La valutazione come metodo di lavoro: il sistema adottato dalla Regione Toscana
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el 2006 la spesa pubblica destinata
alla sanità in Toscana è stata pari a
6.100 milioni di euro, corrispon-
dente a circa il 70% del budget di
spesa complessivo della Regione. Il sistema sani-
tario regionale pubblico conta su più di 50.000
dipendenti ed i suoi servizi incidono enorme-
mente sulla vita dei cittadini, sia in termini so-
ciali, in quanto rappresentano una determinante
rilevante della qualità di vita della persona, sia in
termini economici come spesa che la collettività
sostiene,ma infine anche come volano di svilup-
po economico. Il sistema sanitario regionale in-
fatti contribuisce in modo rilevante alla genera-
zione dei redditi dell’economia toscana. Sulla ba-
se di uno studio realizzato dall’Irpet1, se inTosca-
na non esistessero i servizi sanitari il PIL regio-
nale risulterebbe inferiore del 7,5%, gli occupati
sarebbero l’8% in meno e le importazioni regio-
nali ed estere risulterebbero rispettivamente più
basse del 4,5% e del 5,7%.
La rilevanza del sistema sanitario per una Regio-
ne è quindi tale da rendere estremamente critica
e fondamentale la sua gestione, intesa sia in ter-
mini di capacità di fornire ai cittadini servizi ade-
guati in qualità e volume, sia in termini di soste-
nibilità economica che di impatto per lo svilup-
po del territorio. La sua gestione rappresenta in-
fatti sempre di più una tra le sfide più difficili per
le amministrazioni pubbliche.Dal suo buon fun-
zionamento e da una qualità adeguata dei servi-
zi sanitari il cittadino basa in buona misura il suo
giudizio per valutare i risultati conseguiti dal-
l’amministrazione regionale. Si tratta di servizi
“vicini” alla gente, che incidono pesantemente
sulla vita delle persone, che coinvolgono diretta-
mente e indirettamente tutta la popolazione.
Conseguentemente per le amministrazioni re-
gionali poter contare su un sistema di misurazio-
ne dei risultati ottenuti dal sistema sanitario di-
venta, in questo contesto, un vero e proprio fon-
damentale strumento di governance che può in-
cidere pesantemente sul successo politico di una
amministrazione regionale.
La Regione Toscana ha inteso introdurre, con il
sistema di valutazione della performance presen-
tato nei paragrafi seguenti, uno strumento di go-
verno del sistema sanitario regionale in cui gli
orientamenti strategici di lungo periodo fossero
monitorati congiuntamente con gli obiettivi di
LAVALUTAZIONE COME METODO
DI LAVORO:
IL SISTEMA ADOTTATO
DALLA REGIONE TOSCANA
di Sabina Nuti
Direttore del Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna - Pisa
1 Cfr la Relazione Sanitaria RegioneToscana 2003-2005, parte seconda, cap.7 “Il sistema sanitario regionale: un attore importante del sistema economico toscano” a cura dell’Irpet, pag 139-149.
breve periodo e dove il governo della spesa fosse
integrato con le misure di risultato, con la fina-
lità di evidenziare il valore prodotto per il citta-
dino (Mc Laughlin et al. 2000). Fondamentale è
infatti che le risorse della collettività creino “va-
lore”, ossia che siano adeguatamente utilizzate,
con efficienza e appropriatezza, per fornire ser-
vizi di elevata qualità, garantendo l’accesso e l’e-
quità.
Con questi presupposti il Laboratorio Manage-
ment e Sanità, costituito dalla Scuola Superiore
Sant’Anna in collaborazione con la RegioneTo-
scana, ha progettato e implementato in tutte le
Aziende sanitarie della Toscana il Sistema diVa-
lutazione della Performance, per misurare la ca-
pacità di ogni Azienda di essere strategicamente
efficace ed efficiente, sia rispetto al territorio in
cui opera, sia nell’ambito del sistema regionale
in cui è inserita.
Già nel Piano sanitario regionale 2002-2004 in-
fatti, e poi successivamente nei piani sanitari re-
gionali successivi, la Regione Toscana indicava
gli obiettivi, i valori ed i principi operativi del
modello toscano di sanità.Tra questi, sicuramen-
te irrinunciabili il principio dell’universalità e
della programmazione, dell’efficacia e dell’effi-
cienza.
In particolare, la programmazione combinata con
il sistema delle Aziende attraverso cui opera il si-
stema regionale sono stati ritenuti fondamentali
per ottenere la corrispondenza tra i bisogni dei
cittadini e la tipologia, la qualità e la quantità del-
le prestazioni erogate, evitando sprechi di risor-
se e garantendo l’appropriatezza dei servizi (Ve-
dung E.,1997).Nel contesto della sanità pubbli-
ca le Aziende forse rappresentano gli unici stru-
menti che, se utilizzati con competenza, posso-
no garantire il perseguimento della missione del
sistema sanitario pubblico. Le Aziende rappre-
sentano modalità potenti per organizzare l’azio-
ne, per orientare gli sforzi di tutte le componenti
verso la finalità comune, che è il miglioramento
della salute dei cittadini, ma adottando logiche
di economicità.
Pur basandosi sulle Aziende quali pilastri del si-
stema, nella Regione Toscana la competizione
non è stata valutata auspicabile in primo luogo
perché nei servizi sanitari l’utente è in condizio-
ni di asimmetria rispetto ai soggetti erogatori, in
secondo luogo perché vi è un altissimo rischio di
“bruciare” risorse della comunità, ossia di dupli-
care investimenti soprattutto in tecnologie e mac-
chinari per attirare la domanda in modo inap-
propriato. Nel sistema sanitario pubblico allora,
perché le Aziende svolgano il loro ruolo in mo-
do efficiente ed efficace, spetta alle Regioni e al-
lo Stato attivare meccanismi che svolgano il ruo-
lo che nel privato è svolto dalla competizione.Tra
questi determinante è il sistema di valutazione dei
risultati.Questo deve essere condiviso nelle linee
e nelle modalità da tutti i soggetti che compon-
gono il sistema, trasparente e chiaro,ma deve es-
sere anche “inesorabile” nella sua oggettività, nel
suo rigore, nella sua sistematicità.
Il sistema di valutazione dei risultati è fonda-
mentale anche per attivare i processi di innova-
zione permettendo, attraverso il confronto delle
performance, di individuare le best practices e di
crescere e migliorare come sistema ed anche di
valorizzare i risultati ottenuti dai migliori.
In questo contesto, per supportare, valutare e va-
lorizzare l’azione delle 12 Aziende sanitarie lo-
cali e delle 4 Aziende ospedaliero universitarie2
quali soggetti fondamentali del sistema, respon-
sabili della realizzazione degli orientamenti re-
gionali, laToscana ha ipotizzato fin dal 2002 l’at-
tivazione di un sistema per monitorarne la per-
formance, prevedendo la misurazione di molte-
plici variabili rilevanti nel perseguimento degli
obiettivi strategici regionali.
2. LA STORIA DEL SISTEMA
Con queste premesse, nel 2001 la Regione To-
scana, con decreto n. 7425 del 18/12, ha affida-
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2 Nel 2007 le Aziende ospedaliero-universitarie dellaToscana sono diventate cinque: si è aggiunta la Fondazione Monasterio costituita congiuntamente con il Cnr.
to al gruppo di ricerca della Scuola Superiore
Sant’Anna3 l’incarico di predisporre un progetto
di prefattibilità per un sistema di valutazione e va-
lorizzazione della performance delle Aziende sa-
nitarie toscane.
Successivamente, con decreto n. 3065/2003, ha
richiesto una prima implementazione del sistema
alla Scuola Superiore Sant’Anna selezionando
quattro Aziende sanitarie in cui avviare la speri-
mentazione, ossia l’Azienda Usl 3 di Pistoia, l’A-
zienda Usl 5 di Pisa, l’Azienda Usl 8 di Arezzo e
l’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana.Que-
ste Aziende sanitarie furono scelte perché:
 rappresentative delle tre aree vaste toscane;
 simili in termini di dimensioni e tipologia di
servizi offerti4;
 la Ausl 5 di Pisa e l’Aou Pisana quali realtà rap-
presentative la prima delle Aziende sanitarie
che hanno nel proprio territorio la presenza di
un’Azienda ospedaliero-universitaria, la seconda
di un’Azienda con una missione diversa dalle
Aziende sanitarie territoriali, in cui accanto al-
l’assistenza sono obbiettivi strategici anche la
ricerca e la didattica.
La sperimentazione attivata nel 2004 nelle prime
quattroAziende sanitarie selezionate, inoltre, è sta-
ta impostata in modo da garantire la replicabilità
successiva del sistema nelle altre realtà Aziendali
sanitarie toscane che hanno iniziato l’implemen-
tazione a conclusione della prima fase di speri-
mentazione. L’approccio che ha contraddistinto
la metodologia di lavoro adottata è stato multidi-
sciplinare, teso alla valorizzazione di tutti i dati,
le informazioni e gli strumenti di valutazione già
esistenti ed utilizzati dalla Regione e dalle Azien-
de coinvolte.
Al termine della fase di sperimentazione nelle
quattroAziende pilota, il management delleAzien-
de coinvolte e la Regione stessa hanno ritenuto
assai soddisfacenti i risultati ottenuti ed il sistema
nel 2005 è stato implementato in tutte le Azien-
de territoriali della Regione. Per quanto concer-
ne le realtà ospedaliero universitarie è stato rite-
nuto necessario attivare un processo ulteriore di
coinvolgimento dei professionisti medici per va-
lutare l’opportunità di inserire nel sistema ele-
menti di specificità rispetto alla missione di que-
sta tipologia di Aziende. In questo stesso anno il
Laboratorio Management e Sanità ha dato, quin-
di, avvio ad un percorso formativo modulare re-
gionale, in cui sono stati coinvolti i circa cinquanta
direttori di dipartimento ad attività integrata del-
le quattroAziende ospedaliero universitarie di Pi-
sa, Siena, Firenze (Careggi e Meyer).Questa ini-
ziativa prevedeva nella prima fase tre momenti di
due giornate ciascuno in cui, in due edizioni mi-
ste, i direttori Dai hanno approfondito e discus-
so il processo di evoluzione in atto nel sistema sa-
nitario toscano, la dinamica economico finanzia-
ria e l’assetto organizzativo dipartimentale delle
Aziende ospedaliero universitarie. Nella seconda
parte del percorso formativo i partecipanti, con
il supporto di docenti della facoltà di economia
dei tre atenei toscani5 e della Scuola Superiore
Sant’Anna nel ruolo di facilitatori, hanno attiva-
to dei “laboratori”, ossia dei gruppi di lavoro che
hanno approfondito per specialità la tematica de-
gli indicatori di performance, individuando una
rosa di indicatori specifici soprattutto per la com-
ponente sanitaria.Questo percorso si è concluso
a marzo 2006 con la presentazione pubblica di un
rapporto in cui sono stati presentati dai parteci-
panti stessi gli indicatori individuati e calcolati
(più di 200) per le realtà toscane.Questo rappor-
to è stato successivamente discusso e approfondi-
to dal gruppo di ricerca del Laboratorio Mana-
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3 Il gruppo di ricerca della Scuola Superiore Sant’Anna è coordinato dall’autrice di questo capitolo ed è stato composto dal professore Lino Cinquini, e dai ricercatori MilanaVainieri,Anna Bonini, ,An-
nalisa Brambini, Manuela Furlan, Linda Marcacci, Domenico Cerasuolo, Sara Barsanti, Barbara Lupi,Anna Maria Murante, Elisabetta Felloni, Chiara Seghieri,Alessandro Campani, Maria Giulia Seni-
gallia, Cristina Campanale, Francesca Sanna.
4 Nel sistema sanitario toscano le Aziende sanitarie locali gestiscono a livello territoriale tutti e tre i livelli assistenziali ossia prevenzione, attività territoriali e ospedali di primo e secondo livello. Le
Aziende ospedaliere universitarie sono quattro (Siena, Pisa, Careggi di Firenze e Meyer) e sono integrate con i tre atenei di Siena, Pisa e Firenze.A loro è affidata l’assistenza di terzo livello di Area
Vasta e l’assistenza ospedaliera per i cittadini o parte di essi che risiedono nel capoluogo in cui insistono.
5 In proposito si ringrazia per la collaborazione fornita i prof. Mario DelVecchio, Gavino Maciocco e Niccolò Persiani dell’Università di Firenze; il prof.Antonio Barretta dell’Università di Siena, i prof.
Mauro Bendinelli e prof. Daniele Dalli dell’Università di Pisa e il prof. Lino Cinquini della Scuola Superiore Sant’Anna
gement e Sanità con le direzioni Aziendali delle
Aziende ospedaliero universitarie di Careggi,Me-
yer, Pisa e Siena, fino a pervenire ad una sintesi
condivisa a livello regionale che ha permesso, nel
mese di luglio del 2006, la predisposizione di un
primo report pilota per le Aziende ospedaliero
universitarie.Nel secondo semestre del 2006 il si-
stema di valutazione della performance è entrato
a regime anche nelle realtà ospedaliero universi-
tarie della Toscana con l’elaborazione di alcuni
indicatori specifici coerenti con la missione svol-
ta nel sistema sanitario. Nel mese di aprile del
2007 il report relativo alla performance delle quat-
tro Aziende ospedaliero universitarie relativo ai
risultati conseguiti nel 2006 è stato consegnato
per la prima volta ai rettori dei tre atenei di Pisa,
Firenze e Siena.
Oggi il sistema è utilizzato in tutte le realtà Azien-
dali della Regione. Nel mese di luglio del 2007
è stato pubblicato il primo report relativo alla per-
formance conseguita dalla sanità toscana nel 20066
(Nuti, 2007) e reso disponibile alla Giunta e al
Consiglio Regionale nonché ai cittadini che lo
hanno richiesto. Entro il 2007 il sistema è stato
reso disponibile su web per il management del si-
stema sanitario toscano e nel 2008 lo sarà per tut-
ti i cittadini interessati.
3. LE FINALITÀ E LE MODALITÀ D’USO
DEL SISTEMA
La finalità del sistema di valutazione della perfor-
mance è stata, fin dalla sua progettazione iniziale,
quella di fornire un quadro di sintesi dell’anda-
mento della gestione delle Aziende sanitarie, uti-
le non solo alla valutazione della performance
conseguita,ma anche per la valorizzazione dei ri-
sultati ottenuti. Il sistema progettato ed imple-
mentato nelle quattro realtà pilota ha permesso
di capire, inoltre, che lo strumento poteva diven-
tare un mezzo fondamentale per supportare la
funzione di governo soprattutto a livello regio-
nale. Mediante il processo di valutazione della
performance si è inteso quindi avviare quello di
valorizzazione delle “best practices” delle Azien-
de sanitarie,mediante il quale i managers e le or-
ganizzazioni nel loro complesso potessero avere
la continua opportunità di apprendere e cresce-
re. La presentazione dei dati sempre in benchmar-
king tra le realtà Aziendali dellaToscana facilita in-
fatti il superamento dell’autoreferenzialità a favo-
re del confronto, inteso come strumento fonda-
mentale per verificare i risultati conseguiti e gli
eventuali spazi di miglioramento.
Nel corso della progettazione, sperimentazione
ed implementazione, sono stati oggetto di studio
I SISTEMI DI VALUTAZIONE DEI SERVIZI SANITARI
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FIGURA 1 – La storia del sistema
Mandato alla
Scuola Superore
Sant’Anna
2002
Progetto di pre-
fattibilità:
cosa/come
misurare
2003
Sperimentazione
con 4Aziende:
AUSL 3,5,8 ed
AOUP
2004
Implementazione
del sistema in
tutte leAUSL e
avvio
sperimentazione
nelleAOU
2005
Implementazione
del sistema in
tutte leAUSL,
base per la
programmazione
regionale e
valutazione dei
risultati
2006
Pubblicazione del
sistema con trend
2004-2005-2007
2007
Avvio percorso di condivisione con
Direttori di D.A.I.delle aAOU e
sperimentazione
6 Confronta “La valutazione della sanità toscana: report 2006” a cura di Sabina Nuti, Laboratorio Management e Sanità, Scuola Superiore Sant’Anna , Ets Pisa 2007.
e confronto i sistemi di valutazione della perfor-
mance adottati in altri contesti sanitari pubblici,
in particolare il sistema adottato fin dal 1997 in
Canada nella regione dell’Ontario per le realtà
ospedaliere7. Sono stati spunto di riflessione e di
analisi anche il sistema implementato nel sistema
sanitario inglese ed olandese, nonché la ricca bi-
bliografia scientifica sul tema della valutazione
della performance in sanità.
Il sistema è oggi utilizzato per supportare i pro-
cessi di pianificazione e programmazione a livel-
lo Aziendale e regionale ed è collegato al sistema
di incentivazione per la direzione Aziendale. Le
Aziende del sistema a loro volta hanno collegato
lo strumento al loro sistema di budget interno.
4. IL SISTEMA DI REPORTING
MULTIDIMENSIONALE DEI RISULTATI
Nel progetto di prefattibilità il gruppo di ricerca
ha elaborato un primo modello (figura 2 a pag.
92) capace di descrivere le relazioni di causa ed
effetto nel processo di erogazione dei servizi di
un’Azienda sanitaria. Il gruppo di ricerca ha in-
teso evidenziare nel modello sia le tipologie di ri-
sultati attesi dalle istituzioni sanitarie, sia le mo-
dalità con cui questi vengono operativamente
conseguiti.Nel prospetto proposto, partendo dal-
la destra dello schema, si evidenziano i risultati
“ultimi”ottenuti dall’istituzione sanitaria, ossia gli
outcome, che possono essere perseguiti solo in un
orizzonte temporale di medio e lungo periodo e
si riferiscono alla finalità ultima dell’Azienda sa-
nitaria, ovvero il miglioramento del benessere so-
ciale e dello stato di salute della popolazione (Opit,
1993). Questa tipologia di risultati, per la com-
plessità dei meccanismi di misurazione da utiliz-
zare e del sistema di fattori che congiuntamente
determinano il loro perseguimento, difficilmen-
te si presta ad orientare l’azione del management
nel breve periodo anche se permangono il pun-
to di partenza e di arrivo dell’azione delle Azien-
de sanitarie. Pur se spesso sono necessari anni o
decenni per muovere e migliorare un indicatore
di outcome, è dall’analisi dello stato di salute del-
la popolazione che parte il processo di program-
mazione e di orientamento dell’azione delle isti-
tuzioni sanitarie e a cui, di nuovo, per valutare
l’efficacia di un’azione intrapresa, si deve ricorre-
re per l’analisi dell’impatto sullo stato di salute
della popolazione. Si pensi, a titolo di esempio,
alle attività di screening per il tumore al seno o al
colon retto.
Nello schema proposto gli outcome, che comun-
que sono oggetto di monitoraggio da parte sia
dell’agenzia sanitaria regionale che della Direzio-
ne Generale regionale stessa, sono preceduti dai
risultati di output, che concorrono fortemente a
determinarli. Questi risultati di output sono clas-
sificati in quattro ambiti:
 la soddisfazione dell’utente e del cittadino per il li-
vello di qualità dei servizi ricevuti, compren-
siva della sua possibilità a partecipare attiva-
mente ai processi di erogazione dei servizi co-
me soggetto centrale e protagonista dei per-
corsi di cura e di assistenza;
 la qualità clinica e sanitaria dei servizi erogati;
 l’appropriatezza e la continuità di cura nei per-
corsi assistenziali, come risultati strategici in li-
nea con gli orientamenti del Piano sanitario
regionale;
 la capacità di mantenere condizioni di equili-
brio economico finanziario nella gestione del si-
stema Azienda.
Nel modello proposto questi risultati sono rag-
giungibili con modalità ed azioni assai differenti
in base al contesto Aziendale specifico. Le deter-
minanti, quindi, necessitano un’analisi specifica
per i tre livelli assistenziali presenti nelle Ausl to-
scane ossia:
 ospedale;
 territorio, comprensivo della medicina e pedia-
tria di base, l’attività diagnostica e ambulato-
riale, nonché di tutti i servizi coordinati dalle
zone (Sert, Handicap, salute mentale adulti e
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7 Confronta www.Hospital report.com
infanzia, consultori…);
 prevenzione, comprensiva dei settori di veteri-
naria, Igiene e salute pubblica,medicina dello
sport, medicina del lavoro, medicina legale.
In questi tre contesti, le dimensioni più rilevanti
da monitorare nel processo di erogazione del ser-
vizio sono molteplici e così sintetizzabili:
 l’efficacia strutturale, intesa come livello di ade-
guatezza della struttura (edifici, attrezzature,
spazi, arredi) rispetto alla missione e alla tipo-
logia di servizi che l’istituzione sanitaria è chia-
mata ad assolvere nell’ambito del sistema sani-
tario regionale;
 l’efficienza operativa, relativa alle modalità con
cui le risorse disponibili sono utilizzate; l’at-
tenzione è rivolta all’analisi della produttività
del sistema e dei suoi fattori;
 l’accesso, inteso come l’insieme delle modalità con
cui viene garantito e facilitato l’accesso ai servi-
zi sanitari con logiche di equità e trasparenza;
 la sicurezza ed il risk management, intesa come
capacità di operare garantendo la sicurezza di
tutti i soggetti del sistema, sia gli operatori che
gli utenti.
Orientano la fase del processo di erogazione dei
servizi sanitari sia il contesto ambientale sia i fat-
tori specifici di input (vedi la parte sinistra della
figura 2). La tipologia di popolazione, la confor-
mazione del territorio, l’evoluzione dei servizi
erogati fino ad oggi e gli obiettivi specifici iden-
tificati a livello regionale chiaramente influisco-
no sulle scelte e sulle modalità adottate da cia-
scuna Azienda per servire il proprio territorio.
Rispetto alle caratteristiche della popolazione e
del territorio ciascuna Azienda sanitaria concor-
da con la Regione gli obiettivi strategici da per-
seguire, alla luce degli orientamenti presenti nel
Piano sanitario regionale.Oltre quindi agli indi-
catori di risultato e di processo, il modello preve-
de la misurazione dell’efficacia strategica, intesa
appunto come capacità di pianificare e program-
mare l’attività in linea con le esigenze del terri-
torio, ossia degli utenti,ma anche la capacità del-
l’Azienda di operare nel contesto del sistema sa-
nitario regionale e di seguire gli orientamenti del
Piano sanitario regionale e delle delibere succes-
sive di applicazione.
Il gruppo di ricerca e l’Assessorato alla salute re-
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FIGURA 2 - Il Sistema Azienda
Processo di erogazione dei servizi
Accesso
Prevenzione
Contesto ambientale
e fattori di input
Dati relativi alla
popolazione
residente
Dati relativi agli utenti
extraAUSL e extra
regione
Dati relativi al
contesto socio
economico
Orientamento
strategico regionale
Obiettivi
Priorità
Azioni
Vincoli
Efficienza
Capacità
di offerta
Efficacia
strutturale
Indicatori globali
di processo
TerritorioOspedale
Management
Aziendale
Sicurezza risk
management
Risultati di output
Qualità per il cittadino:
Fedeltà coinvolgimento
e soddisfazione degli
utenti
Appropriatezza e
continuità nei percorsi
assistenziali
Risultati clinici sanitari
e socio sanitari
Performance
economico finanziaria
Efficacia strategica

 
 
 
 

Risultati outcome
Livelli di sanità
raggiunta
Dati di epidemiologia
e statistiche cliniche
Aree di interesse
regionale
gionale, pur condividendo la rappresentazione nel
modello delle modalità con cui le Aziende per-
seguono i loro risultati e pur volendo mantene-
re una dimensione Aziendale del sistema, hanno
concordato di concentrare l’attenzione nel mo-
nitoraggio dei risultati (le aree con sottofondo
colorato nella figura 2) e su pochi macro indica-
tori di processo, lasciando alle Aziende l’autono-
mia e la responsabilità di monitorare gli indica-
tori di processo per livello assistenziale, necessari
per comprendere e gestire le determinanti dei ri-
sultati stessi. Fa eccezione, rispetto a questa scel-
ta, la decisione di considerare, nel sistema regio-
nale di misurazione della performance, la valuta-
zione del management, intesa come l’insieme del-
le scelte e delle politiche adottate dalla direzione
per gestire e governare il sistema Aziendale ed in
particolare le risorse umane.Questa eccezione si
fonda sulla considerazione che il management è
scelto, nella figura del direttore generale, dall’As-
sessore regionale per la salute ed il suo operato
quindi è da considerare oggetto rilevante in otti-
ca di valutazione regionale. Per la rappresentazio-
ne finale dei risultati del sistema di valutazione
della performance sono state individuate sei di-
mensioni di sintesi, capaci di evidenziare gli aspet-
ti fondamentali della performance in un sistema
complesso quale quello sanitario (vedi tabelle pa-
gina 98 e seguenti).
Le dimensioni della valutazione sono:
 La valutazione dei livelli di salute della popolazione (A)
Pur sapendo che questa tipologia di valori, quali la
mortalità nel primo anno di vita o la mortalità per
diverse patologie, si muove lentamente nel tempo
e che un miglioramento registrato oggi spesso è
determinato dalle scelte gestionali effettuate, è sta-
to ritenuto opportuno mantenere nel sistema al-
meno tre indicatori di sintesi, anche per mantene-
re focalizzata l’attenzione dei managers sul fine ul-
timo di ogni sforzo fatto, ossia sul miglioramento
del livello di salute della popolazione.
 La valutazione della capacità di perseguire gli orien-
tamenti del sistema regionale (B)
Le Aziende sanitarie toscane rispondono, infatti,
non solo della loro capacità di essere strutture ef-
ficienti ed efficaci come entità autonome ma an-
che come soggetti costituenti il Sistema sanitario
regionale che operano in logica di squadra per
valorizzare le sinergie e per garantire accesso e
equità a tutti i cittadini della Regione. In questo
senso è importante che le Aziende siano attente
e capaci di implementare gli orientamenti strate-
gici regionali, ossia di applicare le delibere regio-
nali nei tempi e nei modi indicati.
 La valutazione socio sanitaria (C)
In questa dimensione sono compresi i risultati di
qualità, di appropriatezza, di efficienza e di capa-
cità di governo della domanda e di risposta del
sistema sanitario sia per le attività dell’ospedale,
del territorio e della prevenzione.
 La valutazione esterna (D)
In questa dimensione viene considerata la valu-
tazione data all’attività Aziendale dai cittadini co-
me utenti e non dei servizi sanitari. Si considera
in questa dimensione anche l’efficacia dei pro-
cessi di comunicazione esterna delle Aziende sa-
nitarie.
 La valutazione interna (E)
In questa dimensione viene considerato il livello
di soddisfazione del personale delle Aziende sa-
nitarie. Ormai molti studi evidenziano la rile-
vante correlazione tra il livello di soddisfazione
dei dipendenti, il clima organizzativoAziendale e
la soddisfazione degli utenti dei servizi erogati.
Puntare sul miglioramento dei risultati quindi ne-
cessita di una rilevante focalizzazione sui sistemi
e i meccanismi gestionali atti a sostenere il coin-
volgimento e la responsabilizzazione degli ope-
ratori negli obiettivi di miglioramento dei servi-
zi erogati.
 La valutazione dell’efficienza operativa e della per-
formance economico finanziaria (F)
Si tratta di verificare la capacità Aziendale di per-
seguire le tre condizioni di equilibrio della dina-
mica economico finanziaria, ossia l’equilibrio red-
dituale, l’equilibrio monetario, finanziario e pa-
trimoniale. In questa dimensione sono inoltre og-
getto di osservazione indicatori di efficienza ope-
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rativa che possano evidenziare la produttività del-
le risorse e l’utilizzo di strumenti gestionali orien-
tati all’ottimizzazione e razionalizzazione dell’u-
so delle risorse disponibili. Sono quindi oggetto
di valutazione il funzionamento dei servizi inter-
ni (controllo di gestione, approvvigionamenti, si-
stema informativo…) e la capacità di utilizzo da
parte dell’Azienda degli strumenti fondamentali
di management (meccanismi di programmazio-
ne e controllo, formazione, comunicazione in-
terna…).
Per rappresentare adeguatamente i risultati ri-
portati da ogni Azienda in ciascuna delle di-
mensioni individuate era necessario individuare
una modalità semplice e chiara, capace di evi-
denziare subito lo stato dell’arte della perfor-
mance dell’Azienda analizzata. Particolarmente
frequente nella bibliografia e strumentazione ma-
nageriale l’utilizzo della metafora della “tela di
ragno”, ossia di uno schema a più dimensioni in
cui i risultati sono posizionati sulla “tela” e dove
maggiore è la vicinanza al centro peggiori sono
i risultati.
Il gruppo di ricerca del Laboratorio MeS ha op-
tato per una simbologia che fosse ancora più sem-
plice e che avesse una immediata valenza positi-
va. È stato infatti utilizzato lo schema del “bersa-
glio” con cinque diverse fasce di valutazione sud-
diviso in sei settori circolari rappresentativi delle
sei dimensioni. L’Azienda capace di centrare gli
obiettivi e di ottenere una buona performance
nelle diverse dimensioni avrà i propri risultati ri-
portati vicino al centro del bersaglio in zona ver-
de, mentre i risultati negativi compariranno nel-
le fasce via via più lontane dal centro.
Le fasce in cui la valutazione è stata espressa so-
no cinque:
 fascia verde, fascia più centrale al bersaglio, cor-
rispondente ad una performance ottima. In una
scala di valutazione a cinque fasce, il punteg-
gio sintetico si posiziona tra il 4 e il 5;
 fascia verde chiaro, quando la performance è
buona e la valutazione sintetica oscilla tra il 3
e il 4;
 fascia gialla, quando la valutazione è tra il 2 e
il 3 e la performance non è negativa ma cer-
tamente presenta ampi spazi di migliora-
mento;
 fascia arancione, quando la valutazione è tra l’1
e il 2 e presenta una situazione preoccupante.
La performance può essere, anzi deve essere
migliorata;
 fascia rossa, quando la performance è sotto l’u-
nità 1.
Per poter procedere al posizionamento delle mi-
sure relative agli indicatori individuati per ogni
dimensione oggetto del sistema di valutazione
nelle cinque fasce sono stati adottati i seguenti
criteri di riferimento:
 se esistente, è stato considerato uno standard
internazionale riconosciuto (ad esempio: il tas-
so di cesarei massimo auspicato dall’Oms );
 in caso di assenza di uno standard internazio-
nale di riferimento è stato considerato uno
standard regionale definito con delibera regio-
nale;
 in caso di assenza di uno standard regionale di
riferimento è stata considerata la media regio-
nale corretta con eventuali fattori di risk ad-
justment per rendere possibile il confronto tra
le Aziende (in genere sono stati considerati il
genere di appartenenza e l’età degli utenti).
Ogni Azienda, quindi, vede rappresentata sinteti-
camente la propria performance nel suo bersa-
glio, in cui vengono riportati i valori di sintesi di
circa 50 indicatori selezionati. La maggior parte
degli indicatori rappresentano la sintesi di un “al-
bero” di più indicatori.A titolo di esempio, la va-
lutazione della soddisfazione della popolazione
relativa alla medicina di base è data dalla media
della valutazione di vari items su cui è stato ri-
chiesto un giudizio all’utenza quali l’organizza-
zione e i tempi del servizio, la capacità di comu-
nicazione del medico al paziente, la gentilezza e
la disponibilità nella relazione, la competenza pro-
fessionale dimostrata, la capacità di presa in cari-
co e di indirizzo nei percorsi assistenziali, la dis-
ponibilità alle visite domiciliari (vedi figura n. 3).
I SISTEMI DI VALUTAZIONE DEI SERVIZI SANITARI
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Complessivamente gli indicatori monitorati ogni
anno e oggetto di valutazione sono circa 130 e
altrettanti indicatori sono inseriti nella reportisti-
ca senza valutazione ma quali strumenti per faci-
litare la comprensione delle determinanti del ri-
sultato conseguito. Il loro numero complessivo
può variare perché ogni anno la Regione, in par-
ticolare nella dimensione relativa alla capacità di
perseguire gli obiettivi strategici, può modificare
gli obiettivi stessi e i relativi risultati da monito-
rare in base alle priorità strategiche dell’anno. Inol-
tre i risultati possono avere una differente tempi-
stica di misurazione e valutazione in base alla ri-
levanza e alla possibilità effettiva di modificare in
tempi brevi i risultati ottenuti. I tempi di attesa,
ad esempio, sono misurati mensilmente mentre la
soddisfazione dei cittadini per i servizi della me-
dicina di base è misurata ogni due anni.
Le dimensioni del sistema di valutazione com-
prendono indicatori alimentati con dati prove-
nienti dal sistema informativo regionale, dai bi-
lanci Aziendali e da indagini sistematiche con si-
gnificatività statistica, realizzate direttamente dal
Laboratorio Management e Sanità per garantire
l’omogeneità delle metodologie adottate che ri-
sultano essenziali per ottenere dati confrontabili.
Non sempre però i dati disponibili nel sistema in-
formativo regionale o ricavabili mediante le in-
dagini di campo sono stati sufficienti a soddisfa-
re il fabbisogno di controllo, soprattutto nell’am-
bito della dimensione relativa alla capacità di per-
seguire gli orientamenti regionali.A tal fine quin-
di sono stati attivati processi di valutazione ad hoc
di cui al prossimo paragrafo.
In termini di modalità di uso il bersaglio a livel-
lo regionale e per singola Azienda è stato fino ad
oggi fornito su formato elettronico con modali-
tà che permettono, cliccando su ciascun punto
presente sul bersaglio, di visualizzare l’indicatore
nel dettaglio con i punteggi a confronto tra le
Aziende nonché il dato in trend, la tabella dei da-
ti e la scheda illustrativa delle modalità di calco-
lo, così come illustrato nei capitoli successivi.Nel
bersaglio sono indicati i risultati relativi agli ulti-
mi dati disponibili.
5. I PROCESSI DI VALUTAZIONE “AD HOC”
In termini metodologici il gruppo di ricerca ha
previsto che il sistema di valutazione della per-
formance delle Aziende sanitarie toscane fosse ali-
mentato da flussi informativi sistematici, attendi-
bili e certi nelle fonti e nei processi di elabora-
zione, in modo da garantire la riproducibilità del
sistema, l’attendibilità dei risultati e la possibilità
La valutazione come metodo di lavoro: il sistema adottato dalla Regione Toscana
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FIGURA 3 - La valutazione della medicina di base
Valutare il grado di
soddisfazione della
popolazione sull’operato
della medicina
di base
Fonte: Indagine telefonica alla
popolazione - Giugno 2004
VALUTAZIONE DELLA MEDICINA DI BASE
SODDISFAZIONE
COMPLESSIVA MMG
Organizzazione e
tempi di accesso
Comunicazione
sanitaria
Gentilezza e
disponibilità
Competenza
professionale
Capacità di
indirizzo nei
percorsi
assistenziali
Visite
domiciliari
di misurare anche l’andamento nel tempo della
performance.
Disporre di un flusso informativo sistematico, cer-
to e attendibile a livello regionale, però richiede
molto tempo e un grande sforzo da parte di tut-
ti i soggetti del sistema.Tale investimento, quin-
di, è da proporre e da realizzare solo per gli aspet-
ti che certamente richiedono attenzione conti-
nua nel tempo e in cui il monitoraggio a livello
regionale è essenziale per valutare i processi com-
plessivi di miglioramento del sistema sanitario e
del livello di salute della popolazione.
Spesso, però, sia a livello Aziendale che regionale
può essere estremamente utile e necessario poter
disporre di informazioni e dati in tempi rapidi,
capaci di segnalare al management l’impatto di
alcune decisioni, o la realtà di alcune situazioni in
essere nell’organizzazione o nei processi di ero-
gazione di alcuni servizi. Si può trattare di situa-
zioni precise e puntuali ma che sono ritenute cri-
tiche e sintomatiche da parte della direzione. In
questi casi non appare praticabile l’idea di impo-
stare un sistema di rilevazione sistematico ma può
essere opportuno attivare un processo di indagi-
ne integrativo al sistema di valutazione sistemati-
co che il team di ricerca ha denominato “valuta-
zione ad hoc”.
Si tratta di processi con un orizzonte di analisi
molto puntuale e specifico in cui si ricerca una
risposta semplice al quesito base, dove il risulta-
to atteso può essere anche di tipo qualitativo, tra-
sformabile successivamente in termini quantita-
tivi, se necessario. I tempi di risposta attesi per
questa risposta sono brevi e le modalità con cui
si attiva il processo di indagine può essere anche
di tipo esterno, ossia senza il coinvolgimento dei
soggetti interni coinvolti nel processo di eroga-
zione dei servizi o nello svolgimento delle atti-
vità oggetto di analisi. La logica di effettuazio-
ne di questi processi di valutazione ad hoc, in li-
nea con l’essere puntuale e specifica, è quella di
fornire una fotografia della situazione indagata
e non un “film” con un prima, un durante e un
post. La misura presenta la situazione del mo-
mento così come appare tramite lo strumento
di analisi.
Gli indicatori che si possono ricavare da questa
tipologia di indagine sono da considerare come
“segnali sentinella”, utili per attivare eventuali
successive indagini di approfondimento se ne-
cessarie. In particolare nel contesto della Re-
gioneToscana questa metodologia può essere uti-
le per:
 verificare lo stato di attuazione di alcune De-
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FIGURA 4 - I processi di valutazione “ad hoc”
I PROCESSI DIVALUTAZIONE
Sistema
Somplessa e articolata
Quantitativa
Medio-lunghi
Condivisa
SISTEMICA
OGGETTO
RISPOSTA
ANALISI
TEMPI
GESTIONE
AD HOC
PUNTUALE
SEMPLICE
QUALITATIVA
BREVI
PREVALENTEMENTE
ESTERNA
libere Regionali di elevata criticità;
 verificare la presenza di alcune situazioni di cri-
ticità nei processi di erogazione dei servizi,ma-
gari in seguito a segnalazioni ricevute da asso-
ciazioni, cittadini, enti locali;
 analizzare lo stato di fatto di un servizio/attività
e le differenze tra diverse realtà locali per orien-
tare e supportare il processo di programmazio-
ne a livello regionale e Aziendale.
Gli strumenti adottabili nei processi di valutazio-
ne ad hoc sono molteplici. Nel sistema di valuta-
zione della performance delle Aziende sanitarie
toscane sono stati testati ed utilizzati i seguenti:
 i focus group, ossia indagini qualitative con il co-
involgimento di un gruppo di utenti selezio-
nati per discutere su opinioni, valutazioni e per-
cezioni rispetto all’assistenza sanitaria ricevuta;
 le osservazioni strutturate: ossia indagini qualitati-
ve basate sull’osservazione passiva dello svolgi-
mento di un servizio/attività secondo uno sche-
ma determinato, con eventuale ripresa fotografi-
ca delle situazioni oggetto di osservazione;
 le esperienze di utente simulato, ossia indagini qua-
litative in cui il ricercatore veste i panni dell’u-
tente testando il servizio oggetto di analisi in
forma diretta o telefonica;
 le interviste strutturate, ossia indagini qualitative
realizzate mediante interviste di profondità al-
l’utente/paziente seguendo una traccia prede-
finita.
I focus group e gli altri strumenti utilizzati nei
processi di valutazione ad hoc hanno permesso
di elaborare degli indicatori e di ottenere delle
misure. La diversa natura di tali misure è stata se-
gnalata nel sistema di valutazione in modo dif-
ferente rispetto alle misure elaborate mediante
una metodologia sistematica, ovvero con il sim-
bolo di un campanello. Questo segno avverte
che la misura ha valore solo segnaletico, che
può necessitare di ulteriori e più approfondite
indagini. Gli indicatori ad hoc sono comunque
pochissimi sul bersaglio, non più di due o tre
ogni anno su cinquanta punti di valutazione
sintetica.
6. GLI INDICATORI DEL SISTEMA
Nelle tabelle successive sono presentati gli indi-
catori selezionati per ciascuna delle sei dimen-
sioni della valutazione e i sottoindicatori che com-
pongono gli alberi di valutazione quando questa
risulta composta da più indicatori.
Nel caso in cui la valutazione si basi su più indi-
catori il risultato finale può essere il frutto di una
semplice media oppure di una media “pesata” che
considera in modo differenziato i risultati conse-
guiti in base alla rilevanza degli indicatori consi-
derati. Per ogni indicatore di sintesi la scelta spe-
cifica è stata effettuata con il coinvolgimento de-
gli operatori Aziendali nella fase di sperimenta-
zione e successivamente con l’approvazione del-
la direzione regionale e del management Azien-
dale. Il peso che ciascun indicatore ha nel calco-
lo della valutazione sintetica finale può anche sub-
ire modifiche da un anno all’altro se la Regione
intende dare maggiore rilevanza ad un risultato
rispetto ad altri.
L’indicatore C7 nell’ambito della valutazione
sanitaria, ad esempio, misura la qualità del per-
corso materno infantile ed il risultato è stato
calcolato nel 2006 e ora nel 2007 consideran-
do il tasso dei cesarei depurato da complessità
con un peso pari al 50%,mentre il restante 50%
è il risultato della media tra gli altri 4 indicato-
ri che compongono l’albero dell’indicatore C7.
Nel 2005 invece tutti gli indicatori che com-
pongono l’indicatore complessivo avevano lo
stesso peso.
La tabella successiva indica quali indicatori sono
stati selezionati per ciascun anno e oggetto di va-
lutazione. Sono inoltre indicati nella colonna
“obiettivo” quali indicatori sono stati collegati in
termini diretti e quantitativi al sistema di incen-
tivi per i direttori generali della Ausl toscane. La
selezione degli indicatori è stata condivisa con le
direzioni Aziendali e con i professionisti sanitari.
Il Laboratorio MeS nel tempo ha provveduto a
correggere le modalità di calcolo di alcuni di que-
sti in base ai suggerimenti migliorativi pervenu-
ti dalle Aziende.Le fonti dei dati sono il sistema
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Codice indicatore Indicatori e sottoindicatori
Bersaglio Bersaglio Obiettivo Bersaglio Obiettivo
2005 2006 2006 2007 2007
VALUTAZIONE SALUTE DELLA POPOLAZIONE (A)
A1 Mortalità Infantile   
A1.1 Mortalità nel primo anno di vita   
A1.2 Mortalità neonatale precoce (primi 6 giorni di vita)  
A1.3 Mortalita neonatale totale (primi 28 giorni di vita)  
A2 Mortalità tumori   
A3 Mortalità per malattie cardiocircolatorie   
A4 Mortalità per suicidi  
CAPACITÀ PERSEGUIMENTO ORIENTAMENTI REGIONALI (B)
B1 La costituzione e il funzionamento del CORD 
B2 Attivazione e conoscenza del SUP 
B3 Tempi di attesa per visite specialistiche     
B4 Strategie per il controllo del dolore   
B4.1 Consumo di farmaci oppioidi   
B4.2 Indagini di soddisfazione degli utenti  
B5 Estensione ed adesione allo screening     
B5.1 Screening Mammografico     
B5.2 Screening cervice uterina     
B5.3 Screening colorettale     
B6 Donazioni di organi   
B6.1 % Morti Encefaliche individuate   
B6.2 % Donatori Effettivi   
B7 Grado di copertura vaccinale    
B7.1 Grado di copertura per vaccino MPR   
B7.2 Grado di copertura per vaccino antinfluenzale    
B8 Tempestività SIR    
B9 Equità ed accesso  
B9.1 Percorso materno infantile  
B9.2 Pronto Soccorso  
B9.3 Ricovero Ospedaliero 
B9.4 Servizi territoriali 
B10 Organizzazione del percorso assistenziale del ricovero 
B10.1 Percezione processi organizzativi 
B10.2 Coordinamento 
B11 Complessità (AOU)  
B11.1 Percentuali Drg Chirurgici di alta complessità  
B11.2 Peso medio Drg Chirurgici di alta complessità  
B12 Mobilità (AOU)  
B12.1 Indice di fuga intraregionale extra Area Vasta  
B12.2 Indice di fuga extraregionale  
B12.3 Indice di attrazione intraregionale extra Area Vasta  
B12.4 Indice di attrazione extraregionale  
B13 Continuità assistenziale: percorso materno infantile    
B13.1 Pre-parto   
B13.2 Parto   
B13.3 Post-parto   
B14 Tempi di attesa per prestazioni di diagnostica  
B15 Capacita attività di ricerca  
VALUTAZIONE SANITARIA (C)
C1 Valutazione della capacità di governo della domanda     
C1.1 Tasso ospedalizzazione globale     
C1.2 Tasso ospedalizzazione ricoveri ordinari   
C1.3 Tasso ospedalizzazione DH   
C1.4 Tasso ospedalizzazione DH medico   
C1.5 Tasso ospedalizzazione DH chirurgico  
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Le dimensioni della valutazione delle performance
C1.6 Tasso di prestazioni ambulatoriali   
C2 Valutazione di efficienza delle attività di ricovero    
C2.10 Indice di performance degenza media 
C2.1 Degenza media colecistectomia laparoscopica   
C2.2 Degenza media isterectomia   
C2.3 Degenza media prostatectomia   
C2.4 Degenza media ictus  
C2.5 Degenza media infarto  
C2.6 Degenza media emorragia gastrointestinale  
C2.7 Degenza media scompenso  
C2.8 Degenza media polmonite  
C3 Valutazione di efficienza pre-operatoria     
C4 Valutazione di appropriatezza     
C4.1 % Drg medici da reparti chirurgici (divisi RO e DH)     
C4.2 % colecistectomie laparoscopiche in Day-Surgery     
C4.3 Drg LEA Chirurgici: % standard raggiunti   
C4.4 Drg LEA Medici: % standard raggiunti   
C5 Valutazione della qualità clinica     
C5.1 % ricoveri ripetuti entro 30 giorni  
C5.2 % fratture anca operate in 2 gg     
C5.3 % prostatectomie transuretrali  
C5.4 Mortalità intraospedaliera per infarto  
C5.5 Mortalità intraospedaliera per embolia polmonare  
C5.6 % di utilizzo di 1 mammaria nel by-pass (AOU)  
C5.7 % di interventi di riparazione della valvola mitrale (AOU)  
C5.8 % ventilazioni meccaniche non invasive (AOU)  
C5.9 % appendicectomie in laparoscopia 
C5.10 % interventi del colon in laparoscopia 
C6 Rischio clinico  
C6.1 Indice di sinistrosità 
C6.2 Sviluppo del sistema di incident reporting:
C6.2.1 Indice di diffusione degli audit 
C6.2.2 Indice di diffusione delle Mortality & Morbidity Review 
C6.3 Impatto economico 
C6.4 Sicurezza del paziente:
C6.4.1 Sepsi post-operatoria per chirurgia d'elezione 
C6.4.2 Mortalità intraospedaliera nei dimessi con Drg a bassa mortalità  
C6.4.3 Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica  
C7 Valutazione Materno-Infantile     
C7.1 % cesarei depurato     
C7.2 % parti indotti   
C7.3 % episiotomia depurato   
C7.4 Tasso neonati con Apgar<7 al 5° minuto   
C7.5 % di utilizzo di ventosa o forcipe  
C7.6 Tasso di ricoveri in pediatria: RO e DH  
C7.7 Tasso di fughe per parto   
C8 Valutazione dell'efficacia sanitaria delle attività territoriali    
C8.1 Tasso ospedalizzazione scompenso    
C8.2 Tasso ospedalizzazione polmonite    
C8.3 Tasso ospedalizzazione diabete con complicanze a lungo periodo   
C8.4 Tasso concepimenti minorenni  
C8.5 Tasso di ricoveri >30 gg sulla popol. resid.  
C8.6 Tasso di ricoveri con patologie psichiatriche per residenti maggiorenni  
C8.7 % di TSO sui ricoveri con patologie psichiatriche, per residenti  
C8.8 Tasso ospedalizzazione BPCO  
C8.9 Tasso di ricoveri con patologie psichiatriche per residenti minorenni 
C8.10 % ricoveri ripetuti a 31-180 giorni 
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Codice indicatore Indicatori e sottoindicatori
Bersaglio Bersaglio Obiettivo Bersaglio Obiettivo
2005 2006 2006 2007 2007
C8.11 % IVG su straniere 
C9 Valutazione dell'appropriatezza prescrittiva  
C9.1 Inibitori di pompa protonica: riduzione n. unità posologiche  
C9.2 Statine: tasso di abbandono  
C9.3 Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina: % confezioni sartani  
C9.4 Inibitori selettivi ricaptazione serotonina: riduzione DDD  
C10 Valutazione del percorso oncologico  
C10.1 % interventi conservartivi per tumore alla mammella  
C10.2 % interventi per tumore al polmone fuori Area Vasta (AOU)  
C10.3 % deceduti a casa per tumore maligno  
VALUTAZIONE ESTERNA (D)
D1 Percorso oncologico  
D2 Medicina di base   
D3 Attività ambulatoriale   
D4 Attività diagnostica   
D5 Servizi di prevenzione 
D6 Conoscenza URP 
D7 Presa in carico del paziente nel percorso oncologico 
da parte del MMG
D8 Soddisfazione percorso emergenza   
D8.1 Percorso complessivo   
D8.2 Accoglienza e privacy   
D8.3 Personale   
D9 Percentuale abbandoni pronto soccorso  
D10 Insoddisfazione percorso emergenza    
D10.1 Percorso complessivo    
D10.2 Accoglienza e privacy    
D10.3 Personale    
D11 Qualità dell'assistenza del ricovero 
D11.1 Cortesia e disponibilità 
D11.2 Accuratezza dell’assistenza sanitaria 
D11.3 Valutazione complessiva cure prestate 
D11.4 Valutazione complessiva dell’esperienza di ricovero rispetto alle aspettative 
D12 Umanizzazione del ricovero 
D12.1 Empatia 
D12.2 Gestione Dolore 
D13 Comunicazione sanitaria del ricovero 
D13.1 Informazioni cliniche 
D13.2 Partecipazione 
D14 Comfort e ambiente 
D14.1 Orario visiste familiari 
D14.2 Pulizia degli spazi 
D14.3 Confort camera da letto 
D14.4 Gradevolezza dei pasti 
D14.5 Orario pasti 
D15 Servizi distrettuali 
D16 Capacita' di informazione sui servizi della Ausl 
VALUTAZIONE INTERNA (E)
E1 Tasso di risposta all'indagine di clima     
E2 Tasso di assenza     
E3 Tasso di infortuni dei dipendenti   
E4 Condizioni di lavoro per i responsabili   
E4.1 Il mio lavoro  
E4.2 Condizioni di lavoro  
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Codice indicatore Indicatori e sottoindicatori
Bersaglio Bersaglio Obiettivo Bersaglio Obiettivo
2005 2006 2006 2007 2007
E4.3 Lavoro di gruppo  
E5 Management per i resposabili   
E5.1 Comunicazione ed informazione   
E5.2 Il mio responsabile   
E5.3 La mia Azienda   
E6 Condizioni di lavoro per i dipendenti  
E6.1 Il mio lavoro  
E6.2 Condizioni di lavoro  
E6.3 Lavoro di gruppo  
E7 Management per i dipendenti     
E7.1 Comunicazione ed informazione   
E7.2 Il mio responsabile   
E7.3 La mia Azienda   
E8 Evoluzione Aziendale  
E9 Attività di formazione  
VALUTAZIONE ECONOMICO FINANZIARIA ED EFFICIENZA OPERATIVA (F)
F1 Equilibrio Economico     
F1.1 Equilibrio Economico Generale   
F1.2 Equilibrio Economico Gestione Sanitaria   
F1.3 ROI   
F3 Equilibrio Patrimoniale   
F3.1 Indice di disponibilità   
F3.2 Tasso di obsolescenza tecnica  
F3.2.1 Incidenza dei canoni leasing  
F3.3 Indice di rinnovo degli investimenti  
F5 Equilibrio Finanziario   
F5.1 Indice di elasticità finanziaria 
F5.2 Costo delle scelte di finanziamento  
F5.2.1 Composizione dei debiti finanziari  
F5.2.2 Dilazione media dei debiti  
F7 Servizi Interni   
F8 Budget   
F10 Governo della spesa farmaceutica     
F11 Indice di compensazione   
F12 Efficienza prescrittiva farmaceutica  
F12.1 Inibitori di pompa protonica: costo medio unitario  
F12.2 Statine: costo medio unitario  
F12.3 Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina: % Enalapril  
F12.4 Antagonisti dei recettori alfa adrenergici: % Tamsulosina  
F12.5 Antidepressivi: costo medio unitario  
F13 Procedure controllo interno magazzino  
F13.1 Conoscenza principi contabili  
F13.2 Esistenza procedura scritta  
F13.3 Applicazione procedura  
F13.4 Informazioni prospetti Conto Economico e Stato Patrimoniale  
F13.5 Informazioni Prospetto Nota Integrativa  
F13.6 Imputazioni costo ai Centri di Costo  
F14 Efficienza ed efficacia nella Sanità PubblicaVeterinaria  
F14.1 Sicurezza Alimentare e Piani Residui  
F14.2 Flussi informativi  
F14.3 Qualifiche sanitarie  
F14.4 Dilazione di pagamento dei rimborsi agli allevatori  
F15 Efficienza dei servizi di prevenzione e sicurezza sui luoghi di lavoro  
F15.1 Copertura del territorio  
F15.2 Efficienza Produttiva  
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Codice indicatore Indicatori e sottoindicatori
Bersaglio Bersaglio Obiettivo Bersaglio Obiettivo
2005 2006 2006 2007 2007
informativo regionale, i bilanci delle Aziende, le
indagini realizzate direttamente dal Laborato-
rio MeS con le stesse metodologie in tutte le
realtà per quanto concerne la valutazione inter-
na ed esterna, e le elaborazioni dell’Agenzia re-
gionale di sanità per quanto concerne la valuta-
zione dello stato di salute della popolazione. So-
lo per gli indicatori tasso di assenteismo e infor-
tuni sui dipendenti, nell’ambito della valutazio-
ne interna, i dati sono forniti direttamente dalle
Aziende al Laboratorio Mes che li ha elaborati.
7. LA PERFORMANCE DEL SISTEMA
SANITARIO TOSCANO NEL 2006
Nel 2006 il sistema sanitario nel suo comples-
so ha ottenuto una performance positiva su al-
cuni indicatori e una performance media nel-
la maggior parte degli indicatori selezionati.
Questo è chiaramente dovuto al fatto che i ri-
sultati rappresentati sul bersaglio regionale, so-
prattutto nel primo anno di elaborazione, in
molti casi sono calcolati sulla media dei risul-
tati conseguiti dalle Aziende e ricadono, quin-
di, nella fascia gialla. Negli anni successivi al
primo di elaborazione, la Regione è stata in
grado di individuare un obiettivo di azione per
ciascun indicatore ed il posizionamento del-
l’indicatore del bersaglio (vedi figura 6) si è spo-
stato dal livello intermedio in base alla capaci-
tà del sistema regionale di migliorare. I dati nel
bersaglio si riferiscono al 2006, ad eccezione
degli indicatori B5, B13, di quelli di salute del-
la popolazione e di alcuni indicatori della di-
mensione F.
I SISTEMI DI VALUTAZIONE DEI SERVIZI SANITARI
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FIGURA 6 - Il bersaglio regionale 2006
I bersagli delle singole Aziende appaiono in real-
tà assai differenti con un maggior numero di pun-
ti estremi in fascia rossa – arancione e nelle fasce
verde scuro e verde chiaro. Si veda a titolo di
esempio i bersagli (vedi figura 7 e 8).
Come appare dal bersaglio regionale (figura 6),
gli indicatori in cui si registra la performance più
elevata sono quelli relativi alla dimensione ester-
na. I cittadini hanno infatti espresso un giudizio
significativamente positivo relativamente ai ser-
vizi sanitari su cui è stata realizzata l’indagine di
soddisfazione, ossia il servizio di ricovero, il pron-
to soccorso e il percorso materno infantile.Otti-
ma la performance raggiunta riguardo al conte-
nimento dei tempi di attesa per le prestazioni am-
bulatoriali e specialistiche da erogare entro i 15
giorni per la prima visita (indicatore B3). Nel
2007 sono oggetto di misurazione anche i tempi
di attesa per le prestazioni diagnostiche.
Pur se la valutazione media della soddisfazione è
elevata, rimane ancora alto il numero di utenti in-
soddisfatti dei servizi di pronto soccorso (indica-
tore D10) e si registrano alcune criticità nella con-
tinuità e coordinamento del percorso assistenzia-
le di ricovero ospedaliero (indicatore B10).Assai
critico è anche l’indicatore E1, che registra una
scarsa performance sul tasso di risposta dei di-
pendenti all’indagine di clima: la bassa adesione
è un significativo segnale di sofferenza e di scar-
sa attenzione alle problematiche Aziendali.
Poiché le Aziende mostrano una notevole varia-
bilità in molti degli indicatori presenti nella di-
mensione socio-sanitaria, a livello regionale si re-
gistra una performance media, ad eccezione di un
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FIGURA 7 - Il bersaglio 2006 della Ausl 9 di Grosseto
indicatore. Ciò dipende anche dal fatto che in
buona misura la valutazione si basa su standard
definiti a livello regionale, proprio per spingere le
Aziende al miglioramento del processo di offer-
ta dei servizi.
Confrontando la performance degli indicatori che
sono stati oggetto di valutazione nel 2006 e che
sono confrontabili con il 2005, a livello regiona-
le si registra che le Aziende sanitarie territoriali
sono riuscite a conseguire un miglioramento del-
la performance nel 69% dei casi, mentre per le
Aziende ospedaliero universitarie il miglioramento
della performance è presente nel 50% dei casi (ve-
di figura 9 pag. 105).
La differenza dipende dal fatto che le Aziende
ospedaliero universitarie hanno adottato il siste-
ma successivamente a quelle territoriali e che han-
no avuto meno tempo per orientare la propria
azione in linea con gli indicatori oggetto di ve-
rifica. In questo primo periodo di adozione del
sistema di valutazione della performance leAzien-
de hanno registrato capacità diverse di attivare
processi di cambiamento e di perseguire miglio-
ramenti nei risultati negli indicatori del sistema.
Anche se il bersaglio regionale, elaborato sulle
medie dei risultati delle Aziende, non presenta al-
cun indicatore sulla fascia rossa, questi sono inve-
ce presenti in alcuni casi nei bersagli delle singo-
le realtà Aziendali.
Il grafico della figura 10 evidenzia l’andamento
per tutti gli indicatori del bersaglio confrontabi-
li tra il 2005 e il 2006. La colonna in blu eviden-
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FIGURA 8 - Il bersaglio 2006 dell’Ausl 11 di Empoli
zia il risultato in termini di valutazione da 0 a 5
ottenuto nel 2005 mentre la parte in viola evi-
denzia il differenziale ottenuto nel 2006 in ag-
giunta alla colonna del 2005 se positivo oppure
segnalato in negativo se peggiorativo. Come ap-
pare evidente dal grafico, il numero di indicatori
in cui si registra un miglioramento è nettamente
superiore a quelli in cui la performance è peg-
giorata e questo dimostra la capacità del sistema
di attivare cambiamenti, certamente anche grazie
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FIGURA 9 - Percentuale regionale di indicatori del 2006 con una performance migliore rispetto al 2005 per AUSL e AOU
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
50,09
69,23
 AUSL  AOU
FIGURA 10 - Punteggi 2005 e variazione 2005-2006 degli indicatori Aziende USL (media regionale)
5
4
3
2
1
0
-1
-2
 MEDIA AUSL 2005  DELTA 2006-2005
al sistema di reporting introdotto.
Significativo è anche analizzare quali indicatori
registrano tra le Aziende alte variazioni di risul-
tato e quali invece hanno un allineamento regio-
nale. È ipotizzabile che la performance degli in-
dicatori con bassa deviazione standard sia frutto
delle strategie o caratteristiche proprie del siste-
ma sanitario,mentre quella con alta variabilità sia
determinata maggiormente dalle scelte del ma-
nagement Aziendale. I risultati ad alta variabilità
dipendono molto dalla organizzazione, nonché
dalle competenze professionali presenti in cia-
scuna realtà Aziendale.Nel primo gruppo si trat-
ta di indicatori dell’area “valutazione esterna”, nel
secondo gruppo di indicatori di valutazione so-
cio sanitaria e di efficienza operativa. I cittadini
toscani sono in generale molto soddisfatti dei ser-
vizi ricevuti o meglio è probabile che approvino
complessivamente le strategie e l’organizzazione
del sistema sanitario regionale.
Assai variegata, invece, la performance nella di-
mensione socio sanitaria e di efficienza operati-
va, che dipende molto di più dai professionisti e
dall’assetto organizzativo presente in ogni Azien-
da. In questa area la responsabilità del manage-
ment Aziendale è più evidente e maggiori sono
le possibilità di apprendimento mediante il con-
fronto con le “best practices”. La variabilità tra le
Aziende ma anche nelle Aziende dipendente dai
comportamenti adottati dai professionisti evidenzia
quanto sia ancora lontana l’adozione di protocolli
clinici uniformi e di linee guida condivise sui per-
corsi assistenziali offerti. Il sistema di valutazione
sulla dimensione socio sanitaria può contribuire
molto a spingere i professionisti sanitari a condi-
videre maggiormente le proprie scelte terapeuti-
che e a adottare modelli basati sulla medicina ba-
sata sulle evidenze.
Infine, l’indicatore che registra la percentuale di
Schede di Dimissione Ospedaliera (Sdo) inviate
nel corso del 2006 rispetto al corrispondente pe-
riodo del 2005, passa dal 54% del primo invio di
aprile al 96% dell’invio di gennaio 2007 (vedi fi-
gura 12, pag. 107).Tale indicatore è significativo
per esprimere la capacità di cambiamento delle
Aziende sanitarie toscane e soprattutto della vo-
lontà di aderire ad un sistema che permette una
valutazione più trasparente e chiara della perfor-
mance Aziendale.
Tutti gli operatori e i sistemi informativi Azien-
dali hanno sostenuto al riguardo un elevato im-
pegno. Ricevere con tempestività e continuità nel
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FIGURA 11 - Punteggi 2006 e deviazione standard degli indicatori Aziende USL (media regionale)
5
4
3
2
1
0
 MEDIA AUSL 2005  DEVIAZIONE STANDARD 2006
Va
lu
ta
zi
on
e
tempo una reportistica capace di evidenziare i
processi di miglioramento conseguiti dalle Azien-
de del sistema a confronto ha sicuramente con-
solidato il rapporto di fiducia ed invogliato tutti
i soggetti del sistema a fare del loro meglio per
alimentare il sistema informativo regionale.
8. CONCLUSIONI
La letteratura manageriale affronta la problema-
tica della valutazione multidimensionale della per-
formance considerando quale oggetto di riferi-
mento il sistemaAzienda, evidenziando che la na-
tura pubblica o privata non implica sostanziali dif-
ferenze in termini di utilità ai processi decisiona-
li del management. Se quindi sistemi di valuta-
zione multidimensionali possono essere efficace-
mente applicati anche in realtà pubbliche, rima-
ne però da affrontare il punto successivo ossia se
questi possono essere applicati anche a livello di
“sistema”, ossia in dimensione regionale o nazio-
nale. Uno strumento come il BSC (balanced sco-
recard) acquista utilità nella misura in cui è col-
legato alla strategia Aziendale, ne guida l’azione
e, mediante la verifica dei risultati con un ap-
proccio fortemente orientato allo studio delle de-
terminanti dei risultati, aiuta a riorientare gli sfor-
zi nel caso questi non siano in linea con la stra-
tegia.
È possibile per un sistema pubblico, composto da
molteplici soggetti, con missioni a volte integra-
te tra di loro, a volte anche in competizione, ap-
plicare le stesse logiche? È possibile per un siste-
ma pubblico nel suo complesso non solo avere
obiettivi politici ma tradurli in strategie di azio-
ne coerenti tali da permettere l’applicazione di
strumenti di misurazione gestionali quali il BSC?
Alcuni autori evidenziano che sia semplicistico
rispetto alla realtà l’assunzione di una esistente re-
lazione causale tra obiettivi azioni e risultati (Ot-
ley, 1999) e questo sembra particolarmente con-
divisibile per il settore pubblico. In questo caso
infatti molto dipende dalle scelte di assetto orga-
nizzativo adottate.Nel contesto sanitario quanto
più il soggetto politico interviene per definire non
solo gli obiettivi ma pianifica anche le modalità
e le strategie per perseguirli, tanto più strumenti
quali il BSC sono adottabili.Analizzando le ap-
plicazioni del BSC realizzate in sanità a livello in-
ternazionale (Li-cheng Chang, 2004) e naziona-
le si concorda con quanti (Zelman et all. 2003,
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FIGURA 12 - Percentuale di SDO inviate nel 2006 rispetto al numero di ricoveri erogati
nel corrispondente periodo del 2005
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Gen-Feb 2006 Gen-Mag 2006 Gen-Set 2006 Gen-Dic 2006
54,29
72,02
90,99
95,70
Consolidato SDO Consolidato SDO Consolidato SDO Consolidato SDO
al 6/04/2006 al 20/06/2006 al 20/10/2006 al 24/01/2007
Baraldi 2005) apprezzano l’impostazione di fon-
do del modello proposto da Kaplan ma eviden-
ziano la necessità di opportuni e rilevanti adatta-
menti al contesto sanitario che hanno determi-
nato, in molti casi, la progettazione di modelli
concettuali assai diversi dal sistema originale.
Soprattutto ciò che appare difficile e critico a li-
vello di sistema, rispetto al riferimento Azienda-
le, non è tanto la rappresentazione multidimen-
sionale dei risultati quanto la costruzione della
“mappa strategica” tale da consentire di governa-
re le relazioni di causa ed effetto tra azioni e ri-
sultati conseguiti.Questa può avere, nel contesto
dei sistemi sanitari pubblici, diversi gradi di ap-
plicazione, in base alle scelte di ruolo del sogget-
to pubblico. Se questo si propone di svolgere un
ruolo di programmazione complessiva, la costru-
zione della mappa strategica è possibile ed auspi-
cabile e permette di avere una visione integrata
e coordinata dell’agire pubblico, facilitando l’in-
dividuazione delle azioni correttive e la valuta-
zione anche politica dell’operato dell’ammini-
strazione pubblica (Ontario, 2005).
Tanto più infatti questa si assume il compito e la
responsabilità della programmazione e pianifica-
zione del sistema, limitando la competizione tra
le istituzioni che compongono il sistema e rego-
lando le operazioni di scambio a garanzia del cit-
tadino, tanto più l’utilizzo di strumenti comples-
si per la valutazione della performance e la pre-
disposizione di mappe strategiche diventano es-
senziali (De Lancer, 2006). Le logiche del BSC
rappresentano quindi un punto di partenza vali-
do ma da sviluppare e adattare alla complessità
dell’oggetto da monitorare.
L’esperienza del sistema di valutazione per la sa-
nità toscana conferma la rilevanza e significativi-
tà che un sistema di misurazione multidimensio-
nale dei risultati può avere per migliorare la ge-
stione e la performance per un sistema sanitario
pubblico. Il cammino della ricerca si orienta og-
gi, grazie al patrimonio di dati e informazioni che
ora sono a disposizione sulla performance conse-
guita negli ultimi anni dal sistema sanitario to-
scano, verso l’elaborazione di mappe strategiche
capaci di orientare l’azione anche in termini pre-
dittivi sia del sistema nel suo complesso sia dei
soggetti che lo costituiscono.
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