La va lu ta zi on e de lla pe rf or m an ce de lle zo ne -d is tr et to de ls is te m a sa ni ta ri o to sc an o Il Laboratorio Management e Sanità (MeS), costituito nel 2004 dalla Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa in collaborazione con la Regione Toscana, lavora nell’ambito della ricerca e formazione in economia e management sanitario con Istituzioni sanitarie pubbliche e private a livello regionale, nazionale ed internazionale. La sua missione consiste nel valorizzare le logiche fondanti del sistema sanitario pubblico, studiandone le specificità anche attraverso il confronto di diversi sistemi regionali ed internazionali, nell’innovazione organizzativa e gestionale del know-how manageriale di chi opera nel mondo della sanità. www.meslab.sssup.it A nn o 20 08 La valutazione della performance delle zone-distretto del sistema sanitario toscano Anno 2008 Sant'Anna_report2007_cover_5_ok:Sant'Anna_report2007_cover_5_ok 14-12-2009 8:11 Pagina 1 PARTE I LA vALutAzione deLLA performAnce deLLe zone-diStretto deL SiStemA SAnitArio toScAno a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti 1. Il fabbIsogno dI governance Integrata deI sIstemI socIo sanItarI: dalla programmazIone alla valutazIone di S. Nuti È ormai condiviso che, per migliorare la salute ed il benessere dei cittadini, sia necessario, nei sistemi pubblici universalistici, offrire l’accesso e l’erogazione dei servizi garantendo un approccio integrato socio sanitario. È infatti dimostrato che i fattori della salute sono fortemente influenzati dai comportamenti adottati e dagli stili di vita e che questi, a loro volta, sono in buona misura dipendenti dal livello socio culturale (Marmot M., 2003). In termini di sostenibilità del sistema sociosanitario stesso è inoltre dimostrato che è più proficuo agire sugli aspetti sociali e di prevenzione che sulla fase acuta della malattia (Starfield B., 2003). Malgrado vi siano evidenze scientifiche certe su questo aspetto, le politiche sanitarie adottate dai governi regionali e nazionali ne tengono conto a fatica. Molti piani sanitari nazionali e regionali nella fase introduttiva dichiarano, tra i principi ispiratori dell’azione programmata, di voler perseguire il benessere socio sanitario della persona, inteso non solo come assenza di patologie ma come realizzazione equilibrata della persona in un contesto attento a tutti i fattori che possono influire sulla salute, anche di carattere non sanitario. Nonostante tali dichiarazioni, nei fatti e negli obiettivi specifici, sono pochi i sistemi che riescono effettivamente a coniugare la dimensione sociale con quella sanitaria e che sono capaci di orientare siste- maticamente l’azione dei soggetti che operano nel sistema verso l’integrazione dei due aspetti per farne un unico, potente riferimento dei comportamenti adottati e delle attività svolte. Questa problematica è particolarmente pre- sente in Italia anche a causa del diverso assetto istituzionale e della distribuzione delle competenze agli enti locali. In molti contesti regionali le competenze sono rimaste distinte ai diversi livelli, benché nella maggior parte dei casi il bisogno sociale tenda a sovrapporsi al bisogno sanitario, gli utenti in situazione di necessità in termini sociali siano anche affetti da patologie più o meno croniche e critiche e gli interventi richiesti su entrambi i fronti siano destinati agli stessi utenti. Lo sviluppo del sistema di welfare italiano, infatti, ha storicamente privilegiato una corrispondenza diretta tra bisogno (o gruppi di bisogni) e titolarità della funzione pubblica preposta, allo scopo di favorire una divisione di ruolo tra diversi Enti assistenziali, nonché una progressiva specializzazione delle risposte. Così, mentre agli Enti territoria- li competono normalmente diversi servizi pubblici locali (tra cui l’assistenza sociale), agli Enti sanitari l’assistenza medica, agli Enti previdenziali altri servizi ancora. Questo modello basato su una correlazione univoca tra bisogni e funzioni ha comportato nel tempo lo sviluppo di normative ad-hoc, flussi di finanziamento indipendenti, modalità di erogazione dei servizi eterogenee. Nel frattempo però i bisogni socio-sanitari dei cittadini si sono evoluti per effetto di diverse determinanti (es. invecchiamento, comportamenti e stili di vita, innovazione tecnologica, ecc.), con crescenti sovrapposizioni che rischiano di mettere sempre più in crisi una divisione rigida dei ruoli nelle fasi di programmazione, organizzazione e gestione di singoli servizi assistenziali. Malgrado il frastagliamento delle soluzioni istituzionali ed organizzative permane il fabbisogno, a tutti i livelli, di un sistema di governance integrato che permetta di valutare le azioni intraprese in termini congiunti. Ma come orientare allora l’azione degli operatori in modo integrato? Come dotarsi di un sistema di governance capace di guidare l’azione in questi termini? La Regione Toscana ha già intuito la necessità di tornare a far convergere i diversi interessi istituzionali, in partico- lare per quanto riguarda l’assistenza socio-sanitaria, avviando la sperimentazione delle Società della Salute, in via di consolidamento definitivo mediante la revisione della Legge 40. Nel nuovo scenario per gli Enti locali diviene dunque fondamentale poter interpretare le evoluzioni in corso, in particolare quelle concernenti il Servizio Sanitario Regiona- le, allo scopo di individuare sinergie istituzionali, nuove modalità di integrazione socio-sanitaria, utili a soddisfare la domanda dei cittadini garantendo al contempo un uso ottimale delle risorse pubbliche. 2 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO Come in altri contesti regionali, la sfida per il futuro risiede infatti nello sviluppo di un sistema di governance inter- istituzionale, in grado di far dialogare Enti locali, Enti sanitari ed assistenziali (terzo settore compreso). In particolare, il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 identifica la “sanità di iniziativa” quale metodologia di risposta ai principali bisogni a valenza territoriale, intesa come proposta di una sanità che non attende che il cittadino arrivi ai servizi, ma è capace di orientare l’attività verso chi «meno sa e meno può» e che per questo si trova a rischio continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del bisogno. In questo senso si propone di adottare modelli d’intervento che superino il rischio di una distribuzione di «parti uguali tra disuguali» a favore di un approccio proattivo capace di fornire servizi diversi in base al bisogno. Questo tipo di approccio integrato per l’erogazione di servizi sociosanitari capaci di garantire una risposta adeguata, necessita di un sistema di governance multidimensionale e coerente, che rappresenti in primo luogo uno strumento di comunica- zione e linguaggio comune dei soggetti coinvolti nel governo e nella gestione dei servizi socio sanitari. Questo sistema di governance, oltre all’integrazione della componente sociale con quella sanitaria, deve garantire altri due aspetti essenziali: • il collegamento sistematico tra programmazione e valutazione dei risultati: la Pubblica Amministrazione in Italia, soprattutto nel contesto dei servizi di pubblica utilità, è particolarmente ricca di esempi di pianificazione e programmazione delle attività ma assai carente in termini di verifica dei risultati conseguiti. L’orientamento alla pro- grammazione è talmente forte che in molti contesti è frequente ripartire con un nuovo ciclo di programmazione delle azioni senza aver considerato alcun dato di verifica dell’andamento del ciclo precedente. L’enfasi infatti si focalizza molto di più sul processo politico di condivisione delle azioni programmate che sul giudizio dell’efficacia delle scelte adottate in passato e sulle relative responsabilità. • la coerenza tra i diversi livelli di programmazione e di valutazione dei risultati tra i soggetti del sistema: Re- gione, Aziende, Zone–distretto e Società della Salute devono ritrovarsi negli specifici ambiti di responsabilità in un sistema di governance che in parte è comune ed in parte si articola in base alle specificità della realtà locale. Consi- derando il Piano Sanitario regionale le priorità strategiche di azione devono ritrovarsi anche a livello locale, pur con le dovute specificità. Il sistema proposto in nessun modo pretende di essere esaustivo relativamente ai fabbisogni di governance e di valutazione dei risultati per le zone-distretto, ma si propone come un primo strumento sia per il management locale che per la regione, per valutare le differenze tra i territori ed individuare, attraverso il confronto, le aree di eccellenza e gli aspetti su cui è auspicabile intervenire per garantire un servizio adeguato ed equo ai cittadini. Nei capitoli successivi si illustra la struttura del sistema, i prospetti di sintesi rappresentativi della valutazione per ciascuna zona distretto con i dati ad oggi disponibili, nonché le logiche con cui la valutazione dei risultati in termini gestionali possa integrarsi e supportare il processo di programmazione socio sanitaria locale per la predisposizione dei piani integrati di salute. 2. Il format per la programmazIone delle zone-dIstretto di M. CaMpedelli Nel corso degli ultimi anni la Regione Toscana ha espresso un grande impegno nel processo di riorganizzazio- ne del sistema di welfare regionale1. Riforma sanitaria, fondo per la non autosufficienza, politiche migratorie, livelli essenziali di cittadinanza, solo per citarne alcuni, sono i prodotti di un lavoro legislativo, amministrativo e partecipa- tivo2, assolutamente rilevante e di tutto rispetto se confrontato con quello di altre regioni italiane. Si può affermare che essa, valorizzando il proprio patrimonio culturale, istituzionale e sociale, ha preso veramente sul serio i compiti e le responsabilità che la riforma del Titolo V della Costituzione le ha attribuito, sia per le materie concorrenti che per quelle residuali. La programmazione, già pilastro del modo di realizzare il governo regionale, è stata ulteriormente rivisitata e aggiornata. In particolare, per quanto riguarda il welfare, essa indiscutibilmente è la chiave di volta per rendere coerenti, sia verticalmente (top down ma anche bottom up), che orizzontalmente (tra istituzioni del territorio e con i soggetti non pubblici del territorio), gli obiettivi che intende perseguire. Nella fig. 1 vi è riportata una sintesi di questa dinamica, come risulta dalla recente riforma della legge sanitaria. 1 Da ultimo, M. Campedelli, P. Carrozza e E. Rossi, a cura di, IL NUOVO WELFARE TOSCANO:UN MODELLO? LA SANITÀ CHE CAMBIA E LE PROSPETTIVE FUTURE Edizioni Il Mulino, Bologna 2009 2 Cfr. V. Mapelli, a cura di, I SISTEMI DI GOVERNANCE DEI SERVIZI SANITARI REGIONALI, Formez, Quaderno n. 57, Roma 2007; idem, LA QUALITA' DELLA SANITA' NON DIPENDE DALLA SPESA 15.03.2008 lavoce.info a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 3 Questo complesso processo di programmazione, sia per la funzione che è chiamato a svolgere – il riconosci- mento dei diritti e la realizzazione delle conseguenti politiche – che per il notevole impegno di risorse investite, in primis date dalle competenze delle figure tecniche chiamate a predisporre la documentazione indispensabile per la definizione delle scelte e priorità, ha necessariamente bisogno di un efficace sistema di monitoraggio e valutazione che ne permetta la guida, ovvero ne garantisca con una certa attendibilità gli esisti. Esiti, si badi bene, che sono certo di natura formale – il rispetto degli atti e delle procedure stabilite dalla le- gislazione regionale - ma soprattutto che riguardano le ricadute effettive che le politiche hanno rispetto allo stato di salute e al benessere delle diverse popolazioni3, così come la modifica consapevole dei comportamenti degli attori istituzionali e non coinvolti. Da qui l’impegno, detto per inciso, a favorire pratiche di partecipazione che siano efficaci rispetto agli scopi e, proprio per questo, anche “learning”4 per chi vi è coinvolto. Non si tratta di una precisazione scontata. E’ infatti oramai ampiamente dimostrato che la salute dipende solo in parte dall’offerta sanitaria5, anche se ancora insufficienti sono i sistemi di analisi dei determinanti sociali di salute applicati a livello micro e relativi a una tempistica “corta”. Così come, sempre rispetto agli outcomes e non solo agli outputs, tradurre in indicatori efficaci le idee di salute e di benessere non può non porre il problema che, anche qualora fossero effettivamente disponibili tali indicatori, tra socio assistenziale e sanitario, compresa la componente socio-sanitaria - per non parlare degli altri comparti di programmazione quali quello educativo, o quello ambientale - vi sono asimmetrie profonde (riassunte schematicamente nella tabella 1), ovvie se si pensa anche solo alla differenza di quota di spesa pubblica e/o privata che veicolano, ma proprio per questo di difficile compensazione. 3 Secondo la lr 40 riformata la “valutazione è il complesso degli strumenti che la Regione e i soggetti del sistema adottano per verificare il raggiungimento degli obiettivi della programmazione, ossia i risultati conseguiti misurabili in termini di livelli di salute della popolazione, efficacia e qualità delle cure, appropriatezza ed efficienza dei servizi erogati;” (art.2, u bis) 4 Gli studi sul capitale intellettuale nelle organizzazioni sanitarie, ancora oggi sembrano sottovalutare (cfr E. Vagnoni IL RUOLO DEL CAPITALE INTELLETTUALE NEL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE AZIENDE SANITARIE in M. Biocca, R. Grilli, B. Riboldi LA GOVERNANCE NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE Editore F. Angeli, Milano 2008) la componente programmatoria delle stesse e il valore da questo generato rispetto alla appropriatezza delle risposte che vengono date 5 Commissione delle Comunità Europee LIBRO BIANCO. UN IMPEGNO COMUNE PER LA SALUTE: APPROCCIO STRATEGICO DELL’UE PER IL PERIODO 2008-2013 Com (2007) 630 definitivo, Bruxelles 23.10.2007 Fig. 1 - La dinamica programmazione del welfare Figura 1 La dinamica di programmazione del welfare 4 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO SociALe SAnitArio7 criteri parzialmente standardizzati per la definizione del bisogno personale8 criteri standardizzati per la definizione del bisogno perso- nale materia residuale regionale materia concorrente stato-regione universalismo selettivo e “discrezionale” universalismo tc ed equità mancanza di lep nazionali, in costruzione lep regionali9 presenza di lea pluralismo/privatizzazione gestionale Gestione centrata sul pubblico molteplicità di fonti di finanziamento unicità delle fonti di finanziamento contabilità finanziaria (comuni) contabilità economico-patrimoniale dimensioni economico gestionali medio piccole dimensioni economico gestionali grandi ridotta componente tecnologica Altissima componente tecnologica professionalizzazione aspecialistica professionalizzazione specialistica Scarsa propensione alla ricerca operativa notevole propensione alla ricerca operativa seppur condi- zionata in termini di qualità e efficacia filiera decisionale poliarchica/anarchica filiera verticale“monocratica” pratiche consolidate di governance esterna Scarsa di cultura di governance esterna Scarsa cultura di governance interna pratiche consolidate di governance interna (governo clinico come governance sul prodotto/prestazione assistenziale) “temporalità ex ante” nella programmazione con ridotta valutazione dei risultati “temporalità ex post” nella programmazione con rilevante valutazione dei risultati 6 7 8 In altri termini, l’integrazione non è solo un risultato della programmazione integrata ma anche una sua premessa; una linea guida delle e nelle policies che si intendono perseguire; e ancora, una risorsa a monte perché l’integrazione di ciò e di come deve essere realizzato – servizi e prestazioni - migliori effettivamente salute e benessere delle persone e delle popolazioni - anche quelle più in difficoltà, come sottolinea la sanità di iniziativa - verso cui è rivolta l’azione pubblica. L’integrazione premessa/risorsa del e nel processo di sistema, soprattutto in un contesto come quello toscano, presuppone quindi, parallelamente, lo sforzo per il progressivo allineamento delle diverse policies coinvolte. Servizi sanitari, interventi per la non autosufficienza, servizi socio assistenziali, interventi per la immigrazione (e ancora, po- litiche del lavoro, della casa, della formazione, ecc.) già ora, nella deliberazione ed implementazione della normativa regionale, sono pensate e strutturate, con gradi maggiori o minori, come interdipendenti9, quasi fossero un complesso sistema di vasi comunicanti i cui condotti sono però, almeno per il momento, di dimensione alquanto diversa. Essi, che si sono sviluppati con logiche e tempistiche necessariamente proprie, si trovano oggi chiamati a con- vergere sia su strumenti di programmazione comuni (Piano Integrato di Salute - PIS) che sui criteri di valutazione utilizzati. In particolare, ci riferiamo al monitoraggio e valutazione dei PIS, al monitoraggio del FNA, al “Bersaglio” di Distretto, al Bilancio (budgettizzato) delle Aziende USL, al monitoraggio del processo di istituzionalizzazione delle Società della Salute. L’integrazione premessa/risorsa diviene quindi anche integrazione dei sistemi di valutazione delle diverse componenti che compongono il welfare regionale. In altri termini, la metafora più efficace in questa fase sembra quella dell’organo, fatto di tante canne, ognuna indipendente, ma il cui suono è intonato perché su una stessa tastiera si suona con uno spartito unico. Il progetto per la definizione10 – partecipata – di un format per il monitoraggio e la valutazione della pro- 6 Questa tipologia sarebbe poi da suddividere in sanitario ospedaliero e sanitario territoriale cfr P.Tedeschi MISURARE E VALUTARE LA PERFORMANCE ASSISTEN- ZIALE DELLA SANITA’ TERRITORIALE in S. Nuti, a cura di, LA VALUTAZIONE DELLE PERFORMANCE IN SANITA’ Edizioni Il Mulino, Bologna 2008. 7 Cfr Nomenclatore Interregionale interventi sociali 2009 www.welfare.it 8 Cfr Regione Toscana, DGR 282.05 9 Solo l’accenno al fatto che con la riforma della LR 40.05 il sistema di governance locale previsto è chiamato a promuovere l’interdipendenza: organizzativa tra AUSL e SdS, istituzionale tra AUSL e Comuni, gestionale tra organi della AUSL e della SdS. 10 Il progetto promosso dalla Regione Toscana e affidato ad un pool di organismi interni ed esterni ad essa – Mes Sant’Anna- capofila, Fondazione Zancan, Osser- vatorio Sociale Regionale, ARS Agenzia Regionale Sanitaria, è oramai giunto alla terza annualità con i risultati che vengono riportati di seguito Fig. 2 - Sociale e Sanitario a confronto a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 5 grammazione integrata territoriale (PIS) nasce dentro e contribuisce a realizzare questo disegno, generale dal punto di vista della integrazione delle politiche, particolare da quello della valutazione dell’azione svolta. Il risultato, grazie al lavoro di una equipe interdisciplinare11 e al costante confronto con gli operatori delle zone-distretto/SdS, ha prodotto due strumenti basilari coerenti con quanto stabilito dalla normativa: un set di indica- tori per la redazione del profilo di salute (PdS) (tabella 2), e il vero e proprio format per il monitoraggio e la valutazione dei PIS. Essi, pur avendo funzioni diverse, sono inscindibilmente legati, sia come metodo di costruzione (partecipata), che come funzione (programmatoria), che infine come contenuti fondamentali. Per quanto riguarda il set, a breve sarà a disposizione un sussidio che ne approfondisce le caratteristiche informative e il suo utilizzo12. Basti qui evidenziare la logica su cui è stata costruita la matrice del set sopra riportata. Le aree tematiche del profilo (demografiche, epide- miologiche e di governo della domanda - sociale, sociosanitaria e sanitaria) sono rapportate alla tipologia di utenza (alle diverse popolazioni) che, dal punto di vista dell’offerta, sono poi le aree di integrazione sociosanitaria. Il format per il monitoraggio e la valutazione dei PIS (vedi schema logico – figura 4), alla luce dalla riforma sanitaria approvata lo scorso anno e in attesa del prossimo Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale, è stato, soprattutto per la parte del monitoraggio, impostato seguendo il dettato normativo, in particolare l’art. 21 della lr 40 riformata, di seguito sintetizzato (figura 5). 11 Oltre al sottoscritto, hanno partecipato – anno 2009- A. Barchielli, S. Barsanti, D. De Lalla, M. Faraoni, P. Francesconi, E. Innocenti, M. La Marca, S. Maurri, L. Puccetti, S. Tattini; costante, visti i diversi ruoli ricoperti, è stato il confronto con V. Biagi, P. Carrozza, G. Cipriani, G. Faenzi, G. Maciocco, F. Mariotti, S. Nuti, E. Rossi, G. Tognoni, T. Vecchiato, S. Naldoni. 12 S. Barsanti, M. Campedelli, E. Innocenti, a cura di, IL PROFILO DI SALUTE. UN SUSSIDIO PER I PIANI INTEGRATI DI SALUTE Edizioni ETS, Pisa, in corso di stam- pa Fig. 3 - La matrice Fig. 4 - Schema logico del processo valutativo Matrice set di indicatori per il Profilo di Salute dei Piani Integrati di Salute Popolazione totale Aree di Integrazione Sociosanitaria Aree tematiche del profilo Anziani Materno infantile Immigrati Disabilità Dipendenze Salute menta le Pazienti terminali Infezioni da HIV Profilo demografico Determinanti di salute Stato di salute Assistenza: Sanitaria (LEA) Sociosanitaria Sociale (livelli di cittadinanza) Figura 3 La matrice Figura 4 Schema logico del processo valutativo 6 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO Esso fa propri e rielabora, articolandoli secondo una logica “telescopica”, quattro livelli di analisi: monitoraggio· , inteso come evidenziazione delle caratteristiche del prodotto “programmazione” a partire da quanto stabilito dalla norma; valutazione performativa· 13, orientata sulla misurazione delle performance del processo programmatorio dal punto di vista della efficienza, efficacia, economicità; valutazione indicativa· , orientata misurazione degli obiettivi di policy perseguiti, assumendo l’integrazione come paradigma, ovvero degli outcomes in termini di diritto alla salute (e promozione della autonomia delle persone)14; valutazione degli effetti attesi a livello territoriale· (se e come il Pis impatta sulle strategie ambientali,economiche; se e come le programmazioni di queste policies impattano sulla programmazione PIS)15. Questi livelli sono, per l’appunto, da considerare sottoinsiemi uno dell’altro. Mentre il monitoraggio riguarda l’in- tero piS e il suo processo di definizione, approvazione e comunicazione, la valutazione prende in considerazioni sue parti specifiche e/o del processo del piS. Il suo carattere “telescopico” impronta, come è ovvio immaginare, anche la sua temporalità. Il punto di arrivo a cui si è giunti è quello di avere predisposto la struttura del monitoraggio e della valutazione performativa e solo alla luce del follow up che ne seguirà dopo l’utilizzo nella prossima tornata programmatoria si completeranno sia le parti relative alla valutazione indicativa che a quella degli effetti attesi a livello territoriale. In questi primi due livelli, unificati nella stessa struttura, sono ricomprese le informazioni per il monitoraggio e la valutazione performativa suddivise in cinque campi tematici: se esiste – ovvero se non è appaltato all’esterno - e quali caratteristiche presenta 1) - presenza responsabile/ 13 Si riprende qui la differenza semantica tra pianificazione integrata rispetto ai mezzi, orientata alla integrazione di programmi, attori, risorse diverse; e pianificazione unitaria, orientata ai risultati in termini di qualità della vita della comunità; cfr G.Gosetti QUALIFICARE LA PIANIFICAZIONE IN SENSO UNITARIO: ELEMENTI PER LEGGERE LA RELAZIONE FRA INTEGRAZIONE E UNITARIETA’ in G. Pilati, a cura di, PROGRAMMAZIONE UNITARIA DELLE POLITICHE PER LA SALUTE Edizioni Fond. Zancan, Padova 2008; 14 come esempio, la valutazione prevista dal Psr, con particolare riferimento alla sanità di iniziativa, cfr S. Nuti LE PERFORMANCE DEL SISTEMA SANITARIO TO- SCANO E LE MODALITA’ DI UTILIZZO DEL SISTEMA in Nuti, cit. pag. 197 e ssgg. 15 Regione Toscana, Area Coordinamento e Controllo, IL MODELLO ANALITICO: UN PERCORSO PER L’ELABORAZIONE E LA VALUTAZIONE DEI PIANI E PROGRAMMI REGIONALI AI SENSI DELL’ART.10 DELLA LR 49/99 Figura 5 Il format Fig. 5 - Il format a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 7 coordinatore, funzioni svolte dalla struttura operativa, organizzazione, interfacciamento e operatività con gli enti consorziati e con gli osservatori sociali provinciali, fabbisogno formativo - l’unità di programma- zione territoriale; se i 2) contenuti del piS - articolazione documento pis, processo di definizione/formazione, profilo di salute, obiettivi e priorità, programmi quinquennali e annuali, strumenti di valutazione, rete dei servizi, fabbisogno di strutture residenziali e semiresidenziali - previsti dalla normativa sono presenti tutti o in parte; quante, quali e di chi sono le risorse3) (impiegate sia per la realizzazione del PIS che per la sua attuazione e in che rapporto sono con la quota sanitaria di zona e con la quota sociale stimata di zona) — risorse poten- ziali, costi struttura, programmazione e controllo annuale/quinquennale, risorse necessarie attività dalla programmazione annuale/triennale (ex conto esercizio sds); quanto e come il piS è coerente4) - coerenza interna e esterna - con le indicazioni regionali e con gli altri documenti di programmazione territoriale (in particolare nel suo recepimento da parte del PAL aziendale); e infine, 5) quanto e come si sono realizzate le forme di partecipazione - organi istituzionali per le sds, altre modalità per le zone-distretto, coinvolgimento della cittadinanza, forme di comunicazione. Con ciò, adottando indicatori appropriati, ci si pone lo scopo di offrire una griglia di auto/valutazione, funzio- nale alla comparabilità con le altre zone-distretto/Sds16, che permetta agli attori coinvolti di verificare i seguenti obiettivi/livelli inerenti la funzione programmatoria dei PIS: Obiettivi di · competenza/ responsabilità programmatoria Obiettivi di · salute raggiunti/non raggiunti Obiettivi di · sistema raggiunti/non raggiunti Livello di · coerenza verticale e orizzontale Livello di · sostenibilità economica del sistema di offerta Livello di · efficienza della programmazione Livello di · conoscenza, partecipazione e consenso sugli obiettivi e sui risultati Questa proposta, e sarà il follow up a dimostrarne la veridicità, presuppone anche due ipotesi teoriche, confer- mate dalla letteratura scientifica, assolutamente centrali per il progetto di welfare toscano costruito in questi anni. La prima è che la stessa valutazione sia considerata un fattore di integrazione in generale, se si pensa al sociosani- tario, e in particolare se ci si riferisce al territorio17. In questo secondo caso essa è da considerare meta funzione di governo/governance, ovvero una delle componenti del framework regolativo (esogeno agli attori della integrazione territoriale) delle politiche di integrazione. Essa infatti si affianca – ed è chiamata a coerenza – con la definizione partecipata degli obiettivi; i criteri di remunerazione delle/nelle organizzazioni del network (leggi Sds, ma anche Distretti Sanitari e Comuni); la stabilità delle attività di regolamentazione. Ed è altresì interdipendente con i fattori endogeni al funzionamento del network, quali, ad esempio, quelli relativi alla: tipologia “convergente o dialogante” dei • sistemi di programmazione e controllo; costituzione di sub-unità organizzative ed equipe professionali • interorganizzazionali; stabilità del ruolo dei • vertici e del management delle organizzazioni del network. In altri termini, il modo con cui si condividerà o meno la proposta di monitoraggio e valutazione, così come pen- sata fino ad ora, sarà – per riprendere quanto detto sopra — una premessa/risorsa per l’integrazione operativa tra gli attori locali – Comuni, Ausl, Provincia, OO.SS., Terzo Settore, Rappresentanze dei cittadini — coinvolti nella program- mazione integrata. La seconda ipotesi riguarda il modo di concepire le politiche pubbliche. La discussione-azione pubblica sulle poli- tiche di welfare spesso è evocativa-allusiva-elusiva, a volte esortativa, altre volte descrittiva, mentre non sempre, in particolare nel sociosanitario, riesce ad essere indicativa. All’opposto una comunicazione politica è efficace quando riesce a indicare il perché, il cosa e il come si deve o si vuole realizzare attraverso un determinato intervento, chi 16 Ci si riferisce alla matrice trend-benchmarking già utilizzata nel sistema del bersaglio 17 A.D. Barretta FATTORI CHE POSSONO IMPATTARE SULLE RELAZIONI ORGANIZZATIVE IN AMBITO SOCIOSANITARIO in A. Barretta, a cura di, L’INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA: RICERCA SCIENTIFICA ED ESPERIENZE OPERATIVE A CONFRONTO Editore Il Mulino, Bologna 2009; A.D. Barretta, A. Gepponi, P. Monfardini, P. Ruggiero INTER-ORGANIZATIONAL MANAGEMENT CONTROL IN HEALTH AND SOCIAL CARE: AN EXPLORITORY ANALYSIS OH HEALTHCARE CONSORTIA IN TUSCANY Mecosan 71, 2009 8 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO deve esserne il destinatario principale e/o quelli secondari o indiretti, quali esiti concreti (misurabili e comparabili) ci si attende, con quali risorse (materiali e immateriali) e modalità si intende metterlo in atto. In altri termini, monitorare- valutare la programmazione significa m/v, in particolare in Toscana, una funzione chiave del governo/governance del sistema sociosanitario18 e di welfare allargato, e questo è già di per sé (meta) funzione di governo/governance perché: fornisce un • linguaggio di sistema; permette, stabilendo una responsabilità di reciprocità nel network, di • rendere conto agli stakeholders; valorizza• il merito, la competenza, la partecipazione degli attori; facilita• i processi di apprendimento. Essa necessita, e quanto fin qui riportato ne è la dimostrazione, di tempi adeguati – e di azioni di supporto e accompagnamento conseguenti - poiché, anche per le caratteristiche proprie del sociosanitario, comporta la condi- visione-negoziazione delle rilevanze riconosciute dalla pluralità degli attori del sistema. Principio che ha orientato tutto il cammino percorso. 3. la struttura del sIstema dI valutazIone dI zona-dIstretto di S. Nuti Il sistema di valutazione delle zone-distretto del sistema sanitario della Regione Toscana presentato in questo report segue gli stessi criteri e la stessa metodologia del sistema di valutazione della performance delle Aziende Sa- nitarie, adottato in tutto il sistema sanitario toscano a partire dal 2005 (Nuti, 2007). Nel 2007, infatti, la Direzione Regionale delle Politiche Sociali e di Solidarietà ha richiesto di estendere la valutazione dei risultati, sino ad allora calcolati per singola azienda, a livello di zona, includendo quindi nelle logiche della valutazione anche l’area relativa ai servizi sociali. Per il sistema di valutazione della performance a livello di zona-distretto sono state individuate sei dimensioni di sintesi, capaci di evidenziare gli aspetti fondamentali della performance in un sistema complesso quale quello socio- sanitario, come evidenziato in figura 1. Tali dimensioni coincidono in parte con le dimensioni di valutazione individuate per le aziende: A. valutazione della salute della popolazione e caratteristiche demografiche e socio-economi- che: è utile chiarire fin da subito che le caratteristiche di una popolazione non indicano le performance né di una azienda né di una zona distretto. Tali caratteristiche sono però di supporto a tutto il processo di programmazione che 18 Basti pensare che la coerenza verticale, a differenza che nel sanitario (Cfr Nuti, cit., in particolare prima parte), non è una misura della applicazione-realizza- zione delle disposizioni regionali ma del grado di corrispondenza tra le azioni - plurali e pluralistiche - realizzate territorialmente (alla luce delle motivazioni espresse dalle autonomie locali e sociali) e gli indirizzi regionali; in altri termini si tratta di una coerenza verticale di reciprocità Fig. 1 - Le dimensioni di valutazione a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 9 il territorio deve mettere in atto per uno sviluppo e un mantenimento appropriato dei servizi, rispondendo quindi alle esigenze della popolazione a cui essi si rivolgono. Una zona, infatti, con un’alta percentuale di anziani, un basso livello di scolarizzazione e un’alta percentuale di famiglie povere dovrà essere in grado di supportare una serie di servizi in materia di anziani, adulti a rischio di povertà, ecc…; tali servizi, invece, saranno implementati in maniera diversa in una zona dove, invece, la popolazione è mediamente più giovane, ricca ed istruita. Gli indicatori di questa dimensione rappresentano quindi dei punti di partenza ed arrivo del sistema di valutazione e non hanno assolutamente la pretesa di essere valutati come performance. Tali indicatori analizzano principalmente lo stato di salute della popolazione, attraverso alcuni tassi di mortalità, le caratteristiche demografiche della popolazione, come l’indice di dipendenza e di natalità, le caratteristiche socio-economiche della popolazione, come il livello di istruzione e di povertà. B. valutazione della capacità di perseguimento delle strategie regionali: le aziende sanitarie, operando in logica d squadra e non solo come strutture autonome, devono mettere in atto gli orientamenti regionali e le deli- bere previste a livello regionale. Gli obiettivi e le strategie regionali, infatti, previsti nel Piano Sanitario Regionale e nel Piano Integrato Sociale Regionale, devono poter essere monitorati ad ogni livello, sia di azienda, che di zona-distretto. Se infatti un obiettivo, come ad esempio la copertura vaccinale, è raggiunto a livello medio aziendale, non è detto che lo stesso obiettivo sia raggiunto in ogni zona facente parte dell’azienda stessa. È importante quindi che tali obiettivi ed indicatori siano declinati fino al livello zonale, al fine di evidenziare le criticità e gli spazi di miglioramento. Tale area, una volta messo a regime il sistema, potrà inoltre comprendere il monitoraggio e la valutazione delle strategie specifiche di zona-distretto e/o di Società della Salute richieste dalla Regione. c. valutazione socio-sanitaria: in questa dimensione sono compresi i risultati di qualità, di appropriatezza, di efficienza e di capacità di governo della domanda e risposta del sistema socio-sanitario, in particolar modo per le attività di competenza del territorio come la prevenzione, la medicina generale, l’attività dei consultori e le attività legate ai servizi sociali. d. valutazione esterna: in questa dimensione si considera il punto di vista della popolazione e degli utenti dei ser- vizi di zona-distretto e delle attività ad essa correlate, attraverso la valutazione della soddisfazione e di esperienza. e. valutazione interna: in questa dimensione viene considerato il livello di soddisfazione del personale delle aziende sanitarie afferente alle attività e servizi erogati esclusivamente dalle zone. Ormai molti studi evidenziano la rilevante correlazione tra il livello di soddisfazione dei dipendenti, il clima organizzativo aziendale e la soddisfazione degli utenti dei servizi erogati. Puntare sul miglioramento dei risultati, quindi, necessita di una rilevante focalizzazione sui sistemi e i meccanismi gestionali atti a sostenere il coinvolgimento e la responsabilizzazione degli operatori negli obiettivi di miglioramento dei servizi erogati. f. valutazione di efficienza operativa: in tale area di valutazione se per le aziende si verifica la capacità di perseguire le tre condizioni di equilibrio della dinamica economico finanziaria, per le zone si valuta la spesa sanitaria territoriale e la spesa sociale. In questa dimensione sono inoltre oggetto di osservazione indicatori di efficienza opera- tiva che possano evidenziare la produttività delle risorse e l’utilizzo di strumenti gestionali orientati all’ottimizzazione e razionalizzazione dell’uso delle risorse disponibili. Sono quindi oggetto di valutazione il funzionamento dei servizi interni (controllo di gestione, approvvigionamenti, sistema informativo…) e la capacità di utilizzo da parte dell’azienda degli strumenti fondamentali di management (meccanismi di programmazione e controllo). Così come per la valutazione della performance aziendale, affinché la valutazione della performance delle zone-di- stretto fosse rappresentata in maniera efficace, semplice e chiara, è stato utilizzato lo schema del “bersaglio”, compo- sto da cinque diverse fasce, una per ogni livello di performance di valutazione, e suddiviso in sei spicchi rappresentanti ciascuno una delle sei dimensioni. Ogni indicatore misurato è rappresentato sul bersaglio con un simbolo (un pallino): la zona-distretto capace di centrare gli obiettivi e di ottenere una buona performance nelle diverse dimensioni avrà i propri risultati riportati vicino al centro del bersaglio, mentre i risultati negativi compariranno nelle fasce più lontane dal centro. Le fasce in cui la valutazione è stata espressa sono cinque ed a ciascuna fascia è associato un colore e un punteggio a seconda del tipo di performance ottenuto: • fascia verde: la fascia più centrale al bersaglio, corrispondente ad una performance ottima, il cui punteggio sintetico è compreso tra il 4 e il 5; • fascia verde chiaro: indica una performance buona e la valutazione sintetica è compresa tra il 3 e il 4; • fascia gialla: indica una performance non negativa, con ampi spazi di miglioramento, la valutazione è tra il 2 e il 3; • fascia arancione: la performance è scarsa e deve essere migliorata, la valutazione è tra l’1 e il 2; • fascia rossa: la performance è assai scarsa e la valutazione è compresa tra 0 e 1. 10 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO Per costruire le scale di valutazione con cui sono stati misurati i diversi indicatori sono stati adottati i seguenti criteri di riferimento: • se esistente, è stato considerato uno standard internazionale riconosciuto (ad esempio: il tasso di cesarei massimo auspicato dall’OMS); • in caso di assenza di uno standard internazionale di riferimento è stato considerato uno standard regionale o un obiettivo definito con delibera regionale; • in caso di assenza di uno standard regionale di riferimento è stata considerata la media regionale corretta con eventuali fattori di risk adjustment per rendere possibile il confronto tra le aziende (in genere sono stati considerati il sesso e l’età della popolazione di riferimento). Ogni zona-distretto vede rappresentata sinteticamente la propria performance nel proprio bersaglio, in cui ven- gono riportati i valori di sintesi degli indicatori selezionati. È possibile quindi, in maniera veloce, capire quali siano per l’anno di riferimento le performance positive della zona-distretto, rappresentate dagli indicatori riportati nelle fasce di valutazione verdi ed i risultati, invece, con performance scarse, riportati nelle fasce di valutazione arancione o rossa. Fig. 2 - Le fasce di valutazione(punto di deBoLezzA) Fig. 3 - La logica del bersaglio e le dimensioni di valutazione a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 11 4. glI IndIcatorI del sIstema dI valutazIone della performance dI zona-dIstretto di S. BarSaNti Gli indicatori presenti nel sistema di valutazione delle zone-distretto hanno una struttura ad albero, ovvero sono composti da un indicatore principale che rappresenta la sintesi di alcuni sottoindicatori: a titolo di esempio la valuta- zione della soddisfazione della popolazione relativa alla medicina di base è data dalla media della valutazione di vari items su cui è stato richiesto un giudizio all’utenza, quali l’organizzazione e i tempi del servizio, la capacità di comuni- cazione del medico al paziente, la gentilezza e la disponibilità nella relazione, la competenza professionale dimostrata, la capacità di presa in carico e di indirizzo nei percorsi assistenziali, la disponibilità alle visite domiciliari (Nuti, 2008). Per il 2008 gli indicatori presenti nel bersaglio sono in totale 84, raggruppati in 32 indicatori di sintesi. Il loro numero complessivo può variare perché ogni anno la Regione può modificare sia gli obiettivi sia, di conseguenza, i risultati da monitorare in base alle priorità strategiche dell’anno. Sono inseriti nella reportistica anche alcuni indicatori senza valutazione per facilitare la comprensione delle determinanti del risultato conseguito. I risultati, inoltre, possono avere una differente tempistica di misurazione e valutazione in base alla rilevanza e alla possibilità effettiva di modificare i processi in tempi brevi, incidendo sui risultati ottenuti (ad esempio i tempi di attesa nella valutazione aziendale sono misurati mensilmente, mentre la soddisfazione dei cittadini per i servizi della medicina di base è misurata ogni due anni). Le dimensioni del sistema di valutazione comprendono indicatori alimentati con dati provenienti dal sistema in- formativo regionale, dai bilanci aziendali e da indagini sistematiche con rappresentatività statistica, realizzate diret- tamente dal Laboratorio Management e Sanità, come mostrato nella seguente figura. Non sempre, però, i dati disponibili nel sistema informativo regionale o ricavabili mediante le indagini di campo sono stati sufficienti a soddisfare il fabbisogno di controllo. Spesso può essere estremamente utile e necessario poter disporre di informazioni e dati in tempi rapidi, capaci di segnalare al management l’impatto di alcune decisioni, o al- Fig. 1 - Un esempio di indicatore Fig. 2 - Dimensioni e Fonti dimenSioni fonti SALUTE E CARATTERISTICHE SOCIO DEMOGRAFICHE DELLA POPOLAZIONE (A) - ARS Toscana - Censimenti ISTAT - Stime IRPET CAPACITà PERSEGUIMENTO STRATEGIE REGIONALI (B) - Flussi ministeriali e regionali - Enti, Organizzazioni sanitarie - Indagini MeS (CATI) vALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA (C) - Flussi ministeriali e regionali vALUTAZIONE ESTERNA (D) Indagini telefoniche svolte dal MeS (CATI): - sulla popolazione - sugli utenti ricoverati - sulle partorienti - sugli utenti del PS - sugli utenti in ADI vALUTAZIONE INTERNA (E) - Indagine MeS di clima organizzativo (CAWI) - Flussi aziendali vALUTAZIONE EFFICIENZA OPERATIvE E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA (F) - Flussi ministeriali e regionali - Bilanci Aziendali 12 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO cune situazioni in essere nell’organizzazione o nei processi di erogazione di alcuni servizi. Si può trattare di situazioni precise e puntuali, ma che sono ritenute critiche e sintomatiche da parte della Direzione. In questi casi non appare praticabile l’idea di impostare un sistema di rilevazione sistematico, ma può essere opportuno attivare un processo di indagine che il team di ricerca ha denominato “valutazione ad hoc”. Gli indicatori che si possono ricavare da questa tipologia di indagine sono da considerare come “segnali sentinel- la”, utili per attivare eventuali indagini di approfondimento se necessarie. In particolare, nel contesto della Regione Toscana questa metodologia può essere utile per: • verificare lo stato di attuazione di alcune Delibere Regionali di elevata criticità; • verificare la presenza di alcune situazioni di criticità nei processi di erogazione dei servizi, in seguito a segna- lazioni ricevute da associazioni, cittadini, enti locali; • analizzare lo stato di fatto di un servizio/attività e le differenze tra le diverse realtà locali, per orientare e supportare il processo di programmazione a livello regionale e aziendale. Gli strumenti adottabili nei processi di valutazione “ad hoc” sono molteplici. Nel sistema di valutazione della per- formance delle aziende sanitarie toscane sono stati testati ed utilizzati i seguenti: • i focus group, ossia indagini qualitative con il coinvolgimento di un gruppo di utenti selezionati per discutere su opinioni, valutazioni e percezioni dell’assistenza sanitaria ricevuta; • le osservazioni strutturate, ossia indagini qualitative basate sull’osservazione passiva dello svolgimento di un servizio/attività secondo uno schema determinato, con eventuale ripresa fotografica delle situazioni oggetto di osser- vazione; • le esperienze di utente simulato, ossia indagini qualitative in cui il ricercatore veste i panni dell’utente testan- do il servizio oggetto di analisi in forma diretta o telefonica; • le interviste strutturate, ossia indagini qualitative realizzate mediante interviste in profondità all’utente/pa- ziente seguendo una traccia predefinita. Gli indicatori provenienti da valutazioni ad hoc sono segnalati attraverso il simbolo di un campanello. Sono indica- tori campanello nel bersaglio aziendale, ad esempio, gli indicatori relativi ai tempi di attesa delle prestazioni speciali- stiche (B3). Tra gli indicatori presenti nel bersaglio delle zone-distretto non ci sono indicatori basati sulla valutazione ad hoc. Rispetto alla valutazione aziendale, che comprende indicatori che analizzano le diverse componenti, con i rispettivi obiettivi, di una azienda sanitaria, dal presidio ospedaliero, al territorio, ai servizi amministrativi, ecc, gli indicatori dei bersagli delle zone-distretto devono concentrarsi da una parte sulle sole performance del territorio, dall’altra allargarsi alle performance dei servizi sociali, nonché cercare di catturare i risultati e gli output di tutti quei servizi integrati. In questo senso, la letteratura e l’esperienza internazionale, infatti, sono ricche di esempi di valutazione dei servizi socia- li: ad esempio, i servizi sociali inglesi sono valutati di anno in anno attraverso un sistema di valutazione assai simile a quello utilizzato dalla Regione Toscana per le Aziende Sanitarie (CSCI, 2005). Il gruppo di ricerca del Laboratorio MeS ha iniziato, dal dicembre 2007, una stretta collaborazione con il settore delle Politiche Sociali della Regione Toscana, al fine di individuare degli indicatori di sintesi che potessero essere uti- lizzati nella valutazione di zona-distretto e che comprendessero anche la parte, fin ad allora esclusa dei servizi sociali. Varie sono state le criticità incontrate in tale ricerca. Innanzitutto, sulla parte sociale, manca una precisa definizione e classificazione delle “patologie” sociali e delle prestazioni ad esse collegate: se infatti sul versante sanitario il bisogno è certamente espresso dalla presenza di una certa patologia o malattia, curabile in maniera sostanzialmente standardizzata (ad esempio le linee guida), sul versan- te sociale si fa riferimento ad una situazione di fragilità che spesso non è facilmente misurabile; pertanto gli interventi che ne seguono sono poco standardizzabili. Il sistema di welfare riconosce a tutta la popolazione la garanzia di alcuni diritti essenziali: i Livelli Essenziali di Assistenza ed i Livelli Essenziali per le Prestazioni sociali rappresentano la spe- cifica traduzione, per i rispettivi ambiti, delle garanzia del cittadino, ovvero dei diritti sociali esigibili. Se sul versante sanitario tali diritti sono esplicitamente definiti attraverso i LEA, su quello sociale, invece, i LIVEAS sono ancora in fase di determinazione e definizione da parte del Governo. Una doverosa articolazione e definizione dei LIVEAS risulta però di particolare importanza nella definizione di possibili indicatori e/o standard sociali. Altra criticità è rappresentata dalla mancanza di un flusso informativo sociale, anche a livello nazionale, di dati da cui poter attingere per estrarre le informazioni, criticità che il dipartimento sta affrontando anche grazie alla re- alizzazione di un Osservatorio Regionale Sociale che possa mettere in rete i diversi Osservatori Sociali Provinciali. Le informazioni ed i dati relativi a tale settore non mancano, ma è necessaria una omogeneizzazione e, in alcuni casi, standardizzazione dei dati in modo da poter confrontare le diverse informazioni e arrivare ad un linguaggio comune, necessario sia per il processo di programmazione, che per quello di valutazione. La disponibilità, infatti, continua e sistemica di informazioni affidabili rappresenta un elemento strategico per poter effettuare la programmazione, la gestione e, infine, la valutazione dei servizi sociosanitari. Calcolare alcuni tipi di indicatori a livello di zona, come ad esempio la mortalità infantile, inoltre, pone dei proble- a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 13 mi a livello di rappresentatività statistica: trattandosi, infatti, di pochi casi, differenze minime nel tempo aumentano la variabilità dell’indicatore, sovrastimando o sottostimando il reale trend temporale e la reale significatività del dato, soprattutto da un punto di vista epidemiologico. È utile, in alcuni casi, riportare anche solo il numero assoluto: alcuni episodi o attività, come la morte di un neonato o una persona bisognosa non presa in carico dai servizi, devono essere oggetto di valutazione da parte della dirigenza aziendale e regionale. Secondo il criterio dell’evitabilità, infatti, la presenza di un solo caso non gestito efficacemente impone un processo di verifica del sistema che ha permesso che ciò accadesse: ad esempio un alto numero di pazienti ricoverati inappropriatamente seguiti dallo stesso medico di famiglia non rappresenta in maniera esaustiva il lavoro di tale medico, ma costituisce sicuramente un ambito in cui si devono attivare segnalazioni e processi di verifica. In termini gestionali, infatti, l’utilizzo di questo tipo di dati permet- te di rendicontare prima di tutto l’accaduto, di responsabilizzare gli operatori sanitari e i professionisti e di migliorare l’organizzazione e l’efficienza dei processi interni. Questo report fornisce alle zone tutto ciò che era possibile calcolare a livello di zona-distretto con le informazioni ad oggi disponibili. La parte sociale risulta ancora priva di indicatori di riferimento per le criticità descritte sopra: nei prossimi mesi il Laboratorio MeS insieme all’Osservatorio Regionale Sociale, in accordo con i responsabili di zona, provvederà alla elaborazione di una serie di indicatori da inserire nella valutazione. Tali indicatori, in queste prime fasi sperimentazione, potranno essere indicatori semplici, atti a verificare la presenza o meno di un servizio, come ad esempio l’attivazione nella zona del Punto Unico di Accesso, o la verifica di obiettivi specifici previsti nel Piano Inte- grato Sociale Regionale. In particolare tali indicatori potranno essere raggruppati, oltre che nelle diverse dimensioni della valutazione, anche per tipologia di utenze (anziani, immigrati, non autosufficienti, disabili, povertà e disagio adulti, salute mentale), in linea con il nomenclatore sociale. La maggior parte degli indicatori presentati nel bersaglio delle zone-distretto fa parte anche dei bersagli aziendali: per alcuni items, infatti, è utile nonché necessario per il management avere sia una lettura di insieme, sia una lettura distinta per ogni livello che offre il servizio a cui si fa riferimento. La figura seguente mostra la lista degli indicatori presenti nella valutazione 2008 delle zone-distretto. Rispetto al 2007, si sono aggiunti indicatori relativi agli stili di vita e quelli relativi alla farmaceutica territoriale. Gli indicatori relativi agli stili di vita sono stati valutati in via sperimentale attraverso il confronto sulla media regionale; gli indicatori relativi alla farmaceutica, invece, non sono stati valutati essendo il 2008 il primo anno di calcolo. 14 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO SiStemA di vALutAzione zone 2008 - eLenco indicAtori e SottoindicAtori CODICE INDICATORE INDICATORI E SOTTOINDICATORI VALUTAZIONE SALUTE DELLA POPOLAZIONE (A) A1 Mortalità Infantile A2 Mortalità tumori A3 Mortalità per malattie circolatorie A5 Tasso di anni di vita potenzialmente persi (PYLL) A8 Indice di vecchiaia A9 Indice di dipendenza globale A11 Tasso di natalità A12 Istruzione CAPACITA’ PERSEGUIMENTO ORIENTAMENTI REGIONALI (B) B5 Estensione ed adesione allo screening B5.1 Screening Mammografico B5.1.2 Adesione corretta dello screening mammografico B5.2 Screening cervice uterina B5.2.2 Adesione corretta dello screening cervice uterina B5.3 Screening colorettale B5.3.2 Adesione corretta dello screening colorettale B7 Grado di copertura vaccinale B7.1 Grado di copertura per vaccino MPR B7.2 Grado di copertura per vaccino antinfluenzale B16 Comunicazione e partecipazione del cittadino B16.3 Soddisfazione del cittadino sulla comunicazione B17 Atività fisica B17.1 Percentuale sedentari B17.2 Sedentari consigliati di fare attività fisica B18 Situazione nutrizionale B18.1 percentuale persone obese B18.2 Sovrappeso o obesi consigliati di perder peso B18.3 Sovrappeso o obesi consigliati di fare attività fisica B19 Consumo di alcol B19.1 % bevitori a rischio B19.2 % bevitori a rischio consigliati di bere meno B20 Abitudine al fumo B20.1 % fumatori B20.2 % fumatori consigliati di smettere a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 15 CODICE INDICATORE INDICATORI E SOTTOINDICATORI VALUTAZIONE SANITARIA (C) C1T Tasso ospedalizzazione globale C1T.1 Tasso standardizzato di ospedalizzazione globale C1T.1.1 Tasso ospedalizzazione ricoveri ordinari C1T.1.2 Tasso ospedalizzazione Day-Hospital C1T.1.2.1 Tasso ospedalizzazione DH medico C1T.1.2.2 Tasso ospedalizzazione DH chirurgico C9T Appropriatezza prescrittiva C9T.1 Consumo di inibitori di pompa protonica (Antiacidi) C9T.2 Tasso di abbandono delle statine (Anticolesterolo) C9T.3 Incidenza dei sartani sulle sostanze ad azione sul sistema renina - angiotensina (Antiipertensivi) C9T.4 Consumo di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (Antidepressivi) C9T.5 Consumo di altri antidepressivi (Antidepressivi) C12T Tasso ospedalizzazione scompenso C13T Tasso ospedalizzazione polmonite C14T Tasso ospedalizzazione diabete C15T Tasso di ospedalizzazione BPCO C16T % di ricoveri >30 gg sulla popol. resid. C18T Salute Mentale C18T.1 Percentuale di ricoveri ripetuti per patologie psichiatriche C18T.2 N. medio ricoveri ripetuti per paziente psichiatrico C18T.3 Tasso di ricovero per patologie psichiatriche maggiorenni C18T.4 Tasso di ricovero per patologie psichiatriche minorenni C19T Materno infantile C19T.1 Tasso di concepimento minorenni C20T Tasso di prestazioni diagnostica per immagini C20T.2.1 Tasso di prestazioni TAC C20T.2.2 Tasso di prestazioni RMN C20T.2.3 Tasso di prestazioni Ecocolordoppler VALUTAZIONE ESTERNA (D) D15a Soddisfazione servizi distrettuali D15b Organizzazione servizi distrettuali D15b.1 Organizzazione D15b.2 Orari di apertura D15c Personale D15c.1 Gentilezza D15c.2 Professionalità VALUTAZIONE INTERNA (E) E1 Tasso di risposta all’indagine di clima E9 Attività di formazione E10 Management per i dipendenti E11 Comunicazione e informazione per i dipendenti VALUTAZIONE ECONOMICO FINANZIARIA ED EFFICIENZA OPERATIVA (F) F7 Servizi Interni F8 Budget F9 Conoscenza del budget da parte dei dipendenti F12aT Efficienza prescrittiva farmaceutica F12aT.1 % di inibitori di pompa protonica a brevetto scaduto (Antiacidi) F12aT.2 % di statine a brevetto scaduto (Anticolesterolo) F12aT.3 % di ACE inibitori non associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi) F12aT.5 % di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonona a brevetto scaduto (Antidepressivi) F12aT.6 % di derivati diidropiridinici a brevetto scaduto (Antiipertensivi) F12aT.7 % di ACE inibitori associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi) F12aT.8 % di macrolidi a brevetto scaduto (Antibiotici) F12aT.9 % di fluorochinoloni a brevetto scaduto (Antibiotici) F12aT.10 Costo medio per unità posologica di altri antidepressivi (Antidepressivi) 16 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO Rispetto al bersaglio aziendale, alcuni indicatori, pur essendo calcolati con la stessa metodologia, compaiono nel bersaglio di zona secondo una diversa struttura ad albero, proprio per la particolare rilevanza di alcuni aspetti a livello di territorio. È il caso ad esempio dell’indicatore relativo all’efficacia assistenziale delle cure primarie (C11): tale indicatore raggruppa i tassi di ricovero per patologie sensibili alle cure ambulatoriali per i bersagli delle aziende; nel bersaglio di zona-distretto ogni tasso di ricovero rappresenta un indicatore principale. Per quanto riguarda invece le indagini di soddisfazione ed esperienza dei pazienti/utenti, gli indicatori sono calcolati considerando la residenza dell’utente che ha risposta all’intervista: se la residenza è la stessa in cui il paziente ha ricevuto il servizio, viene con- siderato nel calcolo, altrimenti viene escluso. Infine, per le indagini di clima interno, si considerano le risposte degli afferenti al territorio. 5. Il collegamento del sIstema dI valutazIone con la pIanIfIcazIone strategIca regIonale di S. Nuti Per poter monitorare la capacità del sistema sanitario toscano di perseguire gli obiettivi del PSR e di realizzare le azioni previste al fine di migliorare lo stato di salute dei cittadini garantendo la sostenibilità stessa del sistema, è stato individuato un set di indicatori di sintesi, in buona parte già presenti nel sistema di valutazione della performance, classificati in quattro macro tipologie: • I presupposti conoscitivi a supporto dei processi decisionali e di governo consapevole, ossia le informazioni di cui il sistema deve dotarsi nel triennio per orientare efficacemente le azioni che intraprende; • Gli Indicatori di processo per monitorare le “azioni”, ossia le misure in grado di monitorare sia gli interventi di razionalizzazione sia le strategie di riorientamento e riqualificazione dei servizi erogati • Indicatori di output per misurare i risultati di breve periodo, ossia i risultati attesi capaci di rappresentare l’efficacia delle strategie intraprese mediante il psr • Indicatori outcome per misurare i risultati di medio- lungo periodo, ossia il consolidamento del risultato in termini di miglioramento dello stato di salute della popolazione Le sfide del nuovo PRS sono state quindi tradotte in termini di obiettivi con questa classificazione e illustrate in una mappa descritta nella figura 1. Tra i presupposti fondamentali poter disporre di un sistema informativo più ampio e ricco di informazioni per produrre quelle conoscenze ed evidenze nel sistema capaci di creare apprendimento e orientamento dell’azione. Grazie all’ampliamento delle informazioni raccolte, elaborate e restituite al sistema con le metodologie di benchmarking sarà possibile proseguire nelle azioni tese a migliorare la produttività delle risorse mediante una corretta allocazione delle risorse. Senza quindi contare su risorse aggiuntive ma usando meglio ciò che la collettività pone nelle mani del soggetto pubblico, garantire un approccio più segmentato di risposta alla domanda che permetta di non fallire sui target a massima priorità dove cioè il bisogno sanitario si incrocia in termini di rilevanza con il bisogno socio economico. In questi termini le azioni relative alla sanità di iniziativa e il miglioramento della qualità dei servizi erogati. Fig. 1 - Il processo Fig. 1Il Processo a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 17 Medianti gli indicatori di sintesi e gli obiettivi strategici si intende perseguire un miglioramento negli output, ossia una maggiore uguaglianza ed equità, ma anche una focalizzazione in termini di risposta ai bisogni di umanizzazione dei servizi resi. Come già accennato, in linea con le evidenze emerse dal sistema di valutazione della perfomance adottato in Toscana fin dal 2005, che dimostrano come la definizione di parametri di misurazione e obiettivi quantitativi siano fondamentali per dettare il passo del cambiamento nelle organizzazioni sociosanitarie, il PSR 2008-2010 ha voluto integrare la valutazione nel processo complessivo di pianificazione per garantire maggiore efficacia all’azione del sistema. In questo senso, sia nella mappa strategica, ma anche in molti punti del PSR si fa riferimento sistematico ad un sistema di misure che possa di volta in volta supportare il management nei processi decisionali, sia a livello aziendale, sia a livello di zona-distretto. In tale contesto è ovvio che le zone-distretto rispondano in maniera strategica a tutta la parte che riguarda la sanità del territorio e le aree di integrazione sociosanitaria. In particolare le zone-distretto rispondono in maniera prioritaria attraverso il loro contributo nelle “azioni”, con particolare riferimento alla sanità territoriale e quindi alla sanità di iniziativa e al sociosanitario, e alla non autosufficienza, e nel livello di “output“ attraverso invece obiettivi quali centralità del cittadino, con strategie ad esempio di continuità assistenziale e di equità di accesso. Questa impostazione viene ripresa e formalizzata nella revisione della legge regionale 40/2005 che nell’articolo 2 prevede la definizione stessa del termine valutazione, quale “il complesso degli strumenti che la Regione e i soggetti del sistema adottano per verificare il raggiungimento degli obiettivi della programmazione, ossia i risultati conseguiti misurabili in termini di livelli di salute della popolazione, efficacia e qualità delle cure, appropriatezza ed efficienza dei servizi erogati”. Negli articoli successivi si definiscono soggetti, obiettivi e livelli in cui si declina il processo di valutazione nel contesto sociosanitario regionale. Nell’articolo 10 si afferma che alla Giunta Regionale spetta il compito di individuare “le procedure e le modalità di valutazione della qualità delle prestazioni e dei percorsi assistenziali con particolare riferimento ai seguenti profili: a) i risultati complessivi delle aziende sanitarie e delle società della salute in termini di appropriatezza, di soddisfazione dell’utenza e degli operatori, di economicità della gestione; b) i risultati specifici raggiunti dalle strutture organizzative aziendali ed in particolare dei dipartimenti assistenziali integrati delle aziende ospedaliero-universitarie in relazione agli obiettivi della programmazione aziendale ed alle funzioni attribuite all’azienda dalle disposizioni regionali; Fig. 2 - Mappa strategica Fig. 2 La mappa strategica 18 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO b bis)i risultati specifici raggiunti dalle società della salute per l’organizzazione e l’erogazione di attività di assistenza territoriale, di prestazioni ad alta integrazione socio-sanitaria e di prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, individuate dalla programmazione regionale; c) la qualità clinica delle prestazioni erogate, anche in relazione ad obiettivi di eccellenza”. Per quanto concerne l’oggetto della valutazione in molti passaggi della legge, laddove si affronta i temi della programmazione, viene sistematicamente aggiunto il complementare processo di verifica e valutazione dei risultati. Così l’articolo 18 e 19 affrontano gli strumenti di programmazione sociosanitaria a livello regionale ed il successivo articolo 20 definisce nello specifico gli strumenti di valutazione e monitoraggio, articolati nel livello regionale (rapporto annuali di monitoraggio e valutazione, nonché relazione sociale e sanitaria), a livello aziendale (relazione sanitaria aziendale) e a livello di SdS o Conferenza Zonale. Infine per quanto riguarda il soggetto preposto a predisporre l’elaborazione dei rapporti di valutazione e a seguire la definizione e l’elaborazione degli indicatori individuati dal sistema, l’articolo 20 bis indica che “nel quadro delle politiche di promozione della salute, al fine di definire gli strumenti e le procedure per la valutazione della programmazione sanitaria e sociale integrata e di individuare idonei strumenti di osservazione dello stato di salute, dell’evoluzione dei fenomeni sociali, dello stato dei servizi, la Giunta regionale determina i rapporti di collaborazione, oltre che con l’Istituto per la Prevenzione Oncologica (ISPO) e con l’ARS, con istituti universitari con specifica esperienza negli ambiti del management sanitario e sociale integrato, delle attività di formazione avanzata e della misurazione e valutazione della “performance” del sistema sanitario e sociale integrato e dei soggetti che lo costituiscono”. 6. I prospettI dI sIntesI deI rIsultatI delle 34 zone-dIstretto toscane di S. Nuti, S. BarSaNti Di seguito si riportano i bersagli di ciascuna delle 34 zone-distretto del sistema sanitario toscano, elencati per Azienda Sanitaria. Si è infatti ritenuto necessario dotare il management sanitario e i direttori delle aziende dello stesso strumento di governance utilizzato per la valutazione delle aziende. Tale prospetto non è certamente esaustivo, ma rappresenta una prima modalità con cui poter leggere efficacemente i risultati delle zone-distretto in maniera sintetica e chiara. Vari possono comunque essere gli strumenti di governance con i quali è possibile leggere in maniera critica i risultati delle zone ed il Laboratorio MeS, in collaborazione con la Direzione Regionale, sta già sperimentano altre forme di rappresentazione che siano in grado anche di dare una lettura dinamica dei fenomeni e dei processi in corso. Gli indicatori si riferiscono all’anno 2008, tranne quelli appartenenti alla dimensione A. Per questa ultima dimen- sione di valutazione che si riferisce alla salute della popolazione e alle sua caratteristiche demografiche, sociali ed economiche varie sono state le difficoltà sia nel reperimento dei dati, sia, una volta avuto il dato, nell’aggiornamento del dato stesso e non è stato possibile avere indicatori per l’anno 2008. In ogni caso gli indicatori di questa area di valutazione non sono considerati come indicatori di performance, ma come indicatori attraverso i quali leggere ed interpretare il resto degli indicatori. Si precisa che la ASL 7 di Siena on ha partecipato all’indagine di clima interno nel 2008 per cui i bersagli per le zone distretto di tale azienda non hanno indicatori riferiti alla dimensione di valutazione interna, né alla dimensione relativa all’efficienza operativa. Gli indicatori relativi alla farmaceutica territoriale non compaiono sul bersaglio perché non sono stati valutati, ma sono comunque consultabili sul sito web e commentati nella parte VIII del presente report. A partire dal 2007 il sistema di valutazione, sia aziendale che di zona-distretto, è accessibile per tutti gli operatori ed il management sanitario tramite password via web al seguente indirizzo http://report.sssup.it. Da luglio 2008 i dati relativi alle Aziende Sanitarie sono accessibili anche ai cittadini sul sito http://www.valutazionesanitatoscana.sssup.it. Di seguito i bersagli delle zone-distretto per il 2008. a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 19 6.1 ASL 1 di massa carrara 6.1.1 La performance della zona-distretto Lunigiana 6.1.2 La performance della zona-distretto Apuane 20 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO 6.2 ASL 2 di Lucca 6.2.1 La performance della zona-distretto valle del Serchio 6.2.2 La performance della zona-distretto piana di Lucca a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 21 6.3 ASL 3 di pistoia 6.3.1 La performance della zona-distretto pistoiese 6.3.2 La performance della zona-distretto val di nievole 22 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO 6.4 ASL 4 di prato 6.4.1 La performance della zona-distretto pratese 6.5 ASL 5 di pisa 6.5.1 La performance della zona-distretto Alta val di cecina a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 23 6.5.2 La performance della zona-distretto val d’era 6.5.3 La performance della zona-distretto pisana 24 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO 6.6 ASL 6 di Livorno 6.6.1 La performance della zona-distretto Bassa val di cecina 6.6.2 La performance della zona-distretto Livornese a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 25 6.6.3 La performance della zona-distretto val di cornia 6.6.4 La performance della zona-distretto elba 26 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO 6.7 ASL 7 di Siena 6.7.1 La performance della zona-distretto Alta val d’elsa 6.7.2 La performance della zona-distretto val di chiana Senese a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 27 6.7.3 La performance della zona-distretto Amiata Senese 6.7.4 La performance della zona-distretto Senese 28 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO 6.8 ASL 8 di Arezzo 6.8.1 La performance della zona-distretto casentino 6.8.2 La performance della zona-distretto val tiberina a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 29 6.8.3 La performance della zona-distretto val di chiana Aretina 6.8.4 La performance della zona-distretto Aretina 30 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO 6.8.5 La performance della zona-distretto valdarno 6.9 ASL 9 di Grosseto 6.9.1 La performance della zona-distretto colline metallifere a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 31 6.9.2 La performance della zona-distretto colline dell’Albegna 6.9.3 La performance della zona-distretto Amiata Grossetana 32 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO 6.9.4 La performance della zona-distretto Grossetana 6.10 ASL 10 di firenze 6.10.1 La performance della zona-distretto firenze a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 33 6.10.2 La performance della zona-distretto fiorentina nord-ovest 6.10.3 La performance della zona-distretto fiorentina Sud-est 34 – PARTE I: LA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLE ZONE-DISTRETTO PARTE I 6.10.4 La performance della zona-distretto mugello 6.11 ASL 11 di empoli 6.11.1 La performance della zona-distretto empolese a cura di Sabina Nuti e Sara Barsanti – 35 6.11.2 La performance della zona-distretto valdarno inferiore 6.12 ASL 12 di viareggio 6.12.1 La performance della zona-distretto versilia PARTE II LA vALutAzione deLLo StAto di SALute e cArAtteriStiche Socio-demoGrAfiche deLLA popoLAzione (A) a cura di Sara Barsanti IntroduzIone Rispetto alla valutazione della performance aziendale, la dimensione di valutazione dello stato di salute della popolazione è stata ampliata allo scopo di fornire alle zone, come ente più vicino al territorio e quindi alla popola- zione che lo costituisce, alcuni indicatori che esprimano non solo aspetti propriamente legati al livello di salute degli individui, ma anche caratteristiche che, in maniera diretta o in maniera indiretta, influenzano la salute stessa. Il con- cetto di salute, nel tempo, ha assunto significati sempre più articolati, comprendendo non solo uno stato di completo benessere fisico, ma anche psichico e sociale. Gli indicatori, per questo motivo, devono essere multidimensionali, sia nella loro costruzione, sia nel set di riferimento degli stessi, in modo da ampliare il quadro di riferimento per le po- litiche socio sanitarie. Lo stato di salute indica il livello di salute di un individuo, di un gruppo o di una popolazione, valutato e misurato secondo giudizi soggettivi degli stessi individui o tramite indicatori e misure oggettive. Una prima classificazione delle misure di salute della popolazione comprende 4 dimensioni (Kramers, 2003): contesto demografico, sociale ed economico;• contesto prossimale alla salute;• determinanti di salute;• indicatori relativi ai servizi sanitari.• La prima dimensione comprende quei fattori di contesto, nello specifico la dimensione demografica, sociale ed economica in cui gli individui vivono; si tratta, di fatto, degli stessi fattori utilizzati per standardizzare gli indicatori di output sanitari. Fanno parte di questa categoria, ad esempio, gli indicatori inerenti la composizione della popola- zione, sia per età che per nazionalità, le proiezioni demografiche o ancora il livello di occupazione e di istruzione. Tali indicatori devono costituire la base di lettura sia degli outcome di salute, evidenziando i bisogni e le priorità a lungo termine, sia degli output, per consentire azioni più immediate. La seconda dimensione, invece, raggruppa gli indicatori che misurano aspetti prossimali allo stato di salute di una persona; solitamente, tali indicatori sono raggruppati in 4 sottogruppi: indicatori di mortalità: tassi di mortalità, tassi specifici di mortalità, mortalità infantile, speranza di vita e 1. indicatori correlati; indicatori di morbilità: incidenza e prevalenza di determinante patologie;2. misure generiche di stato di salute come salute percepita, indicatori sulla qualità della vita, misure di iniquità;3. misure composte sullo stato di salute, come speranza di vita in buona salute.4. La terza dimensione di indicatori comprende i determinanti di salute, ovvero fattori più strettamente legati all’individuo, che possono influenzare il suo livello di salute, come ad esempio gli stili di vita ed i comportamenti a rischio, le condizioni di lavoro, ma anche le relazioni e le reti sociali. Infine, la quarta dimensione comprende gli indicatori relativi al sistema sanitario: servizi offerti, risorse consumate, utilizzazione dei servizi, spesa sanitaria, tempi di attesa, ecc. In generale, gli indicatori selezionati per la dimensione di valutazione A si inseriscono in tale contesto, rispondendo alla logica di fornire alle Zone e/o Società della Salute un quadro di sintesi dello stato di salute della popolazione, come presupposto necessario ad ogni politica ed azione implementata. Occorre quindi sottolineare che tali indicatori non devono essere considerati, all’interno della logica del bersaglio, come veri e propri indicatori di performance del sistema: la loro valutazione, infatti, non è stata modellata secondo logiche di risultato buono, medio o scarso, ma co- stituisce un sistema di “sorveglianza” che ha lo scopo di evidenziare (tramite gli stessi colori delle fasce bersaglio) par- 38 – PARTE II: LA VALUTAZIONE DELLA SALUTE E CARATTERISTICHE SOCIO-DEMOGRAFICHE DELLA POPOLAZIONE ticolari situazioni o particolari bisogni socio-sanitari. Ad esempio, valori più elevati dell’indice di vecchiaia, che stima il grado di invecchiamento di una popolazione, segnalano un particolare bisogno sanitario e sociale. La disponibilità di tale dato, insieme ad altri indicatori sullo stato di salute, e di performance sanitaria, fornisce una base di partenza per una migliore programmazione strategica: le zone, tramite l’analisi di tale set di indicatori e tramite il confronto in benchmarking, saranno in grado di evidenziare le proprie criticità e bisogni. Ad esempio, in una zona dove la popola- zione anziana è elevata, i tassi di ospedalizzazione per malattie croniche oltre i 65 anni sono alti rispetto alla media regionale e dove, contestualmente, si denotano comportamenti a rischio per gli anziani -come fumo, alcol, ecc.- si dovrà non solo essere in grado di riconoscere la priorità sanitarie e sociali dello specifico gruppo di popolazione, ma anche, più in generale, progettare azioni mirate a migliorare lo stato di salute degli anziani. Riprendendo la classificazione dell’ECHI, sono stati considerati indicatori appartenenti alle prime tre dimensioni dello stato di salute, escludendo quelle misure del sistema sanitario di tipo più strutturale, che generalmente non fanno parte delle performance del sistema sanitario. Gli indicatori sono elencanti nella tabella sottostante, secondo lo schema riportato. macro area stato di salute indicatore fonte Anno fattori demografici ed economici A8 - Indice di vecchiaia ARS Toscana 2006 A9 - Indice di dipendenza totale ARS Toscana 2006 A10 – tasso stand. Anni di vita potenzialmente persi ARS Toscana 2006 A11-Tasso di Natalità ARS Toscana 2006 A12 - Istruzione Censimento popolazione 2001 A14 – Stranieri iscritti all’anagrafe ARS Toscana 2005 Stato di salute prossimale A2 - Tasso di mortalità per tumori ARS Toscana 2006 A3 - Tasso di mortalità per malattie cardiocircolatorie ARS Toscana 2006 Come si evince dalla figura, non tutti gli indicatori sono di recente elaborazione: la difficoltà maggiore si riscontra, infatti, nella reperibilità del dato, soprattutto per la parte di contesto socio-demografico. Proprio per la difficoltà di reperimento e di aggiornamento di tali dati, appare necessario riportare quanto attualmente disponibile per fornire da un lato una base di partenza condivisa per l’analisi e, dall’altro, stimolare l’implementazione di sistemi informativi in grado di registrare tale aspetti e, contestualmente, la ricerca di nuovi indicatori sul tema, anche da parte delle zone. Altro tema da considerare è la confrontabilità dei dati a livello di zona. Le anagrafi dei Comuni o gli uffici delle entrate possiedono, sicuramente, dati più aggiornati e completi: tali dati, provenendo da sistemi informativi differenti, più o meno articolati, spesso non sono omogenei alla scala di indagine qui considerata, rendendo impossibile la compara- zione dei risultati per zona. Inoltre, i casi osservati per il calcolo degli indicatori a livello di zona, sono necessariamente in numero minore nel confronto con la rilevazione per azienda, compromettendo la rappresentatività statistica di alcuni indicatori. In particolare, ciò si verifica per il calcolo della mortalità infantile, i cui pochi casi a livello di zona potrebbero sottostimare o sovrastimare la reale situazione. Per questi indicatori ci si avvale del criterio dell’evitabilità, secondo cui anche un solo caso “andato male” deve essere giustificato. 1. IndIcatorI dI salute di S. BarSaNti 1.1 Tasso di mortalità per tumori — A2 L’indicatore è calcolato come rapporto tra il numero di deceduti per patologie tumorali e il numero di residenti in una zona, espresso per 100.000 residenti. Il tasso è standardizzato per età, rendendo possibile il confronto tra popo- lazione diverse. a cura di Sara Barsanti – 39 Fig. 1 A2 Mortalità per tumori 2004-2006 Descrizione Media regionale Anno indicatore A 2 – Mortalità per tumori 2 . 68 2004-2006 Fig. 2 A2 Mortalità per tumori 2004-2006 tasso mortalità per tumori triennio 2003-2005 triennio 2004-2006 n. decessi tasso n. decessi tasso AUSL 1 - Massa e Carrara 2085 329.25 2107 327.35 Lunigiana 600 301.58 623 311.50 Apuane 1485 342.99 1484 336.13 AUSL 2 - Lucca 2177 321.80 2217 323.85 Valle del serchio 639 321.20 629 313.48 Piana di lucca 1538 322.84 1588 328.38 AUSL 3 - Pistoia 2736 325.33 2667 312.76 Pistoiese 1681 333.53 1620 316.96 Val di nievole 1055 313.39 1047 306.42 AUSL 4 - Prato 2125 335.32 2071 320.81 Pratese 2125 335.32 2071 320.81 AUSL 5 - Pisa 3191 323.12 3173 317.78 Alta val di cecina 254 303.58 268 318.05 Val d’era 1004 312.94 981 301.28 Pisana 1933 331.46 1924 326.82 AUSL 6 - Livorno 3528 321.92 3559 320.11 Fig. 1 - A2 Mortalità per tumori 2004-2006 Fig. 2 - A2 Mortalità per tumori 2004-2006 Fig. 3 - A2 Trend Mortalità per tumori 2003-2005/2004-2006 40 – PARTE II: LA VALUTAZIONE DELLA SALUTE E CARATTERISTICHE SOCIO-DEMOGRAFICHE DELLA POPOLAZIONE Bassa val di cecina 733 289.37 765 297.75 Livornese 1894 346.22 1902 342.69 Val di cornia 616 303.77 618 300.49 Elba 285 312.07 274 294.79 AUSL 7 - Siena 2712 303.70 2742 307.55 Alta val d’elsa 599 329.08 586 320.08 Val di chiana senese 723 324.91 727 329.27 Amiata senese 195 351.16 195 349.67 Senese 1195 276.54 1234 286.47 AUSL 8 - Arezzo 3251 316.24 3226 308.92 Casentino 384 320.57 381 316.26 Val tiberina 266 242.85 279 250.56 Val di Chiana aretina 513 326.20 508 321.13 Aretina 1207 327.21 1178 314.04 Valdarno 881 320.85 880 314.72 AUSL 9 - Grosseto 2362 324.00 2343 318.86 Colline metallifere 504 324.37 481 306.62 Colline dell’albegna 573 329.73 588 337.36 Amiata grossetana 240 335.34 237 336.12 Grossetana 1045 319.53 1037 312.20 AUSL 10 - Firenze 8008 311.52 7983 306.14 Fiorentina 4105 316.38 4012 306.29 Fiorentina Nord-Ovest 1836 311.15 1829 302.75 Fiorentina Sud-Est 1475 299.77 1528 304.58 Mugello 592 316.23 614 323.31 AUSL 11 - Empoli 2060 308.51 1989 294.24 Empolese 1303 303.10 1270 291.39 Valdarno inferiore 757 318.15 719 299.27 AUSL 12 - Viareggio 1761 354.93 1791 354.20 Versilia 1761 354.93 1791 354.20 REGIONE TOSCANA 35996 320.01 35868 314.84 1.2 Tasso di mortalità per malattie del sistema cardio-circolatorio — A3 Il tasso di mortalità per patologie cardio-circolatorie è calcolato come rapporto tra il numero di deceduti per ma- lattie cardiovascolari e il numero dei residenti. i dati presentati si riferiscono sempre a tassi standardizzati per età. Fig. 4 A3 Mortalità per malattie cardiocircolatorie 2004-2006 Descrizione Media regionale Anno indicatore A 3 – Mortalità per malattie cardiocircolatorie 2 . 40 2004 - 2006 Fig. 4 - A3 Mortalità per malattie cardiocircolatorie 2004-2006 a cura di Sara Barsanti – 41Fig. 5 A3 Mortalità per malattie cardiocircolatorie 2004-2006 tasso mortalità per malattie cardio- circolatorie triennio 2003-2005 triennio 2004-2006 n. decessi tasso n. decessi tasso AUSL 1 - Massa e Carrara 2907 459,07 2853 444,98 Lunigiana 1042 463,84 1068 477,24 Apuane 1865 455,5 1785 425,66 AUSL 2 - Lucca 3313 492,59 3116 456,99 Valle del serchio 1007 488,84 949 456,25 Piana di lucca 2306 494,07 2167 457,08 AUSL 3 - Pistoia 3866 461,84 3766 443,76 Pistoiese 2287 454,22 2242 438,51 Val di nievole 1579 473,36 1524 451,87 AUSL 4 - Prato 2526 423,88 2479 406,46 Pratese 2526 423,88 2479 406,46 AUSL 5 - Pisa 4501 474,26 4302 443,08 Alta val di cecina 416 493,37 396 464,61 Val d’era 1556 509,06 1460 465,34 Pisana 2529 452,28 2446 427,67 AUSL 6 - Livorno 5302 490,29 5010 453,8 Bassa val di cecina 1185 479,23 1123 442,98 Livornese 2698 493,69 2546 456,48 Val di cornia 1004 511,85 950 477,02 Elba 415 456,67 391 420,8 Fig. 5 - A3 Mortalità per malattie cardiocircolatorie 2004-2006 Fig. 6 - A3 Trend mortalità per malattie cardiocircolatorie 2003-2005/2004-2006 42 – PARTE II: LA VALUTAZIONE DELLA SALUTE E CARATTERISTICHE SOCIO-DEMOGRAFICHE DELLA POPOLAZIONE AUSL 7 - Siena 4155 457,45 4032 437,32 Alta val d’elsa 834 465,89 829 455,43 Val di chiana senese 1045 479,8 997 449,27 Amiata senese 237 416,41 247 428,11 Senese 2039 448,08 1959 425,48 AUSL 8 - Arezzo 4493 437,1 4447 425,3 Casentino 537 440,98 496 398,17 Val tiberina 452 409,26 432 385,65 Val di Chiana aretina 740 474,13 694 440,39 Aretina 1517 418,36 1559 422,18 Valdarno 1247 450,69 1266 448,62 AUSL 9 - Grosseto 3251 459,47 3120 431,5 Colline metallifere 719 454,79 678 420,55 Colline dell’albegna 791 473,24 756 445,75 Amiata grossetana 371 480,31 358 462,71 Grossetana 1370 448,78 1328 421,82 AUSL 10 - Firenze 10379 403,58 9825 375,75 Fiorentina 5343 395,64 4966 363,27 Fiorentina Nord-Ovest 2179 396,64 2100 371,82 Fiorentina Sud-Est 2021 420,93 1960 402,13 Mugello 836 447,46 799 419,31 AUSL 11 - Empoli 2905 447,9 2780 421,18 Empolese 1876 445,99 1783 418,03 Valdarno inferiore 1029 450,86 997 426,94 AUSL 12 - Viareggio 2255 482,22 2171 456,17 Versilia 2255 482,22 2171 456,17 REGIONE TOSCANA 49853 449,13 47901 423,99 La variabilità per entrambi gli indicatori è assai ampia anche tra zone-distretto all’interno della stessa AUSL, nono- stante si tratti di indicatori di outcome. a cura di Sara Barsanti – 43 2. IndIcatorI socIo demografIcI di S. BarSaNti 2.1 Indice di vecchiaia — A8 Tale indicatore mostra quanti anziani oltre i 64 anni sono presenti nella popolazione per ogni 100 giovani tra 0 e 14 anni. L’indicatore è calcolato rapportando la popolazione in età maggiore di 64 anni al 31/12 dell´anno di riferimento alla popolazione in età compresa fra 0 e 14 anni al 31/12 dell´anno di riferimento. Fonte: Area extra dipartimentale statistica - Regione Toscana. Fig. 7 Indice di Vecchiaia 2006 Descrizione Media regionale Anno indicatore A8 - Indice di vecchiaia 2.54 2006 Fig. 8 Indice di vecchiaia 2006 indice di vecchiaia Anno 2005 Anno 2006 n° indicatore. n° indicatore. AUSL 1 - Massa e Carrara 48082 210,6 48677 212,62 Lunigiana 15189 297,82 15236 295,62 Apuane 32893 185,51 33441 188,51 AUSL 2 - Lucca 50264 192,74 50843 188,97 Valle del serchio 14991 222,19 15124 223,1 Piana di lucca 35273 182,46 35719 177,48 AUSL 3 - Pistoia 62786 182,41 63632 181,79 Pistoiese 37593 189,68 38082 188,06 Val di nievole 25193 172,54 25550 173,17 AUSL 4 - Prato 47749 147,75 48549 146,07 Fig. 1 - Indice di Vecchiaia 2006 Fig. 2 - Indice di vecchiaia 2006 Fig. 3 - Indice di vecchiaia, 2006 44 – PARTE II: LA VALUTAZIONE DELLA SALUTE E CARATTERISTICHE SOCIO-DEMOGRAFICHE DELLA POPOLAZIONE Pratese 47749 147,75 48549 146,07 AUSL 5 - Pisa 73407 187,93 74203 186,51 Alta val di cecina 6223 282,61 6232 282,89 Val d’era 24062 166,5 24321 162,67 Pisana 43122 192,46 43650 192,88 AUSL 6 - Livorno 82596 208,85 83591 208,54 Bassa val di cecina 19320 214 19596 215,74 Livornese 40954 200 41331 199,12 Val di cornia 15534 250,43 15728 246,33 Elba 6788 176,73 6936 179,74 AUSL 7 - Siena 65997 213,1 66123 209,95 Alta val d’elsa 13553 166,09 13693 164,48 Val di chiana senese 16576 232,06 16543 229,67 Amiata senese 4201 295,01 4143 291,35 Senese 31667 222,33 31744 218,26 AUSL 8 - Arezzo 76502 183,41 77049 182,98 Casentino 8711 200,25 8743 200,34 Val tiberina 8141 230,43 8126 228,71 Val di Chiana aretina 11629 184,94 11673 185,02 Aretina 27678 176,59 27966 176,39 Valdarno 20343 171,43 20541 170,79 AUSL 9 - Grosseto 54671 226,66 55087 225,79 Colline metallifere 11703 249,21 11781 249,33 Colline dell’albegna 12950 227,39 13029 228,22 Amiata grossetana 6101 339,32 6060 335,92 Grossetana 23917 200,46 24217 199,15 AUSL 10 - Firenze 190897 195,12 192863 195 Fiorentina 94691 231,17 94984 231,48 Fiorentina Nord-Ovest 45151 167,69 46068 167,93 Fiorentina Sud-Est 36930 173,28 37486 173,4 Mugello 14125 163,56 14325 162,47 AUSL 11 - Empoli 50125 165,2 50614 163,43 Empolese 32358 169,59 32638 167,19 Valdarno inferiore 17767 157,76 17976 157,01 AUSL 12 - Viareggio 37363 187,72 37905 190,32 Versilia 37363 187,72 37905 190,32 REGIONE TOSCANA 840439 191,38 849136 190,52 2.2 Indice di dipendenza globale — A9 Indica la Popolazione in età “non lavorativa” per ogni 100 adulti in età lavorativa, 15-64 anni. L’indicatore è cal- colato come segue: Numeratore: (popolazione 0-14 anni + popolazione oltre i 64 anni) al 31/12 dell´anno di riferimento; Denomina- tore: popolazione 15-64 anni al 31/12 dell´anno di riferimento. Fonte: Area extra dipartimentale statistica - Regione Toscana Fig. 10 Indice di dipendenza globale 2006 Descrizione Media regionale Anno indicatore A9 - Indice di dipendenza globale 2.53 2006 Fig. 4 - Indice di dipendenza globale 2006 a cura di Sara Barsanti – 45 Fig. 11 Indice di dipendenza globale 2006 indice di dipendenza globale Anno 2005 Anno 2006 n° indicatore. n° indicatore. AUSL 1 - Massa e Carrara 70913 54,6 71571 55,37 Lunigiana 20289 65,27 20390 66,1 Apuane 50624 51,24 51181 52,01 AUSL 2 - Lucca 76343 55,09 77748 55,78 Valle del serchio 21738 58,65 21903 59,51 Piana di lucca 54605 53,8 55845 54,45 AUSL 3 - Pistoia 97206 53,45 98636 53,98 Pistoiese 57412 54,52 58332 55,16 Val di nievole 39794 51,99 40304 52,37 AUSL 4 - Prato 80066 49,29 81785 50,1 Pratese 80066 49,29 81785 50,1 AUSL 5 - Pisa 112467 53,01 113988 53,55 Alta val di cecina 8425 63,05 8435 64 Val d’era 38514 52,25 39272 52,47 Pisana 65528 52,38 66281 53,09 AUSL 6 - Livorno 122145 54,63 123675 55,44 Bassa val di cecina 28348 55,42 28679 55,82 Livornese 61431 53,12 62088 53,98 Val di cornia 21737 59,35 22113 60,74 Elba 10629 52,66 10795 53,27 AUSL 7 - Siena 96967 58,79 97617 59,03 Alta val d’elsa 21713 55,6 22018 56,12 Val di chiana senese 23719 60,71 23746 60,64 Fig. 5 - Indice di dipendenza globale 2006 Fig. 6 - Trend Indice di dipendenza global, 2005-2006 46 – PARTE II: LA VALUTAZIONE DELLA SALUTE E CARATTERISTICHE SOCIO-DEMOGRAFICHE DELLA POPOLAZIONE Amiata senese 5625 62,72 5565 62,27 Senese 45910 58,98 46288 59,31 AUSL 8 - Arezzo 118214 54,4 119157 54,64 Casentino 13061 56,26 13107 56,6 Val tiberina 11674 59,56 11679 59,78 Val di Chiana aretina 17917 54,82 17982 54,68 Aretina 43352 52,52 43821 52,82 Valdarno 32210 54,37 32568 54,7 AUSL 9 - Grosseto 78791 56 79485 56,27 Colline metallifere 16399 57,41 16506 57,52 Colline dell’albegna 18645 55,71 18738 56,18 Amiata grossetana 7899 69,08 7864 68,88 Grossetana 35848 53,32 36377 53,66 AUSL 10 - Firenze 288733 56,36 291765 57,1 Fiorentina 135653 58,66 136018 59,15 Fiorentina Nord-Ovest 72077 53,72 73501 54,97 Fiorentina Sud-Est 58242 55,35 59104 56,2 Mugello 22761 54,59 23142 54,97 AUSL 11 - Empoli 80467 54,19 81584 54,6 Empolese 51438 55,38 52159 55,93 Valdarno inferiore 29029 52,2 29425 52,4 AUSL 12 - Viareggio 57267 53 57822 53,64 Versilia 57267 53 57822 53,64 REGIONE TOSCANA 1279579 54,68 1294833 55,26 2.3 Tasso standardizzato di anni di vita potenzialmente persi — A10 Gli anni potenziali di vita persi (Potential Years of Life Lost, PYLL) rappresentano il numero di anni di vita poten- zialmente vivibili e persi per una determinata causa, prima di raggiungere il limite superiore d’età convenzionalmente adottato (nel nostro caso: 75 anni). Vengono esclusi quindi tutti i decessi dai 75 anni in su. Il calcolo di questo indi- catore considera non solo il numero di decessi ma anche l’età in cui questi avvengono e permette quindi l’analisi della mortalità prematura. In particolare è utilizzato per misurare il peso rispettivo delle differenti cause di morte nell’am- bito della mortalità precoce. Esso è tanto più elevato quanto più la patologia è diffusa, si manifesta in età giovane e porta rapidamente alla morte. L’indicatore si ottiene sommando i tassi di mortalità specifici per età ponderati per la differenza tra l’età della morta e l’età decisa come riferimento, ovvero per l’indicatore in questione 75 anni. Ad esempio un bambino che sia deceduto all’età di 5 anni viene conteggiato con 70 anni di vita potenzialmente persi. I tassi standardizzati permet- tono di confrontare i tassi delle differenti ASL, eliminando l’effetto dovuto ad un’eventuale differenza nella struttura per età. I tassi standardizzati sono calcolati per 100.000 persone. Gli anni potenziali di vita persi sono frequentemente utilizzati in salute pubblica per determinare le priorità: una migliore conoscenza della perdita in anni di vita è utile nella scelta delle priorità e delle ripartizioni delle risorse in una prospettiva di ottimizzazione delle spese della salute e di scelte preventive. È chiaro comunque che su tale indicatore il sistema sanitario incide solo in parte, e la lettura potrebbe essere facilitata attraverso l’utilizzo di indicatori più specifici riguardanti la mortalità potenzialmente evitabile. Descrizione Media regionale Anno indicatore A 10 – Tasso stand. anni di vita potenzialmente persi 2 . 68 2004 - 2006 Fig. 13 Tasso stand. Anni di vita potenzialme te persi, 2005-2006 Fig. 7 - Tasso stand. Anni di vita potenzialmente persi, 2005-2006 a cura di Sara Barsanti – 47 Fig. 14 Tasso stand. Anni di vita potenzialmente persi, 2005-2006 2.4 Tasso di natalità — A11 Tale indicatore mostra quanti sono i nati vivi per ogni 1.000 abitanti. L’indicatore è calcolato rapportando il nume- ro dei nati vivi alla popolazione residente all´01/01 dell´anno di riferimento. Fonte: Area extra dipartimentale statistica - Regione Toscana. Fig. 15 Tasso di natalità 2006 Descrizione Media regionale Anno indicatore A11 - Tasso di natalità 2.51 2006 Fig. 8 - Tasso stand. Anni di vita potenzialmente persi, 2005-2006 Fig. 9 - Tasso di natalità 2006 48 – PARTE II: LA VALUTAZIONE DELLA SALUTE E CARATTERISTICHE SOCIO-DEMOGRAFICHE DELLA POPOLAZIONEFig. 16 Tasso di natalità 2006 tasso di natalità Anno 2005 Anno 2006 n° indicatore. n° indicatore. AUSL 1 - Massa e Carrara 1512 7,53 1565 7,79 Lunigiana 330 6,42 325 6,34 Apuane 1182 7,91 1240 8,29 AUSL 2 - Lucca 1807 8,41 1914 8,82 Valle del serchio 440 7,48 449 7,65 Piana di lucca 1367 8,76 1465 9,25 AUSL 3 - Pistoia 2474 8,87 2507 8,91 Pistoiese 1506 9,25 1470 8,96 Val di nievole 968 8,32 1037 8,84 AUSL 4 - Prato 2564 10,57 2683 10,95 Pratese 2564 10,57 2683 10,95 AUSL 5 - Pisa 2792 8,6 2928 8,96 Alta val di cecina 156 7,16 149 6,89 Val d’era 994 8,86 1167 10,23 Pisana 1642 8,61 1612 8,43 AUSL 6 - Livorno 2723 7,88 2840 8,19 Bassa val di cecina 628 7,9 609 7,61 Livornese 1444 8,16 1491 8,42 Val di cornia 395 6,77 487 8,32 Elba 256 8,31 253 8,15 Fig. 10 - Tasso di natalità 2006 Fig. 11 - Trend Tasso di natalità, 2005-2006 a cura di Sara Barsanti – 49 AUSL 7 - Siena 2202 8,41 2215 8,42 Alta val d’elsa 540 8,89 604 9,86 Val di chiana senese 475 7,57 496 7,88 Amiata senese 97 6,65 97 6,69 Senese 1090 8,81 1018 8,19 AUSL 8 - Arezzo 2885 8,6 2944 8,73 Casentino 276 7,61 296 8,16 Val tiberina 251 8,03 235 7,53 Val di Chiana aretina 372 7,35 415 8,16 Aretina 1104 8,77 1184 9,34 Valdarno 882 9,64 814 8,84 AUSL 9 - Grosseto 1669 7,6 1697 7,69 Colline metallifere 317 7,05 334 7,39 Colline dell’albegna 400 7,68 397 7,62 Amiata grossetana 114 5,9 129 6,69 Grossetana 838 8,13 837 8,04 AUSL 10 - Firenze 7144 8,92 6760 8,42 Fiorentina 3115 8,49 2752 7,52 Fiorentina Nord-Ovest 1996 9,68 2012 9,71 Fiorentina Sud-Est 1458 8,92 1394 8,49 Mugello 575 8,92 602 9,23 AUSL 11 - Empoli 2235 9,76 2200 9,52 Empolese 1401 9,71 1427 9,81 Valdarno inferiore 834 9,85 773 9,03 AUSL 12 - Viareggio 1383 8,37 1342 8,1 Versilia 1383 8,37 1342 8,1 REGIONE TOSCANA 31390 8,67 31595 8,68 2.5 Istruzione — A12 Si considerano per la costruzione di questo indicatore, a partire dai dati del censimento del 2001, gli anni medi di scolarizzazione della popolazione, associando a ciascun titolo di studio il numero minimo di anni di scuola necessa- rio per ottenerlo, ad esempio 0 per nessun titolo di studio o 13 per il diploma superiore. Si prevede inoltre si inserire indicatori più specifici per il livello di istruzione, come ad esempio il tasso di abbandono, che sono attualmente in fase di discussione con gli Osservatori Scolastici Provinciali. Descrizione Media regionale Anno indicatore A12 - Istruzione 2.17 2001 Fig. 18 Istruzione, 2001 Fig. 12 - Istruzione, 2001 50 – PARTE II: LA VALUTAZIONE DELLA SALUTE E CARATTERISTICHE SOCIO-DEMOGRAFICHE DELLA POPOLAZIONE Fig. 19 Istruzione 2001 zona %Laureati %diplomati %Scuola media %Scuola elementare % Senza titolo Anni medi scolarizzazione Aretina 8,22 26,71 28,95 25,77 10,35 8,56 Casentino 5,19 25,73 28,47 30,39 10,22 8,08 Mugello 4,65 23,27 31,33 30,38 10,37 7,89 valdarno 5,28 23,48 29,99 30,30 10,94 7,92 Alta val d’Elsa 6,00 22,93 28,88 29,59 12,59 7,85 Alta val di Cecina 5,34 25,17 27,30 30,12 12,07 7,92 Amiata Gros- setana 5,33 20,93 26,16 34,27 13,31 7,49 Amiata Senese 4,40 20,55 29,38 30,72 14,96 7,35 Elba 5,42 23,55 34,69 27,63 8,72 8,19 Bassa val di Cecina 5,84 26,25 28,31 28,88 10,72 8,17 Lunigiana 4,90 25,94 25,85 33,81 9,49 8,01 Piana di Lucca 7,47 26,50 28,15 31,11 6,78 8,60 val d’Era 4,94 23,33 29,47 31,16 11,10 7,84 val di Chiana Aretina 5,88 24,98 28,30 26,38 14,45 7,89 val di Chiana Senese 5,56 23,87 25,31 29,95 15,32 7,62 val di Cornia 5,89 25,20 28,94 29,86 10,11 8,14 val di Nievole 5,29 23,09 30,31 31,56 9,76 7,96 val Tiberina 6,23 27,02 26,52 28,28 11,95 8,17 valle del Serchio 4,16 21,06 31,18 35,75 7,86 7,77 Fig. 13 - Istruzione 2001 Fig. 14 - Istruzione 2001 a cura di Sara Barsanti – 51 versilia 7,15 25,42 30,92 28,01 8,51 8,46 Apuane 7,55 28,53 29,58 25,50 8,83 8,71 Colline dell’Al 4,76 22,80 29,06 30,21 13,17 7,66 Colline Metalli 5,60 23,32 29,10 30,49 11,50 7,89 Empolese 5,00 21,57 29,82 31,73 11,88 7,68 Fiorentina Nord-Ovest 6,14 24,59 30,01 30,44 8,83 8,22 Fiorentina Sud-Est 7,02 24,80 28,67 29,65 9,85 8,26 Firenze 14,84 29,28 25,40 23,89 6,59 9,70 Grossetana 7,44 25,63 28,79 27,69 10,45 8,36 Livornese 8,33 28,70 29,32 25,15 8,51 8,83 Pisana 12,53 27,85 25,26 26,18 8,17 9,21 Pistoiese 5,77 23,79 29,23 31,93 9,28 8,07 Pratese 5,25 23,34 30,87 30,79 9,75 7,99 Senese 11,36 26,28 24,22 27,27 10,86 8,76 valdarno Inferiore 3,93 21,22 29,51 33,73 11,60 7,51 PARTE III LA vALutAzione deLLA cApAcità di perSeGuimento deLLe StrAteGie reGionALi (B) a cura di Sara Barsanti IntroduzIone L’area di valutazione del conseguimento delle strategie regionali (area B) ha lo scopo di valutare le capacità delle aziende sanitarie di perseguire gli orientamenti strategici di indirizzo regionale. Gli indicatori compresi in questa di- mensione si modificano in parte ogni anno in linea con le priorità indicate dalla Regione. In gli ambiti di valutazione per le Aziende Sanitarie di questa area si concentrano su: La tempestività di accesso al sistema, considerando i tempi di attesa sia diagnostici, che ambulatoriali;• La qualità dei percorsi assistenziali, in particolare nel percorso materno-infantile, sia secondo una logica di • equità di accesso, sia di continuità assistenziale tra le varie fasi del percorso stesso; La prevenzione, sia primaria, con la valutazione degli screening oncologici, sia secondaria, con la valutazione • dei principali vaccini; La partecipazione dei pazienti e le strategie di umanizzazione dei percorsi, in particolar modo considerando le • strategie per il controllo del dolore; La programmazione a livello di sistema, considerando le fughe e le attrazione per Area Vasta.• Se alcuni indicatori acquistano maggior significatività se calcolati a livello di zona, come ad esempio quelli de- dicati alla prevenzione e alla continuità assistenziale, altri invece non possono essere calcolati secondo tale unità di riferimento. Attualmente gli indicatori presenti nel bersaglio di zona-distretto per questa dimensione di valutazione si riferi- scono tutti all’area di prevenzione, ed in particolare riguardano: la copertura vaccinale, sia per il vaccino antinfluenzale che per MPR;• l’adesione ai tre programmai di screening oncologici, ovvero mammografia, cervice uterina e colonretto;• gli stili di vita, ovvero l’attività fisica, la situazione nutrizionale, il consumo di alcol e l’abitudine al fumo.• la comunicazione e l’informazione ai pazienti• Rispetto al report del 2007, l’attenzione agli stili di vita rappresenta un salto di qualità importante nell’attività di valutazione e programmazione delle zone-distretto: i 4 principali fattori di rischio (fumo, alcol, scorretta alimentazio- ne e inattività fisica) in gran parte modificabili e nei quali è possibile identificare con certezza i principali determinanti delle malattie croniche più frequenti nel nostro Paese, sono ben conosciuti ed è evidente che la mancata azione su di essi comporta un aumento di morti premature e di malattie evitabili. La Regione Toscana, da sempre attenta alle politiche di prevenzione e corretti stili di vita, aderisce, infatti, al programma nazionale “Guadagnare Salute - Rendere facili le scelte salutari”. Tale programma prevede, attraverso una intensa e mirata attività di comunicazione, azioni per ridurre l’iniziazione al fumo, per aumentare il consumo di frutta e verdura, per ridurre l’abuso di alcol, ridurre il consumo di bevande e alimenti troppo calorici, facilitare lo svolgimento dell’attività fisica. La disponibilità di tali dati confrontabili a livello di zona-distretto consente da una parte di conoscere in maniera dettagliata la situazione rispetto a tale tematiche della propria popolazione e dall’altra di intraprendere eventuali iniziative e strategie laddove siano evidenziati particolari criticità. Per quanto riguarda la valutazione degli screening, il cui dato a livello di zona-distretto è estremamente interes- sante, il sistema è in attesa dell’avvio del flusso informatizzato attraverso il quale il sistema sarà in grado di calcolare le percentuali di adesione e di estensione ai programmi di screening a livello di zona-distretto. Gli indicatori riportarti nel 54 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI bersaglio riguardanti gli stili di vita e gli screening si riferiscono ai risultati dell’Indagine PASSI (Progressi delle Aziende sanitarie per la Salute in Italia) condotta dal Laboratorio MeS in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità e la Regione Toscana al fine di approfondire sia quelle che sono le abitudini dei toscani in merito a particolari stili di vita e comportamenti, sia le conseguenti attività di prevenzione da parte della medicina del territorio. Per la prima volta l’Indagine è stata costruita in maniera da essere rappresentativa a livello di zona-distretto: ciò permetterà alle stesse zone da una parte di vedere nel dettaglio quelle che sono le proprie eventuali criticità e dall’altra di confrontarsi con eventuali altre realtà zonali in maniera costruttiva, condividendo dove possibile strategie e programmi. 1. adesIone aglI screenIng oncologIcI – b5 di S. BarSaNti, M. GuSSoNi Nel novembre 2006 il Ministero della Salute ha emanato le “Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, del cancro della cervice uterina e del cancro del colon retto” che individuano come programmi di screening da attuare sul territorio nazionale [Grazzini, 2007]: La diagnosi precoce del cervico-carcinoma mediante Pap-test, per le donne comprese fra i 25 e i 64 anni • La diagnosi precoce del tumore mammario mediante screening mammografico, per le donne fra i 50 e i 69 anni • La diagnosi precoce del tumore del colon-retto mediante ricerca del sangue occulto fecale per gli uomini e • le donne ogni due anni fra i 50 e i 69-70-74 o mediante sigmoidoscopia una volta nella vita o con intervallo non inferiore a 10 anni per le persone di 58-60 anni. I programmi di screening oncologico della Regione Toscana sono tre: screening mammografico, screening cervicale e screening colorettale. Gli obiettivi fissati dal piano sanitario regionale prevedono il perseguimento di obiettivi precisi tanto in termini di estensione che in termini di adesione agli stessi da parte della popolazione target. Per estensione si intende la percentuale di utenti invitati rispetto alla popolazione target individuata. Per adesione, invece, si intende il rapporto tra gli esami eseguiti e gli utenti invitati. Ai fini di una corretta analisi dei dati è importante effettuare alcune precisazioni. I valori relativi all’estensione dei tre programmi di screening vanno letti tenendo conto di quelle che sono le attività programmatiche, perciò il dato relativo all’estensione dell’attività di screening mammografico e colorettale deve considerarsi un dato biennale, mentre è triennale il dato relativo all’estensione dello screening della cervice uterina. L’analisi dei dati sull’adesione ai programmi di screening ha, invece, base annuale. Se a livello di azienda i dati sono disponibili attraverso il flusso sugli screening tramite l’ISPO, a livello di zona distretto il dato non è ancora consolidato per cui si è deciso in questa prima fase di utilizzare come fonte dei dati i risultati dell’indagine sugli stili di vita PASSI. Tali dati infatti se confrontati con i dati reali del flusso a livello aziendale non mostrano particolari discrepanze. L’indicatore quindi costruito a livello di zona-distretto considera la percentuale di adesione ai programmi organizzati di screening della popolazione di riferimento. L’indicatore B5 risulta così costituito. Fig. 1 L’albero di valutazione per gli screening oncologici, 2008 Descrizione Media regionale Anno indicatore B5 - Estensione ed adesione agli screening oncologici 3.11 2008 Fig. 1 - L’albero di valutazione degli screening oncologici a cura di Sara Barsanti – 55 Considerando gli obiettivi regionali di adesione si prevedono soglie ottimali del 70% per lo screening mammo- grafico e colorettale e del 60% per lo screening della cervice uterina. I dati elaborati come conferma anche il nuovo Piano Sanitario, le ASL toscane hanno dimostrato negli ultimi anni un forte impegno per la definitiva messa a regime dei programmi di screening oncologico: confrontando i dati complessivi regionali con quelli medi italiani si nota come la Toscana si collochi al di sopra di tutti i valori medi nazionali, pur non avendo raggiunto ancora completamente gli obiettivi fissati sul PSR. Se da una parte l’estensione può essere garantita tramite una gestione dell’offerta che poten- zi l’accesso per ogni utente del servizio, fattori difficilmente controllabili influiscono sui livelli di partecipazione: ad esempio molte donne usufruiscono di attività preventive di fuori dell’offerta pubblica. La figura seguente mostra la valutazione complessiva per le zone-distretto toscane dei tre programmi di screening, relativamente alla sola adesione. Fig. 2 La valutazione per gli screening oncologici, 2008 Fig. 2 - La valutazione degli screening oncologici 56 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 1.1 - Gli screening mammografici – B5.1 Per quanto riguarda gli screening mammografici, rivolti a donne in età compresa tra i 50 ed i 69 anni, l’adesione media regionale secondo i risultati dell’indagine PASSI è del 71% in linea con i dati dell’ISPO che riportano un’adesione del 68% . Fig. 3 Valutazione adesione screening mammografici, 2008 La variabilità tra le zone-distretto, però, è assai elevata, con un minimo di adesione nel Valdarno (44%) ed un mas- simo nella zona-distretto Fiorentina sud-est (88%). Nessuna zona-distretto presenta comunque performance molto scarse. AuSL zona distretto % di donne di 50-64 anni che hanno aderito allo screening organiz- zato % di donne di 50-64 anni che hanno aderito allo screening orga- nizzato totale donne 50-64 intervistate Ausl 1 101 - Lunigiana 77,10% 27 35 101 - Apuane 76,90% 30 39 Ausl 2 102 - Valle del Serchio 75,00% 18 24 102 - Piana di Lucca 71,20% 37 52 Ausl 3 103 - Val di Nievole 71,00% 22 31 103 - Pistoiese 75,60% 34 45 Ausl 4 104 - Pratese 78,20% 61 78 Ausl 5 105 - Alta Val di Cecina 78,90% 30 38 105 - Val d’Era 55,00% 11 20 105 - Pisana 56,80% 25 44 Fig. 3 - Adesione screening mammograficoa, anno 2008 Fig. 4 - Adesione screening mammograficoa, anno 2008 a cura di Sara Barsanti – 57 Ausl 6 106 - Bassa Val di Cecina 72,70% 32 44 106 - Val di Cornia 72,20% 26 36 106 - Elba 84,00% 21 25 106 - Livornese 79,00% 49 62 Ausl 7 107 - Alta Val d’Elsa 73,20% 30 41 107 - Val di Chiana Senese 85,70% 30 35 107 - Amiata Senese 79,60% 43 54 107 - Senese 61,80% 21 34 Ausl 8 108 - Casentino 79,30% 23 29 108 - Val Tiberina 55,30% 21 38 108 - Valdarno 68,20% 15 22 108 - Val di Chiana Aretina 75,00% 24 32 108 - Aretina 44,00% 11 25 Ausl 9 109 - Colline Me- tallifere 66,70% 16 24 109 - Colline dell’Al- begna 58,30% 14 24 109 - Amiata Gros- setana 61,50% 32 52 109 - Grossetana 73,70% 42 57 Ausl 10 110 - Firenze 71,90% 46 64 110 - Fiorentina Nord-Ovest 82,10% 32 39 110 - Fiorentina Sud-Est 88,70% 47 53 110 - Mugello 82,70% 43 52 Ausl 11 111 - Empolese 77,10% 54 70 111 - Valdarno Inferiore 82,90% 29 35 Ausl 12 112 - Versilia 52,20% 12 23 Regione Toscana 73,26% 1008 1376 58 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 1.2 - Gli screening cervice uterina – B5.2 Per quanto riguarda, invece, lo screening della cervice uterina, rivolto a donne in età compresa tra i 25 ed i 64 anni, si registra secondo i risultati dell’Indagine PASSI una adesione media regionale del 56%, ancora in linea con il dato dell’ISPO del 54%. Fig. 5 valutazione adesione screening cervice uterina, anno 2008 Anche in questo caso, la variabilità del dato tra zone-distretto è ampia, con un minimo della zona-distretto Gros- setana con il 30% di adesione ed un massimo della zona-distretto della Valle del Serchio con il 71,19%. AuSL zona distretto % di donne che hanno aderito allo screening orga- nizzato Limite inf inter- vallo conf. Livello conf 95% Limite sup intervallo conf. Livello conf 95% Ausl 1 101 - Lunigiana 68,18% 45 66 101 - Apuane 47,30% 35 74 Ausl 2 102 - Valle del Serchio 71,19% 42 59 102 - Piana di Lucca 60,48% 75 124 Ausl 3 103 - Val di Nievole 59,52% 50 84 103 - Pistoiese 42,20% 46 109 Ausl 4 104 - Pratese 61,58% 109 177 Ausl 5 105 - Alta Val di Cecina 59,09% 39 66 105 - Val d’Era 60,00% 33 55 105 - Pisana 65,52% 57 87 Fig. 5 - Adesione scr ening cervice uterina, anno 2008 Fig. 6 - Adesione screening cervice uterina, anno 2008 a cura di Sara Barsanti – 59 Ausl 6 106 - Bassa Val di Cecina 63,38% 45 71 106 - Val di Cornia 54,55% 42 77 106 - Elba 55,00% 33 60 106 - Livornese 45,90% 56 122 Ausl 7 107 - Alta Val d’Elsa 54,88% 45 82 107 - Val di Chiana Senese 43,24% 32 74 107 - Amiata Senese 59,00% 59 100 107 - Senese 35,00% 28 80 Ausl 8 108 - Casentino 52,24% 35 67 108 - Val Tiberina 52,05% 38 73 108 - Valdarno 57,45% 27 47 108 - Val di Chiana Aretina 56,06% 37 66 108 - Aretina 50,00% 25 50 Ausl 9 109 - Colline Metallifere 51,11% 23 45 109 - Colline dell’Albegna 51,85% 28 54 109 - Amiata Grossetana 44,58% 37 83 109 - Grossetana 30,17% 35 116 Ausl 10 110 - Firenze 70,19% 73 104 110 - Fiorentina Nord- Ovest 59,21% 45 76 110 - Fiorentina Sud-Est 63,86% 53 83 110 - Mugello 70,00% 56 80 Ausl 11 111 - Empolese 68,31% 97 142 111 - Valdarno Inferiore 70,11% 61 87 Ausl 12 112 - Versilia 52,00% 26 50 Regione Toscana 56,16% 1567 2790 1.3 - Gli screening colonrettali – B5.3 Il programma di screening colorettale, rivolto a persone di ambo i sessi in età compresa fra i 50 ed i 70 anni, è stato l’ultimo programma ad essere attivato, per cui ha presentato negli anni dati di estensione ed adesione in alcuni casi bassi anche a livello aziendale. Il dato medio di adesione regionale che risulta dall’Indagine PASSI è del 48%, identico rispetto a quello del flusso dell’ISPO. 60 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI Fig. 13 Valutazione adesione screening colon-retto, anno 2008 Molte zone-distretto hanno percentuali di adesione estremamente basse, dovute forse al ritardo nell’avvio del programma. Altre zone-distretto, invece, hanno già raggiunto e in alcuni casi superato l’obiettivo regionale. AuSL zona distretto % persone in età uguale o superiore a 50 anni che hanno effettuato la ricerca di sangue occulto negli ultimi 2 anni persone in età uguale o superiore a 50 anni che hanno effettuato la ricerca di sangue occulto negli ultimi 2 anni totale intervistati Ausl 1 101 - Lunigiana 24,60% 17 69 101 - Apuane 4,80% 3 62 Ausl 2 102 - Valle del Serchio 46,20% 24 52 102 - Piana di Lucca 52,30% 57 109 Ausl 3 103 - Val di Nievole 33,90% 20 59 103 - Pistoiese 28,60% 24 84 Ausl 4 104 - Pratese 44,10% 64 145 Ausl 5 105 - Alta Val di Cecina 71,40% 55 77 105 - Val d’Era 50,00% 18 36 105 - Pisana 58,00% 47 81 Ausl 6 106 - Bassa Val di Cecina 63,10% 53 84 106 - Val di Cornia 64,60% 42 65 106 - Elba 65,40% 34 52 106 - Livornese 74,20% 89 120 Fig. 7 - Adesione screening colonrettale, anno 2008 Fig. 8 - Adesione screening colonrettale, anno 2008 a cura di Sara Barsanti – 61 Ausl 7 107 - Alta Val d’Elsa 37,90% 25 66 107 - Val di Chiana Senese 30,80% 20 65 107 - Amiata Senese 54,40% 49 90 107 - Senese 25,40% 16 63 Ausl 8 108 - Casentino 66,10% 37 56 108 - Val Tiberina 72,60% 53 73 108 - Valdarno 73,80% 31 42 108 - Val di Chiana Aretina 58,20% 32 55 108 - Aretina 59,10% 26 44 Ausl 9 109 - Colline Metallifere 25,80% 17 66 109 - Colline dell’Albegna 14,60% 7 48 109 - Amiata Grossetana 24,20% 23 95 109 - Grossetana 20,40% 19 93 Ausl 10 110 - Firenze 46,40% 51 110 110 - Fiorentina Nord-Ovest 48,00% 36 75 110 - Fiorentina Sud-Est 70,50% 67 95 110 - Mugello 63,20% 60 95 Ausl 11 111 - Empolese 66,10% 84 127 111 - Valdarno Inferiore 67,60% 46 68 Ausl 12 112 - Versilia 38,10% 16 42 Regione Toscana 49,24% 1262 2563 2. copertura vaccInale — b7 di S. BarSaNti L’indicatore sulla copertura vaccinale considera la copertura del vaccino antinfluenzale e del vaccino per morbillo, parotite e rosolia (MPR) sulla rispettiva popolazione di riferimento. L’influenza costituisce un rilevante problema di sanità pubblica. Nella stagione epidemica, infatti, i virus influenzali possono infettare, in un periodo di tempo “con- centrato”, il 5-10% della popolazione. Il principale strumento per combattere l’influenza è la vaccinazione. I dati elaborati provengono dal Settore di Igiene e Sanità Pubblica, del Dipartimento del Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà della Regione Toscana. L’indicatore, quindi, risulta così composto. Descrizione Media regionale Anno indicatore B7 – Copertura Vaccinale 3.54 2008 Fig. 1 L’albero di valutazione della copertura vaccinale. La figura seguente mostra la valutazione complessiva delle zone-distretto sulla copertura vaccinale. Fig. 1 - L’albero di val tazio e della copertura vaccinale, anno 2008 62 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI Fig. 2 La valutazione della copertura vaccinale, anno 2008. 2.1 - Il vaccino per MPR Il vaccino MPR è un unico vaccino grazie al quale è possibile prevenire morbillo, parotite e rosolia. Il calcolo della copertura vaccinale per MPR è dato dal rapporto tra il numero di cicli vaccinali completati al 31 dicembre di ogni anno e il numero di bambini potenzialmente vaccinabili. Per l’anno 2008 la media regionale di copertura di tale vaccino è stata del 92.29%, in linea con il dato dell’anno precedente. L ’obiettivo fissato dal PSR 2005-2007 prevede il raggiungimento di una copertura almeno pari al 90%. Il dato analizzato a livello di zona-distretto è interessante: se infatti, le Aziende nel loro complesso raggiungono tutte l’obiettivo, alcune zone-distretto, invece, sono ancora al di sotto della percentuale prevista, con percentuali di copertura ancora inferiori all’85%. Fig. 3 Copertura vaccinale per MPR, anno 2008 Fig. 2 - Valutazione della copertura vaccinale, anno 2008 Fig. 3 - Copertura vaccino MPR, anno 2008 a cura di Sara Barsanti – 63 AuSL zonA-diStretto Bambini coorte 2006 cicli vaccinali completati al 31/12/2008 coperture bambini coorte 2006 1 Lunigiana 371 294 79,25 Apuane 1272 1202 94,50 Totale AUSL 1643 1496 91,05 2 Valle del Serchio 442 419 94,80 Piana di Lucca 1515 1392 91,88 Totale AUSL 1957 1811 92,54 3 Val di Nievole 1067 1031 96,63 Pistoiese 1573 1443 91,74 Totale AUSL 2640 2474 93,71 4 Totale AUSL 2625 2425 92,38 5 Alta V.Cecina 150 141 94,00 Valdera 914 821 89,82 Pisana 1543 1397 90,54 Totale AUSL 2607 2359 90,49 6 Bassa Val di Cecina 616 563 91,40 Val di Cornia 474 450 94,94 Elba 230 201 87,39 Livornese 1512 1344 88,89 Totale AUSL 2832 2558 90,32 7 Alta Val d’Elsa 598 557 93,14 Val di Chiana Senese 506 464 91,70 Amiata Senese 104 88 84,62 Senese 1037 954 92,00 Totale AUSL 2245 2063 91,89 8 Casentino 301 285 94,68 Val Tiberina 235 219 93,19 Valdarno 851 800 94,01 Val di Chiana Aretina 432 426 98,61 Aretina 1176 1117 94,98 Totale AUSL 2995 2847 95,06 9 Colline Metallifere 358 335 93,58 Colline Albegna 410 380 92,68 Amiata Grossetana 149 127 85,23 Grossetana 864 834 96,53 Totale AUSL 1781 1676 94,10 10 Firenze 2958 2602 87,96 Fiorentina N.-O. 2031 1825 89,86 Fiorentina S.-E. 1471 1414 96,13 Mugello 646 610 94,43 Totale AUSL 7106 6451 90,78 11 Empolese 1421 1364 95,99 Valdarno Inferiore 790 772 97,72 Totale AUSL 2211 2136 96,61 12 Totale AUSL 1351 1252 92,67 TOTALE REGIONALE 31993 29548 92,36 2.2 Il vaccino antifluenzale Il vaccino antinfluenzale si riceve dal proprio medico di famiglia o dal centro vaccinale della AUSL ed è consigliato, per la stagione invernale, ad alcune tipologie di soggetti a rischio, come ad esempio gli anziani, persone con malattie croniche e familiari di soggetti ad alto rischio, categorie professionali a rischio ecc... I residenti di età pari o superiore ai 65 anni sono comunque considerati il target prioritario per la vaccinazione. L’indicatore, quindi, è calcolato come Fig. 4 - Copertura vaccino MPR, anno 2008 64 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI rapporto tra le vaccinazioni effettuate su soggetti di età pari o maggiore di 65 anni e la popolazione residente totale di età pari o inferiore ai 65 anni, secondo i dati ISTAT. L’obiettivo regionale è fissato al 75% di copertura per la popolazione target. La media regionale di copertura per vaccino antinfluenzale per il 2008 è stata del 69.95%, che migliora di circa un punto percentuale rispetto al dato del 2007 che era del 68.54%. Fig. 5 Copertura vaccinale aninfluenzale, anno 2008 Pur se rispetto all’anno precedente, la copertura migliora sensibilmente e da 5 passano a 7 le zone-distretto che riescono a superare l’obiettivo regionale previsto, la maggior parte delle zone-distretto rimane ancora al di sotto dell’obiettivo, con realtà che mostrano percentuali di copertura inferiori al 60%. AuSL zona popolazione totale popolazione >=65 anni Soggetti vaccinati >=65 anni copertura soggetti >=65 anni 1 LUNIGIANA 51694 15254 11372 74,6 APUANE 150741 33721 22064 65,4 TOTALE 202435 48975 33436 68,3 2 VALLE DEL SERCHIO 59163 15287 12618 82,5 PIANA DI LUCCA 160823 36134 29545 81,8 TOTALE 219986 51421 42163 82,0 3 PISTOIESE 168114 38952 28399 72,9 VAL DI NIEVOLE 119301 25750 18138 70,4 TOTALE 287415 64702 46537 71,9 4 PRATESE 245742 49076 36931 75,3 TOTALE 245742 49076 36931 75,3 5 ALTA VAL DI CECINA 21659 6221 4288 68,9 VAL D’ERA 116941 24589 15650 63,6 PISANA 192937 44016 28227 64,1 TOTALE 331537 74826 48165 64,4 6 BASSA VAL DI CECINA 81013 19791 12231 61,8 LIVORNESE 177836 41655 28679 68,8 VAL DI CORNIA 58981 15895 12157 76,5 ELBA 31494 7112 5075 71,4 TOTALE 349324 84453 58142 68,8 7 ALTA VAL D’ELSA 62333 13733 9317 67,8 VAL DI CHIANA SENESE 63647 16524 11121 67,3 AMIATA SENESE 14563 4121 3089 75,0 SENESE 125748 31670 19946 63,0 TOTALE 266291 66048 43473 65,8 Fig. 5 - Copertura vaccino antinfluenzale, anno 2008 Fig. 6 - Copertura vaccino antinfluenzale, anno 2008 a cura di Sara Barsanti – 65 8 CASENTINO 36835 8787 6675 76,0 VAL TIBERINA 31419 8092 5552 68,6 VAL DI CHIANA ARETINA 52006 11648 8965 77,0 ARETINA 128838 28221 21034 74,5 VALDARNO 93269 20686 14497 70,1 TOTALE 342367 77434 56723 73,3 9 COLLINE METALLIFERE 45683 11795 6802 57,7 COLLINE DELL’ALBEGNA 52539 13099 8413 64,2 AMIATA GROSSETANA 19414 5979 4107 68,7 GROSSETANA 105793 24422 16430 67,3 TOTALE 223429 55295 35752 64,7 10 FIRENZE 364710 94803 62053 65,5 NORD OVEST 210438 46888 32518 69,4 SUD EST 165890 37885 25345 66,9 MUGELLO 66419 14445 10391 71,9 TOTALE 807457 194021 130307 67,16 11 EMPOLI 146963 32786 23930 73,0 VALDARNO INFERIORE 87030 18059 12123 67,1 TOTALE 233993 50845 36053 70,9 12 VERSILIA 167072 38308 26595 69,4 Regione Toscana 0 0 0 0,0 3. comunIcazIone e partecIpazIone del cIttadIno – b16 di a. MeNGoNi Comunicazione e partecipazione dei pazienti alle proprie cure e all’organizzazione stessa del sistema sanitario costitu- iscono presupposti fondamentali per garantire un accesso equo, consapevole e corretto verso le prestazioni sanitarie. Il B16 verifica quanto i cittadini toscani si sentono informati sui servizi messi a loro disposizione dalla azienda sanitaria di residenza. La valutazione su scala da 0 a 5 è calcolata partendo dalle risposte dei cittadini alla domanda “Quanto si ritiene informato sui servizi offerti dalla sua azienda usl?”. Al fine di correggere delle distorsioni nei risultati ai risultati del 2008 sono stati applicati dei pesi appositamente attribuiti a seconda del sesso, dell’età e della zona- distretto del rispondente. Le percentuali riportate e le conseguenti valutazioni sono dunque aggiustate in base a tali pesi, mentre il numero degli intervistati si riferisce alla quantità esatta di questionari compilati. Considerato il colle- gamento del sottoindicatore ad incentivi economici, i risultati sono stati elaborati anche senza l’utilizzo dei pesi. La performance media regionale è scarsa (fascia arancione), con valutazioni di zona-distretto che oscillano tra l’1,44 e il 2.26. Anche quest’anno, è questo l’aspetto più critico rispetto alla soddisfazione dei cittadini.Fig. 1 Comunicazione con il cittadino, 2008 Fig. 1 - Comunicazione con il cittadino, 2008 66 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI Fig. 2 Comunicazione con il cittadino, 2008 Da 1 a 5, quanto si ritiene informato sui servizi offerti dalla sua AUSL (ovvero su come e dove accedere ai servizi)?? Azienda/Zona 5 “Moltissimo” 4 “Molto” 3 “Cos? cos 2 “Poco” 1 “Per niente” N. osservazioni Valutazione 101 - Lunigiana 1.37% 13.79% 25.51% 37.93% 21.37% 205 16.982 101 - Apuane 1.82% 24.39% 25.00% 32.31% 16.46% 206 20.350 102 - Valle del Serchio 6.01% 9.77% 29.32% 43.60% 11.27% 205 19.454 102 - Piana di Lucca 3.93% 7.30% 26.96% 42.69% 19.10% 205 16.783 103 - Pistoiese 4.79% 3.59% 31.73% 35.32% 24.55% 205 16.092 103 - Val di Nie- vole 0.57% 6.85% 29.71% 42.85% 20.00% 205 15.642 104 - Pratese 5.55% 10.49% 27.77% 43.20% 12.96% 205 19.058 105 - Alta Val di Cecina 3.89% 14.93% 28.57% 40.90% 11.68% 205 19.805 105 - Val d’Era 0.62% 11.18% 36.64% 36.64% 14.90% 205 18.245 105 - Pisana 6.83% 9.93% 32.29% 35.40% 15.52% 206 19.642 106 - Bassa Val di Cecina 3.27% 19.12% 35.51% 31.69% 10.38% 205 21.653 106 - Livornese 0.52% 17.80% 30.89% 30.36% 20.41% 203 18.455 106 - Val di Cornia 1.89% 24.68% 35.44% 28.48% 9.49% 205 22.626 106 - Elba 1.32% 6.62% 25.16% 40.39% 26.49% 205 14.486 107 - Alta Val d’Elsa 3.14% 4.72% 30.70% 43.30% 18.11% 205 16.437 107 - Val di Chia- na Senese 3.72% 8.51% 28.19% 39.89% 19.68% 206 17.087 Fig. 2 - Comunicazione con il cittadino, 2008 Fig. 3 - Comunicazione con il cittadino, 2008 a cura di Sara Barsanti – 67 107 - Amiata Senese 1.22% 16.56% 28.83% 38.03% 15.33% 199 18.788 107 - Senese 3.01% 12.65% 19.27% 49.39% 15.66% 205 17.243 108 - Casentino 3.64% 12.40% 27.00% 39.41% 17.51% 205 18.156 108 - Val Tiberina 1.77% 4.73% 34.91% 44.97% 13.60% 205 17.011 108 - Val di Chia- na Aretina 1.44% 15.21% 33.33% 40.57% 9.42% 204 19.836 108 - Aretina 0.50% 3.01% 39.69% 44.72% 12.06% 234 16.896 108 - Valdarno 2.08% 9.89% 35.93% 36.45% 15.62% 205 18.294 109 - Colline Me- tallifere 3.57% 6.12% 32.65% 45.91% 11.73% 205 17.984 109 - Colline dell’Albegna 4.28% 9.28% 17.14% 47.85% 21.42% 205 15.892 109 - Amiata Grossetana 4.22% 7.74% 27.46% 43.66% 16.90% 200 17.341 109 - Grossetana 1.47% 13.23% 33.82% 33.82% 17.64% 205 18.382 110 - Firenze 2.46% 10.49% 27.16% 37.03% 22.83% 205 16.589 110 - Fiorentina N/O 3.04% 10.36% 28.65% 43.29% 14.63% 205 17.987 110 - Fiorentina sud-est 2.90% 13.37% 29.06% 43.60% 11.04% 205 19.186 110 Mugello 2.17% 10.86% 40.57% 39.13% 7.24% 205 20.199 111 - Empolese 3.40% 14.28% 30.61% 36.73% 14.96% 205 19.302 111- Valdarno Inferiore 2.02% 7.43% 33.78% 38.51% 18.24% 202 17.060 112 - Versilia 0.55% 23.33% 24.44% 36.66% 15.00% 205 19.722 4. attIvItà fIsIca – b17 C. SeGhieri, C. SperoNi Svolgere una regolare attività fisica favorisce uno stile di vita sano e, secondo l’opinione degli esperti, riduce il rischio di mortalità del 10% per tutte le cause. La scarsa attività fisica è infatti uno dei fattori di rischio per malattie croniche quali diabete, malattie cardiovascolari, obesità, osteoporosi e depressione. Inoltre, nelle persone che soffrono di artrosi nella terza età, l’attività fisica aumenta molto il rischio di disabilità. L’indicatore Attività fisica si compone di un sottoindicatore relativo alla Percentuale di sedentari nella popolazione intervistata e un sottoindicatore che riporta la Percentuale di persone sedentarie consigliate dal medico di fare atti- vità fisica, tra coloro che dichiarano di essersi recati dal medico nell’ultimo anno. Lo stile di vita sedentario (sedentaria è una persona che non fa un lavoro pesante e non fa nessuna attività fisica nel tempo libero) è in aumento presso tutti i paesi sviluppati. In Toscana il 29,03% delle persone intervistate è com- pletamente sedentario. La variabilità tra le zone-distretto è molto alta. Si osservano, infatti, percentuali che variano dal 8,09% della zona Val Tiberina, che registra la migliore performance, al 50,80% della zona Versilia. Fig. 1 - Attività fisica, anno 2008 68 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 1 Fig.2, Percentuale di sedentari, anno 2008 È importante che gli operatori sanitari raccomandino ai loro pazienti lo svolgimento di un’adeguata attività fisica: i loro consigli, in combinazione con altri interventi, possono essere utili ad incrementare l’esercizio fisico regolare sia nella popolazione generale che in gruppi a rischio per alcune patologie croniche. Fig. 2 - Percentuale di sedentari, anno 2008 Fig. 3 - Percentuale di sedentari, anno 2008 a cura di Sara Barsanti – 69 In Toscana le persone sedentarie consigliate di svolgere attività fisica rappresentano il 30,44% degli intervistati. Il risultato dell’indicatore varia dal 14.29% della zona Val di Cornia al 46,67% della zona Casentino. 3 Fig.4, Percentuale di persone consigliate dal medico di fare attività fisica, anno 2008 Fig. 4 - Percentuale di persone consigliate dal medico di fare attività fisica, anno 2008 Fig. 5 - Percentuale di persone consigliate dal medico di fare attività fisica, anno 2008 70 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 5. sItuazIone nutrIzIonale – b18 C. SeGhieri, C. SperoNi, M. GuSSoNi La situazione nutrizionale è una determinante importante delle condizioni di salute di una popolazione. In par- ticolare l’eccesso di peso favorisce l’insorgenza o l’aggravamento di patologie quali ipertensione, diabete, malattie cardiovascolari, ictus o alcuni tipi di tumore come l’endometriale, il colon-rettale, della colecisti e della mammella in post-menopausa. Le caratteristiche ponderali sono definite in relazione al valore dell’Indice di massa corporea (Imc) o Body Mass Index (BMI), calcolato dividendo il peso (kg) per la statura (metri) elevata al quadrato. Le categorie di Imc sono quattro: sottopeso (Imc<18,5), normopeso (Imc<18,5-24,9), soprappeso (Imc 25 -29,9), obeso (Imc>=30). L’indicatore si compone un sottoindicatore sulla Percentuale di persone obese e due sottoindicatori volti a rilevare la Percentuale di persone sovrappeso/obese che sono state consigliate dal medico di perdere o mantenere peso e la Percentuale di persone sovrappeso/obese che hanno ricevuto consiglio di fare di fare attività fisica. In Toscana il 9,89% delle persone intervistate è obeso, mentre a livello di zona-distretto il miglior risultato è rag- giunto dalla zona Apuane con un valore dell’indicatore pari a 5,97%. 1 Fig.2, Percentuale di persone obese, anno 2008 Fig. 1 - Situazione nutrizionale, anno 2008 Fig. 2 - Percentuale di persone obese, anno 2008 a cura di Sara Barsanti – 71 2 Fig.3, Percentuale di persone obese, anno 2008 In Toscana, tra le persone soprappeso/obese intervistate che riferiscono di essersi recate dal medico o aver contat- tato un altro operatore sanitario nell’ultimo anno, il 55,26% ha ricevuto il consiglio di perdere peso e il 41,72% ha ricevuto il suggerimento di fare regolarmente attività fisica. La maggiore percentuale di intervistati che ha ricevuto consiglio di perdere o mantenere peso è stata raggiunta dalla zona Fiorentina Nord-Ovest con un valore del 72,40%, mentre la zona Pratese consegue la migliore performance per quanto riguarda la percentuale di intervistati a cui è stato suggerito di svolgere attività fisica, con un valore del 47,20%. Fig. 3 - Percentuale di pers e ob se, anno 2008 72 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 3 Fig.4, Percentuale di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di perdere o mantenere peso, anno 2008 4 Fig.5, Percentuale di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di perdere o mantenere peso, anno 2008 Fig. 4 - Percentuale di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di perdere o mantenere peso, anno 2008 Fig. 5 - Percentuale di persone sovrappeso o bes co igliate dal medico di perdere o mante ere peso, anno 2008 a cura di Sara Barsanti – 73 5 Fig.6, Percentuale di persone sovrappeso o obese che hanno ricevuto consiglio di fare attività fisica, anno 2008 6 Fig.7, Percentuale di persone sovrappeso o obese che hanno ricevuto consiglio di fare attività fisica, anno 2008 Fig. 6 - Percentuale di persone sovrappeso o obese che hanno ricevuto consiglio di fare attività fisica, anno 2008 Fig. 7 - Percentuale di persone sovrappeso o obese che hanno ricevuto consiglio di fare attività fisica, anno 2008 74 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 6. consumo dI alcol – b19 C. SeGhieri, C. SperoNi L’alcol ha assunto, nell’ambito della promozione degli stili di vita sani, un’importanza sempre maggiore per le con- seguenze negative che può avere il suo eccessivo consumo. L’abuso di alcol può portare a comportamenti a rischio per se stessi e per gli altri quali guida pericolosa di autoveicoli, comportamenti sessuali a rischio, infortuni, lavoro in condizioni psico-fisiche inadeguate e violenza. Il danno causato dall’alcol, oltre che al bevitore, si estende alle famiglie e alla collettività, gravando sull’intera società: si stima infatti che i problemi di salute indotti dal consumo/abuso di prodotti alcolici siano responsabili del 9% della spesa sanitaria. Al consumo di alcol, inoltre è attribuito il 4% di sof- ferenze in termini di anni di vita in buona salute persi. L’indicatore si compone di un sottoindicatore sulla Percentuale di bevitori binge e fuori pasto e un sottoindicatore relativo alla Percentuale di bevitori binge e fuori pasto consigliati dal medico di bere meno. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il bevitore binge è colui che consuma almeno una volta al mese 6 o più unità di bevanda alcolica in un’unica occasione. In Toscana la percentuale di bevitori binge e fuori pasto è pari all’11,74%. Il risultato di zona varia dal 2,50% di bevitori binge e fuori pasto della zona Versilia al 20,59% della zona Va di Chiana Senese. 1 Fig.2, Percentuale di bevitori binge e fuori pasto, anno 2008 Fig. 1 - Consumo di alcol, anno 2008 Fig. 2 - Percentuale di bevitori binge e fuori pasto, anno 2008 a cura di Sara Barsanti – 75 2 Fig.3, Percentuale di bevitori binge e fuori pasto, anno 2008 I medici e gli altri operatori sanitari possono svolgere un ruolo importante nella prevenzione dell’abuso di alcol, diffondendo la percezione del rischio legata al consumo eccessivo di bevande alcoliche. La percentuale di bevitori bin- ge e fuori pasto consigliata dal medico di bere meno, tra coloro che dichiarano di essersi recati dal medico nell’ultimo anno, è in Toscana del 5,61%. La zona con la percentuale più elevata di persone consigliate è la Fiorentina Sud-Est che registra un risultato del 19,05%. Fig. 3 - Percentuale di bevitori binge e fuori pasto, anno 2008 76 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 3 Fig.4, Percentuale di bevitori binge e fuori pasto consigliate dal medico di bere meno, anno 2008 4 Fig.5, Percentuale di bevitori binge e fuori pasto consigliate dal medico di bere meno, anno 2008 Fig. 4 - Percentuale di bevitori binge e fuori pasto consigliate dal medico di bere meno, anno 2008 Fig. 5 - Percentuale di bevitori binge e fuori pasto consigliate dal medico di bere meno, anno 2008 a cura di Sara Barsanti – 77 7. abItudIne al fumo – b20 C. SeGhieri, C. SperoNi Il fumo di tabacco è tra i principali fattori di rischio nell’insorgenza di numerose patologie cronico degenerative, soprattutto a carico dell’apparato respiratorio e cardiovascolare. Inoltre, il fumo è il maggiore fattore di rischio evi- tabile di morte precoce, a cui gli esperti attribuiscono il 12% degli anni di vita in buona salute persi a causa di morte precoce o disabilità. Evidenze scientifiche mostrano che l’interruzione dell’abitudine al fumo porta al dimezzamento del rischio di infarto al miocardio già dopo un anno di astensione; dopo 15 anni il rischio diventa pari a quello di un non fumatore. L’abitudine al fumo negli ultimi 40 anni ha subito notevoli cambiamenti: la percentuale di fumatori negli uomini, storicamente maggiore, si è in questi anni progressivamente ridotta, mentre è cresciuta tra le donne, fino a raggiungere nei due sessi valori paragonabili. Inoltre, è in aumento la percentuale di giovani che fumano. L’indicatore Abitudine al fumo si compone di un sottoindicatore relativo alla percentuale di fumatori nella popo- lazione intervistata e un sottoindicatore relativo alla Percentuale di fumatori che hanno ricevuto consiglio di smet- tere. In Toscana il 29,20% delle persone intervistate dichiara di essere un fumatore, dove per fumatore si intende chi ha fumato più di 100 sigarette nella propria vita e attualmente fuma tutti i giorni o qualche giorno o ha smesso da meno di sei mesi. La minore percentuale di fumatori si trova nella zona Piana di Lucca con un valore dell’indicatore del 22,90%. 1 Fig.2, Percentuale di fumatori, anno 2008 Fig. 1 - Abitudine al fumo, anno 2008 Fig. 2 - Percentuale di fumatori, anno 2008 78 – PARTE III: LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI 2 Fig.3, Percentuale di fumatori, anno 2008 In Toscana la percentuale di fumatori consigliati dal medico di smettere, tra coloro che si sono recati dal medico nell’ultimo anno, è del 54,93%. Tra le zone, il miglior risultato è stato raggiunto dalla zona Valle del Serchio con valore dell’indicatore pari a 68,60%. 3 Fig.4, Percentuale di fumatori che hanno ricevuto consiglio di smettere, anno 2008 Fig. 3 - Percentuale di fumatori, anno 2008 Fig. 4 - Percentuale di fumatori che hanno ricevuto consiglio di smettere, anno 2008 a cura di Sara Barsanti – 79 4 Fig.5, Percentuale di fumatori che hanno ricevuto consiglio di smettere, anno 2008 Fig. 5 - Percentuale di fumatori che hanno ricevuto consiglio di smettere, anno 2008 PARTE IV LA vALutAzione Socio-SAnitAriA (c) A cura di Anna Bonini IntroduzIone Alla promozione del territorio come sede primaria di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio-sanitari è stato dedicato uno dei dieci progetti strategici del Piano Sanitario Nazionale 2003-2005. Il Piano rivendica per la medicina generale e per la pediatria di base un ruolo centrale nell’assistenza ai malati, in grado di garantire, tra l’altro, la corretta erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza, la continuità assistenziale, una gestione più appropriata delle prestazioni specialistiche e l’attivazione di percorsi diagnostici e terapeutici omogenei. Anche il Piano Sanitario Re- gionale della Toscana 2005-2007 poneva molta attenzione alla medicina territoriale, dedicando, come nuovo modello organizzativo territoriale, uno dei dodici progetti speciali alle unità di cure primarie. Tali logiche sono riprese anche nel vigente Piano Sanitario Regionale, in cui diventa elemento centrale per la medicina territoriale una sanità di iniziativa, che si “attiva” prima ancora del paziente stesso. La medicina territoriale, però, è priva di un sistema informativo in grado di fornire dati significativi e completi; vista quindi la indisponibilità o inadeguatezza di flussi informativi regionali che rilevino informazioni riguardo ai pro- cessi territoriali, si è fatto ricorso a misure indirette, che utilizzano dati provenienti da fonti ospedaliere. Il trade-off tra la significatività dell’indicatore e la sua disponibilità ha portato alla scelta di un indicatore magari meno efficace per la valutazione del territorio, ma più facilmente fruibile. I dati elaborati nel seguente report provengono dunque da flussi amministrativi correnti: in particolare si fa riferimento ai flussi DOC consolidati delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) e ai Certificati di Assistenza al Parto (CAP). Rispetto alla performance aziendale, la valutazione sanitaria delle zone distretto si concentra chiaramente sugli aspetti relativi all’assistenza territoriale (valutati comunque anche nel report aziendale), considerando sia il ricorso ai servizi ospedalieri da parte dell’intera popolazione che, in particolar modo, la gestione delle patologie croniche e non da parte dei medici di medicina generale, in primo luogo, e degli altri soggetti deputati alle cure primarie. Tale ge- stione è valutata indirettamente dagli indicatori relativi ai tassi di ospedalizzazione globale e specifici per scompenso cardiaco, diabete, BPCO e polmonite. Un indicatore considerato per la valutazione per l’integrazione sociosanitaria è la percentuale di ricoveri con degenza superiore ai 30 giorni. La tematica della salute mentale è analizzata anch’essa tramite indicatori riguardanti il ricorso al ricovero ospeda- liero, ed in particolar modo il ricovero ripetuto, che può indicare una mancata presa in carico del paziente da parte dei servizi di salute mentale. È presente, inoltre, un indicatore di osservazione riguardante il percorso materno infantile, che considera i concepimenti delle minorenni. Viene introdotto quest’anno un nuovo indicatore relativo alle prestazioni di diagnostica per immagini che consi- dera i volumi di prestazioni di risonanze magnetiche, TAC e Ecocolordoppler effettuati dai residenti di ciascuna zona- distretto. Questa prima fase di sperimentazione intende fornire spunti di riflessione per un’analisi più approfondita sull’appropriatezza delle prestazioni e mettere in luce eventuali eccessi o vuoti di offerta. Sono inoltre presenti gli indicatori relativi all’appropriatezza farmaceutica, gli stessi utilizzati a livello aziendale qui riprodotti a livello di zona distretto. Per quanto concerne i risultati del 2008, la variabilità già riscontrata tra le aziende è maggiormente amplificata nel confronto tra le zone, anche all’interno della medesima azienda. Le ragioni delle differenze possono essere molteplici: da un lato diverse modalità organizzative o professionali, dall’altro la casistica, che in parte può essere anche dovuta a morbosità legate alla specificità del territorio. La presentazione e valutazione di tali risultati intende spingere le zone ad agire sulla componente organizzativa e professionale. 82 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA 1. tasso dI ospedalIzzazIone globale – c1t M. S. BraMaNti Negli ultimi anni, le politiche di riorganizzazione della rete ospedaliera hanno determinato una diminuzione delle attività di ricovero ordinario a favore del day hospital e di un parallelo incremento delle prestazioni ambulatoriali; tutto questo con la finalità ultima di diminuire l’inappropriatezza dei ricoveri stessi, che si manifesta con una presta- zione eseguita ad un livello di assistenza più intensivo di quello effettivamente necessario. Per valutare i livelli di utilizzo e l’accesso alle strutture ospedaliere e territoriali e quindi la capacità di governo della domanda espressa dai cittadini, viene utilizzato il tasso di ospedalizzazione. Il “Tasso di ospedalizzazione per zona distretto, standardizzato per età e sesso”, è dato dal rapporto tra il numero di ricoveri (ovunque erogati) relativi ai residenti in una specifica zona ed il numero di residenti della stessa zona; è standardizzato per età e sesso al fine di eliminare eventuali differenze nella composizione della popolazione delle singole zone. La valutazione viene data solo al tasso di ospedalizzazione globale ma, per un maggiore approfondimento della situazione, vengono presentati anche dati più specifici, relativi ai ricoveri ordinari ed ai ricoveri in Day Hospital (me- dico e chirurgico). Fig.1 - Struttura ad albero – C1T – Tasso di ospedalizzazione Fig.1 Struttura ad albero – C1T – Tasso di ospedalizzazione Tasso di ospedalizzazione globale – C1T.1 Per quanto riguarda il tasso globale, il Piano Sanitario Regionale fissa un obiettivo di 160 ricoveri ogni 1.000 abitanti, obiettivo che è raggiunto, quest’anno, da quasi tutte le zone, a conferma dell’appropriatezza del ricovero ospedaliero e dell’utilizzo delle strutture territoriali. Si evidenzia comunque una rilevante differenza tra le zone, con valori che vanno dal 134,53 al 174,90 ricoveri per 1.000 abitanti. Rispetto all’anno precedente la maggioranza delle zone hanno abbassato il tasso di ospedalizzazione, in particolar modo le zone Colline dell’Albegna Grossetana e Val Tiberina; in aumento, invece, Val di Nievole, Alta Val di Cecina, Amiata Senese. A livello regionale, il tasso standardiz- zato scende notevolmente, passando da un valore pari a 152,29 ricoveri ogni 1.000 abitanti nell’anno 2007 a un valore pari a 148,22 ricoveri nel 2008. a cura di Anna Bonini – 83 Fig. 2 - C1T.1 – Tasso standardizzato di ospedalizzazione globale, anno 2008 Fig.2 C1T.1 – Tasso standardizzato di ospedalizzazione globale, anno 2008 Fig. 3 - Trend tasso standardizzato di ospedalizzazione globale, 2007-2008 Anno 2007 Anno 2008 Azienda di residenza SdS to std to grezzo ricoveri residenti to std to grezzo ricoveri residenti Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 179,18 211,77 10.851 51.239 174,90 206,79 10.690 51.694 101 - Apuane 178,68 188,57 28.207 149.586 173,59 183,67 27.687 150.741 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 148,05 165,58 9.721 58.710 143,66 162,35 9.605 59.163 102 - Piana di Lucca 154,65 165,71 26.250 158.411 152,79 164,03 26.380 160.823 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 144,79 156,69 25.710 164.087 141,69 154,15 25.914 168.114 103 - Val di Nievole 144,99 152,91 17.930 117.260 146,39 154,75 18.462 119.301 Ausl 4 PO 104 - Pratese 164,85 169,94 41.640 245.033 155,02 160,50 39.441 245.742 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 158,30 179,78 3.886 21.615 161,67 186,25 4.034 21.659 105 - Val d’Era 142,20 149,01 17.004 114.114 141,74 148,74 17.394 116.941 105 - Pisana 152,80 162,96 31.147 191.128 151,52 162,42 31.336 192.937 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 146,40 160,26 12.829 80.053 143,98 157,96 12.797 81.013 106 - Livornese 157,33 171,14 30.312 177.118 151,58 166,06 29.532 177.836 106 - Val di Cornia 149,27 169,32 9.908 58.517 146,09 166,24 9.805 58.981 106 - Elba 159,55 169,84 5.275 31.059 157,24 168,29 5.300 31.494 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 146,39 154,21 9.446 61.254 145,70 154,24 9.614 62.333 107 - Val di Chiana Senese 149,15 167,00 10.505 62.906 144,94 162,88 10.367 63.647 107 - Amiata Senese 162,37 192,11 2.786 14.502 167,84 196,11 2.856 14.563 107 - Senese 152,61 168,21 20.913 124.328 149,44 165,14 20.766 125.748 84 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA Ausl 8 AR 108 - Casentino 144,73 156,10 5.661 36.266 140,54 152,46 5.616 36.835 108 - Val Tiberina 156,16 173,67 5.421 31.215 144,08 161,78 5.083 31.419 108 - Val di Chiana Aretina 143,49 153,49 7.808 50.869 137,67 146,62 7.625 52.006 108 - Aretina 147,20 155,26 19.684 126.784 142,88 151,15 19.474 128.838 108 - Valdarno 152,10 163,04 15.016 92.102 148,43 159,25 14.853 93.269 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 145,69 163,71 7.400 45.202 138,24 156,69 7.158 45.683 109 - Colline dell’Albegna 164,25 182,52 9.508 52.092 141,58 160,07 8.410 52.539 109 - Amiata Grossetana 147,50 179,19 3.455 19.281 140,83 173,69 3.372 19.414 109 - Grossetana 145,54 154,78 16.123 104.167 134,94 144,35 15.271 105.793 Ausl 10 FI 110 - Firenze 156,23 176,60 64.628 365.966 152,48 173,32 63.212 364.710 110 - Fiorentina N/O 152,27 161,70 33.509 207.224 145,92 154,60 32.534 210.438 110 - Fiorentina S/E 142,74 154,03 25.302 164.265 141,59 153,14 25.404 165.890 110 - Mugello 154,76 164,72 10.746 65.239 151,73 161,79 10.746 66.419 Ausl 11 EM 111 - Empolese 138,67 147,06 21.386 145.423 134,53 143,12 21.033 146.963 111 - Valdarno Inferiore 137,98 143,17 12.252 85.579 137,69 142,77 12.425 87.030 Ausl 12 VI 112 - Versilia 148,20 156,93 25.991 165.617 148,99 157,86 26.374 167.072 Regione Toscana 152,29 164,42 598.210 3.638.211 148,22 160,61 590.570 3.677.048 Tasso di ospedalizzazione ricoveri ordinari – C1T.1.1 Per quanto riguarda i ricoveri ordinari, il miglioramento è generalizzato, con punte massime raggiunte da Val Tibe- rina e Colline dell’Albegna; unica zona in peggioramento, l’Elba. Fig. 4 - C1T.1.1 – Tasso di ospedalizzazione ricoveri ordinari, anno 2008 Fig.4 C1T.1.1 – Tasso standardizzato di ospedalizzazione ricoveri ordinari, anno 2008 a cura di Anna Bonini – 85 Fig. 5 - Trend tasso di ospedalizzazione ricoveri ordinari, 2007-2008 Anno 2007 Anno 2008 Azienda di residenza SdS to std to grezzo ricoveri residenti to std to grezzo ricoveri residenti Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 114,92 143,91 7.374 51.239 110,77 138,43 7.156 51.694 101 - Apuane 114,01 122,17 18.275 149.586 109,77 117,87 17.768 150.741 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 98,86 114,97 6.750 58.710 92,09 108,04 6.392 59.163 102 - Piana di Lucca 98,56 107,97 17.104 158.411 96,29 105,81 17.016 160.823 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 98,27 109,34 17.942 164.087 95,88 107,20 18.022 168.114 103 - Val di Nievole 96,30 103,59 12.147 117.260 95,11 102,53 12.232 119.301 Ausl 4 PO 104 - Pratese 102,39 107,00 26.218 245.033 97,29 102,22 25.119 245.742 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 100,85 119,13 2.575 21.615 97,86 118,15 2.559 21.659 105 - Val d’Era 95,49 101,83 11.620 114.114 93,44 99,83 11.674 116.941 105 - Pisana 93,07 101,48 19.395 191.128 90,57 99,32 19.162 192.937 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 95,04 106,33 8.512 80.053 92,93 104,12 8.435 81.013 106 - Livornese 100,99 112,56 19.936 177.118 94,90 106,82 18.997 177.836 106 - Val di Cornia 99,85 116,05 6.791 58.517 96,14 112,24 6.620 58.981 106 - Elba 115,17 124,34 3.862 31.059 117,45 127,17 4.005 31.494 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 96,78 103,60 6.346 61.254 92,97 100,25 6.249 62.333 107 - Val di Chiana Senese 104,66 120,37 7.572 62.906 98,23 113,05 7.195 63.647 107 - Amiata Senese 119,98 148,12 2.148 14.502 117,23 142,00 2.068 14.563 107 - Senese 100,85 114,83 14.276 124.328 96,06 109,65 13.788 125.748 Ausl 8 AR 108 - Casentino 96,10 106,99 3.880 36.266 94,23 105,25 3.877 36.835 108 - Val Tiberina 108,49 123,69 3.861 31.215 95,81 111,37 3.499 31.419 108 - Val di Chiana Aretina 93,85 102,97 5.238 50.869 89,53 97,91 5.092 52.006 108 - Aretina 94,36 101,92 12.922 126.784 92,16 99,82 12.860 128.838 108 - Valdarno 102,77 112,64 10.374 92.102 100,46 110,17 10.275 93.269 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 99,85 115,19 5.207 45.202 92,80 108,20 4.943 45.683 109 - Colline dell’Albegna 113,87 129,42 6.742 52.092 96,82 112,28 5.899 52.539 109 - Amiata Grossetana 108,53 137,29 2.647 19.281 99,90 129,19 2.508 19.414 109 - Grossetana 94,14 101,36 10.558 104.167 87,41 95,06 10.057 105.793 Ausl 10 FI 110 - Firenze 98,67 114,67 41.966 365.966 95,19 111,92 40.819 364.710 110 - Fiorentina N/O 96,81 103,89 21.529 207.224 91,84 98,49 20.727 210.438 110 - Fiorentina S/E 91,22 100,28 16.472 164.265 90,29 99,37 16.484 165.890 110 - Mugello 104,18 112,37 7.331 65.239 100,87 109,44 7.269 66.419 Ausl 11 EM 111 - Empolese 92,92 100,38 14.598 145.423 89,31 96,93 14.245 146.963 111 - Valdarno Inferiore 92,89 97,56 8.349 85.579 91,48 96,13 8.366 87.030 Ausl 12 VI 112 - Versilia 92,29 99,08 16.409 165.617 91,87 98,56 16.467 167.072 Regione Toscana 98,76 109,10 396.926 3.638.211 95,05 105,48 387.844 3.677.048 86 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA Tasso di ospedalizzazione Day-Hospital – C1T.1.2 Il trend del regime di ricovero in Day Hospital a livello regionale presenta un tasso che rimane pressoché invariato, con differenze tra le zone, alcune delle quali registrano un aumento ed altre una diminuzione. Fig. 6 - C1T.1.2 – Tasso di ospedalizzazione day hospital, anno 2008 Fig.6 C1T.1.2 – Tasso di ospedalizzazione day hospital, anno 2008 Fig. 7 - Trend tasso di ospedalizzazione day hospital, 2007-2008 Anno 2007 Anno 2008 Azienda di residenza SdS TO std TO grezzo ricoveri Residenti TO std TO grezzo ricoveri Residenti Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 61,16 63,96 3277 51239 61,65 65,23 3372 51694 101 - Apuane 62,68 64,24 9609 149586 62,16 63,99 9646 150741 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 46,73 47,68 2799 58710 49,18 51,45 3044 59163 102 - Piana di Lucca 53,02 54,36 8612 158411 53,72 55,22 8880 160823 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 44,91 45,53 7471 164087 44,13 45,09 7581 168114 103 - Val di Nievole 45,99 46,39 5440 117260 48,47 49,17 5866 119301 Ausl 4 PO 104 - Pratese 58,78 59,11 14485 245033 54,38 54,75 13455 245742 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 52,61 54,27 1173 21615 57,47 60,02 1300 21659 105 - Val d’Era 44,37 44,71 5102 114114 45,52 45,97 5376 116941 105 - Pisana 56,13 57,40 10970 191128 57,48 59,24 11429 192937 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 48,37 50,53 4045 80053 49,06 51,51 4173 81013 106 - Livornese 53,25 55,12 9763 177118 53,75 55,86 9934 177836 106 - Val di Cornia 47,98 51,39 3007 58517 48,43 52,03 3069 58981 106 - Elba 42,58 43,56 1353 31059 38,59 39,75 1252 31494 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 48,39 49,32 3021 61254 51,26 52,43 3268 62333 107 - Val di Chiana Senese 42,51 44,24 2783 62906 44,83 47,62 3031 63647 107 - Amiata Senese 40,47 41,58 603 14502 48,90 51,84 755 14563 107 - Senese 50,34 51,72 6430 124328 51,54 53,31 6704 125748 a cura di Anna Bonini – 87 Ausl 8 AR 108 - Casentino 45,27 45,08 1635 36266 43,49 43,93 1618 36835 108 - Val Tiberina 44,38 45,72 1427 31215 44,51 45,45 1428 31419 108 - Val di Chiana Aretina 45,93 46,08 2344 50869 44,24 44,23 2300 52006 108 - Aretina 50,18 50,36 6385 126784 47,85 48,18 6208 128838 108 - Valdarno 46,10 46,72 4303 92102 44,75 45,40 4234 93269 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 43,54 45,93 2076 45202 43,06 45,64 2085 45683 109 - Colline dell’Albegna 48,81 51,22 2668 52092 43,42 46,19 2427 52539 109 - Amiata Grossetana 35,71 36,98 713 19281 37,53 39,56 768 19414 109 - Grossetana 48,70 50,35 5245 104167 45,08 46,51 4920 105793 Ausl 10 FI 110 - Firenze 51,24 52,82 19331 365966 51,24 52,63 19195 364710 110 - Fiorentina N/O 50,02 51,51 10674 207224 48,73 49,88 10497 210438 110 - Fiorentina S/E 46,63 47,72 7839 164265 46,16 47,39 7861 165890 110 - Mugello 45,58 46,35 3024 65239 45,83 46,37 3080 66419 Ausl 11 EM 111 - Empolese 43,45 44,08 6410 145423 42,80 43,55 6400 146963 111 - Valdarno Inferiore 41,76 42,00 3594 85579 42,95 43,16 3756 87030 Ausl 12 VI 112 - Versilia 50,95 52,13 8633 165617 51,99 53,40 8922 167072 Regione Toscana 50,05 51,19 186244 3638211 49,77 51,08 187834 3677048 Tasso di ospedalizzazione Day-Hospital medico – C1T.1.2.1 Un confronto tra le tipologie di Day Hospital permette di rilevare che la parte medica è in diminuzione in tutte le zone, mentre il Day-Surgery in alcune zone è in aumento e in altre in diminuzione. Fig. 8 - C1T.1.2.1 – Tasso di ospedalizzazione day hospital medico, anno 2008 Fig.8 C1T.1.2.1 – Tasso std osped day hospital medico, anno 2008 88 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA Fig. 9 - Trend tasso di ospedalizzazione day hospital medico, 2007-2008 Anno 2007 Anno 2008 Azienda di residenza SdS TO std TO grezzo ricoveri Residenti TO std TO grezzo ricoveri Residenti Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 24,21 24,49 1.255 51.239 16,51 17,06 882 51.694 101 - Apuane 23,19 23,47 3.511 149.586 18,57 18,74 2.825 150.741 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 16,69 16,64 977 58.710 15,81 16,21 959 59.163 102 - Piana di Lucca 18,62 18,94 3.001 158.411 17,78 18,19 2.925 160.823 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 14,15 14,02 2.301 164.087 12,72 12,57 2.113 168.114 103 - Val di Nievole 14,66 14,45 1.694 117.260 14,23 14,09 1.681 119.301 Ausl 4 PO 104 - Pratese 17,42 17,28 4.234 245.033 16,34 16,26 3.996 245.742 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 20,59 21,28 460 21.615 21,09 21,42 464 21.659 105 - Val d’Era 14,40 14,35 1.638 114.114 13,56 13,59 1.589 116.941 105 - Pisana 17,76 17,99 3.438 191.128 17,02 17,17 3.313 192.937 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 17,03 17,45 1.397 80.053 15,39 15,64 1.267 81.013 106 - Livornese 16,82 17,07 3.023 177.118 15,83 16,25 2.890 177.836 106 - Val di Cornia 13,88 14,22 832 58.517 13,27 13,83 816 58.981 106 - Elba 12,43 12,14 377 31.059 8,92 8,86 279 31.494 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 18,10 18,06 1.106 61.254 17,64 17,73 1.105 62.333 107 - Val di Chiana Senese 16,00 16,29 1.025 62.906 13,83 14,55 926 63.647 107 - Amiata Senese 15,99 15,52 225 14.502 15,89 15,72 229 14.563 107 - Senese 20,81 20,81 2.587 124.328 20,39 20,60 2.591 125.748 Ausl 8 AR 108 - Casentino 15,08 14,89 540 36.266 13,13 13,03 480 36.835 108 - Val Tiberina 11,27 11,15 348 31.215 8,53 8,05 253 31.419 108 - Val di Chiana Aretina 16,64 16,22 825 50.869 11,89 11,40 593 52.006 108 - Aretina 17,35 16,97 2.152 126.784 15,35 14,98 1.930 128.838 108 - Valdarno 15,78 15,70 1.446 92.102 15,57 15,46 1.442 93.269 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 15,36 16,06 726 45.202 13,82 14,75 674 45.683 109 - Colline dell’Al- begna 18,46 19,70 1.026 52.092 15,82 16,90 888 52.539 109 - Amiata Grossetana 13,88 14,11 272 19.281 13,29 13,50 262 19.414 109 - Grossetana 16,55 16,86 1.756 104.167 14,43 14,71 1.556 105.793 Ausl 10 FI 110 - Firenze 22,39 22,70 8.309 365.966 21,34 21,32 7.776 364.710 110 - Fiorentina N/O 20,52 20,90 4.330 207.224 19,05 19,24 4.048 210.438 110 - Fiorentina S/E 20,03 20,32 3.338 164.265 19,02 19,12 3.172 165.890 110 - Mugello 16,89 16,97 1.107 65.239 15,98 15,96 1.060 66.419 Ausl 11 EM 111 - Empolese 16,51 16,81 2.444 145.423 16,11 16,28 2.393 146.963 111 - Valdarno Inferiore 14,87 14,96 1.280 85.579 13,77 13,85 1.205 87.030 Ausl 12 VI 112 - Versilia 16,26 16,39 2.715 165.617 16,10 16,17 2.702 167.072 Regione Toscana 17,93 18,06 65.695 3.638.211 16,57 16,67 61.284 3.677.048 a cura di Anna Bonini – 89 Tasso di ospedalizzazione Day-Hospital chirurgico – C1T.1.2.2 Fig. 10 C1T.1.2.2 – Tasso di ospedalizzazione day hospital chirurgico, anno 2008 Fig.10 C1T.1.2.2 – Tasso std osped in day hospital chirurgico, anno 2008 Fig. 11 - Trend tasso di ospedalizzazione day hospital chirurgico, 2007-2008 Anno 2007 Anno 2008 Azienda di residenza SdS to std to grezzo ricoveri residenti to std to grezzo ricoveri residenti Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 33,10 34,82 1.784 51.239 23,39 24,78 1.281 51.694 101 - Apuane 35,24 36,06 5.394 149.586 33,56 34,81 5.247 150.741 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 27,55 28,17 1.654 58.710 28,96 30,34 1.795 59.163 102 - Piana di Lucca 30,50 31,25 4.951 158.411 30,12 30,98 4.982 160.823 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 26,99 27,39 4.495 164.087 25,80 26,45 4.446 168.114 103 - Val di Nievole 27,71 28,07 3.291 117.260 29,38 29,97 3.576 119.301 Ausl 4 PO 104 - Pratese 37,68 38,10 9.336 245.033 31,86 32,18 7.907 245.742 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 30,08 30,67 663 21.615 34,01 35,83 776 21.659 105 - Val d’Era 28,55 28,87 3.295 114.114 29,11 29,50 3.450 116.941 105 - Pisana 35,82 36,56 6.988 191.128 36,06 37,43 7.222 192.937 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 27,11 28,22 2.259 80.053 27,65 29,12 2.359 81.013 106 - Livornese 32,74 33,88 6.001 177.118 31,44 32,63 5.802 177.836 106 - Val di Cornia 29,65 31,43 1.839 58.517 28,81 30,62 1.806 58.981 106 - Elba 26,41 27,27 847 31.059 23,21 23,97 755 31.494 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 26,30 27,00 1.654 61.254 27,93 28,76 1.793 62.333 107 - Val di Chia- na Senese 22,72 23,43 1.474 62.906 21,22 22,29 1.419 63.647 107 - Amiata Senese 20,63 21,24 308 14.502 27,21 29,11 424 14.563 107 - Senese 25,52 26,35 3.276 124.328 24,95 25,97 3.266 125.748 90 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA Ausl 8 AR 108 - Casentino 27,80 27,60 1.001 36.266 26,01 26,55 978 36.835 108 - Val Tiberina 30,38 31,49 983 31.215 19,23 20,37 640 31.419 108 - Val di Chia- na Aretina 26,70 27,11 1.379 50.869 24,17 24,61 1.280 52.006 108 - Aretina 30,51 30,94 3.923 126.784 27,74 28,28 3.644 128.838 108 - Valdarno 27,18 27,74 2.555 92.102 25,04 25,57 2.385 93.269 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 25,20 26,24 1.186 45.202 24,25 25,28 1.155 45.683 109 - Colline dell’Albegna 27,83 28,62 1.491 52.092 22,73 23,68 1.244 52.539 109 - Amiata Grossetana 19,52 19,92 384 19.281 20,06 21,02 408 19.414 109 - Grossetana 29,26 30,22 3.148 104.167 26,18 27,00 2.856 105.793 Ausl 10 FI 110 - Firenze 24,11 24,63 9.014 365.966 24,19 24,91 9.085 364.710 110 - Fiorentina N/O 25,12 25,68 5.321 207.224 24,40 24,85 5.229 210.438 110 - Fiorentina S/E 22,27 22,55 3.704 164.265 21,87 22,44 3.723 165.890 110 - Mugello 23,84 24,17 1.577 65.239 22,39 22,52 1.496 66.419 Ausl 11 EM 111 - Empolese 23,87 24,00 3.490 145.423 22,83 23,25 3.417 146.963 111 - Valdarno Inferiore 24,84 24,90 2.131 85.579 25,88 25,96 2.259 87.030 Ausl 12 VI 112 - Versilia 31,57 32,26 5.343 165.617 30,54 31,50 5.262 167.072 Regione Toscana 28,55 29,17 106.139 3.638.211 27,31 28,11 103.367 3.677.048 2. tasso dI ospedalIzzazIone per scompenso – c12t M.S. BraMaNti L’indicatore misura il tasso di ospedalizzazione per scompenso cardio-circolatorio su 100.000 abitanti, per la popo- lazione di età compresa tra i 50 ed i 74 anni residente nella zona. In generale, nel corso degli anni, la prevalenza dello scompenso cardiaco è andata progressivamente crescendo, in relazione all’aumento dei soggetti anziani e al miglio- ramento dei risultati di sopravvivenza per le malattie cardiovascolari. Per tale patologia cronica è possibile evitare il ricovero, limitandolo ai casi più complessi, mediante il ricorso ad interventi di assistenza territoriale. L’analisi della situazione relativa al 2008, mostra una notevole variabilità tra le zone; si passa, infatti, dal 100,43 della Lunigiana al 297,81 delle Apuane. Migliorano notevolmente quasi tutte le zone, ad eccezione di Val di Cornia, Grossetana e Mugello, in cui si osserva un peggioramento, per quanto lieve. A livello regionale il tasso decresce dal 275,07 del 2007 al 220,08 del 2008. Fig. 1 C12T – Tasso ospedalizzazione scompenso, anno 2008 Fig.1 C12T – Tasso ospedalizzazione scompenso, anno 2008 a cura di Anna Bonini – 91 Fig. 2 Trend tasso ospedalizzazione scompenso, 2007-2008 2007 2008 Azienda di residenza zone tasso di ricovero per scompenso 50-74 anni n. ricoveri popolazione 50-74 anni tasso di ricovero per scompenso 50-74 anni n. ricoveri popolazione 50-74 anni Ausl 1 MC Lunigiana 207,08 35 16.902 100,43 17 16.928 Apuane 469,64 220 46.844 297,81 141 47.345 Ausl 2 LU valle del Serchio 110,78 21 18.956 110,18 21 19.060 Piana di Lucca 308,68 149 48.270 147,91 72 48.679 Ausl 3 PT Pistoiese 282,79 144 50.922 146,31 76 51.943 val di Nievole 263,06 92 34.973 177,92 63 35.410 Ausl 4 PO Pratese 262,82 186 70.771 236,76 169 71.381 Ausl 5 PI Alta val di Cecina 299,81 22 7.338 257,98 19 7.365 val d’Era 302,18 102 33.755 212,88 73 34.291 Pisana 236,55 143 60.453 221,92 135 60.833 Ausl 6 LI Bassa val di Cecina 314,44 81 25.760 153,91 40 25.990 Livornese 275,81 154 55.836 238,46 134 56.193 val di Cornia 246,37 50 20.295 260,89 53 20.315 Elba 332,29 32 9.630 274,36 27 9.841 Ausl 7 SI Alta val d’Elsa 337 60 17.804 267,39 48 17.951 val di Chiana Senese 304,6 61 20.026 238,52 48 20.124 Amiata Senese 167,19 8 4.785 251,78 12 4.766 Senese 220,17 84 38.152 182,63 70 38.328 Ausl 8 AR Casentino 338,95 37 10.916 227,03 25 11.012 val Tibe- rina 262,36 26 9.910 180,04 18 9.998 val di Chiana Aretina 165,06 25 15.146 182,57 28 15.337 Aretina 254,25 98 38.545 194,95 76 38.985 valdarno 225,25 62 27.525 224,43 63 28.071 Ausl 9 GR Colline Metalli- fere 304,52 47 15.434 193,9 30 15.472 Colline dell’Albe- gna 286,15 49 17.124 249,07 43 17.264 Amiata Grosse- tana 312,21 20 6.406 266,17 17 6.387 Grosse- tana 216,33 73 33.744 225,36 77 34.167 Ausl 10 FI Firenze 254,78 297 116.572 289,51 336 116.059 Fiorentina Nord- Ovest 283,29 186 65.656 243,08 161 66.233 Fiorentina Sud-Est 289,25 150 51.859 267,29 140 52.378 Mugello 284,75 55 19.315 290,28 57 19.636 Ausl 11 EM Empolese 325,62 160 49.137 190,35 94 49.384 valdarno Inferiore 346,17 63 18.199 255,71 47 18.380 Ausl 12 vI versilia 218,41 114 52.195 142,31 75 52.700 Regione Toscana 275,07 3.106 1.129.155 220,08 2.505 1.138.206 92 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA 3. tasso dI ospedalIzzazIone per polmonIte – c13t M. S. BraMaNti La polmonite è una malattia acuta relativamente frequente che, nonostante i progressi compiuti in campo dia- gnostico e terapeutico, è gravata da una mortalità non trascurabile e da costi elevati per diagnosi, per terapia e per giornate di lavoro perse. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, questa patologia può essere prevenuta e trattata ef- ficacemente a livello di assistenza primaria. Il buon funzionamento del territorio è quindi di cruciale importanza per evitare il ricovero di pazienti nella fase acuta della malattia. Protagonisti della prevenzione sono i medici di medicina generale insieme alle comunità locali, che dovrebbero prestare particolare attenzione ai pazienti delle fasce di po- polazione più fragili, quali gli anziani e i bambini, che più facilmente sono soggetti a malattie respiratorie [Rapporto Osservasalute 2004]. L’indicatore del tasso di ospedalizzazione per polmonite considera esclusivamente i pazienti di età compresa tra i 20 ed i 74 anni. Si osserva una grande variabilità tra le zone: si passa, infatti, dal 40,87 della Val Tiberina al 178,08 dell’Amiata Grossetana. Rispetto al 2007, alcune aziende presentano una notevole oscillazione del valore, in alcuni casi dovuta anche all’esiguo numero di casi. A livello regionale il tasso di ospedalizzazione per polmonite descresce da 98,59 a 92,50 ricoveri per 100.000 residenti. Fig. 1 - C13T – Tasso ospedalizzazione polmonite, anno 2008   a cura di Anna Bonini – 93 Fig. 2 - Trend tasso ospedalizzazione polmonite, 2007-2008                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           4. tasso dI ospedalIzzazIone per dIabete – c14t M. S. BraMaNti Il diabete è una malattia con un elevato impatto sociale e alti costi sanitari, è una condizione cronica, senza cura ri- solutiva che, se non viene trattata adeguatamente, può comportare numerose complicanze sia nel breve che nel lungo periodo. Laddove sia presente un’appropriata assistenza territoriale, esiste la possibilità, attraverso l’integrazione delle attività di prevenzione, diagnosi e cura, di esaurire il percorso assistenziale del paziente diabetico all’interno della rete dei servizi territoriali, limitando il ricorso al ricovero ospedaliero solo a casi particolari. Il tasso di ricovero per diabete può essere, quindi, considerato una proxy dell’appropriatezza organizzativa dei servizi assistenziali territoriali. L’indicatore prende in considerazione i casi di diabete mellito nella popolazione di età compresa tra i 20 ed i 74 anni. L’analisi dei dati mette in evidenza una notevole variabilità fra le zone: si passa dai 12,35 ricoveri ogni 100.000 abitanti della Versilia ai 74,20 dell’Amiata Grossetana. Un confronto con i dati del 2007 permette di evidenziare che sono peggiorate le zone che l’anno passato presentavano prestazioni tra le migliori. Migliorano notevolmente, invece, Amiata Grossetana, Casentino e Val di Cornia. 94 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA Fig. 1 - C14T – Tasso ospedalizzazione diabete, anno 2008 Fig.1 C14T – Tasso ospedalizzazione diabete, anno 2008 Fig. 2 Trend tasso ospedalizzazione diabete, 2007-2008 Anno 2007 Anno 2008 Azienda di residenza SdS to diabete globale ricoveri popolazione to diabete globale ricoveri popolazione Ausl 1 MC Lunigiana 33,41 12 35.919 52,53 19 36.169 Apuane 49,38 54 109.350 33,63 37 110.027 Ausl 2 LU Valle del Serchio 19,1 8 41.887 14,26 6 42.089 Piana di Lucca 28,1 32 113.872 19,09 22 115.271 Ausl 3 PT Pistoiese 33,78 40 118.398 29,76 36 120.978 Val di Nievole 33,03 28 84.771 24,38 21 86.124 Ausl 4 PO Pratese 29,33 52 177.322 26,54 47 177.081 Ausl 5 PI Alta Val di Cecina 6,51 1 15.356 26,02 4 15.374 Val d’Era 23,06 19 82.389 13,05 11 84.291 Pisana 53,05 74 139.485 47,04 66 140.293 Ausl 6 LI Bassa Val di Cecina 29,37 17 57.888 22,23 13 58.489 Livornese 24,99 32 128.030 25,76 33 128.087 Val di Cornia 39,95 17 42.558 16,39 7 42.708 Elba 39,83 9 22.597 21,84 5 22.897 Ausl 7 SI Alta Val d’Elsa 36,74 16 43.548 20,36 9 44.213 Val di Chiana Senese 38,34 17 44.337 46,8 21 44.868 Amiata Senese 67,95 7 10.302 58,38 6 10.278 Senese 20,45 18 88.016 20,29 18 88.733 Ausl 8 AR Casentino 62,48 16 25.607 34,6 9 26.014 Val Tibe- rina 31,99 7 21.879 18,16 4 22.022 Val di Chiana Aretina 41,55 15 36.098 24,34 9 36.973 Aretina 36,07 33 91.481 19,37 18 92.909 Valdarno 24,32 16 65.781 23,98 16 66.716 a cura di Anna Bonini – 95 Ausl 9 GR Colline Metalli- fere 30,55 10 32.736 18,18 6 32.998 Colline dell’Albe- gna 29,2 11 37.672 21,05 8 37.999 Amiata Grosse- tana 111,92 15 13.403 74,2 10 13.477 Grosse- tana 24,96 19 76.108 35,05 27 77.035 Ausl 10 FI Firenze 31,71 83 261.724 28,89 75 259.569 Fiorentina Nord- Ovest 18,65 28 150.117 23,72 36 151.753 Fiorentina Sud-Est 13,67 16 117.014 15,26 18 117.919 Mugello 15,18 7 46.128 19,21 9 46.854 Ausl 11 EM Empolese 26,82 32 119.315 24,95 30 120.259 Valdarno Inferiore 37,42 17 45.426 34,72 16 46.088 Ausl 12 VI Versilia 24,9 30 120.494 12,35 15 121.411 Regione Toscana 30,87 808 2.617.008 26,04 687 2.637.966 96 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA 5. tasso dI ospedalIzzazIone per bpco – c15t M. S. BraMaNti La BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) è ancora oggi una patologia poco visibile e, in quanto tale, non sempre riconosciuta e tempestivamente curata. Esistono diversi fattori di rischio, alcuni individuali, altri di origine am- bientale. Tra questi ultimi, numerosi studi indicano che il principale fattore di rischio è il fumo di tabacco ed in particolare quello di sigaretta. Poiché non esiste una cura efficace che consenta di ripristinare la funzionalità respiratoria perduta, la prevenzione è di fondamentale importanza al fine di ridurre le complicanze, le riacutizzazioni ed il conseguente ricorso a trattamenti costosi. Altrettanto importante è l’aspetto educazionale, che deve essere considerato parte integrante dell’in- tervento terapeutico, e che deve essere esteso anche al personale medico e sanitario, direttamente coinvolto in molti dei procedimenti preventivi e che, ancora oggi, almeno in Italia, non è adeguatamente preparato. L’ambito assistenziale più appropriato per la gestione dei pazienti con BPCO è il territorio [Tockner et al. 2005]. Il tasso di ospedalizzazione per BPCO è calcolato come rapporto tra il numero di ricoveri per BPCO – individuati tra- mite i codici ICD 9-CM proposti dalla guida Prevention Quality indicators dell’AHRQ – e la popolazione residente di età compresa tra i 50 ed i 74 anni. Nel 2008, pur escludendo il caso dell’Amiata Senese, il cui valore è pari a 482,58, si osserva, comunque, una notevole variabilità tra le zone: si passa infatti dal 26,23 della Valle del Serchio, al 140,91 dell’Amiata Grossetana, che è però una delle zone che migliora di più rispetto al 2007, assieme a Pistoiese e Val di Nievole. In generale, c’è una tendenza al mi- glioramento delle prestazioni rispetto al 2007, che si riflette in un abbassamento del tasso regionale dal 98,83 al 70,02. Fig. 1 - C15T – Tasso ospedalizzazione BPCO, anno 2008 Fig.1 C15T – Tasso ospedalizzazione BPCO, anno 2008 Fig. 2 - Trend tasso ospedalizzazione BPCO, 2007-2008 Anno 2007 Anno 2008 Azienda di residenza SdS tasso di ricovero per Bpco 50-74 anni ricoveri popolazione tasso di ricovero per Bpco 50-74 anni ricoveri popolazione Ausl 1 MC Lunigiana 124,25 21 16.902 59,07 10 16.928 Apuane 89,66 42 46.844 103,5 49 47.345 Ausl 2 LU Valle del Serchio 52,75 10 18.956 26,23 5 19.060 Piana di Lucca 174,02 84 48.270 104,77 51 48.679 Ausl 3 PT Pistoiese 180,67 92 50.922 40,43 21 51.943 Val di Nievole 223,03 78 34.973 90,37 32 35.410 a cura di Anna Bonini – 97 Ausl 4 PO Pratese 53,69 38 70.771 71,45 51 71.381 Ausl 5 PI Alta Val di Cecina 122,65 9 7.338 67,89 5 7.365 Val d’Era 65,18 22 33.755 32,08 11 34.291 Pisana 97,6 59 60.453 67,4 41 60.833 Ausl 6 LI Bassa Val di Cecina 69,88 18 25.760 46,17 12 25.990 Livornese 98,5 55 55.836 87,2 49 56.193 Val di Cornia 88,69 18 20.295 54,15 11 20.315 Elba 41,54 4 9.630 91,45 9 9.841 Ausl 7 SI Alta Val d’Elsa 95,48 17 17.804 44,57 8 17.951 Val di Chiana Senese 114,85 23 20.026 44,72 9 20.124 Amiata Senese 313,48 15 4.785 482,58 23 4.766 Senese 31,45 12 38.152 65,23 25 38.328 Ausl 8 AR Casentino 109,93 12 10.916 99,89 11 11.012 Val Tiberina 60,54 6 9.910 40,01 4 9.998 Val di Chiana Aretina 79,23 12 15.146 45,64 7 15.337 Aretina 54,48 21 38.545 30,78 12 38.985 Valdarno 94,46 26 27.525 46,31 13 28.071 Ausl 9 GR Colline Metal- lifere 103,67 16 15.434 58,17 9 15.472 Colline dell’Albegna 52,56 9 17.124 63,72 11 17.264 Amiata Gros- setana 234,16 15 6.406 140,91 9 6.387 Grossetana 71,12 24 33.744 67,32 23 34.167 Ausl 10 FI Firenze 110,66 129 116.572 93,06 108 116.059 Fiorentina Nord-Ovest 74,63 49 65.656 80,02 53 66.233 Fiorentina Sud-Est 96,42 50 51.859 59,19 31 52.378 Mugello 108,72 21 19.315 40,74 8 19.636 Ausl 11 EM Empolese 128,21 63 49.137 85,05 42 49.384 Valdarno Inferiore 82,42 15 18.199 43,53 8 18.380 Ausl 12 VI Versilia 59,39 31 52.195 49,34 26 52.700 Regione Toscana 98,83 1.116 1.129.155 70,02 797 1.138.206 6. percentuale dI rIcoverI con degenza superIore a 30 gIornI – c16t M. S. BraMaNti L’indicatore permette di misurare indirettamente la capacità ricettiva del territorio ed il grado di continuità as- sistenziale tra ospedale e territorio. Un elevato numero di ricoveri superiori a 30 giorni – depurati dalla casistica più complessa – evidenzia una scarsa organizzazione a livello territoriale per la gestione dei cosiddetti ricoveri sociali, che richiederebbero l’accoglienza dei pazienti non autosufficienti in strutture residenziali protette per un periodo di tempo predefinito e sulla base di un progetto assistenziale individualizzato. Dal calcolo dell’indicatore sono esclusi i ricoveri effettuati in reparti dove le degenze medie sono abitualmente lunghe, come ad esempio i reparti di Unità Spinale, Psichiatria, Grandi Ustionati, Terapia Intensiva ed altri. Nel 2008, la migliore prestazione è quella dell’Alta Val di Cecina, pari a 0.58%, mentre la peggiore è quella della Senese, pari a 1,93%, che comunque presenta un netto miglioramento rispetto all’anno precedente. Il trend evidenzia un valore regionale costante, con oscillazioni delle aziende sia in positivo che in negativo, in particolare si sottolinea il notevole miglioramento dell’Alta Val d’Elsa. 98 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA Fig. 1 - C16T – Percentuale di ricoveri maggiori di 30 giorni sulla popolazione residente, anno 2008 Parte IV Paragrafo 6 Fig.1 C16T – Percentuale di ricoveri maggiori di 30 giorni sulla popolazione residente, anno 2008 Fig. 2 - Trend percentuale di ricoveri maggiori di 30 giorni sulla popolazione residente, 2007-2008 Anno 2007 Anno 2008 Zona-distretto % ricoveri > 30gg 2007 N. ricoveri > 30gg Ricoveri 2007 % ricoveri > 30gg 2008 N. ricoveri > 30gg Ricoveri 2008 101 - Lunigiana 0,81% 43 5.339 0,67% 34 5059 101 - Apuane 1,32% 201 15.174 1,36% 198 14577 102 - Valle del Serchio 1,36% 196 14.463 1,35% 76 5625 102 - Piana di Lucca 1,26% 75 5.945 1,40% 200 14305 103 - Pistoiese 1,09% 118 10.803 1,12% 177 15762 103 - Val di Nievole 0,92% 145 15.740 1,09% 117 10754 104 - Pratese 1,75% 394 22.481 1,87% 406 21746 105 - Alta Val di Cecina 0,45% 10 2.244 0,58% 13 2254 105 - Val d’Era 0,63% 62 9.909 0,84% 83 9852 105 - Pisana 1,10% 178 16.138 1,16% 183 15837 106 - Bassa Val di Cecina 0,83% 61 7.363 0,99% 73 7350 106 - Livornese 1,86% 106 5.708 1,20% 190 15775 106 - Val di Cornia 1,09% 36 3.294 1,77% 99 5597 106 - Elba 1,12% 186 16.568 1,53% 52 3409 107 - Alta Val d’Elsa 2,27% 125 5.516 1,43% 78 5458 107 - Val di Chiana Senese 1,18% 22 1.861 1,02% 60 5905 107 - Amiata Senese 1,25% 76 6.072 0,94% 17 1806 107 - Senese 2,31% 278 12.038 1,93% 227 11753 108 - Casentino 1,29% 137 10.648 1,01% 33 3270 108 - Val Tiberina 1,09% 36 3.315 0,90% 21 2334 108 - Val di Chiana Aretina 0,88% 36 4.100 0,92% 37 4036 108 - Aretina 0,85% 21 2.476 1,19% 125 10507 108 - Valdarno 0,81% 73 9.044 0,85% 76 8971 109 - Colline Me- tallifere 1,19% 27 2.261 0,94% 38 4031 109 - Colline dell’Al- begna 0,92% 49 5.351 0,76% 39 5130 a cura di Anna Bonini – 99 109 - Amiata Gros- setana 1,29% 54 4.199 1,12% 25 2233 109 - Grossetana 1,50% 125 8.338 1,51% 124 8239 110 - Firenze 1,00% 57 5.711 1,28% 453 35367 110 - Fiorentina N/O 1,07% 199 18.647 1,03% 185 18032 110 - Fiorentina S/E 1,44% 211 14.691 1,18% 175 14777 110 - Mugello 1,17% 420 36.044 0,77% 44 5722 111 - Empolese 1,03% 151 14.604 1,18% 167 5319 111 - Valdarno Inferiore 1,14% 60 5.261 1,13% 60 14164 112 - Versilia 1,28% 180 14.109 1,05% 147 14035 Regione Toscana 1,24% 4.148 335.455 1,23% 4.032 328.991 7. salute mentale – c18t M. S. BraMaNti L’indicatore è costituito da quattro sottoindicatori riferiti alle patologie psichiatriche, con i quali si mette in evi- denza sia la numerosità dei ricoveri che dei ricoveri ripetuti. Fig. 1 - Struttura ad albero – C18T – Salute mentale Fig.1 Struttura ad albero – C18T – Salute mentale Percentuale di ricoveri ripetuti per patologie psichiatriche – C18T.1 La percentuale di ricoveri ripetuti per patologie psichiatriche misura il numero di ricoveri ripetuti entro 30 giorni per un DRG psichiatrico sul numero totale di ricoveri per patologie psichiatriche per zona di residenza (si veda la re- lativa scheda per maggiori dettagli). L’analisi dei dati mostra una notevole variabilità dell’indicatore dovuta in parte ai volumi di ricoveri estremamente ridotti in certe zone: nel 2008 si passa, infatti, dal 4,23% della zona del Casentino al 26,48% della Fiorentina Nord Ovest, che è anche la zona che peggiora di più rispetto al 2007, assieme alla Val di Chiana Senese; migliorano, invece, notevolmente le zone Val Tiberina e Casentino. 100 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA Fig. 2 - C18T.1 – % di ricoveri ripetuti per patologie psichiatriche, anno 2008 Parte IV Paragrafo 7 Fig.2 % di ricoveri ripetuti per patologie psichiatriche, anno 2008 Fig. 3 - Trend % di ricoveri ripetuti per patologie psichiatriche, 2007-2008 Anno 2007 Anno 2008 % ricoveri ripetuti N. ricoveri ripetuti Ricoveri % ricoveri ripetuti N. ricoveri ripetuti Ricoveri 101-Lunigiana 7,14% 5 70 10,96% 8 73 101-Apuane 23,66% 97 410 20,00% 84 420 102-Valle del Serchio 13,04% 9 69 9,30% 8 86 102-Piana di Lucca 13,42% 51 380 12,20% 45 369 103-Pistoiese 21,53% 73 339 9,90% 30 303 103-Val di Nievole 11,79% 31 263 12,70% 31 244 104-Pratese 22,41% 93 415 19,00% 80 421 105-Alta Val di Cecina 12,00% 6 50 12,00% 6 50 105-Val d’Era 6,70% 13 194 9,05% 20 221 105-Pisana 11,81% 51 432 10,40% 44 423 106-Bassa Val di Cecina 18,75% 39 208 18,72% 35 187 106-Livornese 18,00% 79 439 19,83% 95 479 106-Val di Cornia 17,88% 27 151 17,12% 25 146 106-Elba 27,43% 31 113 16,49% 16 97 107-Alta Val d’Elsa 16,41% 21 128 6,25% 6 96 107-Val di Chiana Senese 4,08% 4 98 15,00% 15 100 107-Amiata Senese 5,00% 1 20 5,71% 2 35 107-Senese 12,73% 35 275 13,04% 36 276 108-Casentino 18,33% 11 60 4,23% 3 71 108-Val Tiberina 21,05% 8 38 6,06% 2 33 108-Val di Chiana Aretina 4,71% 4 85 5,19% 4 77 108-Aretina 8,47% 16 189 6,81% 13 191 108-Valdarno 8,19% 14 171 6,29% 11 175 109-Colline Metallifere 10,20% 10 98 12,35% 10 81 109-Colline dell’Albegna 9,38% 9 96 11,30% 13 115 109-Amiata Grossetana 4,65% 2 43 5,71% 2 35 109-Grossetana 7,41% 14 189 7,18% 13 181 110-Firenze 20,73% 262 1264 24,96% 321 1286 110-Fiorentina Nord-Ovest 16,24% 76 468 26,48% 143 540 a cura di Anna Bonini – 101 110-Fiorentina Sud-Est 15,69% 51 325 13,35% 43 322 110-Mugello 13,99% 20 143 17,24% 20 116 111-Empolese 14,02% 37 264 12,94% 33 255 111-Valdarno Inferiore 8,53% 11 129 10,29% 14 136 112-Versilia 11,35% 48 423 15,21% 73 480 Regione Toscana 15,66% 1259 8039 16,06% 1304 8120 Numero medio di ricoveri ripetuti per paziente psichiatrico – C18T.2 Il numero medio di ricoveri per paziente psichiatrico evidenzia se i ricoveri sono concentrati su pochi pazienti che accedono all’ospedale più volte con ricoveri frequenti (entro un mese), o se vengono ricoverati più volte pazienti diversi. Il numero di ricoveri ripetuti non coincide esattamente con lo stesso dell’indicatore precedente per via del comune di residenza sulla SDO, ovvero in 14 casi lo stesso paziente presenta un diverso comune di residenza nei dif- ferenti ricoveri; per convenzione il paziente è attribuito alla zona di residenza ove afferisce il comune indicato nella SDO del primo ricovero. Anche in questo caso si osserva una notevole variabilità, con valori che vanno da 1 dell’Amiata Senese a 5 della Val di Chiana Senese. Fig. 4 - C18T.2 – N. medio ricoveri per paziente psichiatrico, anno 2008 Fig.4 C18T.2 – N. medio ricoveri ripetuti per paziente psichiatrico, anno 2008 102 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA Fig. 5 - Trend n. medio ricoveri per paziente psichiatrico, 2007-2008 2007 2008 SdS n° ricoveri ripe- tuti per patologie psich n° pazienti con ricoveri ripetuti n.medio ricoveri ripetuti n° ricoveri ripe- tuti per patologie psich n° pazienti con ricoveri ripetuti n.medio ricoveri ripetuti 101 - Lunigiana 5 4 1,25 8 5 1,60 101 - Apuane 98 44 2,23 85 49 1,73 102 - Valle del Serchio 10 9 1,11 8 6 1,33 102 - Piana di Lucca 50 27 1,85 45 37 1,22 103 - Pistoiese 73 30 2,43 31 23 1,35 103 - Val di Nievole 31 23 1,35 30 21 1,43 104 - Pratese 93 41 2,27 80 41 1,95 105 - Alta Val di Cecina 6 5 1,20 6 5 1,20 105 - Val d’Era 14 12 1,17 21 19 1,11 105 - Pisana 49 41 1,20 45 36 1,25 106 - Bassa Val di Cecina 39 25 1,56 34 20 1,70 106 - Livornese 78 43 1,81 97 41 2,37 106 - Val di Cornia 27 20 1,35 25 18 1,39 106 - Elba 31 19 1,63 16 10 1,60 107 - Alta Val d’Elsa 21 13 1,62 6 5 1,20 107 - Val di Chiana Senese 4 4 1,00 15 3 5,00 107 - Amiata Senese 1 1 1,00 2 2 1,00 107 - Senese 35 22 1,59 35 22 1,59 108 - Casentino 11 2 5,50 4 4 1,00 108 - Val Tiberina 8 3 2,67 2 1 2,00 108 - Val di Chiana Aretina 5 2 2,50 4 4 1,00 108 - Aretina 16 11 1,45 13 8 1,63 108 - Valdarno 13 9 1,44 11 8 1,38 109 - Colline Metallifere 10 7 1,43 10 6 1,67 109 - Colline dell’Albegna 9 8 1,13 13 10 1,30 109 - Amiata Grossetana 2 1 2,00 2 2 1,00 109 - Grossetana 14 9 1,56 13 7 1,86 110 - Firenze 265 132 2,01 321 164 1,96 110 - Fiorentina N/O 74 49 1,51 142 60 2,37 110 - Fiorentina S/E 51 31 1,65 41 25 1,64 110 - Mugello 20 14 1,43 19 16 1,19 111 - Empolese 37 27 1,37 34 26 1,31 111 - Valdarno Inferiore 11 11 1,00 14 11 1,27 112 - Versilia 48 34 1,41 72 45 1,60 Regione Toscana 1.259 733 1,72 1.304 760 1,72 a cura di Anna Bonini – 103 Tasso di ricovero per patologie psichiatriche maggiorenni – C18T.3 Il tasso di ricovero per patologie psichiatriche viene calcolato separatamente per i maggiorenni e minorenni, in quanto il motivo del ricovero può essere legato a problematiche completamente differenti. Per i pazienti maggiorenni la Val Tiberina presenta la migliore prestazione, con un tasso pari a 122,10 mentre la zona peggiore è Firenze, con 470,18 ricoveri per patologie psichiatriche ogni 100.000 residenti maggiorenni. Si os- servano notevoli variazioni rispetto al 2007, in particolare il forte peggioramento delle zone Amiata Senese e Colline dell’Albegna ed il notevole miglioramento dell’Elba Alta val d’Elsa. Complessivamente il valore regionale resta presso- ché stabile, pari al 283,69 per 100.000 residenti nel 2008. Fig. 6 - C18T.3 – Tasso di ricovero per patologie psichiatriche maggiorenni, anno 2008 Fig.6 C18T.3 – Tasso di ricov ro per p tolog e psichiatrich maggiore ni, anno 2008 Fig. 7 - Trend tasso di ricovero per patologie psichiatriche maggiorenni, 2007-2008 Anno 2007 Anno 2008 Azienda di residenza SdS tasso ricoveri ricoveri residenti tasso ricoveri ricoveri residenti Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 171,27 77 44959 174,3 79 45325 101 - Apuane 352,33 451 128005 365,07 471 129017 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 148,42 75 50531 182,76 93 50886 102 - Piana di Lucca 311,01 418 134401 293,89 400 136107 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 262,22 367 139958 225,52 323 143227 103 - Val di Nievole 287,83 286 99364 284,78 288 101129 Ausl 4 PO 104 - Pratese 227 466 205282 220,42 453 205520 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 280,32 53 18907 274,7 52 18930 105 - Val d’Era 222,29 214 96269 241,77 238 98440 105 - Pisana 277,73 455 163826 289,43 478 165154 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 328,81 227 69036 297,92 208 69818 106 - Livornese 319,02 485 152030 345,03 526 152450 106 - Val di Cornia 329,96 168 50916 310,66 159 51181 106 - Elba 503,25 133 26428 402,77 108 26814 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 245,08 126 51412 180 94 52223 107 - Val di Chiana Senese 182,92 99 54121 164,45 90 54729 107 - Amiata Senese 203,44 26 12780 296,88 38 12800 107 - Senese 296,38 317 106957 304,08 328 107867 104 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA Ausl 8 AR 108 - Casentino 180,71 56 30989 232,24 73 31433 108 - Val Tiberina 108,15 29 26815 122,1 33 27026 108 - Val di Chiana Aretina 224,71 97 43167 190,42 84 44113 108 - Aretina 184,86 199 107649 177,61 194 109226 108 - Valdarno 221,33 172 77712 226,4 178 78621 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 294,2 116 39429 256,55 102 39759 109 - Colline dell’Albegna 217,3 98 45098 279,07 127 45508 109 - Amiata Grossetana 281,57 48 17047 256,71 44 17140 109 - Grossetana 228,01 204 89470 209,4 190 90735 Ausl 10 FI 110 - Firenze 443,21 1405 317005 470,18 1482 315199 110 - Fiorentina N/O 279,9 489 174707 299,98 531 177012 110 - Fiorentina S/E 250 346 138402 249,24 348 139624 110 - Mugello 274,36 150 54673 233,7 130 55628 Ausl 11 EM 111 - Empolese 209,95 296 140983 202,21 288 142423 111 - Valdarno Inferiore 248,87 132 53039 254,34 137 53865 Ausl 12 VI 112 - Versilia 314,47 445 141506 362,37 517 142673 Regione Toscana 281,19 8.982 3.194.134 283,69 9.145 3.223.708 Tasso di ricovero per patologie psichiatriche minorenni – C18T.3 In merito ai pazienti minorenni, la migliore prestazione è quella della zona Amiata Senese che quest’anno non ha alcun caso, e a seguire le Apuane, con un tasso pari a 18,41, mentre il valore più elevato è quello della Val di Chiana Senese con il 291,55 ricoveri per 100.000 abitanti residenti minorenni. Il trend 2007-2008 mette in luce un lieve peg- gioramento a livello regionale, dall’88,54 al 93,32 ogni 100.000 residenti minorenni, con notevoli oscillazioni sia in positivo che in negativo per alcune zone. Si sottolinea però che il fenomeno interessa una casistica molto ridotta in termini di valori assoluti, che dunque può determinare elevate differenze dell’indicatore da un anno all’altro. Fig. 8 - C18T.4 – Tasso di ricovero per patologie psichiatriche minorenni, anno 2008 Fig.8 C18T.4 – Tasso di ricovero per patologie psichiatriche minorenni, anno 2008 a cura di Anna Bonini – 105 Fig. 9 Trend tasso di ricovero per patologie psichiatriche minorenni, 2007-2008 Anno 2007 Anno 2008 SdS tasso ricoveri ricoveri residenti tasso rico- veri ricoveri residenti 101 - Lunigiana 111,46 7 6280 62,8 4 6369 101 - Apuane 83,41 18 21581 18,41 4 21724 102 - Valle del Serchio 36,68 3 8179 72,49 6 8277 102 - Piana di Lucca 37,48 9 24010 97,1 24 24716 103 - Pistoiese 95,32 23 24129 48,22 12 24887 103 - Val di Nievole 94,99 17 17896 55,03 10 18172 104 - Pratese 45,28 18 39751 101,93 41 40222 105 - Alta Val di Cecina 184,64 5 2708 146,57 4 2729 105 - Val d’Era 78,45 14 17845 70,27 13 18501 105 - Pisana 58,6 16 27302 46,79 13 27783 106 - Bassa Val di Cecina 99,85 11 11017 71,46 8 11195 106 - Livornese 67,76 17 25088 47,27 12 25386 106 - Val di Cornia 78,94 6 7601 25,64 2 7800 106 - Elba 86,37 4 4631 170,94 8 4680 107 - Alta Val d’Elsa 162,57 16 9842 118,69 12 10110 107 - Val di Chiana Senese 147,98 13 8785 291,55 26 8918 107 - Amiata Senese 58,07 1 1722 0,00 0 1763 107 - Senese 57,57 10 17371 89,48 16 17881 108 - Casentino 189,5 10 5277 37,02 2 5402 108 - Val Tiberina 295,45 13 4400 68,29 3 4393 108 - Val di Chiana Aretina 77,9 6 7702 63,35 5 7893 108 - Aretina 78,39 15 19135 137,67 27 19612 108 - Valdarno 111,19 16 14390 143,36 21 14648 109 - Colline Metallifere 121,25 7 5773 33,76 2 5924 109 - Colline dell’Albegna 114,38 8 6994 99,56 7 7031 109 - Amiata Grossetana 44,76 1 2234 43,98 1 2274 109 - Grossetana 129,28 19 14697 119,54 18 15058 110 - Firenze 136,84 67 48961 105,03 52 49511 110 - Fiorentina N/O 95,33 31 32517 260,28 87 33426 110 - Fiorentina S/E 65,73 17 25863 64,72 17 26266 110 - Mugello 123,04 13 10566 37,07 4 10791 111 - Empolese 82,28 22 26737 55,13 15 27208 111 - Valdarno Inferiore 48,81 5 10243 95,27 10 10497 112 - Versilia 66,36 16 24111 94,27 23 24399 Regione Toscana 88,54 474 535.338 93,32 509 545.446 8. percorso materno InfantIle – c19t M. S. BraMaNti L’indicatore è costituito da due sottoindicatori relativi ai concepimenti di donne minorenni e agli accessi al consul- torio; i dati relativi agli accessi al consultorio sono, al momento ancora in corso di elaborazione. Fig.1 Struttura ad albero – C19T – Materno infantile Il tasso di concepimento per minorenni, calcolato come rapporto tra la somma dei parti, degli aborti spontanei e delle interruzioni volontarie di gravidanza delle minorenni, con età compresa tra i 12 e i 17 anni, e la stessa popolazio- ne femminile di riferimento per zona di residenza, misura una delle attività consultoriali. I dati provengono dai flussi CAP, IVG, AS del Sistema Informativo Regionale. Fig. 1 - Struttura ad albero – C19T – Materno infantile 106 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA L’analisi del tasso di concepimenti per minorenni mette in evidenza che la situazione delle zone è molto diversi- ficata: si passa, infatti, da un tasso pari a zero dell’Amiata Senese e Alta Val di Cecina a 7,39 concepimenti per 1.000 residenti minorenni per la Lunigiana. L’andamento regionale si mantiene stabile negli ultimi due anni, mentre i tassi delle zone registrano notevoli variazioni; si tenga tuttavia conto del fatto che si tratta di pochissimi eventi in termini assoluti, per cui l’oscillazione che si osserva da un anno all’altro può essere dovuta alla scarsa numerosità. Fig.2 C19T.1 – Tasso di concepimento minorenni, anno 2008 2007 2008 Azienda Azienda di residenza tasso concepi- menti n. conce- pimenti popolazione tasso concepi- menti n. conce- pimenti popolazione Ausl 1 MC 101-Lunigiana 0,93 1 1.076 7,39 8 1.082 101-Apuane 4,74 17 3.586 4,16 15 3.606 Ausl 2 LU 102-Valle del Serchio 3,03 4 1.320 2,19 3 1.369 102-Piana di Lucca 3,42 13 3.804 1,80 7 3.890 Ausl 3 PT 103-Pistoiese 2,72 10 3.673 2,42 9 3.724 103-Val di Nievole 3,07 9 2.929 3,07 9 2.935 Ausl 4 PO 104-Pratese 4,26 26 6.105 3,85 23 5.980 Ausl 5 PI 105-Alta Val di Cecina 4,19 2 477 0,00 0 493 105-Val d’Era 2,50 7 2.801 2,82 8 2.834 105-Pisana 2,50 11 4.396 3,38 15 4.436 Ausl 6 LI 106-Bassa Val di Cecina 1,68 3 1.784 2,18 4 1.831 106-Livornese 4,18 17 4.065 4,21 17 4.038 106-Val di Cornia 13,23 15 1.134 0,84 1 1.192 106-Elba 6,57 5 761 3,94 3 762 Ausl 7 SI 107-Alta Val d’Elsa 1,34 2 1.495 7,11 11 1.548 107-Val di Chiana Senese 2,01 3 1.489 1,99 3 1.511 107-Amiata Senese 6,99 2 286 0,00 0 293 107-Senese 3,71 10 2.692 4,43 12 2.707 Ausl 8 AR 108-Casentino 3,29 3 912 4,36 4 917 108-Val Tiberina 0,00 0 776 1,36 1 738 108-Val di Chiana Aretina 1,52 2 1.316 2,30 3 1.307 108-Aretina 2,94 9 3.064 4,21 13 3.088 108-Valdarno 3,46 8 2.315 2,58 6 2.323 Fig. 2 - C19T.1 – Tasso di concepimento minorenni, anno 2008 Fig. 3 - C19T.1 – Trend tasso di concepimento minorenni, 2007-2008 a cura di Anna Bonini – 107 Ausl 9 GR 109-Colline Metallifere 3,02 3 995 6,16 6 974 109-Colline dell’Albegna 2,46 3 1.221 6,82 8 1.173 109-Amiata Grossetana 2,57 1 389 5,26 2 380 109-Grossetana 3,29 8 2.429 3,68 9 2.443 Ausl 10 FI 110-Firenze 5,09 39 7.669 5,11 39 7.626 110-Fiorentina Nord-Ovest 3,67 18 4.906 2,98 15 5.033 110-Fiorentina Sud-Est 4,38 18 4.109 2,17 9 4.157 110-Mugello 2,43 4 1.649 4,67 8 1.712 Ausl 11 EM 111-Empolese 3,93 16 4.076 3,40 14 4.123 111-Valdarno Inferiore 2,48 4 1.613 3,66 6 1.640 Ausl 12 VI 112-Versilia 4,65 19 4.084 4,14 17 4.107 Regione Toscana 3,65 312 85.396 3,58 308,00 85.972 Il grafico successivo, la composizione del tasso di concepimenti per minorenni, mette in evidenza le componenti che vanno a costituire il tasso globale relativo all’anno 2008. Fig.5 Composizione tasso di concepimento minorenni, anno 2008 Fig. 4 - Composizione tasso di concepimento minorenni, anno 2008 108 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA Azienda Azienda di resi- denza tasso ivG n. ivG tasso AS n. AS tasso parti n. parti tasso concepi- menti n. concepi- menti popola- zione Ausl 1 MC 101-Lunigiana 5,55 6 0,00 0 1,85 2 7,39 8 1.082 101-Apuane 3,05 11 0,28 1 0,83 3 4,16 15 3.606 Ausl 2 LU 102-Valle del Serchio 0,73 1 0,73 1 0,73 1 2,19 3 1.369 102-Piana di Lucca 1,29 5 0,00 0 0,51 2 1,80 7 3.890 Ausl 3 PT 103-Pistoiese 1,88 7 0,00 0 0,54 2 2,42 9 3.724 103-Val di Nievole 2,39 7 0,00 0 0,68 2 3,07 9 2.935 Ausl 4 PO 104-Pratese 2,51 15 0,33 2 1,00 6 3,85 23 5.980 Ausl 5 PI 105-Alta Val di Cecina 0,00 0,00 0 0,00 0,00 0 493 105-Val d’Era 1,76 5 0,00 0 1,06 3 2,82 8 2.834 105-Pisana 2,03 9 0,23 1 1,13 5 3,38 15 4.436 Ausl 6 LI 106-Bassa Val di Cecina 2,18 4 0,00 0,00 2,18 4 1.831 106-Livornese 3,22 13 0,00 0,99 4 4,21 17 4.038 106-Val di Cornia 0,84 1 0,00 0,00 0,84 1 1.192 106-Elba 3,94 3 0,00 0,00 3,94 3 762 Ausl 7 SI 107-Alta Val d’Elsa 4,52 7 0,65 1 1,94 3 7,11 11 1.548 107-Val di Chiana Senese 1,32 2 0,66 1 0,00 1,99 3 1.511 107-Amiata Senese 0,00 0,00 0,00 0,00 0 293 107-Senese 3,32 9 0,00 1,11 3 4,43 12 2.707 Ausl 8 AR 108-Casentino 2,18 2 1,09 1 1,09 1 4,36 4 917 108-Val Tiberina 1,36 1 0,00 0,00 1,36 1 738 108-Val di Chiana Aretina 2,30 3 0,00 0,00 2,30 3 1.307 108-Aretina 3,24 10 0,32 1 0,65 2 4,21 13 3.088 108-Valdarno 1,72 4 0,00 0,86 2 2,58 6 2.323 Ausl 9 GR 109-Colline Metal- lifere 5,13 5 0,00 1,03 1 6,16 6 974 109-Colline dell’Al- begna 5,97 7 0,00 0,85 1 6,82 8 1.173 109-Amiata Gros- setana 5,26 2 0,00 0,00 5,26 2 380 109-Grossetana 2,46 6 0,00 1,23 3 3,68 9 2.443 Ausl 10 FI 110-Firenze 3,54 27 0,13 1 1,44 11 5,11 39 7.626 110-Fiorentina Nord-Ovest 2,38 12 0,00 0,60 3 2,98 15 5.033 110-Fiorentina Sud-Est 1,68 7 0,00 0,48 2 2,17 9 4.157 110-Mugello 3,50 6 0,58 1 0,58 1 4,67 8 1.712 Ausl 11 EM 111-Empolese 2,67 11 0,00 0,73 3 3,40 14 4.123 111-Valdarno Inferiore 2,44 4 0,00 1,22 2 3,66 6 1.640 Ausl 12 VI 112-Versilia 2,43 10 0,24 1 1,46 6 4,14 17 4.107 Regione Toscana 2,58 222 0,14 12 0,86 74 3,58 308 85.972 Fig. 5 - Composizione tasso di concepimento minorenni, anno 2008 a cura di Anna Bonini – 109 9. tasso dI prestazIonI dI dIagnostIca per ImmagInI — c20t C. CaMpaNale Negli ultimi anni le tecnologie legate alla Diagnostica per Immagini hanno avuto uno sviluppo notevole che ha generato possibilità di un’offerta, e di una conseguente domanda, in crescita costante. Nell’attività delle aziende sa- nitarie ed ospedaliere i servizi di Diagnostica per Immagini rappresentano un nodo organizzativo critico che comporta la necessità di effettuare considerazioni approfondite in merito all’appropriatezza e all’efficienza e che impattano a livello dell’intera organizzazione (Nava et al., 2004). Infatti, questi esami, quando inappropriatamente richiesti ed eseguiti, comportano spreco di risorse, allungamento dei tempi d’attesa e una indebita irradiazione del paziente. Per tale motivo i rappresentanti delle Società Scientifiche, della Federazione Italiana delle Società Medico-scientifiche, dell’Istituto Superiore di Sanità e del Ministero della salute, insieme ai tecnici nominati dalle regioni italiane, hanno elaborato delle linee guida di riferimento per la diagnostica per immagini approvate il 28 ottobre 2004 dalla Confe- renza Stato-Regioni. Queste criticità evidenziano la necessità di avviare uno studio approfondito del fenomeno anche nella Regione Toscana. L’indicatore C20T, “Tasso di prestazione di diagnostica per immagini”, introdotto per la prima volta nell’anno 2008, rappresenta il primo passo verso lo studio di un tema sempre più importante ed ha l’obiettivo di analizzare come le zone- distretto gestiscono la domanda di prestazioni diagnostiche. In questa fase di sperimentazione, l’indicatore, relativo al tasso di prestazione ogni 1.000 abitanti residenti, ha il solo scopo di fornire spunti di riflessione per avviare un’analisi di dettaglio sull’appropriatezza delle prestazioni. Di tale premessa è necessario tenere conto nell’analisi delle performance che emergono, visto che alcuni aspetti meritano un ulteriore approfondimento: le modalità con cui le aziende scelgono di rispondere alla domanda del citta- dino (che influenzano il tipo di prestazione diagnostica erogata); lo studio delle determinanti della performance, come l’efficienza operativa o le caratteristiche della strumentazione utilizzata; lo studio dei comportamenti dei prescrittori (i medici di famiglia o gli specialisti); l’analisi di fattori non controllabili, come i fattori geografici, nonché una ulte- riore verifica sulle modalità di rilevazione del flusso dati. In questa prima fase viene considerato appropriato il comportamento di quelle zone-distretto che realizzano tassi di prestazione vicini alla mediana delle aziende, mentre tassi molto più elevati o molto più bassi denotano una possi- bile inappropriatezza nell’erogazione delle prestazioni o un vuoto d’offerta da parte della zona-distretto. L’indicatore è focalizzato sulle prestazioni a maggiore complessità e a maggior impatto organizzativo: la Risonanza Magnetica, la TAC e l’Ecocolordoppler. La figura 1.1 illustra i punteggi di sintesi dell’indicatore C20T: si osserva un’estrema variabilità, che si realizza anche nell’ambito di zone-distretto appartenenti alla stessa Ausl. Tuttavia a livello si sintesi circa i due terzi delle Zone- distretto realizzano performance che buone o ottime. Fig. 1 - Valutazione Tasso di prestazione Diagnostica per immagini, anno 2008 110 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA Tasso di prestazioni TAC – C20T.2.1 Analizzando più nel dettaglio il tasso di prestazione della TAC si osserva come si verifichino situazioni in cui tra una zona-distretto e l’altra vi siano delle differenze anche di 100 prestazioni ogni 1.000 abitanti (ad esempio le 17 prestazioni per abitante dell’Elba e le 125 della Alta Val di Cornia). Tuttavia circa i due terzi delle zone-distretto, evi- denziando un tasso di prestazione vicino alla mediana aziendale, registrano performance buone o ottime. La Regione Toscana registra un valore di 81,58 TAC per 1.000 abitanti. 1 Fig.2 Valutazione Tasso di prestazione TAC, Anno 2008 Anno 2008 Azienda di residenza zona distretto di residenza totale accessi popolazione tasso Grez- zo per 1000 abitanti Ausl 1 Mc della Lunigiana 3.478 51.694 67,28 delle Apuane 10.902 150.741 72,32 Ausl 2 LU della Valle del Serchio 4.498 59.163 76,03 della Piana di Lucca 15.824 160.823 98,39 Ausl 3 PT Pistoiese 12.448 168.114 74,04 della Val di Nievole 12.410 119.301 104,02 Ausl 4 PO Pratese 21.149 245.742 86,06 Ausl 5 PI dell’Alta Val di Cecina 2.376 21.659 109,7 della Val d’Era 12.856 116.941 109,94 Pisana 17.290 192.937 89,61 Ausl 6 LI della Bassa Val di Cecina 7.542 81.013 93,1 Livornese 16.177 177.836 90,97 della Val di Cornia 7.402 58.981 125,5 dell’Elba 541 31.494 17,18 Fig. 2 - Valutazione Tasso di prestazione TAC, Anno 2008 Fig. 3 - Tasso di prestazione TAC, Anno 2008 a cura di Anna Bonini – 111 Ausl 7 SI dell’Alta Val d’Elsa 3.793 62.333 60,85 della Val di Chiana Senese 6.127 63.647 96,27 dell’Amiata Senese 953 14.563 65,44 Senese 7.474 125.748 59,44 Ausl 8 AR del Casentino 2.707 36.835 73,49 della Val Tiberina 2.429 31.419 77,31 della Val di Chiana Aretina 2.950 52.006 56,72 Aretina 9.858 128.838 76,51 del Valdarno 7.782 93.269 83,44 Ausl 9 GR delle Colline Metallifere 4.470 45.683 97,85 delle Colline dell’Albegna 4.754 52.539 90,49 dell’Amiata Grossetana 1.725 19.414 88,85 Grossetana 10.761 105.793 101,72 Ausl 10 FI Firenze 30.243 364.710 82,92 Fiorentina Nord-Ovest 15.136 210.438 71,93 Fiorentina Sud-Est 12.530 165.890 75,53 del Mugello 3.389 66.419 51,02 Ausl 11 EM Empolese 10.071 146.963 68,53 del Valdarno Inferiore 6.207 87.030 71,32 Ausl 12 VI della Versilia 11.737 167.072 70,25 Media 8.823 108.148 80,41 Tasso di prestazioni Risonanze Magnetiche – C20T.2.2 Le prestazioni relative alla Risonanza Magnetica presentano la medesima situazione riscontrata per la TAC: estrema variabilità, da 40,42 a 99,18 prestazioni per 1.000 residenti, e il valore outlier dell’Alta Val di Cecina pari a 140,26. Il valore regionale è pari a 68,04 risonanze magnetiche per 1.000 abitanti. 3 Fig.4 Valutazione: Tasso di prestazione Rison nza Magnetica, Anno 2008 Fig. 4 - Valutazione: Tasso di prestazione Risonanza Magnetica, Anno 2008 112 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA Anno 2008 Azienda di residenza zona distretto di residenza totale accessi popola- zione tasso Grezzo per 1000 abitanti Ausl 1 Mc Lunigiana 3.480 51.694 67,32 Apuane 11.395 150.741 75,59 Ausl 2 LU Valle del Serchio 2.527 66.419 42,71 Piana di Lucca 10.387 160.823 64,59 Ausl 3 PT Pistoiese 9.907 167.072 58,93 Val di Nievole 6.183 192.937 51,83 Ausl 4 PO Pratese 15.405 245.742 62,69 Ausl 5 PI Alta Val di Cecina 3.038 21.659 140,27 Val d’Era 9.579 93.269 81,91 Pisana 10.008 119.301 51,87 Ausl 6 LI Bassa Val di Cecina 6.723 81.013 82,99 Livornese 11.987 177.836 67,4 Val di Cornia 3.871 58.981 65,63 Elba 1.363 31.494 43,28 Ausl 7 SI Alta Val d’Elsa 4.595 62.333 73,72 Val di Chiana Senese 6.135 63.647 96,39 Amiata Senese 1.385 14.563 95,1 Senese 11.675 125.748 92,84 Ausl 8 AR Casentino 2.873 105.793 78 Val Tiberina 1.534 31.419 48,82 Val di Chiana Aretina 5.119 52.006 98,43 Aretina 12.779 128.838 99,19 Valdarno 7.489 116.941 80,29 Ausl 9 GR Colline Metallifere 3.016 45.683 66,02 Colline dell’Albegna 2.124 52.539 40,43 Amiata Grossetana 1.354 146.963 69,74 Grossetana 8.259 36.835 78,07 Ausl 10 FI Firenze 22.942 364.710 62,9 Fiorentina Nord-Ovest 11.859 210.438 56,35 Fiorentina Sud-Est 13.481 165.890 81,26 Mugello 2.828 59.163 42,58 Ausl 11 EM Empolese 10.171 19.414 69,21 Valdarno Inferiore 4.690 87.030 53,89 Ausl 12 VI Versilia 10.021 168.114 59,98 Media 7.358 108.148 71 L’analisi complessiva dei tassi di prestazione per TAC e per Risonanza Magnetica evidenzia come, in molte situa- zioni, sussista una politica di zona-distretto che punta su un tipo di prestazione piuttosto che su un’altra e che molto probabilmente dipende dalla tipologia di strumentazione più immediatamente disponibile. Tuttavia dalla figura 6 si osserva ancora l’elevata variabilità tra zone-distretto e si evince comunque, per alcune zone, una generale tendenza all’erogazione di un numero elevato di prestazioni di TAC e Risonanza Magnetica per i propri residenti. Fig. 5 - Tasso di prestazione Risonanza Magnetica, Anno 2008 a cura di Anna Bonini – 113 5 Fig.6 Tasso di prestazione TAC e Risonanza Magnetica, Anno 2008 Tasso di prestazioni Ecocolordoppler – C20T.2.3 Riguardo all’Ecocolordoppler si riportano risultati analoghi a quelli osservati per le precedenti prestazioni, con valori che oscillano tra 32,57 e 114,76 prestazioni per 1.000 abitanti, fino al valore outlier di 212,24 dell’Alta Val di Cecina. La Regione Toscana ha un valore pari a 75,85 per 1.000. 6 Fig.7 Valutazione: Tasso di prestazione Ecocolordoppler, Anno 2008 Fig. 6 - Tasso di prestazione TAC e Risonanza Magnetica, Anno 2008 Fig. 7 - Valutazione: Tasso di prestazione Ecocolordoppler, Anno 2008 114 – PARTE IV: LA VALUTAZIONE SOCIO–SANITARIA 2008 Azienda di residenza zona distretto di residenza totale accessi popola- zione tasso Grezzo per 1000 abitanti Ausl 1 Mc della Lunigiana 4.616 51.694 89,29 delle Apuane 14.729 150.741 97,71 Ausl 2 LU della Valle del Serchio 3.039 59.163 51,37 della Piana di Lucca 8.607 160.823 53,52 Ausl 3 PT Pistoiese 11.234 168.114 66,82 della Val di Nievole 5.966 119.301 50,01 Ausl 4 PO Pratese 19.544 245.742 79,53 Ausl 5 PI dell’Alta Val di Cecina 4.597 21.659 212,24 della Val d’Era 8.094 116.941 69,21 Pisana 15.532 192.937 80,5 Ausl 6 LI della Bassa Val di Cecina 5.995 81.013 74 Livornese 16.272 177.836 91,5 della Val di Cornia 5.111 58.981 86,66 dell’Elba 1.026 31.494 32,58 Ausl 7 SI dell’Alta Val d’Elsa 5.411 62.333 86,81 della Val di Chiana Senese 6.272 63.647 98,54 dell’Amiata Senese 1.441 14.563 98,95 Senese 13.846 125.748 110,11 Ausl 8 AR del Casentino 2.310 36.835 62,71 della Val Tiberina 2.290 31.419 72,89 della Val di Chiana Aretina 2.588 52.006 49,76 Aretina 10.689 128.838 82,96 del Valdarno 6.892 93.269 73,89 Ausl 9 GR delle Colline Metallifere 2.896 45.683 63,39 delle Colline dell’Albegna 2.949 52.539 56,13 dell’Amiata Grossetana 2.228 19.414 114,76 Grossetana 6.979 105.793 65,97 Ausl 10 FI Firenze 31.613 364.710 86,68 Fiorentina Nord-Ovest 15.747 210.438 74,83 Fiorentina Sud-Est 10.522 165.890 63,43 del Mugello 3.506 66.419 52,79 Ausl 11 EM Empolese 9.137 146.963 62,17 del Valdarno Inferiore 4.580 87.030 52,63 Ausl 12 VI della Versilia 12.642 167.072 75,67 Media 8.203 108.148 77,65 Fig. 8 - Tasso di prestazione Ecocolordoppler, Anno 2008 PARTE V LA vALutAzione eSternA (d) a cura di Anna Maria Murante IntroduzIone Nelle organizzazioni che operano sul mercato in contesti competitivi il cliente riesce, con il suo diritto di scelta, ad occupare una posizione di preminenza e di potere tale da indurre le organizzazioni stesse ad imposta- re tutta la loro azione in termini di risposta ai propri bisogni. I risultati economico finanziari di breve, in primo luogo il profitto, risultano già indicatori precisi della capacità aziendale di essere “efficace”, ossia in grado di rispondere alle esigenze della domanda. Nella realtà delle istituzioni che erogano servizi di pubblica utilità, che in molti casi operano in situazione di monopolio, le possibilità di scelta del cliente/utente sono estremamente limitate e sovente scarsamente facilitate dall’operatore pubblico. Nel caso poi dei servizi sanitari l’utente si trova in situazione di “asimmetria informativa”, ossia è in possesso di informazioni, conoscenze e competenze assai minori rispetto al soggetto erogatore e quindi, spesso, non è in condizioni di dare un giudizio consapevole sulla qualità del servizio ricevuto. Un paziente non medico può giudicare la qualità della diagnosi ricevuta e del trattamento terapeutico a cui è stato sottoposto? Questo solo a distanza di tempo potrà esprimere un giudizio corretto sul servizio ricevuto, considerando lo stato della sua salute. Nel breve sarà portato ad esprimere un giudizio basato sulle sue percezioni, su ciò che è in grado di presidiare, tendendo a dare una valutazione com- plessiva in linea con le sue aspettative. Il giudizio dell’utente, per diventare di aiuto alle scelte strategiche ed organizzative delle aziende che ero- gano servizi di pubblica utilità, deve essere quindi articolato nel dettaglio, per cogliere tutti gli aspetti centrali ed accessori nella valutazione del servizio e, soprattutto, oltre al livello di soddisfazione, deve raccogliere la sua esperienza. In particolare quest’ultima è un’informazione preziosa per le aziende. Sulla base di queste evidenze le organizzazioni sanitarie possono avere spunti importanti per riorientare la loro attività in modo che il citta- dino sia sempre più protagonista e partecipe del proprio processo di cura. Con l’obiettivo quindi di raccogliere le percezioni e le esperienze degli utenti e cittadini, con la convinzione che per una “sanità dei cittadini” sia essenziale introdurre strumenti capaci di mettere il punto di vista dell’uten- te al centro dei processi di management sanitario, fin dal 2004 il Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna - Regione Toscana ha realizzato molteplici indagini tra i cittadini-utenti toscani. Queste sono state condotte in tutte le aziende sanitarie toscane, territoriali e ospedaliero – universitarie, secondo una metodologia comune, tanto nella fase del reclutamento che del campionamento e della rilevazione, al fine di assicurare la confrontabilità del risultati tra le varie aziende. Avere infatti l’80% di cittadini soddisfatti è un risultato lusinghiero ma diventa un punto di partenza per attivare processi di miglioramento interno se rappre- senta il risultato più basso registrato tra tutte le aziende del sistema regionale. Ad eccezione dell’indagine sul percorso oncologico (qualitativa), realizzata nel 2004 e 2005 secondo la tec- nica del focus group, le altre indagini (quantitative) sono state condotte nella forma di interviste telefoniche secondo la metodologia C.A.T.I. (Computer Assisted Telephone Interview). La metodologia C.A.T.I. consente, at- traverso un apposito software, di gestire automaticamente i contatti telefonici inseriti nelle liste campionarie, supportando e guidando il rilevatore nella compilazione del questionario che avviene contestualmente alla vi- sualizzazione delle domande. Le risposte registrate dai singoli operatori attraverso personal computer collegati in rete ad un server sono raccolte in tempo reale in un database relazionale. A partire dal 2006 tutte le indagini progettate a supporto del Sistema di valutazione della performance delle aziende sanitarie toscane sono state condotte dal Centro di rilevazione C.A.T.I. del Laboratorio Management e Sanità. 116 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Figura 1. Indagini condotte tra i cittadini/utenti toscani a partire dal 2004. Pronto soccorso (N=5921) Ricoveri ospedalieri (N=5847) 2006 (N=11.768) Servizi territoriali (N=6638) Pronto soccorso (N=5595) Materno infantile (N=2546) 2007 N(14.779) Servizi territoriali (N=6985) Assistenza domiciliare (N=2342) Pronto soccorso (N=6038) Ricoveri ospedalieri (N=15.474) 2008 (N=30.839) Servizi territoriali (N=7786) Pronto soccorso (N=4814) Materno infantile (N=3720) 2004/ 2005 (N=16.320) Per le indagini rivolte agli utenti dei servizi territoriali dal 2007 si sono adottate tecniche di campionamento che permettono di effettuare rilevazioni con rappresentatività per zona-distretto. In questo modo è stato possibile uti- lizzare i risultati delle rilevazioni per costruire indicatori in grado di monitorare anche a livello di zona-distretto la percezione che i cittadini-utenti hanno dei servizi sanitari. Nella dimensione valutazione esterna del Sistema di valutazione per le zone-distretto compaiono dunque gli indi- catori costruiti sulla base dei risultati dell’indagine sui servizi distrettuali (indicatori D15a, D15b, D15c). Ciascun indicatore ha una struttura ad albero, la cui testa sintetizza la performance della singola azienda relativa- mente ad un aspetto macro del servizio indagato con un punteggio che va da 0 a 5. Il punteggio è calcolato diretta- mente sulla base delle risposte date dagli utenti al quesito di valutazione complessiva del servizio (ad esempio “Come valuta complessivamente l’assistenza ricevuta?”). I rami dell’albero monitorano invece alcuni aspetti più specifici, anch’essi valutati utilizzando una scala da 0 a 5, ma tali valutazioni non concorrono alla determinazione del punteggio della testa, piuttosto offrono al management aziendale un’informazione aggiuntiva. L’attribuzione dei punteggi si ottiene assegnando inizialmente alle singole modalità di risposta un valore (com- preso tra 0 e 100): il valore medio calcolato per ciascuna azienda, riportato in quinti, costituisce il punteggio dell’in- dicatore. Per le domande di tipo rating, con cui è stato chiesto appunto agli utenti di esprimere una valutazione del servizio, ad esempio Ottimo, Buono, Così così, Scarso e Pessimo, alle singole modalità vengono assegnati i seguenti valori: modALità vALori Ottima 100 Buona 75 Così così 50 Scarsa 25 Pessima 0 Fig. 1 - Indagini condotte tra i cittadini/utenti toscani a partire dal 2004 a cura di Anna Maria Murante – 117 Se, ad esempio, alla domanda “Come valuta complessivamente l’assistenza ricevuta?” gli intervistati hanno risposto nel seguente modo: modALità frequenzA % Ottima % 21,5 Buona % 58,5 Così così % 12,2 Scarsa % 5,5 Pessima % 2,3 il valore medio sarà 72,85, da cui si ottiene un punteggio in quinti pari a 3,64 (performance buona). Nel caso di scale di tipo reporting si possono avere modalità di risposta quali, ad esempio, Sì sempre, Qualche volta e Mai. I valori assegnati a ciascuna modalità sono: modALità vALori Sì, sempre 100 Qualche volta 50 Mai 0 Se, dunque, alla domanda “Si è sentito coinvolto dalle decisioni relative alle cure e ai trattamenti che la riguarda- vano?” i pazienti hanno risposto: modALità frequenzA % Sì, sempre % 79,2 Qualche volta % 17,3 Mai % 3,5 il punteggio assegnato sarà 4,39, perché il punteggio medio ottenuto è 87,85. Servizi distrettuali e capacità informativa aziendale (Prima edizione). L’indagine “I servizi distrettuali e la capacità di informazione delle aziende sanitarie” è stata progettata per ri- levare l’esperienza e il livello di soddisfazione dei cittadini toscani relativamente ai servizi distrettuali. In particolare sono stati oggetto di d’indagine: i servizi di continuità assistenziale, il punto unico d’accesso, le visite specialistiche, gli esami diagnostici, i servizi amministrativi, il servizio di consultorio ed i servizi di vaccinazione, nonché la profes- sionalità e la gentilezza del personale dei distretti socio-sanitari. La capacità di informazione delle aziende sanitarie è stata indagata invece tramite un focus su aspetti quali: il materiale informativo inviato a domicilio, il sito internet aziendale, la carta dei servizi e l’ufficio relazioni con il pubblico dell’azienda. La popolazione di riferimento per la definizione della numerosità campionaria è costituita dai cittadini toscani maggiorenni. Come lista campionaria per l’estrazione del campione è stato scelto invece l’elenco degli abbonati al ser- vizio di telefonia fissa della Regione Toscana. Il campione, casuale e stratificato per zona-distretto, assicura livelli di significatività statistica al 95% ed precisione delle stime del 7% per ciascuno dei 34 distretti. Rispettati tali parametri, sono state concluse 6985 interviste. La rilevazione è stata effettuata tramite un questionario strutturato, sul quale è stato precedentemente compiuto un test pilota. Il questionario è composto da domande di tipo reporting e di tipo rating, dove le prime mirano a rile- vare il vissuto dei cittadini e le seconde le loro valutazioni. Le domande di tipo rating prevedevano risposte su scale ancorate agli estremi a 5 punti. Al fine di riportare i risultati all’universo osservato (cittadini toscani maggiorenni), nel corso della elaborazione sono stati applicati dei pesi attribuiti sulla base del sesso, dell’età e della zona-distretto di domicilio del rispondente. I risultati oggetto di analisi nel paragrafo 6 sono dunque pesati, sia nel caso delle frequenze percentuali che delle valutazioni, mentre il numero degli intervistati riportato nelle tabelle fa riferimento al numero reale di osservazioni disponibili. 118 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA 1. soddIsfazIone deI servIzI dIstrettualI – d15a di a. MeNGoNi Dopo la sua introduzione nello scorso anno, anche per il 2008 l’indicatore va a monitorare la percezione globale che i cittadini hanno dei servizi distrettuali a cui hanno accesso. L’indicatore D15a traduce infatti in una scala da 0 a 5 le risposte che i cittadini hanno dato alla domanda “Come valuta complessivamente il servizio ricevuto in distretto?”. I risultati fanno riferimento ai soli giudizi di coloro che si sono recati almeno una volta presso il distretto nei 12 mesi precedenti l’intervista (3682 rispondenti). Considerando che nel 2007 l’indicatore si attestava sulle performance più basse rispetto agli altri analoghi sui servizi territoriali, nel 2008, tramite un’indagine dedicata, è stato effettuato un maggior approfondimento sugli spe- cifici aspetti del servizio erogato. Ciò ha reso possibile l’introduzione di tre nuovi indicatori nel bersaglio delle zone- distretto, dedicati alla valutazione dei servizi distrettuali nel complesso, alla loro organizzazione e al personale.. Fig. 1 Struttura ad albero, Servizi distrettuali A livello regionale i servizi distrettuali ottengono una valutazione media di 3,44, equivalente ad una performance buona. Tutte le zone - distretto si posizionano nella fascia verde del bersaglio con punteggi che oscillano tra il 3,06 della zona - diistretto Aretina ed il 3,70 della zona-distretto della Lunigiana. Fig. 2 Valutazione dei servizi distrettuali, anno 2008 Analizzando i giudizi dei rispondenti, l’efficacia e la qualità dei servizi distrettuali globalmente intesi, non sembra- no essere particolarmente in discussione, infatti il 14% ed il 54% degli intervistati valutano rispettivamente ottimi e buoni tali servizi. Relativamente ai distretti socio-sanitari i servizi di diagnostica sono considerati ottimi o buoni dal 71% degli utenti, e valori simili – 64% – si riscontrano per le visite specialistiche. I valori più bassi sono invece riscontrabili quando si affrontano tematiche relative all’organizzazione, segnale di inadeguati processi di coordinamento interni alle strutture e di un incompleto governo dei flussi bidirezionali tra ospedale e territorio. Tra i servizi offerti dai distretti sociosanitari, sono proprio quelli amministrativi – principale Fig. 1 - Struttura ad albero, Servizi distrettuali Fig. 2 - Valutazione dei servizi distrettuali, anno 2008 a cura di Anna Maria Murante – 119 raccordo per tutte le altre attività della struttura -, ad aver ottenuto i risultati peggiori, con il 37% degli utenti poco, molto poco o per niente affatto soddisfatti del servizio ed una spiccata variabilità tra le Zone - Distretto. Fig. 3 Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “In riferimento a tutti i servizi distrettuali di cui ha usufruito, da 1 a 5, come valuta complessivamente questi servizi?”, anno 2008 (Dati pesati) In riferimento a tutti i servizi distrettuali di cui ha usufruito, da 1 a 5, come valuta complessivamente questi servizi? Zone - Distretto 5 “Ottimi” 4 “Buoni” 3 “Così così 2 Scarsi” 1 “Pessimi” N. osserva- zioni Valu- tazione 2008 Lunigiana AUSL 1 22,62 57,14 14,29 5,95 0,00 121 3,71 Apuane AUSL 1 14,85 58,42 25,74 0,99 0,00 130 3,59 Valle del Serchio AUSL 2 11,27 49,30 25,35 12,68 1,41 110 3,20 Piana di Lucca AUSL 2 13,64 40,91 28,79 12,12 4,55 92 3,09 Pistoiese AUSL 3 22,89 43,37 22,89 9,64 1,20 109 3,46 Val di Nievole AUSL 3 10,98 56,10 26,83 4,88 1,22 101 3,38 Pratese AUSL 4 13,33 53,33 25,56 7,78 0,00 117 3,40 Alta Val di Cecina AUSL 5 8,70 66,30 20,65 4,35 0,00 120 3,49 Val d’Era AUSL 5 13,08 57,01 23,36 6,54 0,00 120 3,46 Pisana AUSL 5 17,05 51,14 28,41 3,41 0,00 109 3,52 Bassa Val di Cecina AUSL 6 13,40 61,86 21,65 3,09 0,00 108 3,57 Livornese AUSL 6 9,52 52,38 33,33 1,90 2,86 103 3,30 Val di Cornia AUSL 6 13,73 56,86 22,55 6,86 0,00 128 3,47 Elba AUSL 6 19,70 51,52 27,27 1,52 0,00 85 3,62 Alta Val d’Elsa AUSL 7 18,75 43,75 28,13 9,38 0,00 108 3,40 Fig. 3 - Distribuzione percentuale d lle risposte ot ute alla domanda “In riferimento a tutti i servizi distrettuali di cui ha usufruito, da 1 a 5, come valuta complessivamente questi servizi?”, anno 2008 (Dati pesati) Fig. 4 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “In riferimento a tutti i servizi distrettuali di cui ha usufruito, da 1 a 5, come valuta complessivamente questi servizi?”, anno 2008 (Dati pesati) 120 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Val di Chiana Senese AUSL 7 17,00 53,00 28,00 2,00 0,00 104 3,56 Amiata Senese AUSL 7 17,33 60,00 21,33 1,33 0,00 95 3,67 Senese AUSL 7 17,95 60,26 19,23 0,00 2,56 96 3,64 Casentino AUSL 8 11,84 51,32 27,63 5,26 3,95 106 3,27 Val Tiberina AUSL 8 5,26 51,58 36,84 6,32 0,00 111 3,20 Val di Chiana Aretina AUSL 8 8,00 61,33 26,67 4,00 0,00 111 3,42 Aretina AUSL 8 2,27 45,45 48,86 2,27 1,14 109 3,07 Valdarno AUSL 8 2,83 66,04 26,42 1,89 2,83 117 3,30 Colline Metal- lifere AUSL 9 11,65 47,57 34,95 4,85 0,97 113 3,30 Colline dell’Al- begna AUSL 9 25,00 36,67 28,33 8,33 1,67 82 3,44 Amiata Gros- setano AUSL 9 22,95 36,07 36,07 3,28 1,64 92 3,44 Grossetana AUSL 9 11,25 57,50 27,50 3,75 0,00 115 3,45 Firenze AUSL 10 11,11 53,09 29,63 3,70 2,47 104 3,33 Fiorentina Nord-Ovest AUSL 10 13,92 44,30 31,65 7,59 2,53 105 3,24 Fiorentina Sud-Est AUSL 10 9,47 60,00 29,47 1,05 0,00 116 3,47 Mugello AUSL 10 17,28 53,09 23,46 6,17 0,00 121 3,52 Empolese AUSL 11 23,53 50,00 22,06 4,41 0,00 103 3,66 Valdarno Inferiore AUSL 11 19,54 52,87 25,29 0,00 2,30 115 3,59 Versilia AUSL 12 14,94 67,82 14,94 1,15 1,15 106 3,68 Regione Toscana 13,91 53,73 26,82 4,52 1,02 3.682 3,44 Fig. 5 Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta le visite specialistiche organizzate dal distretto?”, anno 2008 (Dati pesati) Fig. 5 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta le visite specialistiche organizzate dal distretto?”, anno 2008 (Dati pesati) a cura di Anna Maria Murante – 121 Da 1 a 5, come valuta le visite specialistiche organizzate dal distretto? Zone - Distretto 5 “Otti- me” 4 “Buo- ne” 3 “Così così” 2 “Scar- se” 1 “Pessi- me” N. osser- vazioni Valu- tazione 2008 Lunigiana AUSL 1 32,00 44,00 24,00 0,00 0,00 34 3,85 Apuane AUSL 1 13,64 63,64 15,91 4,55 2,27 58 3,52 Valle del Serchio AUSL 2 10,53 31,58 42,11 15,79 0,00 19 2,96 Piana di Lucca AUSL 2 14,29 28,57 28,57 28,57 0,00 12 2,86 Pistoiese AUSL 3 20,00 30,00 20,00 20,00 10,00 21 2,88 Val di Nie- vole AUSL 3 9,09 45,45 9,09 27,27 9,09 13 2,73 Pratese AUSL 4 7,14 57,14 14,29 21,43 0,00 20 3,12 Alta Val di Cecina AUSL 5 10,53 47,37 21,05 15,79 5,26 31 3,03 Val d’Era AUSL 5 13,33 40,00 33,33 13,33 0,00 16 3,17 Pisana AUSL 5 5,26 47,37 36,84 5,26 5,26 23 3,03 Bassa Val di Cecina AUSL 6 25,00 46,88 18,75 6,25 3,13 37 3,55 Livornese AUSL 6 10,00 66,67 13,33 6,67 3,33 26 3,42 Val di Cornia AUSL 6 10,53 52,63 21,05 15,79 0,00 23 3,22 Elba AUSL 6 0,00 55,56 11,11 33,33 0,00 12 2,78 Alta Val d’Elsa AUSL 7 33,33 33,33 13,33 20,00 0,00 21 3,50 Val di Chia- na Senese AUSL 7 0,00 64,29 0,00 35,71 0,00 12 2,86 Amiata Senese AUSL 7 15,38 61,54 23,08 0,00 0,00 23 3,65 Senese AUSL 7 20,00 53,33 26,67 0,00 0,00 14 3,67 Casentino AUSL 8 13,04 47,83 17,39 4,35 17,39 30 2,93 Val Tiberina AUSL 8 14,29 42,86 35,71 7,14 0,00 16 3,30 Val di Chia- na Aretina AUSL 8 17,65 52,94 5,88 23,53 0,00 18 3,31 Aretina AUSL 8 11,76 41,18 23,53 23,53 0,00 25 3,01 Valdarno AUSL 8 14,29 32,14 39,29 14,29 0,00 26 3,08 Colline Metallifere AUSL 9 14,29 33,33 38,10 14,29 0,00 26 3,10 Colline dell’Albegna AUSL 9 60,00 20,00 20,00 0,00 0,00 6 4,25 Amiata Grossetano AUSL 9 50,00 28,57 14,29 0,00 7,14 20 3,93 Grossetana AUSL 9 3,85 73,08 11,54 7,69 3,85 35 3,32 Firenze AUSL 10 5,00 55,00 40,00 0,00 0,00 24 3,31 Fiorentina Nord-Ovest AUSL 10 18,18 45,45 18,18 18,18 0,00 18 3,30 Fiorentina Sud-Est AUSL 10 5,26 42,11 26,32 5,26 21,05 21 2,57 Mugello AUSL 10 19,05 61,90 14,29 4,76 0,00 30 3,69 Empolese AUSL 11 20,00 60,00 20,00 0,00 0,00 19 3,75 Valdarno Inferiore AUSL 11 12,50 37,50 37,50 12,50 0,00 13 3,13 Versilia AUSL 12 15,63 56,25 21,88 6,25 0,00 29 3,52 Regione Toscana 15,32 49,04 21,99 11,08 2,57 771 3,29 Fig. 6 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta le visite specialistiche organizzate dal distretto?”, anno 2008 (Dati pesati) 122 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Fig. 7 Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta gli esami diagnostici organizzati dal distretto?”, anno 2008 (Dati pesati) Da 1 a 5, come valuta gli esami diagnostici organizzati dal distretto? Zone - Distretto 5 “Otti- mi” 4 “Buo- ni” 3 “Così così” 2 “Scar- si” 1 “Pessi- mi” N. osser- vazioni Valu- tazione 2008 Lunigiana AUSL 1 21,43 55,36 16,07 5,36 1,79 79 3,62 Apuane AUSL 1 4,00 74,00 16,00 6,00 0,00 66 3,45 Valle del Serchio AUSL 2 14,29 44,90 34,69 6,12 0,00 79 3,34 Piana di Lucca AUSL 2 9,80 54,90 19,61 3,92 11,76 63 3,09 Pistoiese AUSL 3 28,07 57,89 8,77 5,26 0,00 74 3,86 Val di Nie- vole AUSL 3 10,20 65,31 20,41 4,08 0,00 64 3,52 Pratese AUSL 4 7,25 55,07 27,54 8,70 1,45 86 3,22 Alta Val di Cecina AUSL 5 12,31 61,54 16,92 7,69 1,54 85 3,44 Val d’Era AUSL 5 18,31 49,30 29,58 2,82 0,00 85 3,54 Pisana AUSL 5 25,49 47,06 17,65 9,80 0,00 67 3,60 Bassa Val di Cecina AUSL 6 20,00 53,33 20,00 6,67 0,00 61 3,58 Livornese AUSL 6 8,97 55,13 21,79 7,69 6,41 75 3,16 Val di Cornia AUSL 6 14,46 56,63 19,28 4,82 4,82 104 3,39 Elba AUSL 6 20,41 61,22 14,29 4,08 0,00 59 3,72 Alta Val d’Elsa AUSL 7 26,19 54,76 7,14 9,52 2,38 71 3,66 Fig. 7 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta gli esami diagnostici organizzati dal distretto?”, anno 2008 (Dati pesati) Fig. 8 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta gli esami diagnostici organizzati dal distretto?”, anno 2008 (Dati pesati) a cura di Anna Maria Murante – 123 Val di Chia- na Senese AUSL 7 18,57 55,71 10,00 15,71 0,00 67 3,46 Amiata Senese AUSL 7 17,65 54,90 21,57 5,88 0,00 64 3,55 Senese AUSL 7 26,79 50,00 17,86 1,79 3,57 66 3,68 Casentino AUSL 8 16,67 37,50 31,25 12,50 2,08 65 3,18 Val Tiberina AUSL 8 20,97 51,61 19,35 8,06 0,00 75 3,57 Val di Chia- na Aretina AUSL 8 10,00 56,00 28,00 6,00 0,00 76 3,38 Aretina AUSL 8 3,70 42,59 25,93 22,22 5,56 67 2,71 Valdarno AUSL 8 8,22 71,23 16,44 4,11 0,00 78 3,54 Colline Metallifere AUSL 9 16,90 50,70 23,94 5,63 2,82 74 3,42 Colline dell’Albegna AUSL 9 25,53 42,55 17,02 14,89 0,00 62 3,48 Amiata Grossetano AUSL 9 19,44 44,44 27,78 8,33 0,00 60 3,44 Grossetana AUSL 9 15,00 62,50 20,00 2,50 0,00 62 3,63 Firenze AUSL 10 17,31 46,15 21,15 13,46 1,92 69 3,29 Fiorentina Nord-Ovest AUSL 10 14,29 40,82 32,65 8,16 4,08 63 3,16 Fiorentina Sud-Est AUSL 10 16,42 61,19 17,91 4,48 0,00 79 3,62 Mugello AUSL 10 22,64 41,51 26,42 9,43 0,00 70 3,47 Empolese AUSL 11 22,64 50,94 22,64 3,77 0,00 76 3,66 Valdarno Inferiore AUSL 11 24,64 56,52 15,94 0,00 2,90 92 3,75 Versilia AUSL 12 11,63 58,14 16,28 6,98 6,98 58 3,26 Regione Toscana 16,63 53,89 20,44 7,21 1,83 2.441 3,45 Fig. 9 Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta i servizi amministrativi del distretto?”, anno 2008 (Dati pesati) Fig. 9 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta i servizi amministrativi del distretto?”, anno 2008 (Dati pesati) 124 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Da 1 a 5, come valuta i servizi amministrativi del distretto? Zone - Distretto 5 “Otti- mi” 4 “Buo- ni” 3 “Così così” 2 “Scar- si” 1 “Pessi- mi” N. osser- vazioni Valu- tazione 2008 Lunigiana AUSL 1 25,00 25,00 25,00 25,00 0,00 7 3,13 Apuane AUSL 1 0,00 14,29 71,43 14,29 0,00 6 2,50 Valle del Serchio AUSL 2 0,00 20,00 20,00 60,00 0,00 8 2,00 Piana di Lucca AUSL 2 0,00 33,33 33,33 33,33 0,00 7 2,50 Pistoiese AUSL 3 0,00 50,00 33,33 0,00 16,67 8 2,71 Val di Nie- vole AUSL 3 0,00 46,15 23,08 23,08 7,69 11 2,60 Pratese AUSL 4 20,00 40,00 20,00 20,00 0,00 7 3,25 Alta Val di Cecina AUSL 5 10,00 80,00 0,00 0,00 10,00 8 3,50 Val d’Era AUSL 5 36,36 36,36 27,27 0,00 0,00 10 3,86 Pisana AUSL 5 27,27 54,55 9,09 9,09 0,00 11 3,75 Bassa Val di Cecina AUSL 6 0,00 100,00 0,00 0,00 0,00 2 3,75 Livornese AUSL 6 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 0,00 Val di Cornia AUSL 6 28,57 28,57 14,29 28,57 0,00 10 3,21 Elba AUSL 6 0,00 100,00 0,00 0,00 0,00 4 3,75 Alta Val d’Elsa AUSL 7 0,00 25,00 75,00 0,00 0,00 5 2,81 Val di Chia- na Senese AUSL 7 16,67 66,67 0,00 0,00 16,67 7 3,33 Amiata Senese AUSL 7 33,33 33,33 33,33 0,00 0,00 4 3,75 Senese AUSL 7 0,00 100,00 0,00 0,00 0,00 8 3,75 Casentino AUSL 8 0,00 100,00 0,00 0,00 0,00 2 3,75 Val Tiberina AUSL 8 25,00 75,00 0,00 0,00 0,00 4 4,06 Val di Chia- na Aretina AUSL 8 0,00 50,00 33,33 16,67 0,00 8 2,92 Aretina AUSL 8 10,00 60,00 10,00 20,00 0,00 8 3,25 Valdarno AUSL 8 0,00 47,06 35,29 11,76 5,88 19 2,79 Colline Metallifere AUSL 9 0,00 28,57 28,57 0,00 42,86 7 1,79 Colline dell’Albegna AUSL 9 50,00 16,67 16,67 0,00 16,67 6 3,54 Amiata Grossetano AUSL 9 0,00 100,00 0,00 0,00 0,00 2 3,75 Grossetana AUSL 9 20,00 50,00 20,00 10,00 0,00 9 3,50 Firenze AUSL 10 0,00 33,33 66,67 0,00 0,00 6 2,92 Fiorentina Nord-Ovest AUSL 10 0,00 33,33 33,33 11,11 22,22 7 2,22 Fiorentina Sud-Est AUSL 10 20,00 60,00 20,00 0,00 0,00 7 3,75 Mugello AUSL 10 0,00 100,00 0,00 0,00 0,00 5 3,75 Empolese AUSL 11 0,00 100,00 0,00 0,00 0,00 4 3,75 Valdarno Inferiore AUSL 11 75,00 25,00 0,00 0,00 0,00 8 4,69 Versilia AUSL 12 0,00 50,00 50,00 0,00 0,00 7 3,13 Regione Toscana 14,89 47,94 22,15 9,25 5,77 232 3,21 Fig. 10 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta i servizi amministrativi del distretto?”, anno 2008 (Dati pesati) a cura di Anna Maria Murante – 125 2. organIzzazIone deI servIzI dIstrettualI – d15b di a. MeNGoNi Tra tutti i servizi territoriali valutati dai cittadini toscani nel 2007, sono proprio quelli distrettuali ad aver riscosso i giudizi più bassi, con dei livelli di insoddisfazione focalizzati soprattutto sugli aspetti organizzativi. Da ciò, la necessità di creare nel 2008 un ambito di valutazione dedicato al monitoraggio ed all’approfondimento di tale criticità. L’indicatore D15b sintetizza le percezioni degli utenti in merito all’organizzazione globale dei servizi distrettuali ed agli orari di apertura dei distretti socio sanitari, osservate tramite un’indagine su 3682 rispondenti. I punteggi per la valutazione sono stati assegnati riportando su una scala da 0 a 5 le risposte ottenute alla domanda “In riferimento a tutti i servizi distrettuali di cui ha usufruito come valuta l’organizzazione di questi servizi?” ed alla domanda “Quanto ritiene comodi gli orari di apertura rispetto alle sue esigenze?”. Fig. 1 Struttura ad albero, Organizzazione servizi distrettuali La valutazione media dell’indicatore a livello regionale è di 3,35, equivalente ad una performance buona. Tutte le zone-distretto, eccezion fatta per la zona–distretto Aretina con performace mediocre (2,98) –, si posizionano nella fascia verde del bersaglio con punteggi massimi di 3,62 relativi alla zona–distretto dell’Elba. Fig. 2 Valutazione organizzazione servizi distrettuali, anno 2008 Ad un’analisi più approfondita sui giudizi dei rispondenti, l’organizzazione globale continua ad essere il punto dolente dei servizi distrettuali. Pur non riscontrando valori particolarmente critici sugli orari di apertura, il 31% degli intervistati considera difatti mediocre l’organizzazione di tutti i servizi distrettuali, in peggioramento anch’essa rispet- to al 2007; questa percentuale raggiunge il 42% se si considera anche chi la reputa scarsa e pessima. Fig. 1 - Struttura ad albero, Organizzazione servizi distrettuali Fig. 2 - Valutazione organizzazione servizi distrettuali, anno 2008 126 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Fig. 3 Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “In riferimento a tutti i servizi distrettuali di cui ha usufruito, da 1 a 5, come valuta l’organizzazione di questi servizi?”, anno 2008 (Dati pesati) In riferimento a tutti i servizi distrettuali di cui ha usufruito, da 1 a 5, come valuta l’organizzazione di questi servizi? Zone - Distretto 5 “Otti- ma” 4 “Buo- na” 3 “Così così” 2 “Scar- sa” 1 “Pessi- ma” N. osser- vazioni Valu- tazione 2008 Lunigiana AUSL 1 12,05 59,04 19,28 7,23 2,41 120 3,39 Apuane AUSL 1 14,43 53,61 26,80 3,09 2,06 127 3,44 Valle del Serchio AUSL 2 8,57 38,57 37,14 11,43 4,29 110 2,95 Piana di Lucca AUSL 2 7,46 49,25 29,85 7,46 5,97 93 3,06 Pistoiese AUSL 3 22,62 35,71 28,57 10,71 2,38 110 3,32 Val di Nie- vole AUSL 3 8,86 41,77 37,97 8,86 2,53 100 3,07 Pratese AUSL 4 7,87 49,44 24,72 16,85 1,12 117 3,08 Alta Val di Cecina AUSL 5 6,90 44,83 35,63 9,20 3,45 117 3,03 Val d’Era AUSL 5 8,49 54,72 24,53 9,43 2,83 122 3,21 Pisana AUSL 5 15,91 46,59 26,14 11,36 0,00 109 3,34 Bassa Val di Cecina AUSL 6 16,84 50,53 27,37 5,26 0,00 105 3,49 Livornese AUSL 6 2,80 45,79 39,25 9,35 2,80 106 2,96 Val di Cornia AUSL 6 10,58 49,04 29,81 7,69 2,88 127 3,21 Elba AUSL 6 13,24 45,59 33,82 7,35 0,00 86 3,31 Alta Val d’Elsa AUSL 7 16,92 26,15 36,92 16,92 3,08 108 2,96 Val di Chia- na Senese AUSL 7 16,83 47,52 25,74 8,91 0,99 105 3,38 Fig. 3 - Distribuzione percentuale d lle risposte ot ute alla domanda “In riferimento a tutti servizi distrettuali di cui ha usufruito, da 1 a 5, come valuta l’organizzazione di questi servizi?”, anno 2008 (Dati pesati) Fig. 4 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “In riferimento a tutti i servizi distrettuali di cui ha usufruito, da 1 a 5, come valuta l’organizzazione di questi servizi?”, anno 2008 (Dati pesati) a cura di Anna Maria Murante – 127 Amiata Senese AUSL 7 10,53 52,63 30,26 3,95 2,63 94 3,31 Senese AUSL 7 15,38 56,41 25,64 2,56 0,00 95 3,56 Casentino AUSL 8 9,46 47,30 32,43 9,46 1,35 105 3,18 Val Tiberina AUSL 8 4,21 45,26 42,11 8,42 0,00 112 3,07 Val di Chia- na Aretina AUSL 8 5,41 47,30 43,24 4,05 0,00 112 3,18 Aretina AUSL 8 2,25 32,58 47,19 15,73 2,25 108 2,71 Valdarno AUSL 8 2,78 57,41 30,56 4,63 4,63 118 3,11 Colline Metallifere AUSL 9 10,89 45,54 34,65 6,93 1,98 112 3,21 Colline dell’Albegna AUSL 9 20,31 37,50 17,19 17,19 7,81 84 3,07 Amiata Grossetano AUSL 9 21,31 26,23 36,07 14,75 1,64 93 3,14 Grossetana AUSL 9 7,50 56,25 31,25 3,75 1,25 114 3,31 Firenze AUSL 10 7,41 40,74 40,74 8,64 2,47 104 3,02 Fiorentina Nord-Ovest AUSL 10 12,50 42,50 32,50 7,50 5,00 106 3,13 Fiorentina Sud-Est AUSL 10 6,38 40,43 39,36 12,77 1,06 115 2,98 Mugello AUSL 10 13,75 45,00 26,25 15,00 0,00 120 3,22 Empolese AUSL 11 19,12 51,47 23,53 5,88 0,00 103 3,55 Valdarno Inferiore AUSL 11 12,94 47,06 28,24 7,06 4,71 114 3,21 Versilia AUSL 12 14,12 56,47 22,35 1,18 5,88 104 3,40 Regione Toscana 11,11 46,53 31,42 8,65 2,29 3.675 3,19 Fig. 5 Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, quanto ritiene comodi gli orari di apertura rispetto alle sue esigenze?”, anno 2008 (Dati pesati) Fig. 5 - Distribuzione percentuale delle isposte ottenute alla domand “Da 1 a 5, quanto ritiene comodi gli orari di apertura rispetto alle sue esigenze?”, anno 2008 (Dati pesati) 128 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Da 1 a 5, quanto ritiene comodi gli orari di apertura rispetto alle sue esigenze? Zone - Distretto 5 “Mol- tissimo” 4 “Mol- to” 3 “Così così” 2 “Poco” 1 “Per niente” N. osser- vazioni Valu- tazione 2008 Lunigiana AUSL 1 18,75 58,75 18,75 2,50 1,25 114 3,64 Apuane AUSL 1 13,13 66,67 18,18 2,02 0,00 126 3,64 Valle del Serchio AUSL 2 11,76 66,18 17,65 1,47 2,94 104 3,53 Piana di Lucca AUSL 2 5,17 50,00 27,59 12,07 5,17 82 2,97 Pistoiese AUSL 3 29,73 47,30 17,57 4,05 1,35 99 3,75 Val di Nie- vole AUSL 3 6,85 73,97 12,33 6,85 0,00 89 3,51 Pratese AUSL 4 9,41 54,12 28,24 4,71 3,53 111 3,26 Alta Val di Cecina AUSL 5 7,32 65,85 20,73 6,10 0,00 112 3,43 Val d’Era AUSL 5 15,63 65,63 16,67 1,04 1,04 111 3,67 Pisana AUSL 5 15,38 57,69 15,38 10,26 1,28 99 3,45 Bassa Val di Cecina AUSL 6 13,33 57,78 24,44 4,44 0,00 97 3,50 Livornese AUSL 6 12,87 59,41 21,78 2,97 2,97 98 3,45 Val di Cornia AUSL 6 14,15 54,72 24,53 3,77 2,83 128 3,42 Elba AUSL 6 31,03 53,45 15,52 0,00 0,00 76 3,94 Alta Val d’Elsa AUSL 7 11,29 56,45 25,81 1,61 4,84 99 3,35 Val di Chia- na Senese AUSL 7 14,61 66,29 15,73 3,37 0,00 91 3,65 Amiata Senese AUSL 7 12,90 67,74 14,52 4,84 0,00 83 3,61 Senese AUSL 7 18,67 64,00 12,00 1,33 4,00 88 3,65 Casentino AUSL 8 15,94 49,28 28,99 4,35 1,45 93 3,42 Val Tiberina AUSL 8 9,64 63,86 21,69 3,61 1,20 101 3,46 Val di Chia- na Aretina AUSL 8 11,59 63,77 23,19 1,45 0,00 97 3,57 Aretina AUSL 8 3,90 63,64 22,08 10,39 0,00 93 3,26 Valdarno AUSL 8 10,81 63,06 18,02 5,41 2,70 120 3,42 Colline Metallifere AUSL 9 19,79 61,46 15,63 1,04 2,08 100 3,70 Colline dell’Albegna AUSL 9 20,75 50,94 20,75 7,55 0,00 76 3,56 Amiata Grossetano AUSL 9 22,45 53,06 18,37 6,12 0,00 77 3,65 Grossetana AUSL 9 17,81 57,53 17,81 4,11 2,74 107 3,54 Firenze AUSL 10 14,47 48,68 26,32 9,21 1,32 99 3,32 Fiorentina Nord-Ovest AUSL 10 17,39 46,38 17,39 13,04 5,80 91 3,21 Fiorentina Sud-Est AUSL 10 15,22 50,00 27,17 5,43 2,17 108 3,38 Mugello AUSL 10 20,83 54,17 15,28 9,72 0,00 105 3,58 Empolese AUSL 11 23,53 50,00 19,12 5,88 1,47 102 3,60 Valdarno Inferiore AUSL 11 7,69 73,08 15,38 3,85 0,00 108 3,56 Versilia AUSL 12 16,25 58,75 18,75 3,75 2,50 97 3,53 Regione Toscana 14,67 59,03 19,80 4,85 1,65 3.381 3,50 Fig. 6 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, quanto ritiene comodi gli orari di apertura rispetto alle sue esigenze?”, anno 2008 (Dati pesati) a cura di Anna Maria Murante – 129 3. personale deI servIzI dIstrettualI – d15c di a. MeNGoNi Il peggior posizionamento dei servizi distrettuali tra i servizi territoriali sottoposti alla valutazione degli utenti nel 2007, ha indotto nel 2008 ad un approfondimento sulle peculiarità dei servizi in questione, attraverso un indagine de- dicata. Tra i più importanti aspetti dei servizi distrettuali analizzati nel 2008, l’indicatore D15c evidenzia quelli relativi al personale dei distretti socio sanitari. L’indicatore riassume le valutazioni di 3682 intervistati, riportando su una scala da 0 a 5 i giudizi forniti sul doman- de relative alla professionalità ed alla gentilezza del personale amministrativo e sociosanitario. Fig. 1 Struttura ad albero, Personale servizi distrettuali A livello regionale la valutazione media sul personale è di 3,84, equivalente ad una performance decisamente buo- na. 28 zone-distretto si posizionano nella fascia verde del bersaglio e 6 in quella verde scuro con punteggi che variano tra il 3,55 della zona–distretto delle Apuane ed il 4,19 della zona–distretto del Mugello. Fig. 2 Valutazione personale servizi distrettuali, anno 2008 L’analisi dei sottoindicatori conferma le valutazioni positive fornite dall’indicatore di sintesi. Più dei 4/5 degli in- tervistati considera ottima o buona la professionalità del personale, con analoghi giudizi sulla gentilezza. L’85% circa degli intervistati si è rivelato soddisfatto e molto soddisfatto della professionalità e della gentilezza del personale so- Fig. 1 - Struttura ad albero, Personale servizi distrettuali Fig. 2 - Valutazione personale servizi distrettuali, anno 2008 130 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA cio sanitario. Seppur con una maggior variabilità nei giudizi tra le varie zone-distretto, valori simili sono stati osservati anche per il personale amministrativo, con l’80% circa di utenti, soddisfatti e molto soddisfatti. Fig. 3 Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta la gentilezza del personale socio-sanitario?”, anno 2008 (Dati pesati) Da 1 a 5, come valuta la gentilezza del personale socio-sanitario? Zone - Distretto 5 “Otti- ma” 4 “Buo- na” 3 “Così così” 2 “Scar- sa” 1 “Pessi- ma” N. osser- vazioni Valu- tazione 2008 Lunigiana AUSL 1 42,11 44,74 13,16 0,00 0,00 110 4,11 Apuane AUSL 1 31,25 57,29 9,38 1,04 1,04 124 3,96 Valle del Serchio AUSL 2 22,22 68,25 9,52 0,00 0,00 99 3,91 Piana di Lucca AUSL 2 32,73 41,82 21,82 1,82 1,82 76 3,77 Pistoiese AUSL 3 38,81 47,76 7,46 4,48 1,49 90 3,97 Val di Nievole AUSL 3 21,31 63,93 11,48 1,64 1,64 78 3,77 Pratese AUSL 4 29,63 55,56 12,35 1,23 1,23 104 3,89 Alta Val di Cecina AUSL 5 29,33 61,33 5,33 4,00 0,00 106 3,95 Val d’Era AUSL 5 37,65 44,71 17,65 0,00 0,00 101 4,00 Pisana AUSL 5 30,30 53,03 13,64 1,52 1,52 86 3,86 Bassa Val di Cecina AUSL 6 40,91 45,45 9,09 2,27 2,27 97 4,01 Livornese AUSL 6 21,78 53,47 18,81 5,94 0,00 99 3,64 Val di Cornia AUSL 6 26,80 57,73 14,43 1,03 0,00 118 3,88 Elba AUSL 6 36,21 53,45 10,34 0,00 0,00 72 4,07 Fig. 3 - Distribuzione pe centuale del e rispost ottenute alla domanda “D 1 5, come valuta la gentilezza del personale socio-sanitario?”, anno 2008 (Dati pesati) Fig. 4 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta la gentilezza del personale socio-sanitario?”, anno 2008 (Dati pesati) a cura di Anna Maria Murante – 131 Alta Val d’Elsa AUSL 7 34,48 53,45 6,90 5,17 0,00 96 3,97 Val di Chia- na Senese AUSL 7 34,15 56,10 8,54 1,22 0,00 85 4,04 Amiata Senese AUSL 7 41,67 48,33 8,33 1,67 0,00 81 4,13 Senese AUSL 7 32,39 57,75 8,45 1,41 0,00 82 4,01 Casentino AUSL 8 29,41 54,41 8,82 1,47 5,88 92 3,75 Val Tiberina AUSL 8 27,16 59,26 12,35 1,23 0,00 98 3,90 Val di Chia- na Aretina AUSL 8 17,19 71,88 9,38 1,56 0,00 92 3,81 Aretina AUSL 8 12,12 66,67 15,15 6,06 0,00 84 3,56 Valdarno AUSL 8 35,00 48,00 12,00 4,00 1,00 102 3,90 Colline Metallifere AUSL 9 35,96 44,94 16,85 0,00 2,25 95 3,90 Colline dell’Albegna AUSL 9 41,82 43,64 9,09 3,64 1,82 75 4,00 Amiata Grossetano AUSL 9 41,67 37,50 14,58 6,25 0,00 78 3,93 Grossetana AUSL 9 39,13 49,28 8,70 2,90 0,00 103 4,06 Firenze AUSL 10 28,00 56,00 12,00 4,00 0,00 94 3,85 Fiorentina Nord-Ovest AUSL 10 25,81 66,13 8,06 0,00 0,00 85 3,97 Fiorentina Sud-Est AUSL 10 28,57 54,76 13,10 2,38 1,19 102 3,84 Mugello AUSL 10 27,40 64,38 8,22 0,00 0,00 105 3,99 Empolese AUSL 11 43,08 40,00 13,85 3,08 0,00 97 4,04 Valdarno Inferiore AUSL 11 40,58 52,17 5,80 1,45 0,00 102 4,15 Versilia AUSL 12 26,92 55,13 15,38 0,00 2,56 92 3,80 Regione Toscana 31,68 53,79 11,78 1,98 0,77 3.200 3,92 Fig. 5 Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta la gentilezza del personale amministrativo?”, anno 2008 (Dati pesati) Fig. 5 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta la gentilezza del personale amministrativo?”, anno 2008 (Dati pesati) 132 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Da 1 a 5, come valuta la gentilezza del personale amministrativo? Zone - Distretto 5 “Otti- ma” 4 “Buo- na” 3 “Così così” 2 “Scar- sa” 1 “Pessi- ma” N. osser- vazioni Valu- tazione 2008 Lunigiana AUSL 1 40,00 43,33 16,67 0,00 0,00 51 4,04 Apuane AUSL 1 6,25 50,00 31,25 12,50 0,00 23 3,13 Valle del Serchio AUSL 2 26,19 61,90 9,52 2,38 0,00 65 3,90 Piana di Lucca AUSL 2 38,71 45,16 12,90 0,00 3,23 45 3,95 Pistoiese AUSL 3 51,22 26,83 14,63 7,32 0,00 55 4,02 Val di Nie- vole AUSL 3 20,69 62,07 10,34 0,00 6,90 33 3,62 Pratese AUSL 4 31,58 52,63 13,16 2,63 0,00 48 3,91 Alta Val di Cecina AUSL 5 35,29 47,06 5,88 2,94 8,82 50 3,71 Val d’Era AUSL 5 18,60 46,51 25,58 6,98 2,33 47 3,40 Pisana AUSL 5 40,00 40,00 11,43 2,86 5,71 41 3,82 Bassa Val di Cecina AUSL 6 15,00 55,00 15,00 5,00 10,00 21 3,25 Livornese AUSL 6 21,05 63,16 10,53 0,00 5,26 25 3,68 Val di Cornia AUSL 6 31,58 44,74 18,42 2,63 2,63 57 3,75 Elba AUSL 6 24,00 52,00 24,00 0,00 0,00 26 3,75 Alta Val d’Elsa AUSL 7 30,77 50,00 15,38 0,00 3,85 29 3,80 Val di Chia- na Senese AUSL 7 24,49 42,86 22,45 0,00 10,20 47 3,39 Amiata Senese AUSL 7 35,00 47,50 15,00 2,50 0,00 58 3,94 Senese AUSL 7 45,71 37,14 14,29 2,86 0,00 36 4,07 Casentino AUSL 8 32,35 47,06 8,82 8,82 2,94 43 3,71 Val Tiberina AUSL 8 21,43 45,24 28,57 4,76 0,00 48 3,54 Val di Chia- na Aretina AUSL 8 17,14 65,71 5,71 11,43 0,00 46 3,61 Aretina AUSL 8 22,22 62,96 7,41 7,41 0,00 31 3,75 Valdarno AUSL 8 31,11 60,00 4,44 4,44 0,00 48 3,97 Colline Metallifere AUSL 9 24,24 36,36 33,33 3,03 3,03 38 3,45 Colline dell’Albegna AUSL 9 50,00 20,83 20,83 4,17 4,17 32 3,85 Amiata Grossetano AUSL 9 50,00 27,27 13,64 9,09 0,00 38 3,98 Grossetana AUSL 9 25,00 41,67 25,00 5,56 2,78 39 3,51 Firenze AUSL 10 33,33 35,71 16,67 9,52 4,76 45 3,54 Fiorentina Nord-Ovest AUSL 10 30,00 35,00 30,00 0,00 5,00 50 3,56 Fiorentina Sud-Est AUSL 10 23,08 58,97 10,26 7,69 0,00 44 3,72 Mugello AUSL 10 54,55 36,36 9,09 0,00 0,00 37 4,32 Empolese AUSL 11 32,35 41,18 26,47 0,00 0,00 54 3,82 Valdarno Inferiore AUSL 11 43,24 45,95 10,81 0,00 0,00 51 4,16 Versilia AUSL 12 40,00 20,00 40,00 0,00 0,00 19 3,75 Regione Toscana 31,21 46,18 16,56 3,74 2,31 1.420 3,75 Fig. 6 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta la gentilezza del personale amministrativo?”, anno 2008 (Dati pesati) a cura di Anna Maria Murante – 133 Fig. 7 Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta la professionalità del personale socio-sanitario?”, anno 2008 (Dati pesati) Da 1 a 5, come valuta la professionalità del personale socio-sanitario? Zone - Distretto 5 “Otti- ma” 4 “Buo- na” 3 “Così così” 2 “Scar- sa” 1 “Pessi- ma” N. osser- vazioni Valu- tazione 2008 Lunigiana AUSL 1 41,89 45,95 12,16 0,00 0,00 108 4,12 Apuane AUSL 1 29,17 61,46 7,29 1,04 1,04 124 3,96 Valle del Serchio AUSL 2 23,44 60,94 15,63 0,00 0,00 99 3,85 Piana di Lucca AUSL 2 37,74 50,94 11,32 0,00 0,00 75 4,08 Pistoiese AUSL 3 38,81 44,78 11,94 4,48 0,00 90 3,97 Val di Nie- vole AUSL 3 29,51 57,38 9,84 1,64 1,64 78 3,89 Pratese AUSL 4 29,49 57,69 11,54 0,00 1,28 102 3,93 Alta Val di Cecina AUSL 5 28,00 60,00 8,00 4,00 0,00 105 3,90 Val d’Era AUSL 5 38,37 46,51 12,79 2,33 0,00 101 4,01 Pisana AUSL 5 29,23 63,08 6,15 1,54 0,00 85 4,00 Bassa Val di Cecina AUSL 6 42,05 46,59 9,09 1,14 1,14 95 4,09 Livornese AUSL 6 27,27 53,54 16,16 1,01 2,02 97 3,79 Val di Cornia AUSL 6 25,77 61,86 11,34 1,03 0,00 117 3,90 Elba AUSL 6 39,66 53,45 6,90 0,00 0,00 72 4,16 Alta Val d’Elsa AUSL 7 36,21 48,28 10,34 5,17 0,00 96 3,94 Val di Chia- na Senese AUSL 7 30,49 57,32 10,98 0,00 1,22 84 3,95 Fig. 7 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta la professionalità del personale socio-sanitario?”, anno 2008 (Dati pesati) Fig. 8 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta la professionalità del personale socio-sanitario?”, anno 2008 (Dati pesati) 134 – PARTE V: LA VALUTAZIONE ESTERNA Amiata Senese AUSL 7 40,98 52,46 6,56 0,00 0,00 80 4,18 Senese AUSL 7 29,58 59,15 8,45 2,82 0,00 82 3,94 Casentino AUSL 8 28,36 53,73 14,93 0,00 2,99 92 3,81 Val Tiberina AUSL 8 30,00 61,25 7,50 0,00 1,25 98 3,98 Val di Chia- na Aretina AUSL 8 20,63 68,25 9,52 1,59 0,00 92 3,85 Aretina AUSL 8 12,31 58,46 24,62 4,62 0,00 84 3,48 Valdarno AUSL 8 34,38 52,08 11,46 2,08 0,00 100 3,98 Colline Metallifere AUSL 9 25,88 61,18 8,24 4,71 0,00 94 3,85 Colline dell’Albegna AUSL 9 42,59 50,00 5,56 0,00 1,85 74 4,14 Amiata Grossetano AUSL 9 39,58 35,42 18,75 6,25 0,00 78 3,85 Grossetana AUSL 9 36,76 52,94 7,35 2,94 0,00 103 4,04 Firenze AUSL 10 32,43 51,35 10,81 5,41 0,00 93 3,89 Fiorentina Nord-Ovest AUSL 10 29,03 61,29 8,06 1,61 0,00 85 3,97 Fiorentina Sud-Est AUSL 10 24,69 62,96 11,11 1,23 0,00 101 3,89 Mugello AUSL 10 34,25 56,16 9,59 0,00 0,00 105 4,06 Empolese AUSL 11 41,27 44,44 14,29 0,00 0,00 97 4,09 Valdarno Inferiore AUSL 11 35,71 57,14 5,71 0,00 1,43 102 4,07 Versilia AUSL 12 34,72 58,33 5,56 0,00 1,39 89 4,06 Regione Toscana 31,95 55,18 10,61 1,69 0,58 3.177 3,95 Fig. 9 Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta la professionalità del personale amministrativo?”, anno 2008 (Dati pesati) Fig. 9 - Distribuzione percentual delle risposte otten te lla domanda “Da 1 a 5, c me valuta la professionalità del personale amministrativo?”, anno 2008 (Dati pesati) a cura di Anna Maria Murante – 135 Da 1 a 5, come valuta la professionalità del personale amministrativo? Zone - Distretto 5 “Ottima” 4 “Buona” 3 “Così così” 2 “Scarsa” 1 “Pessima” N. osserva- zioni Valutazio- ne 2008 Lunigiana AUSL 1 44,83 41,38 13,79 0,00 0,00 50 4,14 Apuane AUSL 1 11,11 38,89 44,44 5,56 0,00 23 3,19 Valle del Serchio AUSL 2 26,19 61,90 11,90 0,00 0,00 65 3,93 Piana di Lucca AUSL 2 34,38 40,63 18,75 3,13 3,13 44 3,75 Pistoiese AUSL 3 47,50 35,00 12,50 5,00 0,00 55 4,06 Val di Nievole AUSL 3 14,29 67,86 10,71 7,14 0,00 33 3,62 Pratese AUSL 4 25,00 61,11 13,89 0,00 0,00 48 3,89 Alta Val di Cecina AUSL 5 35,29 47,06 5,88 11,76 0,00 50 3,82 Val d’Era AUSL 5 19,05 40,48 26,19 11,90 2,38 46 3,27 Pisana AUSL 5 38,24 47,06 14,71 0,00 0,00 41 4,04 Bassa Val di Cecina AUSL 6 15,00 55,00 20,00 10,00 0,00 20 3,44 Livornese AUSL 6 15,79 63,16 10,53 0,00 10,53 25 3,42 Val di Cornia AUSL 6 32,43 37,84 24,32 2,70 2,70 56 3,68 Elba AUSL 6 20,00 56,00 24,00 0,00 0,00 26 3,70 Alta Val d’Elsa AUSL 7 19,23 53,85 19,23 3,85 3,85 29 3,51 Val di Chiana Senese AUSL 7 18,75 52,08 25,00 0,00 4,17 47 3,52 Amiata Senese AUSL 7 35,90 35,90 23,08 5,13 0,00 57 3,78 Senese AUSL 7 38,24 55,88 2,94 0,00 2,94 36 4,08 Casentino AUSL 8 27,27 51,52 18,18 3,03 0,00 43 3,79 Val Tiberina AUSL 8 16,67 59,52 16,67 4,76 2,38 48 3,54 Val di Chiana Aretina AUSL 8 14,71 58,82 17,65 8,82 0,00 46 3,49 Aretina AUSL 8 14,81 66,67 7,41 11,11 0,00 31 3,56 Valdarno AUSL 8 30,95 57,14 11,90 0,00 0,00 47 3,99 Colline Metal- lifere AUSL 9 18,75 31,25 34,38 9,38 6,25 38 3,09 Colline dell’Al- begna AUSL 9 52,00 24,00 16,00 4,00 4,00 32 3,95 Amiata Grosse- tano AUSL 9 50,00 20,00 30,00 0,00 0,00 37 4,00 Grossetana AUSL 9 33,33 33,33 25,00 5,56 2,78 39 3,61 Firenze AUSL 10 30,23 37,21 20,93 11,63 0,00 45 3,58 Fiorentina Nord- Ovest AUSL 10 25,64 41,03 28,21 0,00 5,13 50 3,53 Fiorentina Sud-Est AUSL 10 15,38 64,10 20,51 0,00 0,00 44 3,69 Mugello AUSL 10 59,09 36,36 4,55 0,00 0,00 37 4,43 Empolese AUSL 11 29,41 47,06 20,59 2,94 0,00 54 3,79 Valdarno Infe- riore AUSL 11 45,95 43,24 10,81 0,00 0,00 51 4,19 Versilia AUSL 12 33,33 33,33 33,33 0,00 0,00 19 3,75 Regione Toscana 29,03 47,33 18,24 3,91 1,49 1.412 3,73 Fig. 10 - Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda “Da 1 a 5, come valuta la professionalità del personale amministrativo?”, anno 2008 (Dati pesati) PARTE VI LA vALutAzione internA (e) a cura di Domenico Cerasuolo, Manuela Furlan, Stefania Pizzini, Maria Giulia Sinigaglia IntroduzIone La valutazione interna riguarda la verifica della soddisfazione del personale che opera nelle strutture del sistema sanitario regionale. La valutazione è stata realizzata attraverso la somministrazione di un questionario di clima interno a tutti i dipendenti delle Aziende Sanitarie Toscane. A differenza degli anni precedenti, l’indagine di clima 2008 è stata rivolta non più ad un campione, ma a tutti i dipendenti delle Aziende Sanitarie Toscane, che nell’arco di tempo di un mese, utilizzando una connessione internet ed una password personale, hanno potuto accedere direttamente al server della Scuola Superiore Sant’Anna per com- pilare il questionario. L’Ausl 7 di Siena, che aveva svolto l’indagine pilota su tutta la popolazione aziendale a novembre 2007 con un tasso di risposta pari al 66,93%, non ha ripetuto l’indagine nel 2008. L’indagine ha previsto l’utilizzo di due strumenti: un questionario “A” rivolto a tutti i dirigenti responsabili di strut- tura semplice o complessa e a tutti i dipendenti con responsabilità di budget; un questionario “B” predisposto per tutti gli altri dipendenti (dirigenti senza responsabilità di budget e tutto il comparto). Gli indicatori di valutazione elaborati per le zone-distretto sono: Percentuale di riposta all’indagine – E1• Valutazione della Formazione – E9• Valutazione del Management secondo i dipendenti – E10• Valutazione della Comunicazione e Informazione secondo i dipendenti – E11• Rispetto all’anno 2007 sono state apportate delle modifiche alle domande contenute nei due questionari al fine di rendere lo strumento sempre più affidabile e solido in linea con i risultati attesi. Questo ha comportato una necessaria revisione degli indicatori di valutazione, che sono stati parzialmente sosti- tuiti o portati in primo piano, come nel caso dei sottoindicatori Comunicazione e Informazione e il mio responsabile, che alimentava nel 2007 l’indicatore sulla Valutazione del Management. In questa pubblicazione sono riportati, per ciascun indicatore, i dati relativi ai questionari ricevuti nel 2008 dai soli dipendenti delle strutture territoriali: per l’indicatore E10 il confronto è effettuato con il sottoindicatore E7T.2 del 2007; per l’indicatore E11 il confronto è invece effettuato con il sottoindicatore E7T.1 del 2007. la metodologIa I questionari (A e B) presentano dimensioni di indagine che si equivalgono, fatta eccezione per quella della “valutazione dei servizi interni” specificatamente individuata per i responsabili di struttura (questionario A). Le do- mande sono state formulate diversamente a seconda che fossero rivolte ai dirigenti con responsabilità di “gestione/ budget”, o agli altri dipendenti. Sostanzialmente, per avere un’immagine quanto più possibile complessa ed articolata delle determinanti del clima interno, si è deciso di indagare gli aspetti relativi a: • il mio lavoro (ovvero i principali aspetti caratterizzanti le condizioni di lavoro, le dinamiche di comunica- zione e informazione, le attività di formazione); • il management (le competenze di management, la gestione attraverso il budget) • la mia azienda (valutazione generale in ottica organizzativa e valutazione delle priorità dell’azienda) • informazioni generali (sesso ed età come campi facoltativi, anzianità nell’attuale azienda, ruolo, struttura 138 – PARTE VI: LA VALUTAZIONE INTERNA e zona di appartenenza). La letteratura di riferimento in tema di clima interno propone lo studio delle dimensioni di cui sopra in termini più o meno specifici: un aspetto su cui è stata puntata l’attenzione in modo nuovo è stato quello della valutazione del management. Riteniamo che l’esercizio adeguato (se non ottimale) delle competenze distintive del management abbia degli effetti immediati sul clima interno, tanto da rendere questa dimensione particolarmente critica e degna di attenzione. Nello specifico, per ovviare a fenomeni idiosincratici e di distorsione nella valutazione derivati dal riferi- mento “alla persona” piuttosto che “al ruolo”, si è deciso di sperimentare una valutazione del management attraverso l’esercizio delle competenze distintive piuttosto che attraverso giudizi diretti: se nelle passate edizioni dell’indagine si chiedeva ad esempio un giudizio del tipo “Il mio diretto superiore mi dà un riscontro sulla qualità del mio lavoro”, in- generando una serie di dinamiche implicite relative al rapporto specifico con il proprio superiore che potevano portare ad una risposta a rischio di distorsione (o per “soggezione” o per “protesta”), nella versione attuale dello strumento si è deciso di tradurre tutte le variabili in esame in comportamenti effettivi agiti all’interno del proprio contesto di lavoro. L’item preso ad esempio è diventato “in genere mi viene dato riscontro sulla qualità del mio lavoro e sui risul- tati raggiunti” laddove di tale comportamento organizzativo è senz’altro responsabile il management di riferimento, esercitando la propria leadership in termini di “sviluppo degli altri”: ci potrebbero senz’altro essere altre persone a “mediare” tale riscontro, ma la responsabilità diretta di saper valutare i propri collaboratori fornendo feedback ade- guati è del management. Le dimensioni in esame sono state approfondite mediante items multiple choice o items riferiti a scale likert a 5 punti, laddove negli anni passati si era optato per scale a 7 punti: dall’analisi distribuzionale era di fatto emersa una difficoltà nell’uso di tutti i punti di una scala 1-7, rendendo preferibile una minor sgranatura delle valutazioni; tale scelta rende ulteriormente immediata la traduzione delle valutazioni di clima sulle 5 fasce del bersaglio. Avendo a disposizione una mole di dati decisamente consistente e interessante dal punto di vista statistico come i dati relativi alle valutazioni degli anni passati (somministrati a campione) e quelli dell’anno 2008 (derivati dalla somministrazione all’intera popolazione di riferimento) si è deciso di procedere ad un lavoro piuttosto approfondito di validazione dello strumento, così da renderlo quanto più possibile solido sul piano metodologico. La procedura di validazione dello strumento di analisi sul Clima Interno ha previsto una serie di analisi statisti- che, volte a verificare la capacità del questionario di indagare in maniera accurata ed esaustiva le dimensioni in esame. In prima battuta sono state testate le caratteristiche distribuzionali degli items, così da mettere in luce eventuali problematiche nella formulazione degli items e nella possibilità di essere compresi in maniera univoca, oltre alla necessità di verificare il rispetto degli assunti di normalità (verifica attraverso lo studio degli indici di asimmetria Skewness e Kurtosis) così da poter procedere correttamente ad ulteriori analisi che la presuppongano (ad esempio le analisi fattoriali). Gli items che non hanno soddisfatto pienamente alle verifiche di cui sopra sono stati in alcuni casi isolati e ricondotti ad un livello di scala più appropriato (da Likert a categoriale o a dicotomica), in altri casi eliminati se ritenuti definitivamente poco utili al raggiungimento del risultato complessivo. Per comprendere la struttura sottostante il questionario, ovvero gli indicatori e gli items che ad essi fanno capo, si è proceduto con una serie di analisi fattoriali con obiettivo da prima esplorativo (ovvero l’analisi è stata effettuata senza imporre vincoli particolari di estrazione dei fattori) e successivamente con obiettivo confermati- vo, così da verificare la corrispondenza tra la configurazione di dimensioni prevista in termini concettuali e quella emergente dall’analisi dei dati empirici. L’analisi fattoriale ha consentito di verificare la corrispondenza tra i singoli item e gli indicatori oggetto di valutazione, in termini di consistenza del legame tra gli items stessi ed il costrutto di riferimento facente capo all’indicatore (es. per il costrutto “Comunicazione e Informazione” gli item B1, B3, B4, B5, B6). A questo scopo sono state condotte una serie di analisi fattoriali sull’intero campione (costituito da più di 24.000 record), poi replicate su ogni singola azienda, così da avere ulteriore verifica della stabilità del risultato raggiunto: le dimensioni emerse, di cui è stata verificata anche l’attendibilità attraverso lo studio della consistenza interna (Alpha di Cronbach), sono stabili e fanno capo a: • Il management • La formazione • Comunicazione e Informazione • Il budget • La mia azienda • Il mio lavoro a cura di Domenico Cerasuolo, Manuela Furlan, Stefania Pizzini, Maria Giulia Sinigaglia – 139 Il Test di bontà del modello fattoriale ha portato a risultati ampiamente soddisfacenti (Test KMO .976, laddove pos- sono essere considerati adeguati valori > .70; Test di sfericità di Bartlett p < .01) e la percentuale di varianza spiegata dal modello raggiunge il 65,45% (accettabile tra 60-70%). La verifica della consistenza interna tramite alfa di Cronbach porta ad un valore decisamente elevato di .967, laddove valori superiori a .80 indicano generalmente una buona consistenza interna. Pur non avendo la possibilità di cogliere le singole determinanti nella variazione di un risultato a livello di indicato- re, abbiamo la possibilità di comprendere innanzitutto come quel dato indicatore viene “pensato” e rappresentato dai dipendenti di ciascun’azienda, esaminando i risultati dell’analisi fattoriale e nello specifico l’ordinamento decrescente degli items rispetto al peso fattoriale (ovvero da quello più rappresentativo del concetto, a quello che lo è meno). In questi termini va notato che il primo fattore ad emergere sia a livello di campione complessivo che di singole aziende è sempre “il Management”, laddove per gli altri si registra una certa variabilità interaziendale: questo risultato fa pensare a come di fatto questa dimensione sia cruciale rispetto al tema più ampio del clima interno e del benes- sere organizzativo, confermando l’ipotesi di partenza (legame diretto tra competenze manageriali e clima interno). Relativamente a questa dimensione, va specificato che essa ha incluso quei comportamenti ritenuti cruciali in termini di competenze distintive per il ruolo di manager della sanità (senza entrare nel merito delle competenze tecnico- professionali), ovvero: competenze• MANAGERIALI: sviluppo degli altri (5 items), assertività (1 item), lavoro di gruppo e cooperazione (5 items), leadership del gruppo (2 items) competenze• RELAZIONALI: capacità di ascolto (1 item), comunicazione (4 items). L’esito delle procedure di validazione dello strumento è stato decisamente positivo. la raccolta deI datI I dati sono stati raccolti utilizzando la metodologia C.A.W.I. (Computer Assisted Web Interview): il dipendente, supportato da una maschera Web, ha compilato il questionario on-line utilizzando internet. La percentuale dei rispondenti delle zone-distretto è stata, a livello regionale, pari al 51.87%: su un totale di circa 7.300 dipendenti delle strutture territoriali hanno partecipato all'iniziativa poco meno di 3.800, un numero molto si- gnificativo che, da un lato sottolinea come sia elevato l'interesse dei dipendenti rispetto ai temi oggetto dell'indagine, dall'altro ci fornisce informazioni positive sul livello di informatizzazione delle Asl e sul feeling sempre più crescente tra i dipendenti e le nuove tecnologie. Per quanto riguarda le modalità operative di compilazione ed invio dei questionari, come per le passate edizioni, ad ogni dipendente è stato fornito un codice alfanumerico (login e password) casuale che consentiva l’accesso alla piattaforma web di raccolta dati tramite una connessione protetta. Le password casuali e distinte e l'adozione di una connessione protetta per la trasmissione hanno garantito il rispetto dell’anonimato delle risposte e la sicurezza dei dati trasmessi. Il codice, disattivato al momento dell’invio del questionario compilato, impediva qualsiasi ulteriore accesso alle informazioni inserite. Per tutta la durata dell’indagine è stato possibile compilare il questionario 24 ore su 24 sia dai computer aziendali sia dall’esterno e avere il supporto telefonico dei ricercatori del Laboratorio MeS in fasce orarie prestabilite. 140 – PARTE VI: LA VALUTAZIONE INTERNA 1. percentuale dI rIsposta all’IndagIne dI clIma Interno – e1 di D. Cerasuolo, M. Furlan, S. Pizzini, M. G. Sinigaglia Un primo elemento di valutazione del clima interno è costituito dalla percentuale di risposta all’indagine. L’indicatore, che misura il livello di partecipazione all’indagine di clima interno da parte dei dipendenti delle strutture territoriali delle Aziende Sanitarie Toscane, si ottiene dal rapporto percentuale fra il numero di questionari B compilati dai soli dipendenti della macroarea Territorio di ciascuna Azienda ed il numero di questionari attesi (da elenco del personale) per la stessa macroarea. Fig1, Percentuale di risposta all’indagine di clima interno, anno 2008 Fig1, La Formazion secondo i dipend nti, nno 2008 Nel passaggio dal rilevamento campionario del 2007 al censimento dell’indagine 2008, questo indicatore ha evi- denziato una partecipazione complessivamente più elevata rispetto agli anni precedenti ed ha messo in luce l’interes- se, da parte dei dipendenti, ad esprimere un’opinione sulla propria organizzazione. Nonostante l’aumento complessivo della partecipazione si osserva una discreta variabilità fra le performance delle zone-distretto: si passa infatti dal 23,59% della zona-distretto Apuane al 76,53% della zona-distretto grossetana. Fig.2 Percentuale di risposta, anno 2008 Fig. 1 - Percentuale di risposta all’indagine di clima interno, anno 2008 Fig. 2 - Percentuale di risposta, anno 2008 a cura di Domenico Cerasuolo, Manuela Furlan, Stefania Pizzini, Maria Giulia Sinigaglia – 141 2. formazIone – e9 di D. Cerasuolo, M. Furlan, S. Pizzini, M. G. Sinigaglia La valutazione dell’attività di formazione deriva dai giudizi espressi dai dipendenti delle strutture territoriali delle Aziende rispetto all’offerta formativa delle Aziende, alla corrispondenza fra le esigenze formative del dipendente e quelle della struttura, alla formazione quale elemento di sviluppo del personale, all’efficacia della formazione svolta e alla diffusione delle informazioni relative alle opportunità formative offerte dall’Azienda. Pur facendo parte della sezione “La Formazione” del questionario B, non sono state inserite nell’indicatore le do- mande dicotomiche, nello specifico: Negli ultimi due anni ha partecipato a percorsi formativi organizzati dall’Azienda Negli ultimi due anni si è attivato personalmente per seguire attività formative funzionali al suo lavoro La sua Azienda utilizza strumenti di verifica della formazione effettuata Fig. 3 - Trend Percentuale di risposta, 2007-2008 142 – PARTE VI: LA VALUTAZIONE INTERNA Fig1, La Formazione secondo i dipendenti, anno 2008 Su questo indicatore tra 2007 e 2008 la media regionale ha registrato una lieve tendenza negativa che vede co- munque la maggior parte delle zone-distretto in fascia verde con valori che oscillano dal 2.48 dell’Elba al 3.45 della Val Tiberina. Fig 2. La Formazione secondo i dipendenti, anno 2008 Fig. 1 - La Formazione secondo i dipendenti, anno 2008 Fig. 2 - La Formazione secondo i dipendenti, anno 2008 a cura di Domenico Cerasuolo, Manuela Furlan, Stefania Pizzini, Maria Giulia Sinigaglia – 143 3. management secondo I dIpendentI – e10 di D. Cerasuolo, M. Furlan, S. Pizzini, M. G. Sinigaglia Ai dipendenti che hanno compilato il questionario B, quest’anno è stato chiesto di valutare il management nell’eser- cizio delle sue competenze piuttosto che attraverso giudizi diretti nei confronti dei propri responsabili. Sono state formulate domande volte ad indagare gli indicatori comportamentali riferiti alle competenze distinti- ve del ruolo, escludendo quindi le competenze tecnico-professionali; di seguito l’elenco completo delle competenze osservate: COMPETENZE MANAGERIALI: sviluppo degli altri (Es: “mi sento responsabilizzato sulla qualità dei risultati/• servizi relativi al mio lavoro”) COMPETENZE MANAGERIALI: assertività (Es: “normalmente ricevo direttive ed istruzioni chiare sull’attività che • devo svolgere”) COMPETENZE MANAGERIALI: lavoro di gruppo e cooperazione (Es: “all’interno del mio gruppo di lavoro le • situazioni conflittuali vengono gestite opportunamente”) COMPETENZE MANAGERIALI: leadership del gruppo (Es: “le prestazioni del mio gruppo di lavoro vengono re-• golarmente verificate”) COMPETENZE RELAZIONALI: capacità di ascolto (Es: “nella mia struttura/unità operativa sento che le mie pro-• Fig. 3 - Trend La Formazione, 2007-2008 144 – PARTE VI: LA VALUTAZIONE INTERNA poste di miglioramento vengono prese in considerazione”) COMPETENZE RELAZIONALI: comunicazione (Es: “quando devono essere prese decisioni che riguardano la no-• stra struttura/unità operativa tutti sono informati”) L’indicatore ha quindi l’obiettivo di ricostruire la percezione che i dipendenti delle strutture territoriali hanno ri- spetto alle competenze di management presenti nelle Aziende di appartenenza. Fig1, Il Management secondo i dipendenti, anno 2008 Il trend con l’anno precedente prevede il confronto con il sottoindicatore E7T.2. La media regionale denota una lieve e complessiva tendenza al miglioramento dal 3.03 del 2007 al 3.10 del 2008 che vede gran parte delle zone-distretto in fascia verde.Fig 2. Il Management secondo i dipendenti, anno 2008 Fig. 1 - Il Management secondo i dipendenti, anno 2008 Fig. 2 - Il Management secondo i dipendenti, anno 2008 a cura di Domenico Cerasuolo, Manuela Furlan, Stefania Pizzini, Maria Giulia Sinigaglia – 145 4. comunIcazIone e InformazIone secondo I dIpendentI – e11 di D. Cerasuolo, M. Furlan, S. Pizzini, M. G. Sinigaglia L’indicatore Comunicazione e Informazione secondo i dipendenti è uno dei nuovi indicatori elaborati nell’anno 2008: nel 2007 costituiva, infatti, uno dei sottoindicatori della Valutazione del Management. La scelta di individuare un indicatore specifico per la dimensione “comunicazione e informazione” dipende sia dai risultati dell’analisi fattoriale svolta sui dati del questionario, le cui domande dimostrano una forte coerenza interna, sia dalla considerazione che un’analisi della comunicazione organizzativa può essere utile per individuare quali sono i fattori che contribuiscono ad una gestione aziendale efficace. In letteratura è fenomeno consueto, ad esempio, il fatto che i collaboratori lamentino di non ricevere informazioni dai loro diretti superiori: tale fenomeno sembra essere confermato dai dati dell’indagine, al punto che il valore della Regione Toscana per questo indicatore, pari a 2.60 (in scala da 1 a 5), risulta essere il più basso fra quelli della valu- tazione interna. L’indicatore deriva dalla media dei punteggi ottenuti dalle domande sotto riportate a cui i dipendenti del territorio dovevano rispondere esprimendo il proprio livello di informazione: la qualità dei servizi che eroghiamo• la soddisfazione dei nostri utenti• l’organizzazione della mia Azienda• i risultati Aziendali• le decisioni e le strategie importanti prese dalla Direzione Aziendale• Fig. 3 - Trend Il Management secondo i dipendenti, 2007-2008 146 – PARTE VI: LA VALUTAZIONE INTERNA Fig1, Comunicazione e Informazione secondo i dipendenti, anno 2008 Il trend con l’anno precedente prevede il confronto con il sottoindicatore E7T.1. Complessivamente la media regionale rimane pressoché stabile passando dal 2.68 del 2007 al 2.73 del 2008 e vede quasi tutte le zone-distretto collocate in fascia gialla, con una scarsa variabilità fra la peggiore, che si attesta al 2.44, e la migliore che registra un punteggio pari a 3.05. Questo è infatti uno degli indicatori della valutazione interna che presenta maggiori criticità in termini di perfor- mance. Fig.2 Comunicazione e Informazione secondo i dipendenti, anno 2008 Fig. 1 - Comunicazione e Informazione secondo i dipendenti, anno 2008 Fig. 2 - Comunicazione e Informazione secondo i dipendenti, anno 2008 a cura di Domenico Cerasuolo, Manuela Furlan, Stefania Pizzini, Maria Giulia Sinigaglia – 147 Fig. 3 - Trend Comunicazione e Informazione secondo i dipendenti, 2007-2008 PARTE VII LA vALutAzione deLL’efficienzA operAtivA (f) a cura di Milena vainieri IntroduzIone La difficoltà nel reperire dati di costo e produttività confrontabili a livello di zona fa sì che vi siano pochi indicatori nella dimensione della valutazione dell’efficienza operativa e della dinamica economico-finanziaria (F). Nel sistema di valutazione della performance delle aziende sanitarie gli indicatori analizzano tre aspetti: la dinamica economico- finanziaria attraverso l’analisi dei costi e ricavi; l’efficienza operativa attraverso indicatori di produttività e la valuta- zione dei meccanismi operativi attraverso le indagini di clima interno (Cinquini et al. 2008). Nella prima fase di ricognizione degli indicatori da utilizzare per il sistema di valutazione delle zone-distretto, presentato nel precedente rapporto (Vainieri, 2008), erano stati calcolati alcuni indicatori relativi alla spesa sociale dei comuni per tipologie di utenti e spesa sanitaria territoriale riferiti all’anno 2004, anno in cui erano disponibili dati det- tagliati derivanti da un’indagine del sistema statistico regionale – politiche sociali. Ed erano in fase di sperimentazione alcuni indicatori relativi alla spesa farmaceutica ed all’efficienza prescrittiva già in uso nel sistema di valutazione della performance delle aziende sanitarie toscane. Mentre gli indicatori farmaceutici saranno introdotti a breve nel sistema di valutazione della performance delle zone-distretto; gli indicatori di spesa sociale, saranno inseriti nel momento in cui saranno disponibili delle fonti dati affidabili (flussi o indagini statistiche). Questo anno, come indicatori di valutazione, sono stati calcolati tre indicatori derivanti dall’indagine di clima organizzativo: F7 – valutazione dei servizi interni• F8 – valutazione del budget• F9 – conoscenza del budget da parte dei dipendenti.• Questi tre indicatori esprimono la percezione dei dipendenti/responsabili di struttura circa l’efficacia di uno dei principali meccanismi operativi aziendali: il sistema di budget e l’efficacia del supporto fornito dai servizi interni quali ad esempio la manutenzione. 1. servIzI InternI – f7 di M. VaiNieri L’indicatore F7 sui servizi è frutto della valutazione dei dirigenti relativamente alle strutture che supportano le attività di gestione ed erogazione dei servizi sanitari e che in genere si posizionano in staff: il controllo di gestione, i sistemi informativi ed i servizi di manutenzione. Il numero di risposte al questionario in alcune zone non supera le 20 unità non è stata pertanto effettuata un’ul- teriore suddivisione fra le macroaree. Le risposte quindi si riferiscono nel complesso ai servizi della zona-distretto compresi i servizi ospedalieri ed amministrativi. Le valutazioni date dai responsabili di struttura derivano da un’apposita sezione di domande inserite nell’indagine di clima interno presentata nella parte 6 del presente rapporto. L’indicatore è calcolato come la media delle risposte relative al livello di accordo da parte dei responsabili di strut- tura complessa alle seguenti affermazioni: Nelle mie decisioni sono supportato dai dati e dalle informazioni fornite dal controllo di gestione1. Mi ritengo soddisfatto del supporto ricevuto dal controllo di gestione nelle fasi di progettazione e negozia-2. zione del budget 150 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA Il sistema informativo aziendale è affidabile e preciso3. Il sistema informativo aziendale supporta le esigenze specifiche della mia struttura aziendale (semplice o 4. complessa) I servizi di manutenzione nella mia struttura sono affidabili e precisi5. Gli interventi di manutenzione delle strutture e attrezzature sono realizzate con prontezza6. Come si nota dalla figura 1 più della metà della zone si posiziona su un livello di performance medio, per dodici zone invece la percezione della performance dei servizi interni registra livelli superiori. Rispetto alle aziende sanitarie territoriali si riscontra una maggiore variabilità all’interno delle zone: si passa da una valutazione di 2,59 della zona livornese ad una valutazione di 3,60 della zona della valle del serchio. Il range nelle aziende era inferiore, si passava da 2,69 dell’AUSL 6 di Livorno a 3,50 dell’AUSL 2 di Lucca. Figura 1- Valutazione dei servizi interni A livello di struttura/servizio, l’affermazione che ha ricevuto maggiori consensi è quella relativa al controllo di gestione “Nelle mie decisioni sono supportato dai dati e dalle informazioni fornite dal controllo di gestione” con una performance regionale di 2,89 mentre l’affermazione che ha registrato, a livello regionale, il minor grado di accordo è riferita all’affidabilità e precisione dei sistemi informativi, con una performance di 2,76. Non è stata fatta una distinzione a livello di zona per quanto riguarda le tre macroaree territorio, ospedale e pre- venzione per via della numerosità delle risposte. 2. budget – f8 di M. VaiNieri Anche l’indicatore F8 –valutazione del budget deriva dall’indagine di clima organizzativo rivolto ai responsabili di struttura. Valgono quindi le considerazioni del precedente indicatore circa il numero di risposte al questionario. Il budget rientra nel processo di programmazione e controllo, uno dei meccanismi operativi del sistema aziendale (Airoldi, Brunetta Coda 1994), ed è lo strumento che permette di orientare le organizzazioni verso gli obiettivi azien- dali infatti, ricerche a livello internazionale, hanno dimostrato che l’uso del budget influenza il perseguimento delle performance nell’ambito delle aziende sanitarie (Abernethy e Stoelwinder, 1991). Questo indicatore valuta alcune caratteristiche dello strumento del budget ed in generale del processo di budget. Nell’indicatore precedente (F7 sui servizi interni) i responsabili di struttura erano chiamati a valutare il supporto for- nito dall’unità operativa che si occupa dello strumento del budget: il controllo di gestione. Fig. 1 - Valutazione dei servizi interni a cura di Milena Vainieri – 151 Come per l’indicatore precedente, i responsabili di struttura hanno evidenziato il grado di accordo o disaccordo su domande che riguardavano l’intero processo di budget: dalla formazione del budget alle verifiche. L’indicatore è quindi il risultato della media del livello di accordo sulle seguenti affermazioni: Il sistema di budget è chiaro e condiviso a tutti i livelli aziendali coinvolti1. Il budget della mia struttura è negoziato con la direzione aziendale2. Il budget è uno strumento di condivisione della strategia aziendale3. Il sistema di budget è collegato al sistema di valutazione della dirigenza4. Esistono efficaci momenti di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di budget durante l’anno5. Il budget mi aiuta nella conduzione della mia struttura/unità operativa (semplice o complessa)6. Durante il processo di formazione del budget il grado di difficoltà di raggiungimento degli obiettivi è adegua-7. tamente valutato A livello regionale la performance è buona. A livello aziendale tutte le AUSL si posizionano in una buona perfor- mance, la variabilità a livello di zona aumenta: si parte da una valutazione quasi buona della zona fiorentina sud-est ad una valutazione ottima dello strumento da parte dei responsabili di struttura della zona dell’amiata grossetana. 1 Figura 1 Valutazione del budget Da un’analisi per macroaree (amministrazione, ospedale, prevenzione e territorio) si evidenzia che il grado di accor- do alle precedenti affermazioni è inferiore, anche se di poco, a livello di ospedale, l’area in cui i flussi informativi sono più affidabili e dettagliati. Pertanto se l’indicatore per zona fosse costruito esclusivamente sulla macroarea territorio, i risultati potrebbero essere perfino migliori di quelli attuali. Scendendo a livello di singola affermazione, a livello regionale, si possono notare alcune differenze in parti- colare sembra chiaro che il budget sia utilizzato come strumento di condivisione della strategia aziendale ed è collegato al sistema di valutazione della dirigenza. L’aspetto che registra il minor grado di accordo, ancherché con performance media è relativo al processo di budget in particolare alla valutazione di adeguatezza del raggiungi- mento dell’obiettivo. Fig. 1 - Valutazione del budget 152 – PARTE VII: LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA 3. conoscenza del budget da parte deI dIpendentI – f9 di M. VaiNieri Questo anno è stato introdotto un nuovo indicatore sia nel bersaglio aziendale che in quello di zona: la conoscenza del budget da parte dei dipendenti. La fonte dei dati è sempre l’indagine di clima organizzativo rivolto non ai responsabili di struttura ma ai dipendenti. La conoscenza dello strumento del budget da parte dei dipendenti è rilevante in quanto sintomatico del livello di coinvolgimento delle componenti professionali. Studi a livello internazionale, hanno dimostrato che per essere effi- cace, il budget deve essere “partecipato” dai professionisti in modo che gli obiettivi complessivi dell’organizzazione non entrino in conflitto con le aspettative puramente professionali (Abernethy e Stoelwinder, 1995; Comerford e Abernethy, 1999). La conoscenza dello strumento in questo senso può rappresentare una prima proxy del livello di partecipazione allo strumento: la conoscenza è infatti solo il primo passo verso un pieno coinvolgimento del personale per l’utilizzo del sistema del budget. È per questo che è stato posto come obiettivo teorico del livello di conoscenza del budget da parte dei dipendenti un valore pari al 100%. Le fasce di valutazione sono state costruite partendo dall’obiettivo e dalla deviazione standard fra le aziende. A livello aziendale, le AUSL si posizionano tutte fra una valutazione della performance media e buona passando da una percentuale di conoscenza dello strumento che va dal 62% al 79%. A livello di zona la variabilità aumenta passando da un 56% (nella fascia arancione) della Val di Chiana Aretina all’81% della Bassa Val di Cecina (nella fascia verde).Percentuale dei dipendenti che conosce il budget, anno 2008 Figura 1 Inoltre nella fig. 1, si nota che all’interno della stessa azienda vi sono delle differenze fra le zone in particolare si nota che le AUSL con poche zone rilevano una differenza di circa due punti percentuali (come ad esempio l’AUSL 3 di Pi- stoia e l’AUSL 2 di Lucca) mentre la situazione si presenta più variabile nel caso di AUSL con più di due zone dove la differenza tra le zone è di circa dieci punti percentuali. Fig. 1 - Percentuale dei dipendenti che conosce il budget, anno 2008 a cura di Milena Vainieri – 153 Azienda Zone Numero di dipendenti che conoscevano il budget N rispondenti %Conocenza del budget AUSL 1 MC Apuane 337 537 63% Lunigiana 105 155 68% AUSL 2 LU Piana-di-Lucca 692 974 71% Valle-del-Serchio 414 574 72% AUSL 3 PT Pistoiese 652 837 78% Val-di-Nievole 495 632 78% AUSL 4 PO Pratese 657 905 73% AUSL 5 PI Alta-Val-di-Cecina 213 275 77% Val-d-Era 566 718 79% Pisana 290 363 80% AUSL 6 LI Elba 104 148 70% Livornese 680 940 72% Cornia 317 421 75% Bassa-Val-di-Cecina 281 346 81% AUSL 8 AR Valdichiana 102 182 56% Valdarno 272 466 58% Casentino 95 162 59% Valtiberina 128 195 66% Aretina 445 666 67% AUSL 9 GR Amiata-grossetana 84 148 57% Colline-Albegna 181 300 60% Colline-metallifere 174 269 65% Grossetana 775 1191 65% AUSL 10 FI Fiorentina- Sud Est 420 677 62% Fiorentina-Nord Ovest 243 385 63% Firenze 849 1273 67% Mugello 264 372 71% AUSL 11 EM Empolese 592 970 61% Valdarno inferiore 200 303 66% AUSL 12 VI Versilia 668 932 72% Regione Toscana 11.295 16.316 69% Figura 2 - Conoscenza del budget da parte dei dipendenti, anno 2008 PARTE VIII LA vALutAzione deLLA fArmAceuticA territoriALe a cura di di Linda Marcacci e Carla Rizzuti IntroduzIone Il governo della farmaceutica è senza dubbio una problematica di grande rilievo e considerando la complessità del tema emerge la necessità da parte delle Regioni di dotarsi di strumenti in grado di integrare le logiche di contenimen- to della spesa con quelle dell’appropriatezza. In quest’ottica i criteri di valutazione relativi all’assistenza farmaceutica tenderanno sempre più alla multidimensionalità, perché chiamati ad integrare le informazioni su qualità, sicurezza ed efficacia con quelle sui costi, per poter misurare e valutare il raggiungimento degli obiettivi prefissati. A questo proposito la Regione Toscana, ai sensi della delibera regionale n. 148 del 2007 e in base alla lettera di commento al monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata inviata ai direttori generali delle AUSL, fornisce precise indicazioni, relativamente ad alcune specifiche categorie di farmaci, sia in termini di spesa sia in termini di appropriatezza. Sulla base degli indirizzi definiti a livello regionale quindi, per monitorare gli aspetti riconducibili al tema all’appropriatezza si utilizza l’indicatore C9T Appropriatezza Prescrittiva, mentre l’indicatore F12aT Efficienza Prescrittiva valuta l’efficacia delle manovre orientate al contenimento della spesa. Se ad oggi le informazioni sui costi della farmaceutica territoriale sono facilmente ottenibili dai flussi regionali, non si può dire altrettanto sui dati che riguardano l’appropriatezza delle prescrizioni: certamente esiste ancora un gap informativo tra la tipologia di prescrizione effettuata e la diagnosi di patologia. A questo proposito l’indicatore C9T Appropriatezza Prescrittiva, nell’ambito delle categorie di farmacologiche individuate, costituisce un primo step, certamente non esaustivo, per monitorare se il perseguimento di obiettivi di contenimento della spesa è indirizzato verso i bisogni di salute e la sicurezza dei cittadini oppure se i provvedimenti presi a livello istituzionale sono orientati ad un aumento di efficienza fine a sé stesso. In altri termini l’indicatore nasce dalla necessità di superare un approccio troppo spesso rivolto al puro risparmio per strutturare una strategia di sistema che operi in sinergia con il massimo beneficio per il cittadino. Per quanto riguarda l’Efficienza Prescrittiva, l’indicatore F12aT prende in considerazione alcune tra le categorie di farmaci che incidono maggiormente sugli aumenti di spesa e consumi ed individua alcune percentuali minime in termini di prescrizione di molecole non coperte da brevetto. Essendo stati elaborati e presentati per la prima volta a livello di zona, questi indicatori non sono oggetto di valu- tazione. I dati relativi al tasso di abbandono delle statine (C9T.2), alla prescrizione di macrolidi (F12aT8), fluorochino- loni (F12aT9), ed il costo medio per unità posologica (F12aT10) ad oggi non sono ancora disponibili. I dati provengono dal Settore Farmaceutica, della Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà della Regione Toscana. La fonte dati utilizzata è il flusso regionale SPF (Schede Prestazioni Farmaceutiche) che rileva a livello di dettaglio i consumi di farmaci erogati attraverso le farmacie territoriali convenzionate. Gli indicatori sono calcolati per zona di residenza dell’utente e non è compresa la mobilità interregionale, pertanto sono considerati i consumi erogati in Toscana a residenti toscani. È opportuno fare alcune precisazioni sulla procedura utlilizzata per attribuire la zona di residenza. Poiché i dati trattati sono quelli provenienti dalle prescrizioni su ricettario SSN e non essendo prevista nella ricetta “rossa” l’indicazione del comune di residenza, l’informazione sulla residenza dell’utente (comune e, per aggregazione, zona) è ottenuta, tramite link, dall’anagrafe degli assistiti toscani. Tale aspetto è di poco conto per gli indicatori che analizzano percentuali per molecola, mentre diventa rilevante per gli indicatori di consumo, poiché i dati anagrafici (in particolare l’identificativo dell’utente che rappresenta la chiave di link) rilevati nel flusso SPF non sono totalmente allineati ai dati dell’anagrafe, ne può derivare un consumo sottostimato. 156 – PARTE VIII: LA VALUTAZIONE DELLA FARMACEUTICA TERRITORIALE 1. approprIatezza prescrIttIva farmaceutIca – c9t di L. Marcacci e C. Rizzuti L’indicatore C9T individua i limiti di consumo stabiliti a livello regionale per alcune categorie di farmaci partico- larmente significative, erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale. La struttura dell’indicatore C9T è quella mostrata in figura: Fig.1 Struttura ad albero – C9T– Appropriatezza prescrittiva Fonte dei dati : Flusso SPF Regionale Elaborazioni: Settore Farmaceutica Regione Toscana, Laboratorio Management e Sanità Fig.1 Struttura ad albero – C9T– Appropriatezza prescrittiva Fonte dei dati : Flusso SPF Regionale Elaborazioni: Settore Farmaceutica Regione Toscana, Laboratorio Management e Sanità 1.2 – Consumo di inibitori di pompa protonica – C9T.1 Relativamente agli Inibitori di Pompa Protonica (IPP) è stabilito a livello regionale, e per ogni singola azienda, un limite di consumo inferiore a 13 unità posologiche all’anno per assistito pesato. Nel corso degli anni infatti si è registrato un forte aumento del numero delle prescrizioni di antiacidi, spesso legato ad un consumo inappropriato di questi farmaci. Come mostra il grafico, il livello regionale di consumo di IPP si attesta su 17,25 u.p. pro capite, quindi ben oltre l’obiettivo regionale. Si evidenzia comunque una rilevante differenza tra le zone in termini di prescrizioni, con valori che oscillano tra 13,42 e 24,61 u.p. pro capite. Si precisa che ad oggi il dato è calcolato sulla popolazione non pesata. Fig.2 – C9T.1 – Consumo di Inibitori di Pompa protonica (Antiacidi), anno 2008 Fig.1 - Struttura ad albero – C9T– Appropriatezza prescrittiva Fig. 2 – C9T.1 – Consumo di Inibitori di Pompa protonica (Antiacidi), anno 2008 a cura di Linda Marcacci e Carla Rizzuti – 157 Anno 2008 Azienda di residenza Zona Distretto u.p. pro capite u.p. erogate Residenti Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 24,61 1.271.942 51.694 101 - Apuane 16,17 2.437.596 150.741 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 18,84 1.114.554 59.163 102 - Piana di Lucca 14,98 2.408.546 160.823 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 18,24 3.065.902 168.114 103 - Val di Nievole 16,62 1.982.736 119.301 Ausl 4 PO 104 - Pratese 14,62 3.591.616 245.742 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 17,20 372.624 21.659 105 - Val d’Era 15,14 1.769.978 116.941 105 - Pisana 16,56 3.194.912 192.937 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 17,05 1.380.932 81.013 106 - Livornese 19,26 3.425.142 177.836 106 - Val di Cornia 21,67 1.278.032 58.981 106 - Elba 17,93 564.648 31.494 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 18,05 1.124.970 62.333 107 - Val di Chiana Senese 19,90 1.266.524 63.647 107 - Amiata Senese 23,01 335.062 14.563 107 - Senese 17,45 2.194.318 125.748 Ausl 8 AR 108 - Casentino 16,76 617.288 36.835 108 - Val Tiberina 16,49 518.056 31.419 108 - Val di Chiana Aretina 15,63 812.728 52.006 108 - Aretina 17,16 2.211.454 128.838 108 - Valdarno 14,52 1.354.332 93.269 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 19,19 876.750 45.683 109 - Colline dell’Albegna 18,86 990.724 52.539 109 - Amiata Grossetana 18,98 368.480 19.414 109 - Grossetana 16,10 1.703.464 105.793 Ausl 10 FI 110 - Firenze 19,55 7.130.998 364.710 110 - Fiorentina N/O 17,53 3.689.252 210.438 110 - Fiorentina S/E 17,87 2.964.822 165.890 110 - Mugello 19,92 1.323.336 66.419 Ausl 11 EM 111 - Empolese 14,14 2.078.608 146.963 111 - Valdarno Inferiore 13,42 1.167.810 87.030 Ausl 12 VI 112 - Versilia 16,96 2.833.082 167.072 Regione Toscana 17,25 63.421.218 3.677.048 Fig. 3 – C9T.1 – Consumo di Inibitori di Pompa protonica (Antiacidi), anno 2008 158 – PARTE VIII: LA VALUTAZIONE DELLA FARMACEUTICA TERRITORIALE 1.3 – Incidenza dei sartani sulle sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina – C9T.3 Per quanto riguarda le sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina in delibera si fa riferimento ad un limite nell’utilizzo dei sartani, espresso come percentuale di confezioni di sartani prescritte rispetto al consumo registrato all’interno della macrocategoria a cui appartengono, cioè quella delle sostanze che agiscono sul sistema renina- angiotensima. Tale obiettivo è fissato nel limite del 20%. Il grafico mostra una grande variabilità tra le zone, con dati che si attestano tra il 20,26% e il 37,02%, con un valore regionale di 28,90%. Fig.4 – C9T.3 – Incidenza dei sartani sulle sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina, anno 2008 Anno 2008 Azienda di resi- denza Zona Distretto % confezioni sartani N° confezioni di sartani N° confezioni di sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 29,84% 46.948 157.343 101 - Apuane 32,16% 125.149 389.131 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 31,93% 54.217 169.814 102 - Piana di Lucca 28,40% 113.787 400.638 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 22,63% 112.683 497.964 103 - Val di Nievole 31,17% 80.279 257.574 Ausl 4 PO 104 - Pratese 28,69% 141.119 491.908 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 28,84% 17.031 59.063 105 - Val d’Era 25,43% 63.346 249.069 105 - Pisana 33,81% 127.702 377.693 Fig. 4 – C9T.3 – Incidenza dei sart ni ulle sostan ad azione sul sistema renin -angiotensina, anno 2008 Fig. 5 – C9T.3 – Incidenza dei sartani sulle sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina, anno 2008 a cura di Linda Marcacci e Carla Rizzuti – 159 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 32,83% 65.079 198.245 106 - Livornese 27,94% 128.510 459.870 106 - Val di Cornia 29,45% 42.106 142.953 106 - Elba 27,58% 18.739 67.947 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 29,34% 42.900 146.213 107 - Val di Chia- na Senese 34,17% 56.440 165.195 107 - Amiata Senese 23,60% 10.346 43.833 107 - Senese 30,63% 91.787 299.709 Ausl 8 AR 108 - Casentino 20,43% 21.480 105.154 108 - Val Tiberina 25,19% 24.261 96.317 108 - Val di Chia- na Aretina 30,19% 39.278 130.091 108 - Aretina 37,02% 117.593 317.605 108 - Valdarno 30,60% 70.004 228.788 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 28,43% 31.012 109.086 109 - Colline dell’Albegna 28,09% 32.009 113.945 109 - Amiata Grossetana 25,36% 12.952 51.066 109 - Grossetana 25,92% 63.570 245.260 Ausl 10 FI 110 - Firenze 31,00% 299.640 966.686 110 - Fiorentina N/O 26,25% 143.561 546.963 110 - Fiorentina S/E 29,68% 123.326 415.511 110 - Mugello 32,67% 47.857 146.469 Ausl 11 EM 111 - Empolese 20,26% 73.386 362.252 111 - Valdarno Inferiore 21,46% 39.819 185.532 Ausl 12 VI 112 - Versilia 30,33% 118.903 391.973 Regione Toscana 28,90% 2.596.819 8.986.860 160 – PARTE VIII: LA VALUTAZIONE DELLA FARMACEUTICA TERRITORIALE 1.4 – Consumo di antidepressivi SSRI (Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina) – C9T.4 L’obiettivo fissato per quanto riguarda l’impiego di questi farmaci, erogati tramite le farmacie territoriali in regime convenzionale, è 30 DDD (Dose Definita Giornaliera) per mille abitanti al giorno. Soltanto in pochi casi si raggiunge l’obiettivo regionale e i dati mostrano un quadro molto eterogeneo tra le zone. Nel complesso si registra un consumo pari a 41 DDD per 1000 ab die, con valori che oscillano tra 22 e 56 DDD per 1000 ab die, rispettivamente per la zona dell’Elba e Pistoiese. Fig.6 – C9T.4 – Consumo di antidepressivi SSRI (Inibitori Selettivi Ricaptazione Serotonina), anno 2008 Anno 2008 Azienda di residenza Zona Distretto ddd per 1000 ab al giorno ddd com- plessive Residenti Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 48 907.353 51.694 101 - Apuane 44 2.411.356 150.741 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 50 1.078.634 59.163 102 - Piana di Lucca 48 2.822.408 160.823 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 56 3.468.359 168.114 103 - Val di Nievole 45 1.970.646 119.301 Ausl 4 PO 104 - Pratese 33 2.960.881 245.742 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 26 206.360 21.659 105 - Val d’Era 29 1.234.659 116.941 105 - Pisana 41 2.891.678 192.937 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 32 936.040 81.013 106 - Livornese 43 2.792.916 177.836 106 - Val di Cornia 51 1.102.249 58.981 106 - Elba 22 256.756 31.494 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 36 819.150 62.333 107 - Val di Chiana Senese 41 957.979 63.647 107 - Amiata Senese 37 198.064 14.563 107 - Senese 36 1.634.299 125.748 Fig. 6 – C9T.4 – Consumo di antidepressivi SSRI (Inibitori Selettivi Ricaptazione Serotonina), anno 2008 Fig. 7 – C9T.4 – Consumo di antidepressivi SSRI (Inibitori Selettivi Ricaptazione Serotonina), anno 2008 a cura di Linda Marcacci e Carla Rizzuti – 161 Ausl 8 AR 108 - Casentino 31 424.399 36.835 108 - Val Tiberina 42 484.373 31.419 108 - Val di Chiana Aretina 37 701.980 52.006 108 - Aretina 40 1.886.139 128.838 108 - Valdarno 45 1.522.969 93.269 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 43 723.301 45.683 109 - Colline dell’Albegna 28 541.869 52.539 109 - Amiata Grossetana 34 240.516 19.414 109 - Grossetana 32 1.236.178 105.793 Ausl 10 FI 110 - Firenze 46 6.197.377 364.710 110 - Fiorentina N/O 42 3.247.417 210.438 110 - Fiorentina S/E 42 2.554.291 165.890 110 - Mugello 42 1.009.566 66.419 Ausl 11 EM 111 - Empolese 39 2.076.239 146.963 111 - Valdarno Inferiore 36 1.134.244 87.030 Ausl 12 VI 112 - Versilia 45 2.740.433 167.072 Regione Toscana 41 55.371.077 3.677.048 1.5 – Consumo di altri antidepressivi – C9T.5 La lettera di commento al monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata per l’anno 2008 inviata ai diretto- ri generali delle AUSL stabilisce, oltre agli SSRI, il controllo sul consumo di altri antidepressivi appartenenti alla classe ATC3 N06AX, (l’oxitriptano, la mianserina, il trazodone, la mirtazapina, la venlafaxina, la reboxetina e la duloxetina). La soglia massima fissata per tali farmaci, erogati tramite le farmacie territoriali in regime convenzionale, è di 7 DDD (Dose Definita Giornaliera) per mille abitanti al giorno. Fig.8 – C9T.5 – Consumo di altri antidepressivi, anno 2008 Fig. 8 – C9T.5 Consumo i altri antidepressivi, anno 2008 162 – PARTE VIII: LA VALUTAZIONE DELLA FARMACEUTICA TERRITORIALE Anno 2008 Azienda di residenza Zona Distretto ddd per 1000 ab al giorno ddd complessive Residenti Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 9 172.498 51.694 101 - Apuane 10 535.855 150.741 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 10 215.386 59.163 102 - Piana di Lucca 9 520.120 160.823 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 8 517.471 168.114 103 - Val di Nievole 9 372.474 119.301 Ausl 4 PO 104 - Pratese 6 583.897 245.742 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 5 38.060 21.659 105 - Val d’Era 5 227.919 116.941 105 - Pisana 6 410.307 192.937 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 4 130.364 81.013 106 - Livornese 6 371.934 177.836 106 - Val di Cornia 8 180.918 58.981 106 - Elba 6 67.726 31.494 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 8 191.863 62.333 107 - Val di Chiana Senese 9 203.134 63.647 107 - Amiata Senese 7 38.992 14.563 107 - Senese 7 341.771 125.748 Ausl 8 AR 108 - Casentino 7 91.459 36.835 108 - Val Tiberina 10 116.113 31.419 108 - Val di Chiana Aretina 9 162.182 52.006 108 - Aretina 10 448.144 128.838 108 - Valdarno 9 322.663 93.269 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 8 130.912 45.683 109 - Colline dell’Albegna 6 107.525 52.539 109 - Amiata Grossetana 7 46.442 19.414 109 - Grossetana 5 197.683 105.793 Ausl 10 FI 110 - Firenze 11 1.456.617 364.710 110 - Fiorentina N/O 9 705.071 210.438 110 - Fiorentina S/E 10 612.178 165.890 110 - Mugello 11 267.718 66.419 Ausl 11 EM 111 - Empolese 8 410.887 146.963 111 - Valdarno Inferiore 6 186.802 87.030 Ausl 12 VI 112 - Versilia 9 548.066 167.072 Regione Toscana 8 10.931.143 3.677.048 Fig. 9 – C9T.5 – Consumo di altri antidepressivi, anno 2008 a cura di Linda Marcacci e Carla Rizzuti – 163 2. effIcIenza prescrIttIva farmaceutIca – f12a.t di L. Marcacci e C. Rizzuti L’indicatore F12aT prende in considerazione alcune tra le categorie di farmaci che incidono maggiormente sugli aumenti di spesa e consumi e registra le percentuali di prescrizione di molecole non coperte da brevetto, erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale. La struttura dell’indicatore è mostrata in figura:Fig.1 Struttura ad albero – F12aT– Efficienza Prescrittiva Fonte dei dati : Flusso SPF Regionale Elaborazioni: Settore Farmaceutica Regione Toscana, Laboratorio Management e Sanità Fig.1 Struttura ad albero – F12aT– Efficienza Prescrittiva Fonte dei dati : Flusso SPF Regionale Elaborazioni: Settore Farmaceutica Regione Toscana, Laboratorio Management e Sanità 2.1 – % di inibitori di pompa protonica a brevetto scaduto – F12aT.1 Per quanto riguarda gli Inibitori di Pompa Protonica (ATC= A02BC) la prescrizione di farmaci a base di molecole non coperte da brevetto dovrebbe rappresentare su base annua almeno l’85% rispetto al totale delle unità posolo- giche del gruppo A02BC. Come mostra il grafico, a livello regionale il dato si attesta su 79,81% con una variabilità aziendale piuttosto contenuta. L’obiettivo regionale viene superato soltanto in due zone, Empolese e Casentino, per molte altre zone il valore si avvicina comunque all’obiettivo prefissato. Fig.2 – F12aT– % Inibitori di pompa protonica a brevetto scaduto (Antiacidi)anno 2008 Fig. 1 - Struttura ad albero – F12aT– Efficienza Prescrittiva Fig. 2 – F12aT– % Inibitori d pom a rot ica a brevet sc duto (Antiacidi) anno 2008 164 – PARTE VIII: LA VALUTAZIONE DELLA FARMACEUTICA TERRITORIALE Anno 2008 Azienda di residenza Zona Distretto % u.p. non coperte da brevetto u.p. non coperte da brevetto u.p. complessive Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 81,92% 1.041.964 1.271.942 101 - Apuane 79,87% 1.946.882 2.437.596 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 84,64% 943.320 1.114.554 102 - Piana di Lucca 82,55% 1.988.196 2.408.546 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 82,17% 2.519.272 3.065.902 103 - Val di Nievole 76,25% 1.511.874 1.982.736 Ausl 4 PO 104 - Pratese 84,83% 3.046.792 3.591.616 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 79,28% 295.428 372.624 105 - Val d’Era 75,86% 1.342.670 1.769.978 105 - Pisana 72,34% 2.311.316 3.194.912 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 77,27% 1.067.024 1.380.932 106 - Livornese 81,23% 2.782.374 3.425.142 106 - Val di Cornia 76,09% 972.510 1.278.032 106 - Elba 74,35% 419.804 564.648 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 82,51% 928.256 1.124.970 107 - Val di Chiana Senese 83,88% 1.062.376 1.266.524 107 - Amiata Senese 80,72% 270.452 335.062 107 - Senese 82,33% 1.806.658 2.194.318 Ausl 8 AR 108 - Casentino 85,25% 526.232 617.288 108 - Val Tiberina 81,98% 424.718 518.056 108 - Val di Chiana Aretina 80,32% 652.792 812.728 108 - Aretina 71,42% 1.579.522 2.211.454 108 - Valdarno 74,81% 1.013.138 1.354.332 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 80,14% 702.632 876.750 109 - Colline dell’Albegna 84,39% 836.080 990.724 109 - Amiata Grossetana 79,74% 293.818 368.480 109 - Grossetana 82,38% 1.403.248 1.703.464 Ausl 10 FI 110 - Firenze 79,47% 5.667.130 7.130.998 110 - Fiorentina N/O 79,06% 2.916.704 3.689.252 110 - Fiorentina S/E 80,03% 2.372.804 2.964.822 110 - Mugello 76,60% 1.013.698 1.323.336 Ausl 11 EM 111 - Empolese 87,85% 1.826.076 2.078.608 111 - Valdarno Inferiore 82,01% 957.684 1.167.810 Ausl 12 VI 112 - Versilia 76,65% 2.171.428 2.833.082 Regione Toscana 79,81% 50.614.872 63.421.218 Fig. 3 – F12aT– % Inibitori di pompa protonica a brevetto scaduto (Antiacidi) anno 2008 a cura di Linda Marcacci e Carla Rizzuti – 165 2.2 – % di statine a brevetto scaduto – F12aT.2 Nel 2008 la prescrizione di statine a brevetto scaduto dovrebbe rappresentare almeno il 65% rispetto all’intera categoria. Il quadro generale si presenta al di sotto delle aspettative, con un dato regionale di 47,18% e valori che oscillano dal 33,39% del Mugello al 59,78% del Casentino. Fig.4 – F12aT.2– % Statine a brevetto scaduto (Anticolesterolo), anno 2008 Anno 2008 Azienda di resi- denza Zona Distretto % u.p. non coper- te da brevetto u.p. non coperte da brevetto u.p. comples- sive Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 58,29% 555.186 952.392 101 - Apuane 59,58% 1.563.182 2.623.590 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 46,99% 465.792 991.326 102 - Piana di Lucca 46,87% 934.794 1.994.410 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 50,41% 1.184.872 2.350.260 103 - Val di Nievole 47,63% 809.070 1.698.644 Ausl 4 PO 104 - Pratese 46,41% 1.257.652 2.709.986 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 41,65% 140.236 336.692 105 - Val d’Era 41,12% 631.388 1.535.440 105 - Pisana 39,40% 1.079.382 2.739.686 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 57,50% 652.052 1.133.910 106 - Livornese 49,00% 1.566.378 3.196.636 106 - Val di Cornia 46,44% 438.910 945.158 106 - Elba 40,92% 157.858 385.782 Fig. 4 – F12aT.2– % Statine a brevetto scaduto (Anticolesterolo), anno 2008 Fig. 5 – F12aT.2– % Statine a brevetto scaduto (Anticolesterolo), anno 2008 166 – PARTE VIII: LA VALUTAZIONE DELLA FARMACEUTICA TERRITORIALE Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 47,84% 381.870 798.218 107 - Val di Chiana Senese 52,50% 515.966 982.766 107 - Amiata Senese 45,28% 96.314 212.708 107 - Senese 44,44% 824.522 1.855.360 Ausl 8 AR 108 - Casentino 59,78% 289.248 483.836 108 - Val Tiberina 45,80% 220.352 481.104 108 - Val di Chiana Aretina 57,81% 409.414 708.234 108 - Aretina 46,28% 986.822 2.132.134 108 - Valdarno 43,98% 593.210 1.348.958 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 44,57% 327.418 734.670 109 - Colline dell’Albegna 46,70% 381.944 817.816 109 - Amiata Grossetana 39,32% 134.544 342.150 109 - Grossetana 48,20% 763.482 1.584.050 Ausl 10 FI 110 - Firenze 42,67% 2.290.476 5.367.950 110 - Fiorentina N/O 41,41% 1.243.578 3.003.246 110 - Fiorentina S/E 43,70% 1.000.142 2.288.758 110 - Mugello 33,39% 308.968 925.336 Ausl 11 EM 111 - Empolese 59,66% 1.010.884 1.694.326 111 - Valdarno Inferiore 50,63% 473.250 934.700 Ausl 12 VI 112 - Versilia 49,04% 967.782 1.973.392 Regione Toscana 47,18% 24.656.938 52.263.624 2.3 – % di ACE inibitori non associati a brevetto scaduto – F12aT.3 Considerando la scadenza del brevetto di alcune molecole della categoria, la soglia per il 2008 degli ACE inibitori non associati ai diuretici è stata innalzata al 90% di molecole off patent. Per quanto nessuna zona raggiunga l’obiet- tivo, i dati mostrano percentuali abbastanza omogenee e vicine al target prefissato. La media regionale è 82% circa con una oscillazione compresa tra 88% del Casentino e 71% della Val di Nievole Fig.6 – F12aT.3 –% ACE inibitori non associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi), anno 2008 Fig. 6 – F12aT.3 –% ACE inibitor non associ ti a brevetto scadu o (Antiipertensivi), anno 2008 a cura di Linda Marcacci e Carla Rizzuti – 167 Anno 2008 Azienda di residenza Zona Distretto % u.p. non coperte da brevetto u.p. non coperte da brevetto u.p. comples- sive Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 80,19% 1.002.356 1.249.904 101 - Apuane 83,60% 2.433.336 2.910.682 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 80,94% 1.062.116 1.312.276 102 - Piana di Lucca 84,01% 2.610.444 3.107.502 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 80,19% 3.198.674 3.989.028 103 - Val di Nievole 70,65% 1.456.438 2.061.602 Ausl 4 PO 104 - Pratese 79,65% 3.113.112 3.908.422 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 82,40% 416.644 505.630 105 - Val d’Era 81,77% 1.750.848 2.141.236 105 - Pisana 81,59% 2.304.488 2.824.316 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 78,57% 1.141.962 1.453.402 106 - Livornese 79,65% 3.002.590 3.769.586 106 - Val di Cornia 76,05% 1.030.392 1.354.922 106 - Elba 78,87% 401.990 509.710 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 86,05% 1.023.340 1.189.188 107 - Val di Chiana Senese 79,57% 944.768 1.187.370 107 - Amiata Senese 79,12% 317.106 400.808 107 - Senese 84,46% 2.080.246 2.463.000 Ausl 8 AR 108 - Casentino 87,86% 946.884 1.077.708 108 - Val Tiberina 81,42% 720.728 885.228 108 - Val di Chiana Aretina 73,46% 636.286 866.164 108 - Aretina 77,99% 1.597.298 2.048.064 108 - Valdarno 81,49% 1.566.420 1.922.214 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 74,57% 684.652 918.088 109 - Colline dell’Albegna 76,04% 662.818 871.656 109 - Amiata Grossetana 72,07% 359.190 498.424 109 - Grossetana 75,90% 1.666.128 2.195.084 Ausl 10 FI 110 - Firenze 86,18% 7.279.748 8.446.908 110 - Fiorentina N/O 87,12% 4.211.564 4.834.202 110 - Fiorentina S/E 85,35% 3.023.104 3.542.058 110 - Mugello 82,82% 993.270 1.199.294 Ausl 11 EM 111 - Empolese 85,47% 2.755.782 3.224.432 111 - Valdarno Inferiore 86,43% 1.485.540 1.718.788 Ausl 12 VI 112 - Versilia 79,66% 2.576.050 3.233.814 Regione Toscana 81,90% 60.456.312 73.820.710 Fig. 7 – F12aT.3 –% ACE inibitori non associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi), anno 2008 168 – PARTE VIII: LA VALUTAZIONE DELLA FARMACEUTICA TERRITORIALE 2.4 – % di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina a brevetto scaduto – F12aT.5 Nel caso degli antidepressivi che rientrano nella categoria degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotoni- na (SSRI) (ATC= N06AB) è stabilito che i farmaci a base di molecole non coperte da brevetto dovrebbero rappresentare per l’anno 2008 almeno il 90% rispetto al totale delle unità posologiche del gruppo N06AB. A livello regionale il dato si attesta sull’85% ed in generale, sebbene soltanto in pochi casi l’obiettivo venga raggiunto, le zone risultano non distanti dal target individuato. Fig.8 – F12aT.5 –% di antidepressivi SSRI (Inibitori Selettivi Ricaptazione Serotonina) a brevetto scaduto, anno 2008 Anno 2008 Azienda di residenza Zona Distretto % u.p. non coperte da brevetto u.p. non coperte da brevetto u.p. complessive Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 83,18% 26.656 32.048 101 - Apuane 81,99% 70.839 86.396 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 84,11% 33.053 39.296 102 - Piana di Lucca 82,07% 81.203 98.946 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 85,72% 103.857 121.154 103 - Val di Nievole 83,73% 58.878 70.315 Ausl 4 PO 104 - Pratese 84,84% 88.453 104.261 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 85,40% 6.231 7.296 105 - Val d’Era 87,06% 38.313 44.009 105 - Pisana 87,27% 89.072 102.062 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 84,33% 28.591 33.905 106 - Livornese 86,99% 88.009 101.170 106 - Val di Cornia 87,43% 33.974 38.858 106 - Elba 83,75% 7.544 9.008 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 82,84% 24.212 29.227 107 - Val di Chiana Senese 84,26% 28.395 33.701 107 - Amiata Senese 82,62% 6.051 7.324 107 - Senese 80,15% 45.437 56.689 Fig. 8 – F12aT.5 – % di antidepressivi SSRI (Inibitori Sel tivi Ricaptazi ne Serotonin ) a brevetto scaduto, anno 2008 Fig. 9 – F12aT.5 – % di antidepressivi SSRI (Inibitori Selettivi Ricaptazione Serotonina) a brevetto scaduto, anno 2008 a cura di Linda Marcacci e Carla Rizzuti – 169 Ausl 8 AR 108 - Casentino 87,82% 13.314 15.160 108 - Val Tiberina 87,41% 15.284 17.486 108 - Val di Chiana Aretina 83,16% 21.082 25.351 108 - Aretina 82,75% 55.106 66.593 108 - Valdarno 87,02% 47.404 54.474 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 82,01% 20.994 25.601 109 - Colline dell’Albegna 82,18% 15.818 19.247 109 - Amiata Grossetana 85,43% 7.602 8.899 109 - Grossetana 82,69% 36.584 44.242 Ausl 10 FI 110 - Firenze 85,75% 187.702 218.905 110 - Fiorentina N/O 85,53% 99.068 115.835 110 - Fiorentina S/E 88,51% 80.892 91.388 110 - Mugello 87,62% 31.467 35.911 Ausl 11 EM 111 - Empolese 90,19% 66.129 73.320 111 - Valdarno Inferiore 91,40% 36.271 39.684 Ausl 12 VI 112 - Versilia 84,84% 81.384 95.931 Regione Toscana 85,29% 1.674.869 1.963.692 2.5 – % di derivati diidropiridinici a brevetto scaduto – F12aT.6 La prescrizione di molecole a brevetto scaduto appartenenti alla categoria dei derivati diidropiridinici per il 2008 dovrebbe risultare superiore al 70% in termini di unità posologiche. Per le zone si osservano valori che non raggiun- gono la soglia prefissata ed oscillano tra il 47% della Val di Chiana Aretina e il 67% della Piana di Lucca, facendo registrare un dato regionale di 58% circa. Fig.10 – F12aT.6– % di derivati diidropiridinici a brevetto scaduto (Antiipertensivi), anno 2008 Fig. 10 – F12aT.6 – % di derivati diidropiridinici a brevetto scaduto (Antiipertensivi), anno 2008 170 – PARTE VIII: LA VALUTAZIONE DELLA FARMACEUTICA TERRITORIALE Anno 2008 Azienda di residenza Zona Distretto % u.p. non coperte da brevetto u.p. non coperte da brevetto u.p. complessive Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 57,14% 512.268 896.450 101 - Apuane 54,34% 1.247.435 2.295.475 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 60,03% 601.777 1.002.469 102 - Piana di Lucca 67,16% 1.704.066 2.537.164 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 63,51% 1.840.160 2.897.320 103 - Val di Nievole 62,20% 902.928 1.451.688 Ausl 4 PO 104 - Pratese 59,34% 1.681.251 2.833.339 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 50,49% 162.992 322.798 105 - Val d’Era 65,99% 873.068 1.323.048 105 - Pisana 63,93% 1.508.222 2.359.190 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 51,77% 525.578 1.015.242 106 - Livornese 62,03% 1.706.432 2.751.156 106 - Val di Cornia 58,93% 580.914 985.720 106 - Elba 52,16% 194.122 372.146 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 57,56% 430.302 747.538 107 - Val di Chiana Senese 55,94% 479.324 856.802 107 - Amiata Senese 54,15% 97.050 179.230 107 - Senese 59,55% 1.015.047 1.704.455 Ausl 8 AR 108 - Casentino 56,72% 322.350 568.358 108 - Val Tiberina 55,38% 229.689 414.755 108 - Val di Chiana Aretina 46,89% 246.568 525.852 108 - Aretina 54,17% 918.700 1.695.884 108 - Valdarno 52,97% 580.372 1.095.600 Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 58,79% 367.906 625.782 109 - Colline dell’Albegna 48,70% 307.974 632.338 109 - Amiata Grossetana 57,19% 124.030 216.878 109 - Grossetana 53,91% 715.624 1.327.368 Ausl 10 FI 110 - Firenze 57,15% 3.041.986 5.322.740 110 - Fiorentina N/O 56,80% 1.627.648 2.865.446 110 - Fiorentina S/E 54,30% 1.137.012 2.094.040 110 - Mugello 56,41% 394.626 699.546 Ausl 11 EM 111 - Empolese 58,82% 955.771 1.624.847 111 - Valdarno Inferiore 59,56% 600.274 1.007.882 Ausl 12 VI 112 - Versilia 50,42% 1.337.362 2.652.610 Regione Toscana 58,06% 28.970.828 49.901.156 2.6 – % di ACE inibitori associati a brevetto scaduto – F12aT.7 Considerando il grande impatto sulla spesa farmaceutica delle sostanze con effetti antiipertensivi, nell’anno 2008 è stato avviato il monitoraggio sulle prescrizioni degli ACE inibitori associati a diuretici (ATC = C09AB) che, rispetto agli ACE inibitori non associati, presentano un maggior numero di molecole a brevetto non scaduto. Per tale categoria farmacologica è stata fissata la soglia minima del 65% di molecole off patent. Le percentuali di molecole a brevetto scaduto sono abbastanza omogenee, tra il 44% della zona Aretina ed il 66,7% della Valle del Serchio, con un dato complessivo regionale del 54,1%, i risultati non si avvicinano ancora abbastanza all’obiettivo stabilito. Fig. 11 – F12aT.6 – % di derivati diidropiridinici a brevetto scaduto (Antiipertensivi), anno 2008 a cura di Linda Marcacci e Carla Rizzuti – 171 Fig.12 – F12aT.7– % ACE inibitori associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi), anno 2008 Anno 2008 Azienda di residenza Zona Distretto % u.p. non coperte da brevetto u.p. non coperte da brevetto u.p. comples- sive Ausl 1 MC 101 - Lunigiana 55,98% 377.818 674.882 101 - Apuane 59,14% 871.576 1.473.776 Ausl 2 LU 102 - Valle del Serchio 66,68% 440.722 660.966 102 - Piana di Lucca 51,46% 898.854 1.746.690 Ausl 3 PT 103 - Pistoiese 53,95% 1.308.290 2.425.088 103 - Val di Nievole 44,49% 489.210 1.099.568 Ausl 4 PO 104 - Pratese 56,43% 1.252.966 2.220.196 Ausl 5 PI 105 - Alta Val di Cecina 65,67% 138.892 211.512 105 - Val d’Era 58,08% 595.378 1.025.164 105 - Pisana 46,01% 712.000 1.547.626 Ausl 6 LI 106 - Bassa Val di Cecina 57,74% 518.690 898.390 106 - Livornese 53,12% 1.066.012 2.006.902 106 - Val di Cornia 48,90% 253.842 519.064 106 - Elba 58,49% 194.410 332.366 Ausl 7 SI 107 - Alta Val d’Elsa 48,39% 301.974 624.044 107 - Val di Chiana Senese 51,29% 361.316 704.446 107 - Amiata Senese 55,42% 115.780 208.904 107 - Senese 46,59% 561.458 1.205.070 Ausl 8 AR 108 - Casentino 61,80% 251.358 406.702 108 - Val Tiberina 52,28% 194.086 371.276 108 - Val di Chiana Aretina 47,91% 319.604 667.058 108 - Aretina 44,11% 584.730 1.325.750 108 - Valdarno 60,52% 506.320 836.584 Fig. 12 – F12aT.7 – % ACE inibitori associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi), anno 2008 Fig. 13 – F12aT.7 – % ACE inibitori associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi), anno 2008 172 – PARTE VIII: LA VALUTAZIONE DELLA FARMACEUTICA TERRITORIALE Ausl 9 GR 109 - Colline Metallifere 48,00% 241.400 502.926 109 - Colline dell’Albegna 61,39% 359.514 585.606 109 - Amiata Grossetana 58,98% 122.838 208.274 109 - Grossetana 52,94% 544.496 1.028.612 Ausl 10 FI 110 - Firenze 52,42% 1.857.970 3.544.336 110 - Fiorentina N/O 57,86% 1.296.254 2.240.366 110 - Fiorentina S/E 57,26% 881.780 1.540.040 110 - Mugello 54,15% 327.302 604.392 Ausl 11 EM 111 - Empolese 56,25% 1.004.372 1.785.420 111 - Valdarno Inferiore 63,71% 515.972 809.860 Ausl 12 VI 112 - Versilia 57,13% 947.356 1.658.364 Regione Toscana 54,15% 20.414.540 37.700.220 PARTE IX primi riSuLtAti deLL’indAGine pASSi a cura di Emanuela Balocchini, Chiara Seghieri, Chiara Speroni, Sara Barsanti IntroduzIone PASSI (Progressi nelle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) è il sistema di sorveglianza italiano sui comportamenti correlati con la salute della popolazione adulta, coordinato dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali e dall’Istituto Superiore di Sanità. Avviato nel 2005 come sperimentazione di metodi utili per la sorveglianza dei fattori comportamentali di rischio e per il monitoraggio dei programmi di prevenzione delle malattie croniche, dal 2007 Passi mette a disposizione delle 20 Regioni partecipanti e delle relative ASL una sorveglianza dell’evoluzione di questi fenome- ni nella popolazione residente di età compresa tra 18 e 69 anni. Il questionario è costruito da un nucleo fisso di domande, che esplorano i principali fattori di rischio comportamentali ed interventi preventivi. I principali ambiti di indagine del sistema PASSI sono: la percezione dello stato di salute e sintomi depressivi;• il rischio cardiovascolare (ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, calcolo del rischio);• i principali fattori di rischio per le malattie croniche (abitudine al fumo, sedentarietà, abitudini alimentari, con-• sumo di alcol); offerta e utilizzo di programmi di prevenzione (screening oncologici, vaccinazione contro rosolia e influenza); • sicurezza stradale e domestica. • In Toscana, per l’anno 2008, al fine di fornire alla zona-distretto indicatori legati agli stili di vita della popolazione residente, il Laboratorio MeS ha effettuato interviste sulla popolazione degli assistibili contribuendo, con una integra- zione al campione dell’indagine regionale PASSI, al raggiungimento della rappresentatività a livello di zona distretto. In particolare, il numero di interviste integrative concluse ammonta complessivamente a circa 1.615 che, unite a quelle aziendali, hanno permesso di stimare la frequenza ed evoluzione dei fattori comportamentali di rischio per la salute e la diffusione delle misure di prevenzione a livello di zona-distretto. I risultati relativi ai fattori di rischio per le malattie croniche e ai programmi di screening sono stati presentati all’in- terno della dimensione di valutazione B sul perseguimento delle strategie regionali, attraverso gli indicatori: B5 Screening Oncologici• B5.1 Adesione mammografia• B5.2 Adesione cervice uterina• B5.3 Adesione colonretto• B17 Attività fisica• B17.1 Percentuale sedentari • B17.2 Sedentari consigliati di fare attività fisica • B18 Situazione nutrizionale • B18.1 percentuale persone obese • B18.2 Sovrappeso o obesi consigliati di perder peso • B18.3 Sovrappeso o obesi consigliati di fare attività fisica • B19 Consumo di alcol • B19.1 % bevitori binge e fuori pasto• B19.2 % bevitori binge e fuori pasto consigliati di bere meno • B20 Abitudine al fumo • B20.1 % fumatori • B20.2 % fumatori consigliati di smettere • 174 – PARTE IX: PRIMI RISULTATI DELL’INDAGINE PASSI In questo capitolo vengono presentati brevemente i restanti risultati dell’indagine. Il campione intervistato comprende 6.525 persone tra i 18 ed i 69 anni. Le figure seguenti mostrano i dettagli del campione per zona-distretto con riguardo all’età, al sesso ed al livello di istruzione. Fig1, Composizione intervistati per classe d’età, anno 2008 Fig. 1 - Composizione intervistati per classe d’età, anno 2008 Fig. 2 - Composizione intervistati per classe d’età, anno 2008 a cura di Emanuela Balocchini, Chiara Seghieri, Chiara Speroni, Sara Barsanti – 175 Fig3, Composizione intervistati per sesso, anno 2008 Fig. 3 - Composizione intervistati per sesso, anno 2008 Fig. 4 - Composizione intervistati per sesso, anno 2008 176 – PARTE IX: PRIMI RISULTATI DELL’INDAGINE PASSI Fig5, Composizione intervistati per titolo di studio, anno 2008 Fig. 5 - Composizione intervistati per titolo di studio, anno 2008 Fig. 6 - Composizione intervistati per titolo di studio, anno 2008 a cura di Emanuela Balocchini, Chiara Seghieri, Chiara Speroni, Sara Barsanti – 177                   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Barsanti – 183                                                                                 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De Leo incentrati sullo studio della mobilità degli studenti universitari. Scopo della ricerca è stato quello di indagare gli eventuali rap- porti esistenti tra le dinamiche pendolari regionali (stimate attraverso l’utilizzo di metodologie tipiche della geografia urbana) e la mobilità sanitaria all’interno della Regione Toscana. Il presente capitolo analizza la mobilità sanitaria regionale; la scala di riferimento per l’indagine è la Zona Socio Sanitaria. I dati, forniti dalla Regione Toscana, si riferiscono alle dimissioni per l’anno 2007. La ricerca è articolata in più fasi; la prima è orientata a delineare un modello di analisi in grado di stimare, attraver- so le polarità urbane, la capacità attrattiva delle Zone Socio Sanitarie. Successivamente, la validità del modello verrà verificata attraverso l’indagine sulla mobilità. Il modello elaborato verrà utilizzato per permettere una lettura geogra- fica dei dati relativi ai flussi regionali di cui verranno riportati in dettaglio i risultati in pubblicazioni più specifiche. 1. Il modello dI rIferImento Il modello di indagine è finalizzato a produrre una rappresentazione del sistema insediativo urbano regionale, sulla base di una batteria di indicatori in grado di stimare la capacità di polarizzazione territoriale dei comuni toscani, a partire dalla distribuzione dei servizi (amministrativi, finanziari, commerciali, ecc.) nel territorio regionale. Tale modello è stato elaborato per pervenire ad una rappresentazione del sistema insediativo italiano nel suo complesso e prevede l’attribuzione di un punteggio a ciascun centro sulla base della dotazione di servizi di livello urbano presenti. Presupposto di tale metodologia è che i servizi rari (in termini di diffusione territoriale) siano servizi di rango più elevato, quindi in grado di esercitare una polarità più intensa. È evidente, infatti, che un servizio diffuso sul territorio necessiti, per la sua attivazione, di una più ridotta soglia minima di utenti e che, viceversa, determinati servizi rari siano prerogativa delle principali realtà urbane. Per questo motivo, i servizi diffusi, definiti banali, vengono considerati servizi a portata locale, mentre per i servizi rari si presuppone la capacità di attivare una polarità regionale o nazionale. Per pervenire al calcolo del punteggio funzionale per ciascun centro si è utilizzato l’Indice di rarità, elaborato da Lemmi nel 1994 (Lemmi, 1994). Tale indice prevede l’attribuzione, a ciascun centro, di un punteggio inversamente proporzionale alla presenza dei servizi in questione nel territorio in esame. La formula base di tale indice è la seguente: Ir=Ctot/Cs, dove Ctot è il numero di comuni studiati e Cs è il numero di comuni con presenza del servizio. Per la Tosca- na, pertanto, l’indice sarà Ir=287/Cs: un ipotetico servizio presente in un solo centro, di conseguenza, farà attribuire al centro un punteggio pari a 287; un servizio presente in due centri 143,5 e un servizio presente in tutti i centri un punteggio pari a 1. Tale procedimento è stato ripetuto per una nutrita serie di servizi1, catalogati in più funzioni urbane: amministra- 1 Come detto, le funzioni urbane studiate sono 5: Amministrazione, Bancaria, Servizi, Istruzione, Sanità, Turismo. Il calcolo del punteggio ha previsto la scom- posizione di ciascuna funzione in più sottoinsiemi. Ad esempio, per pervenire al calcolo della funzione Servizi, sono stati analizzati sia i Servizi alle famiglie (valu- tando, per ciascun comune, la presenza di “cooperative di consumo”; “supermercati, grandi magazzini e centri commerciali”; “mercati generali e concessionarie di mercato”; “alimenti dietetici e macrobiotici, vendita al dettaglio”; “abbigliamento sportivo, jeans e casual, vendita al dettaglio”; “pelliccerie”; “orologerie”; valigerie e articoli da viaggio + borse e borsette”; “abiti da sposa e cerimonia”; “abbigliamento alta moda e stilisti” – boutiques”; “automobili – commercio”) sia i Servizi alle Imprese. I servizi alle imprese sono stati analizzati procedendo ad una catalogazione preliminare in Servizi più frequenti (“consulenza finanziaria e commerciale”; “pubblicità – agenzie e studi”; “trasporti”; “magazzinaggio e logistica industriale – servizio conto terzi”; “elaborazione dati – servizio conto terzi”; “riproduzione disegni – servizio”; “cooperative produzione – lavoro e servizi”; “traduttori ed interpreti”; “personal computer e accessori”), Servizi mediani (“designers – studi”; “relazioni pubbliche”; “recapito pacchi plichi e lettere – agenzie”; “ricerca scientifica – laboratori”; “fotografia industriale”; “vigilanza e sorveglianza”; “etichet- tatura e marcatura macchine e sistemi”; “stands progettazione allestimento e noleggio”), Servizi meno frequenti (“brevetti d’invenzione – consulenza tecnica e legale”; “ricerca e selezione del personale”; “pubblicità su automezzi realizzazione”; “trasporti macchinari”; “aerotaxi”; “controlli non distruttivi – servizio”; “reti trasmissione dati installazione e manutenzione”; “manutenzioni tecnologiche industriali”; “uffici arredati e servizi”). Per una disamina completa degli indicatori, della metodologie e delle fonti utilizzate, si rimanda al lavoro di Lemmi, 1994. 192 – PARTE X: PER UN’INTERPRETAZIONE GEOGRAFICA DELLA MOBILITÀ SANITARIA tiva, finanziaria, commerciale, istruzione, sanità e turismo. Le prime 5 categorie sono già state utilizzate nelle indagini condotte in precedenza2 e vengono qui riproposte con variazioni minime, funzionali ad eliminare possibili distorsioni introdotte da una differente ripartizione amministrativa nel governo del territorio e/o una diversa catalogazione dei dati nelle banche dati3 utilizzate per raccogliere le informazioni necessarie. La funzione turismo, invece, è di recente introduzione e ha previsto un punteggio attribuito a ciascun centro sulla base della presenza e numerosità di posti let- to in strutture alberghiere e extra alberghiere4. Si è ritenuto necessario introdurre questa nuova categoria per meglio interpretare l’attivazione di polarità urbane connessa con la diffusione di servizi, sia ad uso della popolazione turistica sia ad uso della popolazione impiegata nel settore. I punteggi calcolati per ciascuna funzione, op- portunamente standardizzati, sono infine confluiti in un punteggio finale attribuito a ciascun centro; tale punteggio ha permesso di valutare, come detto, l’importanza relativa di ciascun comune nel sistema insediativo regionale. La carta rappresentata in figura (fig. 1) mostra il risultato di tale analisi. Come si può osservare, i centri che ottengono un valore più elevato sono Fi- renze, Pisa e Siena: si tratta, come facilmente intu- ibile, delle città dove sono presenti i servizi più rari (come, ad esempio, la sede centrale degli atenei o le Aziende Ospedaliere), seguite, in generale, dalle altre città capoluogo di provincia e poi dai centri allineati lungo le direttrici urbane regionali. In effetti, la di- stribuzione territoriale dei centri rispecchia un mo- dello più volte osservato e analizzato negli studi di geografia urbana: tale modello, definito sistema ur- bano a T, si presenta articolato in due assi principali, l’asse costiero e l’asse che da Pisa prosegue lungo la valle dell’Arno fino a Firenze. Studi successivi pro- pongono una variazione a tale modello e descrivono un modello insediativo ad H: in questo caso, i nodi del sistema insediativo regionale vengono identificati in Pisa e Firenze, mentre gli assi si allineano uno lungo la costa, l’altro lungo la direttrice Firenze-Arezzo e l’ultimo - che congiunge i due - interessa la valle dell’Arno fra Pisa e Firenze (Caforio, Cori, Inglis, 1992; Da Pozzo, Pierotti, 1992; Cori, Lazzeroni, 1995; Cori, Lemmi, 2004). Da segnalare, nella ripartizione territoriale in Zone Socio Sanitarie, come non tutte le Zone presentino dei centri inseriti nelle categorie a maggior punteggio: si tratta, quasi sempre, di aree periferiche rispetto al tessuto urbano regionale (Lunigiana, Valle del Serchio, Mugello, Amiata Grossetana, Amiata Senese, ecc.). Benché l’indagine sia stata condotta per comune, e dunque significativa solo a tale livello di analisi, è tuttavia possibile ottenere una stima della polarità di ciascuna Zona attraverso una interpolazione dei dati rilevati. Tale procedimento si basa sul presupposto che l’indice di rarità – per come è stato costruito – restituisce un punteggio proporzionale alla portata complessiva dei servizi presenti in ciascun centro. La carta rappresentata in figura (fig. 2) è stata ottenuta attraverso l’inter- polazione dei dati relativi ai comuni. Tale procedimento permette di ottenere una stima delle aree maggiormente soggette alle polarità urbane attivate dalle funzioni centrali ubicate nei comuni.5 Scopo di tale procedimento è fornire un modello in 2 Oltre allo studio di Lemmi del 1994, si segnalano, fra gli altri: Mori, Cori, 1969; Costa, Da Pozzo, Bartaletti, 1976. 3 Ad esempio, la banca dati SEAT – Pagine Gialle (www.paginegialle.it) ha modificato la titolatura di alcune categorie nel corso degli anni (da “marchi di fabbri- ca – consulenza tecnico-legale” a “brevetti d’invenzione – consulenza tecnica e legale”) 4 Il calcolo dell’indice presentava, anche nella versione originale, alcuni correttivi: in particolare, al posto della formula base (Ir=Ctot/Cs) venivano utilizzate alcune varianti (Ir=(Xc/Xtot)*100 oppure Ir= [Xc/Xmax)/Cs]*1000) in grado di rappresentare con maggiore precisione l’importanza relativa dei centri per determi- nate funzioni urbane. In questi casi, Xc rappresenta il dato riferito al centro X, Xtot il dato complessivo, Xmax il numero massimo raggiunto per un dato servizio nel centro X e Cs il numero di centri con presenza del servizio. 5 Il metodo di interpolazione utilizzato (Inverse distance weight) attribuisce i valori pesati sulla base delle caratteristiche rilevate per i capoluoghi comunali. In questo caso, il valore rilevato in ciascun comune è stato assegnato al centroide del poligono che rappresenta la delimitazione amministrativa comunale. Si tratta, come già detto, di fornire un'indicazione spaziale della progressiva riduzione della capacità di polarizzazione territoriale all’aumentare della distanza dai centri. Tale stima intende evidenziare le Zone interessate da più marcati fenomeni di polarità urbana: quanto rappresentato, pertanto, ha il solo scopo di fornire un modello interpretativo della polarizzazione urbana regionale. !"#$%&%'%()"*+",-%+"%./."01%2-.%"%,345*"%+-66/%738,/*/! Fig. 1 - L’indice di rarità per i comuni della Toscana a cura di Mirco De Leo – 193 grado di rappresentare l’estensione teorica della polarità generata dai centri urbani; il modello, sarà utilizzato per segnalare eventuali anomalie nella distribuzione dei flussi sanitari. !"#$%9%'%()"*+",-%+"%./."01%2-.%"%,345*"%+-66/%738,/*/%:+/;%"*-.236/;<% !"#$%&'()"*"++,-$./$#/(&#*,$0$&)*#"$,)),$#,((#"."1*,+/&1"$2"/$(31*"44/$ &5"13*,$,5#,6"#.&$)7/1*"#(&),+/&1"$2"/$2,8-$,1%9"$/)$(31*"44/&$ ,5#/:3/*&$,$%/,.%31$%"1*#&;$<,)"$2,*&$=$.*,*&$#,>43#,*&$%&1$31$ 2/,4#,'',$,#",)"$2/$.3("#?%/"$(,#/$,)$(31*"44/&$&5"13*&$@/1$A'BC;$D"$ )/1""$4/,))"$."41,),1&$/$(318$,/$B3,)/-$*#,'/*"$)7/1*"#(&),+/&1"$2"/$2,8-$=$ .*,*&$,.."41,*&$/)$'"2"./'&$(31*"44/&;! Fig. 2 - L’indice di rarità per i comuni della Toscana (dati interpolati) Per completezza, si riporta - oltre alla rappresentazione dei punteggi ottenuta attraverso l’interpolazione dei dati, anche il punteggio attribuito a ciascun centro. Tale dato è stato raffigurato con un diagramma areale di superficie pari al punteggio ottenuto (in km2). Le linee gialle segnalano i punti ai quali, tramite l’interpolazione dei dati, è stato assegnato il medesimo punteggio 194 – PARTE X: PER UN’INTERPRETAZIONE GEOGRAFICA DELLA MOBILITÀ SANITARIA 2. prIma verIfIca del modello: l’attrazIone delle ao, servIzIo raro a pIù elevata capacItà attrattIva Una prima verifica del modello può essere effettuata analizzando i flussi in entrata sulle Aziende Ospedaliere, con- siderando la percentuale di dimessi per Zona Socio Sanitaria di residenza, rapportati al totale dei dimessi in Aziende Ospedaliere. I cartogrammi riportati in figura (fig. 3a; fig. 3b; fig. 3c) rappresentano, rispettivamente, le dimissioni erogate presso le Aziende Ospedaliere di Firenze (AO Careggi + AO Meyer), di Pisa (AO Pisana) e di Siena (AO Senese). Come si può osservare, è possibile delineare, per ciascuna sede, un bacino d’utenza piuttosto circoscritto e definito. Prediligono l’Azienda Ospedaliera Pisana i residenti nelle Zone della Toscana costiera, con l’esclusione dei residenti nella Zona Grossetana e Colline dell’Albegna; inoltre – coerentemente con quanto stimato - si segnala un’eleva- ta percentuale di dimessi a Pisa anche per i residenti nella Zone Valle del Serchio, Piana di Lucca e Valdera. Le due AO fiorentine estendono il proprio bacino di utenza ai residenti nell’intera ASL fiorentina e, con intensità diffe- renti, in quella Pistoiese, Pratese ed Empolese. Per quanto riguarda le dimissioni erogate dall’AO Senese si segnala una forte propensione ad utilizzare le strutture dell’Azienda per i residenti nella ASL Senese e, in parte, per i residenti in alcune Zone della ASL di Arezzo e di Grosseto. In merito a questi ultimi dati, deve essere registrata un’anomalia rispetto a quanto previsto dal modello: dall’analisi dei dati non emerge una polarità diffusa fra Siena e Arezzo e, solo in parte, fra le Zone Grossetana - Colline Metallifere e l’area senese. Tale discontinuità verrà approfondita nel corso dei successivi paragrafi, in modo da evidenziare, dove possibile, i fattori in grado di spiegare tale anomalia. Infine, deve essere segnalato il dato delle Zone a gravitazione incerta, vale a dire le Zone Socio Sanitarie che fanno registrare una percentuale di dimessi superiore al 25% da più di un’Azienda Ospedaliera. Come si può riscontrare dal confronto dei tre cartogrammi, per i residenti nelle Zone Valdarno Inferiore e Valdinievole si riscontrano percentuali considerevoli di dimessi sia da parte dell’AO Pisana che da parte delle AO fiorentine; per le Zone Valdarno, Aretina e Val di Chiana Aretina si registrano percentuali considerevoli di dimessi sia dalle AO fiorentine che dall’AO Senese, mentre la Zona Colline Metallifere viene segnalata per quanto riguarda la sovrapposizione delle aree di influenza dell’AO Pi- sana e dell’AO Senese. Viene confermato, per queste Zone, quanto stimato attraverso il modello: la polarità dei centri, combinata con il fattore distanza, è dunque in grado di spiegare tali situazioni. !"#$%=/%'%>"4"88"3*"%-.3#/0-%2.-883%6-%?@%+"%A/.-##"%-%B-C-.%:D"4"88"3*"%-.3#/0-%2.-883%6-%?@%+"%A/.-##"%-%B-C-.%:D"4"88"3*"%-.3#/0-%2.-883%6)?@%E-*-8-%:D"4"88"3*"%-.3#/0-%G53."%.-#"3*-%2-.%?E(%+"%.-8"+-*H/%:D"4"88"3*"%-.3#/0-%"*%80.5J5.-%+"K-.-*;%+/%L5-66-%+-66/%M3*/%+"% .-8"+-*H/! Fig. 5 - Dimissioni erogate in strutture differenti da quelle della Zona di residenza a cura di Mirco De Leo – 197 !"#$%N%'%>"4"88"3*"%-.3#/0-%"*%80.5J5.-%+"K-.-*;%+/%L5-66-%+-66/%M3*/%+"%Fig. 6 - Dimissioni erogate in strutture differenti da quelle della Zona di residenza, al netto delle prestazioni erogate in AO 198 – PARTE X: PER UN’INTERPRETAZIONE GEOGRAFICA DELLA MOBILITÀ SANITARIA 4. le “fughe” per zona-dIstretto 4.1 - Le fughe complessive e le fughe al netto delle prestazioni erogate in AO La valutazione delle fughe complessive da ciascuna Zona Socio Sanitaria consente di fornire una prima rappresen- tazione delle dinamiche pendolari esistenti. Per realizzare il cartogramma riportato in figura (fig. 5) sono state con- siderate le prestazioni erogate ai residenti in ciascuna Zona Socio Sanitaria presso strutture differenti da quelle della Zona di residenza (comprese, quindi, le dimissioni in AO). Come si può osservare, fanno registrare valori più elevati le Zone limitrofe oppure dove sono presenti Aziende Ospedaliere (Fiornetina Nord Ovest, Senese, Pisana, Firenze, Fioren- tina Sud Est), ma si registrano valori elevati anche per i residenti nella Zona Valdarno Inferiore, Amiata Grossetana, Colline Metallifere, Val di Chiana Aretina, ecc.. Da segnalare che le Zone Valdarno Inferiore, Colline Metallifere e Val di Chiana Aretina si trovano tutte in aree di gravitazione incerta fra più Aziende Ospedaliere: risulta interessante, a questo punto, analizzare i dati al netto delle prestazioni erogate in AO. La carta riportata in figura 6 riporta il dato delle prestazioni erogate ai residenti in ciascuna Zona al netto delle prestazioni erogate nelle Aziende Ospedaliere. Si rileva che: le zone sede di AO, generalmente, passano da posizione di primo piano a posizioni secondarie (eccetto la 1. Fiorentina Nord Ovest); permangono aree a forte mobilità come, ad esempio, il Valdarno Inferiore, l’Amiata Grossetana e la Val di 2. Chiana Aretina; più in generale, si segnala una mobilità elevata verso altre strutture di Zona per i residenti nelle ASL di Grosseto 3. (dove, ad eccezione della Zona di Grosseto, tutte le altre Zone si trovano nella classe a maggior mobilità) e, seb- bene con differenti intensità, nelle altre ASL dove non è presente alcuna Azienda Ospedaliera. La ASL Senese, per contro, fa registrare una mobilità al netto delle prestazioni erogate in AO piuttosto contenuta. !"#$%O%'%P5/+.3%+"%8"*0-8"Q%,6/88"R,/H"3*-%+-66-%M3*-%E3,"3%E/*"0/."-%2-.% ;2363#"/%+"%SG5#T-U! Fig. 7 - Quadro di sintesi: classificazione delle Zone Socio Sanitarie per tipologia adi “fughe” a cura di Mirco De Leo – 199 4.2 - Le fughe complessive e le fughe al netto delle prestazioni erogate in AO: un quadro di sintesi Per meglio comprendere il quadro della mobilità, potrebbe rivelarsi utile una rappresentazione cartografica di sintesi, in grado di evidenziare il comportamento dei residenti in ciascuna Zona Socio Sanitaria sia in riferimento ai flussi diretti verso altre strutture di Zona, sia in riferimento ai flussi diretti verso le AO o altre strutture non di Zona. Il cartogramma riportato in figura 7 classifica le Zone Socio Sanitarie a partire dall’analisi incrociata di quanto rilevato per i flussi diretti verso altre strutture di Zona e verso le AO. In particolare, è stato calcolato il valore medio dei flussi sia nel primo caso (48,51%), sia nel secondo (25,01%); successivamente, si è proceduto a categorizzare le Zone a seconda dei rispettivi valori riscontrati, al fine di classificare le Zone in 4 differenti categorie. Fanno parte della prima categoria le Zone Socio Sanitarie che si sono posizionate al di sotto del valore medio in entrambi i casi e, per queste Zone, non vengono proposti approfondimenti. Per le Zone inserite nelle altre categorie, viene proposto, nelle pagine seguenti, il dettaglio dei flussi. Di seguito, il dettaglio delle categorie in questione. 1. Zone con “molte fughe, di cui molte in AO”: rientrano in questa categoria le Zone che hanno fatto registrare valori superiori alla media sia nell’analisi dei flussi complessivi, sia nell’analisi dei flussi al netto delle prestazioni ero- gate in AO. 2. Zone con “poche fughe, molte in AO”: sono le Zone posizionate sotto la media per quanto riguarda la mobilità complessiva (poche fughe), ma sopra il valore medio per la mobilità al netto delle prestazioni erogate in AO. 3. Zone con “molte fughe, prevalentemente in altre strutture di Zona”: sono le Zone ad elevata mobilità comples- siva (valore sopra la media nel primo caso) e dove tale mobilità non può essere spiegata ricorrendo al valore elevato di flussi diretti verso le Aziende Ospedaliere. Per queste Zone, pertanto, l’elevata percentuale di residenti che non scelgono le strutture locali deve essere imputata alla scelta di strutture - sempre di Zona - non comprese nel territorio di pertinenza della Zona di residenza. 200 – PARTE X: PER UN’INTERPRETAZIONE GEOGRAFICA DELLA MOBILITÀ SANITARIA Il cartogramma precedente (fig.7), come si può vedere, attribuisce un colore a ciascuna Zona sulla base della categoria di appartenenza. In generale, si segnala come le Zone inserite nella categoria 1 siano, con l’eccezzione della Zona dell’Amiata Senese, le Zone limitrofe alle aziende ospedaliere o dove hanno sede le Aziende Ospedaliere, mentre le Zone della categoria 2, sempre in posizione limitrofa con le Zone in categoria 1 sono state inserite (cfr. fig. 2) nelle principali aree di attrazione, rispettivamente di Pisa per la Zona Valdera e di Siena per l’Alta Val d’Elsa. Il modello non evidenzia, come si vede, quanto rilevato per la Zona della Val di Chiana Senese e tuttavia deve essere segnalto, per le Zone inserite in questa categoria, che la mobilità complessiva dei residenti si attesta su valori inferiori alla media: pertanto, l’attrazione risentita da queste Zone per i servizi di rango elevato (come le AO) non riflette, nel complesso, una dipendenza funzionale vera e propria. Differente il caso delle Zone inserite in categoria 3, vale a dire le Zone con molte fughe, prevalentemente rivolte verso altre strutture di Zona: in questo caso il modello segnala, per tutti i casi in esame, una sostanziale esclusione delle aree considerate dalle aree di gravitazione a più elevata intensità. Emblematico il caso della Zona del Valdarno Inferiore, dove il fattore distanza - rispetto ai poli di Firenze e Pisa - sembra spiegare una più ridotta mobilità dei residenti verso i centri di Pisa e Firenze. Di segito si riporta il dettaglio delle Zone inserite nelle tre categorie appena descritte. !"#$%V%'%(-%2."*,"2/6"%+-8;*/H"3*"%2-.%"%.-8"+-*;%*-66-%M3*-%"*8-."0-%"*% ,/0-#3."/%&! Fig. 8 - Le principali destinazioni per i residenti nelle Zone inserite in categoria 1 a cura di Mirco De Leo – 201 4.2.1 - Molte fughe, di cui molte in AO Come si può osservare dalla figura 8, per le zone inserite nella categoria in questione il flusso principale in uscita è costituito quasi sempre da Aziende Ospedaliere. Di rilievo, in particolare, il dato riferito alla Zona Senese e alla Zona Pisana; le AO costituiscono la scelta principale anche per i residenti nelle Zone Fiorentina Nord Ovest e Firenze (le Zone sono qui presentate in ordine crescente per percentuale di prestazioni erogate nelle strutture locali), mentre per le Zone Fiorentina Sud Est e Amiata Senese la maggioranza relativa dei residenti sceglie le strutture locali. Da segnalare, per quanto riguarda l’Amiata Senese - in posizione ‘isolata’ in riferimento al modello gravitazionale - una propensione (oltre che per le strutture locali) a spostarsi all’interno della delimitazione amministrativa della ASL di Siena. 4.2.2 - Poche fughe, molte in AO La figura 9 riporta il dettaglio delle destinazioni scelte dai residenti nelle Zone Socio Sanitarie inserite nella catego- ria 2. Si tratta, come detto, di Zone dove la propensione a non utilizzare le strutture locali è, nel complesso, piuttosto modesta e, infatti, le strutture locali sono scelte sempre dalla maggioranza assoluta dei residenti. Si deve, tuttavia, prestare attenzione alla percentuale di utenti che scelgono le AO, anche se, come si vede dai grafici riportati, le de- stinazioni sono quasi sempre coerenti con quanto rilevato utilizzando il modello costruito a partire dall’indagine sulle polarità urbane. Nel caso della Zona della Val di Chiana Senese, tuttavia, il modello non segnalava una così spiccata propensione a spostarsi verso le strutture della AO Senese, la cui capacità attrattiva risulta, nei fatti, più marcata; la gravitazione verso l’area aretina, evidenziata con il procedimento di interpolazione dei dati, compare comunque an- che dall’indagine sui flussi, tanto che - come si vede - i residenti che si spostano verso la Zona Aretina costituiscono il flusso più importante (non considerando, ovviamente, quello diretto verso le strutture locali e quello diretto verso le AO). !"#$%W%'%(-%2."*,"2/6"%+-8;*/H"3*"%2-.%"%.-8"+-*;%*-66-%M3*-%"*8-."0-%"*% ,/0-#3."/%9! Fig. 9 - Le principali destinazioni per i residenti nelle Zone inserite in categoria 2 202 – PARTE X: PER UN’INTERPRETAZIONE GEOGRAFICA DELLA MOBILITÀ SANITARIA 4.2.3 - Molte fughe, prevalentemente in altre strutture di Zona Il dettaglio dei flussi riferiti alle Zone Socio Sanitarie inserite in questa categoria presenta notevoli differenze rispetto ai dati illustrati fino a questo punto. Più nel dettaglio, si segnala che qui - in tre casi su sei - la maggioranza relativa dei residenti sceglie strutture non locali: in particolare, i residenti nella Zona del Valdarno Inferiore prediligono le strutture della Zona Empolese (anche se di un solo punto percentuale), i residenti nella Zona dell’Amiata Grossetana si muovono in prevalenza verso la Zona Grossetana e i residenti nella Zona Val di Chiana Aretina verso Arezzo. Si deve segnalare, inoltre, che la mobilità verso le AO è in tutti i casi piuttosto ridotta, dato che può essere interpretato sia in relazione al modello proposto sia alla specifica ripartizione amministrativa sanitaria della Toscana: come si vede, tutte le Zone inserite in questa categoria fanno parte di ASL dove non sono presenti Aziende Ospedaliere e presentano una collocazione risultata sempre marginale rispetto al territorio regionale interessato dalle polarità più intense. Inoltre, la Zona che fa registrare il flusso più consistente diretto verso le AO è la Zona del Valdarno Inferiore (il cui flusso diretto verso la AO Pisana è pari al 15% dei residenti): tale Zona si trova, come si può osservare sia dalla figura 2 che dalle figure 3a e 3b, in posizione intermedia fra le polarità esercitate da Pisa e da Firenze. !"#$%&X%'%(-%2."*,"2/6"%+-8;*/H"3*"%2-.%"%.-8"+-*;%*-66-%M3*-%"*8-."0-%"*% ,/0-#3."/%=! Fig. 10 - Le principali destinazioni per i residenti nelle Zone inserite in categoria 3 a cura di Mirco De Leo – 203 4.3.1 - La mobilità per i DRG erogati anche in Zona Un ulteriore approfondimento è stato condotto per indagare la mobilità dei residenti in Toscana, sempre in ri- ferimento alle dimissioni per l’anno 2007 e sempre alla scala di Zona Socio Sanitaria, finalizzato a comprendere gli spostamenti effettuati per le prestazioni che risultano erogate anche in Zona. L’analisi è stata condotta per DRG ero- gato nella Zona di residenza e DRG erogato nella Zona o AO di destinazione e presenta il dettaglio degli spostamenti effettuati per i DRG relativi a presazioni erogate, appunto, sia nella Zona di residenza che nella Zona/AO di destina- zione (I dati di dettaglio per singolo DRG saranno pubblicati sul mio sito https://report.sssup.it). Tale procedimento è stato effettuato per comprendere le fughe reali, vale a dire non direttamente influenzate dal fattore distanza, dato che, come detto, tali prestazioni risultano erogate anche dalle strutture locali. Successivamente, al fine di indagare con maggiore dettaglio le situazioni ritenute critiche, si è proceduto con un confronto fra la mobilità complessiva e la mobilità effettuata per i DRG che risultano erogati anche in Zona. L’analisi, oltre a riportare il dettaglio delle Zone già inserite nella categoria con caratteristiche più critiche (“molte fughe, prevalentemente in altre strutture di Zona”) dal momento che gli spostamenti, in questi casi, sono rivolti verso strutture non di rango elevato (come le AO) ma di pari rango (strutture di Zona), include il medesimo dettaglio anche per altre due Zone, la Zona Empolese e la Zona Valle del Serchio; per i cittadini qui residenti, infatti, si è verificata un’elevata propensione a spostarsi in riferimento alle prestazioni erogate anche nelle rispettive strutture locali, come si può osservare dai cartogrammi seguenti (figg. 11 e 12). 204 – PARTE X: PER UN’INTERPRETAZIONE GEOGRAFICA DELLA MOBILITÀ SANITARIA !"#$%&&%'%(/%43Y"6"01%2-.%"%>Z[%-.3#/;%/*,T-%"*%M3*/! Fig. 11 - La mobilità per i DRG erogati anche in Zona a cura di Mirco De Leo – 205 !"#$%&9%'%(/%43Y"6"01%2-.%"%>Z[%-.3#/;%/*,T-%"*%M3*/%/6%*-J3%+-66-% 2.-80/H"3*"%-.3#/0-%"*%?@! Fig. 12 - La mobilità per i DRG erogati anche in Zona al netto delle prestazioni erogate in AO 206 – PARTE X: PER UN’INTERPRETAZIONE GEOGRAFICA DELLA MOBILITÀ SANITARIA 4.3.2 - Mobilità complessiva e mobilità per i DRG erogati anche in Zona: dati a confronto Scopo di tale paragrafo indagare la ripartizione dei flussi riferita alla mobilità complessiva e confrontarla con la mobilità imputabile agli spostamenti per i DRG erogati anche nella Zona Socio Sanitaria di residenza, in riferimento alle Zone inserite nella categoria 3 (elevata propensione a spostarsi verso altre strutture di Zona), a cui si sono aggiun- te le Zone Empolese e Valle del Serchio, non ancora trattate in alcuna analisi ma ad elevata percentuale di fughe per i DRG erogati anche in Zona6. La figura seguente mostra il dettaglio dei dati (fig. 13). 6 Per le Zone Socio Sanitarie Empolese e Valle del Serchio non è stato proposto alcun dettaglio dal momento che, in riferimento alla categorizzazione esposta nei paragrafi precedenti, non hanno fatto registrare valori sopra la media regionale né in relazione agli spostamenti complessivi, né in relazione agli spostamenti al netto delle prestazioni erogate in AO. Si tratta, in definitiva, di segnalare ulteriori situazioni potenzialmente critiche rispetto a quanto già rilevato. Fig. 13 - La mobilità complessiva e la mobilità per i DRG erogati anche in Zona per le Zone con elementi critici a cura di Mirco De Leo – 207 !"#$%&=%'%(/%43Y"6"01%,3426-88"\/%-%6/%43Y"6"01%2-.%"%>Z[%-.3#/;%/*,T-% Fig. 13 - La mobilità complessiva e la mobilità per i DRG erogati anche in Zona per le Zone con elementi critici 208 – PARTE X: PER UN’INTERPRETAZIONE GEOGRAFICA DELLA MOBILITÀ SANITARIA Fig. 13 - La mobilità complessiva e la mobilità per i DRG erogati anche in Zona per le Zone con elementi critici Come si può rilevare dai grafici, non sembrano emergere differenze nella composizione dei flussi riferiti alla mobi- lità complessiva e a quella unicamente imputabile alle prestazioni erogate anche in Zona. Naturalmente, per le Zone dove il flusso principale era rivolto altrove (Empolese, Amiata Grossetana e Val di Chiana Aretina), qui il dato riferito ai flussi (per le prestazioni erogate anche presso le strutture locali) vede la maggioranza dei residenti usufruire delle strutture della Zona di residenza. Per il resto, come si può osservare dal confronto dei grafici, i dati sono assolutamente allineati. Deve comunque essere registrata, per queste Zone, una significativa propensione a spostarsi anche per quei DRG che risultano erogati nelle strutture di Zona. Benché l’analisi delle destinazioni - in generale in linea con quanto pre- visto dal modello gravitazionale - sembra indicare che gli spostamenti, almeno da una lettura complessiva dei dati re- lativi alla mobilità, possano essere riconducibili a fenomeni più generali di polarità urbana e pendolarismo fra i centri, è tuttavia necessario sottolineare ulteriormente che, per sei di queste Zone7, la mobilità è elevata per gli spostamenti verso strutture di pari rango (i residenti si spostano verso altre Zone, cfr. fig. 7) che offrono (almeno da quanto rileva- bile attraverso la comparazione dei DRG) i medesimi servizi (cfr. figg. 11 e 12). In definitiva, ad eccezione delle situazioni critiche segnalate e approfondite nelle pagine precedenti, si rileva, comunque, un quadro complessivo della mobilità sanitaria regionale in linea con quanto stimato attraverso l’utilizzo del modello gravitazionale. Da una valutazione complessiva dei dati, infatti, si può riscontrare come anche a fronte di situazioni caratterizzate da un’elevata mobilità per Zona, difficilmente il quadro generale degli spostamenti denuncia fenomeni di pendolarismo rivolti verso ASL diverse da quelle di residenza e, naturalmente, risultano ancora più limitati gli spostamenti che si verificano fra le Aree Vaste. 7 Tutte le Zone qui esaminate, ad eccezione delle due Zone recuperate in quest’ultimo paragrafo: Valle del Serchio e Empolese. !"#$%&=%'%(/%43Y"6"01%,3426-88"\/%-%6/%43Y"6"01%2-.%"%>Z[%-.3#/;%/*,T-% Schede indicAtori 2008 210 – SCHEDE INDICATORI - 2008 Tasso standardizzato mortalità per tumori A2 Mortalità per tumori Tasso standardizzato mortalità malattie cardiocircolatorie A3 Mortalità per malattie cardiocircolatorie SCHEDE INDICATORI - 2008 – 211 Definizione: Indice di vecchiaia Numeratore: Popolazione oltre i 64 anni al 31/12 dell’anno di riferimento Denominatore: Popolazione oltre i 64 anni al 31/12 dell’anno di riferimento Formula matematica: Popolazione oltre i 64 anni al 31/12 dell’anno di riferimento *100 Popolazione oltre i 64 anni al 31/12 dell’anno di riferimento Fonte: Agenzia Regionale di Sanità della Toscana: Area extra dipartimentale statistica - Regione Toscana Significato: Quanti anziani oltre i 64 anni sono presenti nella popolazione per ogni 100 giovani tra 0 e 14 anni Indice di vecchiaia A8 Indice di vecchiaia Definizione: Indice di dipendenza globale Numeratore: Popolazione 0-14 anni e popolazione oltre i 64 anni al 31/12 dell´anno di riferimento Denominatore: Popolazione 15-64 anni al 31/12 dell´anno di riferimento Formula matematica: (popolazione 0-14 anni + popolazione oltre i 64 anni) al 31/12 dell ´anno di riferimento *100 Popolazione 15-64 anni al 31/12 dell’anno di riferimento Fonte: Agenzia Regionale di Sanità della Toscana: Area extra dipartimentale statistica - Regione Toscana Significato: Popolazione in età "non lavorativa" per ogni 100 adulti in età lavorativa, 15-64 anni Indice di dipendenza globale A9 Indice di dipendenza globale 212 – SCHEDE INDICATORI - 2008 Definizione: Tasso di natalità Numeratore: Nati vivi dell’anno di riferimento Denominatore: Popolazione residente all’01/01 dell’anno di riferimento Formula matematica: Nati vivi dell’anno di riferimento *1000 Popolazione residente all’01/01 dell’anno di riferimento Fonte: Agenzia Regionale di Sanità della Toscana: Area extra dipartimentale statistica - Regione Toscana Significato: Quanti sono i nati vivi per ogni 1.000 abitanti Tasso di natalità A11 Tasso di natalità Definizione: Istruzione Numeratore: Numero individui per ciascuna classe di istruzione Denominatore: Popolazione totale F o r m u l a matematica: Numero individui per ciascuna classe di istruzione *n. anni necessari a conseguire il certificato di istruzione per ogni classe Popolazione totale Fonte: Censimento 2001: banca dati Regione Toscana Significato: Livello medio di istruzione della popolazione (classe di istruzione: analfabeti=zero anni, elementari=5anni; medie inferiori=8 anni; diploma superiore=13 anni; laurea=18 anni) Livello medio di istruzione della popolazione A12 Livello di istruzione SCHEDE INDICATORI - 2008 – 213 B5.1 Adesione allo screening mammografico organizzato Definizione: Percentuale di donne che hanno aderito allo screening organizzato Numeratore: N. Di donne che hanno aderito allo screening organizzato Denominatore: Tot donne che hanno aderito e non hanno aderito allo screening organizzato Formula matematica: N. Di donne che hanno aderito allo screening organizzato Tot donne che hanno aderito e non hanno aderito allo screening organizzato Note per l’elaborazione: È stata considerata la fascia d’età 50-69 anni In base alle linee guida deve essere effettuata una mammografia ogni due anni Fonte: Indagine PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute In Italia)– Anno 2008 B5 Screening oncologici x 100c B5.2 Adesione allo screening cervice uterina organizzato Definizione: Percentuale di donne che hanno aderito allo screening organizzato Numeratore: N. Di donne che hanno aderito allo screening organizzato Denominatore: Tot donne che hanno aderito e non hanno aderito allo screening organizzato Formula matematica: N. Di donne che hanno aderito allo screening organizzato e Tot donne che hanno aderito e non hanno aderito allo screening organizzato Note per l’elaborazione: È stata considerata la fascia d’età 25-64 anni In base alle linee guida deve essere effettuato un pap-test ogni tre anni Fonte: Indagine PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute In Italia)– Anno 2008 B5 Screening oncologici x 100 214 – SCHEDE INDICATORI - 2008 B5.3 Adesione screening colonretto Definizione: Percentuale persone che hanno effettuato la ricerca di sangue occulto negli ultimi due anni Numeratore: N. persone che hanno effettuato la ricerca di sangue occulto negli ultimi due anni Denominatore: Tot persone che hanno e non hanno effettuato la ricerca di sangue occulto negli ultimi due anni Formula matematica: N. persone che hanno effettuato la ricerca di sangue occulto negli ultimi due anni Tot persone che hanno e non hanno effettuato la ricerca di sangue occulto negli ultimi due anni Note per l’elaborazione: Sono state considerate le persone di età uguale o superiore a 50 anni Fonte: Indagine PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute In Italia)– Anno 2008 B5 Screening oncologici x 100 Obiettivo regionale : >90% Parametro di riferimento: Cicli vaccinali completati al 31 dicembre per MPR Numeratore: N. bambini vaccinabili Denominatore: Settore Igiene Pubblica, Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidariet à , Regione Toscana Fonte: Cicli vaccinali completati al 31 dicembre per MPR N. bambini vaccinabili Formula matematica: Copertura per vaccino MPR sulla popolazione bersaglio Definizione: (coorte 2005) B7.1 Copertura vaccinale Morbillo Parotite Rosolia B7 Copertura vaccinale SCHEDE INDICATORI - 2008 – 215 Obiettivo regionale: >75% Parametro di riferimento: Vaccinazioni effettuate su soggetti di et à pari o superiore a 65 anni Numeratore: Popolazione di et à pari o superiore a 65 anni Denominatore: Settore Igiene Pubblica, Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidariet à , Regione Toscana Fonte: Vaccinazioni effettuate su soggetti di et à pari o superiore a 65 anni Popolazione di et à pari o superiore a 65 anni Formula matematica: Copertura per vaccino antinfluenzale sulla popolazione bersaglio Definizione: Fonte ISTAT al 31/12/2006 stagione 2007-2008 B7.2 Copertura vaccinale antinfluenzale B7 Copertura vaccinale B17.1 Percentuale di sedentari Definizione: Percentuale di sedentari Numeratore: N. sedentari Denominatore: Totale persone intervistate sedentarie e non sedentarie Formula matematica: N. sedentari Totale persone intervistate sedentarie e non sedentarie Note per l’elaborazione: Livello di attività fisica “sedentario”: chi non fa un lavoro pesante e non fa nessuna attività fisica nel tempo libero. Fonte: Indagine PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute In Italia)– Anno 2008 Indicatore B17: Attività fisica x 100 216 – SCHEDE INDICATORI - 2008 B17.2 Percentuale di persone sedentarie consigliati dal medico di fare attività fisica Definizione: Percentuale di persone sedentarie consigliate dal medico di fare attività fisica, tra coloro che sono stati dal medico nell’ultimo anno Numeratore: N. persone sedentarie consigliate dal medico di fare attività fisica Denominatore: Totale persone sedentarie consigliate e non consigliate dal medico di fare attività fisica Formula matematica: N. persone sedentarie consigliate dal medico di fare attività fisica Totale persone sedentarie consigliate e non consigliate dal medico di fare attività fisica Note per l’elaborazione: Livello di attività fisica “sedentario”: chi non fa un lavoro pesante e non fa nessuna attività fisica nel tempo libero. Si considerano le persone che dichiarano di essere state dal medico negli ultimi 12 mesi. Fonte: Indagine PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute In Italia)– Anno 2008 Indicatore B17: Attività fisica x 100 B18.1 Percentuale di persone obese Definizione: Percentuale di persone obese Numeratore: N. di persone obese Denominatore: Tot persone obese, sovrappeso, normopeso, sottopeso Formula matematica: N. di persone obese Tot persone obese, sovrappeso, normopeso, sottopeso Note per l’elaborazione: È considerato “obeso” chi ha un Indice di massa corporea (Imc) >= 30. Le caratteristiche ponderali sono definite in relazione al valore di Imc, calcolato dividendo il peso (kg) per la statura (metri) elevata al quadrato e sono rappresentate in quattro categorie: sottopeso (Imc<18,5); normopeso (Imc 18.5-24,9); sovrappeso (Imc 25-29.9); obeso (Imc>=30) Fonte: Indagine PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute In Italia)– Anno 2008 Indicatore B18: Situazione nutrizionale x 100 SCHEDE INDICATORI - 2008 – 217 B18.2 Percentuale di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di perdere o mantenere peso Definizione: Percentuale di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di perdere o mantenere peso, tra coloro che sono stati dal medico nell’ultimo anno Numeratore: N. di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di perdere o mantenere peso Denominatore: N. di persone sovrappeso o obese consigliate e non consigliate dal medico di perdere o mantenere peso Formula matematica: N. di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di perdere o mantenere peso N. di persone sovrappeso o obese consigliate e non consigliate dal medico di perdere o mantenere peso Note per l’elaborazione: È considerato “obeso” chi ha un Indice di massa corporea (Imc) >= 30. È considerato sovrappeso chi ha un Imc tra 25 e 29,9 Si considerano le persone che dichiarano di essere state dal medico negli ultimi 12 mesi. Fonte: Indagine PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute In Italia)– Anno 2008 Indicatore B18: Situazione nutrizionale x 100 B18.3 Percentuale di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di fare attività fisica Definizione: Percentuale di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di fare attività fisica, tra coloro che sono stati dal medico nell’ultimo anno Numeratore: N. di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di perdere o mantenere peso Denominatore: N. di persone sovrappeso o obese consigliate e non consigliate dal medico di fare attività fisica Formula matematica: N. di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di perdere o mantenere peso N. di persone sovrappeso o obese consigliate e non consigliate dal medico di fare attività fisica Note per l’elaborazione: È considerato “obeso” chi ha un Indice di massa corporea (Imc) >= 30. È considerato sovrappeso chi ha un Imc tra 25 e 29,9 Si considerano le persone che dichiarano di essere state dal medico negli ultimi 12 mesi. Fonte: Indagine PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute In Italia)– Anno 2008 Indicatore B18: Situazione nutrizionale x 100 218 – SCHEDE INDICATORI - 2008 Definizione: Percentuale di bevitori binge e fuori pasto Numeratore: N. Bevitori binge e fuori pasto Denominatore: N. Intervistati per Zona.Distretto Formula matematica: N. Bevitori binge e fuori pasto N. Intervistati per Zona.Distretto Note per l’elaborazione: Bevitore binge: chi consuma almeno una volta al mese 6 o più unità di bevanda alcolica in un’unica occasione (definizione OMS). Una Unità Alcolica (U.A.) corrisponde a circa 12 grammi di etanolo; una tale quantità è contenuta in un bicchiere piccolo (125 ml) di vino di media gradazione, o in una lattina di birra (330 ml) di media gradazione o in una dose da bar (40 ml) di superalcolico. L’equivalente calorico di un grammo di alcol è pari a 7 kcal.(Def. Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione - INRAN) Fonte: Indagine PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute In Italia)– Anno 2008 B19.1 Percentuale di binge e fuori pasto Indicatore B19: Consumo di alcol x 100 Definizione: Percentuale di bevitori binge e fuori pasto consigliati dal medico di bere meno, tra coloro che sono stati dal medico nell’ultimo anno Numeratore: N. di bevitori binge e fuori pasto consigliati dal medico di bere meno Denominatore: N. di bevitori binge e fuori pasto Formula matematica: N. di bevitori binge e fuori pasto consigliati dal medico di bere meno N. di bevitori binge e fuori pasto Note per l’elaborazione: Bevitore binge: chi consuma almeno una volta al mese 6 o più unità di bevanda alcolica in un’unica occasione (definizione OMS). Si considerano le persone che dichiarano di essere state dal medico negli ultimi 12 mesi. Fonte: Indagine PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute In Italia)– Anno 2008 B19.2 Percentuale di binge e fuori pasto consigliati dal medico di bere meno Indicatore B19: Consumo di alcol x 100 SCHEDE INDICATORI - 2008 – 219 Definizione: Percenutale di fumatori Numeratore: N. fumatori Denominatore: Tot fumatori e non fumatori Formula matematica: N. fumatori Tot fumatori e non fumatori Note per l’elaborazione: “Fumatore”: chi ha fumato più di 100 sigarette nella propria vita e attualmente fuma tutti i giorni o qualche giorno o ha smesso da meno di sei mesi Fonte: Indagine PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute In Italia)– Anno 2008 B20.1 Percentuale di fumatori Indicatore B20: Abitudine al fumo x 100 Definizione: Percenutale di fumatori consigliati dal medico di smettere di fumare, tra coloro che sono stati dal medico nell’ultimo anno Numeratore: N. Fumatori consigliati dal medico di smettere di fumare Denominatore: Tot fumatori che hanno ricevuto e non hanno ricevuto il consiglio di smettere di fumare Formula matematica: N. Fumatori consigliati dal medico di smettere di fumare Popolazione 50-74 anni Tot fumatori che hanno ricevuto e non hanno ricevuto il consiglio di smettere di fumare Note per l’elaborazione: “Fumatore”: chi ha fumato più di 100 sigarette nella propria vita e attualmente fuma tutti i giorni o qualche giorno o ha smesso da meno di sei mesi. Si considerano le persone che dichiarano di essere state dal medico negli ultimi 12 mesi. Fonte: Indagine PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute In Italia)– Anno 2008 B20.2 Percentuale di fumatori consigliati dal medico di smettere di fumare Indicatore B20: Abitudine al fumo x 100 220 – SCHEDE INDICATORI - 2008 C1T.1 Tasso di ospedalizzazione standardizzato Definizione: Tasso di ospedalizzazione per zona - distretto di residenza, standardizzato per età e sesso Numeratore: N. ricoveri relativi ai residenti Denominatore: N. residenti Formula matematica: N. ricoveri relativi ai residenti N. residenti Note per l’elaborazione: Si considerano i ricoveri ovunque erogati, extra regione inclusi, relativi a residenti toscani Sono esclusi i ricoveri: - Erogati da strutture private non accreditate - Relativi a neonati sani Fonte: Sistema Informativo Regionale – Flusso SDO Parametro di riferimento: Obiettivo regionale: <160 ‰ per il TO Standardizzazione: Età e sesso (la popolazione standard è la popolazione residente in Italia anno 2001, fonte ISTAT). Indicatore C1T: Capacità di governo della domanda x 1.000 C1T.1.1 Tasso di ospedalizzazione standardizzato ricoveri ordinari Definizione: Tasso di ospedalizzazione per ricoveri ordinari per zona - distretto di residenza, standardizzato per età e per sesso Numeratore: N. ricoveri ordinari relativi ai residenti Denominatore: N. residenti Formula matematica: N. ricoveri ordinari relativi ai residenti N. residenti Note per l’elaborazione: Si considerano i ricoveri ovunque erogati, extra regione inclusi, relativi a residenti in regione. Sono esclusi i ricoveri: - Erogati da strutture private non accreditate - Relativi a neonati sani - Relativi ai dimessi dai reparti di unità spinale, riabilitazione, lungodegenti neuroriabilitazione (codici 28, 56, 60, 75) Fonte: Sistema Informativo Regionale – Flusso SDO Parametro di riferimento: Media regionale Standardizzazione: Età e sesso (la popolazione standard è la popolazione residente in Italia anno 2001, fonte ISTAT). Indicatore C1T: Capacità di governo della domanda x 1.000 SCHEDE INDICATORI - 2008 – 221 C1T.1.2 Tasso di ospedalizzazione standardizzato Day-Hospital Definizione: Tasso di ospedalizzazione per Day-Hospital per zona - distretto di residenza, standardizzato per età e per sesso Numeratore: N. ricoveri in Day-Hospital relativi ai residenti Denominatore: N. residenti Formula matematica: N. ricoveri in Day-Hospital relativi ai residenti N. residenti Note per l’elaborazione: Si considerano i ricoveri ovunque erogati, extra regione inclusi, relativi a residenti in regione. Sono esclusi i ricoveri: - Erogati da strutture private non accreditate - Relativi a neonati sani - Relativi ai dimessi dai reparti di unità spinale, riabilitazione, lungodegenti neuroriabilitazione (codici 28, 56, 60, 75) Fonte: Sistema Informativo Regionale – Flusso SDO Parametro di riferimento: Media regionale Standardizzazione: Età e sesso (la popolazione standard è la popolazione residente in Italia anno 2001, fonte ISTAT). Indicatore C1T: Capacità di governo della domanda x 1.000 C1T.1.2.1 Tasso di ospedalizzazione standardizzato Day-Hospital medico Definizione: Tasso di ospedalizzazione per Day-Hospital medico per zona - distretto di residenza, standardizzato per età e per sesso Numeratore: N. ricoveri in Day-Hospital medico relativi ai residenti Denominatore: N. Residenti Formula matematica: N. ricoveri in Day-Hospital medico relativi ai residenti N. residenti Note per l’elaborazione: Si considerano i ricoveri ovunque erogati, extra regione inclusi, relativi a residenti in regione. Sono esclusi i ricoveri: - Erogati da strutture private non accreditate - Relativi a neonati sani - Relativi ai dimessi dai reparti di unità spinale, riabilitazione, lungodegenti neuroriabilitazione (codici 28, 56, 60, 75) - relativi ai dimessi per radioterapia e chemioterapia (DRG 409,410,492) Fonte: Sistema Informativo Regionale – Flusso SDO Parametro di riferimento: Media regionale Standardizzazione: Età e sesso (la popolazione standard è la popolazione residente in Italia anno 2001, fonte ISTAT). Indicatore C1T: Capacità di governo della domanda x 1.000 222 – SCHEDE INDICATORI - 2008 C1T.1.2.2 Tasso di ospedalizzazione standardizzato Day-Hospital chirurgico Definizione: Tasso di ospedalizzazione per Day-Hospital chirurgico per zona - distretto di residenza, standardizzato per età e per sesso Numeratore: N. ricoveri in Day-Hospital chirurgico relativi ai residenti Denominatore: N. Residenti Formula matematica: N. ricoveri in Day-Hospital chirurgico relativi ai residenti N. residenti Note per l’elaborazione: Si considerano i ricoveri ovunque erogati, extra regione inclusi, relativi a residenti in regione. Sono esclusi i ricoveri: - Erogati da strutture private non accreditate - Relativi a neonati sani - Relativi ai dimessi dai reparti di unità spinale, riabilitazione, lungodegenti neuroriabilitazione (codici 28, 56, 60, 75). Fonte: Sistema Informativo Regionale – Flusso SDO Parametro di riferimento: Media regionale Standardizzazione: Età e sesso (la popolazione standard è la popolazione residente in Italia anno 2001, fonte ISTAT). Indicatore C1T: Capacità di governo della domanda x 1.000 Definizione: Tasso di ricovero per scompenso cardiaco per 100.000 residenti 50-74 anni Numeratore: N. ricoveri per scompenso cardio-circolatorio 50-74 anni relativi ai residenti nella zona - distretto Denominatore: Popolazione 50-74 anni residente nella zona - distretto Formula matematica: N. ricoveri per scompenso cardio-circolatorio 50-74 anni Popolazione 50-74 anni Note per l’elaborazione: Si considerano solo i ricoveri ordinari dei residenti in Toscana, extra regione esclusi. Sono esclusi i dimessi dai reparti di unità spinale, riabilitazione, lungodegenti e neuroriabilitazione (codici 28, 56, 60, 75). Codifiche ICD9-CM in diagnosi principale: 428.*, 398.91, 402.01, 402.11, 402.91, 404.01, 404.03, 404.11, 404.13, 404.91, 404.93 Esclusi i dimessi con codici 35.**, 36-**, 37.** in uno qualunque dei campi di procedura. Fonte: Sistema Informativo Regionale - Flusso SDO Parametro di riferimento: Media regionale C12T Tasso di ricovero per scompenso per 100.000 residenti 50-74 anni Indicatore C12T: Efficacia assistenziale delle cure primarie x 100.000 SCHEDE INDICATORI - 2008 – 223 Definizione: Tasso di ricovero per polmonite per 100.000 residenti 20-74 anni Numeratore: N. ricoveri per polmonite 20-74 anni relativi ai residenti nella zona - distretto Denominatore: Popolazione 20-74 anni residente nella zona - distretto Formula matematica: N. ricoveri per polmonite 20-74 anni Popolazione 20-74 anni Note per l’elaborazione: Si considerano solo i ricoveri ordinari dei residenti in Toscana, extra regione esclusi. Sono esclusi i pazienti dimessi dai reparti di unità spinale, riabilitazione, lungodegenti e neuroriabilitazione (codici 28, 56, 60, 75). Codici Drg: 79-80-89-90 Esclusioni codici ICD9-CM: -! 010.xx, 011.xx, 012.xx in diagnosi principale: Tubercolosi primaria, polmonare e dell’apparato respiratorio -! 482.84 in diagnosi principale o secondarie: Malattia dei legionari -! 506.0, 506.1, 506.2, 506.3 in diagnosi principale o secondarie: Condizioni morbose respiratorie da inalazione di fumi e vapori chimici -! 507.0, 507.1, 507.8 in diagnosi principale o secondarie: Polmonite da solidi e liquidi Fonte: Sistema Informativo Regionale - Flusso SDO Parametro di riferimento: Media regionale x 100.000 C13T Tasso di ricovero per polmonite per 100.000 residenti 20-74 anni Indicatore C13T: Efficacia assistenziale delle cure primarie Definizione: Tasso di ricoveri per diabete per 100.000 residenti 20-74 anni Numeratore: N. ricoveri per diabete 20-74 anni relativi ai residenti nella zona - distretto Denominatore: Popolazione residente 20-74 anni residente nella zona - distretto Formula matematica: N. ricoveri per diabete 20-74 anni Popolazione residente 20-74 anni Note per l’elaborazione: Si considerano solo i ricoveri ordinari dei residenti in Toscana, extra regione esclusi. Sono esclusi: - i dimessi dai reparti di unità spinale, riabilitazione, lungodegenti e neuroriabilitazione (codici 28, 56, 60, 75) - i dimessi con MDC 14 (Gravidanza, parto e puerperio) e 15 (Malattie periodo neonatale) Codifiche ICD9-CM in diagnosi principale: 250.xx Diabete mellito Fonte: Sistema Informativo Regionale - Flusso SDO Parametro di riferimento: Media regionale x 100.000 C14T Tasso di ricovero per diabete globale per 100.000 residenti 20-74 anni Indicatore C14T: Efficacia assistenziale delle cure primarie 224 – SCHEDE INDICATORI - 2008 Definizione: Tasso di ospedalizzazione per BPCO (BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva) per 100.000 residenti 50-74 anni Numeratore: N. ricoveri per BPCO 50-74 anni relativi ai residenti nella zona - distretto Denominatore: Popolazione 50-74 anni residente nella zona - distretto Formula matematica: N. ricoveri per BPCO 50-74 anni Popolazione 50-74 anni Note per l’elaborazione: Si considerano solo i ricoveri ordinari dei residenti in Toscana, extra regione esclusi. Sono esclusi i pazienti dimessi dai reparti di unità spinale, riabilitazione, lungodegenti e neuroriabilitazione (codici 28, 56, 60, 75). Codifiche ICD9-CM in diagnosi principale: 490: Bronchite, non specificata se acuta o cronica 491*: Bronchite cronica 492*: Enfisema 496*: Ostruzioni croniche delle vie respiratorie, non classificate altrove Fonte: Sistema Informativo Regionale – Flusso SDO Parametro di riferimento: Media regionale x 100.000 C15T Tasso di ricovero per BPCO per 100.000 residenti 50-74 anni Indicatore C15T: Efficacia assistenziale delle cure primarie Definizione: Percentuale di ricoveri con degenza superiore a 30 giorni sui ricoveri per residenti Numeratore: N. dimessi con degenza superiore a 30 giorni per zona – distretto di residenza Denominatore: N. dimessi per zona - distretto di residenza Formula matematica: N. dimessi con degenza > 30gg N. dimessi Note per l’elaborazione: Si considerano i ricoveri erogati in Toscana relativi a residenti toscani. Si considerano solo i ricoveri ordinari. Sono esclusi: - i ricoveri erogati da strutture private non accreditate - i ricoveri relativi ai neonati sani (Descrizione neonato sano= no neonato sano) -!i pazienti ammessi, trasferiti o dimessi dai reparti di: Unità spinale 28, Pneumologia 68, Psichiatria 40, Grandi ustionati 47, Terapia intensiva 49, Recupero e riabilitazione funzionale 56, Lungodegenti 60, Terapia intensiva neonatale 73, neuroriabilitazione 75 -! i bambini di età inferiore ad 1 anno -! i dimessi psichiatrici (DRG 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 433, 521,522, 523) Fonte: Sistema Informativo Regionale - Flusso SDO Parametro di riferimento: Obiettivo regionale: ! 1% Significato: E’ un indicatore indiretto della capacità del territorio di evitare i cosiddetti ricoveri sociali C16T Percentuale di ricoveri con degenza superiore a 30 giorni Indicatore C16T: Efficacia del territorio x 100 SCHEDE INDICATORI - 2008 – 225 C18T.1 Percentuale di ricoveri ripetuti per patologie psichiatriche Definizione: Percentuale di ricoveri ripetuti per patologie psichiatriche entro 30gg dalla dimissione in una qualunque struttura pubblica e/o convenzionata toscana Numeratore: N. ricoveri ripetuti dei dimessi dal 1 gennaio al 30 novembre entro 30 giorni con uno dei Drg psichiatrici selezionati in una qualunque struttura regionale (evento origine nel periodo 1 gen-30 nov, evento successivo nel periodo 1-gen-31 dic) Denominatore: N. ricoveri con patologie psichiatriche dal 1 gennaio al 30 novembre Formula matematica: N. ricoveri ripetuti entro 30 giorni dalla dimissione con uno dei Drg psichiatrici selezionati N. ricoveri con patologie psichiatriche Note per l’elaborazione: Si considerano i ricoveri erogati in Toscana relativi a residenti toscani, con codice fiscale corretto, in regime di ricovero ordinario, relativi ai primi 11 mesi dell’anno. Codifiche DRG: 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 523 Sono esclusi i ricoveri: - con modalità di dimissione: volontaria; trasferito ad altro Istituto di ricovero e cura, pubblico o privato per acuti; trasferimento ad altro regime di ricovero nell’ambito dello stesso istituto; trasferimento ad un istituto pubblico o privato di riabilitazione (modalità di dimissione 5,6,8,9) Si considera ripetuto il ricovero che ha rispetto ad un ricovero precedente: stesso codice fiscale, tempo intercorso tra l’ammissione e una precedente dimissione max 30 giorni. Fonte: Sistema Informativo Regionale – Flusso SDO Parametro di riferimento: Media regionale Indicatore C18T: Efficacia del territorio x 100 Definizione: N. medio di ricoveri per paziente psichiatrico Numeratore: N. ricoveri ripetuti per patologie psichiatriche Denominatore: N. pazienti con ricoveri ripetuti per patologie psichiatriche Formula matematica: N. ricoveri ripetuti per patologie psichiatriche per singolo paziente N. pazienti con ricoveri ripetuti per patologie psichiatriche Note per l’elaborazione: Si considerano i ricoveri erogati in Toscana relativi a residenti toscani, con codice fiscale corretto, in regime di ricovero ordinario, relativi ai primi 11 mesi dell’anno. Codifiche DRG: 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 523 Sono esclusi i ricoveri: - con modalità di dimissione: volontaria; trasferito ad altro Istituto di ricovero e cura, pubblico o privato per acuti; trasferimento ad altro regime di ricovero nell’ambito dello stesso istituto; trasferimento ad un istituto pubblico o privato di riabilitazione (modalità di dimissione 5,6,8,9) Si considera ripetuto il ricovero che ha rispetto ad un ricovero precedente: stesso codice fiscale, tempo intercorso tra l’ammissione e una precedente dimissione max 30 giorni. Fonte: Sistema Informativo Regionale – Flusso SDO Parametro di riferimento: Media regionale C18T.2 N. medio di ricoveri per paziente psichiatrico Indicatore C18T: Efficacia del territorio 226 – SCHEDE INDICATORI - 2008 Definizione: Tasso di ricoveri per patologie psichiatriche per 100.000 residenti >17 anni Numeratore: N. ricoveri con patologie psichiatriche > 17 anni relativi ai residenti nella zona - distretto Denominatore: Popolazione > 17 anni residente nella zona -distretto Formula matematica: N. ricoveri con patologie psichiatriche > 17 anni Popolazione > 17 anni Note per l’elaborazione: Si considerano i ricoveri erogati in Toscana relativi a residenti toscani. Si considerano i ricoveri ordinari, di residenti maggiorenni, dimessi con DRG psichiatrici. Codifiche DRG: 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 523 Sono esclusi i ricoveri erogati da strutture private non accreditate Fonte: Sistema Informativo Regionale - Flusso SDO Parametro di riferimento: Media regionale x 100.00 C18T.3 Tasso di ricoveri per patologie psichiatriche > 17 anni Indicatore C18T: Efficacia del territorio Definizione: Tasso di ricoveri per patologie psichiatriche per 100.000 residenti <= 17 anni Numeratore: N. ricoveri con patologie psichiatriche <= 17 anni relativi ai residenti nella zona -distretto Denominatore: Popolazione <= 17 anni residente nella zona -distretto Formula matematica: N. ricoveri con patologie psichiatriche <= 17 anni Popolazione <= 17 anni Note per l’elaborazione: Si considerano i ricoveri erogati in Toscana relativi a residenti toscani. Si considerano i ricoveri ordinari, di residenti minorenni, dimessi con DRG psichiatrici. Codifiche DRG: 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 523 Sono esclusi i ricoveri erogati da strutture private non accreditate Fonte: Sistema Informativo Regionale - Flusso SDO Parametro di riferimento: Media regionale x 100.000 C18T.4 Tasso di ricoveri per patologie psichiatriche <= 17 anni Indicatore C18T: Efficacia del territorio SCHEDE INDICATORI - 2008 – 227 C19T.1 Tasso di concepimenti per 1.000 residenti minorenni Definizione: Tasso di concepimento per 1.000 residenti minorenni Numeratore: N. parti + N. interruzioni volontarie di gravidanza + N. aborti spontanei di donne minorenni residenti Denominatore: Popolazione di donne minorenni Formula matematica: N. CAP + N. IVG + N. AS di donne residenti 12-17 anni N. donne residenti 12-17 anni Note per l’elaborazione: La popolazione di riferimento è costituita da donne minorenni (12-17 anni) per zona – distretto di residenza Fonte: Sistema Informativo Regionale - Flusso CAP, IVG, AS Parametro di riferimento: Media regionale x 1.000 Indicatore C19T: Efficacia del territorio Definizione: Tasso di prestazione TAC per 1.000 residenti Numeratore: Numero accessi TAC per zona di residenza Denominatore: Popolazione Formula matematica: Numero accessi TAC X 1.000 Popolazione Note per l’elaborazione: Si considera il ramo TAC, sia le prestazioni di TAC con contrasto che le prestazioni di TAC senza contrasto. Si considerano le prestazioni erogate da pubblico e da privato accreditato. Sono escluse le prestazioni per interni e per il pronto soccorso. Fonte: Flusso SPA C20T.2.1 Tasso di prestazioni TAC Indicatore C20T: Tasso di prestazione di diagnostica per immagini 228 – SCHEDE INDICATORI - 2008 Definizione: Tasso di prestazione RMN per 1.000 residenti Numeratore: Numero accessi RMN per zona di residenza Denominatore: Popolazione Formula matematica: Numero accessi RMN X 1.000 Popolazione Note per l’elaborazione: Si considera il ramo RMN, sia le prestazioni di RMN con contrasto che le prestazioni di RMN senza contrasto. Si considerano le prestazioni erogate da pubblico e da privato accreditato. Sono escluse le prestazioni per interni e per il pronto soccorso. Fonte: Flusso SPA C20T.2.2 Tasso di prestazioni RMN Indicatore C20T: Tasso di prestazione di diagnostica per immagini Definizione: Tasso di prestazione Ecocolordoppler per 1.000 residenti Numeratore: Numero accessi Ecocolordoppler per zona di residenza Denominatore: Popolazione Formula matematica: Numero accessi Ecocolordoppler X 1.000 Popolazione Note per l’elaborazione: Si considera il ramo Ecografia, raggruppamento Ecocolordoppler. Si considerano le prestazioni erogate da pubblico e da privato accreditato. Sono escluse le prestazioni per interni e per il pronto soccorso. Fonte: Flusso SPA C20T.2.3 Tasso di prestazioni Ecocolordoppler Indicatore C20T: Tasso di prestazione di diagnostica per immagini SCHEDE INDICATORI - 2008 – 229 Indicatore D15a: Servizi distrettuali Definizione: Soddisfazione dei cittadini che ricorrono ai servizi del distretto Quesiti: L'indicatore e' stato costruito tenendo conto di come gli utenti hanno risposto alla seguente domanda: In riferimento a tutti i servizi distrettuali di cui ha usufruito, da 1 a 5, come valuta complessivamente questi servizi? Per avere maggiori informazioni sulla percezione che i cittadini hanno del servizio, nell'indicatore sono riportate anche le valutazioni che riguardano specifici aspetti del servizio e che sono state calcolate sulla base delle risposte date alle seguenti domande Da 1 a 5, come valuta le visite specialistiche organizzate dal distretto? Da 1 a 5, come valuta gli esami diagnostici organizzati dal distretto? Da 1 a 5, come valuta i servizi amministrativi del distretto? Note per l’elaborazione: La popolazione di riferimento per la definizione della numerosità campionaria è costituita dai cittadini toscani maggiorenni, mentre la lista da cui è stato estratto il campione è composta dal’elenco degli abbonati al servizio di telefonia fissa della Regione Toscana. Il campione all’interno della popolazione è stato estratto in modo casuale e stratificato per zona-distretto, in modo che la rilevazione restituisca dei risultati rappresentativi della popolazione di tali territori. Su ogni strato sono stati stabiliti dei livelli di significatività statistica al 95% ed una precisione delle stime del 7%. Per il raggiungimento dei livelli imposti dal metodo e dai criteri di campionamento sono state condotte 6985 interviste.Hanno risposto ai quesiti sui servizi del distretto i soli cittadini che ne hanno usufruito nei 12 mesi precedenti l'intervista. Al fine di correggere delle distorsioni nei risultati, intrinsecamente correlate all’utilizzo della lista campionaria degli abbonati alla telefonia fissa, ai risultati sono stati applicati dei pesi appositamente attribuiti a seconda del sesso, dell’età e della zona-distretto del rispondente. Le percentuali riportate sono dunque aggiustate in base a tali pesi, mentre il numero degli intervistati si riferisce alla quantità esatta di questionari compilati. Fonte: Indagine "I servizi distrettuali e la capacità di informazione delle aziende sanitarie” - Anno 2008 D15a: Soddisfazione servizi distrettuali Indicatore D15b: Organizzazione servizi distrettuali Definizione: Soddisfazione dei cittadini che ricorrono ai servizi del distretto Quesiti: L'indicatore e' stato costruito tenendo conto di come gli utenti hanno risposto alle seguenti domande: In riferimento a tutti i servizi distrettuali di cui ha usufruito, da 1 a 5, come valuta l’organizzazione di questi servizi? Da 1 a 5, quanto ritiene comodi gli orari di apertura rispetto alle sue esigenze? Note per l’elaborazione: La popolazione di riferimento per la definizione della numerosità campionaria è costituita dai cittadini toscani maggiorenni, mentre la lista da cui è stato estratto il campione è composta dal’elenco degli abbonati al servizio di telefonia fissa della Regione Toscana. Il campione all’interno della popolazione è stato estratto in modo casuale e stratificato per zona- distretto, in modo che la rilevazione restituisca dei risultati rappresentativi della popolazione di tali territori. Su ogni strato sono stati stabiliti dei livelli di significatività statistica al 95% ed una precisione delle stime del 7%. Per il raggiungimento dei livelli imposti dal metodo e dai criteri di campionamento sono state condotte 6985 interviste. Hanno risposto ai quesiti sui servizi del distretto i soli cittadini che ne hanno usufruito nei 12 mesi precedenti l'intervista. Al fine di correggere delle distorsioni nei risultati, intrinsecamente correlate all’utilizzo della lista campionaria degli abbonati alla telefonia fissa, ai risultati sono stati applicati dei pesi appositamente attribuiti a seconda del sesso, dell’età e della zona-distretto del rispondente. Le percentuali riportate sono dunque aggiustate in base a tali pesi, mentre il numero degli intervistati si riferisce alla quantità esatta di questionari compilati. Fonte: Indagine "I servizi distrettuali e la capacità di informazione delle aziende sanitarie” - Anno 2008 D15b: Organizzazione servizi distrettuali 230 – SCHEDE INDICATORI - 2008 Indicatore D15c: Personale servizi distrettuali Definizione: Soddisfazione dei cittadini che ricorrono ai servizi del distretto Quesiti: L'indicatore e' stato costruito tenendo conto di come gli utenti hanno risposto alle seguenti domande: Da 1 a 5, come valuta la gentilezza del personale socio-sanitario? Da 1 a 5, come valuta la gentilezza del personale amministrativo? Da 1 a 5, come valuta la professionalità del personale socio-sanitario? Da 1 a 5, come valuta la professionalità del personale amministrativo? Note per l’elaborazione: La popolazione di riferimento per la definizione della numerosità campionaria è costituita dai cittadini toscani maggiorenni, mentre la lista da cui è stato estratto il campione è composta dal’elenco degli abbonati al servizio di telefonia fissa della Regione Toscana. Il campione all’interno della popolazione è stato estratto in modo casuale e stratificato per zona- distretto, in modo che la rilevazione restituisca dei risultati rappresentativi della popolazione di tali territori. Su ogni strato sono stati stabiliti dei livelli di significatività statistica al 95% ed una precisione delle stime del 7%. Per il raggiungimento dei livelli imposti dal metodo e dai criteri di campionamento sono state condotte 6985 interviste. Hanno risposto ai quesiti sui servizi del distretto i soli cittadini che ne hanno usufruito nei 12 mesi precedenti l'intervista. Al fine di correggere delle distorsioni nei risultati, intrinsecamente correlate all’utilizzo della lista campionaria degli abbonati alla telefonia fissa, ai risultati sono stati applicati dei pesi appositamente attribuiti a seconda del sesso, dell’età e della zona-distretto del rispondente. Le percentuali riportate sono dunque aggiustate in base a tali pesi, mentre il numero degli intervistati si riferisce alla quantità esatta di questionari compilati. Fonte: Indagine "I servizi distrettuali e la capacità di informazione delle aziende sanitarie” - Anno 2008 D15c: Personale servizi distrettuali L’indicatore esprime la percentuale di partecipazione dei dipendenti del territorio all’indagine di clima interno Significato: Media Regionale Parametro di riferimento: Indagine di Clima Interno – Laboratorio MeS Fonte: N. osservazioni rilevate (altri dipendenti + altri dirigenti) N. osservazioni attese (altri dipendenti + altri dirigenti) Formula matematica: N. osservazioni attese (altri dipendenti + altri dirigenti) Denominatore: N. osservazioni rilevate (altri dipendenti + altri dirigenti) Numeratore: Percentuale di risposta dei dipendenti del territorio all’indagine di clima interno Definizione: X 100 E1 Percentuale di Risposta indagine clima interno Indicatore E1: Percentuale di Risposta all’indagine di clima interno SCHEDE INDICATORI - 2008 – 231 E9 La Formazione secondo i dipendenti Indicatore E9: La Formazione secondo i dipendenti Definizione: Valutazione dell’attività di formazione secondo i dipendenti del territorio Note per l’elaborazione: Il punteggio deriva dalla media in quinti dei punteggi degli items di cui si compone l’indicatore: - Quest'Azienda offre opportunità di formazione - Le mie richieste di formazione vengono accolte in funzione delle esigenze della mia struttura/unità operativa - Nella mia Azienda la formazione viene considerata uno strumento di sviluppo del personale - Le attività formative a cui partecipo sono effettivamente utili nello svolgimento del mio lavoro - Ritengo di essere messo adeguatamente a conoscenza delle opportunità formative a disposizione Fonte: Indagine di Clima Interno – Laboratorio MeS Parametro di riferimento: Media Regionale Significato: L’indicatore esprime il grado di soddisfazione dei dipendenti del territorio rispetto all’attività di formazione a cui hanno accesso E10 Il management secondo i dipendenti Indicatore E10: Il management secondo i dipendenti 232 – SCHEDE INDICATORI - 2008 E11 Comunicazione e Informazione secondo i dipendenti Indicatore E11: Comunicazione e Informazione secondo i dipendenti F7 Valutazione dei servizi interni F7 Valutazione dei servizi interni SCHEDE INDICATORI - 2008 – 233 F8 Valutazione del budget F8 Valutazione del budget F9 Conoscenza del budget da parte dei dipendenti F9 Conoscenza del budget da parte dei dipendenti 234 – SCHEDE INDICATORI - 2008 C9.1 Consumo di Inibitori di Pompa Protonica (Antiacidi) Indicatore C9: Appropriatezza prescrittiva farmaceutica Definizione: Consumo pro-capite di farmaci Inibitori di pompa protonica erogati dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Numeratore: N. unità posologiche erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Denominatore: Popolazione residente al 1° Gen. 2008 Formula matematica: N.di unità posologiche erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Popolazione residente al 1° Gen. 2008 Note per l'elaborazione: I farmaci Inibitori di Pompa Protonica (IPP) appartengono alla classe ATC3 (classificazione anatomica – terapeutica - chimica) A02BC. I dati sono calcolati per zona di residenza dell’utente e non è compresa la mobilità interregionale, pertanto sono considerati i consumi erogati in Toscana a residenti toscani Fonte: Flusso SPF - Settore Farmaceutica, Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà, Regione Toscana Parametro di riferimento: Obiettivo regionale: <=13 u.p. pro capite (popolazione pesata), delibera regionale 148/07 e lettera di commento al monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata inviata ai direttori generali delle AUSL dal Settore Farmaceutica della Regione Toscana C9.3 Incidenza dei sartani sulle sostanze ad azione sul sistema renina – angiotensina (Antiipertensivi) Definizione: Consumo di sartani, erogati dalle farmacie territoriali in regime convenzionale, rispetto al gruppo terapeutico di “sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina” Numeratore: N. confezioni di sartani erogati dalle farmacie territoriali in regime convenzionale x 100 Denominatore: N. confezioni di farmaci appartenenti al gruppo terapeutico delle “sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina” erogati dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Formula matematica: N. confezioni di sartani erogati dalle farmacie territoriali in regime convenzionale x 100 N. confezioni di farmaci appartenenti al gruppo terapeutico di “sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina” erogati dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Note per l’elaborazione I sartani, rappresentati dai farmaci antagonisti dell’angiotensina II associati e non associati, appartengono alla classe ATC3 C09C e C09D. Le “sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina” appartengono al gruppo terapeutico C09. I dati sono calcolati per zona di residenza dell’utente e non è compresa la mobilità interregionale, pertanto sono considerati i consumi erogati in Toscana a residenti toscani Fonte: Flusso SPF - Settore Farmaceutica, Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà, Regione Toscana Parametro di riferimento Obiettivo regionale: <=20%, delibera regionale 148/07 e lettera di commento al monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata inviata ai direttori generali delle AUSL dal Settore Farmaceutica della Regione Toscana Indicatore C9: Appropriatezza prescrittiva farmaceutica SCHEDE INDICATORI - 2008 – 235 C9.4 Consumo di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (Antidepressivi) DDD di farmaci SSRI consumati nell’anno per principio attivo x 1000 N. residenti x giorni nell’anno Formula matematica: Flusso SPF - Settore Farmaceutica, Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà, Regione Toscana Fonte: Obiettivo regionale:<= 30 DDD per 1000 ab/die, delibera regionale 148/07 e lettera di commento al monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata inviata ai direttori generali delle AUSL dal Settore Farmaceutica della Regione Toscana Parametro di riferimento: I farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) appartengono alla classe ATC3 (classificazione anatomica – terapeutica - chimica) N06AB. Il consumo dei farmaci viene misurato tramite la Defined Daily Dose (DDD) o dose definita giornaliera, che è la dose di mantenimento assunta per giorno di terapia, in soggetti adulti, relativamente all’indicazione terapeutica principale della sostanza. E’ una unità che consente il confronto tra specialità contenenti la sostanza a diversi dosaggi. Questo indicatore permette il confronto di dosaggi tra popolazioni numericamente differenti e tra periodi di tempo diversi. I dati sono calcolati per zona di residenza dell’utente e non è compresa la mobilità interregionale, pertanto sono considerati i consumi erogati in Toscana a residenti toscani Note per l’elaborazione: N. residenti x giorni dell’anno Denominatore: DDD di farmaci SSRI consumati nell’anno per principio attivo x 1000 Numeratore: Consumo di farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) erogati dalle farmacie territoriali Definizione: Indicatore C9: Appropriatezza prescrittiva farmaceutica C9.5 Consumo di altri antidepressivi (Antidepressivi) Definizione: Consumo di altri farmaci antidepressivi erogati dalle farmacie territoriali Numeratore: DDD di altri farmaci antidepressivi consumati nell’anno per principio attivo x 1000 Denominatore: N. residenti x giorni dell’anno Formula matematica: DDD di altri farmaci antidepressivi consumati nell’anno per principio attivo x 1000 N. residenti x giorni nell’anno Note per l’elaborazione: Gli altri farmaci antidepressivi appartengono alla classe ATC3 (classificazione anatomica – terapeutica - chimica) N06AX. Il consumo dei farmaci viene misurato tramite la Defined Daily Dose (DDD) o dose definita giornaliera, che è la dose di mantenimento assunta per giorno di terapia, in soggetti adulti, relativamente all’indicazione terapeutica principale della sostanza. E’ una unità che consente il confronto tra specialità contenenti la sostanza a diversi dosaggi. Questo indicatore permette il confronto di dosaggi tra popolazioni numericamente differenti e tra periodi di tempo diversi. I dati sono calcolati per zona di residenza dell’utente e non è compresa la mobilità interregionale, pertanto sono considerati i consumi erogati in Toscana a residenti toscani Fonte: Flusso SPF - Settore Farmaceutica, Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà, Regione Toscana Parametro di riferimento: Obiettivo regionale:<= 7 DDD per 1000 ab/die, delibera regionale 148/07 e lettera di commento al monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata inviata ai direttori generali delle AUSL dal Settore Farmaceutica della Regione Toscana Indicatore C9: Appropriatezza prescrittiva farmaceutica 236 – SCHEDE INDICATORI - 2008 F12a.1 % di inibitori di pompa protonica a brevetto scaduto (Antiacidi) Definizione: Percentuale di farmaci inibitori di pompa protonica (IPP) non coperti da brevetto erogati dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Numeratore: N. unità posologiche di IPP non coperti da brevetto erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Denominatore: Totale unità posologiche di IPP erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Formula matematica: N. unità posologiche di IPP non coperti da brevetto erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale x 100 Totale unità posologiche di IPP erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Note per l’elaborazione: I farmaci inibitori di pompa protonica appartengono alla classe ATC3 (classificazione anatomica – terapeutica - chimica) A02BC. I dati sono calcolati per zona di residenza dell’utente e non è compresa la mobilità interregionale, pertanto sono considerati i consumi erogati in Toscana a residenti toscani Fonte: Flusso SPF - Settore Farmaceutica, Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà, Regione Toscana Parametro di riferimento: Obiettivo regionale: >= 85%, delibera regionale 148/07 e lettera di commento al monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata inviata ai direttori generali delle AUSL dal Settore Farmaceutica della Regione Toscana Indicatore F12a: Efficienza Prescrittiva Farmaceutica F12a.2 % di statine a brevetto scaduto (Anticolesterolo) Definizione: Percentuale di statine non coperte da brevetto erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Numeratore: N. unità posologiche di statine non coperte da brevetto erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Denominatore: Totale unità posologiche di statine erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Formula matematica: N. unità posologiche di statine non coperte da brevetto erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale x 100 Totale unità posologiche di statine erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Note per l’elaborazione: Le statine appartengono alla classe ATC3 (classificazione anatomica – terapeutica - chimica) C10AA. I dati sono calcolati per zona di residenza dell’utente e non è compresa la mobilità interregionale, pertanto sono considerati i consumi erogati in Toscana a residenti toscani Fonte: Flusso SPF - Settore Farmaceutica, Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà, Regione Toscana Parametro di riferimento: Obiettivo regionale: >= 65%, delibera regionale 148/07 e lettera di commento al monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata inviata ai direttori generali delle AUSL dal Settore Farmaceutica della Regione Toscana Indicatore F12a: Efficienza Prescrittiva Farmaceutica SCHEDE INDICATORI - 2008 – 237 Definizione: Percentuale di ACE inibitori non associati non coperti da brevetto erogati dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Numeratore: N. unità posologiche di ACE inibitori non associati non coperti da brevetto erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale x 100 Denominatore: Totale unità posologiche di ACE inibitori non associati erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Formula matematica: N. unità posologiche di ACE inibitori non associati non coperti da brevetto erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale x 100 Totale unità posologiche di ACE inibitori non associati erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Note per l’elaborazione: Gli ACE inibitori non associati appartengono alla classe ATC3 (classificazione anatomica – terapeutica - chimica) C09AA. I dati sono calcolati per zona di residenza dell’utente e non è compresa la mobilità interregionale, pertanto sono considerati i consumi erogati in Toscana a residenti toscani Fonte: Flusso SPF - Settore Farmaceutica, Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà, Regione Toscana Parametro di riferimento: Obiettivo regionale: >= 90%, delibera regionale 148/07 e lettera di commento al monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata inviata ai direttori generali delle AUSL dal Settore Farmaceutica della Regione Toscana F12a.3 % di ACE inibitori non associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi) Indicatore F12a: Efficienza Prescrittiva Farmaceutica Definizione: Percentuale di farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) non coperti da brevetto erogati dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Numeratore: N. unità posologiche di SSRI non coperti da brevetto erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale x 100 Denominatore: Totale unità posologiche di SSRI erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Formula matematica: N. unità posologiche di SSRI non coperti da brevetto erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale x 100 Totale unità posologiche di SSRI erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Note per l’elaborazione: I farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) appartengono alla classe ATC3 (classificazione anatomica – terapeutica - chimica) N06AB. I dati sono calcolati per zona di residenza dell’utente e non è compresa la mobilità interregionale, pertanto sono considerati i consumi erogati in Toscana a residenti toscani Fonte: Flusso SPF - Settore Farmaceutica, Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà, Regione Toscana Parametro di riferimento: Obiettivo regionale: >= 90%, delibera regionale 148/07 e lettera di commento al monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata inviata ai direttori generali delle AUSL dal Settore Farmaceutica della Regione Toscana F12a.5 % di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina a brevetto scaduto (Antidepressivi) Indicatore F12a: Efficienza Prescrittiva Farmaceutica 238 – SCHEDE INDICATORI - 2008 Definizione: Percentuale di derivati diidropiridinici non coperti da brevetto erogati dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Numeratore: N. unità posologiche derivati diidropiridinici non coperti da brevetto erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale x 100 Denominatore: Totale unità posologiche di derivati diidropiridinici erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Formula matematica: N. unità posologiche di derivati diidropiridinici non coperti da brevetto erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale x 100 Totale unità posologiche di derivati diidropiridinici erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Note per l’elaborazione: I derivati diidropiridinici appartengono alla classe ATC3 (classificazione anatomica – terapeutica - chimica) C08CA. I dati sono calcolati per zona di residenza dell’utente e non è compresa la mobilità interregionale, pertanto sono considerati i consumi erogati in Toscana a residenti toscani Fonte: Flusso SPF - Settore Farmaceutica, Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà, Regione Toscana Parametro di riferimento: Obiettivo regionale: >= 70%, delibera regionale 148/07 e lettera di commento al monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata inviata ai direttori generali delle AUSL dal Settore Farmaceutica della Regione Toscana F12a.6 % di derivati diidropiridinici a brevetto scaduto (Antiipertensivi) Indicatore F12a: Efficienza Prescrittiva Farmaceutica Definizione: Percentuale di ACE inibitori associati non coperti da brevetto erogati dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Numeratore: N. unità posologiche di ACE inibitori associati non coperti da brevetto erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale x 100 Denominatore: Totale unità posologiche di ACE inibitori associati erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Formula matematica: N. unità posologiche di ACE inibitori associati non coperti da brevetto erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale x 100 Totale unità posologiche di ACE inibitori associati erogate dalle farmacie territoriali in regime convenzionale Note per l’elaborazione: Gli ACE inibitori associati appartengono alla classe ATC3 (classificazione anatomica – terapeutica - chimica) C09AB. I dati sono calcolati per zona di residenza dell’utente e non è compresa la mobilità interregionale, pertanto sono considerati i consumi erogati in Toscana a residenti toscani Fonte: Flusso SPF - Settore Farmaceutica, Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà, Regione Toscana Parametro di riferimento: Obiettivo regionale: >= 65%, delibera regionale 148/07 e lettera di commento al monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata inviata ai direttori generali delle AUSL dal Settore Farmaceutica della Regione Toscana F12a.7 % di ACE inibitori associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi) Indicatore F12a: Efficienza Prescrittiva Farmaceutica iL LABorAtorio mAnAGement e SAnità Il Laboratorio Laboratorio Management e Sanità (MeS), costituito nel dicembre del 2004 dalla Scuola Superiore Sant’Anna di pisa con la collaborazione della regione toscana, lavora nell’ambito della ricerca e formazione in economia e management sanitario con Istituzioni sanitarie pubbliche e private a livello regionale, nazionale ed internazionale. La sua missione consiste nel valorizzare le logiche fondanti del sistema sanitario pubblico, nello studio e valutazione delle sue specificità, nel confronto tra diversi sistemi regionali ed internazionali, nell’innovazione organizzativa e gestionale a beneficio della tutela della salute, ed infine nella sistematizzazione di know-how manageriale per chi opera nel mondo della sanità. In questa prospettiva il Laboratorio MeS ha progettato e sviluppato il sistema di valutazione della performance per la sanità toscana, ovvero uno strumento di governo regionale in grado di supportare, valutare e valorizzare l'azione delle Aziende socio-sanitarie quali attori fondamentali del sistema. Il Laboratorio MeS adotta un approccio alla valutazione multidisciplinare, integrando metodologie statistiche sia quantitative che qualitative; in quest’ottica è stato anche attivato un centro c.A.t.i. (Computer Assisted Telephone Interviewing) per lo svolgimento di indagini telefoniche a cittadini/pazienti sull’esperienza e la soddisfazione per i servizi assistenziali. Il responsabile scientifico del sistema di valutazione è la Prof.ssa Sabina Nuti, il coordinatore operativo Anna Bonini, il responsabile del sistema informativo Domenico Cerasuolo. Nel 2009 il Laboratorio è organizzato nelle seguenti aree di attività: AreA vALutAzione deLLA performAnce Responsabile: Anna Bonini Sottoarea farmaceutica: Linda Marcacci Sottoarea valutazione esterna: Anna Maria Murante Ricercatori: Sara Barsanti, Barbara Lupi, Chiara Speroni AreA eLABorAzioni dAti e Supporto StAtiStico Responsabile: Chiara Seghieri Ricercatori: Maria Sole Bramanti, Manuela Gussoni AreA efficienzA e SoSteniBiLitÁ economicA Responsabile: Milena Vainieri Ricercatori: Cristina Campanale, Carmen Calabrese, Silvia Zett, Cinzia Panero AreA comunicAzione e riSorSe umAne Responsabile: Manuela Furlan Ricercatori: Francesca Sanna, Maria Giulia Sinigaglia, Stefania Pizzini AreA territorio e SAnitÁ d'iniziAtivA Responsabile: Paolo Tedeschi Ricercatori: Hao Li, Ilaria Passarelli SiStemi informAtivi Responsabile: Domenico Cerasuolo Collaboratore: Gaetano Esposito coordinAmento AmminiStrAtivo Elena Andrenacci, Manuela Dal Poggetto, Antontella Cacace, Linda Palatella Il coordinamento per la pubblicazione del Report 2008 è stato curato da Sara Barsanti. 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