2 manageriale nel settore pubblico, è stato condiviso un quadro di riferimento per la comprensione, misurazione e valutazione delle cure primarie (fig. 1), al fine di migliorarne la qualità assistenziale e la trasparenza. Il modello logico sottostante, chiamato Results based logic model for primary care3, consente di evidenziare la catena 2 Dove per accountability sul risultato o l’outcome, si intende la ca- pacità di valutare se si è stati in grado di fare tutto il possibile rispetto al proprio ruolo ed alle risorse disponibili, ma anche se si è appreso da esperienze passate. L’accountability serve quindi a dimostrare che si è stati in grado di fare la differenza, che attraverso azioni e sforzi si è contribuito al risultato raggiunto [Auditor General of Canada 1999]. 3 In particolare, secondo gli autori, il modello consente di identificare le relazioni logiche e di causa-effetto tra le scelte di una politica sanitaria ed i risultati. Il modello fornisce pertanto una roadmap per correlare politiche sanitarie, attività e risultati, di modo da poter anche identifi- care e misurare gli step che consentono di monitorare il progresso nella direzione ricercata [Treasury Board of Canada 2001]. 03ParteIII-134/229.indd 211 12-05-2008 22:47:38 212 logica tra input, attività, output ed outcome attesi dalle cure primarie, tenendo conto sia del contesto di erogazione dei servizi – dalla geografia, agli aspetti socio-economici, al grado di solidarietà sociale, alla disponibilità di cure informali –, sia degli aspetti di performance effettivamente misurabili. 2.4. L’approccio del Quality and outcome framework Da ultimo, anche il caso inglese presenta un quadro di riferimento per la valutazione delle cure primarie, il Quality and outcome framework – abbreviato in Qof e messo a punto dalla British Medical Association –, a cui risulta collegato il FIG. 1. Quadro di riferimento logico per cure primarie (PHC – primary health care) orientate ai risultati Fonte: Treasury Board of Canada [2000] 03ParteIII-134/229.indd 212 12-05-2008 22:47:39 213 nuovo sistema retributivo dei General Practitioners (medici di medicina generale), noto come payment-for-performance (P4P) o payment-by-result (PbR). Mentre in precedenza i framework per la valutazione dei Primary Care Groups and Trusts [Smith et al. 2000] – ovvero i modelli organizzativi di riferimento – si focalizzavano su variabili come struttura (dimensioni, assetti organizzativi, strumenti gestionali ed informativi), processo (funzioni assistenziali, relazioni in- terne ed esterne) ed outcome (gestione del budget, attività prescrittiva, tempi di attesa, risultati rispetto ad obiettivi programmati), il nuovo «QoF»4 si basa su un sistema di punteggi accumulabili dai medici, direttamente collegato ad incentivi monetari, funzionali al raggiungimento di obiettivi di processo ed esito su tre aspetti [Roland 2004]: cure per condizioni croniche – diabete, ipertensione, 1. ictus ed ischemie, salute mentale, tumori, ipotiroi- dismo, epilessia, BPCO, asma, ecc. –, per un totale di 80 indicatori applicati a 10 aree cliniche (fig. 2); 4 Il Quality and outcomes Framework (QoF) deriva da evidenze qualitative e correlati incentivi finanziari integrati nel nuovo contratto General Medical Services (GMS), introdotto per i medici di famiglia nel 2004. Il sistema è stato messo a punto attraverso una negoziazione di 18 mesi tra la British Medical Association ed il NHS, con il supporto di un gruppo di consulenti accademici, e nei primi due anni ha comportato una spesa incrementale di 2,5 miliardi di sterline. Tra il 2004 e il 2006, il QoF è consistito in 146 indicatori per un totale di 1.050 punti, ripartiti in 550 punti per 10 aree cliniche, 184 punti per 5 aree organizzative, 100 punti per quattro aree di esperienza del paziente e 36 punti per altre quattro aree di servizi addizionali. Ulteriori 100 punti sono disponibili per cure olistiche e 30 per la qualità ambulatoriale. Il processo di accumulo dei punti avviene attraverso una formula che considera la dimensione della forma organizzativa in cui lavorano i medici territoriali ed il grado di prevalenza locale delle condizioni contemplate dal framework. I medici possono accumulare fino ad un massimo di 1.000 punti, cui se ne aggiungono altri 50 in caso di elevata accessibilità ai servizi. 03ParteIII-134/229.indd 213 12-05-2008 22:47:40 214 organizzazione ambulatoriale – con indicatori per 2. cinque domini: cartelle cliniche ed informazio- ni sui pazienti, informazioni per i pazienti, for- FIG. 2. Indicatori, punteggi per aree cliniche (Table 1), ed esempio di dettaglio (Table 2) Fonte: adattato da Roland [2004] 03ParteIII-134/229.indd 214 12-05-2008 22:47:41 215 mazione, gestione dell’ambulatorio, gestione dei farmaci –, per un totale di 43 indicatori (fig. 3); esperienza del paziente, intesa sia come valutazione 3. della qualità del servizio e dell’ambulatorio (70 punti), sia come durata delle visite (30 punti). A queste tre aree si aggiungono poi alcuni servizi addizionali: prevenzione del tumore del collo dell’utero, sorveglianza della salute infantile, servizi per la maternità, servizi contraccettivi. Malgrado che tra il 2004-2005 gli obiettivi ed i relativi incentivi monetari (pari a circa un 20% addizionale sul totale della remunerazione) siano stati raggiunti dall’83,4% dei me- dici (con un punteggio medio di 900), determinando di fatto un disavanzo rispetto al finanziamento previsto, l’esperienza inglese testimonia ancora una volta l’elevata reattività dei medici territoriali agli incentivi monetari, in coerenza con una letteratura ormai consolidata e recente, nonché risultati qualitativi già apprezzabili anche nel breve periodo. FIG. 3. Indicatori organizzativi e relativi punteggi (Table 3) Fonte: adattato da Roland [2004] 03ParteIII-134/229.indd 215 12-05-2008 22:47:41 216 Sebbene dal punto di vista della sostenibilità economica, un risultato simile possa anche essere letto come imperfetto o insufficiente, occorre tuttavia non sminuirne la portata nella misura in cui il prossimo contratto consentirà di spostare i comportamenti professionali verso obiettivi più rilevanti – dando per acquisito il metodo della remunerazione per risultato, ovvero il cambiamento rispetto al passato. Infatti il QoF è stato un sistema per adesione volontaria e, suo malgrado, il 99% delle forme organizzative mediche inglesi vi ha aderito, probabilmente attratte dalla convenienza eco- nomica a breve termine, ma non necessariamente consapevoli di essere entrate in un sistema di progressiva competizione tra pari sulla base della qualità assistenziale e dei risultati di salute. 3. Possibili approcci allo sviluppo di un sistema di valutazione dell’assistenza territoriale Per valutare la performance delle cure primarie occorre disporre di sistemi di rilevazione diffusi, attendibili ed inte- grabili – cioè in grado di ovviare alle tipiche frammentazioni di un sistema sanitario, tra ospedale e territorio, tra terzo pagante ed erogatore di cure, tra sanitario e socio-sanitario, ecc. Vista la natura destrutturata e continuativa dell’assistenza territoriale, la creazione di sistemi di misurazione e valutazione della performance in altri paesi rappresenta un utile terreno di confronto sui possibili approcci. Non a caso alcune best prac- tice assistenziali internazionali ricorrono a sistemi informativi evoluti – ad esempio il Kaiser Permanente Health Connect program, con programmi di disease management integrati, cartelle cliniche modulari, linee guida e prontuari farmaceutici condivisi tra ospedale e territorio, consegna di riassunti delle visite ai pazienti –, piuttosto che all’adozione di particolari tipologie di indicatori di performance – ad esempio le Ambu- latory Case Sensitive Conditions (ACSC), elaborate in USA dal Johns Hopkins, ed applicate anche in altri Paesi come metodo di rilevazione della capacità preventiva delle cure primarie di evitare ospedalizzazioni inappropriate (vedi fig. 4). 03ParteIII-134/229.indd 216 12-05-2008 22:47:41 217 A proposito delle Ambulatory care sensitive conditions, in base alla letteratura [Brown et al. 2001; Valenzuela et al. 2007], è possibile individuare alcune aree cliniche ricorrenti in diversi studi ed approcci, potenzialmente interessanti per lo sviluppo di indicatori di performance anche nel contesto italiano – ricavando, ad esempio, dai dati delle SDO5, indi- cazioni indirette sulla capacità delle cure primarie di gestire alcune problematiche al di fuori dell’ospedale, mediante prevenzione e servizi meno costosi ed al contempo più efficaci. Le aree di riferimento comuni risultano essere: malattie infettive: infezioni prevenibili con vaccinazioni 1. (in età pediatrica, ma anche antinfluenzale), infezioni del tratto orecchio-naso-gola, infezioni del tratto urinario, polmoniti; malattie acute non infettive: ulcera gastrica, malattia 2. infiammatoria pelvica; malattie croniche: scompenso cardiaco, ipertensione, 3. epilessia, asma, BPCO, diabete. 5 SDO sta per «Schede di Dimissione Ospedaliera». FIG. 4. Lista di ACSC con ospedalizzazione ritenuta evitabile nell’ambito delle cure primarie Fonte: Caminal et al. [2004] 03ParteIII-134/229.indd 217 12-05-2008 22:47:42 218 3.1. Componenti di un sistema di valutazione dell’assistenza territoriale Prima di focalizzare l’attenzione su particolari famiglie di indicatori, è opportuno contemplare le principali compo- nenti di un sistema di valutazione dell’assistenza territoriale, sintetizzabili in: oggetto della valutazione (es. attività medicina conven-t zionata: prevenzione primaria e secondaria, gestione patologie croniche, attività ambulatoriale e domiciliare, assistenza socio-sanitaria, altro); finalità della valutazione (es. equità, efficienza, efficacia, t applicazione chronic care model, governance professionisti territoriali, auditing qualità assistenziale, soddisfazione pazienti, miglioramento stato di salute); livelli di analisi del sistema di valutazione (es. dal singolo t professionista alle forme organizzative, al distretto, o zone-distretto della Toscana); tipologia di indicatori di performance (es. input, struttu-t ra, processo, output, esito intermedio e finale correlati alla medicina convenzionata, ma anche consumi sanitari dei pazienti – per poter monitorare idealmente «chi ha consumato quali prestazione, dove e perché»); fonti informative (es. flussi correnti aziendali, flussi ammi-t nistrativi correnti a livello regionale, flussi alimentati dalla medicina convenzionata, rilevazioni ad-hoc, ecc.); Ogni sistema di valutazione dell’assistenza territoriale deve poi essere in grado di riconoscere eventuali limiti conoscitivi o di rilevazione sistemica, integrando elementi oggettivi e ricorrenti, con altri strumenti relazionali oppure ad-hoc – ad esempio, indagini conoscitive a campione sulla soddisfazione degli utenti, anche sulla medicina di base, come quelle effet- tuate per conto della Regione Toscana dalla Scuola Superiore S. Anna di Pisa mediante tecniche di Computer Assisted Te- lephone Interviewing. Fondamentale e non semplice è infatti riuscire a correlare bisogni, attese e performance, nell’ambito dei vincoli di sistema e delle risorse disponibili. 03ParteIII-134/229.indd 218 12-05-2008 22:47:42 219 Come strutturare dunque un sistema di valutazione dell’assistenza primaria? Un primo riferimento può essere attinto dallo studio europeo European practice assessment: quality management in primary care, finalizzato a sviluppare un sistema di gestione della qualità nelle cure primarie in sei Paesi, che ha consentito di identificare alcune dimensioni utili ai fini di una valutazione delle cure primarie – ovvero infrastrutture, personale, informazioni, gestione economica, qualità e sicurezza –, intese come condizioni di supporto per l’erogazione di servizi ai pazienti. L’iniziativa evidenzia infatti come anche gli aspetti di struttura e processo siano monitorabili in termini di qualità (fig. 5), mettendo le perso- ne in condizione di ricevere una buona assistenza, aiutando a limitare errori, distrazioni, duplicazioni, nella relazione medico-paziente e soprattutto, consentendo «confronti» da parte degli assistiti sul livello del servizio ricevuto [Engels et al.]. Ciò comporta riconoscere che gli indicatori clinici rappresentano una condizione necessaria ma non sufficiente per la performance delle cure primarie, e che quindi i sistemi di valutazione devono poter integrare anche altre dimensioni assistenziali – non a caso circa il 20% degli indicatori del QoF inglese, già commentato in precedenza, attengono ad aspetti organizzativi. 1. INFRASTRUCTURE a. Premises 1. If the practice is on another floor than the ground level, is there a lift? 2. The practice has a toilet for patients 3. There is sufficient seating in the waiting room 4. There is space for prams, buggies etc 5. The practice looks clean 6. Patients find the practice well maintained b. Medical equipment, including drugs 7. The essential basic equipment is available 8. The essential emergency and resuscitation equipment is available 9. The practice has an up-to-date inventory list detailing which emergency drugs must always be available on site 03ParteIII-134/229.indd 219 12-05-2008 22:47:42 220 10. The essential emergency drugs are available 11. The practice has an up-to-date inventory list* detailing what should be in the doctor’s bags at all times 12. The content of the doctor’s bag is complete 13. The content of the doctor’s bag is not over expiry dates 14. The practice has a refrigerator for medicines that need cooling 15. The practice keeps all drugs safely 16. Hand wash facilities are present in every consulting room c. Non medical equipment 17. The practice has at least one computer for staff 18. The practice has an internet connection 19. All computers are protected against inappropriate access (password, firewall, virus scanner) 20. The practice has a telephone system with sufficient inward and outward capacity d. Accessibility and availability 21. Patients of the practice have the opinion that they can contact the practice easily by telephone 22. Clinical staff provide home visits for patients who are physically not able to travel to the practice 23. Patients of the practice have the possibility to contact a GP by telephone 24. The practice has an appointment system 25. Patients contacting the practice out of hours have clear and rapid access to out of hours service 26. Reception staff have been trained to recognise and respond appropriately to urgent medical matters 27. A sign is displayed outside the practice, detailing the practice’s opening hours and how to access after hours care 2. STAFF a. Personnel 28. All (non-GP) practice staff have signed contracts 29. All staff involved in clinical care have appropriate qualifications b. Team 30. Responsibilities within the team are clearly defined 31. Responsibilities within the team are understood by team members 32. All staff are invited to participate in team meetings c. Education and training d. Working conditions 33. Staff experience a pleasant working atmosphere 34. The practice has a policy which enables staff to offer suggestions for improving practice management 03ParteIII-134/229.indd 220 12-05-2008 22:47:42 221 3. INFORMATION a. Clinical data/CRM/recall 35. The practice has a computerised medical record system 36. Each patient medical record contains: 1.3 telephone number, 1.6 occupation 3. family history 37. For every encounter the following are recorded: 1. Reason why the patient presented 2. A defined problem/diagnosis 3. Data supporting the defined problem/diagnosis 4. A treatment plan 5. If medication is prescribed, the length, the dose and the administration of the treatment 6. A note on what the patient was told 38. The medical record contains laboratory and investigation results 39. All patients receiving regular/repeat medications are reviewed at least an- nually by the GP 40. The computer is used for: 3. Patient medical registration 5. Referral letters b. Confidentiality and privacy 41. Medical records, and other files containing patient information, are not stored or left visible in areas where members of the public have unrestricted access 42. The conversation at the reception desk cannot be overheard 43. The conversation in the consultation room cannot be heard c. System for communication/sharing information with colleagues and other health care providers 44. The practice receives information about contacts with patients by out of hours GPs within 24 hours 45. The practice has an up-to-date directory of local health providers 46. Copies of referral letters are kept in the patient’s record 47. Referral letters contain: 1. Background information and history 2. Problem 3. Key examination findings 4. Current treatment 5. Reason for referral d. System to process information 48. The practice has procedures that ensure incoming clinical information is seen by the patient’s GP before filing in the patient’s medical record 03ParteIII-134/229.indd 221 12-05-2008 22:47:43 222 49. The practice has procedures that ensure incoming information (letters, test results) is filed in the appropriate patient’s medical record e. Information for/from the patient about the practice, practice policy and local environment 50. The practice information sheet contains: 1. Names of the GPs working in the practice 2. Practice address and phone numbers 3. Consulting hours Scientific information for staff Information for patients about clinical care issues 4. FINANCE a. Financial planning b. Monitoring of the financial plan c. Financial leadership and responsibilities 51. The responsibility for financial management in the practice is clearly defined 52. Every GP is insured to cover liability 53. Every member of the clinical staff is insured to cover liability d. Annual report 54. The practice produces an annual financial report, which includes all income and expenditure 5. QUALITY AND SAFETY a. Quality policy 55. All staff are involved in quality improvement b. Detection of quality and safety problems c. Safety of the staff and patients 56. Smoking is not allowed in the practice The practice has: 57. A steriliser or an autoclave 58. A container for used equipmen,t for disposal of sharps 59. A leak proof container for infectious or hazardous waste 61. Protective equipment when dealing with blood/fluids 62. Fire extinguishers, Questi semplici riferimenti sottolineano come lo sviluppo di un sistema di valutazione dell’assistenza territoriale sia FIG. 5. Indicatori per la valutazione della qualità strutturale delle cure primarie [Engeles et al. 2005] 03ParteIII-134/229.indd 222 12-05-2008 22:47:43 223 da collegare al tema della qualità assistenziale, intesa da più punti di vista – del paziente, del sistema sanitario, del professionista, del decisore politico locale –, e comunque rilevante ai fini della selezione di indicatori e criteri di ponderazione. 3.2. Indicatori di performance per la valutazione dell’assistenza territoriale In letteratura e nella prassi è possibile rinvenire diverse tipologie di indicatori, e il termine indicatore di performance non è sempre sovrapponibile al concetto di indicatore di qualità. In generale l’uso corretto di indicatori di perfor- mance richiede: la definizione dell’oggetto di misurazionet , ovvero il feno- meno o concetto che si intende indagare; ad esempio, definire la qualità nelle cure primarie non è semplice, pertanto spesso se ne misurano diversi attributi come accessibilità, efficacia, efficienza, accettabilità ed equità, oppure si ricorre al classico paradigma di Donabedian [1980], che identifica struttura (ad esempio personale, strumenti, risorse), processo (diagnosi, prescrizione) e outcome (stato di salute, soddisfazione), o la sua ver- sione semplificata in accesso ed efficacia. Tra le diverse dimensioni della qualità esiste anche spesso un trade-off, così come tra qualità per l’individuo e per la comunità, in ragione del quale occorre fare un scelta su «cosa effettivamente misurare»; l’esplicitazione del punto di vista della misurazionet – i diversi portatori di interesse esprimono in genere punti di vista eterogenei, così ad esempio amministratori possono essere interessati ad aspetti di efficienza e di outcome, mentre i pazienti apprezzano la comunicazione con i medici, da cui la necessità di precisare la prospettiva di analisi; lo sviluppo tecnico dell’indicatoret – ad esempio il trasfe- rimento di indicatori da un paese ad un altro è attra- 03ParteIII-134/229.indd 223 12-05-2008 22:47:43 224 ente, ma risente spesso di limiti nei sistemi informativi, aspetti culturali e modalità di erogazione dei servizi; senza investimenti in moderne tecnologie la valutazio- ne della qualità è poi quasi sempre costosa, dovendo commisurare aspetti clinici, relazionali, organizzativi, interistituzionali. Passando dalla teoria alla pratica in quasi tutti i Paesi avanzati, i dati clinici raccolti per valutare la qualità assisten- ziale risultano spesso incompleti e di rilevanza marginale, mentre rappresentano elementi cruciali la condivisione degli indicatori e dei sistemi di reporting, la responsabilità nella raccolta, elaborazione e distribuzione di dati statisticamente significativi; le informazioni con cui valutare le cure primarie dovrebbero infatti essere clinicamente rilevanti, accurate, tempestive, affidabili, ponderate per diversità cliniche, culturali e socio-economiche [www.massmed.org]. Per sviluppare e valutare le cure primarie, occorre quindi considerare simultaneamente aspetti quali la qualità assisten- ziale, l’esperienza dei pazienti nelle cure, l’appropriatezza e il rapporto tra costi ed efficacia. Di conseguenza occorre che le misurazioni siano convalidate, standardizzate rispetto ad aspetti statistici o di rischio, includano le prescrizioni sia dei medici generalisti che degli specialisti (o in alternativa i consumi complessivi dei pazienti), siano condivise e verificate con i professionisti prima di diventare di dominio pubblico, commentate nei confronti di interlocutori esterni, consen- tano incentivazioni trasparenti sia riconoscendo le migliori performance che garantendo opportunità di miglioramento continuo – ad esempio, nei confronti dei medici che non utilizzano ancora cartelle cliniche informatizzate. In quest’ot- tica è quindi possibile contemplare anche particolari linee guida per lo sviluppo di indicatori (fig. 6). In definitiva, pensando alla realtà italiana, i sistemi di valutazione dell’assistenza territoriale devono essere, per forza di cose, multidimensionali, dovendo sostenere sia lo sviluppo organizzativo – come l’aggregazione dei profes- sionisti territoriali –, sia nuovi processi assistenziali – come la gestione integrata con la specialistica delle patologie 03ParteIII-134/229.indd 224 12-05-2008 22:47:43 225 croniche –, sia un orientamento al risultato delle cure – ad esempio la qualità e la soddisfazione assistenziale, la qualità di vita, la minore morbilità e mortalità, ecc. Inoltre, mentre la valutazione dell’assistenza ospedaliera può concentrarsi in prima istanza su volumi, mix, qualità e tempi di attesa delle prestazioni, l’assistenza territoriale per sua natura deve essere analizzata sia in termini di produzione che di consu- mo indotto. Al riguardo diversi aspetti risultano nevralgici, ad esempio: tipologia delle informazioni (prescritto e/o consumato) t e modalità di raccolta – dalle cartelle cliniche territoriali o dai flussi aziendali –; criteri di valutazione della performance di singoli o t FIG. 6. Linee guida per misurazioni, diffusione ed incentivazione della perfor- mance nelle cure primarie Fonte: – [sostituisci con www.ama-assn.org] 03ParteIII-134/229.indd 225 12-05-2008 22:47:45 226 gruppi di professionisti (rispetto ad una media, alla mediana, oppure ad un gold standard, ecc.); criteri di rappresentazione o pesatura dei fenomeni t (quadro epidemiologico, diagnosi, patologia, paziente, prestazione, ecc.) piuttosto che riferimenti temporali, frequenza di rilevazione, stratificazione degli indicatori, ovvero questioni che in apparenza possono sembrare solo «tecnicismi», ma che in realtà risultano decisivi nel rendere disponibili informazioni di qualità, valore aggiunto, e soprattutto condivisibili nel confronto con le professionalità dell’assistenza territoriale. In questa prospettiva, oltre al sistema di valutazione delle Aziende sanitarie in Toscana, risultano interessanti altre esperienze italiane già in atto. Ad esempio il progetto Picenum (Performance Indicators Continuous Evaluation as Necessity for Upgrade in Medicine) che dal 2003 coinvolge 50 Medici di Medicina Generale nell’ambito dell’Azienda Sanitaria Unica Regionale Marche, per lo sviluppo di un set di 36 Indicatori di Performance (IP), di processo e di esito, per le patologie croniche, utili a definire delle Performance Measures (PMs) per l’analisi dei processi assistenziali tra ospedale e territorio ed il miglioramento continuo della qualità, con l’obiettivo di dimostrare la possibilità di valutare l’attività dei medici territoriali non solo in termini di consu- mi, ma anche di qualità assistenziale – mediante indicatori di attività, prevenzione, fragilità per area cardiovascolare, metabolica, respiratoria, gastroenterologa, neurologica ed oncologica. Un altro caso di particolare interesse riguarda l’inte- grazione della banca dati assistiti con le cartelle cliniche informatizzate per il governo clinico presso l’ASL di Brescia per la gestione delle malattie croniche, a partire dal diabete. Attraverso la costruzione di una banca dati assistiti – inizia- tiva comune con altre ASL lombarde per disporre di una mappatura della cronicità, integrando informazioni ammini- strative, cliniche e prestazionali –, e con la condivisione di percorsi diagnostico-terapeutici tra ASL e medici, l’utilizzo di metodologie di disease management (con il supporto della 03ParteIII-134/229.indd 226 12-05-2008 22:47:45 227 Simg), e lo sviluppo di ritorni informativi personalizzati per i medici, è stato messo a punto un cruscotto informativo evidence-based con indicatori di processo ed esito in grado di guidare le scelte di programmazione sanitaria, la condivisione di obiettivi assistenziali tra distretti e medici, il monitoraggio e l’auditing dei comportamenti professionali. Un’ulteriore esperienza in corso riguarda la definizione di un dataset minimo di indicatori per profili di salute a livello di zona-distretto, messo a punto dall’Agenzia Regionale di Sanità Toscana – da integrarsi nel sistema di valutazione delle aziende sanitarie –, curato dal Laboratorio Mes del S. Anna. Le riflessioni preliminari riguardano: indicatori generali di salute e di benessere socio-sanitario t (dinamiche demografiche, patologie e cause di morte); indicatori su problematiche rilevanti per la Toscana o t che presentano alta variabilità (tumori, malattie psi- chiche, incidenti stradali e sul lavoro, maternità, Aids, anziani); indicatori di tenuta del sistema (anni potenziali di vita t persi, prevalenza disabilità) e di processo/output/esito (per situazioni di criticità o priorità o elevata eteroge- neità regionale). Infine, occorre anche menzionare che a livello nazionale potrebbe essere presto convalidato un flusso informati- vo per l’assistenza primaria (messo a punto a partire dal Progetto Mattoni), alimentato da diversi soggetti, e con diversi indicatori sui pazienti, sui consumi sanitari a livello di distretto, sulla demografia professionale. In particolare il flusso potrebbe prevedere: compilazione a cura di Medici di medicina generale t (MMG) / Pediatri di libera scelta (PLS) con dati per singolo assistito (anagrafica, informazioni anamnestiche, tipologia contatto, prescrizioni farmaceutiche, specia- listiche, ricovero, prestazioni aggiuntive previste da accordi regionali – senza o con autorizzazione sanitaria –, prevenzione); 03ParteIII-134/229.indd 227 12-05-2008 22:47:45 228 compilazione a cura del Distretto con dati per singolo t assistito (codice paziente, continuità assistenziale e prestazioni aggiuntive, assistenza protesica, assistenza consultoriale); flusso anagrafico di MMG e PLS (a partire da dati t aziendali e regionali). 4. Considerazioni finali Secondo alcuni osservatori, i medici territoriali hanno oggi davanti a sé una «curva di apprendimento molto ripida» [Thomas 2006], dovendo transitare da una lunga tradizio- ne di lavoro individuale, a stretto contatto con i pazienti, ma sostanzialmente al di fuori di un’organizzazione vera e propria, ad un lavoro che – al di là dello status giuridico – necessita comunque di una maggiore integrazione sia tra professionisti che nei confronti dell’Azienda sanitaria, con anche l’opportunità di iniziare ad influenzare le scelte assi- stenziali. Malgrado una certa «resilienza» al cambiamento da parte degli interessati, l’ampliamento delle competenze – dalla clinica alla gestione di gruppi di lavoro, all’organiz- zazione e management di servizi – non rappresenta di per sé un impoverimento, ma un’evoluzione resa necessaria da vincoli di sistema e da pressioni esterne. La valutazione professionale diventa allora una conditio sine qua non per transitare da una «medicina di attesa» ad una di «iniziativa», dall’approccio al singolo individuo ad un orientamento anche alla comunità, dalla diagnosi e prescrizione sempre e comun- que secondo «scienza e coscienza», ad un inquadramento in base a standard clinici, assistenziali condivisi, a cui poter derogare, sempre secondo «scienza e coscienza», a tutela del caso specifico. Altri esperti ritengono che la chiave del cambiamento non consista nell’ennesima riorganizzazione del sistema, ma nella possibilità di aumentare il coinvolgi- mento dei professionisti territoriali, valorizzandone meglio le competenze, ma anche di individui, famiglie e comunità nel «prendersi cura del sistema di cure» [Dawson et al. 2007], per sentirsi maggiormente in controllo della propria salute e 03ParteIII-134/229.indd 228 12-05-2008 22:47:46 229 benessere. Il che porta necessariamente a pensare al futuro delle cure primarie, al ridefinire i confini tra assistenza sa- nitaria e sociale, tra cure formali ed informali, tra titolarità dell’assistenza sanitaria e degli enti locali. In quest’ottica i medici territoriali possono esercitare una leadership crescente oppure frenare il cambiamento; allo stesso modo anche il sistema di valutazione dell’as- sistenza territoriale può assecondare l’evoluzione oppure rappresentare un elemento di rigidità o di debolezza di una politica sanitaria orientata al futuro. In ogni caso, come sta avvenendo anche in altri paesi, una cultura del risultato e del confronto su evidenze diventerà probabilmente un presupposto professionale irrinunciabile, qualunque sia il modello lavorativo in divenire – anche un’organizzazione a rete, con differenziazioni a seconda del contesto geografico, culturale e socio-economico. Non a caso proprio in Gran Bretagna, patria di un’evoluzione strutturale spettacolare e ormai ventennale nelle cure primarie – dalla family medicine al fundholding, al commissioning, ai primary care groups e poi trusts –, si inizia a comprendere che «ciò che conta non è il modello in se» – tanto è vero che si parla di organizzazione federativa o reti di cure primarie per la tutela della salute –, bensì quello che conta è la «qualità professionale», in- tesa non più solo come clinica, ma anche come servizio di prossimità alla persona – da cui nuove sfide sia in termini di competenze (cure su misura, gestione di team di lavoro, gestione di informazioni), sia di sistemi di misurazione e valutazione. 03ParteIII-134/229.indd 229 12-05-2008 22:47:46 230 04ParteIV-230/615.indd 230 12-05-2008 23:12:59 231 A CURA DI SABINA NUTI PARTE QUARTA LE DIMENSIONI DEL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA SANITÀ TOSCANA 04ParteIV-230/615.indd 231 12-05-2008 23:12:59 232 04ParteIV-230/615.indd 232 12-05-2008 23:12:59 233 ANNA BONINI, CARMEN CALABRESE LA VALUTAZIONE DEI LIVELLI DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE 1. Presupposti metodologici (Anna Bonini, Carmen Calabrese) Nell’ambito della valutazione multidimensionale della performance, sono stati definiti alcuni indicatori di outcome che monitorano il livello di salute della popolazione. La scelta di considerare e includere nel sistema di valutazione i risultati di outcome di maggiore rilevanza vuole portare l’attenzione a ciò che rappresenta sia il punto di partenza che il vero punto di arrivo nel medio e nel lungo periodo. È chiaro che i risultati di outcome si muovono lentamente nel tempo e dipendono da molteplici fattori e determinanti, riconducibili solo in parte alle azioni delle istituzioni sa- nitarie, ma è altrettanto vero che ogni operatore sanitario deve aver chiaro che il miglioramento del livello di salute della popolazione rappresenta la finalità primaria dell’intero sistema. Lo stato di salute dell’individuo – e quindi di una popo- lazione – è influenzato da un insieme di fattori in stretta e mutua interdipendenza: fattori biologici, comportamentali, ambientali, ma anche fattori legati al servizio sanitario, che interagiscono, talora in maniera sinergica, nel determinare la condizione di benessere o malattia. La determinazione della salute di una popolazione si traduce spesso nella misurazione della assenza di salute che trova nell’evento «morte» la sua espressione negativa più certa e più facilmente quantificabile [www.doesicilia.it]. Lo studio delle cause di morte e della sua distribuzione per sesso e fasce di età, individua l’evoluzione e le trasfor- mazioni delle patologie che avvengono nel tempo, e registra i cambiamenti quando insorgono o sopravvivono casi di patologia legati all’introduzione di nuovi trattamenti o alla 04ParteIV-230/615.indd 233 12-05-2008 23:12:59 234 modificazione di comportamenti a rischio. In alcuni casi il monitoraggio della salute di una popolazione consente anche di controllare direttamente gli effetti di interventi estesi ed organizzati di sanità pubblica. Pur in presenza di un rilevante allungamento della durata della vita e di un diffuso benessere, tra le persone che supe- rano l’età media nel secolo scorso si è sviluppata una vera e propria epidemia di malattie cronico-degenerative, in primo luogo il cancro e le malattie cardiovascolari. Nonostante questo, la drastica riduzione delle patologie trasmissibili – specialmente tra i bambini e le donne nel primo dopoguerra –, ed il miglioramento delle cure negli adulti negli ultimi decenni, hanno permesso di raggiungere un’aspettativa di vita sempre più elevata [www.epicentro.iss.it]. Tra gli indicatori diretti dello stato di salute di una popolazione, quello costituito dall’archivio delle cause di morte appare uno dei più classici e certamente più utilizzati, ancorché parziale; infatti molte malattie di grande diffusione ed impatto sociale, come l’artrosi, il diabete o l’iperten- sione, presentano livelli di mortalità bassi o addirittura trascurabili, mentre importanti diminuzioni della mortalità di patologie gravi – come alcuni tumori –, possono essere dovute a progressi nella diagnosi o nel trattamento anche se la relativa frequenza rimane stabile o è addirittura in aumento [www.iss.it]. Nonostante ci siano quindi alcuni limiti riconosciuti dell’uso della mortalità come stimatore del bisogno di salute, i tassi di mortalità continuano ad essere utilizzati come macro indicatori dello stato di salute di una popolazione e della qualità dell’assistenza, anche perché le statistiche di mortalità rimangono la più diffusa fonte di informazione disponibile e comparabile sui problemi di salute [OECD 2006]. I più importanti documenti di programmazione sanitaria inter- nazionali (OMS), nazionali (Piano Sanitario Nazionale) e regionali (Piani per la Salute e Piani Socio-Sanitari) indicano nell’aumento della speranza di vita e nella riduzione della mortalità per alcune cause specifiche – in particolare quelle la cui prevedibilità è nota, per esempio morti correlate con alcool o fumo –, l’obiettivo di salute verso cui tendere. 04ParteIV-230/615.indd 234 12-05-2008 23:13:00 235 Con tali premesse sono stati selezionati quattro indicatori di mortalità: mortalità infantile, per malattie cardiocircola- torie, per tumori e per suicidi. Il tasso di mortalità infantile è un indicatore proxy del livello di salute della popolazione. Si tratta di un parametro essenziale che rileva il livello di sviluppo di un territorio in relazione alle sue caratteristiche sanitarie, socio-economiche ed ambientali, in quanto rappresenta una misura sensibile sia della condizione socio-economica – sovraffollamento delle abitazioni, livello di urbanizzazione, educazione sanitaria, abitudini dannose in gravidanza quali fumo, alcool ecc., reddito, occupazione –, sia del livello di organizzazione sanitaria di una popolazione. Le principali cause di morte nei Paesi OCSE sono correlate a malattie cardiovascolari (come attacco cardiaco e ictus), cancro, malattie del sistema respiratorio (come asma, enfisema e bronchite)e cause esterne di morte (come incidenti stradali, cadute accidentali, suicidi e omicidi) [OECD 2006]. In Toscana, le malattie del sistema cardiocircolatorio causano da sole il 30% dei decessi, rappresentando la più importante causa di morte; circa il 30% della popolazione adulta è ipertesa e il 10% degli ultrasessantacinquenni è affetto da scompenso cardiaco (PSR 2005-2007). Nei maschi predomina la cardiopatia ischemica (infarto e altre patologie delle coronarie), mentre fra le femmine prevalgono le malattie cerebrovascolari, ed in particolare l’ictus. I tumori sono la seconda causa di morte in Toscana, pari al 28,6% della mortalità totale. Tra le patologie neoplastiche, le principali cause di morte sono per gli uomini il tumore del polmone, del colon-retto, della prostata e dello stomaco, mentre tra le donne quello della mammella, del colon-retto, dello stomaco e dell’ovaio (Istituto Toscano Tumori). Per quanto riguarda la mortalità per suicidi, si osserva come la Toscana sia tra le poche regioni che consideri il suicidio una problematica di salute pubblica, quando ancora oggi, molto spesso, esso non viene percepito come tale. I comportamenti suicidi, infatti, sono un importante problema di salute pubblica dei paesi sviluppati; dei dieci paesi con 04ParteIV-230/615.indd 235 12-05-2008 23:13:00 236 i tassi di suicidio più elevati nel mondo, nove si trovano in Europa (Relazione Sanitaria Regionale 2003-2005). Nei Paesi OCSE i tassi di mortalità per suicidi sono tre-quattro volte più elevati negli uomini che nelle donne, e questa differenza si è mantenuta stabile nel tempo [OECD 2006]; la stessa tendenza si riscontra in Toscana. La valutazione della performance delle aziende presenti sul territorio toscano viene effettuata sulla media regionale. Il tasso grezzo di mortalità esprime il tasso effettivamente osservato in una popolazione in un determinato periodo, e rappresenta il parametro di base per misurare l’andamento della mortalità. Per svolgere un adeguato confronto tra territori differenti si utilizza il tasso standardizzato per età, in grado di eliminare l’influenza del fattore età. Tale misura si ottiene imponendo alle popolazioni prese in esame una distribuzione per età analoga a quella di riferimento – nel caso specifico la popolazione toscana Istat 2000. I dati relativi alle aziende sanitarie toscane provengono dal Registro di Mortalità Regionale e sono stati elaborati dall’Agenzia Regionale di Sanità; fanno riferimento ai dati disponibili più recenti, ovvero al periodo 2003-2005. Gli indicatori vengono espressi su base triennale in quanto alcuni tassi di mortalità presentano valori assoluti bassi, per cui il confronto tra tassi annuali sarebbe soggetto a notevoli va- riazioni, dovute in gran parte alla numerosità della casistica. Il limite rappresentato dal ritardo nell’aggiornamento delle fonti, nel caso della mortalità, non è un elemento cruciale, dal momento che si tratta di un fenomeno caratterizzato da evoluzioni lente nel tempo. Gli indicatori relativi alle aziende sanitarie toscane, di seguito presentati, sono preceduti dalla descrizione della situazione toscana nel panorama nazionale; relativamente alla mortalità infantile la valutazione regionale è stata effettuata su base nazionale da dati Istat, considerando la distribuzione dei valori di tutte le regioni e la media nazionale. 04ParteIV-230/615.indd 236 12-05-2008 23:13:00 237 2. La valutazione dei tassi di mortalità (Carmen Calabrese) Tasso di mortalità infantile La mortalità infantile costituisce un fondamentale problema socio-sanitario e rappresenta l’indice più accurato di valutazio- ne della qualità della salute. Molti fattori di natura biologica, sociale, economica, sono in grado di incrementare il rischio di morte entro il primo anno di vita. Tra i fattori biologici si pos- sono annoverare l’età della madre, l’ordine di nascita, le nascite multiple, il sesso del neonato, la presentazione al momento del parto, il peso e la storia clinica ed ostetrica della madre. Tra i fattori socio-economici vanno considerati la legittimità, il sovraffollamento delle abitazioni, il livello di urbanizzazione del luogo di nascita, l’educazione sanitaria, le abitudini volut- tuarie dannose in corso di gravidanza (fumo, alcool, droghe) l’occupazione e il reddito. [Germinarlo, 2001] La mortalità infantile considera i nati vivi nell’intervallo tra la nascita e il primo anno di vita. Si ottiene rapportando, nell’unità di tempo considerata, il numero dei bambini morti entro il primo anno di vita al numero dei bambini nati vivi nello stesso anno, e moltiplicando poi il risultato per mille. I dati di mortalità infantile su base Istat1, disaggregati per regione, evidenziano una variabilità geografica molto ampia. Il valore medio italiano è di 3,58 decessi ogni 1.000 nati vivi per il triennio 2002-2004, mentre per quanto riguarda la Toscana si osserva un tasso pari a 2,99, dato che fa rientrare la Toscana tra le regioni con la migliore performance (fig. 1). 1 Nati vivi: Bilancio demografico anni 2002-2003-2004 e popolazione residente al 31 Dicembre. Numero decessi: Tavole Istat 2002 - Decessi:caratteristiche demogra- fiche e sociali, Annuari 2006; tavole Istat 2003 - Decessi:caratteristiche demografiche e sociali, diffuso il 24 aprile 2007; tavole Istat 2004 - Decessi:caratteristiche demografiche e sociali, diffuso il 16 agosto 2007. 04ParteIV-230/615.indd 237 12-05-2008 23:13:00 238 Per quanto riguarda invece la realtà locale, la figura 2 mette in luce la disomogeneità territoriale tra le aziende to- scane nel triennio 2003-2005, con valori che vanno dall’1,59 al 5,11 per 1.000 nati vivi, con una media pari a 3,16. Dal grafico del trend si può apprezzare l’andamento temporale del tasso di mortalità infantile in Toscana. Esso presenta un andamento disomogeneo nelle varie aziende: in alcune è aumentato mentre in altre è diminuito. Si sottolinea però che tali variazioni sono in gran parte legate alla bassa numerosità della casistica, per cui una variazione in valore assoluto di poche unità può cambiare notevolmente il tasso. A livello regionale, come si evince dalla figura 3, il tasso ha registrato un lieve rialzo – infatti il valore medio è passato da 3,09 nel periodo 2001-2003 a 3,16 nel periodo 2003-2005. Al fine di studiare il ruolo dei diversi fattori di rischio – in primo luogo clinici, sociali ed economici – e poter fornire delle indicazioni gestionali, risulta utile suddividere il primo anno di vita in cui può avvenire la morte del neonato nei consueti indicatori utilizzati in letteratura, dal momento che le cause responsabili della mortalità nel periodo neonatale differiscono da quelle del periodo post-neonatale: nel t periodo neonatale, riguardante i primi 28 giorni di vita, prevalgono cause biologiche, legate allo stato di salute della madre durante la gestazione, al parto e alla FIG. 1. Tasso di mortalità nel primo anno di vita. Triennio 2002 - 2004 04ParteIV-230/615.indd 238 12-05-2008 23:13:01 239 salute del neonato – presenza di malformazioni congenite incompatibili o a rischio per la vita; in questo periodo è significativo il livello di assistenza sanitaria e la dispo- nibilità o meno di adeguati interventi terapeutici. La medicina preventiva prenatale può offrire un contributo per limitare l’impatto di questi fattori di rischio; FIG. 2. Tasso di Mortalità nel primo anno di vita, triennio 2003 - 2005 FIG. 3. Tasso di Mortalità nel primo anno di vita. Confronto trienni 2001 – 2003, 2002 – 2004 e 2003 – 2005 04ParteIV-230/615.indd 239 12-05-2008 23:13:02 240 nel t perodo post-neonatale, che riguarda il periodo dal 29° al 365° giorno di vita, in particolar modo nei paesi industrializzati, la mortalità è maggiormente condizionata da fattori ambientali – rischio di trasmissione di malattie infettive, incidenti, traumi, ecc. – strettamente associati alle abitudini di vita della madre, alle condizioni di vita del bambino, al livello di urbanizzazione del luogo di nascita, al sovraffollamento delle abitazioni, all’educa- zione sanitaria piuttosto che all’esistenza o meno di un livello sanitario adeguato. Il periodo neonatale, può essere a sua volta suddiviso in precoce (fino al 6° giorno) e tardivo (dal 7° al 28° giorno) [Germinarlo 2001]. Tale distinzione è utile per valutare le cause che posso- no determinarla. Dal grafico si può osservare il peso delle principali componenti della mortalità infantile toscana. La componente più importante è data dalla mortalità entro i primi 6 giorni di vita. Si osserva inoltre che le aziende con i tassi più elevati registrano anche una maggiore mortalità post-neonatale. FIG. 4. Percentuale di Mortalità nel primo anno di vita, per nei primi 28 giorni e nei primi 6 giorni a confronto 04ParteIV-230/615.indd 240 12-05-2008 23:13:03 241 FIG. 6. Tasso di Mortalità neonatale nei primi 28 giorni di vita Per quanto riguarda il tasso di mortalità neonatale totale (nei primi 28 giorni), esso è dato dal rapporto tra il numero di deceduti tra il 1° e il 28° giorno di vita, e il numero dei nati vivi residenti, ogni 1.000 nati vivi. Nel triennio 2003- FIG. 5. Tasso di Mortalità nel primo anno di vita, per nei primi 28 giorni e nei primi 6 giorni a confronto mortalità neonatale totale 04ParteIV-230/615.indd 241 12-05-2008 23:13:04 242 FIG. 7. Tasso di Mortalità neonatale nei primi 28 giorni di vita. Confronto trienni 2001 – 2003, 2002 – 2004 e 2003 – 2005 2005, la situazione si presenta variegata: si registrano valori che vanno da 0,95 al 3,22 deceduti per 1.000. L’andamento temporale, come si osserva dal grafico, si caratterizza per la maggior parte delle aziende con un trend crescente non lineare, ad eccezione di alcune aziende, in cui si riscontra una diminuzione. Conseguentemente, il tasso medio a livello regionale mostra un modesto aumento, passando da 2,09 decessi nei primi 28 giorni di vita ogni 1.000 nati vivi nel triennio 2001-2003, a 2,34 nel triennio 2003-2005. Mortalità neonatale precoce Il tasso di mortalità neonatale precoce evidenzia i deceduti nei primi 6 giorni di vita. Per quanto riguarda il triennio 2003- 2005 le differenze aziendali rispecchiano quelle già presenti nell’indicatore precedente. Da un punto di vista temporale, il grafico del trend presenta un quadro eterogeneo nelle varie aziende: tranne alcune realtà in cui si riscontra un’evidente diminuzione, nel complesso si nota un breve incremento del tasso di mortalità. Pertanto, a livello regionale il tasso medio è leggermente cresciuto, passando da 1,65 nel triennio 2001- 2003, a 1,81 nel triennio 2003-2005. 04ParteIV-230/615.indd 242 12-05-2008 23:13:05 243 FIG. 9. Tasso di Mortalità neonatale nei primi 6 giorni di vita. Confronto trienni 2001 – 2003, 2002 – 2004 e 2003 – 2005 Tasso di mortalità per tumori L’indicatore è calcolato come rapporto tra il numero di deceduti per patologie tumorali e il numero di residenti. Come precedentemente spiegato, il tasso è standardizzato, per permettere il confronto tra popolazione diverse. FIG. 8. Tasso di Mortalità neonatale nei primi 6 giorni di vita. Triennio 2003 – 2005 04ParteIV-230/615.indd 243 12-05-2008 23:13:05 244 FIG. 10. Tasso di Mortalità per tumori standardizzato per età e sesso, per 10.000 residenti - Anno 2004 La distribuzione regionale dell’indicatore mostra una cer- ta eterogeneità intorno al valore nazionale di 23,13 deceduti per tumori ogni 10.000 residenti, con tassi standardizzati per età e sesso che oscillano tra il 17,5 dell’Abruzzo al 27,7 della Valle d’Aosta; in tale panorama la Toscana registra un tasso pari al 23,09, praticamente coincidente con il valore nazionale. I dati sono del 2004 e si riferiscono a 10.000 abitanti, mentre quelli delle aziende sanitarie toscane sotto riportati sono relativi al triennio 2003-2005 e fanno riferi- mento a 100.000 residenti. FIG. 11. Tasso standardizzato di mortalità per tumori. Triennio 2003 – 2005 Fonte: ISTAT - Stime preliminari della mortalità per causa nelle regioni italiane - diffuso il 18 settembre 2006 04ParteIV-230/615.indd 244 12-05-2008 23:13:06 245 FIG. 12. Tasso standardizzato di mortalità per tumori. Confronto trienni 2001 – 2003, 2002 – 2004 e 2003 – 2005 I dati del triennio 2003-2005 mostrano valori che variano da 303,7 a 354,93 decessi ogni 100.000 residenti, con un valore medio regionale che si attesta sui 322,97. Analizzando il trend si evince come la mortalità per tutti i tumori della Regione Toscana presenti una lieve diminuzione passando da 327,26 nel periodo 2001-2003, a 322,97 nel periodo 2003-2005. Tasso di mortalità per malattie del sistema cardio-circolatorio Il tasso di mortalità per patologie cardio-circolatorie è calcolato come rapporto tra il numero di deceduti per malattie cardiovascolari e il numero dei residenti. I dati pre- sentati si riferiscono sempre a tassi standardizzati per età. La distribuzione geografica delle diverse regioni è diversificata; la Toscana, con un tasso pari a 25,6 per 10.000 residenti, fa parte del gruppo di regioni con i valori più bassi, inferiori al valore nazionale – che nel 2004 si attesta a 27,26. Come per l’indicatore precedente, i dati sono del 2004 e si riferiscono a 10.000 abitanti, mentre quelli delle aziende sanitarie toscane 04ParteIV-230/615.indd 245 12-05-2008 23:13:06 246 sotto riportati sono relativi al triennio 2003-2005 e fanno riferimento a 100.000 residenti. Analizzando i dati per Azienda si possono cogliere le differenze territoriali e il diverso livello di performance raggiunto, considerando che i valori variano tra 403,58 e 492,59. Il valore medio regionale è di 457,47 decessi ogni 100.000 residenti. Per quanto riguarda gli andamenti nel tempo, risulta che il tasso di mortalità per malattie cardio-circolatorie si caratterizza per un costante trend in diminuzione per la maggior parte delle aziende – per le quali si registra una tendenza ad un modesto calo –, mentre per le altre aziende i valori rimangono comunque stabili. Complessivamente il dato medio regionale relativo al tasso standardizzato si è notevolmente ridotto, passando da 480,39 decessi ogni 100.000 residenti nel periodo 2001-2003, a 457,47 nel triennio 2003-2005. Fonte: ISTAT - Stime preliminari della mortalità per causa nelle regioni italiane - diffuso il 18 settembre 2006 FIG. 13. Tasso di mortalità per malattie del sistema circolatorio standardizzato per età e sesso, per 10.000 residenti Anno 2004 04ParteIV-230/615.indd 246 12-05-2008 23:13:07 247 FIG. 14. Tasso standardizzato di mortalità per malattie del sistema circolatorio. Triennio 2003 – 2005 FIG. 15. Tasso di mortalità per malattie del sistema circolatorio. Confronto trienni 2001 – 2003, 2002 – 2004 e 2003 – 2005 Tasso di mortalità per suicidi Il tasso di mortalità per suicidi, come i precedenti, è calcolato come il numero di suicidi su 10.000 residenti. Il grafico seguente mostra l’andamento delle diverse regioni all’ultimo dato disponibile, quello del 2002. Si rileva una certa variabilità, con un dato nazionale pari a 0,69 per 10.000 residenti. In questo quadro la Toscana si posiziona appena al di sopra del valore nazionale, con un tasso pari a 0,73. 04ParteIV-230/615.indd 247 12-05-2008 23:13:08 248 Diversamente dall’indicatore nazionale, quello che mette a confronto le aziende sanitarie toscane è costruito come rapporto standard tra il tasso di suicidi di ogni singola Azienda e il tasso della Regione Toscana, ponendo dun- que il valore regionale di riferimento pari a 100. I valori delle aziende si riferiscono al triennio 2003-2005 e sono standardizzati per età. Nello scenario regionale, si osserva come l’indicatore presenti un andamento disomogeneo tra le Aziende. I va- lori sono compresi in un range che va da 75,99 a 154,51. Buona parte delle aziende si attesta comunque intorno al parametro regionale. Per quanto riguarda il trend, si osserva una situazione disomogenea a livello regionale: l’indicatore si riduce in alcune aziende mentre in altre aumenta. Una sola Azienda, presenta un significativo andamento negativo e un trend in crescita. Nel complesso, a livello regionale si ottiene un dato medio che rimane stabile nel tempo, passando da 101,80 nel triennio 2001-2003 a 101,30 nel triennio 2003-2005. Fonte: ISTAT – Health for all – Aggiornato a Giugno 2007 FIG. 16. Tasso di mortalità per suicidi standardizzato per età e sesso, per 10.000 residenti Anno 2002 04ParteIV-230/615.indd 248 12-05-2008 23:13:08 249 FIG. 17. Mortalità per suicidi: rapporto standard Triennio 2003 – 2005 FIG. 18. Mortalità per suicidi: rapporto standard. Confronto trienni 2001 – 2003, 2002 – 2004 e 2003 – 2005 04ParteIV-230/615.indd 249 12-05-2008 23:13:09 250 04ParteIV-230/615.indd 250 12-05-2008 23:13:09 251 LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 1. Presupposti metodologici (Sara Barsanti) 1.1. Introduzione I tre grandi obiettivi dei sistemi sanitari secondo l’Orga- nizzazione Mondiale della Sanità [WHO 2000] sono: il miglioramento della salute della popolazione, mediante t il raggiungimento del miglior livello medio di salute (goodness) e la riduzione al minimo delle differenze di stato di salute tra individui e tra gruppi (fairness); la capacità e la sensibilità di rispondere alle aspettative della t popolazione; un’equa ripartizione della contribuzione finanziaria, che t provveda ad una copertura finanziaria, qualsiasi sia la tipologia di malattia e di costo da sostenere. Il Sistema Sanitario Toscano è un sistema prevalente- mente pubblico, universalistico e sostenibile, fondato sulla programmazione dei servizi, la collaborazione e la concerta- zione tra i soggetti erogatori, la partecipazione dei cittadini e l’appropriatezza delle prestazioni (Piano Sanitario Regionale 2005-07). Le aziende sanitarie toscane agiscono sia come enti autonomi, sia come soggetti costituenti il sistema sanitario regionale, lavorando in logica di squadra, per valorizzare le sinergie e per garantire un’adeguata offerta dei servizi, sia in termini di accesso, sia in termini di qualità ed appropriatezza delle cure. Attraverso il Piano Sanitario Regionale (PSR), infatti, sono definite le priorità e gli obiettivi di salute, 04ParteIV-230/615.indd 251 12-05-2008 23:13:09 252 nonché le linee strategiche e le modalità organizzative per il miglioramento dell’offerta assistenziale. Monitorare l’implementazione del PSR attraverso indi- catori di risultato è un passo necessario per la valutazione, sia clinica che strategica, del sistema sanitario regionale stesso, al fine di misurarne la capacità di rispondere ai cambiamenti richiesti e agli obiettivi prioritari delineati dall’OMS. L’area di valutazione del conseguimento delle strategie regionali (area B) ha lo scopo di valutare le capacità delle aziende sanitarie di perseguire gli orientamenti strate- gici di indirizzo regionale più significativi, ossia la capacità delle aziende stesse di mettere in atto le indicazioni delle delibere regionali. 1.2. Gli obiettivi strategici del Piano Sanitario Regionale 2005-07 e gli indicatori di valutazione La qualità dei sistemi sanitari è definita come il livello di realizzazione degli obiettivi per il miglioramento della salute della popolazione e come capacità di risposta alla legittime aspettative della popolazione. I sistemi sanitari più sviluppati hanno da tempo spostato la propria attenzione verso la medicina preventiva, l’assistenza di primo livello, il coinvolgimento dei cittadini e verso una regolamentazione più esplicita che orienti i soggetti del sistema verso un modello di assistenza integrata [Shaw, Kalo 2002]. Il Piano Sanitario Regionale Toscano per gli anni 2005-2007 si inserisce in questo contesto, proponendo un modello di «sistema salute» basato sulla responsa- bilizzazione dell’intera comunità, sulla partecipazione diffusa dei soggetti pubblici e privati, sul coinvolgimento dei cittadini e delle istituzioni nelle decisioni. Il Piano è articolato in obiettivi strategici, obiettivi specifici ed azioni di piano. Ribadendo gli elementi portanti già de- clinati nel precedente Piano Sanitario, esso si concentra su alcune grandi strategie che, avendo come scopo cen- trale il miglioramento di salute di tutta la popolazione, si focalizzano principalmente su: 04ParteIV-230/615.indd 252 12-05-2008 23:13:09 253 l’appropriatezza e la qualità delle cure e dei percorsi t assistenziali; l’universalità e l’equità del sistema;t la promozione e la prevenzione della salute;t la partecipazione e la centralità dei pazienti;t la programmazione;t la ricerca, l’innovazione e la sperimentazione.t Tali strategie sono delineate in sei precisi obiettivi stra- tegici1, strutturati a loro volta in obiettivi specifici. Tra gli obiettivi specifici sono stati individuati 12 progetti speciali2 finalizzati al raggiungimento di livelli di offerta e risposta a determinati bisogni dei cittadini e al riorientamento dell’offerta in alcuni servizi che avevano mostrato particolari criticità nel corso del tempo. Ciascun obiettivo specifico compreso nel PSR deve poter essere monitorato e misurato nel suo livello di raggiungimento. La scelta all’interno del sistema di valutazione è stata quella di includere indicatori di monitoraggio e valutazione relativi ad alcuni obiettivi chiave del PSR, al fine di riuscire ad ottenere un quadro sia aziendale che regionale sulle strategie organizzative messe in atto ed il livello di raggiungimento degli obiettivi previ- sti. La dimensione di valutazione del conseguimento delle strategie regionali considera in particolar modo indicatori relativi agli obiettivi di salute, all’appropriatezza e ai progetti speciali di interesse generale; sia la programmazione che l’efficienza sono invece considerate nella valutazione della 1 Gli obiettivi strategici sono: gli obiettivi di salute; i progetti speciali di interesse regionale; la partecipazione (servizi territoriali per le comunità locali); l’appropriatezza (i livelli ed i tempi appropriati di erogazione dell’assistenza); la programmazione; l’efficienza (l’evoluzione del sistema delle aziende sanitarie). 2 1. Prevenzione e cura dei tumori; 2. Interventi di sorveglianza attiva a favore della popolazione anziana; 3. Il controllo e la cura del dolore; 4. L’odontoiatria: un percorso sostenibile; 5. Nascere in Toscana; 6. L’ar- troprotesi dell’anca; 7. Il sistema di emergenza-urgenza; 8. Le Unità di cure primarie: un nuovo modello organizzativo, 9. Visite specialistiche: un obiettivo di qualità; 10. Alimentazione e salute; 11. La salute nei luoghi di lavoro: i rischi emergenti, 12. La sicurezza alimentare. 04ParteIV-230/615.indd 253 12-05-2008 23:13:10 254 dinamica economico-finanziaria (si veda Parte IV Capitolo 4). Relativamente ai progetti speciali, invece, sono stati ela- borati indicatori specifici relativi ai progetti di prevenzione, al controllo del dolore ed alla qualità delle visite speciali- stiche. Alcuni dei progetti regionali, come quello relativo all’artroprotesi dell’anca, sono considerati nella dimensione di valutazione socio-sanitaria; altri, invece, come il sistema di emergenza-urgenza, sono considerati nella dimensione di valutazione esterna. Di seguito sono riportati alcuni degli obiettivi specifici, le azioni di piano regionali ed i relativi indicatori sviluppati nella dimensione di valutazione B. L’appropriatezza e la qualità delle cure e dei percorsi assistenziali Il PSR definisce l’appropriatezza come la capacità di erogare attività e prestazioni efficaci ed adeguate rispetto ai bisogni dell’utenza e di non erogare prestazioni inefficaci o dannose. Per adeguatezza si intende la capacità di fornire attività e prestazioni efficaci con modalità sia clinico che organizzative a miglior rapporto rischio/beneficio per il citta- dino e con tempi congrui rispetto al bisogno. Tale principio, per essere perseguito, non deve essere associato soltanto ad aspetti di tipo clinico-sanitario, ma deve trovare risposta anche in strategie organizzative di miglioramento: prima tra tutte la riduzione dei tempi di attesa. Le prestazioni diagnostiche e specialistiche devono quindi essere erogate nei tempi di attesa congrui al bisogno di salute, classificando la domanda secondo criteri di priorità ed urgenza. Il tempo di attesa per le visite specialistiche costituisce una delle massime criticità nella fruizione di tale servizio. La crescente insoddisfazione dei cittadini in merito a tale punto pone problemi dal punto di vista di equità trasversale di ac- cesso ai servizi, ovvero assicurare a tutti i cittadini con uguali bisogni le stesse possibilità di accesso e di fruizione dei servizi, anche con particolare riferimento alla cronicità. Il progetto speciale Visite specialistiche: un obiettivo di qualità prevede per alcune prime visite specialistiche di particolare rilevanza un’erogazione massima entro 15 giorni dalla prenotazione: 04ParteIV-230/615.indd 254 12-05-2008 23:13:10 255 l’indicatore B3-Tempi di attesa per le visite specialistiche, in- fatti, ha lo scopo di monitorare la capacità delle aziende di fornire tali visite entro i 15 giorni. Il Sistema Sanitario Toscano si è focalizzato da tempo sui percorsi assistenziali, avendo come obiettivi sia una riorganiz- zazione degli stessi in termini di integrazione intersettoriale e di continuità assistenziale, sia un orientamento verso i bisogni e le aspettative dei pazienti. Lo stesso piano sanitario ribadi- sce l’importanza e la centralità della propria organizzazione nei percorsi assistenziali. Secondo il PSR infatti, «i percorsi assistenziali rappresentano le modalità organizzative che assicurano al cittadino, in forma appropriate, tempestive, coordinate e programmate, l’accesso informato, la scelta del singolo operatore dove possibile, entro l’offerta programmata e la fruizione dei servizi. La presa in carico del paziente è svolta dal sistema nell’ambito del percorso assistenziale e dal singolo operatore. Il sistema in rete assicura al cittadino quindi la continuità assistenziale, la conoscenza e l’informa- zione dell’intera possibilità di scelta in ambito territoriale di riferimento, nonché una specifica rete di assistenza all’accesso e alla scelta, anche mediate la cooperazione e l’intesa dei di- versi soggetti operanti nel sistema». Nell’ambito dei percorsi assistenziali la Toscana ha da sempre dedicato particolare at- tenzione al percorso materno infantile. Già il PSR 2002/2004 aveva riavviato un processo di riqualificazione dei servizi di assistenza alla nascita. Con il progetto speciale Nascere in Toscana il sistema si propone di garantire una gravidanza serena nel massimo della sicurezza e della qualità delle cure, impiegando modalità di assistenza scientificamente aggiornate e validate, rispettose della fisiologia, della naturalità dell’evento e dei suoi aspetti psico-affettivi. Esigenza fondamentale è la continuità assistenziale durante tutto il percorso, superando lo scollamento tra ospedale e territorio. La valutazione della performance riguardanti tali percorso, oltre a considerare aspetti sanitari (si veda l’ indicatore C7-Materno infantile) si è concentrata anche sulla continuità dell’assistenza attraverso l’indicatore B13 che considera il punto di vista delle madri riguardo la capacità del sistema di garantire il coordinamento tra le principali fasi del percorso. 04ParteIV-230/615.indd 255 12-05-2008 23:13:10 256 L’universalità e l’equità del sistema Tra i valori connessi al miglioramento della salute deve figurare la riduzione delle disparità in materia di salute. Benché molti cittadini godano di una vita più lunga e più sana rispetto alle precedenti generazioni, esistono forti disuguaglianze «evitabili ed ingiuste» in materia sanitaria tra i paesi e le regioni, come anche al loro interno, nonché a livello mondiale [Commissione Europea 2007]. Valore fondante del sistema sanitario toscano è l’universalità, intesa come la parità di accesso ai servizi sanitari per tutti i cittadini e proporzionalmente ai loro bisogni ed indipendentemente dal luogo, età, genere, etnia, religione e classe sociale di ap- partenenza. L’intero Piano Sanitario «si propone l’aumento dell’equità, l’ulteriore miglioramento degli indicatori di salute ed un approccio etico all’organizzazione dei servizi sanitari». Nell’ambito della programmazione sanitaria tale finalità può essere perseguita attraverso la garanzia da parte del sistema di una qualità delle cure ed accesso ai servizi omogenei. È di estrema importanza, infatti, che le prospettive di equità siano a pieno titolo incluse nelle logiche gestionali al fine di aumentare la sensibilità degli operatori sulle modalità adottate di erogazione dei servizi [Nuti, Barsanti 2006]. L’indicatore B9-Equità ed accesso, elaborato per alcuni punti di accesso al sistema, è stato costruito al fine di monitorare l’effettiva capacità delle aziende di disegnare i processi ed i percorsi in maniera tale da uniformare l’effettivo utilizzo dei servizi stessi, le informazioni e gli outcome di salute dei gruppi più svantaggiati con quelli dei gruppi più benestanti e più colti. La promozione e la prevenzione della salute Fa parte degli obiettivi specifici del piano anche la ridu- zione di eventuali disuguaglianze di accesso e qualità di cura nell’area della prevenzione. Il primo dei 12 progetti speciali su cui si è focalizzato il PSR è dedicato alla prevenzione e cura dei tumori: in particolare, la Regione si pone obiettivi specifici da raggiungere entro il 2007 sia in termini di estensione, 04ParteIV-230/615.indd 256 12-05-2008 23:13:10 257 sia in termini di adesione degli screening della mammella, della cervice e del colon-retto. L’indicatore B5-Estensione ed adesione agli screening oncologici si riferisce al monito- raggio dei tre programmi di screening attivati dalle aziende sanitarie, misurando il conseguimento degli obiettivi sia per l’estensione degli inviti ai programmi, sia per la partecipazio- ne ai programmi stessi. Per quanto riguarda la prevenzione nella sanità pubblica, particolare attenzione viene data al processo di vaccinazione, già considerato obiettivo cardine nei piani precedenti, sottolineando la necessaria estensione della copertura dei vaccini per rendere possibile l’eradica- zione delle malattie. In particolare il piano fa riferimento sia ai vaccini raccomandati per l’infanzia, sia a quelli per la popolazione anziana. L’indicatore B7-Copertura vaccinale misura l’effettiva copertura del vaccino antinfluenzale per la popolazione anziana e del vaccino contro il morbillo, la parotite e la rosolia tra i bambini. La partecipazione e la centralità dei pazienti La partecipazione dei cittadini costituisce un valore fondamentale su cui si fondano i moderni sistemi sanitari. L’assistenza sanitaria è sempre più personalizzata e orientata verso il paziente, ed il paziente stesso sta diventando un sog- getto attivo, anziché un semplice oggetto di cure. I pazienti devono poter partecipare al processo decisionale ed esercitare un’influenza nell’organizzazione e qualità di offerta dei servizi all’interno dei sistemi sanitari [Commissione Europea 2007]. Tra gli strumenti di governance del sistema salute, il Piano Sanitario propone anche la partecipazione dei cittadini, non solo per quanto concerne la loro soddisfazione rispetto ai servizi usufruiti – si veda il paragrafo sulla valutazione esterna –, ma anche rispetto alla verifica della funzionalità dell’offerta. Ogni paziente/cittadino, infatti, è chiamato a osservare la ri- spondenza dei servizi alle finalità prefissate dal sistema e agli obiettivi dei piani sanitari. L’indicatore B10-Organizzazione del percorso assistenziale nel ricovero ospedaliero ha lo scopo di evidenziare, attraverso le risposte dei pazienti all’indagine sulla soddisfazione sui servizi di ricovero ospedaliero, even- 04ParteIV-230/615.indd 257 12-05-2008 23:13:11 258 tuali criticità nell’erogazione di tale servizio, sia in termini di percezione del processo, che di coordinamento. La centralità del paziente all’interno del sistema sanitario è richiamata anche dalle strategie per il controllo del dolore evidenziate in uno dei dodici progetti speciali regionali. Ciascun medico è responsabile del dolore del proprio paziente ed ogni ope- ratore sanitario ha il dovere di prendersi cura del dolore dei pazienti: tale principio deve trovare applicazione nelle strut- ture ospedaliere, nel territorio e nell’assistenza domiciliare. Il progetto speciale rivolto al controllo del dolore ha come iniziativa cardine la misurazione del dolore in ogni paziente ricoverato almeno tre volte il giorno. L’indicatore B4-Strategie per il controllo del dolore ha lo scopo di valutare l’operato delle aziende sanitarie nella distribuzione dei farmaci oppioidi e nella misurazione del dolore al paziente, sia nel ricovero ospedaliero che nel Pronto Soccorso. La programmazione del sistema Il servizio sanitario toscano fonda la propria organizzazione e sostenibilità su una programmazione condivisa basata su dati e conoscenza: negli ultimi anni il livello di programmazione più marcato è stato quello di Area Vasta, come strumento di garanzia per la crescita sostenibile del sistema (PSR). La Regione, inoltre, si è posta come obiettivo la riduzione delle fughe, sia in termini extraregionali, sia tra Aree Vaste diverse: l’indicatore B12 ha, infatti, lo scopo di valutare la capacità delle AOU, da una parte di attrarre pazienti da altre regioni e, dall’altra, di ridurre le fughe tra Aree Vaste. Il sistema informativo si ade- gua alle esigenze della valutazione e della programmazione. In particolare, l’indicatore B8-Tempestività di invio dei dati al Sistema Informativo Regionale misura la capacità di tutte le aziende di inviare i dati e le informazioni comprese nel flussi informativi regionali, in maniera rapida e puntuale. Ricerca, innovazione e sperimentazione in sanità In un campo complesso come quello della medicina e dei servizi sanitari, la ricerca e l’innovazione hanno un ruolo 04ParteIV-230/615.indd 258 12-05-2008 23:13:11 259 strategico sia per le lo sviluppo di conoscenze scientifiche ed operative in grado di migliorare l’offerta dei servizi e l’efficacia delle cure in termini di miglioramento della sa- lute, sia come ricadute nell’intero sistema regionale come generazione di ricchezza e motore di sviluppo economico [Frey 2006]. Il Piano Sanitario Regionale della Toscana relativo agli anni 2005-2007 prevede un’attenta e regolata programmazione dello sviluppo dei settori della ricerca, innovazione e sperimentazione in campo sanitario. Con il PSR la Regione ha approvato da una parte linee di indirizzo nel campo della ricerca, innovazione e sperimentazione, e dall’altra ha previsto delle strutture organizzative interne di supporto. L’indicatore B15-Capacità attività della ricerca sviluppato solo per le AOU, vuole monitorare tali aziende nella loro attività di ricerca, in termini di sperimentazioni cliniche, pubblicazioni e brevetti. 1.3. La costruzione degli indicatori e considerazioni di sintesi La figura 1 mette in relazione le tematiche del Piano Sanitario Regionale, gli indicatori selezionati nel sistema di valutazione e gli obiettivi regionali a cui si fa riferimento. Gli indicatori presenti in quest’area di valutazione si modificano parzialmente ogni anno in linea con le priorità indicate dalla Regione. A partire dal 2004, anno di avvio del sistema di valutazione, sono stati elaborati complessi- vamente 15 indicatori, di cui 13 presenti nel bersaglio di valutazione per l’anno 2006 (figura 8 a pagina 161). Alcuni indicatori – come ad esempio l’indicatore B1-La costituzione e il funzionamento dei Centri Oncologici di Riferimento Di- partimentale –, una volta raggiunto l’obiettivo atteso a livello regionale da tutte le aziende, sono stati sostituiti da nuovi indicatori relativi a nuovi obiettivi strategici regionali. Altro esempio è la valutazione dei tempi di attesa: nei primi anni di valutazione delle strategie regionali il sistema si è foca- lizzato sulla valutazione dei tempi di attesa per le principali prestazioni specialistiche; nel 2006 tutte le Aziende avevano 04ParteIV-230/615.indd 259 12-05-2008 23:13:11 260 FIG. 1. Il PSR e gli indicatori dell’area di valutazione delle strategie regionali 04ParteIV-230/615.indd 260 12-05-2008 23:13:13 261 raggiunto l’obiettivo fissato dalla Regione di contenimento dei tempi di attesa entro i 15 giorni: a partire quindi dal 2007 l’indicatore B3-Tempi di attesa per le visite specialistiche è stato monitorato solo trimestralmente e sui tempi di attesa è stato aggiunto l’indicatore relativo ai tempi di attesa per le visite diagnostiche. Gli indicatori relativi alla capacità di perseguimento delle strategie regionali sono eterogenei sia nelle fonti dei dati, sia nella metodologia di costruzione. La maggior parte di essi è elaborata annualmente, ad eccezione degli indicatori relativi ai tempi di attesa, i cui risultati sono calcolati mensilmente oppure ogni tre mesi. Le fonte dei dati utilizzate per il calcolo degli indicatori descritti sono le seguenti: flussi sanitari regionali – si vedano ad esempio gli indi-t catori B11 e B12 relativi alla complessità e alla mobilità per le AOU; indagini telefoniche specifiche coordinate dal Laboratorio t MeS, ad esempio l’indicatore B10 relativo al ricovero ospedaliero; indagini ad hoc, ad esempio l’indicatore B15 relativo t alla capacità di ricerca; dati provenienti da istituti/agenzie regionali/nazionali t – si veda a titolo di esempio l’indicatore B5 relativo alla valutazione degli screening oncologici, la cui fonte dei dati è rappresentata dal Rapporto Regionale sugli Screening elaborato dal Centro per lo Studio e la Pre- venzione Oncologica. Anche gli indicatori presenti in quest’area di valutazione sono costruiti secondo la logica ad albero: la valutazione, quindi, dell’indicatore principale deriva dalla media della valutazione dei sottoindicatori. La fasce di valutazione rimangono quelle descritte nella Parte II. La performance delle aziende sui singoli indicatori viene calcolata in base al raggiungimento degli obiettivi esposti nel PSR in vigore. Le aziende, quindi, hanno una valutazione ottima (fascia di valutazione color verde scuro) se raggiungono gli obiettivi 04ParteIV-230/615.indd 261 12-05-2008 23:13:13 262 individuati in quella sede. Per alcuni indicatori, inoltre, le fasce di valutazione sono state condivise con gli operatori del sistema: è il caso, ad esempio, della valutazione degli screening oncologici condivisa con il Centro per gli Studi di Prevenzione Oncologica Toscano. Come è possibile os- servare dalla valutazione complessiva regionale del 2006, gli indicatori relativi alla valutazione delle strategie regionali si concentrano nelle tre migliori fasce di valutazione, ossia di color gialla, verde e verde scura, con diversi miglioramenti rispetto ai bersagli precedenti. Per quanto riguarda la valutazione a livello regionale per l’anno 2006 si rilevano ottime performance per l’indicatore B3 relativo ai tempi di attesa per le visite specialistiche e l’indicatore B8 relativo, invece, alla tempestività di trasmis- sione dei dati al sistema informativo regionale. Buone anche le performance degli indicatori relativi alle strategie della prevenzione e partecipazione del paziente, come il controllo del dolore, la copertura vaccinale e la continuità assistenziale del percorso materno infantile. Nei paragrafi successivi vengono descritti gli indicatori ed i risultati conseguiti negli ultimi anni, sia in termini regionali, sia in termini aziendali. 2. La valutazione dei tempi di attesa (Francesca Sanna) 2.1. Introduzione Il contenimento dei tempi di attesa costituisce una delle maggiori criticità percepite dal cittadino nei confronti del sistema sanitario in quanto rappresentante la prima risposta che egli riceve – dallo stesso sistema sanitario – nel momento in cui manifesta un’esigenza di salute3. Il monitoraggio dei tempi di attesa rappresenta un indicatore di accessibilità e di 3 Progetto Mattoni SSN «Tempi di Attesa: principi e proposte ope- rative», 2006. 04ParteIV-230/615.indd 262 12-05-2008 23:13:13 263 rispondenza del Servizio Sanitario alle esigenze di salute del cittadino. Esso rappresenta una significativa evidenza della capacità di garantire ai cittadini condizioni di accessibilità ai servizi e, soprattutto, la tempestività di risposta che, in molti casi, può essere determinante sulle possibilità di recupero delle condizioni di buona salute. Per tale ragione, i tempi di attesa, spesso, costituiscono un catalizzatore di tensioni tra cittadini e servizi sanitari perché espressione tangibile della dicotomia tra aspettative degli utenti e reali capacità operative dei servizi stessi. Governare le liste di attesa rappresenta, per ogni Sistema Sanitario, un banco di prova sulla sua capacità di considerare il diritto alla salute rispettando l’efficienza e l’efficacia dei servizi. Infatti, la declinazione del principio di equità impone scelte sulle prestazioni a cui dare priorità, in condizione di risorse limitate, garantendo, nello stesso tempo, l’accessibi- lità ai servizi, la loro tempestività e adeguatezza [Vicarelli 2006]. La problematica dei tempi di attesa è comune a larga parte dei paesi che hanno adottato un sistema di assistenza sanitaria pubblico, in cui l’allocazione delle risorse sanitarie avviene in forma «non di mercato» e senza far riferimento al «prezzo» come strumento di regolazione della domanda [Cullis, Jones, Popper 2000]. In particolare, il fenomeno è fortemente sentito in quei paesi in cui il Servizio Sanitario è a carattere universalistico- istituzionale e si basa sul prelievo fiscale e su un budget predefinito di spesa – dove i cittadini non pagano l’intero prezzo della prestazione sanitaria e non hanno, generalmen- te, un accesso diretto ad altri erogatori privati, cosicché le liste d’attesa rappresentano il differenziale tra domanda ed offerta sanitaria [Vicarelli 2006]. Infatti, in quei paesi in cui l’accesso ai servizi non viene regolato dal prezzo e, quindi, dalla disponibilità di pagamento dei cittadini, è il tempo che dimensiona la domanda e l’offerta [Melotti, Grilli 2004]. L’esperienza internazionale dimostra, inoltre, che il fenomeno delle liste di attesa non è governabile con solu- zioni «facili», come potrebbe essere l’aumento dell’offerta di prestazioni e servizi, in quanto, laddove tale approccio è stato adottato, le liste di attesa si sono ridotte o sono scom- 04ParteIV-230/615.indd 263 12-05-2008 23:13:13 264 parse solo per tempi brevi. All’aumento dell’offerta, infatti, si è accompagnato il successivo incremento della domanda: si veda l’esperienza del Regno Unito e degli Stati Uniti d’America, in cui si è registrato un aumento delle liste di attesa a seguito di un aumento della disponibilità di risorse e offerta di servizi4. Se le liste di attesa sono un problema per gli stati con sistemi sanitari universalistici, questo non significa che non sia possibile governarle ed amministrarle entro i confini di accettabilità e di compatibilità delle esi- genze cliniche dei pazienti. La Corte di Giustizia europea ha inoltre confermato la diffusione del problema con una recente sentenza (causa C-372/2004), datata 16 maggio 2006, in cui si sostiene che, nel caso di liste di attesa troppo lunghe e rigide, il paziente ha diritto all’autorizzazione delle cure all’estero [Vicarelli 2006]. Una panoramica internazionale dimostra come il tema sia fortemente sentito e come gli Stati adottino strategie diverse per fronteggiare tale problematica. Da premettere che, in linea di principio, la politica di contenimento dei tempi di attesa, voluta dai paesi qui riportati, è tesa a garantire il contenimento del fenomeno tramite il rispetto del principio dell’appropria- tezza clinica, ossia garantendo l’accesso ai pazienti che, effet- tivamente, possano beneficiare degli interventi programmati, subordinando l’ingresso in lista o, nel caso di pazienti già iscritti, il loro mantenimento nella stessa, ad una valutazione clinica di effettiva appropriatezza della prestazione. L’uso della definizione dei criteri di priorità clinica consente l’inserimento dei pazienti nella lista di attesa non indiscriminatamente, ma sulla base di una valutazione clinica di effettiva appropriatezza della prescrizione. La priorità clinica è un importante criterio di gestione delle liste di attesa, in quanto i tempi di accesso dei pazienti alle prestazioni vengono regolati sulle reali esigenze assistenziali, definite sulla base delle caratteristiche cliniche e integrate da fattori di contesto rilevanti, quali le condizioni di lavoro, le attività della vita quotidiana, ecc. A questo proposito, in Gran Bretagna, la Britisch Medical 4 Goldacre 1987 per l’esperienza del Regno Unito; McQuarrie 1983 per l’esperienza degli USA. 04ParteIV-230/615.indd 264 12-05-2008 23:13:14 265 Association ha pubblicato nel 1998 un documento intitolato Sistemi per la definizione dei tempi di attesa mediante pun- teggi secondo priorità [Health Policy and Economy Research Unit 1998], che individua come principi per il monitoraggio delle liste di attesa il fatto che, per governarle, sia necessario individuare delle priorità cliniche, in modo tale che il siste- ma consenta una minore attesa a chi ha maggiore necessità; individua, inoltre, come elemento negativo, il ricorso ad un aumento dei finanziamenti per ridurre le liste – se è vero che questo determinerà una riduzione del tempo di attesa per gli utenti che si trovano nei primi posti della lista, è vero anche che per scongiurare le consuete code sono necessarie poli- tiche più durature. Il documento avverte sulla pericolosità, per il valore della priorità clinica, della ricerca spasmodica del raggiungimento dell’obiettivo dei tempi di attesa come focus principale di politica sanitaria, in quanto sostiene che, se è vero che sia necessario un aumento dei finanziamenti e delle risorse per ridurre le liste di attesa per gli utenti che si trovano nei primi posti della lista, è necessario, altresì, operare una buona politica di bilanciamento tra domanda ed offerta, per scongiurare così il rischio di un numero molto elevato di utenti in lista. Per stabilire le classi di priorità, il documento individua cinque categorie: emergente, urgente, breve attesa, attesa senza limite definito e programmata. L’at- tesa massima senza limite definito si individua in 12 mesi, con l’obiettivo ideale di non superare i 6 mesi. Per quanto riguarda l’intervento chirurgico, si stabilisce che il tempo di attesa non possa superare i 18 mesi. In Danimarca e in Olanda sono previsti tempi di attesa prioritarizzati sulla base dei bisogni, lasciando ai professio- nisti la discrezionalità nell’individuarle. In Olanda, infatti, i criteri sono definiti dai medici specialisti. In Danimarca, dal 2000, si sono previsti dei tempi di attesa massimi per alcune tipologie di cancro e per alcune situazioni cliniche cardiache. Nel 2001, è stato definito il tempo massimo di attesa per alcune malattie con rischio morte, prevedendo un tempo massimo di 14 giorni per una visita specialistica, 14 giorni per il trattamento e 14 giorni per le cure successive all’intervento. In Nuova Zelanda, il fenomeno delle liste di 04ParteIV-230/615.indd 265 12-05-2008 23:13:14 266 attesa viene fronteggiato con l’individuazione di criteri di priorità cliniche che sono resi noti all’utente direttamente dal sito del ministero della salute www.electiveservices.govt. nz. Il sistema, ispirandosi ai criteri di trasparenza, chiarezza ed equità, rende note le linee guida per la determinazione dei criteri delle priorità cliniche non solo per l’accesso ai trattamenti chirurgici ma, anche, per l’accesso alle prestazioni diagnostiche, ritenendo fondamentale, per il governo delle liste, il coinvolgimento dei medici di medicina generale e la collaborazione continua tra questi, i medici specialisti e il cittadino. La scelta del sistema neo-zelandese è stata quella di rendere certo il tempo di attesa per il trattamento a cui è sottoposto l’utente, distinguendolo in 3 categorie: paziente con appuntamento in tempi brevi, paziente senza appunta- mento ma con trattamento garantito entro 6 mesi, paziente con trattamento non garantito entro 6 mesi. Dall’altra parte dell’oceano, anche l’esperienza canadese sottolinea l’importanza del criterio della priorità clinica come stra- tegia di contenimento delle liste di attesa. Alla fine degli anni Novanta il progetto canadese denominato Western Canada Waiting List Project ha avuto la finalità di deter- minare un modello per la gestione delle liste di attesa per alcuni interventi: la chirurgia della cataratta, la chirurgia generale, la sostituzione di anca e di ginocchio, gli esami di diagnostica per immagini e servizi mentali per bambi- ni. La missione del progetto è stata quella di migliorare l’imparzialità del sistema in modo che i cittadini canadesi accedano ai servizi sanitari sulla base del loro reale bisogno e sulla base dei criteri di priorità clinica. I criteri di priorità, così definiti dai professionisti, che devono essere resi noti agli utenti, sono sottoposti al giudizio dei cittadini tramite l’organizzazione di focus group per verificarne l’accettabi- lità. Precedentemente a tale progetto, era stata istituita la Rete cardiaca di cura (Cardiac Care Net-work) nell’area di Toronto (Ontario). Lo scopo primario del CCN è stato quello di coordinare e monitorare i pazienti che attende- vano in ambulatorio per interventi di cardiochirurgia per rivascolarizzazione coronarica in dodici centri chirurgici 04ParteIV-230/615.indd 266 12-05-2008 23:13:14 267 e centri di cateterizzazione della provincia, sulla base di uno schema standard di priorità e registrazione centrale. L’utilizzo di un centro unico di offerta ha permesso di ottimizzare l’offerta e rendere più trasparenti le liste e ha portato, come risultato, l’aver assegnato efficacemente la priorità con una riduzione degli eventi avversi e tempi di attesa ridotti [Naylor 1991]. Una parte della letteratura sottolinea che l’utilizzo dei criteri di priorità clinica come metodo per il governo delle liste di attesa non è assente da limiti, individuando problemi di natura etico-sociale al loro utilizzo se tali cri- teri si subordinano all’entità del beneficio ottenibile – si giustifica in questo modo la scelta canadese di subordinare i criteri di priorità clinica al parere positivo dei cittadi- ni. A questi problemi, si aggiungono alcune limitazioni di carattere tecnico e metodologico: gli score di priorità devono essere testati e validati in modo tale che lo stesso paziente, anche se valutato da medici diversi, riceva uno score simile indipendentemente dal medico che lo esamina. Un ulteriore aspetto sono i fattori clinici e non utilizzati per la definizione degli score. Affinché sia scongiurato l’errore di attribuire priorità elevate ad indicazioni cliniche inappropriate, gli score di priorità devono essere validati in termini di rapporto tra priorità e appropriatezza clinica delle indicazioni. In Italia, nella Regione Toscana, invece, i principi che hanno guidato il legislatore regionale si possono riassumere in tre concetti chiave [Rossi 2006]: Miglioramento dell’efficienza del sistema.1. Appropriatezza delle prescrizioni.2. Responsabilizzazione dei cittadini.3. In primo luogo, si vuole perseguire l’efficienza del sistema organizzando l’offerta delle prestazioni sanitarie in maniera meno dispersiva possibile. Fondamentale è stata l’istituzione di sistemi di prenotazioni unificati, i Centri Unici di Prenotazione (CUP), con funzioni di coordinamento, che costituiscono una rete integrata di servizi. I CUP sono centri informatizzati capaci 04ParteIV-230/615.indd 267 12-05-2008 23:13:14 268 di controllare la disponibilità delle prestazioni nei diversi am- bulatori e laboratori presenti nelle aziende sanitarie locali e di indicare all’utente il presidio in grado di fornire la prestazione nel tempo più breve. In Toscana l’apertura del CUP per quanto riguarda le strutture eroganti è garantita: dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 18 ed il sabato mattina nel 46% dei casi; dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 18 per il 31%; con copertura quotidiana di mezza giornata, dal lunedì al venerdì, per il 23%. Al cittadino è data la possibilità di prenotare la prestazione specialistica anche presso le farmacie, che divengono, in questo modo, forme integrate di accesso al servizio – dunque non solo meri luoghi di distribuzione di farmaci, ma poli multi-servizi. È di recente approvazione – 30 marzo 2007 –, l’accordo tra Regione Toscana, URTOFAR (Unione regionale Toscana delle farmacie private) e CISPEL (Confederazione italiana servizi pubblici enti locali) per lo sviluppo e l’integrazione delle farmacie pubbliche e private convenzionate con il Servizio Sanitario Regionale5. L’accordo connota la farmacia come luogo di offerta delle prestazioni sanitarie prevedendo, al punto 1, che le «Asl provvederanno a fornire gratuitamente a tutte le farmacie convenzionate il collegamento al Centro Unico di Prenotazione (CUP) per via telematica e le farmacie potranno prenotare le prestazioni e riscuotere le quote di compartecipa- zione a carico del cittadino». A questo si aggiunge il fatto che, la delibera della Giunta Regionale n. 143 del 2006 ha previsto l’integrazione dei Centri Unici di prenotazione delle Aziende Ospedaliero-Universitarie con le Aziende Sanitarie Locali gravanti sullo stesso territorio (AUSL 5-AOUP; AUSL 7-Aous e AUSL 10-AOUC6). La riorganizzazione complessiva della rete CUP ha 5 Gli obiettivi sono entrati a regime il 31 dicembre 2007. 6 DGR 143/2006 lett.c: «I CUP delle Aziende ospedaliero-universitarie devono essere integrati con i CUP delle Aziende Unità sanitarie locali sui cui insistono, costituendo ai fini del presente atto un unico punto di offerta; ove questo non sia ancora ope- rativo, il CUP della Azienda ospedaliero-universitaria dovrà, comunque, informare l’utente delle disponibilità della prestazione richiesta presenti nel territorio della Azienda unità sanitaria locale». 04ParteIV-230/615.indd 268 12-05-2008 23:13:15 269 favorito la valutazione della domanda tramite un monito- raggio quali-quantitativo costante; ha permesso la gestione dell’offerta attraverso la rimodulazione della stessa; ha consentito una maggiore trasparenza delle liste di attesa tramite la visibilità e l’accessibilità. I CUP presuppongono, infatti, che il lavoro degli operatori sanitari sia specificamente pianificato in modo da programmare e rendere trasparente per l’utente la capacità di erogazione del sistema. Si sotto- linea, inoltre, che non è consentito alle aziende sanitarie la chiusura dell’agenda di prenotazione in virtù del principio che deve essere assicurata una pronta risposta alle esigenze di salute del cittadino. In secondo luogo, l’appropriatezza delle prestazioni, ovvero il fornire una giusta risposta in tempi brevi, presuppone il coinvolgimento del medico di medicina generale, il cui ruolo non si deve ridurre al sod- disfacimento della richiesta del paziente, ma deve garantire l’appropriatezza delle prestazioni. Per ultimo, ma non meno importante, il principio della responsabilizzazione dei cittadini. È necessario che il cit- tadino sia cosciente del valore di ogni singola prestazione per il sistema e per l’utente stesso, affinché non adotti comportamenti in grado di produrre sprechi [Turco 2006]; il cosiddetto fenomeno droup-out, la mancata presentazione all’appuntamento per la scelta di un altro erogatore per la prestazione, o per la cessazione del problema di salute, a cui non consegue la comunicazione presso la struttura in cui si è effettuata la prima prenotazione [Mariotti 2006]. Il coinvolgimento dei cittadini presuppone un processo di informazione e comunicazione con gli organismi sani- tari deputati al governo delle liste di attesa. La delibera G.R. 143/2006 introduce una sorta di corresponsabilità del cittadino e dell’Azienda sanitaria al rispetto dei tempi di attesa. Nel caso in cui l’AUSL non renda disponibile la visita specialistica entro il tempo massimo di 15 giorni in almeno uno dei presidi o punti di erogazione costituenti l’offerta complessiva, all’utente sarà riconosciuto da parte dell’AUSL un risarcimento economico di 25 euro. Il rifiuto della prenotazione proposta entro il tempo previsto per una diversa scelta del luogo, della data e/o del professionista, 04ParteIV-230/615.indd 269 12-05-2008 23:13:15 270 libera l’Azienda da tale onere risarcitorio. Si prevede inoltre che quando l’utente, dopo aver prenotato ed accettato la prestazione specialistica o diagnostico-strumentale compresa nel Nomenclatore Tariffario Regionale – indipendentemente dal tempo di attesa previsto –, non si presenta alla visita, senza preannunciare la rinuncia o l’impossibilità di fruire della prestazione entro 48 ore prima della data prenotata, deve versare la quota di compartecipazione al costo della prestazione, se non esente. In seguito, con la delibera della Giunta Regionale 440/2006 Disposizioni in materia di erogazione di presta- zioni sanitarie specialistiche. Integrazione e proroga termini di applicazione per: Azienda USL 8 di Arezzo, Azienda USL 11 di Empoli, Azienda USL 10 di Firenze e Azienda Ospe- daliero-Universitaria Meyer, la Regione Toscana ha stabilito che l’utente non può godere del bonus, ossia del diritto al risarcimento economico da parte dell’ AUSL, per più di una volta, per la stessa visita specialistica, in un arco temporale di tre mesi. Inoltre, nel caso in cui non abbia provveduto a disdire un appuntamento o non abbia ritirato un referto, non potrà usufruire del bonus per una delle sette visite successive per un arco temporale di 6 mesi successivi alla data in cui l’utente non ottempera al proprio dovere. 2.2. La normativa Nazionale di riferimento È dalla legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale – L. 23 dicembre 1978 n. 833 –, che il legislatore nazionale provvede al contenimento dei tempi di attesa prevedendo, all’articolo 25 (commi 8-10) che «[…]L’utente può accedere agli ambulatori e strutture convenzionati per le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio per le quali, nel termine di tre giorni, le strutture pubbliche non siano in grado di soddisfare la richiesta di accesso alle prestazioni stesse…». Inoltre «Le unità sanitarie locali attuano misure idonee a garantire che le prestazioni urgenti siano erogate con priorità nell’ambito delle loro strutture». Anche se era circoscritta a quelle prestazioni per le quali le aziende sanitarie erano convenzionate con una 04ParteIV-230/615.indd 270 12-05-2008 23:13:15 271 o più strutture sanitarie private, e pur se aveva come condi- zione che il cittadino possedesse l’autorizzazione dell’USL di competenza – il cui rilascio era subordinato al fatto che l’unità sanitaria locale non potesse erogare la prestazione nel termine di 3 giorni – la legge rappresenta un primo tentativo di dare risposta al fenomeno delle liste di attesa. Da questo momento, il nostro legislatore nazionale ha ema- nato una serie di norme al fine di contenere i tempi di attesa: dal decreto legge 26 novembre 1981, n. 687, art. 3, 3°comma, convertito con modificazioni nella legge 26 gennaio 1982 n. 12 – che fissava il limite di 3 giorni di attesa per accedere alle prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio –, fino alla legge 67/88 che, all’art. 19, ha prolungato tale limite a 4 giorni. In seguito, il PSN per il triennio 1994-1996 ha portato il tempo di attesa a 5 giorni per gli accertamenti di diagnostica per immagini, e a 7 giorni per le visite specialistiche. La re- sponsabilizzazione delle Regioni sul tema delle liste di attesa si presenta con il decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124 intitolato Ridefinizione del sistema di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni, a norma dell’articolo 59, comma 50, della Legge 27 dicembre 1997, n. 449. Questo decreto, all’art. 3, commi 10 e 15, prevede una serie di obblighi per le Regioni e le Aziende sanitarie e correla ciascun adempimento con l’indicazione dei termini e delle sanzioni per l’eventuale inosservanza. In seguito, il PSN 1998-2000 richiama la necessità di adottare significativi interventi per abbattere le liste di attesa, anche tramite linee guida cliniche o protocolli diagnostico- terapeutici. Inoltre, in attuazione del Piano, la riduzione dei tempi di attesa diviene un obiettivo di rilievo prioritario e di interesse nazionale, ai sensi dell’ articolo 1, commi 34 e 34- bis della legge n. 662/96. Nel dicembre del 2000, con DM 28 dicembre 2000, il ministero della sanità ha istituito la Commis- sione per la formulazione di proposte operative e lo studio delle problematiche relative alla gestione dei tempi di attesa, la cui relazione finale è stata presentata nel maggio 2001 [Ministero della Sanità 2001]. Dal 2000 ad oggi, il tema delle liste di attesa trova una 04ParteIV-230/615.indd 271 12-05-2008 23:13:15 272 collocazione specifica e rilevante nell’ambito della definizione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), in quanto il D.Lgs. 229/99 sul riordino del SSN e il provvedimento di Definizione dei LEA adottato con il DPCM 29 novembre 2001, pongono la necessità di chiarire non solo quali prestazioni il SSN deve ero- gare ai cittadini, ma, anche, con quali caratteristiche – sicurezza, qualità, tempestività. Le riflessioni sui LEA e sui tempi di attesa portano all’adozione, in rapida successione, di due importanti Accordi (14 febbraio 2002 e 11 luglio 2002), sanciti nell’ambito della Conferenza permanente per i rapporti tra Stato e Regioni e Province Autonome. La riduzione dei tempi di attesa diven- ta, nel PSN 2003-05, una modalità per l’attuazione dei LEA ed una priorità strategica. L’orientamento è quello di definire l’equilibrio fra la complessità e l’urgenza delle prestazioni ed i tempi di erogazione delle stesse, ed in questo senso c’è una chiara indicazione sulle priorità per l’accesso alle prestazioni. Ancora, nell’ultimo PSN 2006-2008, vi è una conferma degli indirizzi già presenti nelle normative precedentemente citate, con una sottolineatura in merito all’appropriatezza, alla dif- fusione dei Centri Unici di Prenotazione (CUP), all’utilizzo sistematico delle priorità per l’accesso. Infine, la legge finanziaria 20067 affronta il tema dei tempi e delle liste di attesa con disposizioni vincolanti ed indirizzi per il successivo Piano Nazionale per il contenimento dei Tempi di Attesa – approvato in sede di Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 28 marzo 2006. Secondo un’indagine Istat, pubblicata nel 2002, in Italia, per l’erogazione di una visita specialistica erano necessarie più di due settimane per una media del 17,3% dei pazienti; il valore saliva al 28,8% per gli ospedali pubblici – 26,2% per i pazienti privati visitati in questi ospedali. Negli ospedali privati la proporzione scen- deva al 17,7% per le prestazioni accreditate e al 9,6% per quelle private. Tra le diverse specialità mediche, i pazienti che aspettavano più a lungo erano quelli che richiedevano la visita oculistica, seguiti dalle visite cardiologiche, dermatologiche, ortopediche ed urologiche [ISTAT 2002]. 7 Legge 23 dicembre 2005 n. 266, art 1c.283, 284, 288, 289, 309. 04ParteIV-230/615.indd 272 12-05-2008 23:13:16 273 2.3. La metodologia di indagine Il legislatore toscano aveva individuato, tra gli obiettivi prioritari, la riduzione delle liste di attesa già nel Piano Sanitario 2001-2002. Successivamente, nel Piano Sanitario 2002-2004, la Regione aveva previsto sei classi di priorità, ridotte a quattro nella DGR n. 887 del 2003, che ricalcano, sostanzialmente, quelle previste dall’Accordo Stato-Regioni dell’11 luglio 2002. Tale accordo prevede standard di attesa che devono esser garantiti su tutto il territorio italiano per alcune prestazioni ambulatoriali e di ricovero di particolare rilevanza, ed individua quattro8 classi di priorità per il ricovero e tre per le prestazioni ambulatoriali sulla base dell’intensità del dolore, della disabilità, del livello di influenza sulla prognosi. Il Piano Sanitario Regione Toscana 2005-2007 prevede il contenimento dei tempi di attesa per l’erogazione di sette prestazioni specialistiche sanitarie – ginecologia, cardiologia, oculistica, otorinolaringoiatria, dermatologia, ortopedia e neurologia – in un tempo massimo di 15 giorni. La Regione Toscana, monitorava le liste di attesa tramite i dati inviati direttamente dalle Aziende Sanitarie. Nel 2005 ha conferito mandato al Laboratorio Management e Sanità per la necessità di un organismo terzo, super partes. L’indicatore dei tempi di attesa è monitorato dal Labo- ratorio Management e Sanità tramite un’indagine «ad hoc». Le prestazioni sanitarie sottoposte all’indagine sono le stesse nell’anno 2005 e 2006: ginecologia, oculistica, dermatologia, ortopedia, otorinolaringoiatria, neurologia e cardiologia, ero- gate da parte delle Aziende Sanitarie Locali e dalle Aziende Ospedaliero-Universitarie. Ogni mese, i ricercatori, in veste di utenti, hanno effettuato una telefonata in ogni Centro Unico di Prenotazione (CUP)9 oggetto di indagine, per richiedere 8 L’accordo Stato-Regioni 11 luglio 2002 fa riferimento a: iter diagnostico del paziente con sospetta neoplasia, RMN, TAC cerebrale, ecodoppler, visita cardiologica, visita oculistica, esofagogastroduodenoscopia, ecografia dell’addome. Per i ricoveri, assumono rilevanza nazionale l’intervento per cataratta, di protesi d’anca, e la coronarografia. 9 Sono integrati i CUP: AUSL 5-AOUP; AUSL 10-AOUC; AUSL 7- AOUS. 04ParteIV-230/615.indd 273 12-05-2008 23:13:16 274 un appuntamento per una prima visita per ciascuna delle 7 specialità previste dal PSR 2005-2007. Il ricercatore, oltre alla data relativa alla prima visita, ha verificato la seconda disponibilità così da confrontare i tempi intercorrenti tra le due date disponibili. La telefonata non comportava la preno- tazione della prestazione risolvendosi in una mera richiesta di informazioni. La metodologia dell’“utente misterioso», come tecnica di osservazione, ha consentito ai ricercatori di reperire le informazioni in modo puntuale, in tempi brevi e con costi relativamente bassi. La rapidità e la sicurezza della fonte del dato non sono state le uniche motivazioni che hanno portato alla scelta di tale metodologia. Il calarsi nella veste di utenti ha consentito, ai ricercatori del laboratorio MeS, non solo il mero reperimento del dato, ma anche l’acquisizione di una serie di elementi non rilevabili in altro modo che, pur non essendo oggetto di valutazione, hanno consentito di osservare le modalità di comunicazione degli operatori del CUP e l’organizzazione del servizio; queste informazioni sono state rese note alle direzioni sanitarie aziendali. Tale modalità di indagine ha consentito al ricercatore di constatare, in prima persona, sia il tempo di attesa dell’utente al telefono prima che l’operatore CUP rispondesse alla chiamata, sia le difficoltà incontrate dall’utente – nel caso di CUP non integrati di una stessa Azienda sanitaria –, per l’ottenimento dell’informazione. È stato inoltre possibile verificare se l’operatore telefonico forniva informazioni pun- tuali in merito alla visita specialistica richiesta, così come la cortesia e la disponibilità nel fornire una pronta risposta alle richieste del paziente. I risultati emersi sono stati confrontati sistematicamente con i dati forniti dalle AUSL. I casi in cui il dato relativo ai giorni di attesa è risultato differente rispetto a quello fornito dalle aziende sono stati estremamente rari e dovuti alla diversa metodologia di analisi. 04ParteIV-230/615.indd 274 12-05-2008 23:13:16 275 2.4. I risultati dell’indagine L’indagine, relativamente all’anno 200610, ha rilevato una capacità di erogazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali entro 15 giorni in circa l’81% dei casi. I colori dell’istogramma rappresentano la capacità dell’Azienda di raggiungere l’obiettivo regionale: il colore verde scuro è identificativo della capacità di erogazione della prestazione sanitaria entro 15 giorni; il colore verde chiaro rappresenta un’attesa del cittadino compresa tra i 16 e i 22 giorni; il colore giallo identifica un tempo di attesa tra i 23 e i 29 giorni; il colore arancione rappresenta una capacità di erogazione della prestazione sanitaria tra i 30 e i 36 giorni di attesa. Il colore rosso è quello che viene attribuito qualora il tempo di attesa sia superiore ai 36 giorni. La percentuale di raggiungimento dell’obiettivo regionale per ogni Azienda sanitaria è calcolato sulla base di quante visite specialistiche ambulatoriali sono erogate entro 15 giorni La percentuale 10 La rilevazione è stata effettuata durante l’anno 2006 con esclusione del mese di agosto. FIG. 2. Raggiungimento obiettivo regionale per Azienda- anno 2006 04ParteIV-230/615.indd 275 12-05-2008 23:13:17 276 di raggiungimento dell’obiettivo regionale per ogni specia- lità ambulatoriale è calcolata in base alla proporzione del numero di visite specialistiche erogate in 15 giorni sul totale delle Aziende Sanitarie. Dalla figura 2 si evince una buona capacità delle Azien- de Sanitarie Toscane di rispettare l’indicazione regionale. In particolare, spiccano i risultati ottenuti dall’AUSL 8 di Arezzo (95%) e dall’AUSL 5-AOUP di Pisa (94%), che dimo- strano un’ottima capacità nell’erogazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali in 15 giorni. Considerazioni a parte, merita il risultato dell’AUSL 11 di Empoli (73%) che aderisce al progetto Mattoni Tempi di attesa del Ministero della Salute dall’anno 200511 – la prenotazione delle pre- stazioni specialistiche ambulatoriale avviene tramite codici colore che rappresentano le differenti classe di priorità. Il dato della AUSL 4 di Prato è parziale perché si riferisce al periodo Gennaio-Aprile 2006, non essendo stata possibile la rilevazione nei mesi successivi; quest’Azienda, infatti, ha adottato un sistema di classificazione delle prime visite da parte dei medici di famiglia in base all’urgenza, garantendo ai cittadini i 15 giorni di attesa previsti solo per le visite definite «urgenti». La performance del 2006 è ancora più significativa se si confronta con i risultati dell’indagine svolta dal Laboratorio MeS nell’anno 200512, in cui la percentuale di raggiungimento dell’obiettivo regionale si attestava su una capacità media del 68%, dimostrando un miglioramento del 13%, come si può osservare dal grafico che segue. Se si esaminano i risultati relativi alle singole specialità ambulatoriali per l’anno 2006, come evidenziato nella figura che segue, la specialità più virtuosa risulta essere la ginecolo- gia, con un raggiungimento dell’obiettivo regionale nell’87% dei casi, a cui seguono la neurologia e l’otorinolaringoiatria, 11 Progetto Mattone Tempi di attesa. Principi generali e prime proposte operative. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. 12 La rilevazione è stata effettuata durante l’anno 2005 con esclusione del mese di agosto. 04ParteIV-230/615.indd 276 12-05-2008 23:13:18 277 erogate entro i 15 giorni per l’86%. L’oculistica e l’ortopedia riportano le percentuali più basse. Nel mese di giugno 2006 è entrata in vigore la delibera della G.R. n. 143 del 27 febbraio 2006, intitolata Disposi- zioni in materia di prestazioni sanitarie specialistiche, che ha istituito l’impegno delle Aziende Sanitarie a rispettare il di- ritto dell’utente a ricevere le prestazioni sanitarie relative a sette specialità ambulatoriali previste dalla DGRT 887/2003 – ginecologia, cardiologia, oculistica, otorinolaringoiatria, FIG. 3. Raggiungimento obiettivo regionale per Azienda: confronto anno 2005- 2006 FIG. 4. Raggiungimento obiettivo regionale per specialità - anno 2006 04ParteIV-230/615.indd 277 12-05-2008 23:13:18 278 dermatologia, ortopedia e neurologia – in un tempo massimo di 15 giorni, come da Piano Sanitario regionale 2005-2007, indipendentemente dalla specifica residenza distrettuale ed in almeno un punto di offerta dell’Azienda sanitaria. L’entrata in vigore della delibera G.R. 143/2006 ha determinato un netto miglioramento nei tempi di erogazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali. Nel mese di giugno, infatti, si evidenzia un miglioramento nell’erogazione delle prestazioni entro 15 giorni, passando da un 67% del mese di maggio ad un 82% nel mese di giugno. Tale percentuale è migliorata nei mesi successivi fino a registrare una performance nel mese di ottobre pari al 99%. Nel 2007 oggetto di indagine sono state anche le prestazioni sanitarie di diagnostica strumentale previste nella delibera numero 867 del 20 novembre 2006, che stabilisce il diritto dell’utente ad effettuare entro il tempo massimo di 30 giorni le prestazioni di diagnostica strumentale oggetto della delibera stessa. Il fenomeno delle liste di attesa è complesso e richiede che in un’Azienda sanitaria la dimensione clinica e quella or- ganizzativa siano affrontate congiuntamente. Si tratta, infatti, di porre in modo contestuale il problema della regolazione dell’offerta con quello del controllo della domanda. L’agire sulla domanda tramite criteri di accesso e la responsabiliz- zazione dei cittadini deve essere seguita dalla costruzione di condizioni organizzative che rendano possibile l’applicazione di tali criteri nella pratica. Nello stesso modo sistemi di re- golazione dell’offerta non possono prescindere dall’analisi e conoscenza delle condizioni cliniche degli utenti che accedono al servizio. I risultati conseguiti non esauriscono il lavoro, in quanto la sfida al contenimento dei tempi di attesa è un impegno costante che richiede il coinvolgimento di tutti i principali protagonisti del sistema sanitario, dagli amministratori del sistema, alle aziende, passando per gli operatori sanitari e i cittadini stessi, con le loro associazioni di tutela. 04ParteIV-230/615.indd 278 12-05-2008 23:13:19 279 3. La valutazione delle attività di prevenzione (Sara Barsanti) 3.1. Introduzione Le attività di tutela della salute possono essere distinte in due vaste aree, la prevenzione e la medicina clinica. Esse si differenziano per tipo di attività, tempistica di intervento nella storia della malattia e oggetto dell’intervento. Nella medicina di prevenzione si comprendono gli in- terventi di prevenzione vera e propria13 e di promozione14 della salute, che si attuano in assenza di malattia e comun- que quando la malattia non si è instaurata, nei confronti sia di singoli soggetti che di intere comunità. La medicina clinica, invece, si occupa di interventi di diagnosi, di cura, di riabilitazione, di assistenza terminale – interventi tutti che si attuano dopo l’instaurarsi della malattia e che inte- ressano di volta in volta singoli soggetti [Comodo 2002]. In particolare, la prevenzione si distingue in tre momenti fondamentali, come mostra le seguente figura. 13 Con il termine «prevenzione» si intendono tutti quegli atti finalizzati a eradicare o a eliminare le malattie e le disabilità o a minimizzare il loro impatto [J.M. Last, Dizionario di Epidemiologia]. 14 Con il termine «promozione della salute» si intende il coinvolgimen- to consapevole e responsabile del cittadino per il miglioramento della propria salute, favorendo scelte utili al massimo potenziamento della salute del singolo e della collettività. FIG. 5. Le attività di prevenzione 04ParteIV-230/615.indd 279 12-05-2008 23:13:19 280 Attualmente esiste in tutti i sistemi sanitari un forte squi- librio tra le risorse dedicate alla medicina preventiva e quelle destinate invece alla clinica, con un rilevante impegno a favore della seconda. Un’attenzione maggiore verso la prevenzione permetterebbe un miglioramento della qualità della vita, con vantaggi economici che fornirebbero la possibilità di rispon- dere a bisogni ignorati fino ad oggi, con un miglioramento della qualità di vita misurabile in termini di diminuzione di invalidità, di malattia, di morte [Comodo 2002]. I sistemi sanitari vengono infatti criticati spesso in quanto focalizzati solo sulle cure per malattie e non abbastanza sulla prevenzione delle patologie. Nei paesi OECD in media solo il 3% delle spese sanitarie si riferisce alla prevenzione ed ai programmi di sanità pubblica. Un focus maggiore sulla prevenzione potrebbe migliorare lo stato di salute della popolazione ed al contempo ridurre la pressione sui sistemi sanitari. Nel con- siderare un’attività di prevenzione è necessario implementare sistemi di monitoraggio e valutazione dello stesso intervento, in modo da essere in grado di misurare la qualità della strategia in termini di efficacia, efficienza, appropriatezza ed equità dell’intervento. Tale monitoraggio deve essere sviluppato at- traverso indicatori di risultato, capaci di evidenziare le criticità e i possibili margini di miglioramento a livello internazionale. Un possibile set di indicatori sulla qualità degli interventi di prevenzione della salute [Marshal et al. 2004] può essere costituito dalle seguenti misure: indicatori relativi agli screening durante la gestazione e t la maternità, come ad esempio lo screening per l’ane- mia o per l’Hiv, il tasso di neonati con basso peso alla nascita, ecc.; indicatori relativi agli screening oncologici, come ad t esempio gli screening mammografici e per la cervice uterina; indicatori relativi alle vaccinazioni, come ad esempio le t vaccinazioni per alcuni gruppi di popolazione ad lato rischio. Analizzando alcuni sistemi di valutazione delle perfor- 04ParteIV-230/615.indd 280 12-05-2008 23:13:19 281 mance sanitarie, gli indicatori relativi alle vaccinazione per i neonati e per gli anziani e agli screening oncologici sono i più diffusi [OECD 2001]. La tabella seguente mostra quali possibili indicatori di prevenzione sono attualmente misurati in alcuni sistemi di valutazione delle performance. Gli indicatori relativi alle attività di prevenzione utiliz- zati dall’Healthcare Commission del National Health System Score del Regno Unito sono inseriti all’interno dell’area di valutazione relativa ai servizi delle cure primarie e sono considerati obiettivi strategici in termini di miglioramento di salute della popolazione. Facendo riferimento al report realizzato per i Trust inglesi nell’anno 2005, tre sono gli indicatori di prevenzione utilizzati: TAB. 1. Gli indicatori di prevenzione nei sistemi internazionali di valutazione della performance. Fonte: adattata da OECD 2001 1 La copertura vaccinale per i neonati e gli screening mammografici vengono considerati come performance nella valutazione della provincia canadese di Alberta. 2 La copertura vaccinale per gli anziani viene considerata come per- formance dal sistema di valutazione del Commonwealth Fund. 04ParteIV-230/615.indd 281 12-05-2008 23:13:20 282 gli screening della cervice uterina;1. la copertura vaccinale antinfluenzale;2. la copertura vaccinale per morbillo, parotite e rosolia.3. In particolare l’indicatore relativo agli screening per la cervice uterina considera la percentuale di donne che hanno effettuato tale screening in età compresa tra i 25 ed i 64 anni. L’indicatore risulta essere costruito nel seguente modo: numeratoret : numero di donne in età compresa tra i 25 ed i 64 anni che hanno effettuato uno screening negli ultimi 5 anni; denominatoret : numero di donne eleggibili per il pro- gramma di screening. La valutazione è assegnata a ciascun trust attraverso delle fasce di valutazione costruite sui criteri esposti in tabella. Per quanto riguarda invece la copertura vaccinale, il sistema di valutazione del National Health System considera la percentuale di anziani con età maggiore di 65 anni che hanno ricevuto la vaccinazione antinfluenzale. L’indicatore risulta costruito in questo modo: numeratoret : popolazione di età superiore ai 65 anni che ha ricevuto la vaccinazione antinfluenzale; denominatoret : popolazione di età superiore ai 65 anni presa in carica da un medico di famiglia. Le fasce di valutazione sono descritte nella tabella seguente. Fonte: National Health System, 2006. TAB. 2. La valutazione degli screening del NHS 04ParteIV-230/615.indd 282 12-05-2008 23:13:20 283 Infine l’indicatore relativo alla copertura vaccinale per morbillo, parotite e rosolia (MPR) è sviluppato secondo questa formula: numeratoret : numero di bambini che hanno ricevuto il vaccino per MPR dal secondo anno di vita; denominatoret : numero di bambini di età inferiore ai due anni presi in carica da un pediatra. Le fasce di valutazione sono riportate in tabella. Ad esempio il trust di Cambridge City PCT, per gli in- dicatori sulla prevenzione nel 2005 ha riportato il punteggio riportato in tabella. Fonte: National Health System, 2006. Fonte: National Health System, 2006. TAB. 3. La valutazione dei vaccini anti-influenzale del NHS TAB. 4. La valutazione dei vaccini MPR del NHS 04ParteIV-230/615.indd 283 12-05-2008 23:13:21