1. Premessa L’introduzione della contabilità economi- co-patrimoniale nelle aziende sanitarie ha comportato un cambiamento profondo nel- l’interpretazione della dinamica gestionale delle aziende e nell’evoluzione dell’impiego dell’informazione derivante dalla contabili- tà. Tuttavia, anche in relazione alle difficoltà del percorso di introduzione e consolidamen- to dei nuovi sistemi contabili, solo da poco tempo il linguaggio dei bilanci economico- patrimoniali comincia ad essere considerato anche per le potenzialità che offre di analisi e valutazione della gestione delle aziende sani- tarie. Questo articolo illustra il percorso seguito in Toscana per valorizzazione dell’informa- zione economico-patrimoniale ai fini della valutazione delle performance delle aziende sanitarie. L’esperienza presenta la prospetti- va metodologica con cui è stato affrontato il problema di un’adeguata interpretazione ed analisi dei bilanci, che tenesse conto delle ca- ratteristiche della gestione e di alcune speci- ficità dei meccanismi di finanziamento ed in- vestimento che in esse si riflettono. Più che soffermarsi sui risultati ottenuti, di cui sono riportati alcuni esempi, l’analisi si focalizza sul problema dell’individuazione di quegli indici, proposti dalla letteratura economico- aziendale o specificamente costruiti in con- formità ad essa, che possono essere adatti a rappresentare adeguatamente la performance economico-finanziaria delle aziende sanita- rie pubbliche e le relative specificità in logica di benchmarking. MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO Il confronto di performance economico-finanziarie tra aziende sanitarie: l’esperienza della Regione Toscana LINO CINQUINI, SABINA NUTI, ANGELO BOCCACCIO, MILENA VAINIERI MECOSAN | 54 (2005): 43 The introduction of accrual accounting in health care units has deeply changed accounting systems and the accounting information delivered. Only in recent times the opportunity of accrual accounting to provide information on financial performance of the local units begins to be appreciated and tested. The paper shows the pathway followed by Tuscan Regional Health Authority to value new accrual accounting information, with a particular focus on the appropriate choice and building of the balance sheet ratios able to represent the economic and financial dynamic in local units properly. SOMMARIO 1. Premessa 2. Logica di benchmarking mediante analisi dei bilanci in sanità: possibilità e limiti 3. Specificità della gestione delle aziende sanitarie e bilancio economico- patrimoniale 4. Un modello di analisi del bilancio economico- patrimoniale delle aziende sanitarie per il data benchmarking 5. Impiego degli indici: problematiche interpretative e confronto tra le Aa.Ss. della Regione Toscana 6. L'esperienza della Regione Toscana: dal data benchmarking sui bilanci al sistema di valutazione della performance Note sugli autori Lino Cinquini, Sabina Nuti, Angelo Boccaccio, Milena Vainieri operano nel Laboratorio di Ricerca e Forma- zione «Management e Sanità» della Scuola Superiore Sant'Anna di Pisa e Regione Toscana Lino Cinquini (l.cinquini@sssup.it) è Professore ordi- nario della Scuola Superiore Sant'Anna e componente del Comitato Scientifico, Sabina Nuti (snuti@sssup.it) è Direttore, Angelo Boccaccio (a.boccaccio@sssup.it) e Milena Vainieri (vainieri@sssup.it) sono ricercatori a contratto Attribuzione e ringraziamenti Pur nella loro unitarietà di progettazione e sviluppo metodologico, le parti del lavoro risultano così attri- buibili: § 2 Sabina Nuti, § 3 Lino Cinquini, § 4 Angelo Boccaccio, § 5 Milena Vainieri, § 6 Lino Cinquini e Sa- bina Nuti. Gli Autori desiderano ringraziare il referee anonimo per i suggerimenti ricevuti 2. Logica di benchmarking mediante ana- lisi dei bilanci in sanità: possibilità e limi- ti Il termine benchmarking è ormai diventa- to di uso comune in molti contesti: ma quale è il suo preciso significato? L’American Productivity and Quality Center lo definisce nei seguenti termini: «benchmarking is a systematic and continous measurement process: a process of conti- nuously measuring and comparing an organi- zation’s business processes against business process leaders anywhere in the world to gain information which will help the organi- zation to improve its performance» (Watson, 1995). Si tratta quindi di un sistema che permette a più organizzazioni di confrontarsi sui risul- tati conseguiti attraverso un insieme concor- dato di misure. Esso rappresenta pertanto uno strumento che, con continuità e sistema- ticità, permette a ogni organizzazione che aderisce, di confrontare i propri risultati con quelli di altre organizzazioni che svolgono processi simili. In tale modo è possibile indi- viduare i differenziali di risultato rispetto alle organizzazioni che presentano la performan- ce di maggiore successo, e focalizzare la ti- pologia e l’entità dei punti di debolezza della gestione in cui cercare il miglioramento della propria performance 1. Le metodologie di process benchmarking nascono dal mondo delle imprese. Esse furo- no formalizzate originariamente dalla Xerox Corporation per far fronte alla crescente con- correnza giapponese degli anni ’70. Si defi- niscono appunto di benchmarking perché so- no volte all’identificazione di un benchmark, ossia di un processo di riferimento, che per la sua performance costituisca il modello per i processi di riorganizzazione delle aziende. Si tratta di metodologie che hanno permesso al- le imprese di scoprire una nuova cultura fon- data sul confronto, superando la logica della pura concorrenza e individuando le imprese eccellenti da cui imparare, così da migliorare i processi con risultati non soddisfacenti. Per implementare un sistema di bench- marking è necessario che più organizzazioni si accordino per individuare in primo luogo su quali processi chiave impostare l’analisi di confronto. Quindi è necessario che siano definite, e da tutte le organizzazioni accetta- te, le modalità con cui i dati e le misure devo- no essere rilevate, nonché il soggetto prepo- sto alla elaborazione dei dati. Molto spesso questa funzione viene svolta da agenzie esterne quali le Università o gli enti di ricerca che in questo modo, oltre che fornire un ser- vizio, si riservano un campo privilegiato su cui costruire la conoscenza e l’apprendimen- to sull’evoluzione dei processi di migliora- mento in atto nelle aziende. Nel caso di un confronto basato sulle per- formance economico-finanziarie desumibili dai bilanci aziendali, è possibile più corretta- mente parlare di data benchmarking. A differenza del process benchmarking, dove l’oggetto di confronto è la sequenza di attività di un processo aziendale simile se- condo una logica di apprendimento dalle best practices e trasferimento mediante reinge- gnerizzazione del processo, nel data bench- marking oggetto di valutazione comparativa è la performance di un processo, di una fun- zione o aziendale: in quest’ultimo caso si tratta di confrontare, sulla base di un set di in- dicatori condiviso, le diverse dimensioni di performance sintetiche desumibili ed even- tualmente attribuire dei punteggi per giunge- re ad una valutazione quantitativa sintetica per ogni azienda 2. Gli obiettivi perseguibili attraverso questo percorso, per un sistema sanitario regionale, possono essere molteplici: – in primo luogo superare la prospettiva tradizionale di osservazione dei risultati, tesa a considerare le prestazioni rese «all’interno e all’indietro», ossia osservando la perfor- mance raggiunta in logica incrementale ri- spetto al passato, valutando il trend di mi- glioramento conseguito sempre consideran- do solo i risultati interni del passato, con il ri- schio di definire obiettivi di miglioramento potenzialmente inficiati da pregressi livelli di inefficienza ed inefficacia. Nel benchmar- king le organizzazioni modificano la prospet- tiva di osservazione dei risultati e delle pro- prie prestazioni, guardando «all’esterno e in avanti». Esse, infatti, confrontano le loro per- formance con quelle conseguite da altre real- tà. Si tratta quindi di un confronto con l’e- sterno, che espone l’organizzazione ad una verifica immediata e oggettiva degli spazi di miglioramento individuati e delle soluzioni adottate, e «in avanti» in quanto il confronto 44 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO si fa rispetto non al passato ma ad una solu- zione adottata da altre organizzazioni che, potenzialmente, può portare a risultati di ec- cellenza; – inoltre, in assenza di un sistema di mer- cato che «giudica» l’operato delle organizza- zioni in termini di efficacia e di efficienza, il confronto costituisce un importante processo che consente una valutazione dell’operato delle aziende e contribuisce a fornire input per il miglioramento; il benchmarking appa- re uno strumento di particolare efficacia nel sistema sanitario soprattutto per alimentare e mantenere «vitale» nel tempo la rete regiona- le tra diverse aziende e per fornire indicazio- ni sui processi di natura prettamente gestio- nale. In questo campo infatti, in mancanza di standard di riferimento validi in assoluto (che, per inciso, non avrebbero nemmeno senso) e di un contesto competitivo tradizio- nale «di mercato», è fondamentale per cia- scuna Azienda Sanitaria poter contare su un sistema di informazioni trasversali che per- metta loro di confrontarsi con altre realtà e conoscere prassi e soluzioni maggiormente valide adottate dalle altre istituzioni operanti nello stesso campo. In altri termini, contri- buisce fortemente a far superare l’autorefe- renzialità di ciascuna azienda e a permettere agli operatori di aprirsi alla cultura del con- fronto come fonte di apprendimento e di mi- glioramento; – un terzo aspetto, non trascurabile, è co- stituito dalla spinta che la realizzazione di un sistema di benchmarking sui bilanci econo- mico-patrimoniali determina nei confronti dello sviluppo di modalità più accurate ed uniformi di rilevazione tra le aziende del si- stema. L’attendibilità dei confronti poggia, infatti, sulla presenza di un sistema di rileva- zione contabile condiviso con l’applicazione degli stessi «principi contabili», che garanti- sca sempre di più l’uniformità nel trattamen- to delle informazioni e nell’elaborazione dei dati per la contabilità generale. Questo pro- blema si pone, in particolare, relativamente ad alcune specificità presenti nelle gestioni e nelle rappresentazioni contabili delle aziende sanitarie per quanto riguarda la contabilizza- zione delle sterilizzazioni e l’omogeneità tra le diverse aziende del contenuto delle voci di bilancio rispetto ai rispettivi piani dei conti e procedure contabili 3. Più ampiamente, una più consapevole e deliberata considerazione dei principi contabili di redazione del bilan- cio di esercizio consentirebbe di aumentare il grado di attendibilità delle voci, in particola- re di quelle stimate, ed il grado di confronta- bilità. A questo fine occorrono, oltre l’omo- geneità formale riconducibile a criteri di omogenea redazione secondo schemi unifor- mi, anche l’omogeneità sostanziale, attinente alla corretta applicazione di principi valutati- vi, l’attendibilità, che concerne la possibile presenza di politiche di bilancio miranti ad alterare le risultanze contabili e la completez- za, relativa alla presenza nei documenti esa- minati di tutti i valori utili per svolgere le ela- borazioni ed i confronti 4. Non è un caso che la Regione Toscana stia percorrendo questo processo di armonizzazione contabile paral- lelamente allo sviluppo di logiche valutative di benchmarking sui bilanci economico-pa- trimoniali 5; – un ultimo aspetto, infine, riguarda le po- tenzialità di impiego del data benchmarking economico-finanziario per un monitoraggio a livello regionale delle performance com- plessive di sistema e di ogni singola azienda (relativamente alla dimensione economico- finanziaria) per finalità da un lato di governo della sanità regionale, dall’altro di valutazio- ne del top management delle aziende. È evi- dente che queste finalità non possano non es- sere integrate nell’ambito di un sistema mul- tidimensionale di valutazione delle aziende sanitarie, nel quale anche la dimensione eco- nomico-finanziaria assume una sua rilevanza relativa. Il benchmarking sui dati finanziari è da al- cuni anni in forte sviluppo nell’area pubbli- ca 6, proprio in quanto strumento che può for- nire, coerentemente con l’evoluzione della contabilità, informazioni comparate fonda- mentali per il perseguimento di obiettivi di cambiamento e di innovazione nei comporta- menti delle amministrazioni pubbliche. 3. Specificità della gestione delle aziende sanitarie e bilancio economico-patrimo- niale L’introduzione della contabilità economi- ca nelle aziende sanitarie ha costituito un processo di transizione non solo tecnico-con- MECOSAN | 54 (2005) 45 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO tabile e di reporting, ma anche di cultura aziendale e manageriale, che è stato affronta- to in modo differenziato per tempo e modali- tà nei diversi sistemi sanitari regionali, come è stato documentato nei rapporti dell’OASI (Osservatorio sulla funzionalità delle Azien- de sanitarie italiane del Cergas Bocconi) pubblicati negli ultimi anni 7. Sotto il profilo culturale, questo passaggio aziendale ha posto al centro dell’attenzione una dinamica dei valori economico-finanzia- ri che segue i principi delle rilevazioni delle operazioni aziendali finalizzate a determina- re un risultato economico di esercizio ed un connesso capitale di funzionamento, produ- cendo informazioni contabili che consentono una valutazione dell’economicità della ge- stione nelle sue diverse dimensioni (equili- brio economico, patrimoniale, finanziario e monetario) 8. Sotto il profilo manageriale la contabilità economico-patrimoniale ha fornito alle dire- zioni aziendali e regionali un nuovo strumen- to di elaborazione dei dati economico-finan- ziari, in grado di cambiare profondamente la qualità informativa dei dati contabili sulla base dei quali assumere decisioni rilevanti per la vita e lo sviluppo dei sistemi sanitari. In tale prospettiva risulta essenziale chia- rire in che misura si riflettono sui prospetti derivanti dalla contabilità economico-patri- moniale le peculiarità delle gestioni delle aziende sanitarie, dipendenti dai meccanismi di finanziamento degli specifici sistemi sani- tari regionali, in quanto questa consapevo- lezza può migliorare l’interpretazione delle dinamiche economiche, patrimoniali, finan- ziarie e monetarie nel contesto dell’azienda sanitaria. Ciò al fine di non traslare meccani- camente schemi di analisi del bilancio eco- nomico-patrimoniale e relative interpretazio- ni provenienti dall’esperienze di imprese for- profit operanti sul mercato, che possono es- sere fuorvianti nel contesto delle aziende sa- nitarie, per cercare invece di massimizzare il valore aggiunto informativo che da tale con- tabilità può derivare anche nel contesto della produzione della salute. Con riguardo alla Regione Toscana, un primo fondamentale aspetto che influisce sull’interpretazione dell’equilibrio economi- co delle «Aziende sanitarie locali» (Asl) è costituito dalla mancanza di correlazione tra valore e volume delle prestazioni erogate e ricavi iscritti nel conto economico. I ricavi dell’Azienda Usl infatti non sono causati da un processo di scambio monetario con i citta- dini in relazione ai servizi erogati ma sono determinati e concessi dall’Amministrazione regionale in relazione al numero di abitanti corretto da alcuni parametri specifici quali l’anzianità media della popolazione, le carat- teristiche geografiche, epidemiologiche ecc.; solo una parte esigua dei ricavi (compensa- zioni da mobilità attiva) si collega alle pre- stazioni effettivamente erogate a soggetti non residenti. Diversamente avviene per le «aziende ospedaliere» (Ao) del sistema sani- tario, i cui ricavi sono costituiti dalle tariffe delle prestazioni ospedaliere (valorizzate sulla base del sistema di Drgs). Si tratta di un problema generalmente pre- sente nell’interpretazione dell’equilibrio economico delle aziende pubbliche, che li- mita il contenuto informativo del conto eco- nomico rispetto a quello delle imprese, nel senso che non è in grado di dar ragione del- l’efficacia delle prestazioni in quanto non esiste un mercato capace di valorizzarle 9. Un altro elemento di peculiarità delle in- formazioni della contabilità economico-pa- trimoniale nelle aziende sanitarie è costituito dalle politiche di «sterilizzazione degli am- mortamenti», conseguenti alle previsioni delle Linee guida predisposte dalla Ragione- ria generale dello Stato successivamente alla definizione degli schemi di bilancio ministe- riali delle aziende sanitarie (D.M. 20 ottobre 1994) (Ragioneria generale dello Stato, 1995). Mediante questa operazione, in pre- senza di investimenti effettuati mediante contributi in conto capitale da parte della Re- gione, si fa transitare da Conto economico il valore del contributo equivalente al valore della quota di ammortamento di tali investi- menti, in modo da neutralizzare l’effetto sul risultato di questi ammortamenti. Conte- stualmente si riduce il valore nel netto patri- moniale del contributo in conto capitale, che pertanto si azzererà al termine del periodo di ammortamento. Come è stato osservato (Santesso, Sòstero, 1999), questa previsione altera significativamente l’interpretazione dei bilanci d’esercizio delle aziende sanita- rie, deteriorandone il contenuto informativo 46 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO rispetto al consumo dei fattori produttivi a lungo ciclo di utilizzo. Inoltre, l’interpretazione dei risultati del- l’analisi finanziaria, monetaria e della strut- tura finanziaria non può prescindere dai vin- coli che la Regione od enti sovraordinati pongono all’autonomia decisionale delle aziende (si pensi ad esempi ai limiti di inde- bitamento autonomo e di ricorso ad anticipa- zioni del tesoriere da parte delle aziende) e dalle conseguenze di comportamenti regio- nali sulle politiche finanziarie delle aziende sanitarie (si pensi ai tempi di erogazione dei finanziamenti correnti o in conto capitale ed agli effetti che ciò comporta sui tempi di dila- zione dei pagamenti verso i fornitori). Malgrado queste ed altre differenze nella gestione di queste aziende, l’analisi delle condizioni di equilibrio della gestione me- diante il bilancio economico-patrimoniale ri- mane uno strumento di governo fondamenta- le per il management aziendale. Non si tratta di ottenere una valutazione di natura contabi- le e formale sull’andamento gestionale del- l’azienda quanto invece di avere indicazioni sui risultati ottenuti, sull’impatto di decisio- ni, di politiche e di scelte adottate dalla dire- zione sul consumo delle risorse, al fine di au- mentare la consapevolezza e la competenza del management nella guida della propria azienda. Certamente non appare molto signi- ficativa un’analisi delle determinanti della redditività condotta solo in termini economi- co-finanziari ma permane di rilevante inte- resse lo studio, ad esempio, della composi- zione e della dinamica dei costi, della struttu- ra delle fonti di finanziamento e della tipolo- gia degli impieghi, nonché le modalità di ge- stione dei flussi finanziari adottate. Queste informazioni, opportunamente correlate ad un insieme di altri parametri di natura sanita- ria, qualitativa e fisico tecnica, potranno rap- presentare la base portante del processo di valutazione della performance 10 di queste aziende, ossia della loro capacità di persegui- re gli obiettivi assegnati dall’amministrazio- ne regionale operando uniformemente ai principi prima illustrati. In questo senso l’orientamento normativo, sia a livello regionale che nazionale, relativo al sistema di contabilità delle Aziende sanita- rie e ospedaliere evidenzia, quale finalità del bilancio d’esercizio, la medesima che il le- gislatore prevede per la generalità delle im- prese, ossia che la redazione del bilancio di esercizio si ponga, quale obiettivo principale, la rappresentazione chiara, corretta e veritie- ra del risultato economico e della situazione patrimoniale e finanziaria dell’azienda 11. Con queste premesse, lo sforzo da com- piere è di identificare una riclassificazione dei bilanci e la predisposizione di alcuni indi- ci che mantengano una loro significatività anche nel contesto delle Aziende sanitarie e che consentano di compiere utilmente dei confronti spaziali e temporali degli anda- menti delle loro gestioni. 4. Un modello di analisi del bilancio eco- nomico-patrimoniale delle aziende sanita- rie per il data benchmarking L’adozione della contabilità economico- patrimoniale orientata alla redazione del bi- lancio di esercizio ha evidenziato la necessità di definire uno schema di bilancio standard, adattando il modello civilistico alle specifici- tà delle aziende sanitarie. Il D.I. del 20 otto- bre 1994, modificato dal D.I. del 2002, ha predisposto uno schema uniforme di bilancio (composto dallo Stato patrimoniale e dal Conto economico), di piano dei conti e linee guida ministeriali. Ogni Regione, avendo la delega, ha ridefinito il sistema contabile at- traverso linee guida regionali. La Regione Toscana ha definito con la delibera della giunta regionale n. 1091/96 e successive mo- difiche il passaggio dalla contabilità finan- ziaria a quella generale, al contempo indivi- duando gli schemi di bilancio per le aziende sanitarie toscane. Al pari delle imprese private, anche nelle aziende sanitarie il bilancio deve fornire una rappresentazione veritiera e corretta della di- namica economico-finanziaria aziendale. Per questo la sua redazione deve essere realizza- ta applicando quei criteri e principi definiti dalla prassi contabile consolidata (principi dell’ordine dei dottori commercialisti) e san- citi dalle norme giuridiche civilistiche: i principi generali di chiarezza, veridicità e correttezza del bilancio ed i principi specifici di prudenza, competenza, continuazione di attività, continuità dei criteri di valutazione ed iscrizione di utili realizzati. MECOSAN | 54 (2005) 47 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO Punto di partenza dell’analisi degli equili- bri aziendali delle aziende sanitarie mediante il bilancio è la riclassificazione, necessaria per assegnare ai prospetti di «Stato patrimo- niale» e «Conto economico» quella struttura che li renda adatti a consentire un’interpreta- zione del patrimonio e del reddito di eserci- zio nell’ambito dell’analisi economico-fi- nanziaria della gestione. La costruzione di una serie di indici calcolati sulla base dei prospetti riclassificati consente, infatti, quel- l’operazione di ritrasformazione delle cifre in dinamiche economico-finanziarie diretta a evidenziare il grado di raggiungimento degli equilibri gestionali. I modelli di riclassificazione di Stato patri- moniale, Conto economico e rendiconto fi- nanziario, di seguito riportati, costituiscono la rivisitazione in ambito sanitario dei mo- delli proposti in letteratura 12 e sono stati rea- lizzati a partire dagli studi condotti dall’Os- servatorio di Change Management in sanità dalla Scuola superiore Sant’Anna 13 e suc- cessivamente approfonditi nell’ambito del progetto di valutazione e valorizzazione del- la performance delle aziende sanitarie tosca- ne. 4.1 La riclassificazione dello Stato patri- moniale La riclassificazione dello Stato patrimo- niale si basa sul modello generalmente pro- posto in dottrina che utilizza i criteri di liqui- dità per gli impieghi e i criteri di esigibilità per le fonti, come illustrato nella tabella 1. Nel prospetto di riclassificato, sopra ripor- tato, dal lato delle fonti nel passivo consoli- dato sono state inserite le voci di debito di bi- lancio che hanno esigibilità superiore ai 12 mesi. Nelle passività correnti, invece, sono individuate le posizioni debitorie inferiori al- l’anno. La stessa logica è seguita anche nella se- zione degli impieghi: così nell’attivo fisso si inseriscono, oltre alle immobilizzazioni, tutti i crediti con scadenza superiore ai 12 mesi; nell’attivo circolante, invece, sono incluse le voci con esigibilità entro i 12 mesi, graduate in base alla liquidità. Per i fondi nel passivo ed i ratei e i risconti sono state fatte delle con- siderazioni ad hoc per le aziende sanitarie an- che sulla base della lettura delle Note Inte- grative: i fondi per rischi ed oneri sono collo- cati nelle passività consolidate, i ratei ed i ri- sconti sono stati considerati congiuntamente 14. Gli obiettivi conoscitivi dell’analisi finan- ziaria dello Stato patrimoniale sono applica- bili anche alle Aziende sanitarie; i profili del grado di indebitamento, della situazione fi- nanziaria, della correlazione tra scadenza delle fonti e scadenza degli impieghi rappre- sentano anche per la gestione delle aziende sanitarie e dell’Ente regionale sovrastante elementi informativi fondamentali per l’o- rientamento delle decisioni gestionali ed il giudizio a consuntivo della gestione svolta. 4.2 La riclassificazione del conto economi- co La riclassificazione del conto economico, come già detto, è operazione propedeutica al- l’analisi del risultato di esercizio. L’indivi- duazione del modello di riferimento deve pertanto tener conto del particolare significa- to assunto dai ricavi nelle aziende sanitarie, come ricordato nel paragrafo precedente. Dato che i ricavi non rappresentano nelle Asl il corrispettivo di un servizio offerto, il confronto ricavi-costi non può essere inter- 48 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO Tabella 1 Stato patrimoniale riclassificato pretato come verifica della presenza di con- dizioni di efficienza ed efficacia nell’impie- go delle risorse rispetto al valore creato e ri- conosciuto dal mercato, quanto piuttosto co- me capacità di mantenimento dei livelli di consumo di risorse aziendali nell’ambito dei livelli di risorse assegnate e di quelli dei ser- vizi da assicurare ai cittadini. Il modello di riclassificazione di conto economico scelto è quello a costi e ricavi del- la produzione ottenuta con l’evidenziazione del «valore aggiunto», specificatamente ela- borato per le aziende sanitarie (Cinquini, Miolo Vitali, Nuti, 2002: p. 40). Nel riclassificare il conto economico si so- no introdotte due modifiche che tengono conto di due fenomeni: 1) le sterilizzazioni; 2) i contributi straordinari di esercizio che le aziende ricevono prima di deliberare il bi- lancio annuale. Come in precedenza osservato, la norma- tiva vigente riconosce alle aziende sanitarie la possibilità di sospendere l’incidenza sul reddito di esercizio («sterilizzare») di alcuni costi connessi all’ammortamento, in partico- lare di quelli relativi alle immobilizzazioni finanziate con risorse regionali specificata- mente vincolate alla realizzazione di tali in- vestimenti. La ratio di questa scelta è da indi- viduarsi sostanzialmente nell’assenza di au- tonomia decisionale da parte della direzione aziendale nella scelta di investimento: infatti, si tratta di politiche di spesa decise a livello regionale e pertanto l’aspetto economico del- l’investimento (ammortamento) non grava sul risultato annuale dell’azienda di cui la di- rezione è responsabile 15. L’acquisizione del bene da parte dell’a- zienda determina, in termini di bilancio, l’i- scrizione del cespite fra le immobilizzazioni e, parallelamente, all’interno del patrimonio netto aziendale andrà ad essere iscritta una specifica voce «Fondi per investimenti», che accoglierà il valore dei contributi regionali assegnati. Sul piano economico (reddito esercizio) la tecnica contabile usata per steri- lizzare questi costi è quella di capitalizzare fra i ricavi il valore complessivo degli am- mortamenti effettuati che si riferiscono alle voci di investimento sopra individuate, an- dando contestualmente a ridurre di pari im- porto il relativo fondo del patrimonio net- to 16. In termini di equilibrio economico, un problema che sorge riguarda gli effetti che tale sterilizzazione produce sulla remunera- zione dei fattori produttivi pluriennali: i «ri- cavi di periodo» dovrebbero, in condizioni di equilibrio, essere in grado di assicurare la re- munerazione di tutti i fattori produttivi (recu- pero dei costi sostenuti per la loro acquisizio- ne ed utilizzo). Il recupero del costo degli in- vestimenti, in particolare, è realizzato attra- verso il processo di ammortamento: si adde- bita nel conto economico quella quota parte del valore economico del bene che esprime la partecipazione del fattore pluriennale alla produzione dei servizi sanitari erogati in quell’anno. La sterilizzazione di questa quo- ta, apparentemente, impedirebbe la remune- razione di questa tipologia di investimenti sospendendo la loro incidenza sul reddito di esercizio. In realtà, la tecnica contabile pre- vede la remunerazione annuale del fattore pluriennale (quota di utilizzo) attraverso il ri- corso a fondi regionali appositamente stan- ziati in bilancio nel Patrimonio netto. Tutta- via il meccanismo della sterilizzazione offu- sca la trasparenza del risultato economico. Il problema rispetto alle capitalizzazioni per sterilizzazioni riguarda anche l’entità delle somme contabilizzate come ricavi: spesso le aziende non effettuano le sterilizza- zioni nei limiti previsti (valore complessivo dei fondi stanziati dalla regione), ma utilizza- no questa voce per presentare risultati econo- mici meno negativi «gonfiando» l’entità del risultato di esercizio. Per questa ragione, essendo la riclassifica- zione del conto economico effettuata a fini di analisi gestionale con l’obiettivo di definire uno strumento da impiegare nella valutazio- ne dell’economicità dell’azione del manage- ment aziendale , i ricavi della gestione carat- teristica sono stati depurati dalle capitalizza- zioni relative agli investimenti sterilizzati per evitare che il risultato annuale risultasse alte- rato. Con riferimento ai contributi annuali straordinari, si tratta di risorse aggiuntive «straordinarie» deliberate, prima dell’appro- vazione del bilancio di esercizio, al fine di in- crementare il valore della produzione e pre- sentare un risultato annuale meno negativo. MECOSAN | 54 (2005) 49 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO Pertanto nel modello riclassificato tanto le sterilizzazioni che i contributi straordinari in conto esercizio 17 sono stati scorporati dai co- sti capitalizzati (inseriti nel valore della pro- duzione) e riproposti dopo il risultato di eser- cizio rilevante ai fini gestionali con il solo scopo di effettuare la riconciliazione con il reddito finale. In questo modo tali poste non incidono su alcuno dei risultati del riclassifi- cato che saranno utilizzati per la costruzione degli indici economici. La logica adottata in questo schema di ri- classificazione è quella di individuare gli ele- menti reddituali raggruppati in base alle se- guenti aree della gestione aziendale: operati- va/caratteristica (sanitaria in senso stretto); atipica; finanziaria; straordinaria e fiscale. La riclassificazione del Conto economico evidenzia cinque margini anteriori ed inter- medi rispetto al risultato netto (figura 1). 50 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO Figura 1 Modello riclassificato Valore aggiunto – dato dalla differenza fra valore della produzione (individuato al netto dei costi capitalizzati per sterilizzazioni e dei contributi straordinari in c/esercizio) e costi della produzione relativi ai fattori acquisiti da economie esterne. Questo margine espri- me la capacità della gestione aziendale di co- prire i propri costi interni (personale e am- mortamenti), successivamente remunerare il capitale di credito (area finanziaria), infine sostenere i costi connessi con la gestione fi- scale; Margine sanitario lordo (Msl) – esprime la capacità di remunerare i costi connessi agli ammortamenti e accantonamenti, oltre che degli altri fattori (capitale di credito) e delle altre gestioni; Margine sanitario netto (Msn) – è il risul- tato dell’attività tipica dell’azienda sanitaria, ossia l’utile operativo relativo alla gestione sanitaria. Questo margine individua la capa- cità della gestione di contenere i costi dell’at- tività tipica entro i limiti delle risorse dispo- nibili (valore produzione); Risultato lordo (Rl) – manifesta il risultato complessivo aziendale al lordo delle impo- ste; Risultato ante sterilizzazioni (Ras) – ripor- ta ciò che corrisponderebbe al risultato d’e- sercizio se non fosse prevista la sterilizzazio- ne degli ammortamenti e l’assegnazione del- le risorse straordinarie deliberate a fine eser- cizio per integrare il bilancio. Questo risulta- to esprime la capacità della gestione di rea- lizzare l’attività aziendale sostenendo costi in equilibrio con le risorse disponibili.In otti- ca economico-aziendale questo sarebbe il ri- sultato da analizzare, perché l’azienda deve sempre operare con l’obiettivo della remune- razione di tutti i fattori produttivi, quindi an- che i beni oggetto di sterilizzazione. 4.3 Il rendiconto finanziario A completare il quadro dei documenti di bilancio riclassificati, presentiamo il model- lo di rendiconto finanziario adottato nel si- stema di valutazione delle performance eco- nomico-finanziarie in logica di data bench- marking. Questo prospetto facilita nella individua- zione degli indicatori da impiegare nell’ana- lisi dell’equilibrio finanziario dell’azienda che abbiano la caratteristica di rivelare la ca- pacità della gestione di produrre «cash flow», aspetto sempre molto critico per le aziende sanitarie: il pagamento dei debiti con tempi di dilazione accettabili 18, la disponibi- lità di liquidità per far fronte agli impegni ge- stionali nel loro complesso e più in generale la creazione di situazioni di tensione finan- ziaria sono aspetti della gestione che andreb- bero meglio indagati nelle aziende sanitarie per capire i margini che il management ha per governare questi fenomeni. Il modello di rendiconto adottato, parten- do dal risultato d’esercizio calcola in modo indiretto i flussi monetari, evidenziando, at- traverso risultati intermedi, dove è stata as- sorbita o generata la liquidità aziendale e quanta liquidità nel suo complesso ha pro- dotto/assorbito la gestione (tabella 2). Il rendiconto finanziario utilizzato eviden- zia i seguenti risultati: – Flusso di Ccn da gestione reddituale – esprime la liquidità potenziale aziendale pro- dotta dalla gestione reddituale complessiva; – Flusso di cassa gestione reddituale – spiega la variazione di liquidità determinata MECOSAN | 54 (2005) 51 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO Tabella 2 Rendiconto finanziario in relazione alla variazione del capitale cir- colante; – Flusso di cassa netto aziendale – rappre- senta la liquidità prodotta/assorbita dalla ge- stione annuale; – Liquidità netta di fine anno – misura lo stock di liquidità complessivamente a dispo- sizione alla fine dell’anno. 4.4 Determinazione degli indici e dei flussi Le aziende sanitarie, come le altre tipolo- gie di aziende, devono operare seguendo la logica di efficienza, efficacia ed economici- tà, ciascuna delle quali esprime una specifica condizione di equilibrio della gestione azien- dale. Il conseguimento e il mantenimento di questi equilibri è presupposto indispensabile per il permanere nel tempo dell’azienda sen- za che sia necessario il sistematico ricorso ad altre economie. Il grado di raggiungimento dei tre equili- bri è verificato attraverso un’adeguata lettura dei documenti di bilancio riclassificati sopra descritti (Conto economico riclassificato, Stato patrimoniale riclassificato e Rendicon- to finanziario): da essi possiamo verificare quante e quali risorse (sia in termini di costi con il C.E. che di liquidità con il R.F.) sono state assorbite/generate e da quale area della gestione, come l’azienda finanzia i propri in- vestimenti, il grado di esposizione verso terzi e i costi connessi alla struttura finanziaria scelta, l’entità dell’esposizione a breve verso le banche e infine il grado di correlazione fra capitale di investimento e di finanziamento. Lo strumento utilizzato in letteratura, come noto, per realizzare questo tipo di analisi è rappresentato dagli indici di bilancio (ratios) che sono una misura sintetica per indagare gli equilibri aziendali nel tempo e nel con- fronto interaziendale di settore. Nel paragrafo successivo saranno appro- fondite le scelte degli indici presenti nel mo- dello di data benchmarking in oggetto, indi- viduati partendo dall’analisi della letteratura aziendale e contestualizzati in ambito sanita- rio. Nel confronto dei risultati dell’analisi in- fluiscono alcune condizioni che hanno con- dotto alla determinazione dei bilanci azien- dali nel momento di passaggio dalla contabi- lità finanziaria a quella economica e che an- cora oggi producono effetti distorsivi nella determinazione dei prospetti annuali di bi- lancio: – la determinazione del patrimonio azien- dale nel momento di costituzione delle azien- de sanitarie e gli effetti che questo ha prodot- to sulla veridicità dell’attivo patrimoniale e sul piano economico degli ammortamenti realizzati annualmente; – l’assenza di «regole di comportamento» da seguire nella contabilizzazione di alcune voci cui consegue la disomogeneità di alcune rilevazioni contabili e di alcuni aggregati di costo; – la disomogeneità nella contabilizzazione e nella scelta di metodi di valutazione. Questi sono solo alcuni dei problemi che rendono difficile effettuare un confronto in- teraziendale regionale fra le diverse aziende sanitarie, criticità che solo parzialmente un’attenta lettura della nota integrativa e le informazioni aziendali riescono a superare. Peraltro è opportuno sottolineare come la re- dazione di una nota integrativa con più atten- zione ai contenuti esplicativi dei contenuti delle voci di bilancio rappresenti anch’essa una lacuna da colmare velocemente. In questa direzione, si è mossa la Regione Toscana che attraverso un tavolo di lavoro regionale e con il supporto esterno di esperti ha redatto i principi contabili specifici per le aziende sanitarie e contemporaneamente cer- tificato i bilanci delle aziende sanitarie pilota che hanno partecipato al progetto sperimen- tale 19. L’adozione di principi contabili per la compilazione dello Stato patrimoniale e la decisione di avviare un processo di revisione dei patrimoni aziendali entro il 2005 per arri- vare nel 2006 a presentare bilanci veritieri sul piano patrimoniale ed economico, contri- buiscono a superare quelle criticità che ren- devano il benchmarking interaziendale diffi- cile da realizzare. Per i problemi generali che un confronto interaziendale ad oggi presenta, il modello di benchmarking proposto, soprattutto per quanto attiene alle analisi degli equilibri pa- trimoniali e finanziari, deve essere letto per le potenzialità che esprime in termini di con- fronto nel momento in cui l’applicazione dei 52 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO principi contabili consentirà di disporre di bi- lanci redatti con criteri omogenei. 5. Impiego degli indici: problematiche in- terpretative e confronto tra le Aa.Ss. del- la Regione Toscana Per poter leggere ed interpretare i bilanci in modo sintetico si ricorre ad indici di bilan- cio che analizzino l’aspetto patrimoniale, economico e finanziario della gestione. In letteratura gli indici sono distinti in base all’obiettivo dell’analisi cui sono preposti: esistono indicatori patrimoniali, finanziari ed economici, a seconda che riguardino la situa- zione patrimoniale, la situazione finanziaria e la situazione reddituale. Il loro significato va ricercato nell’ambito di una lettura siste- matica; infatti la gestione aziendale si com- pone di diversi aspetti, ma va analizzata nella sua unitarietà. Nella figura 2 si riporta lo schema del processo di analisi economico-fi- nanziaria di bilancio. 5.1 Indici di struttura patrimoniale L’analisi dell’equilibrio patrimoniale ha come obiettivo quelli di esprimere un giudi- zio sulla solidità patrimoniale dell’azienda sanitaria; in altri termini, si cerca di capire se le fonti di finanziamento scelte sono le più adeguate per finanziare le attività aziendali e più in generale se l’azienda risulta essere ec- cessivamente indebitata o, diversamente, presenta un equilibrato rapporto fra capitali propri e mezzi di terzi. La facilità con cui l’accesso al credito è concesso all’azienda ed una contenuta onero- sità della propria struttura finanziaria sono le principali e immediate prerogative di una so- lida struttura patrimoniale. L’analisi dell’equilibrio patrimoniale nelle aziende sanitarie, come in qualsiasi altra realtà aziendale, non può prescindere dalle politiche di investimento intraprese dall’a- zienda nel corso degli anni, per le ricadute che queste hanno nello sviluppo e nel mante- nimento della solidità patrimoniale. La solidità e la solvibilità dell’azienda so- no due facce della stessa medaglia, ossia del- la capacità aziendale di far fronte ai propri impegni nei tempi previsti dagli accordi con- trattuali: la solidità rappresenta il presuppo- sto strutturale (equilibrio patrimoniale), mentre la solvibilità esprime il presupposto dinamico di questa capacità (equilibrio fi- nanziario), vale a dire la presenza di un’equi- librata sincronizzazione fra entrate e uscite finanziarie. Gli indicatori presenti in letteratura sono numerosi. Tuttavia per lo svolgimento di una comparazione dei bilanci delle aziende sani- tarie in Regione Toscana, si sono selezionati degli indicatori a nostro avviso particolar- mente rilevanti per i caratteri strutturali di ta- li aziende: – Coefficiente di rinnovo degli investimen- ti: calcolato come la percentuale dei nuovi investimenti materiali sul totale delle immo- bilizzazioni materiali valorizzate al costo storico; – Tasso di obsolescenza: calcolato dal rap- porto fra ammortamenti globalmente effet- tuati (accumulati nel Fondo ammortamento) e il costo storico dei beni, con riferimento al- le immobilizzazioni materiali sanitarie (voci A.III e A.IV dello Sp); – Indice di disponibilità: rapporto fra Atti- vo circolante e Passivo corrente 20. Di seguito viene riportata una breve de- scrizione di tali indicatori. MECOSAN | 54 (2005) 53 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO Figura 2 Processo di analisi economico-finanziaria di bilancio Coefficiente di rinnovo degli investimenti materiali La considerazione di questo indicatore nel sistema degli indici patrimoniali ha l’obietti- vo di mantenere alta l’attenzione nelle azien- de sanitarie sulle problematiche del rinnovo delle immobilizzazioni. L’aver circoscritto l’analisi a quelle materiali si giustifica con la considerazione che ad esse sono riconducibi- li gli investimenti in tecnologia sanitaria, po- litica necessaria per mantenere alta la qualità dei servizi sanitari offerti, anche se da sola non sufficiente. Oggi la medicina può defi- nirsi un settore ad alto contenuto tecnologi- co, dove la capacità di diagnosi e di cura so- no strettamente correlate alla disponibilità dei moderni mezzi messi a disposizione dalla tecnologia esistente. La propensione dell’a- zienda ad investire in questo senso è un indi- catore proxy della volontà di mantenere co- stante i livelli qualitativi dei servizi offerti, oltre ad essere tale indicatore un’importante chiave di lettura degli equilibri economici: la realizzazione di nuovi investimenti va ad au- mentare non solo i costi direttamente legati all’investimento (ammortamento annuo), ma anche quelli relativi ad altre attività di gestio- ne ad esso collegate 21. Tasso di obsolescenza L’inserimento di questo indice ha motiva- zioni simili a quelle presentate per il quo- ziente precedente: se il coefficiente di rinno- vo degli investimenti è sintomatico della ca- pacità prospettica di adeguarsi agli standard tecnologici offerti dalla moderna tecnologia sanitaria, l’indicatore in oggetto misura l’at- tenzione dell’azienda ad operare con stru- mentazione fisico sanitaria non obsoleta ed efficace. In altri termini, l’indicatore misura quanto delle strumentazioni sono state già ammortizzate. La sua importanza è da riconnettersi al- l’attività di programmazione: indica la ne- cessità di prevedere un piano di rinnovo degli investimenti tanto più urgente quanto più l’indice è vicino all’unità. Sul piano dell’equilibrio economico que- sto rappresenta anche un campanello di allar- me su un possibile aumento dei costi, con- nesso al rinnovo degli investimenti 22. Indice di disponibilità L’indice mette in relazione le disponibilità a breve di liquidità con gli impegni di eguale scadenza. L’impiego di risorse nell’attivo circolante (liquidità, crediti a breve e scorte) dovrebbe essere finanziato prevalentemente con il passivo corrente, perché solo il norma- le ciclo di rientro dei crediti a breve riesce a produrre liquidità temporalmente compatibi- le con il ciclo di rimborso dei debiti a breve scadenza 23. I valori di equilibrio dell’indice sono quelli superiori all’unità, ovvero si ri- chiede che nel complesso solo una parte del- l’attivo circolante sia impiegato per il rim- borso degli impegni a breve; questo per ave- re un margine di sicurezza che tenga conto di poste che sebbene presenti nel circolante pre- sentano situazioni di difficile realizzazione in termini monetari: si pensi ad alcune voci di credito 24 o alle scorte. Pur con le problematiche sopra espresse, l’indicatore può mantenere una capacità di rivelare la presenza o meno di equilibrio nel- l’ottica di confronto tra aziende propria del benchmarking. Riportiamo in figura 3 i valori di tale indi- ce per le Aziende sanitarie locali della Regio- ne Toscana nel triennio 2001-2003 (tratteg- giato il valore medio del 2003). Da tali rappresentazioni si possono trarre delle indicazioni sul trend e sul posiziona- mento delle aziende (reciprocamente tra loro e/o rispetto ad un valore di riferimento del- l’indicatore). Inoltre, a livello Regionale, ri- sulta evidente il grado di criticità della strut- 54 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO Figura 3 Indice di disponibilità per le Asl della Regione Toscana (triennio 2001-2003) tura finanziaria per il sistema delle aziende sanitarie. 5.2 Indici di liquidità La liquidità esprime la solvibilità a breve dell’azienda, cioè la capacità di far fronte, in ogni momento ai pagamenti dovuti. L’equilibrio finanziario esiste se l’azienda è in grado di disporre della liquidità necessa- ria per pagare alle diverse scadenze i propri impegni. Alcuni interessanti indici di liquidità pos- sono essere costruiti facendo riferimento al prospetto del rendiconto finanziario che ana- lizzando le entrate e uscite finanziarie cerca di spiegare come si è generata la liquidità at- traverso la gestione oppure evidenzia le cau- se che hanno prodotto un assorbimento di li- quidità. L’impiego del rendiconto finanziario per l’analisi della gestione delle aziende sanitarie costituisce un’importante innovazione negli strumenti di valutazione economico-finazia- ria applicati a tali aziende, che deriva dall’in- troduzione della contabilità economico-pa- trimoniale. Accanto al rendiconto, sono stati introdot- ti alcuni quozienti di liquidità che evidenzia- no se l’azienda si trova o meno in una situa- zione di tensione finanziaria, calcolati met- tendo in correlazioni i tre prospetti di bilan- cio riclassificati (Stato patrimoniale, Conto economico e Rendiconto finanziario): – Indice di elasticità finanziaria: calcolato come rapporto tra il capitale circolante netto e il valore della produzione; – Indice di durata media dei debiti: dato dal rapporto fra debiti commerciali e gli ac- quisti di beni e servizi moltiplicato per 360 giorni; – Indice di generazione di risorse finan- ziarie: è calcolato come rapporto fra il «Flus- so di Ccn da Gestione reddituale» derivato dal rendiconto finanziario e il «Valore della produzione». Indice di elasticità finanziaria Il capitale circolante netto misura il margi- ne residuo di attivo corrente al netto degli impegni a breve dell’azienda. In questo sen- so è segnaletico della capacità della gestione aziendale di produrre liquidità (immediata o differita) disponibile a breve termine. La considerazione al denominatore del valore della produzione rappresenta una pondera- zione che consente la comparazione relativa fra le aziende sanitarie. L’indicatore è stato scelto anche in quanto impiegato a livello in- ternazionale nelle aziende sanitarie 25. Riportiamo in figura 4 i valori di tale indi- ce per le aziende sanitarie locali della Regio- ne Toscana nel triennio 2001-2003 (tratteg- giato il valore medio del 2003). Anche questa rappresentazione conferma la criticità dell’aspetto finanziario con un va- lore negativo dell’indicatore per la maggio- ranza delle aziende sanitarie toscane. Indice di durata media dei debiti L’indice traduce in termini di numero di giorni il rapporto tra lo stock di debiti rilevati a fine anno rispetto al totale dei costi che ge- nerano indebitamento di fornitura durante l’anno. Tale risultato esprime la durata media dell’indebitamento, ovvero il tempo medio di pagamento dei debiti. Le voci di debito considerate nel calcolo dell’indice sono quel- le inserite nello stato patrimoniale nelle voci: «deb. v/fornitori» e «debiti diversi»; al deno- minatore sono inseriti i costi della produzio- ne caratteristica (voce B del conto economi- co riclassificato) al netto dei costi per presta- zioni di servizio da pubblico 26 e della «varia- zione delle rimanenze». L’indice esprime la durata media con cui sono pagati i debiti ver- so fornitori ed evidenzia il potere contrattua- le dell’azienda. L’indicatore esprime il grado di correttezza dei rapporti con i fornitori da MECOSAN | 54 (2005) 55 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO Figura 4 Indice di elasticità finanziaria per le Asl della Regione Toscana (triennio 2001-2003) parte dell’azienda pubblica sanitaria: paga- menti oltre tre mesi dalla fatturazione espri- mono una patologia della dilazione di paga- mento in quanto possono indurre le aziende fornitrici in stato di crisi di liquidità gravi. In- fatti, sul tema la legge 833/78 all’art. 50 (1° comma, n. 8) integrata con la direttiva CEE 2000/35, già recepita in Italia con il D.L.vo 231/2002, fissa il tempo di dilazione massi- mo per il pagamento delle fatture in sanità pari a 90 giorni 27. Indice di generazione delle risorse finan- ziarie Ricordiamo che il Flusso di Ccn è una grandezza finanziaria che emerge diretta- mente dal rendiconto finanziario. Tale flusso è un indicatore proxy delle risorse finanziarie prodotte o assorbite (se negativo) dalla ge- stione reddituale; non rappresenta il risultato finale in termini di variazione della liquidità, perché non sono considerate le variazioni at- tive e passive connesse con altri movimenti di grandezze patrimoniali come i debiti, cre- diti, scorte ed immobilizzazioni. La scelta di considerare questa grandezza per l’analisi della liquidità prodotta è stata incentivata dall’utilizzo a livello internazionale di questo indice specificatamente nel contesto sanita- rio 28. Riportiamo in figura 5 i valori di tale indi- ce per le Aziende sanitarie locali della Regio- ne Toscana nel triennio 2001-2003 (tratteg- giato il valore medio del 2003), da cui si evince il generale peggioramento dal 2001, seppure con trend positivo negli ultimi due anni della serie. 5.3. Indici economici L’analisi dell’equilibrio economico azien- dale cerca di valutare la capacità del soggetto economico di realizzare la gestione secondo criteri di economicità; in altri termini, di con- seguire un fatturato che superi i costi soste- nuti per la sua realizzazione, che sia quindi suscettibile di offrire una remunerazione adeguata ai fattori utilizzati ed un compenso proporzionale ai risultati raggiunti al sogget- to economico per conto del quale l’attività si svolge (Giannessi, 1979: pp. 40 e segg.). Questa definizione nel caso delle aziende sa- nitarie deve essere contestualizzata per con- siderare sia la loro mission, ma anche e so- prattutto la particolare tipologia di azienda che esse rappresentano. La prima considerazione da fare riguarda il soggetto economico che nel caso delle aziende in oggetto è pubblico, rappresentan- do l’azienda lo strumento impiegato dallo Stato per garantire ai cittadini la realizzazio- ne di un diritto costituzionalmente garantito. L’immediata conseguenza di tale specificità (soggetto economico pubblico) riguarda pro- prio un aspetto importante del significato di equilibrio economico. L’azienda è chiamata ad erogare servizi sanitari di qualità per mi- gliorare e garantire un miglioramento della salute dei cittadini (mission), ma certamente non a garantire un compenso al soggetto eco- nomico. Quindi, l’equilibrio economico per le aziende sanitarie consiste nell’erogazione dei servizi socio-sanitari impiegando al mas- simo di efficienza le risorse assegnate per la loro realizzazione in sede di programmazio- ne. Per le aziende sanitarie l’equilibrio globa- le della gestione si ritiene raggiunto quando complessivamente i ricavi uguagliano i costi sostenuti per il loro conseguimento. L’analisi dell’equilibrio economico che ha lo scopo di verificare sia l’adeguata remunerazione dei fattori produttivi che l’efficienza del loro im- piego, viene realizzata ai fini manageriali suddividendo l’indagine rispetto alle singole aree della gestione caratteristica, accessoria, finanziaria, straordinaria, tributaria. L’analisi effettuata in Regione Toscana ha cercato di 56 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO Figura 5 Indice di generazione di risorse finanziarie per le Asl della Regione Toscana (triennio 2001-2003) recuperare queste specificità, individuando pochi indicatori che risultassero significativi per indagare il grado di raggiungimento del- l’equilibrio economico della gestione. Gli in- dicatori prescelti intendono spiegare le con- dizioni di equilibrio sia rispetto all’area sani- taria che al complesso della gestione. Essi sono: – Incidenza sul valore della produzione del risultato operativo (I.R.O): l’indice è cal- colato come rapporto fra il margine sanitario netto (risultato operativo) e il valore della produzione; – Incidenza sul valore della produzione del risultato operativo sterilizzato (I.R.O.S): rispetto all’indice precedente la differenza ri- guarda il numeratore, che è dato dalla somma fra margine sanitario netto e quote di ammor- tamento sterilizzate. Si tratta cioè del margi- ne sanitario netto che risulterebbe senza la rettifica operata sulle sterilizzazioni nel con- to economico riclassificato; – Indice di compensazione: calcolato co- me rapporto tra saldo della mobilità attiva e mobilità passiva relativa all’attività ospeda- liera, ambulatoriale e di riabilitazione e il to- tale dei costi della produzione; – Incidenza del risultato ante-sterilizza- zione: calcolato come rapporto fra il risultato economico ante sterilizzazioni e il valore della produzione; – Return on investment: espresso come rapporto fra margine sanitario netto e capita- le investito. Tale indice è calcolato solo con riferimento alle Aziende ospedaliere (Ao). Di seguito una breve descrizione di tali in- dicatori. Incidenza sul valore della produzione del ri- sultato operativo Individuato dal rapporto fra margine sani- tario netto e valore della produzione, l’indice esprime nell’azienda sanitaria la capacità della gestione sanitaria di contenere i costi della produzione tipica entro i limiti delle re- munerazioni assegnate (Asl) o i contributi ta- riffari connessi all’attività erogata (Ao). Questo indicatore non tiene conto degli ef- fetti dei contribuiti integrativi di bilancio e soprattutto delle capitalizzazioni connesse con le sterilizzazioni, ovvero di quei costi sui quali l’alta direzione aziendale non ha potere decisionale esclusivo. Riportiamo in figura 6 i valori di tale indice per le aziende sanitarie locali della Regione Toscana nel triennio 2001-2003 (tratteggiato il valore medio del 2003). Pur nella permanente negatività dell’indi- catore si osserva un generale miglioramento dal 2002 al 2003 che potrebbe, se conferma- to, essere interpretabile nel senso di un pro- gressivo recupero di efficienza nelle gestioni aziendali del sistema regionale. Incidenza sul valore della produzione del ri- sultato operativo sterilizzato (I.R.O.S) In più rispetto al precedente, questo indice misura l’effetto positivo (incrementale) sul margine sanitario netto prodotto dalla capita- lizzazione degli ammortamenti sterilizzati. Indice di compensazione Questo rapporto, calcolato come saldo fra mobilità attiva e passiva relativa all’attività ospedaliera, ambulatoriale e di riabilitazione e il totale dei costi della produzione esprime l’attrazione o la fuga di risorse, in termini percentuali sul totale dei costi della produ- zione. Il quoziente considera la mobilità sia in compensazione regionale che quella connes- sa alla fatturazione attiva e passiva che inter- corre direttamente fra le aziende sanitarie 29. MECOSAN | 54 (2005) 57 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO Figura 6 Indice di incidenza sul valore della produzione del risultato operativo (triennio 2001-2003) Incidenza del risultato ante-sterilizzazioni Questo indice esprime la capacità del ma- nagement di realizzare l’attività aziendale sostenendo costi in equilibrio con il comples- so delle risorse disponibili. Il risultato economico ante sterilizzazioni considera l’effetto delle gestioni non caratte- ristiche (poste economiche legate ad opera- zioni atipiche, – es. oneri e proventi finanzia- ri – o straordinarie – es. plusvalenze/minu- svalenze –) e delle imposte, sul risultato complessivo aziendale ante sterilizzazioni Riportiamo in figura 7 i valori di tale indi- ce per le aziende sanitarie locali della Regio- ne Toscana nel triennio 2001-2003 (tratteg- giato il valore medio del 2003). Si osserva l’effetto «stabilizzatore» del ri- sultato operato dalle gestioni extracaratteri- stiche, rispetto all’andamento dell’incidenza sul valore della produzione del risultato ope- rativo. Return on investment Questo indice esprime l’efficienza con la quale è utilizzato il capitale investito nell’a- zienda. Nelle Ao l’esistenza di un sistema di tarif- fazione delle prestazioni (Drgs) che lega i ri- cavi correnti al volume dell’attività svolta, rende significativo il calcolo di questo indi- ce, diversamente dal caso delle Ausl dove i ricavi sono quasi del tutto scollegati dal volu- me delle prestazioni erogate e legati a para- metri diversi (quota capitaria). Rimane da rilevare, però, nell’interpreta- zione dell’indice come le tariffe corrispon- denti ai Drgs non sono assimilabili ai prezzi di mercato (espressione del valore ricono- sciuto alle prestazioni offerte), ma siano dei costi standard costruiti. Nonostante queste limitazioni, la necessità dell’Ao di mantenersi a livelli di eccellenza nell’offerta sanitaria e di garantire adeguate strutture di ricerca (in quanto costituenti an- che poli universitari), rende necessario l’at- tuarsi di continui investimenti. Per queste ra- gioni, il ROI va interpretato come indice che sintetizza la capacità dell’azienda di valoriz- zare anche economicamente i propri investi- menti. 5.4. Problematicità degli indici e osserva- zioni conclusive Rispetto alle caratteristiche strutturali e di funzionamento delle aziende sanitarie esisto- no alcune criticità relative agli indicatori di bilancio indicati. In particolare, le problematiche degli indi- catori patrimoniali menzionati possono esse- re raggruppate in due grandi categorie: 1) La necessità di un confronto con le altre realtà aziendali dello stesso settore: per esprimere un giudizio sulla solidità o sulle politiche di investimento è essenziale il con- fronto fra aziende del sistema sanitario in cui l’azienda opera. Ai fini dell’interpretazione del valore degli indici non esistono, infatti, dei riferimenti in letteratura o in normative che indichino «standard» da raggiungere. 2) L’attendibilità e l’omogeneità dei crite- ri adottati nella valorizzazione e contabiliz- zazione delle voci di bilancio. Il confronto fra le aziende sanitarie può essere effettuato in modo corretto solo se le aziende seguono gli stessi criteri nell’iscrizione delle voci in bilancio. Questa criticità è legata soprattutto alla possibilità di corretta interpretazione de- gli indici relativi alle politiche di investimen- to. Come in precedenza ricordato, la Regione Toscana e le aziende sanitarie hanno intra- preso una strada di omogeneizzazione attra- verso la formulazione e l’adozione di princi- pi contabili adattati al contesto sanitario. Inoltre un altro passo importante verso la 58 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO Figura 7 Indice di incidenza risultato ante sterilizzazioni sul valore della produzione (triennio 2001-2003) confrontabilità è dato dalla certificazione dei bilanci che è uno degli obiettivi delle Aass nei prossimi anni. Per quanto riguarda l’analisi finanziaria attraverso l’utilizzo del Rendiconto Finan- ziario e degli indici indicati in precedenza la scelta della determinazione dei flussi secon- do il metodo indiretto, se da un lato permette la correlazione di voci del Conto Economico con quelle dello Stato Patrimoniale (vedi modello nel precedente paragrafo), dall’altro lato però non è adatto a supportare la gestio- ne quotidiana della tesoreria. Un’ultima annotazione, dovuta alla pecu- liarità del meccanismo di finanziamento del sistema sanitario regionale, è relativa all’in- dice di dilazione dei debiti. La dilazione dei debiti dovrebbe essere confrontata con un al- tro indicatore: la dilazione dei crediti. La contestuale considerazione dei crediti assu- me un significato particolare per le aziende sanitarie: le Aass non sono nelle condizioni di poter contrattare la loro dilazione , in quanto il principale creditore è la Regione. Nel sistema sanitario infatti la Regione rap- presenta per le aziende, al tempo stesso, il principale socio fondatore e fonte di ricavi di esercizio. Alcune brevi considerazioni a conclusione dell’indagine presentata: – l’analisi di bilancio in ottica di data benchmarking, proprio per le finalità asse- gnate, é opportuno che sia effettuata da un soggetto esterno alle aziende che svolga un ruolo di «agenzia» super partes in grado di fornire suggerimenti e considerazioni per comprendere, in logica di confronto, i fattori determinanti le condizioni di equilibrio della gestione 30; – la scelta di basare tutte le analisi esclusi- vamente sui dati di bilancio, escludendo quelli extracontabili, è coerente rispetto agli obiettivi enunciati: non é opportuno basare l’indagine e il confronto su dati forniti dall’a- zienda e non verificabili, ma l’analisi si è fondata su quelli desumibili da documenti ufficiali dell’azienda. Il problema della vali- dazione ufficiale dei dati (di bilancio o di al- tra provenienza), in una logica di benchmar- king, è di fondamentale importanza per la condivisione dell’iniziativa. Il confronto in- teraziendale (volto a far emergere le «best practies») ha avuto un suo momento impor- tante nella discussione dei risultati con le sin- gole aziende. Questo ha consentito di realiz- zare una lettura degli andamenti gestionali più efficace, recuperando quel contenuto in- formativo che di per sé il Bilancio e la Nota integrativa non possono garantire; – l’ottica di benchmarking che ha orienta- to la lettura dei dati a confronto, rappresenta il tentativo di far emergere le eventuali best practices presenti nel contesto regionale to- scano ponendosi come strumento di kno- wledge management per il sistema; inoltre, l’emersione di criticità di sistema e/o della specifica azienda, offre la possibilità di un importante confronto costruttivo. 6. L’esperienza della Regione Toscana: dal data benchmarking sui bilanci al si- stema di valutazione della performance L’analisi e la riclassificazione dei bilanci in benchmarking a supporto dei processi de- cisionali e gestionali del management delle aziende sanitarie Toscane e della Regione è un’attività svolta dalla Scuola superiore San- t’Anna sin dal 1999, anno di costituzione dell’Osservatorio di Change Management in Sanità. Questo Osservatorio si è proposto, quale obiettivo prioritario, di instaurare un legame con le Aziende Usl e ospedaliere to- scane in qualità di struttura vocata a svolgere ricerca applicata, attenta a monitorare i mi- glioramenti gestionali introdotti nei diversi contesti aziendali. Lo sviluppo delle attività dell’Osservato- rio nel corso degli anni, sia in ambito forma- tivo che nella ricerca sulle tematiche di ma- nagement sanitario ha permesso di costituire nel 2004 presso la Scuola superiore Sant’An- na, in collaborazione con la Regione Tosca- na, il Laboratorio di ricerca e formazione «Management e Sanità». Questa struttura ha progettato un sistema di valutazione della performance delle aziende sanitarie toscane che ha incluso la misurazione dei risultati economico-finanziari in un sistema multidi- mensionale dove accanto alla capacità azien- dale di permanere in condizioni di equilibrio in termini reddituale, patrimoniale, finanzia- rio e monetario sono considerate altre varia- bili altrettanto strategiche per il buon anda- mento della gestione aziendale. MECOSAN | 54 (2005) 59 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO Per la misurazione e la rappresentazione dei risultati nel sistema di valutazione della performance sono state proposte sei dimen- sioni di sintesi, capaci di evidenziare gli aspetti fondamentali della performance in un sistema complesso quale quello sanitario (vedi tabella 3). Queste sono: – La valutazione dei livelli di salute della popolazione. Pur sapendo che questa tipolo- gia di misure, quali la mortalità nel primo an- no di vita o la mortalità per diverse patologie, si muove lentamente nel tempo e che un mi- glioramento registrato oggi spesso è determi- nato da scelte gestionali effettuate in anni precedenti, è stato ritenuto opportuno inseri- re nel sistema almeno tre indicatori di sintesi, con l’obiettivo di mantenere focalizzata l’at- tenzione dei manager sul fine ultimo di ogni sforzo fatto, ossia sul miglioramento del li- 60 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO Tabella 3 Valutazione delle performance vello di salute della popolazione, pur tenendo conto che l’andamento di tali misure dipende anche da fattori ambientali fuori dal control- lo dell’azienda. – La valutazione della capacità di perse- guire gli orientamenti del sistema regionale. Le aziende sanitarie toscane rispondono, in- fatti, non solo della loro capacità di essere strutture efficienti ed efficaci come entità au- tonome ma anche come soggetti costituenti il sistema sanitario regionale che opera in logi- ca di squadra, per valorizzare le sinergie e per garantire accesso e equità a tutti i cittadi- ni della regione. In questo senso è importante che le aziende siano attente e capaci di im- plementare gli orientamenti strategici regio- nali, ossia di applicare le delibere regionali nei tempi e nei modi da queste indicati. – La valutazione clinico sanitaria. In que- sta dimensione sono compresi i risultati di qualità, di appropriatezza, di efficienza e di capacità di governo della domanda e di rispo- sta del sistema sanitario per le attività dell’o- spedale, del territorio e della prevenzione. – La valutazione esterna. In questa dimen- sione viene considerata la valutazione dei servizi sanitari data dai cittadini. Si considera in questa dimensione anche l’efficacia dei processi di comunicazione esterna delle aziende sanitarie. – La valutazione interna. In questa dimen- sione viene considerato il livello di soddisfa- zione del personale delle aziende sanitarie. Ormai molti studi evidenziano la rilevante correlazione tra il livello di soddisfazione dei dipendenti, il clima organizzativo aziendale e la soddisfazione degli utenti dei servizi ero- gati. Puntare sul miglioramento dei risultati quindi necessita di una rilevante focalizza- zione sui sistemi e i meccanismi gestionali atti a sostenere il coinvolgimento e la respon- sabilizzazione degli operatori negli obiettivi di miglioramento dei servizi erogati. Inoltre in questa dimensione sono oggetto di valuta- zione il funzionamento dei servizi interni (controllo di gestione, approvvigionamenti, sistema informativo...) e la capacità di utiliz- zo da parte dell’azienda degli strumenti fon- damentali di management (meccanismi di programmazione e controllo, formazione, comunicazione interna...). Il sistema di valutazione della performan- ce è stato sperimentato in quattro aziende pi- lota (Ausl 3 di Pistoia, 5 di Pisa, 8 di Arezzo e presso l’azienda Ospedaliero universitaria pisana) nel 2004 e successivamente adottato dalla Regione quale sistema di riferimento a supporto dei processi di valutazione com- plessiva sia dell’operato dei direttori genera- li, sia dell’andamento delle aziende oggetto di analisi 31. In un sistema sanitario come quello tosca- no, che punta più alla cooperazione tra gli at- tori del sistema che alla competizione, è stato importante pianificare e sviluppare un siste- ma condiviso tra le aziende e tra queste e la Regione, che fosse trasparente e chiaro nel metodo e nelle finalità, capace di monitorare non solo la capacità delle aziende a permane- re in condizioni di equilibrio economico fi- nanziario, ma anche di perseguire gli obietti- vi strategici definiti a livello sia di sistema sanitario regionale che aziendale. A tal fine quindi è stato importante prevedere un siste- ma capace di considerare altre tipologie di ri- sultati, significativi per perseguire gli obietti- vi di miglioramento dello stato di salute e di benessere dei cittadini, quali ad esempio la qualità dei servizi erogati e la capacità di soddisfare i cittadini. Il progetto quindi, fin dal suo primo avvio, è stato vissuto come una sfida per tutto il sistema regionale, non come uno strumento per dare il «voto» al manage- ment e alle aziende, ma come un’opportunità per poter capire, crescere ed apprendere, un mezzo a disposizione della Regione (ma an- che del management aziendale) per supporta- re il governo del sistema sanitario nel suo complesso e nelle sue specifiche unità di ero- gazione, una modalità per valorizzare ciò che vale perché eccellente e per migliorare ciò che i numeri indicano come area di criticità e di debolezza. La finalità del sistema consiste nel fornire un quadro di sintesi dell’ andamento della ge- stione delle aziende sanitarie, utile non solo alla valutazione della performance consegui- ta, ma soprattutto necessario per la valorizza- zione e comunicazione dei risultati ottenuti. Mediante il processo di valutazione della performance, costruito a partire dalla espe- rienza di benchmarking sui bilanci economi- co-patrimoniali, si è inteso quindi proseguire verso una sempre maggiore valorizzazione MECOSAN | 54 (2005) 61 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO delle best practices delle aziende sanitarie, mediante la quale i manager e le organizza- zioni nel loro complesso abbiano la continua opportunità di apprendere e di crescere. Note 1. Cfr. McNair, Leibfried (1992): pp.1-52. 2. Sulla distinzione tra process benchmarking e data benchmarking si vedano Foot (1998); Madg, Curry (2003); Ball, Bowerman, Hawksworth (2000). 3. Cfr. Anessi Pessina (2001): pp. 203 e ss. e (2003): pp. 193 e ss. 4. Su questi aspetti Invernizzi, Molteni (1990): pp. 90- 94 e Terzani (1996). 5. Sono stati recentemente emanati i primi principi con- tabili con la delibera G.R.T. n. 1343 del 20 dicembre 2004 e decreto G.R.T. n. 8102 del 24 dicembre 2004. 6. Cfr. Marconi (2001). Per gli enti locali si veda Pado- vani, Romagnoli (2003). 7. Il D.L.vo n. 502/1992 ha sancito il passaggio dalla contabilità finanziaria alla contabilità economico-pa- trimoniale per le Asl e le Ao. Nelle ipotesi del legisla- tore, la nuova disciplina contabile doveva entrare in vigore già nel 1995, tuttavia solo nel 2002 il processo di transizione contabile può ritenersi concluso con l’adeguamento contabile della Regione Sicilia e della p.a. di Bolzano (Anessi Pessina, Pinelli, 2003). Sul passaggio dalla contabilità finanziaria a quella econo- mico-patrimoniale nelle aziende sanitarie si veda an- che Rossi, Scanabucci (1999). 8. Nelle aziende, l’economicità può essere intesa come la capacità di raggiungimento di efficacia ed efficien- za tali da garantire all’azienda condizioni di funziona- lità, durevolezza, autonomia e sviluppo protratte nel tempo, ossia condizioni di equilibrio economico a va- lere nel tempo (Giannessi, 1961: pp. 1025-1038). Le due fondamentali dimensioni della performance aziendale, efficienza ed efficacia, riguardano rispetti- vamente la capacità di impiego razionale dei fattori produttivi per la realizzazione di determinati volumi di attività e la capacità di scegliere e di raggiungere prefissati obiettivi. In questa prima accezione, l’eco- nomicità si configura come «metodo di azione», «condizione di funzionamento» (adeguata efficacia ed efficienza) rispetto al fine costituito dall’equilibrio economico. In un’altra accezione, l’economicità può essere intesa come attitudine dell’azienda ad offrire permanentemente adeguata remunerazione a tutti i fattori produttivi, tendendo a coincidere con il concet- to di equilibrio economico durevole (cfr. Cavalieri, 2000: pp. 231-233; Sòstero, 2003: pp.1-5). Nella pub- blica amministrazione che fornisce beni collettivi o individuali sottratti al meccanismo del mercato, l’e- conomicità va intesa come «capacità mantenuta nel lungo periodo di soddisfare i bisogni considerati di pubblico interesse dalla comunità facendo affidamen- to su un flusso di ricchezza “fisiologico”, ossia consi- derato economicamente sopportabile e socialmente accettabile dalla comunità stessa» Borgonovi (1996), p. 154. 9. Sòstero (2003): pp. 40-47. «In definitiva – scrive l’Autore – salvo che per l’efficienza del processo pro- duttivo, l’equilibrio economico delle aziende pubbli- che (diverse da Stato, Regioni ed Enti locali) dipende da variabilie esogene, giacché queste aziende: – hanno limitate capacità di manovrare i volumi di domanda da soddisfare, – non hanno margini di negoziazione sui trasferimen- ti che ricevono per l’attività svolta. In questi casi, quindi, l’equilibrio economico viene a dipendere in modo determinante dalle decisioni delle aziende pubbliche di livello sovraordinato» (p. 47). 10. Sulle modalità con cui realizzare il processo più am- pio di valutazione dei risultati nelle aziende di servizi di pubblica utilità si veda tra gli altri: Rebora (1999); Gori, Vittadini (1999); Vedung (1997); Pointer, Orli- koff (2002). 11. Si veda in proposito Rea (1998). 12. Per un approfondimento del tema dell’analisi di bi- lancio, tra i molti Autori che si sono occupati dell’ar- gomento ricordiamo: Caramiello (1993); Ferrero et al. (1998); Marchi, Paolini, Quagli (1997), Sòstero, Ferrarese (2000); Pavarani (a cura di) (2002). 13. Vedi Cinquini, Miolo Vitali, Nuti (a cura di) (2002). 14. In particolare per quanto riguarda i ratei ed i risconti si è deciso di considerare congiuntamente i ratei ed i risconti nell’ambito delle liquidità differite (quelli at- tivi) e nel passivo corrente (quelli passivi), senza pro- cedere ad una loro differenziata evidenziazione e col- locazione. Per quanto riguarda i fondi essi sono stati collocati tra le passività consolidate in quanto sulla base delle Note integrative è emerso che si tratta pre- valentemente di fondi accantonamenti per il persona- le in servizio, fondi accantonamenti per il personale in quiescenza e, in alcuni casi, fondi accantonamenti per cause civili. 15. Non si tratta di una vera e propria deroga dai Principi contabili, nel senso che il PC n. 16 prevede una sorta di sterilizzazione dei contributi a fondo perduto ero- gati alle imprese. La differenza rispetto a quanto pro- posto dal PC n. 16 sta eventualmente nella scelta di un metodo di sterilizzazione diverso rispetto a quelli in esso previsti. 16. Questa tecnica contabile produce di fatto una copertu- ra anticipata rispetto alla manifestazione del risultato economico di un componente negativo di reddito con il netto patrimoniale. 17. Con riferimento al bilancio 2003 i contributi straordi- nari si riferiscono alle risorse integrative erogate alle aziende sanitarie con le delibere G. reg. 325/04 e 373/04. 18. Ricordiamo che oggi anche la normativa europea im- pone alle aziende sanitarie tempi di dilazione massimi di 90 giorni, oltre ai quali i fornitori possono addebi- tare interessi di mora automatici senza nemmeno ef- fettuare la messa in mora del debitore. 19. Tra queste ricordiamo le Aziende sanitarie locali di Siena e di Pistoia. 20. Questo indice, nelle analisi di bilancio, ha anche una valenza finanziaria connessa alla solvibilità a breve termine. 21. Ci riferiamo, ad esempio, ai costi di manutenzione dell’investimento, all’aumento di costi generali o spe- cifici connessi con il suo utilizzo. 22. In generale, rispetto al tema degli investimenti azien- dali è in corso di valutazione con il dipartimento re- gionale l’opportunità di inserire altri indici che misu- 62 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO rino la capacità del management di realizzare gli in- vestimenti programmati, secondo i costi e le scadenze stabilite. 23. La scelta di inserire questo quoziente e non altri nel panel di valutazione è da riconnettersi al suo utilizzo in ambito sanitario a livello internazionale; ad esem- pio, realtà come l’Ontario (Canada) lo hanno stabil- mente inserito nei loro modelli di Balanced scorecard applicati agli ospedali. 24. I crediti cui si fa riferimento sono crediti nei confron- ti della Regione verso cui l’azienda ha scarso potere contrattuale. 25. Cfr. «Hospital report 2001 - Acute care» of the Cana- dian Institute for Health Information (http://www.ho- spitalreport.ca) 26. Rispetto ai costi per prestazioni da servizio pubblico l’unica voce che non è stata esclusa riguarda la spesa farmaceutica, perché si intende misurare i tempi di di- lazione delle aziende sanitarie verso le aziende priva- te. 27. L’art. 50 (1° comma, n. 8) aveva stabilito «che i con- tratti per la fornitura di beni e servizi non possono es- sere stipulati con dilazioni di pagamento superiori a 90 giorni». La successiva Direttiva della CEE 2000/35 in materia di ritardi di pagamento nelle «transazioni commerciali», recepita con il D.L.vo 9 ottobre 2002 n. 231, nel fissare le nuove regole non ha modificato né cancellato espressamente la sopra cita- ta regola speciale. Il termine di 90 giorni ad oggi è quindi considerato tassativo e applicabile anche fa- cendo ricorso all’art. 7 (nullità) del D.L.vo 231/2002 in quanto se è vero che fornitore e Servizio sanitario nazionale (Ssn) possono accordarsi sia sulle date del pagamento (ma da contenersi entro il termine massi- mo dei 90 giorni) sia sulle conseguenze del ritardato pagamento (in termini di entità degli interessi, di de- correnza degli stessi, ecc.) debbono, però, fare atten- zione a non stringere accordi annullabili dal giudice (anche d’ufficio) perché gravemente iniqui; tali, ad esempio, potrebbero essere considerati gli accordi più favorevoli per il Ssn, ma che si discostano dai princi- pi generali voluti dal legislatore e che, indirettamente, si atteggiano a strumenti di finanziamento del Ssn a «spese» del fornitore. 28. Vedi nota 29. 29. Le voci di riferimento sono puntualmente riportate nel piano dei conti delle aziende sanitarie, vedi decre- to GRT n. 8102 del 24 dicembre 2004. 30. Nel Regione Toscana questo compito è stato affidato al Laboratorio management e sanità della Scuola su- periore Sant’Anna e Regione Toscana. 31. Attualmente (primo semestre 2005) il sistema è in fa- se di implementazione in tutte le aziende sanitarie ter- ritoriali toscane. Nel secondo semestre del 2005 l’im- plementazione sarà estesa alle aziende ospedaliere universitarie della Regione. MECOSAN | 54 (2005) 63 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO B I B L I O G R A F I A ANESSI PESSINA E., CANTÙ E. (a cura di) (2001) (a cura di), L’aziendalizzazione della sanità in Italia: Rap- porto OASI 2003, Egea, Milano. ANESSI PESSINA E., PINELLI N. (2003), «L’indagine nazio- nale sul processo di aziendalizzazione: sistemi di con- tabilità generale e di programmazione e controllo», in E.Anessi Pessina, E. Cantù (a cura di), L’aziendaliz- zazione della sanità in Italia: Rapporto OASI 2003, Egea, Milano. BAGNOLI L. (1998), «Il bilancio di esercizio nell’azienda sanitaria: una lettura critica», Revisione contabile, 19. BALL A., BOWERMAN M., HAWKSWORTH S. (2000), «Benchmarking in local government under a central government agenda», Benchmarking: An International Journal, vol. 7, n. 1, pp. 20-34. BATTAGLIA G., LEONI G. (????), «L’analisi per quozienti di bilancio nelle aziende sanitarie pubbliche: il caso del- la Regione Piemonte», Mecosan, 36. BORGONOVI E. (1996), Principi e sistemi aziendali per le amministrazioni pubbliche, Egea, Milano. CARAMIELLO C. (1993), Indici di bilancio, Giuffrè, Mila- no. CAVALIERI E. (2000), «La valutazione dell’equilibrio eco- nomico: la redditività aziendale», in Cavalieri E., Fer- raris Franceschi R., Economia Aziendale, vol. I, Giap- pichelli, Torino. CINQUINI L., MIOLO VITALI P., NUTI S. (a cura di) (2002), La dinamica economico-finanziaria delle aziende sa- nitarie toscane, Franco Angeli, Milano. FERRERO G., DEZZANI F., PISONI P., PUDDU L. (1998), Le analisi di bilancio. Indici e flussi, Giuffrè, Milano. FOOT J. (1998), How to Do Benchmarking: A Practitioners Guide, Inter Authorities Group, Epsom. GIANNESSI E. (1961), «Interpretazione del concetto di azienda pubblica», in Saggi di economia aziendale e sociale in memoria di Gino Zappa, Giuffrè, Milano. GIANNESSI E. (1979), Appunti di economia aziendale, Pa- cini, Pisa. GORI E., VITTADINI G. (1999), Qualità e valutazione nei servizi di pubblica utilità, Etaslibri, Milano. http://www.businessinternational.it/cmc/Pubblicammini- strazione/intervento%20marconi%20convegno%20b enchmarking%2021-11-01.ppt. INVERNIZZI G., MOLTENI M. (1990), Analisi di bilancio e diagnosi strategica, Etaslibri, Milano. MADG H., CURRY A. (2003), «Benchmarking: achieving best value in public-sector organisations», Benchmarking: An International Journal, vol. 10, n. 3, pp. 261-286. MARCHI L., PAOLINI A., QUAGLI A. (1997), Strumenti di analisi gestionale, Giappichelli, Torino. MARCONI P. (2001), «La diffusione del benchmarking nelle amministrazioni pubbliche», in ????????????? MCNAIR C.J., CMA, LEIBFRIED K.H.J. (1992), Benchmarking: A tool for contiuous improvement, Edizioni John Wiley & Sons, New York, Usa. PADOVANI, ROMAGNOLI (2003), «I principi contabili per il benchmarking: l’analisi economico finanziaria com- parata proposta dall’osservatorio bilanci & servizi en- ti locali», in Dalla contabilità finanziaria informazio- ni preziose per il controllo strategico: un modello di analisi, Azienditalia, 4 (inserto). PAVARANI E. (a cura di) (2002), Analisi finanziaria, McGraw-Hill, Milano. POINTER D., ORLIKOFF J. (2002), Getting to great - Princi- ples of health care organization governance, Jossey Bass, San Francisco. RAGIONERIA GENERALE DELLO STATO (1995), Linee di gui- da per il bilancio delle Aziende sanitarie, Roma. REA M.A. (1998), Le aziende sanitarie pubbliche, Giap- pichelli, Torino. REBORA G. (1999), La valutazione dei risultati nelle am- ministrazioni pubbliche, Guerini e Associati, Milano. ROSSI S., SCANABUCCI L. (data?) «La valutazione delle performance delle aziende sanitarie attraverso il bi- lancio», Economia Pubblica, vol. 29, fasc. 6. SANTESSO E., SÒSTERO U. (1999), «La sterilizzazione de- gli ammortamenti: alcune riflessioni critiche», Meco- san, 30. SÒSTERO U. (2003), L’economicità delle aziende, Giuffrè, Milano. SÒSTERO U., FERRARESE P. (2000), Analisi di bilancio, Giuffrè, Milano. TERZANI S. (1996), Le comparazioni di bilancio, Cedam, Padova. VEDUNG E. (1997), Public policy and program evaluation, Transaction publisher, New Jersey. WATSON G.H. (1995), Il Benchmarking, Franco Angeli, Milano. 64 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO