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Comitato scientifico
Maria Francesca Romano
Scuola Superiore Sant’Anna
Giulio Ghellini
Università degli Studi di Siena
Ornella Giambalvo
Università degli Studi di Palermo
Strumenti e metodi quantitativi
2
1. Nuovi turismi. Strumenti e metodi di rilevazione, modelli inter-
pretativi, a cura di Maria Francesca Romano, 2008.
Edizioni ETS
Una proposta metodologica 
per la valutazione di efficacia 
del percorso terapeutico omeopatico
a cura di
Maria Francesca Romano
www.edizioniets.com
© Copyright 2010
EDIZIONI ETS
Piazza Carrara, 16-19, I-56126 Pisa
info@edizioniets.com
www.edizioniets.com
Distribuzione
PDE, Via Tevere 54, I-50019 Sesto Fiorentino [Firenze]
ISBN 978-884672721-3
Il volume è stampato grazie ai fondi messi a disposizione 
dalla Scuola Superiore Sant’Anna.
Un sentito ringraziamento va al dottor Rocco Damone 
e alla dottoressa Maria Teresa De Lauretis per aver reso possibile 
il progetto di ricerca e al dottor Giovanni Forte 
e alla dott.ssa Silvana Pampaloni per aver creduto in questo progetto.
Un grazie anche a Dorotea Bagnoli (che ha svolto con noi lo stage 
pre-laurea del c.l. triennale in Statistica Sanitaria-Università di Firenze), 
Marina Magnani (che ha curato la parte di comunicazione), 
Luana Russo e Annalisa Miranda (che hanno partecipato alla 
somministrazione dei questionari ed alla fase organizzativa del progetto).
Si ringraziano inoltre il dottor Gioacchino Bellone 
e il dottor Salvatore Colomba della USL5 di Pisa per l’accesso ai dati delle 
prestazioni erogate dall’Azienda e per le utili indicazioni ad esso relative.
Prefazione
È passato ormai più di un decennio da quando la Regione To-
scana ha iniziato un percorso di integrazione e di inserimento
delle medicine allora chiamate “non convenzionali” e oggi defi-
nite “complementari” nel Servizio sanitario, e sono trascorsi cin-
que anni da quando sono state introdotte nei Livelli essenziali di
assistenza.
Nel nostro Paese manca ancora una legislazione che favorisca
l’integrazione delle medicine complementari nel Servizio sanita-
rio nazionale e da più parti si guarda all’esperienza della Toscana
come ad un riferimento per le iniziative di altre Regioni e per una
proposta di legge di carattere nazionale.
Siamo partiti valorizzando le medicine che, a giudizio dei no-
stri esperti, presentavano un sufficiente livello di evidenza scien-
tifica. L’obiettivo è stato quello di governare la pratica delle te-
rapie “dolci”, molto diffuse e che da sempre, almeno nel nostro
Paese, hanno viaggiato in una dimensione parallela e con mo-
dalità non di rado in contraddizione con le scelte del sistema
sanitario.
Abbiamo ritenuto che la valutazione dell’efficacia potesse av-
venire meglio all’interno della struttura sanitaria pubblica e in si-
nergia con essa, anziché separatamente o, peggio, in conflitto con
questa. Abbiamo così costituito, passo dopo passo, un sistema di
salute integrato unico nel suo genere, almeno nel panorama na-
zionale, non solo favorendo lo sviluppo delle strutture pubbliche
di agopuntura, fitoterapia e omeopatia, ma anche dotandoci di
leggi in grado di assicurare a tutti i cittadini toscani la più am-
pia libertà di scelta terapeutica e, nello stesso tempo, di garantire
loro i più elevati livelli di sicurezza.
I fatti ci stanno dando ragione, e questo libro ne è una confer-
ma; è esso stesso il prodotto di un percorso di integrazione che
6 Una proposta metodologica
si svolge dentro confini condivisi e rigorosi: equità di accesso ai
servizi, qualità delle prestazioni, formazione e aggiornamento de-
gli operatori, ricerca scientifica attuata con criteri rispettosi della
diversità epistemologica, e al tempo stesso, sicurezza dei cittadini
e umanizzazione delle cure.
Questa integrazione di saperi ha consentito di superare barrie-
re e contrapposizioni ed il dialogo tra medicina ufficiale e medici-
ne complementari le ha arricchite entrambe sul terreno dei gran-
di temi quali la centralità del paziente, la capacità di aspettare,
la sicurezza percepita, l’attenzione al benessere della persona, la
qualità della vita. Il processo si è sviluppato a fronte di una super-
specializzazione che, se rappresenta un sicuro avanzamento del-
l’attività clinica, favorisce un concetto di cura che rischia spesso
di separare la persona, il paziente, dal suo contesto, impedendo
di considerarlo come un’unità, cioè una persona malata.
Un eccessivo tecnicismo può farci perdere di vista il concetto
di “prendersi cura del paziente”, che è una cosa diversa dal cura-
re e va al di là dell’aspetto tecnico del miglioramento dei sintomi
della malattia. La presenza, sempre più ingombrante della tecno-
logia, anzi della “iper-tecnologia”, tende a sostituisce l’esperienza
personale con quella virtuale, ed insieme ai tanti benefici che ci
offre in termini di capacità di diagnosi e di terapia, di riduzio-
ne del dolore e della sofferenza, rischia talvolta di togliere anche
valori e motivazioni, e forse anche molta gioia di vivere.
In questo clima si colloca il libro di Maria Francesca Romano e
dei suoi collaboratori del Sant’Anna di Pisa, che dimostra quanto
le medicine complementari possano contribuire al miglioramen-
to della salute dei cittadini e come potrebbero rappresentare an-
che un fattore importante per la sostenibilità del sistema sanita-
rio, specie in una fase di crisi economica globale a cui dobbiamo
dare risposte convincenti per evitare che a pagarne i costi siano i
più deboli e indifesi.
In conclusione vorrei ribadire un principio che in questi an-
ni ha sempre guidato la nostra azione in campo sanitario e che
certamente anima gli autori di questo testo: ogni idea innovativa,
ogni esperienza può risultare utile, ma il suo effetto deve essere
Prefazione 7
comprovato dalla ricerca clinica effettuata con parametri accetta-
ti dalla medicina ufficiale in termini di evidenza scientifica, anche
se ogni disciplina ha i propri paradigmi e le proprie specificità.
Vogliamo favorire ogni possibile sforzo per trovare una metodo-
logia di valutazione di efficacia ed un linguaggio che siano comu-
ni e condivisi, in vista di sempre nuovi traguardi nella cura della
persona.
Enrico Rossi
Presidente Regione Toscana

Premessa
Il presente volume si basa su di una ricerca commissionata
dalla AUSL 5 di Pisa alla Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa1.
Il compito affrontato è stato molto impegnativo. Si trattava di
far dialogare il linguaggio umanistico di un sistema di cura dina-
mico e complesso, quale appunto l’omeopatia, con le necessarie
applicazioni e ‘riduzioni’ dell’assetto statistico/informatico. Ne è
derivato un approccio metodologico del tutto originale che mo-
stra la feconda interdisciplinarietà del gruppo di ricerca e può
rappresentare un modello di lavoro esportabile. La scommessa è
stata quella di provare ad articolare sistemi operativi molto di-
versi e di riuscire a renderli compatibili in virtù di una dialettica
attenta al rigore epistemiologico di ciascun apporto. La necessità
di comprendere, e di essere certi di averlo rispettato, il punto di
vista omeopatico ha reso indispensabile l’apporto di Maria Mar-
chitiello anche nella scelta delle modalità e nel controllo degli
strumenti applicativi.
Lo sviluppo reale della ricerca ha seguito quanto previsto nel
progetto iniziale nelle sue linee generali, giungendo alla defini-
zione di una metodologia che presentiamo in questo volume nel-
la consapevolezza che essa, pur nella necessità di ulteriore vali-
dazione e sperimentazione, costituisca un risultato comunicabile
alla comunità scientifica.
Le peculiarità della ricerca, che la condizionano in parte, de-
rivano dal fatto che la gestione dei dati dell’attività clinica – ciò
che, in ultima analisi, si vuole valutare – e la sua impostazione, so-
1 Progetto di Ricerca “Gestione informativa e valutazione delle attività di medicina
omeopatica dell’USL5”. La realizzazione della ricerca è stata guidata da Maria Francesca
Romano e da Maria Marchitiello, con un apporto complementare derivante dalle speci-
fiche competenze disciplinari, coordinando un gruppo di persone che ha lavorato anche
oltre i tempi di stretta ‘retribuzione’, dimostrando sempre passione e impegno per la
ricerca. Il report finale è stato consegnato nell’aprile 2009.
10 Una proposta metodologica
no avvenute contemporaneamente alla disponibilità di parte dei
dati stessi. Se da un lato quindi era chiaro cosa volessimo misu-
rare e come, dall’altro, non ci era possibile sapere (considerati i
tempi) se questa impostazione si sarebbe potuta effettivamente
mettere in atto, viste le seguenti problematiche/considerazioni:
• i soggetti, e quindi le osservazioni di eventi ad essi associa-
ti, potevano essere estremamente differenziati tra loro; l’in-
treccio tra monitoraggio della attività terapeutica e ricerca cli-
nica non permetteva di poter selezionare un gruppo di per-
sone omogeneo da ‘arruolare’ per uno studio di tipo clinico
standard;
• il tempo di osservazione – lo studio partiva contemporanea-
mente all’attivazione di un ambulatorio e sarebbe comunque
stato non sufficientemente lungo;
• il numero di soggetti osservabili non era prevedibile; peraltro,
a causa di problemi logistici nell’attivazione degli ambulato-
ri, la data effettiva di inizio erogazione di un servizio stabile
presso il Centro di Pontedera è del gennaio 2007, più tardi ri-
spetto a quello di Pisa che era attivo già nel 2006; la data di
cesura delle osservazioni sarà al 31 luglio 2008;
• i dati clinici e di osservazione, pur se provenienti dall’attività
di due ambulatori, avrebbero riguardato l’attività terapeutica
svolta da un solo medico omeopata.
I dati per lo studio di efficacia ed efficienza del servizio omeo-
patico, non si basano quindi sulla sperimentazione clinica stan-
dard (definizione dei criteri di arruolamento, metodo di confron-
to, analisi dei risultati): tutti i soggetti (ovvero i dati derivanti dal-
le attività cliniche su questi soggetti) dovevano essere gestiti dal
sistema informatico e non potevano essere scelti; sono stati scelti
perciò quelli che si sono presentati spontaneamente, e per qual-
siasi motivo, ai due ambulatori omeopatici di Pisa e Pontedera.
Come vedremo nei paragrafi che seguiranno, partendo da queste
considerazioni, e dalla consapevolezza relativa alle problemati-
che che avremmo potuto incontrare (quelle prevedibili), abbia-
Premessa 11
mo concentrato la nostra attenzione sulla costruzione di un im-
pianto metodologico, che fosse ben strutturato e definito, e che
potesse essere testato sui dati derivanti dalle attività di medicina
omeopatica della USL 5 di Pisa.
Maria Francesca Romano e Maria Marchitiello

Capitolo 1
Omeopatia: orientamenti storico-filosofici e
declinazioni operative
Maria Marchitiello, Irene Campioni, Chiara Simoncini∗
1. Qualche cenno sui principi dell’omeopatia
L’omeopatia (dal greco omoios – simile e pathos – sofferenza)
nasce grazie al medico sassone S. Hahnemann, vissuto tra il 1755
ed il 1843.
Dopo anni di studio e di professione medica Hahnemann si re-
se conto che i sistemi di cura esistenti all’epoca non erano efficaci
e provocavano al malato inutili sofferenze.
All’epoca, infatti, la medicina mancava di rigore scientifico,
era sostenuta da scuole di pensiero diverse, praticata secondo
principi talora contrapposti ed i metodi usati erano cruenti e in-
vasivi. Si faceva largo uso di salassi e purganti (secondo la con-
vinzione galenica che il male dovesse fuoriuscire dal corpo attra-
verso i suoi fluidi) e si utilizzavano sostanze quali il mercurio e
l’arsenico a dosaggi tossici e senza criteri di prescrizione precisi.
Mancava un sistema di conoscenza della medicina che si basas-
se “sulle osservazioni della natura e unicamente su ricerche pure
e sull’esperienza” (Hahnemann, 1994, par. 44 nota 1), i farma-
ci non venivano sperimentati e lo studio dei loro effetti non era
sufficientemente approfondito.
Scriveva Hahnemann all’amico Hufeland, direttore della rivi-
sta Journal fur Hellkunde (giornale di farmacologia pratica e chi-
rurgica) “i medici camminavano nell’oscurità prescrivendo su delle
∗ Il paragrafo 1 è opera di Irene Campioni; il paragrafo 2 è opera di Chiara
Simoncini; il paragrafo 3 è opera di Maria Marchitiello.
14 Una proposta metodologica
ipotesi, trattavano casi sconosciuti con dei rimedi che, se non porta-
vano a morte, producevano malattie nuove e mali cronici (...). Deve
dunque esserci un metodo per studiare le malattie da un punto di
vista vero e trattarle con certezza (...) io non ascolterò più le opinio-
ni arbitrarie con qualsiasi arte ridotte a sistema, non mi inchinerò
più di fronte all’autorità di uomini celebri, ma cercherò davanti a
me codesto mezzo a cui nessuno ha mai pensato (...)”1.
Per queste ragioni, nel 1784, rinunciò alla professione di me-
dico per diverso tempo, dedicandosi allo studio e alla traduzione
di numerosi testi scientifici.
È proprio in seguito alla traduzione del Trattato di Materia
Medica di Cullen (Cullen, 1800) che si fa risalire la prima intui-
zione riguardo al principio di similitudine, alla base della prescri-
zione omeopatica. Nel testo di Cullen si descrivevano gli effetti
della chincona officinalis (chinino). Hahnemann decise di assu-
mere egli stesso chinino per verificarne l’azione. Durante il tratta-
mento vide manifestarsi un quadro di intossicazione i cui sintomi
erano sovrapponibili a quelli della malaria. Il chinino, terapia per
la malaria, era in grado di suscitare in un organismo sano la stessa
sintomatologia. Il medico ipotizzò quindi che, come già teorizza-
to da Ippocrate (450-400 a.C.) e da Paracelso (1493-1541), so-
stanze che producono nell’uomo sano determinati sintomi siano
in grado di curare gli stessi sintomi nel malato (similia similibus
curentur). Dopo anni di sperimentazioni con sostanze diverse ar-
rivò a formulare nel 1810, nella prima edizione dell’Organon, le
basi della dottrina omeopatica.
Il rimedio omeopatico, scelto sulla base della similitudine ri-
spetto ai sintomi del malato, stimolerebbe la reazione dell’orga-
nismo nella direzione della guarigione, intesa come superamento
della malattia.
Il modo per conoscere il potere curativo di una sostanza è
quindi, per quanto detto finora, quello di conoscerne gli effetti
1 Alestra, L. “Omeopatia, terapia.”, in: Enciclopedia italiana di Scienza, Lettere ed
Arti. Vol. XXV (rist. fotolitica dell’ED.1935), Roma, Istituto dell’Enciclopedia Italiana,
1949, pag.325.
Omeopatia: orientamenti storico-filosofici e declinazioni operative 15
sull’uomo sano. Questo è possibile attraverso gli studi relativi ai
casi di intossicazione accidentale ed attraverso la sperimentazio-
ne. Trattandosi di sostanze potenzialmente nocive, Hahnemann
provò ad utilizzarle ad alte diluizioni, per limitarne la tossicità e
si accorse che, in questo modo, non si perdeva, anzi aumentava,
il potere curativo. Scoprì inoltre che, dinamizzando la soluzio-
ne, ossia imprimendole energia attraverso successive succussio-
ni (movimenti di scuotimento), tale potere veniva ulteriormente
esaltato e che anche sostanze inerti allo stato grezzo, liberavano
proprietà curative latenti.
I rimedi omeopatici sono preparati in modo tale che non con-
tengano più alcuna sostanza chimica rintracciabile (si tratta di
quantità inferiori al numero di Avogadro). Le sostanze vengo-
no diluite, e, ad ogni diluizione successiva, viene loro impressa
energia attraverso una serie di succussioni.
Questo è uno degli aspetti che destano maggiore scetticismo e
pregiudizio da parte della comunità scientifica riguardo alla pos-
sibilità curativa della medicina omeopatica, poiché la sua azio-
ne non appare quantificabile e non risulta quindi inquadrabile
nell’attuale paradigma scientifico. Esistono tuttavia alcune ipo-
tesi sul suo meccanismo di azione che trovano supporto nelle
moderne scoperte della fisica quantistica.
L’azione del rimedio omeopatico, evidentemente, non avviene
a livello chimico e meccanicistico: questo appare coerente con
l’epistemologia omeopatica secondo la quale la malattia non cor-
risponde all’alterazione tissutale, che è invece una possibile con-
seguenza e manifestazione della stessa. Per l’omeopatia, infatti,
la malattia è uno squilibrio dinamico all’interno dell’organismo,
che si rende visibile attraverso i sintomi.
Quello che si ammala non è un singolo organo o apparato, ma
l’individuo nel suo insieme, a partire dal proprio sentire, pensare,
agire.
Non ha senso in un’ottica omeopatica distinguere e classificare
le malattie in base ai vari sintomi e alle lesioni che producono, ma
solo valutare l’insieme dei sintomi alla luce della storia e della vita
di quel singolo malato. Un mal di stomaco ad esempio assume in
16 Una proposta metodologica
persone diverse una valenza ed un significato diverso.
I sintomi non sono qualcosa da sopprimere e da trattare iso-
latamente al di fuori del loro contesto, ma vanno considerati nel
loro insieme dando particolare importanza a quelli che maggior-
mente riflettono la particolarità di quel soggetto a partire dagli
aspetti psicologici e relazionali. Servono al medico per trovare il
rimedio che deve essere unico per l’intero quadro clinico, ed il
loro movimento indica se la direzione della cura è giusta.
Se non curiamo la persona nella sua globalità, tenendo in con-
siderazione la totalità dei sintomi, la sintomatologia tende a spo-
starsi dalla superficie del corpo alle parti più interne, con un
progressivo aggravamento del malato.
Ad esempio una persona che soffre di un’eruzione cutanea po-
trà trarre momentaneo beneficio dalla soppressione della stessa
attraverso una prescrizione che si limiti a tener conto della sinto-
matologia locale senza considerare tutti gli altri sintomi e caratte-
ristiche del malato, ma potrà sviluppare in seguito una sintoma-
tologia diversa, magari a carico degli organi interni. Per la medi-
cina ufficiale avrà contratto una nuova malattia, mentre secondo
l’ottica omeopatica si tratterà di un’evoluzione della prima.
Infatti i vari quadri sintomatologici che si susseguono nella vi-
ta dell’individuo, non vengono considerati come eventi distin-
ti, ma come il progredire dello stesso squilibrio che si sposta,
manifestandosi ad un livello sempre più profondo.
La cura avviene riportando verso l’esterno la sintomatologia,
fino alla scomparsa di tutti i sintomi nell’ordine inverso rispetto
alla loro comparsa. Nel corso della cura ricompariranno sintomi
da tempo soppressi e questo costituirà un elemento prognostico
positivo.
Indice del fatto che una cura sta progredendo bene è la sensa-
zione di benessere e vitalità che va progressivamente aumentan-
do, anche se questo può accompagnarsi ad un transitorio peggio-
ramento delle manifestazioni più esterne.
Quindi la guarigione non è semplicemente la scomparsa dei
sintomi, ma è innanzitutto il riacquisire uno stato di benessere
globale, a partire dall’interno della persona, dalla sua energia,
Omeopatia: orientamenti storico-filosofici e declinazioni operative 17
vitalità, chiarezza di mente e di obiettivi, per arrivare poi alla
salute del corpo. I due piani non sono divisi ma sono l’insieme
inseparabile che costituisce la persona umana.
Anche in assenza di alterazioni oggettivabili non si è in salute
se non ci sentiamo bene, pieni di energia e in armonia con noi
stessi e con ciò che ci circonda. Intervenire in questa fase con una
cura appropriata significa tra l’altro fare prevenzione rispetto alla
successiva possibile insorgenza di sintomi lesionali.
La medicina ufficiale, che non a caso trae le sue origini dal-
l’anatomia patologica, considera i sintomi soggettivi come poco
importanti e talora fuorvianti ai fini della diagnosi e della tera-
pia, in quanto considera le malattie come quadri uniformi che
prescindono dall’individuo; l’omeopatia mette invece al centro il
soggetto e la propria peculiarità.
Perciò il malato diviene protagonista insieme al medico della
cura, e non oggetto passivo nelle sue mani. Curandosi impara
sempre più a riconoscere i segnali che provengono dal proprio
corpo, e a dare loro valore e ascolto, anziché considerarli come
fastidi da eliminare al più presto.
La salute e la malattia vengono così a costituire all’interno
della vita della persona momenti diversi in equilibrio dinami-
co tra loro, in un percorso di continua crescita e di progressivo
ampliamento della consapevolezza di sé.
2. Quale omeopatia?
La medicina omeopatica, come ogni scienza, si basa su princi-
pi, la legge del similia similibus curentur’ e, diversamente dalle al-
tre scienze, sulla sperimentazione dei suoi rimedi esclusivamente
su soggetti sani.
Hahnemann afferma che la virtù curativa dei medicamenti si
fonda unicamente sul potere di modificare lo stato di salute (Hah-
nemann, 1994, parr. 24-27), come chiaramente è dimostrato dal-
l’osservazione e dallo studio delle loro proprietà. La conoscenza
18 Una proposta metodologica
degli effetti reali prodotti dai rimedi (effetto patogenetico) non
potrebbe per questo venire conseguita attraverso la loro appli-
cazione clinica ab usu in morbi. Le modificazioni speciali dello
stato fisiologico sull’organismo sano non possono che raramente
essere individuate nei malati, poiché si confondono coi sintomi
della malattia naturale presente.
L’omeopatia classica o Hahnemaniana viene definita ‘unici-
sta’ proprio perchè somministra un unico rimedio per volta nella
cura del paziente.
Il rimedio viene scelto sulla base della similitudine tra il qua-
dro della malattia del paziente e il quadro del rimedio ottenuto
con la sperimentazione sul soggetto sano.
Ad oggi, si sono sempre più affermate altre due ‘ombre’ del-
l’omeopatia unicista: l’omeopatia ‘complessista’ e la ‘pluralista’.
I complessi sono formulazioni contenenti rimedi omeopatici
e prodotti fitoterapici insieme, che vengono assunti simultanea-
mente a basse diluizioni, le DH. Riuniscono sostanze che hanno
tutte una qualche affinità per una data patologia o per un dato
organo; come drenanti epatici o renali, per esempio.
L’omeopatia pluralista, invece, somministra alternati tra loro
più rimedi, basandosi su questo o quel sintomo, con un criterio
di scelta dei rimedi specificista, senza tener conto della persona
nel suo insieme.
Con l’utilizzo dei complessi e dei rimedi somministrati con il
metodo pluralista non avremo la cura del paziente nel vero senso
omeopatico in quanto la prescrizione non avviene in base al crite-
rio di similitudine tra quadro morboso e quadro del rimedio, ma
viene fatta sul sintomo singolo, generico e comune, non inserito
nel contesto della visione d’insieme dell’individuo.
Se pur fatta con prodotti definiti ‘omeoterapici’, la prescrizio-
ne ricalca le modalità della medicina accademica, definita ‘allopa-
tica’ (allòs – altro) dove i sintomi sono manifestazioni da soppri-
mere e si prescrive rimedi scelti senza il criterio di similitudine.
Hahnemann, a tal proposito, scrive: “secondo il metodo allo-
patico si prescrivono medicamenti che non hanno sintomi diretti,
pratici nei riguardi dello stato di malattia, quindi né simili né op-
Omeopatia: orientamenti storico-filosofici e declinazioni operative 19
posti, ma invece del tutto eterogenei” (Hahnemann, 1994, par.
22 nota 1) e che: “vi sono due principali metodi di cura: uno che
fonda ogni suo procedimento solo sull’osservazione precisa del-
la natura, su esperimenti accurati e sulla pura esperienza ossia il
metodo omeopatico; il secondo metodo, eteropatico o allopatico,
che tutto questo non fa” (Hahnemann, 1994, par. 52).
Per esempio, tanti pazienti che presentano il sintomo ‘tosse’,
possono migliorare con un sedativo che riunisce rimedi e fitote-
rapici con affinità per le prime vie respiratorie.
Ma per l’omeopatia unicista il sintomo ‘tosse’ così considera-
to è assolutamente parziale rispetto al quadro complessivo che
può presentare il paziente: il sintomo deve essere “modalizzato”
(qualcuno avrà una tosse secca, qualcun altro con catarri, alcuni
pazienti migliorano la mattina, altri la sera, ci sarà chi miglio-
ra bevendo, chi camminando, esiste una tosse da stress, da raf-
freddamento, da allergia) e, soprattutto, il sintomo deve essere
inserito nel contesto della totalità dei sintomi presenti.
La grande rivoluzione della cura omeopatica sta nel fatto che
non esiste un unico rimedio per la tosse: non si prescrive sulla
malattia ma sull’individuo che sta manifestando quel sintomo.
Se non ‘individualizziamo’ il sintomo ma lo consideriamo co-
mune a tutti i pazienti non faremo una prescrizione curativa ma
palliativa e spesso soppressiva. Più prescriviamo basandoci su
sintomi locali e regionali più aggraveremo lo stato generale del
paziente. I sintomi che così facendo migliorano, non li avremo
guariti, cioè per sempre allontanati, ma solo ‘nascosti’ all’interno
dell’organismo pronti a riemergere in forma aggravata.
Lo squilibrio interno della persona si rende visibile all’esterno,
e perciò curabile, attraverso la malattia e la corretta prescrizio-
ne deve saper riconoscere e tener conto del quadro generale del
paziente.
La cura omeopatica così conseguita, rappresenta inoltre la for-
ma di prevenzione più alta.
Evitando soppressioni, il rimedio simile stimolerà il ristabilir-
si del nostro equilibrio interno con l’allontanamento dei sinto-
mi e favorirà la capacità dell’organismo di rispondere in modo
20 Una proposta metodologica
dinamico e adeguato, diminuendo la suscettibilità individuale a
produrre successivamente nuove malattie.
Il rimedio omeopatico si trova in commercio con il nome lati-
no seguito dalla diluizione, per esempio KALIUM PHOSPHO-
RICUM 200 CH.
Come abbiamo visto, offre un’ampia gamma di indicazioni
terapeutiche che variano in base ai sintomi del paziente e alla
sua individualità, e una variabilità di posologia che deve esser
valutata dal medico omeopata di volta in volta.
Kent (1869-1916), uno dei padri dell’omeopatia classica, rie-
labora ed approfondisce il pensiero di Hahnemann, alla luce del
contesto filosofico della propria epoca. Egli individua nell’esse-
re umano diversi livelli, attraverso i quali si esprimono salute e
malattia.
Esprimendo il pensiero di Kent con un’immagine, è possibile
rappresentare l’uomo come un cono, in cui individuiamo i di-
versi livelli che lo costituiscono, i diversi livelli a cui questo può
ammalarsi, dall’alto scendendo verso la base.
Sviluppando questa metafora, la punta del cono avvicina sim-
bolicamente l’uomo al cielo, lo connette con tutto ciò che va ol-
tre di lui, che tende all’infinito. Rappresenta ‘chi é’, che direzione
l’uomo sceglie di dare alla propria esistenza, la sua volontà.
Sotto la volontà troviamo l’intelletto, ovvero come l’uomo pen-
sa di riuscire nelle sue intenzioni, come vuole realizzare i suoi
progetti: è il livello organizzativo.
Sotto l’intelletto troviamo il doing, la messa in pratica: la ca-
pacità che l’uomo ha realmente di raggiungere i suoi obbiettivi,
la conclusione con l’azione, del suo sentire e pensare.
Se scendiamo ancora fino alla base del cono troviamo l’uomo
fattosi ‘materia’: i suoi organi, i suoi fluidi, il suo essere corpo
fisico.
L’uomo manifesterà i suoi sintomi, dal disagio mentale, psico-
logico, alla patologia fisica e sarà curato dal rimedio omeopatico
se questo sarà scelto secondo il criterio di similitudine, avrà un
dosaggio e una posologia adeguata, così da poter raggiungere in
ogni caso il livello interessato.
Omeopatia: orientamenti storico-filosofici e declinazioni operative 21
3. Omeopatia, integrazione, valutazione: un percorso possibile
“Noi non domandiamo un posto nelle società allopatiche”; “il
giorno in cui l’omeopatia otterrà i favori del potere non sarà più
la stessa e, fossimo pur accusati di emettere paradossi , non te-
miamo di affermare che perderà tutta la sua efficacia e cesserà di
guarire”.
Così si esprimeva Benoit Mure (Mure, 1851), omeopata e fou-
rierista, di cui sappiamo che introdusse a Palermo il fourierismo,
e che fu attivo anche a Malta, a Parigi, in Brasile, in Sudan; Mu-
re, che continuava a propagandare un’omeopatia “metodo della
famiglia e del povero”, negatrice “della burocrazia e delle acca-
demie”, il cui “esercizio non regolamentato è diritto naturale e
appartiene al mondo”.
Al di là dei toni enfatici, un possibile connubio tra omeopatia
e allopatia sembrava assolutamente impensabile, già dalla metà
dell’ottocento, e il conflitto è rimasto vivo e acceso nel tempo e
non arriva ancora a scemare.
Ma qualcosa è cambiato. Basti pensare al percorso intrapre-
so dalla sanità Toscana, già a cominciare dal triennio ‘96-‘98, nei
confronti dell’Omeopatia e comunque delle Medicine non Con-
venzionali (MnC), e ai grandi temi espressi dai piani sanitari re-
gionali, davvero attenti a valori universalistici e inclusivi: un lun-
go e articolato percorso di integrazione nel rispetto della libertà
di scelta terapeutica e della libertà di cura.
La sicurezza degli utenti è maggiormente garantita attraverso
una fase di sperimentazione, ricerca clinica e formazione degli
operatori.
Vanno nella direzione del riconoscimento e dell’integrazione
l’attivazione di rapporti con le Università e con gli Ordini dei
Medici, l’istituzione dei Centri Regionali di Riferimento, la costi-
tuzione della Rete Toscana di Medicina Integrata, fino all’intro-
duzione nei Livelli essenziali di assistenza (Lea) di quelle MnC
(Agopuntura, Fitoterapia e Omeopatia) dotate di maggiore evi-
denza scientifica e poi denominate Medicine Complementari, ed
anche la loro introduzione nelle Linee Guida regionali quando
22 Una proposta metodologica
riconosciute efficaci come terapia sostitutiva, complementare o
alternativa per indicazioni specifiche.
Dal recente censimento delle attività di medicina complemen-
tare del Servizio Sanitario Regionale Toscano2, emerge che oltre
alle 87 attività di MC pubbliche accessibili tramite pagamento
ticket o gratuite, ce ne sono già altre 19 in fase di attivazione,
a documentare il crescente favore degli utenti e lo sviluppo di
sempre migliori opportunità di cura e risorse per la salute messe
a loro disposizione.
I paradigmi di salute si sono molto ampliati e vedono il limite
e il superamento di quello biomedico, riferito solo alla patologia,
verso una concezione sempre più centrata sulla persona, come
senso di benessere psico-fisico e relazionale, fino alla considera-
zione della salute come bene individuale e collettivo. Il riconosci-
mento che la mancanza di potere e l’esclusione sociale hanno un
ruolo come determinanti di malattia e che l’empowerment, non
solo psicologico, è strategia di promozione della salute, anche
come impegno verso l’equità e nella lotta contro le disuguaglian-
ze di salute, l’emergere della concezione di “complessità”, i temi
dell’adattamento e della resilienza (del singolo e della comuni-
tà) rappresentano potenti stimoli a un processo di trasformazio-
ne e di riassetto dei servizi sanitari, nel renderli più funzionali
alla molteplicità dei bisogni e alla ricerca di strategie efficaci e
sostenibili nel trovare risposte adeguate.
In tal senso, dunque, la coniugazione e l’articolazione di si-
stemi medici plurali, la riabilitazione della Cultura, come humus
di saperi, saper essere e saper fare, rappresentano una risorsa ir-
rinunciabile e che vede nelle Medicine Complementari e nelle
Medicine Tradizionali un contributo di grande significatività.
Alla fine del 2001 è stato possibile, anche qui a Pisa, attivare
un ambulatorio pubblico di Medicina Omeopatica, secondo le
indicazioni del Piano regionale. Questo ambulatorio, che è parti-
to a titolo sperimentale, è progressivamente diventato un punto
2 Terrafutura, Mc Toscana: Censimento delle attività di medicina complementare
del Servizio Sanitario Toscano - 2010.
Omeopatia: orientamenti storico-filosofici e declinazioni operative 23
di riferimento per molti utenti che hanno deciso di affidarsi a
questa “nuova” risorsa che l’Azienda metteva loro a disposizio-
ne. Ne è scaturita una avventura professionale molto coinvolgen-
te che ha sollecitato la necessità di sperimentare forme e modelli
di integrazione, sempre più funzionali ad esprimere il significa-
tivo contributo che la Medicina Omeopatica, per le sue qualità
epistemologiche, può apportare alla sanità pubblica.
Questo ambulatorio è ormai una attività stabile, inserita nel
contesto della specialistica territoriale, e che vede una grande af-
fluenza di utenti. La cura omeopatica viene svolta in forma elet-
tiva, quando possibile, o in affiancamento ad altre terapie e per-
corsi specialistici necessari. Soprattutto nelle patologie croniche,
in oncologia, negli anziani, questa forma di complementazione
sta rivelando una notevole utilità, sia nella riduzione dei consumi
farmacologici che nel miglioramento più generale dello stato di
salute.
Il Centro Omeopatico Materno Infantile (C.O.M.), che ha co-
minciato la sua attività nel dicembre 2006, mostra, nel suo assetto
organizzativo, la volontà di sperimentare una forma di integrazio-
ne più evoluta e orientata a sollecitare una convergenza virtuosa
tra Medicina Omeopatica e Medicina Convenzionale, ma anche
di entrare in rete con Istituzioni, Enti, e con ogni componente
territoriale interessati e operativi nel far crescere salute.
Un aspetto fondamentale consiste nel voler contribuire a un
processo di trasformazione culturale. In questa visione, articolare
diverse metodologie e sistemi di cura, nella considerazione della
loro pari dignità e della loro efficacia diversa e flessibile, significa
mettere a confronto risorse potenzialmente sinergiche e attivare
la ricerca di una feconda interdisciplinarietà.
Il Centro esprime un’attività di cura ambulatoriale, una ricerca-
azione sociale e culturale, e un parallelo monitoraggio delle atti-
vità che svolge.
24 Una proposta metodologica
3.1. Attività di cura
La metodologia è quella dell’Omeopatia Classica. É un siste-
ma medico complesso, qualitativo, dotato di un metodo affidabi-
le e di coerenza interna, nell’esprimere ampie possibilità di cura
ed efficacia preventiva. L’attenzione alla relazione terapeutica è
intrinseca al pensiero omeopatico e va a sollecitare la consapevo-
lezza e l’autonomia dei pazienti.
Cura della Nascita La cura della nascita riguarda le donne in
gravidanza. Il protocollo attuato, in affiancamento al monitorag-
gio biologico previsto dal SS, si esprime attraverso un numero
regolare di visite, la cui frequenza viene concordata in base alle
necessità di ciascuna, sia per quanto concerne le problematiche
cliniche, ma anche per la necessità di migliorare la competenza in
donne fragili e/o svantaggiate. La relazione terapeutica omeopa-
tica approfondisce ed integra temi di riflessione che, a partire dal
vissuto personale e dalla narrazione autobiografica di ogni don-
na, vanno a creare consapevolezza e a sollecitare competenze,
qualità di autonomia e fiducia, molto utili in senso preventivo.
Inoltre, lo spazio terapeutico accorda grande attenzione a tutte
le problematiche relazionali e sociali che possono ostacolare un
buon vissuto della maternità. Per cui, quando necessario, la cura
della gravidanza (ma anche delle fasi successive) tende ad esten-
dersi al partner, agli altri figli, in generale alle rete di relazioni
che la donna espone. L’obiettivo di questo approccio sistemico,
molto apprezzato, in cui, dunque, una nascita diventa un’espe-
rienza condivisa emotivamente e inclusiva, è quello di facilitare
l’elaborazione e le possibili soluzioni del disagio anche su un pia-
no di realtà, per favorire la strutturazione di contesti di sostegno
efficaci, a livello familiare e sociale.
Da più fonti emerge che in tutti i paesi sviluppati si è verifi-
cata una crescente medicalizzazione della gravidanza e del parto,
senza prove scientifiche della sua necessità ed efficacia. L’OMS
ha alleggerito i protocolli per le gravidanze non a rischio e stabi-
lito un tetto per i parti cesarei. Di fatto emerge uno scarso con-
Omeopatia: orientamenti storico-filosofici e declinazioni operative 25
trollo della gravidanza da parte delle donne e l’esistenza di una
forte dipendenza dagli operatori sanitari e dalle pratiche consoli-
date nel contesto di cura e/o di residenza. Gli studi mostrano la
persistenza di uno svantaggio sociale nell’uso delle cure, dove le
donne con risorse hanno maggiori possibilità di esimersi da cure
eccessive e di non subire un cesareo. Anche il livello di istruzione
del partner ha un peso significativo.
In un panorama caratterizzato da una generale e non giustifi-
cabile medicalizzazione del percorso gravidanza/parto, la ricer-
ca rivela segnali di un aumento del potere decisionale femminile.
Resta tuttavia preponderante il peso dei fattori di contesto rispet-
to a quelli individuali. Ciò richiede, oltre che di intervenire per
modificare la cultura e le politiche sanitarie, anche di incoraggia-
re una maggiore consapevolezza delle donne, del loro partner,
per proteggere la loro salute e quella del nascituro, ma anche per
evitare inutili e dannosi sprechi di risorse.
La gravidanza non può, riduttivamente, essere considerata
un evento biologico; si tratta invece di un processo comples-
so che vede l’intreccio di fattori organici, psichici, relazionali e
collettivi, dove il benessere della donna sostiene la fisiologia. La
gravidanza può essere considerata un “evento psicosomatico”:
le donne vanno incontro a processi di trasformazione, plastici
e dinamici, organici e psichici. Le frequenti disfunzionalità ad
espressione sintomatica, non necessariamente inquadrabili co-
me patologiche, non devono essere destinate a medicalizzazione
né essere trascurate, in quanto condizionano il benessere delle
gestanti.
L’integrazione del Centro Omeopatico nel percorso nascita
dell’Azienda Usl 5, rappresenta dunque una importante risorsa
nel sostegno alla fisiologia della gravidanza e del parto come va-
lorizzazione della dimensione soggettiva di ciascuna donna, co-
me sollecitazione di processi di consapevolezza e attivazione di
un vissuto di maternità interiore che avrà ricadute positive sul-
la relazione madre-bambino, con implicazioni interessanti e da
valutare longitudinalmente sul piano della prevenzione.
La relazione omeopatica permette anche di proporre temi re-
26 Una proposta metodologica
lativi alla qualità degli stili di vita e la promozione di scelte salu-
tari, anche sul piano dell’alimentazione.
Oltre al protocollo di cura della gravidanza, abbiamo anche
definito un protocollo di assistenza al travaglio e al parto.
La recente collaborazione con le Unità Consultoriali e l’in-
serimento di incontri informativi precoci rivolti a tutte le
donne in gravidanza nel percorso di accompagnamento alla
nascita (CAN), prefigurano una crescente fruibilità di questa
risorsa. Sono anche in programmazione corsi di formazione
rivolti alle ostetriche e al personale sanitario per far cresce-
re cultura, conoscenza e praticabilità delle Medicine Com-
plementari.
Il parto attivo, il sostegno dell’allattamento al seno, il sostegno
al puerperio, trovano nella relazione terapeutica omeopatica, una
continuità fondata su un tessuto consolidato di accoglimento e fi-
ducia. Non si verificano soluzioni di continuità: appena possibile,
dopo il parto, le donne ritornano al Centro con il bambino/a , per
renderlo/la presente nella relazione, per narrare ed elaborare l’e-
sperienza del parto, per proseguire una cura che, in omeopatia,
interseca le varie fasi biografiche e proietta verso dimensioni di
costituzione del sé, come ambito auto formativo. È un terreno su
cui possono realizzarsi processi di soggettivazione ad espressione
dinamica e creativa.
Cura dei Bambini e degli Adolescenti Fonti documentate mo-
strano un uso eccessivo e non appropriato di farmaci nei bambi-
ni, come anche l’uso di farmaci non necessariamente sperimenta-
ti nell’infanzia. Il maggior abuso e/o uso non appropriato sembra
riguardare gli antibiotici, come ad esempio nelle affezioni delle
vie respiratorie, e nell’otite media, dove addirittura la prescri-
zione antibiotica risulta essere ancora più frequente e spesso in-
giustificata. Ma anche gli immunostimolanti, gli antiasmatici, i
cortisonici.
Altro dato di rilievo è il crescente impiego di psicofarmaci e
antidepressivi in bambini e adolescenti, spesso inutili. La mag-
gior parte dei bambini riceve terapie non tarate e non testate
Omeopatia: orientamenti storico-filosofici e declinazioni operative 27
su questa categoria di pazienti, con il rischio di effetti collaterali
importanti.
Al Centro c’è una richiesta progressivamente crescente di vi-
site per i bambini. Le motivazioni più frequenti riguardano le
affezioni ricorrenti delle prime vie respiratorie, dermatiti, aller-
gie e intolleranze alimentari. Di recente, in relazione a una mag-
giore conoscenza delle possibilità di cura dell’Omeopatia Classi-
ca, frutto anche delle molteplici iniziative a carattere informativo
rivolte agli utenti, si nota una migliore qualità della domanda.
In particolare problemi di sviluppo, problemi di comportamen-
to, disagio scolastico, difficoltà di apprendimento, disturbi del
sonno, disturbi del comportamento alimentare.
Il contributo di un metodo olistico, attento quindi alla multidi-
mensionalità della salute e alle possibili condizioni disfunzionali,
così frequenti in età pediatrica, può essere risolutivo. L’omeopa-
tia offre ai bambini una cura non invasiva, facilita il loro sviluppo
psicofisico, può rappresentare un filtro efficace nel limitare il ri-
corso ad un eccesso di medicalizzazione in termini di indagini,
interventi specialistici, farmacologici, e chirurgici, di frequente
inutili e addirittura dannosi quando si tratti di “disfunzionalità”
dinamiche, così caratteristiche dell’infanzia e dell’età evolutiva, e
che non è opportuno stigmatizzare e fissare in chiave patologica,
mentre possono essere utilmente finalizzate alla sollecitazione dei
processi evolutivi.
L’omeopatia sollecita la guarigione di malattie acute e croni-
che e, al tempo stesso, promuove lo sviluppo e i processi matu-
rativi che le sequenze evolutive richiedono. La cura si rivolge al
bambino/adolescente intero, non separato dal suo contesto, co-
me espressione di sé e delle sue relazioni familiari, scolastiche,
comunitarie.
In relazione alla cura della gravidanza, si può dire che la cura
del bambino comincia dal concepimento. Questo è un aspetto
molto interessante perché permette, nel corso della gestazione,
di sensibilizzare la madre e, ove possibile, il padre, al rapporto
con il bambino fantasmatico e reale. Inoltre, la continuità della
cura, nella sua estensione alla coppia madre-bambino/a, già po-
28 Una proposta metodologica
chi giorni dopo la nascita, è una reale opportunità. Porta infatti
alla nostra attenzione la miriade di fenomeni precoci della prima
infanzia e ci consente di risolverli in un contesto che valorizza la
comprensione dei disagi e dei bisogni.
“Dare la parola ai bambini”, una chiave di lettura a guida del
nostro operato, significa voler attivare nel genitore/i processi di
riflessione e consapevolezza, migliore competenza e fiducia. Si-
gnifica anche sollecitare la ricerca di risposte interiori autonome
e così limitare il ricorso alla delega specialistica, che finisce per
deresponsabilizzare e alienare la domanda.
Le diffuse e invasive campagne di medicalizzazione, tendono
a generare allarme e inquietudine nei genitori, negli insegnanti,
in genere negli adulti che interagiscono con i bambini. Nell’a-
buso di categorie nosologiche e nella creazione di sempre nuove
sindromi (disease mongering), ampiamente reclamizzate dai me-
dia, si va sempre più perdendo la fiducia e il ricorso a una re-
sponsabile funzione educativa, non alterata dalle lenti miopi della
iatrogenesi.
3.2. Ricerca-azione sociale e culturale
Le indagini psicologiche e sociologiche sulla salute evidenzia-
no che i concetti di salute e malattia rappresentano un universo
complesso in cui il sapere scientifico-tecnologico, per quanto im-
portante, rappresenta una piccola parte. La perdita di salute non
dipende soltanto da fattori biologici, chimici, fisici o genetici, ma
soprattutto da cause sociali. Ne è prova il fatto che la condizione
di malattia, negli individui e nelle popolazioni, è determinata in
modo significativo dalla stratificazione sociale, che ne influenza la
frequenza, il decorso e l’esito. Un esempio macroscopico e molto
attuale è rappresentato dalla distribuzione geografica Nord/Sud
del mondo delle malattie da eccesso o carenza di cibo.
La quasi totalità delle malattie trova un senso soltanto nella
contestualizzazione culturale e nella comprensione delle dinami-
che complessive socialmente determinate, in termini di realtà e
di ordini simbolici.
Omeopatia: orientamenti storico-filosofici e declinazioni operative 29
Queste acquisizioni aprono scenari completamente nuovi in
cui la salute e il benessere devono poter diventare l’obiettivo fi-
nale dello sviluppo economico e sociale, come espresso dalle alte
definizioni dell’Oms.
Il recente paradigma di Promozione della salute, basato su una
visione salutogenetica della persona e della comunità e la molte-
plicità dei determinanti eco-socio-economici-ambientali, stretta-
mente affine con la concezione omeopatica di salute, rappresenta
il fulcro delle molteplici iniziative svolte dal Centro come sensi-
bilizzazione del territorio ed empowerment della comunità (Cura
e Cultura della Salute).
Fin dalla fase progettuale, il Centro ha voluto proporre un mo-
dello sociosanitario integrato, in rete sia con le strutture sanitarie
presenti sul territorio, sia con realtà, istituzionali o meno, attente
alla concreta produzione di salute (la Società della Salute della
Valdera e di Pisa, l’Unione Comuni della Valdera, i Comuni di
Pontedera e Pisa, il Centro per i diritti umani e il Corso inter-
disciplinare per la Pace dell’Università di Pisa, il Cred Valdera,
l’Associazione Oriss, l’Ass. Raphael, l’Ass. Lycopodium, la Rete
Toscana di Medicina Integrata).
Con la dicitura Omeopatia Sociale vogliamo indicare tutte le
attività che vengono svolte in parallelo alla clinica ambulatoriale e
che sono mirate alla attuazione, intersettoriale e multidisciplina-
re, di strategie utili per “guadagni” di salute effettivi e realmente
fruibili.
Con regolarità viene svolta una attività informativa rivolta agli
utenti per favorire la conoscenza dell’omeopatia e sollecitare una
riflessione sui temi della salute: una forma di educazione che at-
tivi la responsabilità di ciascuno, nel superamento della delega
del proprio sentire ed essere e dello sradicamento che ne conse-
gue, a vantaggio di una consapevolezza di sé e della propria ap-
partenenza alla collettività. Tali momenti informativi sono anche
l’occasione per acquisire strumenti di orientamento e valutazione
rispetto al complesso panorama di proposte che il mercato delle
terapie, evidente e sommerso, propone/impone.
In breve, l’obiettivo è quello di provare a restituire a ciascuno
30 Una proposta metodologica
un ruolo centrale nella considerazione di sé, sollecitare la possi-
bilità di reimparare a pensare il proprio corpo, il proprio sentire,
riconoscere le proprie esigenze.
Scopi informativi più specifici riguardano tematiche riferibili
alla salute delle donne e dei bambini, con particolare attenzione
alla qualità degli stili di vita e alla alimentazione sana. Il siste-
ma del cibo e le sue infinite implicazioni gode di un’attenzione
privilegiata e guida molte iniziative.
Un altro tema centrale su cui il Centro si adopera è quello del
dialogo e dello scambio tra culture e saperi medici e della loro
possibile articolazione rispetto alla complessità dei bisogni che la
società attuale, sempre più multietnica e globalizzata, ci pone il
problema di riconoscere e risolvere.
Il Festival della Salute Globale, la cui prima edizione si è tenu-
ta a Pontedera nel settembre 2009, ha messo in evidenza temi che
appaiono dover sinergicamente essere “lavorati” per la promo-
zione della salute, locale e globale. Mi riferisco alla pluralità delle
Medicine – Convenzionale, Complementari, Tradizionali – ed al
loro fecondo interscambio, alla valutazione della loro efficacia
e appropriatezza, alle dinamiche territoriali di produzione della
salute e quindi all’Agricoltura Sociale nella sua multifunzionali-
tà; infine, ai laboratori artistici aperti alla città, come espressione
creativa degli scambi di racconti e pratiche sui dispositivi di cu-
ra, nella concezione che la vera salute non può non approdare ad
una trasformazione creativa e alla espressione, anche nel linguag-
gio simbolico delle arti, delle nuove istanze e risorse, generatesi
nel processo di cura.
3.3. Attività di ricerca
Il monitoraggio e la valutazione dell’efficacia degli interventi
che portiamo avanti, relativi alla clinica ambulatoriale ma anche
alle iniziative sociali e culturali sul territorio, sono una necessità
prioritaria.
Questo volume propone una metodologia di ricerca ideata e
costruita per evidenziare le qualità del processo di cura omeopa-
Omeopatia: orientamenti storico-filosofici e declinazioni operative 31
tica nella sua complessità e che appare promettente nella misura-
zione delle variazioni di salute e “benessere” nel tempo.
Tornando a Benoit Mure e alle sue preoccupazioni per l’omeo-
patia, evidentemente relative al contesto storico delle origini, ma
dai toni un po’ profetici, mi sembra che oggi l’omeopatia stia
mostrando, ancor più nella sanità pubblica, qualità di estremo
interesse nella cura e nella prevenzione, unitamente al contribu-
to culturale di cui si fa portatrice anche nella direzione di un
auspicabile rinnovamento della medicina territoriale.
Purché, però, sia conosciuta e applicata correttamente, senza
distorsioni epistemologiche, evitando di essere ridotta a semplice
dispositivo terapeutico, magari asservita ai contesti specialistici e
alle logiche del mercato. Davvero, se così fosse, potrebbe perdere
qualcosa della sua efficacia e la capacità di guarire.

Capitolo 2
Background della ricerca
Laura Leone
1. Paziente o persona?
L’importanza di fattori concomitanti in un intervento terapeu-
tico e dell’individuazione di un metodo di valutazione che ne ten-
ga conto è una necessità condivisa da tutte le medicine, e che
sarebbe opportuna anche per la medicina convenzionale. Allo
stesso modo, la medicina convenzionale dovrebbe riconoscere al
pari delle altre medicine l’importanza di un’ampia conoscenza
dello stato del paziente, in un quadro non soltanto strettamente
clinico. Tuttavia, nel passaggio dalla pratica clinica agli studi di
valutazione (e quindi alla ricerca), i metodi adottati dalla medi-
cina convenzionale tendono a ridurre le variabili sotto esame, e
a raggruppare gli individui a seconda delle patologie ponendosi
come obiettivo principale quello di osservare l’avvenuta elimina-
zione di uno o più sintomi determinati. Le necessità di standar-
dizzazione e semplificazione della realtà permettono di ottenere
strumenti che hanno da un lato un’elevata validità interna (stru-
menti statisticamente potenti) ma dall’altro una scarsa validità
esterna, vale a dire una scarsa generalizzabilità. L’utilizzo di tali
strumenti penalizza in misura maggiore l’omeopatia, dato il suo
aspetto olistico.
Al di la dei limiti generali che vedremo esistere in relazione
ai trials clinici, se da un lato fare ricerca su gruppi di pazien-
ti con “caratteristiche simili” minimizza l’importanza delle dif-
ferenze effettivamente esistenti tra gli individui, dall’altro la ne-
cessità di raggruppare gli individui fino ad ottenerne una nume-
34 Una proposta metodologica
rosità “consistente” è un principio fondamentale della statistica
medica, attenta anche alla possibile previsione di eventi futuri.
L’obiettivo valutativo dell’omeopatia vuole conservare una vi-
sione più ampia ma al tempo stesso vicina al suo statuto episte-
mologico di cura individualizzata e quindi vicina a un sistema
medico complesso: valutare l’efficacia di un intervento omeopati-
co vorrà dire valutare non soltanto l’efficacia del rimedio adotta-
to (che potrà essere lo stesso per individui portatori di patologie
diverse) ma anche quanto l’intervento sia stato in grado di ripor-
tare l’individuo ad uno stato di benessere complessivo duraturo
nel tempo. Ciò sta ad indicare che, in un modello di valutazio-
ne di efficacia dell’omeopatia, ci si pone come obiettivo quello
di monitorare anche la fisiologia del paziente da un punto di vi-
sta dinamico assieme a tutti i fattori che tendono a mantenere e
promuovere la salute a lungo termine.
1.1. Diagnosi, trattamento e risposta al trattamento. Differenze
in ciascun modello terapeutico
Il concetto di modello terapeutico include le seguenti compo-
nenti o fasi (Launsø e Rieper, 2005):
• comprensione della malattia da parte del terapeuta/medico e
diagnosi;
• somministrazione del trattamento / rimedio;
• osservazione degli effetti a breve / medio e lungo termine .
Ciascuna di queste componenti assume un carattere diverso
nei differenti assetti medici (convenzionale e non convenzionale).
Medico omeopata e allopata hanno innanzitutto una diver-
sa comprensione della patologia: l’uno la vede come espressio-
ne di uno squilibrio generato dall’organismo, l’altro come entità
autonoma più o meno accidentale causata da uno o più fattori1.
1 Esiste un’analogia tra le due medicine, che denota un comune punto di partenza.
L’omeopatia riconosce l’associazione che esiste tra una predisposizione innata dell’indivi-
duo e la diversità con cui uno squilibrio può manifestarsi (diversità dei sintomi possibili);
Background della ricerca 35
Una diagnosi in termini omeopatici è diversa anche da quella
degli altri sistemi di cura complementari. Per l’omeopatia clas-
sica, la fase diagnostica non ha come obiettivo l’individuazione
di una malattia, ma la precisazione di un quadro sintomatologico
complessivo (riguardante ad esempio digestione, sonno, relazio-
ni, etc.) caratterizzante la specifica reattività del paziente. In rela-
zione al quadro sintomatologico, il medico omeopata dovrà indi-
viduare il rimedio più appropriato (il rimedio più simile, quello
cioè in grado di “coprire” la totalità dei sintomi) e la sua poten-
za. Il medico allopata da’ invece una diagnosi standard sulla base
della storia patologica pregressa (e in atto) e dei risultati delle
indagini ai quali l’individuo viene sottoposto. Un individuo che
avverte un determinato disturbo sarà sottoposto ad un inquadra-
mento nosografico confermato a mezzo di indagini di laboratorio
e strumentali, e riceverà il trattamento standardizzato più adatto;
un altro paziente col medesimo disturbo sarà sottoposto ad una
terapia analoga.
Sulle caratteristiche di un rimedio omeopatico sarà detto bre-
vemente più avanti (nota 1 in Appendice 7). Ciò che occorre sot-
tolineare è che la stessa malattia (intesa nell’ottica della medicina
ufficiale) individuata in pazienti diversi porta alla prescrizione
di rimedi diversi. Un trattamento allopatico invece è solitamente
caratterizzato da un insieme di sostanze chimiche somministra-
te sotto forma di uno o più farmaci; ciascun farmaco servirà a
contrastare una determinata patologia. Trattamento omeopati-
co e allopatico sono inoltre distinti dalla presenza / assenza di
possibili effetti collaterali.
Infine, diversi risultano gli effetti che medico omeopata e allo-
pata si aspettano dalla terapia. L’omeopata si aspetta per prima
cosa di osservare che nel paziente un processo di cura abbia avu-
to inizio, e soprattutto che una volta completato, si conservi nel
tempo. Il medico allopata si aspetta di osservare la remissione dei
la medicina convenzionale studia lo sviluppo du una determinata patologia tenendo i
fattori genetici in debita considerazione.
36 Una proposta metodologica
sintomi, indipendentemente dalla comprensione più generale di
quanto avviene in quell’organismo in senso diacronico.
Un tale risultato può ritenersi utile anche allo scopo di av-
valorare la diagnosi del medico. Anche il medico omeopata si
aspetta che scompaiano i sintomi, ma come espressione del fat-
to che l’organismo ha ritrovato un assetto generale di equilibrio
(guarigione, e non semplice remissione di sintomi).
1.2. Implicazioni per una ricerca clinica
A questo punto è spontaneo chiedersi come gestire tali dif-
ferenze nell’attuazione di un trial clinico in campo omeopatico.
Nell’articolo di Vincent e Furnam 1997 sono individuate quattro
strategie per condurre un trial omeopatico tenendo conto delle
diverse modalità diagnostiche.
Un primo approccio fa affidamento alla diagnosi ortodossa,
e ad un trattamento omeopatico somministrato secondo i cano-
ni della medicina tradizionale. È facile capire come tale approc-
cio stravolga completamente il sistema di cura omeopatico com-
promettendone la capacità di manifestare la propria efficacia e
quindi di dimostrarla.
Un secondo approccio (che viene utilizzato in psicoterapia),
parte da una fase diagnostica ortodossa, per somministrare inve-
ce poi un trattamento ritenuto opportuno dal medico – l’omeo-
pata, nel caso specifico dell’omeopatia. Anche in questo caso pe-
rò il medico può serbare dubbi sull’adeguatezza del trattamento
proposto, così come sulla sua efficacia.
L’approccio ideale, il terzo proposto nell’articolo di Vincent e
Furnam, è quello per il quale vengono condotte entrambe le dia-
gnosi, sia convenzionale che omeopatica. È quindi applicato un
modello terapeutico omeopatico nella sua interezza, ma con pos-
sibilità di sottoporlo a confronto con la medicina convenzionale.
Infine, un modello che tenga conto invece solo dei criteri omeo-
patici potrebbe non essere preso in considerazione dalla comu-
nità medica (ufficiale / convenzionale / allopatica / tradizionale).
Background della ricerca 37
È chiaro come il terzo approccio sia di difficile attuazione2, in
quanto occorre disporre di un elevato numero di pazienti al fine
di poterne selezionare un numero che sia omogeneo rispetto ad
entrambi i sistemi diagnostici; ad ogni modo, risulta essere quel-
lo potenzialmente adeguato e auspicabile, qualora si avessero a
disposizione le risorse necessarie.
Come vedremo nel paragrafo seguente, gli studi sull’efficacia
dell’omeopatia sono stati condotti finora lungo diverse strategie
di ricerca, nel tentativo di escogitare dei metodi di adattamento
che non compromettessero l’affidabilità dei risultati raggiunti.
Nel capitolo 3 saranno esposti in dettaglio i criteri metodolo-
gici sperimentati per il presente progetto di ricerca3. Riportiamo
in Appendice (pag. 171) una rassegna dei metodi e strumenti per
la valutazione dell’efficacia ed efficienza di un intervento medico.
Ci sembra opportuno ora partire da una discussione sugli stu-
di più rilevanti apparsi sulla stampa scientifica, e tra i più recenti
quelli che hanno riacceso il dibattito sull’efficacia dell’omeopatia
e sulla dimostrabilità scientifica della sua efficacia.
2. Dimostrabilità dell’efficacia dell’omeopatia
Nel presente report abbiamo scelto innanzitutto di riportare in
dettaglio quattro studi pubblicati su quattro diverse riviste scien-
tifiche, scelti tra gli innumerevoli presi in rassegna. I criteri di
scelta degli studi da affrontare in questa sede sono di natura qua-
litativa e prescindono dai loro risultati. Innanzitutto, si è ritenuto
opportuno far luce tra i più recenti trial pubblicati (soltanto uno
è contenuto in una delle meta-analisi descritte nel paragrafo 2.2
perché di più remota pubblicazione) che fornissero in qualche
modo una valutazione di efficacia e/o efficienza della medicina
omeopatica classica. Elementi fondamentali di scelta sono sta-
2 Un tale approccio richiede peraltro grossi impegni economici.
3 Anticipiamo che il nostro studio ha più similitudini con uno studio epidemiologico
piuttosto che con un trial clinico.
38 Una proposta metodologica
ti poi una discreta chiarezza nelle informazioni contenute, ma
soprattutto le caratteristiche del disegno della ricerca. Infine, i
quattro studi coprono i più importanti disegni di ricerca in cam-
po clinico: due sono basati su trial clinici randomizzati con grup-
po di controllo (RCT), mentre gli altri sono studi osservazionali,
uno prospettico e l’altro retrospettivo.
In seguito, allo scopo di fornire al lettore una visione più gene-
rale, abbiamo creduto utile presentare il risultato di quattro im-
portanti studi di meta-analisi, di cui due pubblicati su The Lan-
cet. Tutti prendono in rassegna trial clinici volti a valutare l’effica-
cia dell’omeopatia; in particolare, le meta-analisi di Klaus Linde
e altri autori (1997) e di Hill e Doyon (1990) hanno riguardato
esclusivamente gli RCT. L’importanza delle quattro meta-analisi
sotto riportate, risiede nelle considerazioni riguardanti la ricerca
in omeopatia piuttosto che nei risultati ottenuti. In effetti, non
è stato possibile concludere nè a favore nè contro l’omeopatia
(Hill e Doyon, 1990; Kleijnen, Knipschild e Riet, 1991), mentre
le altre concludono una a favore (Linde et al., 1997), una contro
(Shang et al., 2005).
L’articolo pubblicato ad opera di Shang e altri autori, contiene
considerazioni per la ricerca degne di attenzione, oltre ad essere
stato fonte di un ampio dibattito nel mondo scientifico alla sua
pubblicazione nell’anno 2005.
2.1. Quattro studi di efficacia a confronto
Primo studio L’articolo di Claudia Witt e altri autori (Witt et
al., 2005b) è basato su uno studio longitudinale prospettico con-
dotto su un gruppo di circa 500 pazienti (in totale tra adulti e
bambini) registrati tra il 1998 e il 2000 presso diversi centri di
cura convenzionale o omeopatica tedeschi. L’obiettivo è stato
quello di mettere a confronto medicina omeopatica e conven-
zionale sotto diversi punti di vista: un primo più generale riguar-
dante il miglioramento della qualità della vita; un secondo più
specifico relativo all’efficacia delle due medicine nel curare pa-
zienti che presentavano disturbi cronici di vario tipo; infine un
Background della ricerca 39
ultimo aspetto ha riguardato il confronto tra i costi delle due
medicine.
Si è trattato di uno studio non randomizzato: i pazienti hanno
scelto liberamente il tipo di terapia alla quale approcciarsi, e sono
stati inclusi nello studio dopo aver dato il consenso informato,
come da normativa vigente.
Gli autori sottolineano che lo studio non è un vero e pro-
prio studio di efficacia, piuttosto un’indagine su vari aspetti del-
la performance effettiva (nel mondo reale) di diversi approcci
terapeutici (Witt et al., 2005b).
La fonte dei dati raccolti è di diversa natura, comprendendo
oltre alle visite dei medici, anche questionari MOS4 somministra-
ti ai pazienti. Le tre variabili principali di outcome sono: il grado
di severità dei sintomi dichiarato dal paziente (su una scala nu-
merica da 0 a 10); il grado di severità dei sintomi dichiarato dal
medico curante (rilevato su un medesima scala); il livello di qua-
lità della vita, misurato per mezzo di due indicatori sulla base
delle componenti fisica e psicologica. È stata poi acquisita un’al-
tra serie di informazioni relative ai costi (che includono, tra gli
altri, quelli relativi alle visite mediche, farmaci, fisioterapia, ri-
coveri ospedalieri, indennità di malattia e altri costi relativi ad
attrezzature mediche). Tutte le informazioni sono state rilevate
in tre istanti temporali: a 0, 6, e 12 mesi.
Le analisi statistiche sono state condotte lungo tre fasi, separa-
tamente per la popolazione adulta e per quella infantile. In una
prima fase si è voluta testare la significatività delle differenze tra
le coorti di trattamento (omeopatico, allopatico) relativamente
a caratteristiche socio-demografiche e alla durata dei sintomi. La
fase centrale è consistita nell’effettuare l’analisi della varianza per
ciascuna delle variabili di outcome relativamente a diverse inte-
razioni tra i fattori tempo (t0, t6, t12), trattamento (omeopatia,
4 ‘MOS’ sta per ‘Medical Outcome Study’ e indica un questionario, tra i più utilizza-
ti secondo L’OMS, per misurare la qualità della vita; per maggiori informazioni sui que-
stionari MOS si consulti il sito web seguente: http://www.sf-36.org/tools/SF36.
shtml#LIT.
40 Una proposta metodologica
allopatia) e diagnosi5. In una terza fase, le variabili risultate si-
gnificative nella prima sono state incluse come fattori aggiuntivi
nell’analisi della varianza condotta nella fase seconda.
ANOVA e ANCOVA sono stati i metodi utilizzati anche per
l’analisi dei costi sostenuti per i due approcci terapeutici, inclu-
dendo i medesimi fattori utilizzati per l’analisi dei sintomi e della
Quality of Life (QoL). La ricerca ha condotto a risultati di natura
diversa sui diversi fronti. Per quanto riguarda il cambiamento (in
media) nel tempo del grado di severità dei sintomi dichiarato dal
paziente, sia per la popolazione adulta che per quella infantile, si
è osservato nel lungo termine una differenza significativa del mi-
glioramento a favore della medicina omepatica; il cambiamento
(in media) nel tempo del grado di severità dei sintomi dichiara-
to dal medico, nonostante notevole, ha presentato una differenza
significativa tra le due medicine soltanto per la popolazione in-
fantile ma non per quella adulta. Gli indicatori sulla qualità della
vita sono stati misurati e messi a confronto sulle due scale re-
lative alle componenti fisica e psicologica. Per quanto è riguar-
dato la componente fisica, i due gruppi di trattamento partono
da differenze significative; la significatività si osserva anche nel-
le differenze esistenti tra i miglioramenti della QoL alla seconda
somministrazione dei questionari (vale a dire dopo 6 mesi), ma
non più alla terza somministrazione, vale a dire dopo un anno.
Per la componente psicologica si è invece osservato nel tempo
un miglioramento nel gruppo di pazienti sottoposti a cure omeo-
patiche rispetto al gruppo sottoposto a cure della medicina con-
venzionale; nonostante ciò, la differenza tra i due gruppi non è
risultata statisticamente significativa. Infine, l’analisi dei costi to-
tali e del loro incremento nel tempo non ha presentato differenze
staticamente significative tra i due gruppi di trattamento, sia per
la popolazione adulta che infantile.
Una considerazione conclusiva importante che gli autori fanno
5 Le patologie individuate sono, per la popolazione adulta: mal di testa, mal di schie-
na, depressione, insonnia, sinusite; per i bambini (1–16 anni): dermatite atopica, rinite
allergica, asma.
Background della ricerca 41
è relativa al fatto che, non potendo eliminare completamente l’er-
rore derivante dall’autoselezione dei pazienti (vale a dire, dalla
distorsione da mancanza di randomizzazione), lo studio rappre-
senta un contributo supplementare alla ricerca clinica in omeo-
patia condotta per mezzo di RCT, piuttosto che una alternativa
(Witt et al., 2005b).
L’articolo non esplicita la numerosità dei terapeuti affiliati al-
l’una e all’altra medicina, nè il tipo di rimedio omeopatico som-
ministrato ai pazienti.
Secondo studio Il secondo articolo considerato (Launsø et al.,
2006) è il risultato di uno studio condotto da tre ricercatori pro-
venienti da istituti eterogenei, e quindi esperti in discipline diver-
se6. La multidisciplinarietà del gruppo di ricerca è stato un ele-
mento aggiuntivo che ha suscitato la nostra curiosità e interesse
per l’articolo.
Si tratta di uno studio longitudinale retrospettivo condotto in
Danimarca su 88 pazienti di età non superiore ai 17 anni che
al momento dell’indagine avevano terminato un trattamento per
la cura di allergie. Due gruppi di medici (omeopati e allopati)
hanno somministrato loro un questionario nel periodo tra mag-
gio e ottobre 2001. La somministrazione di un questionario pi-
lota su un ridotto numero di pazienti ha preceduto quella del
questionario definitivo allo scopo di testare una corrisponden-
za tra paziente e terapeuta nella comprensione delle domande.
L’obiettivo dello studio è stato quello di mettere a confronto le
differenze esistenti tra pazienti affetti da allergie richiedenti cure
diverse, e di valutare l’efficacia percepita dei due diversi approcci
terapeutici.
Le variabili di outcome analizzate sono basate su due dimen-
sioni del benessere percepito: lo stato di salute e il benessere
6 Launsø e Fønnebø sono affiliati ad un centro norvegese di ricerche sulle CAM
(Complementary and Alternative Medicine); Kimby all’istituto di scienze politiche del-
l’Università di Copenhagen; Henningsen al Dipartimento di Statistica e Matematica
Applicata dell’Università di Copenhagen.
42 Una proposta metodologica
psicologico. Nel dettaglio, gli indicatori analizzati sono stati i
seguenti:
• il tempo intercorso tra la somministrazione del trattamento e
la percezione di un effetto;
• modificazione dei sintomi;
• l’emergere di sintomi presenti precedentemente (ovvero non
presenti);
• l’avvenuto cambiamento nell’utilizzo della medicina conven-
zionale (var. dicotomica);
• l’utilizzo di terapie convenzionali al tempo della intervista (var.
dicotomica);
• l’avvenuta percezione di effetti (misurato come riduzione, scom-
parsa, peggioramento dei sintomi) tra quei pazienti, sottoposti
a cure sia omeopatiche che allopatiche, che per un periodo
più o meno lungo avevano interrotto una terapia di medicina
convenzionale per combattere le allergie;
• lo stato di salute e la qualità della vita del momento, se mes-
si a confronto con quelli percepiti 12 mesi prima (entrambi
misurati su una scala a tre valori: migliore, invariato, peggiore);
• la condizione psicologica percepita (misurata da diverse varia-
bili, prima e dopo il trattamento, ciascuna su una scala di valori
da 0 a 10).
L’analisi statistica dei dati è stata effettuata mediante l’utilizzo
di test per verificare l’esistenza di differenze statisticamente si-
gnificative tra i due gruppi terapeutici, per alcune variabili socio-
demografiche (come analisi preliminare) e per ciascuna variabile
di outcome. Nell’analisi preliminare è emerso che solo per il tipo
di occupazione esistono differenze significative tra i due grup-
pi. Differenze significative si sono poi riscontrate per 4 delle 8
variabili analizzate, in tutti e tre i casi, a favore dei pazienti sotto
terapia omeopatica. La prima è relativa alla differenza tra pazien-
ti afferenti a terapia omeopatica o convenzionale in riferimento
all’avvenuta riduzione o aggravamento dei sintomi, successiva-
mente ad una interruzione della terapia convenzionale intrapresa
Background della ricerca 43
in passato in entrambi i gruppi. Altre differenze significative si
sono poi riscontrate relativamente a: miglioramento dello stato
di salute, miglioramento della qualità della vita, miglioramento
della condizione psicologica.
Una ulteriore analisi statistica è stata condotta mediante la sti-
ma di un modello di regressione sulla variabile relativa al mi-
glioramento della QoL nell’arco dell’anno precedente, resa di-
cotomica mediante l’accorpamento delle modalità “invariata” e
“peggiore” verso la modalità “migliorata”. Nel modello si è volu-
to effettuare un controllo su alcune variabili socio-demografiche,
ma è la variabile relativa al tipo di approccio terapeutico l’unica
significativa, confermando l’analisi della varianza sulla variabile
QoL.
Terzo studio L’articolo di Heiner Frei e altri autori (Frei et al.,
2005) è stato pubblicato nel 2006 sullo European Journal of Pe-
diatrics, anche questo ad opera di un gruppo eterogeneo di autori
di Berna. Si tratta in questo caso di un trial clinico randomizza-
to, in doppio-cieco e con gruppo di controllo placebo, osservan-
te quindi tutti i criteri prescritti dalla Evidence Based Medicine
(EBM). L’obiettivo è stato quello di verificare l’efficacia della me-
dicina omeopatica come cura per la sindrome da ipercineticità
(Attention Deficit Hypeactive Disorder, ADHD). Un gruppo di
83 ragazzi di età compresa tra i 6 e 16 anni è stato reclutato tra
gennaio 2002 e settembre 2003 tramite un iter diagnostico neu-
ropsicologico particolarmente meticoloso. Oltre al confronto tra
gruppo di trattamento e gruppo placebo, si è voluto identificare
il tempo necessario ad un miglioramento dei sintomi e l’efficacia
del trattamento a lungo termine.
Lo studio presenta un disegno di ricerca ben definito. Uno
studio preliminare su quattro ragazzi è stato necessario per de-
terminare la durata degli effetti del trattamento omeopatico dal
momento della sua interruzione. Quindi, lo studio è prosegui-
to lungo due fasi. In una prima fase di screening (senza limite di
tempo) entrambi i gruppi hanno ricevuto il Verum (V). Lo scopo
dello screening è stato quello di poter identificare quei soggetti
44 Una proposta metodologica
che dimostrassero un’adeguata risposta alla terapia omeopatica
specifica (personalizzata), in modo da proseguire lo studio solo
su essi, ponendosi come obiettivo quello di misurare l’eventuale
peggioramento causato dalla somministrazione del placebo. La
fase centrale dello studio, condotta in condizioni di doppio cie-
co, si è sviluppata in un arco temporale complessivo di 12 setti-
mane suddivise in 2 intervalli durante i quali i due gruppi si sono
alternati nella assunzione di Verum (V) e Placebo (P). Infine, en-
trambi i gruppi hanno proseguito con l’assunzione del Verum
per un periodo indeterminato.
Sono state definite diverse variabili di outcome per ciascuna
fase dello studio, misurate per mezzo della somministrazione di
questionari da parte dei genitori e degli insegnanti. La variabile
centrale è il Conners’ Global Index (CGI), un indicatore costrui-
to sulla base dei più importanti sintomi della sindrome ADHD.
Il questionario per la costruzione del CGI è stato somministra-
to ai pazienti (dai genitori) ad intervalli di 4 mesi per la fase di
screening e di 6 mesi per la fase centrale dello studio e cioè alla
fine di ogni terapia (V o P). L’intervento del medico omeopata ha
avuto luogo solo all’inizio della fase di screening e poi di nuovo
al termine dello studio, in modo da influenzare psicologicamente
il paziente il meno possibile.
La metodologia statistica utilizzata comprende: la stima di mo-
delli di regressione ad effetti misti (data la dipendenza tra i ri-
sultati di ciascun intervallo) relativamente agli effetti “paziente”,
“trattamento” e “tempo”; la stima del test di Wilcoxon sui ran-
ghi relativamente ad alcune variabili di performance comporta-
mentali e di apprendimento; la stima del test t sull’andamento
dell’indice di Conners.
I risultati sono relativi a 62 pazienti che hanno partecipato lun-
go tutto il periodo dello studio. Innanzitutto è stata esaminata la
significatività della similarità tra i due gruppi relativamente ad
un definito gruppo di variabili di base (sia socio-demografiche
che relative alla diagnosi clinica); lo studio preliminare ha poi
permesso di constatare che il tempo necessario per la scompar-
sa dei sintomi dall’interruzione di un trattamento fosse pari a
Background della ricerca 45
4 settimane, informazione utile per la pianificazione temporale
successiva.
Nel complesso, i risultati sono a favore dell’omeopatia. Duran-
te la fase di screening, è risultato statisticamente significativo (7
variabili di outcome su 8) l’effetto “periodo” misurato per mezzo
del test sui ranghi sulle differenze tra inizio e fine della fase. Nella
fase centrale dello studio, la stima di modelli di regressione misti
ha portato a risultati statisticamente significativi sia per l’indice
di Conners (in relazione ad entrambi gli effetti “trattamento” e
“periodo”) che per quasi tutte le altre variabili di outcome (so-
lo la variabile relativa all’organizzazione spaziale visiva è risultata
non significativa per entrambi gli effetti.) L’analisi condotta sui
dati raccolti dopo 14 settimane, dalla fine della fase centrale, è to-
talmente a favore dell’omeopatia, mostrando un miglioramento
significativo su tutti gli indicatori misurati da parte dei genitori.
L’articolo di Frei e altri autori è di qualità notevole per la chia-
rezza delle informazioni contenute e il dettaglio con cui lo studio
è stato descritto. Innanzitutto, è uno dei pochi in cui è specificata
la terapia omeopatica somministrata, il metodo di campionamen-
to, il trattamento dei dropouts e dei dati mancanti, oltre ad una
accurata descrizione del disegno dello studio.
I limiti sono da ricondursi quasi completamente alle neces-
sità di adattare il trial clinico randomizzato come strumento di
valutazione di efficacia di un processo di cura omeopatico. Per
cominciare, non è stato possibile seguire lungo tutto lo studio il
principio dell’“intenzione al trattamento”, vale a dire rispettan-
do l’assegnazione effettuata inizialmente dalla randomizzazione
senza escludere i pazienti che non rispondessero adeguatamente
alla terapia. Ciò è stato ritenuto necessario in quanto un trial ran-
domizzato in cieco si può adottare solo nel momento in cui viene
individuato un rimedio corretto per ciascun singolo paziente, e
ciò risulta particolarmente difficile nel caso della sindrome da
ipercineticità. Il bias possibile è stato parzialmente ridotto con
due strategie. Una è consistita nell’utilizzare come variabile di
studio il peggioramento delle condizioni del paziente all’interru-
zione di una terapia (ciò vuol dire che criterio di inclusione è
46 Una proposta metodologica
appunto risposta adeguata alla terapia all’ingresso nello studio);
una seconda ha visto 5 degli 8 pazienti esclusi dallo studio centra-
le essere comunque monitorati e curati fino alla fine dello studio,
con la possibilità di constatare l’avvenuto miglioramento delle
loro condizioni e quindi di escludere una sovrastima dei risultati
ottenuti sui pazienti inclusi.
La variabile tempo è carattere peculiare di un processo di cu-
ra omeopatico che può distorcere in qualche modo i risultati di
un RCT. Se da un lato si riteneva necessario considerare un in-
tervallo di tempo sufficientemente lungo affinché gli effetti del
trattamento potessero manifestarsi e poi svanire, dall’altro non è
stato possibile allungare tale intervallo al dì sopra di una soglia
accettabile per i pazienti.
Quarto studio L’ultimo studio considerato è stato condotto da
un gruppo di ricercatori in epidemiologia e biostatistica della
Free University di Amsterdam, e pubblicato sul British Medical
Journal nel 1994 (De Lange De Klerk et al., 1994). Anche in que-
sto caso si sono osservati i criteri prescritti dalla EBM: lo studio è
basato su un trial clinico randomizzato condotto in doppio-cieco
e con gruppo di controllo placebo. Nonostante non sia uno stu-
dio molto recente, esso costituisce uno degli studi più chiari e
dettagliati preso in rassegna.
Sono stati selezionati, lungo precisi criteri di inclusione ed
esclusione, 170 bambini affetti da infezioni della faringe, allocati
random ai due gruppi (trattamento e placebo).
Lo studio ha visto la collaborazione di medico omeopata, me-
dico curante e specialista (otorino); pur partendo da uno modello
diagnostico convenzionale, l’approccio terapeutico seguito è sta-
to proprio dell’omeopatia classica: il rimedio è stato individua-
to dal medico omeopata lungo il quadro sintomatologico psico-
fisico di ciascun paziente, e integrato da indicazioni riguardanti
la dieta alimentare da seguire durante lo studio.
L’obiettivo della ricerca è stato quello di misurare l’efficacia
dell’omeopatia come terapia complementare a quella convenzio-
nale. Durante il periodo del trial infatti ai pazienti non è stato
Background della ricerca 47
impedito di proseguire una eventuale terapia farmacologica pre-
scritta dal medico curante o dallo specialista; due variabili di out-
come di cui vengono riportati i risultati sono infatti relative alla
quota di bambini facenti ricorso all’uso di antibiotici e ad in-
terventi chirurgici (quali adenoidectomia, tonsillectomia, etc.) in
quanto se ne verifica la necessità in base ai sintomi. La variabile
centrale di outcome è relativa all’andamento giornaliero dei sin-
tomi, misurato attraverso una serie di elementi raccolti quotidia-
namente dai genitori e poi riassunti in un punteggio complessivo
a quattro dimensioni (naso, orecchie, gola e sintomi generali).
I pazienti sono stati monitorati nell’arco di un anno. Punteggi
medi relativi a diversi sintomi sono stati calcolati per ciascun pa-
ziente lungo diversi periodi temporali. La metodologia statistica
utilizzata, si è basata sulla stima di test t per valutare la significa-
tività delle differenze in media, e χ 2 per valutare la significatività
delle differenze sulle proporzioni.
Lo studio non conduce a risultati esaustivi sull’efficacia del-
la medicina omeopatica (un risultato generale relativo ad esso
si osserva nella meta-analisi di Linde et. al., Linde e Melchart,
1998). Le differenze tra le medie dei punteggi relativi ai sinto-
mi osservate nei due gruppi, risultano poco significative (p varia
tra 0.06 e 0.09) ma molto basse. Per quanto riguarda la propor-
zione di bambini che ricorre all’uso di antibiotici, si è rilevata
una notevole diminuzione in entrambi i gruppi ma maggiore nel
gruppo trattamento (40 su 73) che nel gruppo placebo (26 su
69); nonostante ciò, la differenza tra i due gruppi non è risulta-
ta significativa. L’analisi dei dati relativi agli esami di laboratorio
risultano significativamente a favore del gruppo trattamento, ma
le differenze sono molto piccole.
Gli autori concludono affermando che “le differenze osservate
tra i due gruppi risultano piccole ma consistenti; ma che tuttavia,
la rilevanza clinica è discutibile” (De Lange De Klerk et al., 1994,
p. 1332).
48 Una proposta metodologica
2.2. Le principali pubblicazioni di meta-analisi
La meta-analisi di Hill e Doyon (1990) In ordine cronologico
di pubblicazione, il primo studio considerato è quello di Hill e
Doyon, pubblicato su una rivista francese di epidemiologia e sa-
lute pubblica, nel 1990. I due autori prendono in rassegna studi
basati su trial clinici controllati e randomizzati, per un totale di
40 pubblicazioni riguardanti diverse patologie pubblicate tra il
1966 e il 1989. Il lavoro non consiste in una vera e propria meta-
analisi ma in una review di studi. Dai risultati emerge subito l’evi-
denza della necessità di un adattamento della prassi omeopatica
allo strumento RCT: gran parte degli studi infatti hanno avuto
come variabile di outcome la remissione dei sintomi; in 36 dei
40 studi inoltre i rimedi omeopatici sono stati somministrati in
maniera standard. In gran parte degli studi non è rispettato il
principio della intenzione al trattamento, oltre al fatto che spes-
so sono mancate informazioni riguardanti l’esclusione di pazienti
allo studio. Nonostante l’estrema selezione degli studi, essi sono
risultati, comunque, qualitativamente carenti, e date le numero-
se fonti di distorsione (tra cui la scarsa numerosità campionaria
o la mancanza di chiarezza delle informazioni sull’estrazione del
campione) non è stato possibile da parte degli autori quantifi-
care sensatamente l’esistenza di efficacia dell’omeopatia, nono-
stante metà degli studi avessero concluso a suo favore. Gli autori
concludono sostenendo l’inutilità di condurre trial clinici rando-
mizzati in omeopatia, data la scarsità di risultati a cui possono
condurre e gli eccessivi costi che comportano.
La meta-analisi di Kleijnen et. al. (1991) Quello di Kleijnen ed
altri (1991) è un tipico studio di meta-analisi. 107 trial pubblicati
tra il 1943 e il 1990 sono stati presi in rassegna con l’obiettivo di
attribuire a ciascuno un punteggio di qualità metodologica; tale
punteggio costituisce il peso con cui ponderare il livello di effi-
cacia clinica raggiunto in ciascun trial. La scelta dei trail è stata
Background della ricerca 49
condotta cercando di ridurre un possibile bias da pubblicazione7:
oltre a scegliere studi pubblicati sia su riviste ’convenzionali’ che
’non convenzionali’, e che presentavano in entrambi i casi risul-
tati sia negativi che positivi, gli autori hanno anche contattato nu-
merosi ricercatori per ottenere chiarimenti sugli studi pubblicati
e non pubblicati. Di 107 trial clinici pubblicati su 96 articoli, 72
sono basati sull’omeopatia classica. Il punteggio di qualità è stato
costruito lungo 7 criteri. Un trial ideale (con punteggio di qualità
pari a 100) avrebbe dovuto contenere le seguenti caratteristiche:
includere oltre 100 pazienti (30 punti); essere stato condotto con
campionamento casuale e in condizioni di doppio cieco (20+20
punti); presentare un’adeguata descrizione dei pazienti e dei lo-
ro sintomi (10), degli effetti delle misurazione (10), del rimedio
somministrato (5) e dei risultati delle analisi statistiche (5).
Il principale risultato della meta-analisi è una scarsa qualità
metodologica degli studi: solo il 21% dei trials hanno raggiun-
to un punteggio non inferiore a 55; meno del 15% non inferiore
a 60 centesimi. Basti solo considerare la scarsa numerosità cam-
pionaria (il 60% degli studi, i pazienti erano meno di 25) e la
mancanza di chiarezza, relativa sia ai metodi di campionamen-
to che alla descrizione dello studio. Tra gli studi con punteggio
di qualità superiore a 60/100 (16 trial), soltanto uno riguardava
un approccio omeopatico classico. Al di là del marcato scettici-
smo da parte degli autori riguardo la mancanza di prove relative
ai meccanismi di azione dei rimedi omeopatici, essi sottolineano
come il problema principale consista non tanto nella mancanza di
studi che provino l’efficacia dell’omeopatia quanto nella mancan-
7 Il bias da pubblicazione è un fattore di distorsione (bias appunto) delle analisi
condotte su più studi derivante da una ’iniqua’ pubblicazione degli studi. In altre parole,
ciò che accade, soprattutto in campo omeopatico, è che gli studi che vengono accettati
per una pubblicazione sono quelli che presentano risultati tendenzialmente più positivi;
verranno quindi pubblicati gli studi con più bassa qualità metodologica, e non quelli di
più alta qualità che riportano risultati non positivi o negativi. Un modo per ovviare al bias
da pubblicazione, consiste nel selezionare solo studi di ampia portata: tali studi, dati gli
sforzi e i costi che hanno comportato, tendono ad essere pubblicati a prescindere dalla
positività dei risultati. È vero però che, ad oggi, non sono numerosi gli studi di ampia
portata sull’omeopatia.
50 Una proposta metodologica
za di studi “credibili”, ovvero dotati di una metodologia chiara e
qualitativamente valida. È criticato anche l’utilizzo estremamen-
te diversificato dei principi omeopatici dettati dal suo fondato-
re Hahnemann, dei processi di preparazione dei rimedi e delle
modalità di somministrazione.
Gli autori di questa meta-analisi concludono affermando che
l’elevato impiego della medicina omeopatica e la sua crescente
richiesta bastano a giustificare la necessità di portare avanti la ri-
cerca; essi suggeriscono però che solo dalla cooperazione di me-
dici omeopati e di ricercatori scettici impegnati insieme in nuovi
studi di alta qualità metodologica sarà possibile ottenere risultati
validi e più convincenti.
La meta-analisi di Linde et al. (1997) Lo studio è stato condot-
to da Klaus Linde assieme ad altri ricercatori dell’Università di
Monaco, e pubblicato su Lancet nel 1997. Essi affermano che l’o-
meopatia ha efficacia terapeutica. Da un campione di 186 trials
pubblicati tra il 1943 e il 1995, sono stati selezionati 89 trials
che rispondevano a precisi criteri di inclusione ed esclusione: i
trials inclusi erano svolti su individui trattati o in cura preventiva;
prevedevano un gruppo di controllo ricevente placebo, la rando-
mizzazione e la condizione di doppio cieco. Sono stati esclusi
innanzitutto i provings cioè gli studi svolti su individui sani per
conoscere le indicazioni dei rimedi omeopatici; quindi tutti que-
gli studi che non avessero previsto un gruppo di controllo place-
bo; gli esperimenti basati su casi singoli; gli studi per i quali non
era stato possibile determinare una misura di sintesi dei risulta-
ti. Un’ulteriore scrematura è avvenuta secondo degli standard di
qualità, basati sulla validità interna degli studi e sulla esaustività
delle informazioni contenute in essi (informazioni riguardanti ad
esempio il tipo di rimedio omeopatico somministrato, le patolo-
gie considerate, la popolazione dei pazienti, la significatività delle
statistiche, etc.).
Gli autori hanno dimostrato che l’omeopatia ha efficacia e cioè
hanno potuto rifiutare l’ipotesi nulla, per la quale qualunque ef-
fetto clinico dell’omeopatia fosse riconducibile ad un effetto pla-
Background della ricerca 51
cebo. Questo è stato possibile secondo entrambe le strategie di
analisi adottate, e cioè sia considerando l’effetto di ciascun trial
sia la misura di sintesi di tutti i trials analizzati.
Gli autori concludono poi mostrando le criticità dei loro ri-
sultati. Tali criticità sono legate innanzitutto alla presenza di bias
da pubblicazione. Nell’articolo si mette inoltre in evidenza che
la ricerca omeopatica non è ancora sufficientemente abbondante
a garantirne la riproducibilità: per ogni patologia, per ogni tipo
di omeopatia, e per popolazioni simili dovrebbe essere possibile
avere almeno 3 replicazioni, mentre questi non sono presenti.
Un’ulteriore considerazione che gli autori fanno è relativa alla
bassa qualità metodologica degli studi, nei quali i criteri di qualità
si concentrano prevalentemente sulla validità interna, sottovalu-
tando l’importanza e la necessità di rispondere anche a criteri di
qualità esterna e cioè alla capacità di rappresentazione del mondo
reale.
La meta-analisi di Shang (2005) L’ultima meta-analisi che con-
sideriamo in questa sede è stata pubblicata su Lancet nel 2005.
Aijing Shang e gli altri autori affermano che l’efficacia dell’omeo-
patia è riconducibile soltanto all’effetto del placebo e/o all’effetto
di fattori di contesto. L’articolo è stato fonte di un grande dibat-
tito nel mondo scientifico: ad esso sono seguite almeno 15 lette-
re pubblicate sulla medesima rivista, su Homeopathy, e su altre
riviste scientifiche.
Sono stati messi a confronto 110 trials clinici omeopatici e
110 trials clinici di medicina convenzionale. Lo studio parte dal-
la seguente assunzione: qualora fosse stato osservato un risultato
positivo in un trial clinico omeopatico, tale risultato era da ri-
condurre essenzialmente ad effetti di distorsione (distorsione da
pubblicazione, da scarsa qualità metodologica, da ampiezza del-
lo studio), mentre lo stesso non valeva nei confronti dei trial di
medicina convenzionale.
Oltre ad affermare che l’omeopatia non ha efficacia specifica,
gli autori dell’articolo concludono con delle considerazioni ri-
guardanti le criticità della ricerca sull’efficacia clinica dell’omeo-
52 Una proposta metodologica
patia. Innanzitutto, essi sostengono che la ricerca è ancora limi-
tata e non sufficiente per adeguati studi di meta-analisi. Inoltre,
emerge la carenza di criteri di qualità metodologica da seguire
per ciascun tipo di trial e per ciascun contesto clinico. Viene an-
che sottolineata la necessità di rivolgere una maggiore attenzio-
ne agli effetti di contesto con studi di natura diversa dagli studi
clinici veri e propri.
Dopo pochi mesi dalla pubblicazione dell’articolo di Shang,
sempre su Lancet, sono state pubblicate critiche e risposte all’ar-
ticolo, da vari gruppi di autori. L’articolo pubblicato su eCAM
(evidence-based Complementary and alternative medicine) a cura
di Peter Fisher riassume le varie critiche pubblicate a partire da
dicembre dello stesso anno.
In generale, Fisher sostiene che l’analisi svolta da Shang man-
casse dei requisiti necessari per poter affermare l’inefficacia del-
l’omeopatia. Innanzitutto si sostiene che il campione sul quale
gli autori basano i loro risultati non fosse sufficientemente am-
pio da garantirne la significativià e la rappresentatività; sembra
inoltre che lo studio mancasse di validità esterna e soprattut-
to dei requisiti fondamentali per una meta-analisi (peraltro tali
requisiti erano stati pubblicati sotto forma di Quorum sempre
su Lancet, Moher et al., 1999). Altre critiche hanno riguardato
la mancanza di chiarezza e di informazioni contenute nell’arti-
colo. Nell’articolo mancano i riferimenti bibliografici agli stu-
di analizzati (il che determina la non-riproducibilità dello stu-
dio); inoltre gli autori partono dall’analisi di un campione di ol-
tre 200 trials clinici ma sembra che le conclusioni siano state
basate soltanto su 14 trials (un sottoinsieme di trials di più al-
ta qualità). Fisher ritiene infine che l’analisi svolta da Shang non
sia a tutti gli effetti uno studio comparativo di medicina omeo-
patica e allopatica. Oltre a non esistere un match tra studi in
campo omeopatico e studi svolti nella medicina convenziona-
le, gli autori conducono due distinte analisi sui due gruppi di
studi.
Nonostante l’articolo di Shang fosse stato preceduto da un’in-
troduzione che segnava la fine dell’omeopatia dichiarata dallo
Background della ricerca 53
stesso redattore di Lancet, da questo studio emerge invece una
necessità di proseguire nella ricerca in omeopatia.
L’insieme degli studi analizzati, attraverso i loro limiti e le loro
criticità, ci mettono a disposizione diverse linee guida utili per
una ricerca futura in campo omeopatico.
3. Percorribilità di nuove strade
Ciò che emerge dagli studi qui esaminati, ma che accomuna
gran parte degli studi di meta-analisi condotti finora, è innanzi-
tutto una mancanza di chiarezza nel disegno sperimentale delle
ricerche pubblicate. La carenza di informazioni riguarda solita-
mente: il metodo di campionamento adottato, la numerosità del-
la popolazione, una descrizione degli indicatori di valutazione
dei risultati, la metodologia adottata per rilevare i dati, e tutta
una serie di altre informazioni riguardanti la terapia omeopatica
(dalla descrizione del rimedio, alle dosi, alla diluizione, al tipo di
omeopatia, e via dicendo). Emerge inoltre una scarsa qualità me-
todologica degli studi, che da un lato si rispecchia proprio nella
mancanza di chiarezza (se il campionamento non è fatto secondo
uno schema statisticamente valido, l’autore potrebbe decidere di
non includerne la descrizione nella pubblicazione – oppure, un
indicatore quantitativo che riassume i risultati di uno studio non
viene descritto perché non è stato del tutto utilizzato); dall’altro,
una scarsa qualità può provenire dal bias da pubblicazione di cui
è stato fatto cenno in precedenza.
Occorre sempre tenere a mente che confrontare l’efficacia del-
la medicina convenzionale e della medicina omeopatica è un com-
pito complesso. Come abbiamo avuto modo di vedere, le due
medicine partono da presupposti diversi, perciò anche la valu-
tazione della loro efficacia deve seguire criteri diversi: mentre
valutare l’efficacia della medicina convenzionale corrisponde a
valutare l’efficacia di un farmaco, ovvero la remissione di un sin-
tomo, in omeopatia valutare l’efficacia vuol dire valutare un inte-
54 Una proposta metodologica
ro processo terapeutico, che comprende un arco temporale so-
litamente più esteso e la sfera più ampia del benessere psico-
fisico dell’individuo, ciò che risulta di più difficile identificazione
e monitoraggio.
Capitolo 3
Gli obiettivi e la proposta metodologica
Laura Leone e Maria Francesca Romano∗
1. Inquadramento degli obiettivi principali
L’obiettivo finale del nostro lavoro, da un punto di vista ‘tec-
nico’, era quello di mettere a punto un impianto metodologico in
grado di misurare:
• l’efficacia di un approccio terapeutico (l’omeopatia), attraver-
so parametri che ne rispettassero il paradigma epistemologico:
come criterio di valutazione di efficacia, abbiamo scelto di uti-
lizzare la valutazione dello stato di benessere della persona e
il suo cambiamento (o meno) nel tempo in seguito alla cura
omeopatica (per i motivi esposti nel paragrafo che segue);
• l’efficienza di un sistema terapeutico (il Centro Omeopatico
Materno-infantile e l’ambulatorio di omeopatia di Pisa), attra-
verso la stima del volume di attività differenziale nel tempo e
del grado di continuità nell’accesso al servizio da parte degli
utenti (tenendo conto del parametro di fidelizzazione di cui si
parlerà più avanti).
In questo capitolo ci soffermeremo sui criteri generali su cui
si è basato l’impianto teorico e metodologico della ricerca, che
verrà descritta più in dettaglio nei capitoli successivi. Ci concen-
treremo maggiormente sui criteri scelti per la valutazione dell’ef-
ficacia.
∗ I paragrafi 1, 2, 5 e 6 sono opera di Maria Francesca Romano; i paragrafi 3 e 4 sono
opera di Laura Leone.
56 Una proposta metodologica
2. Generalità della proposta metodologica
Il cuore dell’impianto metodologico da noi proposto è costi-
tuito dall’integrazione di dati diversi quanto a fonti, metodi di
rilevazione, carattere più o meno oggettivo. A una tale integrazio-
ne seguirà l’estrapolazione delle variabili da inserire nel modello
per le analisi di efficacia ed efficienza).
Gli ambiti di ben-essere da investigare saranno:
• la salute (benessere in senso stretto), fisica e mentale
• la percezione della salute, fisica e mentale
• l’inserimento in un contesto sociale (tipo e qualità delle reti
sociali)
• la qualità della vita.
Per ciascuno di essi sarà necessario identificare uno o più in-
dicatori capaci di renderne una solida misurazione.
Le fonti (potenziali) di dati disponibili sono:
• i dati ufficiali – auspicabili– (indagini ufficiali; dati del sistema
informativo regionale; informazioni delle unità sanitarie locali)
• i dati derivanti dai responsi medici dei pediatri,
che definiremo come dati ‘esterni’,
• i dati derivanti dai responsi medici dell’omeopata.
Come vedremo in seguito, ‘disponibili’ non significa esatta-
mente, o immediatamente, fruibili. Per i dati del sistema infor-
mativo regionale, ad esempio, è stato ‘sufficiente’ costruire un al-
goritmo di importazione; per i dati dei responsi medici pediatrici,
non è stato proprio possibile utilizzarli. Per i dettagli su ciascun
gruppo di dati, rimandiamo all’Appendice (pag 183) e al cap. 4
(pag. 101).
Una volta identificati i dati disponibili, è stato possibile defini-
re con maggiore accuratezza tutto l’insieme di dati aggiuntivi che
potevano essere reperiti nell’arco di tempo a nostra disposizione,
Gli obiettivi e la proposta metodologica 57
e quindi la messa a punto di una indagine mediante la definizione
di diversi questionari creati ad hoc per lo studio.
Siamo stati consapevoli sin dall’inizio che i soggetti in cura
omeopatica avrebbero costituito una popolazione piuttosto ete-
rogenea in quanto a caratteristiche socio-demografiche e a ne-
cessità terapeutiche: l’attività del Centro Omeopatico Materno
Infantile di Pontedera è rivolta ad una popolazione prevalente-
mente di bambini e di donne in gravidanza; l’attività dell’ambula-
torio omeopatico di Pisa invece è stata rivolta ad una popolazione
prevalentemente adulta1.
Per ciascun gruppo ‘naturale’ di soggetti, la metodologia pro-
posta riguarda l’identificazione di indicatori per misurare il ben-
essere e per stimare l’efficienza del servizio, la costruzione di que-
stionari per la raccolta di dati, l’acquisizione di dati ‘oggettivi’
provenienti dal sistema sanitario regionale toscano e dalle inda-
gini ufficiali a livello nazionale, e infine la combinazione di tutte
le informazioni raccolte per la costruzione degli indicatori. Pur
partendo quindi da una base comune, la metodologia riporterà
delle caratteristiche peculiari per ciascuno dei gruppi di soggetti.
Successivamente alla raccolta dei dati, l’esigua numerosità di
alcuni gruppi (in particolare, donne in gravidanza e neonati, ado-
lescenti, bambini di età scolare) non ci ha permesso di sperimen-
tare la metodologia specifica idealizzata. Nel presente capitolo
concentreremo perciò la nostra attenzione su quei gruppi di sog-
getti (bambini in età pre-scolare, e adulti2) che hanno presentato
una numerosità adeguata a condurre un’analisi di efficacia (la cui
esemplificazioni numerica sarà riportata nel capitolo 5). In par-
ticolare, partiamo in questo capitolo dalla definizione degli indi-
catori di benessere e della metodologia per la costruizione di una
indagine atta alla rilevazione dei dati.
1 Alla fine del periodo di osservazione, i bambini e adolescenti costituiscono solo il
7% degli afferenti all’ambulatorio di Pisa nel periodo considerato.
2 Anche la categoria anziani presentava una scarsa numerosità; una volta effettuate
alcune preliminari analisi descrittive, si è scelto di accorparla a quella degli adulti per la
fase successiva di costruizione degli indicatori.
58 Una proposta metodologica
I dettagli sulle altre fonti di dati, sui metodi di acquisizio-
ne degli stessi e sul loro utilizzo, verrano presentati nei capitoli
successivi.
I dati relativi agli altri gruppi di soggetti sono comunque pre-
senti nel database e sono stati presi in esame per quanto riguarda
alcune analisi descrittive incluse nella sezione relativa alla misura
dell’efficienza (cap. 5.). I questionari relativi ad essi sono presenti
in Appendice (pag. 186).
3. Identificazione della popolazione target per una corretta
misurazione di efficacia ed efficienza
Una volta definiti gli ambiti da investigare, occorre delinear-
ne i modi di misurazione. Questo implica innanzitutto definire:
la popolazione oggetto di studio (definire i criteri di inclusio-
ne/esclusione dallo studio è cosa tutt’altro che ovvia, come ve-
dremo più avanti), i tempi di osservazione, e la cadenza con cui
le informazioni debbano essere raccolte. A questo punto, cruciale
è stata l’identificazione della popolazione effettivamente esposta
ad un processo terapeutico mediante una variabile che abbiamo
chiamato fidelizzazione riadattando il termine proveniente da un
contesto più propriamente economico.
3.1. La classificazione dei soggetti lungo tre dimensioni
Per una sua misurazione (quantitativa e/o qualitativa), una pri-
ma dimensione lungo la quale ci è sembrato utile classificare i
soggetti è quella relativa all’età, secondo un criterio non stretta-
mente ‘medico’ (nè omeopatico nè allopatico) ma in modo da
ottenere dei gruppi naturali: l’età accomuna le esperienze (le-
gate anche alla sopravvivenza) e quindi le abitudini di vita dei
soggetti.
I gruppi individuati sono:
• neonati (fino a un anno di vita)
Gli obiettivi e la proposta metodologica 59
• bambini in età prescolare (1-5 anni)
• bambini (6-12)
• adolescenti (13-18 anni)
• adulti (19-64)
• anziani (ultra 65enni);
a questi gruppi, va aggiunto (distinto) quello delle donne in
gravidanza.
Per ciascuno di questi gruppi la concentrazione è stata posta
su ambiti specifici e peculiari del gruppo. Per intenderci, il be-
nessere di una donna in gravidanza è concentrato su aspetti di-
versi da quello di un anziano, o di un adolscente; non si poteva
prescindere da ciò nel reperire le informazioni ad essi relativi.
Una seconda dimensione, lungo la quale i soggetti verranno
classificati, è relativa alla ‘longitudinalità’ delle osservazioni, va-
le a dire alla possibilità di seguire i soggetti nel tempo avendo
almeno più di un evento da poter osservare. In particolare, sul-
la base della ‘longitudinalità’, si è voluto identificare un gruppo
di pazienti che abbiamo definito come ‘fidelizzati’ e che, come
vedremo più avanti, rispondevano a precisi criteri di ‘longitudi-
nalità’. Il carattere di fidelizzazione è di centrale importanza nello
studio. Esso infatti rappresenta non solo un criterio di classifica-
zione necessaria per l’identificazione del gruppo sotto studio, ma
anche un parametro di riferimento per la misura dell’efficienza
del servizio di medicina omeopatica.
Infine, la terza dimensione riguarda l’essere o meno in cura
omeopatica al momento dell’ingresso nel nostro studio (con lo
stesso o con altro medico omeopata). Mentre la prima dimen-
sione poteva essere stabilita a priori, la fidelizzazione e l’essere
o meno ‘nuovi’ all’omeopatia, sono dimensioni identificate ini-
zialmente solo in linea teorica e definite poi ex-post, in quanto
ci si poteva basare solo sull’osservazione dei dati che si sarebbe
riusciti a raccogliere (cfr. 4.1).
Come vedremo nel paragrafo che segue, anche la cadenza con
cui raccogliere i dati per misurare il benessere si differenzia, in
quanto differenziate sono le esperienze di vita peculiari a ciascu-
60 Una proposta metodologica
no dei gruppi naturali (si pensi, ad esempio, alle donne in gravi-
danza o ai bambini, per i quali il processo di crescita – del feto
o del bambino – fa sì che il tempo acquisisca un peso diverso,
ancora più diverso rispetto a quello di un soggetto adulto).
3.2. Come identificare i soggetti in cura omeopatica e l’intervallo
temporale di osservazione adeguato
Uno dei problemi da affrontare era quello della classificazio-
ne dei soggetti effettivamente in cura omeopatica: l’importanza di
tale classificazione è infatti necessaria per poter testare se le mo-
dificazioni del loro stato di ben-essere potessero essere attribuite
alle cure del metodo omeopatico.
In altri termini ci siamo chiesti: è sufficiente che un individuo
abbia prenotato una visita omeopatica per poter essere definito
‘omeopatizzato’? La risposta è ovvia (no!), ma ci poneva di fronte
alla necessità di individuare criteri di classificazione tali da otte-
nere misure attendibili, da un lato, e che fossero compatibili coi
dati che avremmo raccolto alla fine dell’osservazione, dall’altro.
Innanzitutto, sarà utile ricordare che la popolazione di par-
tenza, oggetto del nostro studio, sarebbe stata costituita da tut-
ti quei soggetti che, liberamente, si recavano presso uno dei due
ambulatori di medicina omoepatica dell’azienda sanitaria di Pisa.
Identificare i soggetti in cura omeopatica, vuol dire identificare
le due dimensioni di longitudinalità ed approccio all’omeopatia,
di cui si è fatto cenno nel paragrafo precendente. Suddividere i
soggetti tra persone “fidelizzate” all’omeopatia (i veri ‘omeopa-
tizzati’) e “utenti episodici” è complicato dal fatto che il tempo di
osservazione per ciascun utente sarebbe stato variabile, mentre il
periodo complessivo dello studio era prefissato (da gennaio 2007
a luglio 2008). A tale proposito potevano essere seguite due stra-
de: la prima, più stringente, era quella di definire a priori (sulla
base dell’esperienza del medico omeopata) una cadenza media
di visite ritenuta idonea per considerare il soggetto stabilmente
“in cura omeopatica”; la seconda si basava sull’individuazione
della cadenza media di visita di quei soggetti osservati per un
Gli obiettivi e la proposta metodologica 61
periodo ritenuto ‘sufficientemente’ lungo. Solitamente, il medico
omeopata consiglia al soggetto in cura un controllo ogni 2 mesi,
mediamente3. Se si fosse voluta seguire la prima strada quindi,
avremmo dovuto includere nello studio tutti coloro che avessero
effettuato almeno due visite in un arco temporale minimo di due
mesi. In virtù delle numerose considerazioni fatte in precedenza,
è chiaro che questo criterio di inclusione andava contro il prin-
cipio per il quale il processo di cura omeopatico è un processo
da un lato più lento e dall’altro più duraturo. Si è deciso, come è
ovvio, di percorrere la seconda strada: sulla base dei dati di atti-
vità clinica, si è pervenuti a classificare i pazienti in “fidelizzati”
(in senso lato, e stretto, come vedremo più avanti), “episodici”, e
“non classificabili”4.
Anche essere nuovi o meno all’omeopatia costituisce una in-
formazione importante e allo stesso tempo delicata. A prescinde-
re dalla fonte di tale informazione, data la maggiore eterogeneità
dei metodi di cura raggruppati sotto il nome di ‘omeopatia’ (cfr.
1.2), sapere che un soggetto era già ‘omeopatizzato’ non ci garan-
tisce che il metodo di cura del medico omeopata precedente fosse
quello unicista o comunque conforme con quello attuale. Siamo
insomma consapevoli che non si possa arrivare ad una classifica-
zione scevra da possibili errori. Basti pensare che un soggetto, ad
esempio, potrebbe rivolgersi contemporaneamente ad un altro
medico (non omeopata) nello stesso periodo di tempo e quindi
potrebbe diventare difficile, in questi casi, attribuire le variazioni
di ben-essere all’uno o all’altro metodo terapeutico.
Oltre all’identificazione dei criteri per una corretta classifica-
zione dei soggetti in cura omeopatica, si è dovuto identificare
anche l’intervallo temporale per la rilevazione dei dati da racco-
gliere mediante l’indagine. A questo proposito si è scelto un in-
tervallo più ‘standard’ che avrebbe per lo meno ‘coperto’ quello
3 Una eccezione è rappresentata talvolta dalle donne in gravidanza, per le quali si è
constatato il ricorso al medico omeopata più frequente non tanto legato a problematiche
ma come semplice consulto o punto di riferimento.
4 Per maggiori dettagli si rimanda al cap. 4.
62 Una proposta metodologica
della fidelizzazione: i questionari di controllo si sarebbero som-
ministrati a 6 mesi di tempo dai precedenti.
4. Misurare l’efficacia
4.1. Il benessere come principale variabile di outcome: le ragioni
di una scelta
La conclusione raggiunta dallo studio della bibliografia riguar-
dante le ricerche esistenti sull’efficacia del metodo omeopatico,
era che le analisi da effettuare dovessero in qualche modo ‘rove-
sciare’ gli schemi e i metodi con cui finora erano state affronta-
te le analisi comparative. Questo ribaltamento non è scevro da
problemi o da possibili criticità, nondimeno riteniamo che abbia
costituito un punto di forza del progetto di ricerca. In estrema
sintesi, riprendendo le conclusioni della rassegna bibliografica
degli studi svolti in passato, il denominatore comune alla stra-
grande maggioranza di essi è nel fatto di utilizzare schemi, pa-
radigmi e metodi pensati e sviluppati sulla base della medicina
convenzionale.
Ponendosi invece in un’ottica omeopatica, si è partiti dalla con-
siderazione che, innanzitutto, la persona che viene presa in cura
è appunto una persona (quindi non esclusivamente un paziente),
e che sarebbe stata oggetto del nostro interesse in riferimento
alla sua condizione generale, a prescindere dal fatto di presenta-
re sintomi ed eventi acuti o cronici (intendiamo dire, che non si
esaurisce in questi).
Il processo di specializzazione della medicina, spinto dall’esi-
genza di conoscere sempre più a fondo l’anatomia umana e il suo
mal-funzionamento, ha determinato un allontanamento dalla vi-
sione olistica dell’individuo: la medicina convenzionale odierna
tende a concentrare la propria attenzione non più sul soggetto ma
sulla patologia, e quindi sull’organo e/o sull’apparato che ne sono
oggetto, riducendo lo stato di benessere dell’individuo a questa
dimensione. Il medico pone come obiettivo principale della sua
Gli obiettivi e la proposta metodologica 63
professione il miglioramento del ben-essere della persona in cura;
per l’omeopata ciò implica non solo il superamento degli stati di
malattia in atto, ma anche un’azione di guarigione più complessi-
va e più attenta alla prevenzione. Sarebbe stato quindi riduttivo
e fuorviante misurare l’efficacia dell’azione terapeutica sulla base
di una semplice remissione dei sintomi; ci sembrava che l’unico
modo per misurare l’efficacia (del metodo omeopatico) sarebbe
stato misurare il differenziale di ben-essere del soggetto in tempi
successivi.
Questa impostazione è dettata da più motivi, che sono tra loro
complementari e non escludentisti: il desiderio di non misurare
l’efficacia come semplice remissione di sintomi (e quindi come
confronto tra farmaci omeopatici ed allopatici), la volontà di non
classificare i pazienti utilizzando le definizioni diagnostiche con-
venzionali (di cui teniamo comunque conto, ovviamente, ma non
in quanto funzionali ad una metodologia di studio), e infine il non
poter misurare l’efficacia in modo comparativo (gli ambulatori
seguiti sono gestiti dallo stesso medico). Abbiamo avvertito inol-
tre, nel configurare l’impianto generale della ricerca, la necessità
di adoperare misure il più possibile esterne, in modo da evitare
rischi di autoreferenzialità di tutto il sistema di valutazione.
L’obiettivo di migliorare il ben-essere non dovrebbe essere at-
tribuibile solo alla medicina omeopatica, ma appartenere a qua-
lunque medicina. Siamo convinti infatti che misurare il benessere
dei soggetti sia auspicabile per qualsiasi forma di cura, pertanto
abbiamo approntato una metodologia e strumenti che possano,
in generale, essere utilizzati per misurare l’efficacia anche di altri
metodi di cura. Riteniamo, quindi, che l’approccio di valutazio-
ne che proporremo possa essere adottato per qualunque pratica
clinica o metodo terapeutico. Anche se si vogliono comparare
metodi terapeutici differenti (come molti degli studi effettuati in
passato), può essere proposto questo nuovo approccio.
64 Una proposta metodologica
4.1.1. Misurare il ben-essere: criteri metodologici
La metodologia messa a punto ha quindi seguito le seguenti
fasi principali:
• individuazione degli ambiti che potessero concorrere al ben-
essere e al suo mantenimento;
• individuazione di un modello che potesse combinare tali am-
biti al fine della creazione di un indicatore;
• individuazione di uno strumento (degli strumenti) capace di
rilevare i dati necessari alla costruzione dell’indicatore identi-
ficato.
I passi successivi, come è ovvio, avrebbero riguardato l’in-
dividuazione dei dati già disponibili e di quelli che occorreva
raccogliere ex novo.
Le basi fondamentali sulle quali si è poggiata la metodologia,
sono state le seguenti:
• rendere le misure tali da poter essere validate
• ottenere misure replicabili (soprattutto senza costi aggiuntivi,
derivanti ad esempio da altre rilevazioni ad hoc).
A questo proposito, in particolar modo abbiamo voluto in-
nanzitutto rendere le scale di misurazione il più possibile ‘ogget-
tive’; per esempio, abbiamo formulato alcune domande (quelle
sovrapponibili) usando il lessico adoperato dall’Istat nell’Inda-
gine Multiscopo, in modo da poter validare le scale su una po-
polazione generale (toscana o italiana) e avere dei parametri di
confronto. Abbiamo inoltre ipotizzato di poter utilizzare dati ag-
giuntivi, strettamente oggettivi, vale a dire non ricavati o ricava-
bili da dichiarazioni dello stesso soggetto, ma relativi ad eventi
sanitari dei soggetti in cura omeopatica (come vedremo, saranno
quelli provenienti dagli archivi informatizzati della Regione To-
scana). La replicabilità delle misure conferirà al nuovo strumento
anche un carattere di fruibilità esterna: vale a dire, potrà monito-
rare l’efficacia non solo per il servizio omeopatico ma anche per
Gli obiettivi e la proposta metodologica 65
qualunque altro servizio di cura. Dato un tale insieme di informa-
zioni, l’ultima sfida è stata quella di affiancare anche il giudizio
del medico omeopata relativamente allo stato di salute; il giudi-
zio sarebbe stato espresso in modo indipendente ed autonomo, e
avrebbe costituito un parametro di validazione aggiuntivo.
Se è stata chiara l’impostazione, meno facile è stata la realiz-
zazione degli strumenti necessari per l’effettuazione delle analisi.
Il punto di partenza è stato il concetto di benessere, come de-
finirlo e come misurarlo. Il ben-essere è un concetto comples-
so e di difficile definizione. Proprio nell’accezione del World
Health Organization (WHO), il benessere si caratterizza per la
sua complessità, coinvolgendo aspetti diversi dello stato di un
individio5.
Altri studi, che partivano dagli stessi presupposti, sono stati
presi in esame; in particolar modo quello di Richardson (Richard-
son, 2001) e quello a cura dell’ADHOM (Reilly et al., 2003). In
questi studi (pubblicati), sui pazienti dell’ospedale omeopatico di
Londra, sono state effettuate delle indagini mediante la sommi-
nistrazione di domande dirette al paziente in cura, con lo scopo
di giudicare l’efficacia della terapia omeopatica sul benessere dei
soggetti in senso lato, in altre parole sulla qualità della vita6.
Pur ritenendo interessante l’impostazione di questa indagine,
abbiamo ritenuto opportuno percorrere una via più articolata
per il raggiungimento del nostro obiettivo. Un numero limitato di
5 Nel rapporto della Commissione Salute dell’Osservatorio europeo su sistemi e po-
litiche per la salute (a cui partecipa il distaccamento europeo dell’OMS) è stata proposta
una definizione di benessere come ‘lo stato emotivo, mentale, fisico, sociale e spiritua-
le di ben-essere che consente alle persone di raggiungere e mantenere il loro potenziale
personale nella società’ (http://www.euro.who.int/observatory).
6 Le domande (tradotte in italiano) erano le seguenti:
• Le terapie ricevute presso l’ospedale omeopatico di Glasgow hanno determinato un qua-
lunque tipo di cambiamento (miglioramento o peggioramento) relativamente alle cause
per cui vi si è rivolto?
• Questo cambiamento è stato tale da condizionare la qualità della sua vita quotidiana?
• Questo cambiamento ha avuto effetti rilevanti sulla qualità della sua vita quotidiana?
• Questo cambiamento ha determinato una soluzione radicale al problema ovvero un totale
aggravamento?
(http://www.adhom.com/adh_download/PrimaryCarePrescribing.pdf, pag. 8).
66 Una proposta metodologica
domande, poste in maniera troppo diretta e ‘scoperta’ potrebbe-
ro non essere sufficienti a dare una misura affidabile dello stato di
benessere. La variabile ‘stato di ben-essere’, in quanto concetto
complesso, o latente, necessita a nostro parere di altre strategie
per poterne effettuare una misurazione attendibile, ripetibile e
valida. La soluzione sarebbe stata quindi di affiancare al giudizio
soggettivo e sintetico, altre domande che potessero esplorare gli
aspetti immediatamente correlati alla dimensione del ben-essere.
L’idea che ha guidato le scelte, che saranno esposte succes-
sivamente, era quella di rivolgersi direttamente al soggetto (ed
in questo, concordando con la metodologia proposta dal gruppo
londinese), ma di affiancare alle domande dirette e ‘soggettive’ al-
tre domande, sia ‘oggettive’ che ‘soggettive’, e misurare il grado
di ben-essere attraverso la migliore combinazione delle risposte
fornite. Un insieme più ampio di domande serviva inoltre da va-
lidazione delle misure individuate. Insomma, risulta chiaro che
il passo centrale per l’impianto della nostra proposta metodolo-
gica sarebbe stato la costruzione di un’indagine e quindi di un
questionario da somministrare ai soggetti interessati.
5. Integrazione dei dati “omeopatici”
Come già accennato, una necessità imprescindibile era quel-
la di poter mettere in relazione, in modo il più possibile auto-
matico, diverse informazioni che fosse stato possibile reperire,
direttamente e/o indirettamente. In particolare, come punto di
partenza, sapevamo di voler gestire ed analizzare le informazioni
derivanti dal servizio omeopatico, ma anche che avremmo potuto
integrarle con i dati del sistema informativo regionale.
Uno dei motivi dell’importanza di una tale integrazione è pu-
ramente ‘strumentale’, cioè consente di ampliare le informazioni
disponibili per ciascun soggetto entrato in contatto con il servizio
omeopatico. Ampliare le informazioni relative a ciascun sogget-
to ha un senso se poi esiste un modo che rende possibile colle-
Gli obiettivi e la proposta metodologica 67
gare tali informazioni tra loro, così da poter effettuare uno stu-
dio di efficienza ed efficacia del servizio. Occorreva quindi po-
ter disporre di una strumentazione (software applicativo e pro-
cedura documentata) che permettesse di collegare tutti gli at-
ti medici (visite, controlli, analisi di laboratorio, ricoveri, visite
specialistiche in generale, farmaci, etc) della stessa persona.
L’obiettivo di fondo è comunque riconducibile ad una impo-
stazione generale di ‘politica dell’informazione’: qualunque base
di dati, archivio et similia, progettato per raccogliere informazio-
ni ‘complementari’ sui soggetti in cura, deve contenere la possi-
bilità di essere integrata con gli archivi ed i database ‘ufficiali’ del
sistema regionale.
Vedremo nel capitolo 4 come questa possibilità di integrazio-
ne è stata messa alla prova e costituisce un ulteriore risultato del
progetto di ricerca.
A nostro avviso, i dati del servizio sanitario regionale costi-
tuiscono una eccezionale miniera di informazioni per ricerche di
carattere clinico ed epidemiologico.
Rimane la consapevolezza che la completezza e la validazio-
ne delle informazioni viene raggiunta soprattutto per quei dati
che servono ad una quantificazione economica dei servizi eroga-
ti, mentre rimangono esclusi (del tutto o in parte) tutti gli eventi
che non comportano, di per sè, una erogazione monetizzabile.
Come vedremo nel paragrafo successivo, la non integrazione
dei dati gestiti dai medici di base e dai pediatri, costituisce un
punto debole della informatizzazione regionale, che può deter-
minare una impossibilità di analisi e ricerche con costi contenuti.
6. Punti di forza e criticità
Alcune criticità, relative a particolari aspetti della ricerca, sono
già state delineate nei paragrafi precedenti.
In generale riteniamo che soprattutto a medio-lungo termine,
l’approccio descritto costituisca una metodologia di valutazione
68 Una proposta metodologica
ampia e dotata di maggiore ‘completezza’: la possibilità di ricon-
durre i singoli interventi terapeutici ad un unicum costituito dalla
persona nella sua totalità (riportando l’attenzione sulla centralità
non tanto del ‘paziente’ ma del soggetto) fa sì che si possa pen-
sare ad interventi del terapeuta non legati esclusivamente ad uno
stato di disagio, all’insorgenza di eventi acuti, ma tali da contem-
plare anche forme di prevenzione di possibili stati futuri di disa-
gio/malattia. In questo senso, i dati disponibili (e registrabili) si
riferiscono ancora troppo e solo ad atti medici di tipo conven-
zionale cioè quelli che si richiedono all’insorgere di eventi avver-
si. É su questi che si sono basati finora alcune delle valutazioni
presentate in questa sede. Uno sviluppo ulteriore può e dovreb-
be tendere all’individuazione delle modalità e degli interventi di
prevenzione, congiuntamente alla registrazione di tutti gli eventi
avversi di varia gravità.
Un’incognita reale è costituita dal periodo di osservazione.
Abbiamo voluto sviluppare e sostenere una metodologia valida
soprattutto per le sue premesse e le sue basi, e non costruita
per cogliere una contingenza; mantenendo quindi un’ottica ba-
sata sul medio-lungo periodo, pur consci di avere un periodo di
osservazione a disposizione troppo breve per uscire da una fase
sperimentale. La strada quindi, sarebbe stata più rischiosa.
Il carattere di sperimentazione ha percorso tutto il lavoro di ri-
cerca: non nascondiamo che sono state tentate anche delle strade
che non si è potuto sviluppate in modo completo. Le motivazio-
ni dell’insuccesso ricadono soprattutto nella impossibilità a far
dialogare tra loro archivi informatici disponibili presso i medici
di base, ad esempio, oppure legate alla mancata informatizzazio-
ne di informazioni comunque disponibili; ci riferiamo, in parti-
colare, ai bilanci di salute redatti dai pediatri secondo cadenze
temporali prefissate. Poter disporre di questi dati in modalità in-
formatica avrebbe permesso la elaborazione di indicatori di stato
di ben-essere per la popolazione infantile della stessa area geo-
grafica di riferimento (oltre che a livello regionale), per coorti di
nascita.
In un’ottica di misurazione del ben-essere di un soggetto, ri-
Gli obiettivi e la proposta metodologica 69
sulta chiaro come l’approccio più corretto sarebbe quello di pren-
dere in considerazione un tempo ragionevole (anni e non mesi)
per valutare le eventuali modifiche della misura individuata. Con-
cludiamo questo paragrafo ricordando che quanto viene qui pro-
posto ha dunque un valore di prima sperimentazione, e i risulta-
ti sono pertanto da interpretare come applicazioni sperimentali,
come un punto intermedio e non finale; maggiore rilievo è posto
sul metodo e sugli strumenti individuati.

Capitolo 4
Gli strumenti
Laura Leone, Michela Natilli, Patrizia Granella, Nicola Ronci
1. Identificare la popolazione target: tre dimensioni di classifi-
cazione dei soggetti
Come già accennato nel paragrafo 3.1, le dimensioni lungo le
quali classificare i soggetti sarebbero state:
1. età
2. longitudinalità (fidelizzazione, in senso lato e in senso stretto)
3. nuovi all’omeopatia (nuovi).
Alla data di chiusura della rilevazione dei dati (31 luglio 2008),
dopo aver osservato per un periodo di tempo determinato (18
mesi) i soggetti che si rivolgevano spontaneamente ad uno dei
due ambulatori omeopatici istituiti dall USL5 di Pisa, siamo stati
in grado di applicare i criteri di ‘longitudinalità’ e ‘fidelizzazio-
ne’ precedentemente deifniti, oltre a poter rilevare le numerosità
lungo ogni combinazione delle tre dimensioni considerate.
Abbiamo definito i seguenti gruppi di età: neonati (soggetti
fino a 1 anno di età); bambini piccoli (età 1-5); bambini (6-12);
adolescenti (13-18); adulti (19-64) e soggetti di età pari o oltre i
65 anni. Il primo criterio di selezione della popolazione da ana-
lizzare è basato sull’esclusione dei neonati, e cioè dei soggetti di
età inferiore a 1 anno: la ragione di tale scelta deriva dalla con-
siderazione che la salute dei neonati e delle loro madri è difficile
da scindere, soprattutto quando si considera un processo di cura
omeopatico. Basti pensare che, durante il periodo di allattamen-
to (che può durare fino e oltre il primo anno di vita) il rimedio
72 Una proposta metodologica
omeopatico viene spesso somministrato alla madre e sulla base
dei sintomi di entrambi, madre e figlio. Ne consegue che neona-
ti e madri necessitano di un metodo di studio creato ad hoc per
studiare il loro benessere. Anche l’Agenzia Regionale di Sanità
esclude i neonati sani nel calcolo degli indicatori di ospedalizza-
zione; in questo caso però si potrebbe rischiare di giungere ad
una sovrastima delle ospedalizzazioni in quelle età a causa delle
possibili complicazioni legate al parto; questo problema non si è
presentato nell’analisi dei nostri dati, in quanto nessun neonato
appartenente alla nostra popolazione di ‘omeopatizzati’ era stato
soggetto ad una ospedalizzazione.
Per applicare i criteri di longitudinalità e fidelizzazione (do-
ve fidelizzazione è inteso come longitudinalità in senso più stret-
to) occorreva identificare un intervallo di tempo di esposizione
agli eventi che fosse congruo. Abbiamo proceduto analizzando
la distribuzione delle distanze medie tra visite successive 1.
L’intervallo medio tra due visite successive, calcolato sul sot-
toinsieme di pazienti adulti con almeno 2 visite (dove la distanza
tra due visite successive è non nulla) presentava una media di cir-
ca 3 mesi e mezzo (106 giorni) e uno scarto quadratico medio di
2 mesi e mezzo (75 giorni), per un intervallo totale di ampiezza
di 3,5 - 6 mesi. Questi risultati ci facevano decidere che il terzo
quartile della medesima distribuzione (4 mesi) avrebbe rappre-
sentato un criterio accettabile per selezionare i soggetti ‘stretta-
mente fidelizzati’. Riassumendo, se un soggetto ‘fidelizzato’, in
senso lato, era un individuo che aveva effettuato almeno due vi-
site nel periodo di osservazione, un soggetto ‘strettamente fide-
lizzato’ sarebbe stato un soggetto con almeno due visite e con
una distanza tra la prima e l’ultima visita di almeno 120 giorni2.
1 La cadenza media è stata calcolata come rapporto tra i giorni intercorsi tra prima
ed ultima visita e il numero totale di visite.
2 Per chiarezza, un soggetto è considerato fidelizzato in senso stretto quando è tra-
scorso un periodo minimo di 4 mesi tra prima e ultima visita, il che sta ad indicare che
è trascorso un tempo necessario affinché egli sia effettivamente inserito in un processo
terapeutico omeopatico
Gli strumenti 73
Laddove non specificato, le elaborazioni che seguiranno (in
particolare le analisi di efficacia), sono da considerarsi relative
agli individui ‘fidelizzati’ in senso stretto. Per le analisi di effi-
cienza invece si è fatto uso della longitudinalità.
La terza dimensione riguarda lo stato di ‘omeopatizzazione’
dei soggetti all’ingresso nello studio: alcuni dei soggetti erano
in cura omeopatica nel periodo precedente all’attivazione degli
ambulatori. Questo è probabile soprattutto per i soggetti di età
adulta dell’ambulatorio di Pisa: infatti fino al mese di dicembre
2005 era stato attivo un altro ambulatorio omeopatico pubblico3.
In ogni caso, non è da escludere a priori che i soggetti potesse-
ro essersi rivolti in precedenza ad altri medici omeopati. Questa
è una informazione rilevante ai fini dell’efficacia. Essere già sta-
ti in cura può significare non solo essere ancora sotto l’effetto
di un rimedio e/o partire da uno stato di benessere differenziale
rispetto a chi non segue nessuna cura; vuol dire anche conosce-
re meglio l’omeopatia e adottare una serie di comportamenti di
prevenzione e di stile di vita.
Per ovviare a questo inconveniente, esistevano due strategie.
Una prima, indiretta ma più efficiente, era quella di accedere agli
eventi medici riferiti a ciascun soggetto nel periodo di osserva-
zione. Tra questi, si sarebbero potute distinguere anche le visite
omeopatiche. Durante la fase di controllo della qualità dei dati
a nostra disposizione, si è osservata una mancanza di corrispon-
denza tra gli eventi medici registrati per mezzo del servizio sanita-
rio regionale e quelli rilevati dal medico omeopata (in Appendice
Metolodogica, pag. 184). Questo ci ha visti costretti ad adottare
una seconda strategia, questa volta diretta, cioè chiedere a cia-
scun soggetto se fosse già in cura omeopatica e soprattutto (in
caso affermativo) se si trattasse di una cura omeopatica di tipo
classico. È stato così possibile suddividere i pazienti tra nuovi e
vecchi ’utenti’ dell’omeopatia.
3 L’ambulatorio omeopatico pubblico era tenuto dalla stessa dott.ssa Maria Marchi-
tiello, anche se il servizio aveva caratteristiche diverse e si svolgeva per un numero di ore
inferiore.
74 Una proposta metodologica
Tabella 4.1. Classificazione dei soggetti per ‘longitudinalità’ (fidelizzazione
in senso lato), per classi di età (n)
classi di età
Fidelizzazione 0 1 - 5 6 - 12 13 - 18 19 - 64 > 64 Totale
no (episodici) 4 30 31 10 94 7 176
si (fidelizzati) 14 72 34 26 230 18 394
xx (nc) 3 10 4 3 47 6 73
Totale 21 112 69 39 371 31 643
La scelta, in generale, di criteri di classificazione ‘severi’ com-
porta una perdita di osservazioni talvolta anche rilevante; allo
stesso tempo però garantisce una analisi più rigorosa.
Con una tale consapevolezza, abbiamo deciso di percorrere
la strada più rigorosa, per scelta consapevole e perchè il nostro
obiettivo fondamentale era quello di tracciare e cominciare a spe-
rimentare una metodologia, nonostante questa decisione abbia
condotto a dover presentare alcune delle analisi solo come una
prima esemplificazione della metodologia individuata.
Come è ovvio, un’analisi completa dei dati è stata svolta solo
alla fine di tutta la raccolta. Ad ogni modo, per alcuni gruppi
specifici, la procedura di validazione della metodologia ha avuto
inizio prima della fine del periodo di osservazione (ad esempio,
per i bambini di età prescolare).
Allo scopo di validare gli strumenti di misurazione del benes-
sere, le analisi statistiche devono essere condotte su quei sottoin-
siemi omogenei di persone per i quali sia disponibile un numero
adeguato di soggetti così da ottenere risultati significativi. Ripor-
tiamo nelle tabelle 4.1 – 4.4 la distribuzione dei soggetti distinti
per età della vita, suddivisi per fidelizzazione all’ambulatorio e
approccio alla cura. Nelle prime due tabelle mostriamo la classi-
ficazione dei soggetti per fidelizzazione e non, poi la distinzione
dei fidelizzati secondo i due criteri (tabb.4.1 e 4.2).
Gli strumenti 75
Tabella 4.2. Distribuzione dei soggetti fidelizzati, in senso lato (broadly,
totali) e in senso stretto (striclty) per classi di età (n)
classi di età
Fidelizzazione 0 1 - 5 6 - 12 13 - 18 19 - 64 > 64 Totale
striclty 9 43 24 19 170 15 280
gli altri con
almeno 2 visite 5 29 10 7 60 3 114
broadly 14 72 34 26 230 18 394
Come si vede, quando entra in gioco la ‘fidelizzazione’, anche
nella sua accezione più ampia, il numero dei soggetti su cui poter
effettuare delle analisi longitudinali viene molto ridimensionato
rispetto alla numerosità complessiva dei soggetti venuti in con-
tatto con gli ambulatori. In particolare, ci sono 73 persone (tab.
4.1 ) che non possono essere considerate ‘fidelizzate’ solo perchè
la loro prima visita si è svolta nel secondo trimestre del 2008, a
troppo breve distanza dal tempo finale di osservazione (31 luglio
2008).
Prima di proseguire, abbiamo creduto necessario constatare se
ci fosse stata una qualunque correlazione significativa tra variabili
socio-demografiche di base (età, sesso) e l’essere un vero sogget-
to ‘omeopatizzato’ (quindi, un soggetto fidelizzato). In sostanza
abbiamo voluto escludere possibili distorsioni presenti nei dati
causati da effetti di auto-selezione dei soggetti. Una volta esclusi
i non classificabili (xx) dall’analisi, i risultati del test χ 2 condot-
to sugli altri soggetti insieme e poi separatamente per genere, ci
ha permesso di escludere una qualunque associazione tra età e
fidelizzazione.
Nella figura 5.10 (pag. 160) il lettore può farsi un’idea del per-
corso di una donna che entra a far parte del nostro studio, e
che ha i criteri necessari per concorrere alla determinazione degli
indicatori di salute oggettiva.
76 Una proposta metodologica
Tabella 4.3. Numero medio di visite e anzianità di cura omeopatica dei
soggetti fidelizzati∗
classi di età
prima volta 0 1 - 5 6 - 12 13 - 18 19 - 64 > 64 Totale
omeopatia media media media media media media media
no 6,0 2,8 4,6 5,0 5,5 4,9
si 3,3 3,2 3,6 3,7 3,9 3,5 3,6
media per età 3,5 3,4 3,4 4,1 4,3 4,4 4,0
In generale, da una popolazione iniziale di 643 soggetti, noi
abbiamo ottenuto inizialmente 394 soggetti (oltre il 61%) che
avevano effettuato almeno 2 visite, ovvero andavano a costituire
il gruppo dei fidelizzati in senso lato. Nella tabella 4.2 si può ve-
dere come questo gruppo è poi ulteriormente suddiviso in due,
quando si prende in considerazione il criterio di fidelizzazione
in senso stretto: si ottengono 280 soggetti (ancora abbiamo ol-
tre il 43% della popolazione iniziale). Da 280 soggetti, si ar-
riverà poi a 168 individui nuovi all’omeopatia: saranno i loro
dati ad essere utilizzati per tutte le analisi statistiche presentate
successivamente (ad esclusione di quelle meramente descrittive).
La tabella 4.3 mostra come il numero medio di visite aumenta
in conseguenza del tempo di cura nell’omeopatia. In altri termi-
ni, il numero medio di visite è maggiore per i soggetti che erano
già in cura omeopatica, dallo stesso o da un altro medico omeo-
pata; l’incremento medio risulta pari a 1,6 visite circa, con una
differenza statisticamente molto significativa (tab. 4.4).
Restringendo l’analisi ai soli soggetti fidelizzati in senso lato
(che indichiamo con un ∗), le differenze restano evidenti (in senso
assoluto) e significative, come mostrato nelle tabelle 4.5 e 4.6.
La ripartizione dei soggetti per ambulatorio viene riportata
nella tabella 4.7.
Ricordiamo che, anche per i pazienti appartenenti a gruppi
con scarsa numerosità, i dati raccolti e quelli desumibili dai da-
Gli strumenti 77
Tabella 4.4. Risultati del test t di Student sulla variabile numero di visite
per anzianità di cura omeopatica (soggetti fidelizzati∗)
prima volta N Media Media Media Err std Min Max
omeopatia LC inf LC sup
si 492 2,276 2,642 1,947 0,093 1 17
no 151 3,640 4,585 2,642 0,239 1 14
Diff (no - si) 1,232 1,653 2,074 0,214
DF 641 Valore t 7,72 Pr > |t| <0,0001
Tabella 4.5. Numero medio di visite e anzianità di cura omeopatica dei
soggetti fidelizzati∗
classi di età
prima volta fideliz- 0 1 - 5 6 - 12 13 - 18 19 - 64 > 64 Totale
omeopatia zato media media media media media media media
no si 6,0 2,8 4,6 5,0 5,5 4,9
si si 3,3 3,2 3,6 3,7 3,9 3,5 3,6
media per età 3,5 3,4 3,4 4,1 4,3 4,4 4,0
Tabella 4.6. Risultati del test di Student sulla variabile numero di visite
per anzianità di cura omeopatica (soggetti fidelizzati∗)
prima volta N Media Media Media Err std Min Max
omeopatia LC inf LC sup
si 274 3,364 3,620 3,877 0,130 2 17
no 120 4,414 4,917 5,419 0,254 2 14
Diff 0,788 1,296 1,805 0,259
DF 392 Valore t 5,01 Pr > |t| <0,0001
78 Una proposta metodologica
Tabella 4.7. Soggetti per ambulatorio, anzianità di cura omeopatica e
fidelizzazione in senso lato
Ambulatorio
prima volta Pisa Pontedera Totale
omeopatia fidelizzato N N N
no no 16 9 25
no si 96 24 120
no xx 4 2 6
si no 53 98 151
si si 113 161 274
si xx 35 32 67
Totale 317 326 643
tabase del sistema regionale, hanno consentito di effettuare delle
prima analisi descrittive allo scopo di individuare caratteristiche
sociali, demografiche, e sanitarie del gruppo di soggetti oggetto
del nostro studio.
2. Gli indicatori
2.1. Stimare l’efficienza
Il volume di attività Un primo set di indicatori di efficienza del
servizio saranno basati sulla stima del volume (relativo) di attività
dell’ambulatorio. Disporre di un volume di attività ‘relativo’, stà
ad indicare che, per poter costruire un indicatore di efficienza,
occorre considerare:
1. i dati relativi all’attività dello stesso ambulatorio nel tempo
(confronto con periodi temporali precedenti ovvero misura
dell’andamento del volume di attività nel tempo considerato);
2. i dati relativi all’attività di un ambulatorio distinto ma che pre-
senta caratteristiche simili quanto a tipo di servizio medico
Gli strumenti 79
erogato (ad esempio, presente nello stesso periodo di tempo,
in un’area geografica attigua, e via dicendo).
In particolare, come vedremo nel capitolo 5, una prima misura
di efficienza sarà basata sull’andamento di tre indicatori riguar-
danti:
1. il numero di pazienti;
2. il numero di visite effettuate;
3. il tempo erogato dal servizio.
L’andamento temporale di questi indicatori fornisce una va-
lutazione del grado di radicamento del servizio e del suo im-
patto sul territorio. Sarà possibile ottenere ulteriori elementi di
valutazione del servizio omeopatico calcolando degli indicatori
anche in considerazione alcune caratteristiche demografiche dei
pazienti visitati, oltre che la sede dell’ambulatorio.
L’indicatore di fidelizzazione Un altro metodo per la valutazio-
ne dell’efficienza del servizio di medicina (omeopatica in questo
caso) è la stima di un indicatore di ‘fidelizzazione’. Oltre a co-
stituire un criterio di inclusione dei soggetti nel sottogruppo di
quelli effettivamente presi in cura, la fidelizzazione, misurata at-
traverso un indicatore che stimi la percentuale dei soggetti che
tornano per una seconda visita (fidelizzazione in senso lato) sul
totale, può essere considerata una proxy sul livello di apprezza-
mento del servizio e della sua efficacia. L’insoddisfazione da par-
te di un individuo verso il servizio erogato da un centro, e quindi
una mancanza di fidelizzazione dettata dalla decisione di cambia-
re medico o centro, comporta non soltanto un dispendio di risor-
se materiali ma anche un rallentamento nel proprio processo di
guarigione.
2.2. Stimare l’efficacia
Tra le dimensioni selezionate a concorrere nella definizione di
benessere, la salute ne rappresenta un elemento imprescindibile
80 Una proposta metodologica
ma al tempo stesso è un concetto complesso ed eterogeneo. In
essa si racchiude la componente somatica e quella mentale, quella
oggettiva e quella percepita. Si è ritenuto opportuno prendere in
adeguata considerazione ciascuno di questi aspetti per tentare di
arrivare ad una giusta rappresentazione.
Gli indicatori identificati erano principalmente cinque:
• Indicatore composito di salute soggettiva
• Indicatore composito di salute oggettiva
• Indicatore composito del giudizio medico
• Indicatore composito di rete sociale
• Indicatore sulla qualità della vita.
Il primo indicatore è quello che fa riferimento alla percezio-
ne della salute da parte del soggetto. L’informazione sarà quindi
raggiungibile, come vedremo, solo attraverso una domanda di-
retta all’interessato. Anche l’indicatore relativo alla rete sociale
(e all’adattamento, nel caso specifico della popolazione infantile)
e quello sulla qualità della vita può essere costruito partendo da
domande dirette, quindi per mezzo di una indagine.
Il secondo e terzo indicatore riguardano entrambi una dimen-
sione più oggettiva dello stato di benessere. Esso sarà basato non
solo su domande dirette al medico (oggettive) ma anche su infor-
mazioni indirette desumibili dai dati ufficiali ovvero dai responsi
medici.
La stima dell’efficacia si basa su test statistici calcolati con
l’obiettivo di rifiutare l’ipotesi nulla per la quale non esistono
differenze tra:
1. gli indicatori di salute da noi calcolati in diversi punti tempo-
rali;
2. gli indicatori di salute da noi calcolati sulla base dei dati uffi-
ciali del sistema informativo regionale relativi al nostro ‘cam-
pione’ e i medesimi indicatori già disponibili (calcolati dal
SST sulla popolazione totale).
Gli strumenti 81
Vediamo ora in dettaglio, per ciascun gruppo di soggetti, co-
me e per mezzo di quali strumenti questi indicatori sono stati
costruiti.
2.3. I bambini di età prescolare (1-5 anni)
All’interno della popolazione infantile si è resa indispensabi-
le una riponderazione del concetto di benessere derivante dal-
le specificità proprie della popolazione sotto studio. La natura
composita del benessere, descritta dalla definizione proposta dal-
l’OMS, precedentemente richiamata, acquista nel caso dei bam-
bini un’ulteriore specificazione. I bambini di età prescolare sono
un gruppo particolarmente interessante: rispetto a tutta la popo-
lazione sono i soggetti che hanno un contatto con il medico (il
pediatra, in particolare) che non scaturisce solo da stati patologi-
ci, ma anche dalla necessità di monitorare il fisiologico processo
evolutivo.
Proprio questa serie di motivazioni hanno fatto maturare la
scelta di focalizzare l’attenzione sulla classe di età 1-5 anni, nella
quale lo sviluppo è particolarmente accelerato ed è essenziale te-
nerne conto non solo per una corretta valutazione del benessere
ma anche per una stima del livello evolutivo del bambino4.
Nella ricostruzione del quadro di benessere si è scelto di rac-
cogliere informazioni provenienti da diversi interlocutori, diffe-
renziati tra loro per il ruolo che svolgono nella vita del bambino;
in tal senso ciascuno degli interlocutori è capace di apportare un
contributo distinto.
Gli interlocutori individuati sono tre: il medico (omeopata e/o
pediatra), i genitori, le/i maestre/i. A ciascuno di essi corrispon-
deranno uno o più insiemi di dati. Vista l’età dei bambini, sa-
ranno questi interlocutori i soli a fornire dati sul benessere dei
4 Parte di questa metodologia ha costituito la base per la tesi di Laurea Specialistica
in Sociologia, Facoltà di Scienze Politiche, Università di Pisa di Patrizia Granella. La tesi è
stata discussa in data 1/7/2008 e, pur basandosi su dati ancora parziali, contiene maggiori
dettagli ed approfondimenti teorici su questo argomento.
82 Una proposta metodologica
soggetti sotto studio; in particolare, saranno loro a rispondere ai
questionari.
L’idea iniziale era quella di raggiungere un collettivo più am-
pio: esso doveva comprendere non solo i pazienti del medico
omeopata (e pediatra) ma anche i pazienti del solo pediatra. In
questo modo, i bambini che facessero ricorso al solo pediatra
avrebbero costituito una sorta di popolazione di controllo5.
Purtroppo, nel recuperare i dati dai pediatri di base, sono state
incontrate delle difficoltà dovute a motivi di varia natura, tra cui
l’impossibilità di esportare i dati dai loro software.
Nelle pagine che seguono, sono definite le caratteristiche de-
gli indicatori che abbiamo voluto costruire, e gli strumenti per
mezzo dei quali ciò è stato possibile.
Indicatore composito di salute soggettiva. La salute soggettiva è
essenzialmente la visione personale che i genitori possiedono del-
lo stato di salute dei loro figli. Essa misura la percezione dei sin-
goli in relazione alla salute, ingloba in sé molteplici sfumature de-
rivanti dal concetto di salute che i singoli possiedono, ridimensio-
nato dalle specifiche domande poste in fase di somministrazione
del questionario. Saranno identificate una serie di variabili rela-
tive quindi non solo allo stato di salute ma alla qualità della vita
del bambino e alla sua influenza sullo svolgimento delle attività
quotidiane.
Indicatori compositi di salute oggettiva. La salute oggettiva con-
trobilancia parzialmente l’aspetto soggettivo della dimensione sa-
lute. Essa, al contrario della prima, elimina totalmente dal pro-
prio prospetto gli elementi soggettivi, basandosi interamente su
5 A questo proposito, nel mese di maggio 2007 presso la Scuola Superiore Sant’Anna
è stato organizzato un corso di aggiornamento per medici pediatri (Cfr L. Leone, “La va-
lutazione dell’efficacia in Omeopatia: lo stato dell’arte della ricerca scientifica e criticità.”
Corso di aggiornamento per pediatri di base del SSN su: La Ricerca Clinica in Pedia-
tria: Metodologie di valutazione Comparata tra Medicina omeopatica e MC. 19 maggio
2007, Pisa.) con lo scopo, tra gli altri, di addestrare i pediatri all’utilizzo di un software
appositamente creato (per la descrizione dei software si rimanda a pag. 112)
Gli strumenti 83
fatti. La salute oggettiva sarà misurata sulla base di eventi relati-
vi alla salute del soggetto studiato, eventi dichiarati direttamente
dal soggetto (risposte dei questionari) oppure risultanti dai dati
regionali. L’obiettivo sarà quello di ricostruire il quadro di salu-
te fisica relativo al bambino. Grazie all’identificazione di più in-
terlocutori che interagiscono col bambino e che possono fornire
delle risposte piuttosto oggettive sul suo stato di salute, sarà pos-
sibile costruire più di un indicatore di salute oggettiva, e quindi
occorrerà definire e ideare più di uno strumento di rilevazione
dei dati.
Indicatore composito del giudizio medico. L’insieme dei due in-
dicatori compositi, precedentemente descritti, è sembrato non
essere sufficiente nella valutazione di salute in soggetti compresi
tra 1 e 5 anni, per due ragioni fondamentali: le classi d’età tenu-
te come riferimento nell’ambito di questo studio presuppongo-
no un’appropriata misurazione di salute solo se essa è derivata
da una considerazione congiunta tra la funzionalità organica e lo
sviluppo del soggetto6; la salute è una condizione dell’individuo
non esauribile nel solo dato organico.
Queste considerazioni si sono rivelate indicazioni fondamen-
tali della necessità di costruzione di un altro indicatore. Questo
doveva manifestare contemporaneamente la capacità di compen-
sazione dei limiti degli altri due e di completezza di valutazione di
tutta la variabilità insita nel concetto di salute. La soluzione più
opportuna è stata il ricorso ad un esperto nel settore. Nel detta-
glio, l’idea iniziale era quella di coinvolgere pediatra e omeopata
nella valutazione dello stato di salute di ciascun bambino preso
in cura7. La scelta di coinvolgere il professionista (medico), oltre
che per esigenze pratiche, è seguita per le esigenze di compensa-
6 Una buona condizione di salute oggettiva e percepita, accompagnata da uno o più
ritardi nelle sfere tipiche del processo evolutivo umano, denotano inevitabilmente una
condizione di benessere non ottimale o piena, qualora di carattere temporaneo.
7 Come vedremo, considerati i tempi necessari per il coinvolgimento di un medico
pediatra e le difficoltà nel reperire i loro dati, nell’esercizio applicativo quì presentato si
è utilizzata la valutazione del solo medico omeopata.
84 Una proposta metodologica
zione e completezza sopra descritte e che l’indicatore deve poter
manifestare. In particolare, partendo dalla certezza che l’approc-
cio omeopatico alla salute sia la risposta più adeguata ad una
considerazione olistica della persona, e nella fattispecie ad una
visione medica comprensiva di valutazione di sviluppo e salute
fisica, psichica e sociale, lo sguardo del medico omeopata è in
questo quadro uno sguardo clinico capace di carpire tutte le sfu-
mature inerenti alla salute che un occhio non esperto (genitori)
non è in grado di rilevare. Entrando nello specifico, l’indicato-
re, denominato ‘indicatore di giudizio medico’, è stato costruito
con una sola variabile, ovvero il parere dell’esperto, misurato at-
traverso una scala a 5 punti (da 1 a 5). L’obiettivo della scala
è l’attribuzione di un punteggio allo stato di salute dei soggetti,
come fotografia della loro condizione attuale.
I risultati ottenuti attraverso il giudizio espresso dal medico
possono costituire un affidabile punto di riferimento, e si può
definire il più obiettivo e completo tra i tre indicatori della sa-
lute: esso funziona contemporaneamente come complemento e
come controllo dei precedenti, li ingloba e ne colma le lacune
allo stesso tempo.
I tre indicatori compositi di salute (indicatore di salute sogget-
tiva, indicatore di salute oggettiva, indicatore di giudizio medico)
svolgono nell’insieme una funzione che consente di ottenere, per
loro tramite, una valutazione piuttosto articolata della salute.
Indicatore composito di rete sociale. Con questo indicatore si
intende ricostruire il contesto sociale di cui il soggetto è par-
te. La motivazione della sua presenza risiede nella rilevanza del-
la dimensione sociale nel condizionare il benessere dell’indivi-
duo. L’idea sostenuta è che, più il singolo individuo è inserito
in un’ampia rete sociale, più alta è la possibilità che le relazio-
ni interpersonali siano significative (non in senso statistico). Ciò
lo immette in una condizione sociale che lo agevola negli scam-
bi (materiali e non materiali) con più interlocutori, e potenzial-
mente arricchisce la sua esistenza in termini di benessere. L’in-
dicatore sarà basato su una serie di variabili volte a rilevare la
Gli strumenti 85
rete di potenziali interlocutori con cui il bambino può intratte-
nere rapporti diversificati. Attraverso questo indicatore è stato
possibile ricostruire un altro aspetto del benessere dell’individuo
inquadrandolo all’interno del suo contesto interpersonale.
Indicatore composito di adattamento. Con l’indicatore di adat-
tamento si completa il quadro di benessere del campione. Esso è
volto a rilevare le attività quotidiane compiute dai soggetti, cosa i
bambini fanno concretamente nella loro settimana tipo. Attraver-
so l’indicatore di adattamento, si riflette il livello di sviluppo del
bambino nell’ambito dell’adattamento, cioè la capacità di riela-
borare nella pratica l’esperienza acquisita, cominciare a ritagliar-
si un proprio ruolo sociale, assolvere degli impegni e assumere le
prime responsabilità8.
Vediamo ora le caratteristiche degli strumenti che ci avrebbe-
ro permesso di costruire gli indicatori.
2.3.1. I questionari
Per la popolazione infantile (1-5) tutte le variabili che concor-
rono alla formazione degli indicatori sono state ricavate per mez-
zo della costruzione di questionari (tranne la variabile ‘indicatore
di giudizio medico’, codificata dallo stesso medico per ciascun in-
dividuo). Questo vuol dire che gli indicatori saranno calcolati per
quel sottoinsieme di bambini che sarà stato possibile raggiungere
con l’indagine.
Modalità di costruzione e validazione dei questionari. Data la di-
versità dei ruoli svolti dagli interlocutori individuati, si è reso op-
portuno costruire tre questionari differenti: due da somministra-
re ai genitori al momento dell’uscita dalla visita medica (omeo-
patica/pediatrica), e uno da somministrare alle maestre presso
8 Tutte queste azioni risultano apparentemente inadatte alla classe infantile, ma in
realtà esse vanno ridimensionate e lette in proporzione a quelle che sono le normali at-
tività praticate dai bambini dell’età considerata: la frequentazione della scuola, il prati-
care uno sport e così via. Sono sintomatiche ed indicative delle capacità del soggetto di
sviluppare gradualmente una propria individualità nel contesto in cui vive.
86 Una proposta metodologica
le scuole (asili). I questionari per le maestre, in particolare, so-
no stati costruiti tenendo conto del loro potere di ‘filtro’ per le
informazioni raccolte dalla somministrazione di quelli rivolti ai
genitori – interlocutori senza dubbio dotati di coinvolgimento
affettivo maggiore.
La costruzione dei tre questionari è avvenuta partendo da un
insieme di domande comuni; per ciascun interlocutore sono state
poi rilevate alcune informazioni aggiuntive, su aspetti specifici
della loro professionalità, nel caso di medici e maestri/e, o della
loro esperienza di genitori.
Per quanto riguarda i bambini ’omeopatici’ (quelli in cura an-
che da un medico omeopata), la mancanza di personale sanitario
disponibile per le rilevazioni presso l’ambulatorio di Pontedera
ci ha visti costretti ad effettuare la somministrazione dei questio-
nari ai bambini mediante interviste telefoniche. I questionari per
i bambini ’non omeopatici’ sono stati prodotti in versione car-
tacea, a causa dell’impossibilità dei pediatri di accedere alla rete
Internet in ambulatorio per compilarli. I moduli sono stati dotati
di un codice identificativo unico per ogni pediatra e sono stati
distribuiti di conseguenza.
In relazione ai primi due interlocutori (omeopata e pediatra),
il rispondente è sempre il/i genitore/i all’uscita dalla visita omeo-
patica o convenzionale.
Il terzo interlocutore (la maestra o le maestre) risponde diret-
tamente, fornendo il suo giudizio sullo stato di benessere psico-
fisico del bambino e soprattutto le sue informazioni sul bambino,
fornendo un punto di vista ulteriore in qualche modo “esterno”.
Questionari ai genitori. La formulazione dei quesiti segue per-
fettamente quanto utilizzato dall’indagine multiscopo ISTAT; ta-
le scelta segue due ragioni fondamentali: 1) si tratta di domande
ampiamente testate in tutto il territorio italiano e quindi funzio-
nali a valutazioni della salute; 2) l’utilizzo di tali domande con-
sente di effettuare confronti con le stime nazionali e soprattutto
regionali.
Le domande contenute nel questionario da somministrare ai
Gli strumenti 87
genitori possono essere raggruppate in cinque ambiti principa-
li: socioanagrafiche, salute, qualità della vita, rete sociale, adatta-
mento. Le aree esplorate sono elencate nella tabella 4.8; descri-
viamo quì di seguito più in dettaglio gli ambiti esplorati relati-
vi a SALUTE, QUALITÀ DELLA VITA, RETE SOCIALE e
ADATTAMENTO.
SALUTE Nella sezione relativa alla salute, le domande mi-
rano a verificare lo stato di salute prettamente fisica degli intervi-
stati. L’argomento si introduce chiedendo, attraverso una scala,
lo stato di salute percepito, la cui risposta è controllata con le suc-
cessive domande, non più basate sulla percezione, bensì su dati
più oggettivi. Queste ultime forniscono un quadro sintetico e ra-
pido dello stato di salute del bambino, nel tentativo di ridurre il
più possibile la soggettività intrinseca del parere genitoriale, pur
essendo basata su osservazioni e quotidianità, e in questo senso
autorevole.
QUALITÀ della VITA La dimensione indagata dopo la sa-
lute è quella della qualità della vita, il cui livello è stimato in forma
diretta (domanda n. 8: Qualità della vita del bimbo) attraverso po-
che domande, in alcuni casi condivise con altri campi, in partico-
lar modo con il dominio della salute (ad esempio, la domanda n.
10: Ha una malattia cronica?). Anche la qualità della vita è studia-
ta su dati soggettivi e quasi-oggettivi (pur sempre di percezione).
Come per la salute, la prima domanda avrà carattere generale e
diretto, le successive mireranno a far emergere informazioni più
oggettive, rinvenibili nella quotidianità, e condizionanti la quali-
tà della vita. Queste ultime quindi tenderanno a rilevare in primo
luogo se e quanto lo stato di salute sia invalidante per il bambi-
no; in secondo luogo il livello di qualità del contesto abitativo in
cui il bambino è inserito (da intendersi in senso lato, vale a di-
re la casa e la zona in cui è dislocata). Con tali informazioni si
può valutare la qualità della vita da un’ulteriore prospettiva che
indirettamente influisce sulla vita del bambino, sulla sua salute
88 Una proposta metodologica
e sulla sua condizione psico–umorale, talvolta anche in maniera
significativa (stavolta non in termini statistici).
RETE SOCIALE Altra dimensione analizzata è quella delle
reti sociali, vale a dire l’insieme di rapporti e legami con altri in-
dividui che, ormai noto, costituiscono una determinante aggiun-
tiva per il benessere del soggetto. L’obiettivo è quello di stabilire
una linea di continuità tra il benessere del bambino e la possibi-
lità di contare su un supporto sociale più o meno ampio. Con le
domande ad esso pertinenti si mira a rilevare il contesto sociale
nel quale il bimbo è inserito e a ricostruire in maniera specifica
(quanto a estensione e densità della rete) la rete di cui il bambi-
no fa parte. Il dominio delle reti sociali è studiato sondando sul
nucleo familiare del bambino, sui parenti e sugli amici.
ADATTAMENTO La quarta dimensione indagata è rela-
tiva alle capacità di adattamento del bambino. Le domande del
questionario sull’adattamento fanno riferimento alle attività del
bambino e alla sua propensione e capacità nel ritagliarsi un pro-
prio ruolo sociale e assumersi le prime responsabilità. Ci si chiede
come e quanto il soggetto affronta le attività della sua vita (che
includono attività scolastiche, extrascolastiche, di gioco ad esem-
pio), quale atteggiamento ha nei confronti della scuola e della so-
cialità in generale. Tra le informazioni ricavabili in questa sezio-
ne una particolarmente importante è quella riguardante lo stato
umorale del bambino.
Le variabili contenute nei questionari ai genitori e con cui sarà
costruito l’indicatore di salute soggettiva sono tre:
• Percezione dello stato di salute
• Percezione della qualità della vita
• Limiti che lo stato di salute impone allo svolgimento delle nor-
mali attività quotidiane
La prima variabile riguarda prettamente lo stato di salute, la
seconda la qualità della vita e quindi un concetto più articola-
Gli strumenti 89
to sullo stato del soggetto, la terza il grado di invalidità che lo
stato di salute genera nella quotidianità. Le medesime variabili
sono contenute nel questionario per gli adulti e concorrono alla
costruzione dello stesso indicatore di salute soggettiva.
Altre variabili centrali del questionario ai genitori, utili per la
costruizione degli indicatori oggettivi, sono le seguenti:
• Presenza di malattia cronica
• Ricoveri (negli ultimi 12 mesi)
• Operazioni subite (negli ultimi 12 mesi)
• Indagini di laboratorio
• Indagini strumentali
• Trattamento terapeutico seguito
• Composizione del nucleo familiare
• Tipologia di parenti vicini
• Numero e intensità di frequentazione con i parenti
• Eventuali aiuti privati (colf o babysitter)
• Numero e intensità di frequentazione con amici
• Compagni di gioco
• Da e riceve aiuti morali (per gli adulti)
• Frequentazione della scuola
• Partecipazione a corsi extra-scolastici
• Luoghi prediletti di gioco
• Eventuale sport praticato
Il primo gruppo di variabili concorre alla costruizione dell’in-
dicatore di salute oggettiva; il secondo è implicato nella costru-
zione dell’indicatore di rete sociale; infine il terzo gruppo di va-
riabili concorre alla costruzione dell’indicatore di adattamento.
Come vedremo anche per la popolazione adulta le variabili
centrali ai punti 1. e 2. (ad eccezione di quella relativa ai compa-
gni di gioco) saranno le stesse.
90 Una proposta metodologica
Tabella 4.8. Aree esplorate dal questionario ai genitori
Area Contenuto
Anagrafici sesso
luogo di nascita
anno di nascita
C.O.M. data evento
chi info
perché C.O.M.
Percezione salute percezione
qualità della vita
impedimento attiv.
quotidiane
Salute generale malattia cronica
ricoveri
operazioni
indagini di laboratorio
indagini strumentali
terapie
Amici si/no
frequenza
Ambiente e Sport vive ambiente sano
Parenti indoor num. parenti te escluso
vive con
Parenti outdoor num parenti vicini
chi sono
frequenza incontri
Aiuti esterni pub-priv riceve aiuti privati
riceve aiuti pubblici
Scuola si/no
scelta istituto
impegno scolastico
qualità dello studio
Attività corsi
extra scolastiche dove gioca
con chi gioca
si annoia
Gli strumenti 91
Questionari ai pediatri. Il questionario da somministrare presso
l’ambulatorio pediatrico si differenzia da quello denominato per
i genitori per diverse ragioni. Se da un lato le dimensioni indagate
sono di numero inferiore rispetto all’altro questionario, dall’altro
esse vanno più a fondo, studiando il fenomeno da prospettive di-
stinte. Le domande sono molto più specifiche e mirate. La grafica
del questionario rende immediatamente visibili i campi sonda-
ti, segnalati in neretto: appetito, digestione, sonno, umore/stato
affettivo (figura 8.1 in Appendice a pag. 196). Le dimensioni so-
pra elencate possono essere lette (investigate) in maniera distinta,
considerate nei loro singoli oggetti.
Le tre dimensioni studiate vengono indagate in modo diverso,
con quesiti più specifici e differenziati in relazione ad ogni argo-
mento. Ad esempio, per quanto riguarda la sfera dell’alimenta-
zione, viene domandato prima, quanto, cosa, dove e come man-
gia (sezione appetito), poi l’attenzione si sposta sulla digestione,
con lo scopo di rilevare l’eventualità di qualche disturbo. I due
aspetti, messi insieme, forniscono un’idea abbastanza dettagliata
sia delle consuetudini alimentari del bambino che della reazione
ad esse. In seguito si approfondisce l’aspetto relativo al sonno,
rilevando quantità, qualità e modalità. Infine l’orientamento è ri-
volto all’umore e allo stato affettivo. Lo stato umorale è misurato
attraverso una serie di scale, per mezzo di domande sul compor-
tamento del bambino (ci si chiede se è tranquillo, allegro, agita-
to). Non dimentichiamo che l’indagine, anche in questo caso, è
indiretta: il pediatra si basa su quello che può osservare durante
le visite e su quello che percepisce dal colloquio con i genito-
ri. Per questo motivo è stato importante incrementare il numero
di domande in ciascun ambito di indagine. Per dare una misura
a quello che abbiamo definito lo stato affettivo si è investigato
sulla capacità del bambino di adattamento e di relazione con ter-
zi. L’insieme degli aspetti descritti ha lo scopo di captare uno
spaccato della realtà quotidiana del bambino, delle sue abitudini
rispetto alle attività tipiche della fascia d’età considerata (alimen-
tazione, sonno, gioco, relazioni). È dalle anomalie riscontrate in
questi ambiti che si riesce a ricavare, in maniera indiretta, una
92 Una proposta metodologica
misura della qualità della vita del bambino (la quarta dimensione
non indagata direttamente).
Sulla base del questionario somministrato ai pediatri, l’indi-
catori di salute oggettiva sarà la combinazione degli indicatori
costruiti in ciascuno degli ambiti esplorati:
1. appetito
2. digestione
3. sonno.
Un secondo indicatore di salute oggettiva riguarderà invece
la sfera affettiva e dell’umore, combinando in maniera additiva i
risultati dei punteggi relativi a tale ambito.
In aggiunta ai dati ricavati mediante questionario al pediatra
si sono chieste informazioni su peso e altezza utili per ricostruire
il quadro di benessere9.
Questionari alle maestre. Il questionario predisposto per la som-
ministrazione da parte delle maestre aveva lo scopo di rilevare in-
formazioni aggiuntive sulla vita e la qualità della vita del bambino
durante le ore trascorse presso la scuola. Si rimanda all’Appen-
dice per il questionario completo e il confronto col questiona-
rio somministrato ai genitori. Dalla tabella 4.11 (pag. 104) si evi-
denziano i punti di contatto con l’indagine Multiscopo condotta
dall’ISTAT; i punti di contatto sono pochi, evidenziando come
nella Multiscopo si scelga di rilevare dati oggettivi piuttosto che
soggettivi.
A parte alcune domande aggiuntive, in generale il questiona-
rio alle maestre doveva servire innanzitutto come strumento di
controllo del questionario per i genitori; gli ambiti esaminati so-
no perciò gli stessi, e gli stessi saranno gli indicatori costruiti sulla
base di esso.
9 Per le difficoltà già descritte non è stato possibile raccogliere i questionari e quindi
se ne presenta solo lo strumento.
Gli strumenti 93
I punteggi del medico sulla salute dei bambini Il giudizio del me-
dico sul livello di salute dei bambini è annotato in corrisponden-
za della somministrazione dei questionari.
2.4. Gli adulti
I soggetti appartenenti alla categoria “adulti” sono le perso-
ne con età, alla prima visita, maggiore di 18 anni (19-64). Essi
costituiscono il gruppo più numeroso di soggetti.
La misura del loro benessere è quantificata per mezzo di in-
dicatori semplici e compositi, costruiti sia sulla base delle infor-
mazioni chieste al soggetto stesso con cadenza semestrale, che su
dati oggettivi desunti dai database regionali.
Siamo partiti anche in questo caso dalla realizzazione di più
strumenti di misura del ben-essere, da poter applicare in tempi
successivi: il differenziale tra le misure costituisce un indicatore
di efficacia del metodo terapeutico.
Indicatore di salute soggettiva Il punto di partenza per la co-
struzione di un indicatore di salute soggettiva della popolazione
è analogo a quello per la popolazione infantile. Come è ovvio,
nel caso degli adulti, la salute soggettiva sarà misurata dalla visio-
ne personale che ciascun soggetto ha di sè, e quindi rispecchierà
in misura maggiore il livello di percezione della propria salute e
della propria qualità della vita.
Indicatore di salute oggettiva (e indicatore di ‘eventi sanitari’) Per
la popolazione adulta, sono stati costruiti due tipi di indicato-
ri di salute oggettiva, utilizzando non solo i risultati della nostra
indagine ma anche i dati del sistema informativo regionale.
Associando gli eventi sanitari (nello specifico: numero di rico-
veri, numero di farmaci erogati, numero di visite specialistiche
effettuate) a ciascun individuo ed integrando queste informazio-
ni con quelle desumibili dai questionari, è stato possibile costrui-
re un primo indicatore di salute oggettiva sul sottoinsieme dei
soggetti raggiunti dal questionario. L’indicatore è stato calcolato
94 Una proposta metodologica
alle due rilevazioni in modo da poter stimare un cambiamento
significativo.
Gli eventi sanitari, importati dal database del sistema statistico
regionale, ci hanno permesso poi di costruire sulla nostra popo-
lazione di soggetti fidelizzati gli stessi indicatori presenti per la
popolazione regionale calcolati dall’Agenzia Regionale di Sanità
e disponibili sul sito, per area geografica, sesso ed età10.
In relazione alla popolazione adulta quindi, le misure di effi-
cacia saranno di due tipi.
Una prima misura è basata sulla popolazione raggiunta dal
questionario in due istanti temporali; verrà testata l’ipotesi nulla
per la quale l’indicatore non varia significativamente a distanza
di 6 mesi.
Una seconda stima di efficacia clinica dell’omeopatia è basata
sull’intera popolazione degli individui fidelizzati e sulla costru-
zione di un indicatore oggettivo di eventi sanitari. In relazione a
questa seconda stima, la validazione dell’effetto ‘omeopatizzazio-
ne’ è stata possibile lungo due strategie: una prima, calcolando il
valore degli indicatori prima e dopo ‘l’omeopatizzazione’; una se-
conda, mediante il confronto con gli indicatori relativi alla popo-
lazione totale. In sintesi, verrà testata l’ipotesi nulla, per la quale
l’indicatore non varia significativamente nel tempo (e cioè l’ipo-
tesi per la quale il processo di ‘omeopatizzazione’ non ha avuto
un effetto) e l’ipotesi nulla per la quale l’indicatore non differisce
significativamente da quelli calcolati sull’intera popolazione del-
la Toscana (ovvero sulla popolazione delle aree geografiche più
prossime a quella pisana, inclusa la stessa provincia di Pisa).
Il valore dell’indicatore basato sugli eventi sanitari, calcolato
per i soli soggetti raggiunti dal questionario, sarà fonte di con-
fronto per l’indicatore derivante dai dati raccolti per mezzo dei
questionari.
10 Le istruzioni per la costruzione di tali indicatori sono presenti sul sito del ARS
Toscana.
Gli strumenti 95
Indicatore di giudizio medico Analoghe considerazioni fatte per
la popolazione infantile, valgono per quella adulta. L’indicato-
re di giudizio medico avrà anche in questo caso una molteplice
valenza.
Indicatore composito di rete sociale. Con questo indicatore si in-
tende ricostruire il contesto sociale di cui il soggetto è parte. La
motivazione della sua presenza si cela dietro la rilevanza della di-
mensione sociale nel benessere dell’individuo. Come per i bam-
bini, l’idea sostenuta è che, più il singolo individuo è inserito in
un’ampia rete sociale, più alta è la possibilità che le relazioni in-
terpersonali siano intense. Ciò lo immette in una condizione so-
ciale che lo agevola negli scambi (materiali e non materiali) con
più interlocutori, e potenzialmente arricchisce la sua esistenza in
termini di benessere.
Attraverso questo indicatore sarà possibile ricostruire un altro
aspetto del benessere dell’individuo inquadrandolo all’interno
del suo contesto interpersonale.
Modalità di costruzione e validazione dei questionari. Alcune in-
formazioni sono ottenute attraverso la somministrazione face-
to-face di un questionario11. In Appendice (pag. 171) possono
essere consultati i questionari adoperati.
La struttura del questionario è in qualche modo analoga a
quella utilizzata per i bambini (compilato dai genitori).
La formulazione di alcuni quesiti segue perfettamente quanto
utilizzato dall’indagine multiscopo ISTAT, per le stesse ragioni
indicate nel paragrafo relativo al questionario dei bambini.
Oltre agli aspetti anagrafici e ai motivi per cui si è rivolto al
centro omeopatico, vengono esplorate le dimensioni della salu-
te, della qualità della vita, e della rete sociale in cui è inserito il
soggetto.
11 In realtà i questionari sono due: la prima forma è stata utilizzata al momento della
prima visita o dell’arruolamento nello studio, la seconda forma è stata utilizzata per le
visite successive o dopo sei mesi dal precedente questionario.
96 Una proposta metodologica
SALUTE Nella sezione relativa alla salute le domande mi-
rano a chiedere al soggetto un giudizio sullo stato di salute per-
cepito, e poi a porre domande più specifiche che possono essere
utilizzate per controllo, non più basate sulla percezione, bensì
su dati oggettivi (ricorso a farmaci, malattie croniche, ricoveri,
operazioni chirurgiche, indagini di laboratorio), domande poste
nella stessa formulazione dell’Indagine Multiscopo Istat.
Viene inoltre chiesto un giudizio sull’influenza delle condi-
zioni di salute sull’espletamento dell’attività lavorativa, nella vita
quotidiana e infine nelle relazioni sociali, in modo separato.
QUALITÁ DELLA VITA La dimensione viene indagata at-
traverso una richiesta di giudizio, e poi in forma indiretta attra-
verso poche domande, in alcuni casi condivise con altre dimen-
sioni, in particolar modo con il dominio della salute (ad esempio,
se l’ambiente di lavoro e di vita viene giudicato salutare); inoltre
si chiedono informazioni sulla pratica di attività sportive.
RETE SOCIALE Una serie di domande mira a rilevare il
contesto relazionale nel quale il soggetto è inserito (se vive con
altre persone, presenza di una rete di parentela, di una rete di
amici e l’assiduità con cui essi vengono incontrati). Inoltre ven-
gono chieste informazioni sul ricevere o dare aiuti economici e
morali, e se vengono ricevuti aiuti dai servizi sociali. In sintesi,
le risposte servono a ricostruire, in forma piuttosto specifica, la
rete sociale di cui fa parte, la cui maggiore o minore estensione e
densità forniscono ulteriori fattori determinanti per il benessere
del soggetto.
Le variabili centrali con cui sarà costruito l’indicatore di salute
soggettiva sono le stesse illustrate per il gruppo di bambini:
• Percezione dello stato di salute
• Percezione della qualità della vita
• Limiti che lo stato di salute impone allo svolgimento delle nor-
mali attività quotidiane.
Gli strumenti 97
Quelle che concorrono alla costruzione degli indicatori ogget-
tivi sono invece in numero inferiore rispetto alle variabili dispo-
nibili per i bambini, come elencate di seguito:
• Presenza di malattia cronica
• Ricoveri (negli ultimi 12 mesi)
• Operazioni subite (negli ultimi 12 mesi)
• Indagini di laboratorio
• Indagini strumentali
• Trattamento terapeutico seguito
• Composizione del nucleo familiare
• Tipologia di parenti vicini
• Numero e intensità di frequentazione con i parenti
• Eventuali aiuti privati (colf)
• Numero e intensità di frequentazione con amici
• Dà e riceve aiuti morali.
Per gli adulti infatti, le misure oggettive basate sull’indagine
derivano da un unico questionario. Analogamente ai bambini,
il primo gruppo di variabili concorre alla costruzione dell’indi-
catore di salute oggettiva mentre il secondo è implicato nella
costruzione dell’indicatore di rete sociale.
I punteggi del medico sulla salute degli adulti Come per i bambi-
ni, il giudizio del medico sul livello di salute dei soggetti adulti è
annotato in corrispondenza della somministrazione dei questio-
nari.
Modalità di acquisizione e utilizzo dei dati del sistema regionale
Il sistema statistico regionale mette a disposizione un largo am-
montare di dati e indicatori relativi agli eventi ‘sanitari’ di ciascun
soggetto (prestazioni richieste presso il sistema sanitario pub-
blico). Il sistema regionale contiene informazioni oggettive sulle
prestazioni, e come è facile intuire costituisce una preziosa fonte
di dati per la costruzione di un indicatore oggettivo di benessere
98 Una proposta metodologica
fisico.
Le informazioni sono contenute nelle schede relative a: rico-
veri ospedalieri (durata, motivi, diagnosi da dimissione), presta-
zioni specialistiche ambulatoriali (ad esempio, analisi del sangue,
visite medico-sportive, etc., comprendenti le finalità della presta-
zione, i motivi, le informazioni sui prodotti farmaceutici sommi-
nistrati durante le prestazioni, sui costi, etc.), ed erogazione di
farmaci12.
L’acquisizione dei dati elementari relativi ai soggetti del no-
stro ‘campione’ di studio è stata effettuata mediante procedure
di importazione (software SAS) per mezzo di una chiave uni-
ca di identificazione di ciascun soggetto. Questi dati sono stati
integrati con quelli desumibili dai questionari.
I dati aggregati (gli indicatori già esistenti) sono invece dispo-
nibili direttamente sul sito web dell’Azienda Regionale Sanitaria
della Toscana (ARS Toscana).
Mediante l’elaborazione dei dati elementari ottenuti sull’insie-
me dei soggetti seguiti presso gli ambulatori omeopatici, si è po-
tuto calcolare i medesimi indicatori raggiungendo così un dupli-
ce obiettivo: misurare l’efficacia (gli indicatori venivano confron-
tati nel tempo, stimando la significatività delle differenze) e l’af-
fidabilità degli indicatori (gli indicatori venivano confrontati con
quelli dell’Agenzia Regionale di Sanità, utilizzati come parametro
di riferimento).
2.5. I parti / Le donne in gravidanza
Il gruppo delle donne in gravidanza costituisce un sottoinsie-
me della categoria di soggetti adulti. Ad esse è stata rivolta un’at-
tenzione particolare, innanzitutto data la stessa natura del Cen-
tro Omeopatico Materno- Infantile con sede a Pontendera; e poi
12 I dati sopra elencati sono contenuti nelle relative schede nosologica (SDO), delle
prestazioni ambulatoriali (SPA) e sull’erogazione di farmaci (FED, FES) consultabili in
dettaglio sul sito del Servizio Sanitario della Regione Toscana: http://ius.regione.
toscana.it/ius/ns-tabelle/?MIval=VisualizzaFile.html.
Gli strumenti 99
anche in relazione alle peculiarità di questi soggetti e l’ulteriore
complessità che nasce nel voler osservare e valutare il loro stato
di salute.
In uno studio sul benessere relativo al percorso della nascita,
risulta rilevante e necessario prendere in considerazione, contem-
poraneamente, lo stato di benessere della madre e del bambino.
Osservando le schede delle visite omeopatiche del bambino,
emerge ad esempio come la donna in gravidanza e soprattutto
la neo-mamma parla di sè e del proprio figlio come di un tut-
t’uno; la diade madre/bambino risulta inscindibile almeno per
tutto il periodo di allattamento esclusivo al seno, tant’è vero che
il medico omeopata prescrive un rimedio unico che tiene con-
to della reattività complessiva di entrambi. La cura omeopatica
seguita durante la gravidanza va a condizionare il vissuto della
stessa, incide sull’andamento del parto e nelle fasi successive ad
esso. Nel valutare il benessere della donna, emerge chiaramen-
te la necessità di prendere in considerazione anche quello del
bambino.
Queste considerazioni hanno condotto alla necessità di creare
un modello di studio ad hoc: come considerare il benessere di
madre e nascituro/figlio?
Le donne in gravidanza sono state inserite nel gruppo di sog-
getti adulti per il calcolo degli indicatori.
Altri indicatori dovevano prendere in considerazione le do-
mande specifiche contenute nei questionari costruiti per questo
gruppo di soggetti (si veda in Appendice il paragrafo relativo al
questionario costruito ad-hoc per le donne in gravidanza (pag.
191), riguardanti tre ambiti principali:
1. la gravidanza
2. il parto
3. l’allattamento13.
13 Come è ovvio, gli ambiti di investigazione di cui al punto 2 e 3 avrebbero ri-
guardato solo le donne che hanno portato a termine la gravidanza entro il periodo
considerato.
100 Una proposta metodologica
L’indicatore è il risultato della combinazione di più indicatori,
ciascuno riguardante un ambito specifico sopra elencato.
Con i dati del sistema regionale è possibile calcolare degli in-
dicatori aggiuntivi di salute oggettiva:
• la percentuale di parti cesarei sul totale dei parti (indicatore
6.1.2.1)
• la proporzione di donne che si sono ricoverate almeno una
volta durante la gravidanza (indicatore 6.1.3).
Il loro significato è di sicuro interesse, in quanto questi indica-
tori misurano le alterazioni di un evento fisiologico.
Data la peculiarità di questo gruppo di soggetti e sulla base
delle suddette considerazioni, si è pensato ad una metodologia
di indagine aggiuntiva che potesse sfruttare il più possibile le in-
formazioni derivanti dalle visite omeopatiche e nello specifico le
annotazioni del medico omeopata sulle dichiarazioni spontanee
riportate dell’assistita. L’analisi testuale ci era sembrata la strada
migliore. Nella fase di review bibliografica abbiamo potuto con-
statare come non ci fossero ricerche che avessero mai utilizzato
questo tipo di approccio allo studio dell’efficacia della medici-
na omeopatica. Le ragioni erano facilmente intuibili: eseguire un
trattamento automatico dei testi vuol dire avere innanzitutto a
disposizione delle risorse standard di riferimento relative al con-
testo della medicina omeopatica e in particolare al tipo di dialogo
tra medico e paziente; la creazione di risorse per l’analisi testuale
richiede tempi molto lunghi. Inoltre, trattare automaticamente i
testi vuol dire disporre dei testi in formato automatizzato. Nel
nostro caso, ciò ha consistito una informatizzazione manuale del
contenuto delle schede. Per quanto riguarda l’analisi automati-
ca di questi testi, non esistendo ad oggi risorse di questo tipo, e
considerati i tempi disponibili per lo studio, l’individuazione de-
gli strumenti resta a nostro parere innovativa seppur non ancora
testata. Per quanto riguarda l’analisi testuale, il contenuto delle
schede relative alle visite effettuate alle donne in gravidanze e alle
neo-mamme è contenuto nel nostro database.
Gli strumenti 101
3. Le fonti dei dati utilizzati e/o utilizzabili
Nel capitolo 3, paragrafo 2, abbiamo elencato quali erano le
fonti potenziali dei dati utili per testare l’impianto metodologico
messo a punto, partendo da quelli già disponibili (le fonti ufficia-
li del sistema regionale, i dati dei medici). Una volta appurata la
fruibilità di tali fonti e la disponibilità dei dati ad esse riconduci-
bili, è stato possibile definire il set di dati da rilevare ex-novo. Nel
presente capitolo riversiamo l’ordine di presentazione delle fon-
ti, partendo quindi dall’indagine che il nostro gruppo di ricerca
ha costruito ad hoc.
3.1. L’indagine
La formulazione dei questionari è avvenuta tenendo conto di
alcune considerazioni fondamentali, di cui si è già fatto cenno nel
capitolo 3.
Innanzitutto, non bisogna dimenticare che la nostra finalità è
quella di ricavare degli indicatori di “efficacia” il più possibile
“affidabili”, cioè costruiti sulla base di dati ed informazioni che
prescindono dalla sola soggettività della persona in cura così co-
me dal giudizio espresso dal medico omeopata, ma che ne siano
comunque in accordo. Allo stesso tempo, la costruzione dell’in-
dagine non può prescindere dai questionari delle indagini uffi-
ciali; tenerne conto vorrà dire avere la possibilità di confronto e
allo stesso tempo di validazione degli strumenti. Partendo da un
set di domande base14, per ciascun gruppo ‘naturale’ di soggetti,
è stato formulato un questionario.
14 In realtà i questionari base sono due: la prima forma è stata utilizzata al momento
della prima visita o dell’arruolamento nello studio, la seconda forma è stata utilizzata per
le visite successive o dopo sei mesi dal precedente questionario. Indicazioni metodologi-
che sulle modalità di costruzione dei questionari e sulla loro validazione sono nel capitolo
3, mentre in Appendice viene riportato l’elenco delle domande.
102 Una proposta metodologica
3.1.1. Modalità di somministrazione dei questionari
La somministrazione dei questionari doveva essere effettuata
dal personale sanitario del centro ove è situato l’ambulatorio15.
Purtroppo, in entrambi i casi (sia presso l’ambulatorio di Pisa che
presso quello di Pontedera) la mancanza di personale che potesse
dedicarsi a questa attività ha portato alla necessità da parte del
gruppo di ricerca di reclutare un proprio gruppo di rilevatori.
Ciò ha anche significato individuare persone disponibili, istruirle
alla rilevazione (in particolare, sull’utilizzo dei PDA), richiedere
le necessarie autorizzazioni per ciascuno di esse.
Le informazioni chieste al paziente (o al genitore) sarebbero
state ottenute attraverso la somministrazione face-to-face di un
questionario utilizzando un PDA per l’immediata informatizza-
zione delle risposte16.
L’output delle risposte, in formato XML-like, era successiva-
mente importato in SAS, aggiornando automaticamente il data-
set questionari.
L’indagine presso l’ambulatorio di Pisa. Presso l’ambulatorio di
Pisa, i rilevatori, come previsto, hanno somministrato i questiona-
ri ai pazienti (prevalentemente adulti) all’uscita dalla visita omeo-
patica. Si riporta nelle tabelle 4.9 e 4.10 il numero di questiona-
ri per periodo di somministrazione, per la prima visita e per il
controllo a sei mesi.
15 A ciascun soggetto contattato per l’indagine è stato fornito un foglio informati-
vo sulla stessa, contenente le informazioni relative alle finalità e alle caratteristiche del-
l’indagine, alle modalità di compilazione del questionario e soprattutto i nominativi dei
responsabili dello studio – istituzioni e soggetti. I questionari sarebbero stati sommini-
strati soltanto a coloro i quali avessero dichiarato una disponibilità a partecipare, e dopo
aver firmato il modulo contenente il consenso informato e il riferimento alla legge sul-
la privacy. La totalità dei soggetti contattati si è dichiarata disponibile e ha partecipato
all’indagine.
16 Il software per la somministrazione del questionario tramite PDA (XQ) è di pro-
prietà del gruppo di ricerca NonPerCaso ed è stato messo a disposizione gratuitamente
per questo progetto di ricerca.
Gli strumenti 103
Tabella 4.9. Numero di questionari somministrati all’ingresso per trimestre
Questionari Percentuale Frequenza Percentuale
trimestre somministrati cumulata cumulata
2007/2 34 23,13 34 23,13
2007/3 42 28,57 76 51,70
2007/4 20 13,61 96 65,31
2008/1 41 27,89 137 93,20
2008/2 10 6,80 147 100,00
147 100,00
Tabella 4.10. Numero di questionari di controllo a 6 mesi per trimestre
Data Frequenza Percentuale Frequenza Percentuale
questionario cumulata cumulata
2008/1 28 41,79 30 41,79
2008/2 8 11,94 36 53,73
2008/3 1 1,49 37 55,22
2008/4 30 44,78 67 100,00
67 100,00
L’indagine presso l’ambulatorio di Pontedera. Per la popolazio-
ne di bambini di età 1-5 anni, l’idea iniziale era quella di rag-
giungere un collettivo che comprendesse sia pazienti del medico
omeopata (e pediatra) sia pazienti del solo pediatra. In questo
modo, i bambini che facessero ricorso al solo pediatra avrebbero
potuto costituire una sorta di popolazione di controllo. Gli inter-
locutori inizialmente individuati erano tre: pediatra e/o omeopa-
ta, genitori e maestre17.
In riferimento ai bambini ’omeopatici’ (inclusi quelli in cura
anche dal medico omeopata), la mancanza di personale sanita-
rio disponibile per le rilevazioni presso l’ambulatorio di Ponte-
17 Come meglio esposto nel par. 2.3 pag. 81.
104 Una proposta metodologica
dera ci ha costretto ad effettuare la somministrazione dei que-
stionari ai bambini mediante interviste telefoniche. Dopo la loro
individuazione, ogni famiglia è stata contattata telefonicamente,
sottoponendo ad uno dei genitori il questionario appositamente
ideato.
Nel recuperare i dati dai pediatri di base, sono state incontrate
delle difficoltà dovute a motivi di varia natura, tra cui l’impossibi-
lità di esportare i dati dai loro software. Le informazioni di cui è
stato possibile disporre effettivamente sono quelle ricavate dalla
somministrazione del questionario ai genitori e quelle espresse,
sotto forma di giudizio medico, dall’omeopata.
Confronto con le indagini ufficiali. La tabella 4.11 mostra un
quadro sinottico dei quesiti relativi alla salute, disponibili per i
soggetti in cura omeopatica desumibili dai nostri dati e quelli
disponibili per il campione della popolazione italiana (indagine
Istat).
Tabella 4.11. Domande riprese dal questionario ISTAT Multiscopo
Multiscopo Istat Nostro questionario
sottogruppo Adulti
condizione professionale occupazione
unica o prevalente (152)
posizione nella professione (154) tipo di occupazione
tipologia familiare (170) num.componenti
con chi vive
attività fisica e sportiva (554-556) fa sport
percezione dello stato percezione dello stato di salute
di salute (444)
presenza di malattie presenza di malattie croniche
croniche (445)
ricoveri negli ultimi ricoveri ultimi 12 mesi
3 mesi (486)
Gli strumenti 105
frequenza con cui si con che frequenza vede gli amici
incontra con gli amici
nel tempo libero (560)
uso farmaci negli ultimi fa attualmente qualche terapia
2 giorni
zona e abitazione in cui ritiene che l’ambiente
vive la famiglia (1389) in cui vive sia salutare
servizi privati riceve aiuti privati
alla famiglia (1504-1506)
Multiscopo Istat Nostro questionario Bambini
(somministrato ai genitori)
tipologia familiare (170) num.componenti
da chi è composta
Iscrizione ad una scuola
corso o istituto frequenta la scuola attualmente
attività fisica e fa sport
sportiva (554-556)
sport a pagamento negli
ultimi 12 mesi (557)
frequenza di corsi o partecipa a corsi extrascolastici
lezioni private (391-394)
percezione dello stato percezione dello stato di salute
di salute (444)
presenza di malattie presenza di malattie croniche
croniche (445)
ricoveri negli ultimi ricoveri ultimi 12 mesi
3 mesi (486)
frequenza con cui si incontra con frequenza con cui si incontra
gli amici nel tempo libero (560) con gli amici nel tempo libero
uso farmaci negli fa attualmente qualche terapia
ultimi 2 giorni
106 Una proposta metodologica
zona e abitazione in ritiene che l’ambiente
cui vive la famiglia (1389) in cui vive sia salutare
servizi privati alla riceve aiuti privati
famiglia (1504-1506)
Multiscopo Istat Nostro questionario
Pediatri Maestre
frequenza con cui consuma che cosa ha mangiato mangia
i seguenti tipi di alimenti (724) nelle ultime 24 ore frutta e
mangia frutta e verdura verdura
frequenza con cui consuma
le seguenti bevande cosa beve cosa beve
Come sarà possibile vedere più avanti e come già preannun-
ciato in precedenza (capitolo 3 par. 2), alcuni gruppi ‘naturali’ di
soggetti non sono stati raggiunti (completamente, o quasi) dal-
l’indagine. Laddove raggiunti, il numero più limitato di persone
in queste categorie ha reso le nostre analisi più propositive che
conclusive.
3.2. I responsi medici
Con ‘responsi medici’ abbiamo voluto denotare tutta quella
serie di informazioni che il medico fornisce sullo stato di salute
del soggetto in cura a seguito della presa in cura. In riferimento ai
nostri soggetti ‘omeopatizzati’, le fonti di dati relativi ai responsi
medici sono:
1. le cartelle omeopatiche (dal medico omeopata)
2. le schede informatizzate relative a caratteristiche biomediche
dei bambini (dai medici pediatri)
Per quanto riguarda le cartelle omeopatiche, esse sono state
informatizzate totalmente nelle informazioni anagrafiche e le in-
formazioni relative ai rimedi, parzialmente (solo per i bambini di
Gli strumenti 107
età prescolare e per le donne in gravidanza) anche le informazioni
testuali sul colloquio tra medico e paziente.
Le schede contenenti i dati biomedici rilevati dai pediatri era-
no già informatizzate; nonostante ciò (cfr. pag. 181), non è stato
possibile esportare i dati per elaborarli con altri software.
3.3. I dati ufficiali
3.3.1. I dati di riferimento della popolazione: l’indagine Multi-
scopo ISTAT
La popolazione in Italia e, in modo particolare, quella residen-
te in Toscana, è un punto di riferimento per confrontare alcuni
dei risultati.
Sono state quindi prese in esame le stime effettuate dall’I-
STAT a partire dall’Indagine Multiscopo, sia a livello naziona-
le, sia a livello regionale toscano, e, dove necessario e possibile,
restringendo il campo di osservazione a particolare fasce di età.
Sugli argomenti specifici dell’utilizzo delle Medicine Comple-
mentari, si fa riferimento all’Indagine ISTAT effettuata nel 2005
e diffusa nel 2007.
Come viene affermato: Con l’indagine multiscopo “Condizioni
di salute e ricorso ai servizi sanitari” l’Istat raccoglie informazioni
presso i cittadini sullo stato di salute, su alcuni fattori di rischio per
la salute, sul ricorso ai servizi sanitari e ai principali strumenti di
prevenzione. L’indagine riserva poi una breve sessione all’utilizzo
di metodi di cura non convenzionali, tema illustrato nella presente
statistica. Il campione complessivo dell’indagine, che comprende
circa 60 mila famiglie, è stato ampliato (erano 24 mila famiglie) a
seguito di una convenzione cui partecipano Ministero della Salute,
Istat e Regioni. L’ampliamento è stato possibile grazie al contributo
del Fondo Sanitario Nazionale su mandato della Conferenza Stato–
Regioni. L’incremento della numerosità campionaria è finalizzato
a soddisfare i bisogni informativi a livello territoriale e consentire
stime regionali e sub–regionali utili alla programmazione sanitaria
locale.
108 Una proposta metodologica
3.3.2. Il database regionale
I dati. Per gli atti medici ‘ortodossi’, la nostra fonte di dati è
costituta da schede informatizzate contenti un’ampio insieme di
informazioni relative alla prestazione erogata – che sia l’eroga-
zione di un farmaco, il ricovero, la prestazione ambulatoriale. I
dati sono identificati univolcamente sia per evento (chiave del-
l’evento) che per individuo (la chiave per individuo è costituita
dal codice fiscale). Le variabili chiave sono fondamentali per la
‘comunicazione’ tra fonti di dati diverse (per maggiori dettagli si
veda l’Appendice, pag. 184).
Gli indicatori Gli indicatori di salute proposti dall’Ars sono par-
ticolarmente importanti, come si legge dallo stesso sito web: Il
set di indicatori di salute qui presentato è stato originato dalla ne-
cessità maturata nelle Aziende USL toscane, e soprattutto fra gli
operatori che si occupano di epidemiologia, di confrontarsi su indi-
catori comuni, calcolati in maniera omogenea a partire dagli stessi
archivi, in grado di fornire elementi utili per delineare un profilo di
salute della popolazione, consentendo confronti tra le diverse aree
e con i valori medi regionali.
Dopo alcuni anni di lavoro comune basato sullo scambio di in-
formazioni per e-mail, i dati prodotti periodicamente sono riportati
su un´unica piattaforma consultabile tramite internet. Questo ga-
rantisce un rapido accesso agli indicatori, elaborati man mano che,
annualmente, i flussi informativi correnti da cui provengono si con-
solidano a livello regionale, in modo da poter essere considerati
completi e di qualità opportuna. La completezza, per i flussi che lo
prevedono, riguarda anche il recupero delle prestazioni effettuate
dai residenti fuori regione.
Alla definizione del set di indicatori ha contribuito un gruppo
di lavoro costituito, oltre che dal personale dell’ARS, dai referenti
delle strutture di Epidemiologia delle Aziende USL toscane, dal
CSPO e dal Dipartimento alla Salute della Regione Toscana.
La finalità chiaramente espressa è quella di una descrizione del-
lo stato di salute della popolazione al fine di identificarne i bisogni
e facilitare la messa a fuoco degli obiettivi di salute e dei criteri
Gli strumenti 109
da seguire per il loro raggiungimento, basato su un set di indica-
tori elaborati in maniera standardizzata e confrontabile a livello
regionale.
Nel seguito si descrivono gli indicatori adoperati, scelti sulla
base della loro capacità di descrivere situazioni generali. Si ri-
manda al capitolo 4 per un confronto tra gli indicatori calcolati
sui soggetti in cura omeopatica e gli ultimi valori disponibili sul
sito web della Agenzia Regionale di Sanità.
Assunzione di farmaci Un indicatore interessante è quello
calcolato dall’ARS ed indicato come ‘7.1.2 Indicatore di diffusio-
ne’, che misura la Prevalenza d’uso rapportata a 1.000 abitanti.
Rimandiamo alla descrizione fornita dall’ARS per la fonte dei da-
ti18. È un indicatore generico, ma proprio per questo di interesse
per i nostri scopi: descrive la diffusione dei farmaci nella popola-
zione indipendentemente dalla quantità di principio attivo con-
sumato da ogni soggetto. Il suo calcolo è possibile per qualunque
definizione di popolazione (per gruppi di età, area geografica,
genere, etc)19.
18 Fonte dati: Sono state analizzate tutte le prescrizioni (classe A rimborsabili) dei
cittadini toscani erogate in Toscana, effettuate all’interno del SSN negli anni 2003-2005
provenienti dai flussi sanitari del Sistema Informativo Regionale.
Il lavoro svolto dai sistemi informativi di ARS sui dati è stato anche quello di controllo
di correttezza/completezza (qualità) delle informazioni contenute nel flusso farmaceutico
(SPF). Poiché la qualità delle informazioni non è omogenea tra le USL, si è reso necessa-
rio un sistema di pesatura basato sulla completezza, al fine di evitare sottostime relative
ai dati di consumo e prevalenza d’uso nelle USL con minore qualità dei dati. Le popola-
zioni di ciascuna USL sono state pesate in base alla distribuzione demografica attraverso
il sistema dei pesi dalla Regione Toscana per la ripartizione della quota capitaria del Fon-
do Sanitario Regionale (FSR) riguardante l’assistenza farmaceutica, per tenere conto del
diverso livello di diffusione di farmaci associato all’età, cosí una USL con una quota mag-
giore di soggetti anziani avrà una popolazione pesata superiore e, di conseguenza una
stima di consumo pesata, più bassa. Per il calcolo della popolazione pesata si è proceduto
come segue: la popolazione di ciascuna USL è stata suddivisa per anno e per età, il nu-
mero di soggetti di ciascun anno di età è stato moltiplicato per il peso corrispondente; la
somma dei valori ottenuti è stata proporzionalmente riportata alla popolazione regionale
(dal sito web ARS).
19 Prevalenza = (n. soggetti con prescrizione/popolazione)× 1000 abitanti è il rap-
porto tra il numero di soggetti che hanno ricevuto almeno una prescrizione di un farmaco
e la popolazione di riferimento in un determinato periodo di osservazione.
110 Una proposta metodologica
Ospedalizzazione Gli indicatori disponibili sul sito ARS so-
no i tassi specifici di ospedalizzazione (indicati con il numero
5.3.01) per classi di età e altre misure di ospedalizzazione (in-
dicate con il numero 5.3.02).
I tassi specifici di ospedalizzazione misurano la frequenza, al-
l’interno di ogni fascia di età, di ricoveri o di soggetti che si rico-
verano almeno una volta nell´anno, rapportato a 1.000 residen-
ti20.
Le altre misure di ospedalizzazione o di primo ricovero per
tutte le cause sono numeri assoluti, tassi grezzi e tassi standardiz-
zati di ospedalizzazione o di primo ricovero, in particolare misure
grezze e aggiustate per età di utilizzo delle strutture ospedalie-
re da parte della popolazione residente in termini di ospedaliz-
zazione o di soggetti ricoverati almeno una volta nell´anno per
qualsiasi causa.
Sempre per quanto riguarda l’ospedalizzazione, in relazione
alle donne in gravidanza, è stato considerato un ulteriore indica-
tore disponibile sul sito ARS. L’indicatore (6.1.3) misura quante
donne si ricoverano almeno una volta in gravidanza, ad esclusio-
ne del parto, ogni 100 parti. Pur consapevoli del fatto che un vero
e proprio confronto sarebbe stato difficile data l’esigua numero-
sità del gruppo di donne in gravidanza che si sono potute seguire
durante il nostro studio, abbiamo comunque considerato utile e
calcolato tale indicatore (come si vedrà in seguito nel capitolo 5).
Eventi medici delle donne in gravidanza Nelle schede parto,
è possibile ottenere una serie di dati per le donne in gravidan-
za (che hanno poi partorito in una delle sedi ospedaliere della
regione), in aggiunta ai dati per gli individui adulti relativi alle
stesse.
20 Per il calcolo del tasso di ospedalizzazione le quantità sono:
Numeratore: numero di ricoveri o di primi ricoveri per classi di età (inferiori a 1 anno –
esclusi i neonati sani, 1-4, 5-14, 15-44, 45-54, 55-74, 75-84, 85 e oltre)
Denominatore: popolazione residente per le stesse classi di età.
Gli strumenti 111
Le schede parto contengono numerose informazioni sia sul-
la donna che su neonato, a partire dai dati anagrafici e socio-
demografici (nome e cognome, codice fiscale, comune di nascita,
titolo di studio, occupazione, etc.), ai dati sul presidio ospeda-
liero di ricovero per il parto, a tutti i dettagli sul parto e sulle
caratteristiche del neonato.
Gli indicatori considerati per le donne in gravidanza sono due:
• indicatore 6.1.2.1 riguardante i parti cesarei (la percentuale di
parti cesarei (DRG 370-371) sul totale dei parti (DRG 370-
375)21, ovvero quanti parti cesarei si effettuano ogni 100 parti);
• indicatore 6.1.3 riguardante i ricoveri donne in gravidanza (pro-
porzione di donne che si sono ricoverate almeno una volta du-
rante la gravidanza; ovvero quante donne si ricoverano alme-
no una volta in gravidanza, ad esclusione del parto, ogni 100
parti.)
3.3.3. Liste di prenotazione dell’USL5
Il centro unico di prenotazione fornisce periodicamente al me-
dico omeopatico (e in anticipo rispetto alla data prevista per le
prestazioni) le liste di prenotazione contenenti: la data della vi-
sita, il nominativo dell’assistito, la sua data di nascita, il luogo di
nascita e di residenza, il codice fiscale o il codice assistito22, oltre
ad altre informazioni aggiuntive riguardanti ad esempio il tipo
trattamento contributivo.
Successivamente, a seguito di cambiamenti nelle prenotazio-
ni o all’assenza di qualche assistito, il centro dovrà provvedere
ad aggiornare le liste. I documenti a noi forniti dal CUP (file in
formato pdf) sono stati utili come strumento di controllo di no-
minativi e visite, e non come vera e propria fonte di dati a causa
del mancato aggiornamento delle liste23.
21 Il denominatore è costituito dalle dimesse per parto.
22 Nelle liste del Centro Unico di Prenotazione (CUP), per ben 120 pazienti il codice
assistito (o il codice fiscale) non era indicato, nonostante la visita fosse stata effettivamente
prenotata ed effettuata.
23 Per i dettagli cfr. pag. 184.
112 Una proposta metodologica
4. I softwares
I softwares realizzati per questo studio rappresentano non solo
uno strumento ma anche un risultato ulteriore del lavoro svolto,
nonostante per alcuni di essi la sperimentazione si è conclusa con
l’effettuazione di un test sul loro funzionamento.
4.1. Blossom
Il software Blossom è stato creato con lo scopo di dare ai pe-
diatri uno strumento informatico versatile che potesse consentire
loro di memorizzare le informazioni rilevate con i questionari e di
affiancarle a quelle già possedute sull’anagrafica dei loro pazienti.
Blossom è un software con interfaccia web based ad acces-
so limitato basato su un motore di database MySQL. Nasce per
permettere ai pediatri di informatizzare i questionari da sotto-
porre ai pazienti coinvolti nella sperimentazione. Per evitare ai
medici di inserire i dati anagrafici, a Blossom sono stati affianca-
ti sia un software di conversione dei dati dal formato esportato
dal software Junior Bit (in dotazione alla maggior parte dei pe-
diatri) ad un formato testo con separatori contenente tutti i cam-
pi non criptati dal software, che un programma di acquisizione
dei dati dal formato testo proveniente da Junior Bit nel database
Blossom24.
Blossom è strutturato principalmente per contenere le anagra-
fiche dei pazienti e i questionari relativi ad ognuno. Ad ogni pa-
ziente doveva essere possibile associare più schede di appunti
generici caratterizzabili con una data e con informazioni sulle vi-
24 Il database di Blossom era stato inizializzato con insiemi di dati estratti dal soft-
ware JuniorBit in dotazione ad alcuni dei pediatri che partecipavano alla sperimentazione.
Come anche gli altri software commerciali, JuniorBit prevede una esportazione solo a fi-
ni di backup per un eventuale ripristino sul medesimo software e non è quindi dotato di
funzioni di esportazione in formati leggibili da altri programma o da utenti umani. Inoltre
una parte dei dati appare criptata e quindi non utilizzabile per l’inizializzazione. È stato
possibile, mediante alcune procedure sviluppate appositamente, aprire una parte dei dati
e utilizzarli per l’inserimento nella banca dati di Blossom.
Gli strumenti 113
site a cui il paziente si è sottoposto; anche per i questionari deve
essere possibile associare più questionari ad ogni nominativo.
Per recuperare più dati possibile abbiamo deciso di utilizzare
come chiave primaria il codice sanitario regionale (CRA) e, do-
ve non presente, il codice fiscale. Lo scopo dell’importazione è
stato quello di risparmiare ai pediatri il compito di reinserire ma-
nualmente le anagrafiche dei pazienti scelti per il monitoraggio;
pertanto il livello di completezza così ottenuto è stato ritenuto
sufficiente e i dati sprovvisti di entrambi i campi sono stati scar-
tati. L’interfaccia di Blossom è basata su tecnologia web. Il soft-
ware e le procedure sono sviluppate in Php e in Perl su database
MySQL. Ad ogni operatore autorizzato è assegnata una coppia
login/password che lo identifica durante la sessione di lavoro e
gli mostra solo i dati su cui ha competenza.
Dopo l’accesso, l’operatore viene diretto alla propria pagina
principale, dalla quale è possibile eseguire ricerche sulle anagra-
fiche e selezionare i dati da visualizzare o modificare.
Le diverse pagine dell’interfaccia sono strutturate tutte nella
medesima maniera e contengono i link alle visite e agli appunti
inseriti in precedenza, oltre al link per inserire una nuova sche-
da. L’unica eccezione è rappresentata dai questionari: mentre i
dati relativi alle visite e agli appunti possono essere visualizzati e
modificati, i questionari possono solo essere inseriti25.
4.2. Databee
Per le operazioni di gestione ordinaria e di informatizzazione
dei dati delle cartelle omeopatiche, si è proceduto sviluppando
un software ad hoc denominato Databee. Databee, nome assegna-
to al nostro applicativo, è un software con interfaccia web-based
basato su un motore di database MySQL. Lo scopo di Databee è
la gestione (inserimento e modifica) dei dati contenuti nelle car-
telle delle visite eseguite presso il Centro Omeopatico Materno
25 Il software è stato testato, ma non utilizzato, per motivi che verranno illustrati in
Appendice a pag. 181.
114 Una proposta metodologica
Infantile di Pontedera e presso l’ambulatorio di medicina omeo-
patica dell’Usl5 di Pisa. Per le analisi statistiche, i dati sono stati
poi esportati ed elaborati mediante il package statistico SAS26.
Databee consente un accesso rapido ai dati secondo essenzial-
mente due chiavi principali:
1. I pazienti
2. Le visite
Nel primo caso, i criteri di ricerca sono limitati a “cognome”
e “data dell’ultima visita”; in questo modo è possibile trovare ra-
pidamente la scheda di uno specifico paziente o di una famiglia
di pazienti piuttosto che attraverso la visualizzazione dell’elen-
co degli ultimi pazienti visitati. Selezionando le visite, è possibi-
le cercare per data della visita e per prescrizione. La ricerca su
questo secondo campo è purtroppo in parte inefficace in quanto
non abbiamo a disposizione un database di tutte le prescrizioni e
il campo è stato per il momento lasciato ad inserimento libero.
Databee presenta un’interfaccia concepita per agevolare l’in-
serimento manuale delle cartelle compilate durante le visite. Il
software è web-based ma l’accesso è protetto da protocollo https.
Una volta autenticato, l’operatore arriva ad un’interfaccia di se-
lezione/ricerca che gli permette di ottenere una prima sottolista
dei pazienti o delle visite.
I criteri di ricerca sono semplici ed orientati alle operazioni di
informatizzazione delle cartelle e di controllo dei dati inseriti. È
possibile cercare il paziente per cognome, anno di nascita e per
data di ultima visita.
La ricerca paziente origina un elenco di nominativi. Cliccando
sul nome e cognome del paziente si visualizza la scheda perso-
nale contenente una parte anagrafica e l’elenco delle visite con
data e rimedio prescritto. La navigazione è semplice e intuitiva:
cliccando sulla data di una visita, si arriva alla scheda di dettaglio
della visita stessa in cui sono contenuti anche gli appunti presi
26 Il formato di esportazione permette di effettuare analisi statistiche anche con altri
package (SPSS, R ed altri).
Gli strumenti 115
dal medico nell’ordine in cui sono stati presi durante l’incontro
ed “etichettati” secondo una convenzione prestabilita.
4.3. XQ
Per la somministrazione dei questionari si è adoperato un soft-
ware già sviluppato dal gruppo di ricerca e messo a disposizione
gratuitamente per questo progetto di ricerca.
XQ è un software scritto in linguaggio Java ed installato sui
palmari insieme alla piattaforma SuperWaba, una virtual machi-
ne ideata specificamente per applicazioni su palmare.
XQ è predisposto per sviluppare questionari in diverse moda-
lità. Quella sviluppata per questo progetto è detta single question
e presenta all’operatore una domanda alla volta. Il motore sup-
porta già versioni “multiple question” tramite le quali è possibile
configurare interfacce più complesse.
L’interfaccia grafica è stata realizzata tenendo presente i crite-
ri generali di usabilità e considerando sia la preparazione media
dell’operatore, sia le operazioni da effettuare.
Il funzionamento della procedura può essere schematicamente
suddiviso in tre fasi:
1. redazione del questionario in linguaggio XML e caricamento
sul PDA
2. utilizzo e compilazione da parte degli operatori
3. esportazione e analisi delle risposte
La costruzione del questionario è riservata ad operatori più
tecnici e avviene direttamente in linguaggio XML. Questa scelta
è stata fatta per mantenere la generalità del procedimento, evi-
tando di vincolare i questionari ad una sintassi ad hoc per XQ.
Nella scrittura del questionario è possibile impostare salti condi-
zionati e verifiche di formato su alcuni tipi di campo (ad esempio,
accettare per un campo di tipo number, solo un valore numerico
intero).
Il questionario così creato e caricato sul palmare viene presen-
tato all’operatore secondo la sequenza e le regole stabilite. L’ope-
116 Una proposta metodologica
ratore compila le risposte e salva al termine di ogni questionario.
I dati raccolti vengono scaricati sul server a fine giornata e con-
vertiti in modo da poter essere analizzati da diversi applicativi
software.
L’utilizzo del palmare come supporto all’intervista face-to-face
era già stato sperimentato in altri ambiti applicativi dal grup-
po di ricerca; l’ambiente medico è un ulteriore possibile ambito
di applicazione di questo modo di raccolta dei dati da intervista
diretta. I principali vantaggi sono:
• l’informatizzazione immediata dei dati raccolti;
• il controllo del flusso del questionario;
• l’usabilità anche in situazioni meno standard: l’intervista può
avvenire in una sala d’aspetto, o in un altro ambiente non
dotato di prese elettriche o strutture di appoggio;
• una migliore aderenza ad una situazione di normale conversa-
zione con l’intervistato.
Capitolo 5
Analisi e risultati
Laura Leone e Michela Natilli
Nel presente capitolo saranno esposti alcuni indicatori di ef-
ficienza ed efficacia del servizio di medicina omeopatica, calco-
labili a partire dai dati disponibili; verrà quì presentato ciò che
abbiamo definito ‘esercizio applicativo’, vale a dire tutti quei ri-
sultati che è stato possibile ottenere, testando la metodologia e
la strumentazione creata, a partire dai dati raccolti nei tempi che
abbiamo avuto a disposizione. Vale la pena ricordare che i dati
disponibili sono sia quelli ottenuti (ed informatizzati) attraverso
l’attività clinica omeopatica, sia quelli provenienti dal sistema sta-
tistico regionale, riguardanti gli “atti medici” riferiti alle persone
venute in contatto con il servizio omeopatico. Conviene altresì
sottolineare che l’esercizio applicativo riguarda solo parte degli
indicatori proposti, ribadendo quanto affermato nel capitolo 2.
Gli indicatori proposti non si limitano al campo omeopatico, ma
possono essere calcolati per qualsiasi insieme di pazienti, insie-
me definito dal loro contatto con un servizio ambulatoriale. Il
capitolo si conclude con la descrizione del database bibliografico.
Le analisi di efficienza hanno riguardato la totalità della popo-
lazione raggiunta, con un focus ai soggetti che abbiamo definito
fidelizzati. Per quanto riguarda le analisi di efficacia, i gruppi di
soggetti esaminati sono i bambini di età prescolare e gli adulti;
abbiamo dedicato poi un breve approfondimento alle donne in
gravidanza. L’efficacia è stata misurata per mezzo di misure sia
‘soggettive’ (percezioni di salute derivanti dall’indagine) che ‘og-
gettive’ (indicatori derivanti sia dalle indagini che da altre fonti
di dati, per esempio relativi all’uso di farmaci, o alla spesa).
118 Una proposta metodologica
Ricordiamo che per il gruppo di bambini, gli indicatori di sa-
lute soggettiva sono stati calcolati al solo tempo t0: la mancan-
za di una seconda rilevazione non ci consente di parlare di una
misura di efficacia; nonostante quindi non sia stato possibile te-
stare in toto la metodologia proposta, i dati rilevati per mezzo
dell’indagine e del giudizio medico ci hanno consentito di effet-
tuare elaborazioni utili che forniscono informazioni relative alla
valutazione del servizio considerato.
1. Indicatori di efficienza
1.1. Volume di attività clinica – reportistica visite e pazienti
Il database realizzato – DataBee1 – può essere utilizzato per
interrogazioni (query) per produrre con cadenza prefissata (men-
sile oppure trimestrale) dei resoconti sul volume di attività assi-
stenziale erogata.
È possibile ottenere, applicando la query e variando il periodo
temporale, il conteggio del numero di visite effettuate per strut-
tura e per periodo temporale prescelto: tale numero può differire
da quanto calcolato attraverso il CUP, per effetto di mancata pre-
senza di soggetti prenotati, o per aggiunta di soggetti per visite
giudicate ‘urgenti’ dal medico omeopata.
Dal conteggio delle visite è possibile calcolare il tempo com-
plessivo di erogazione effettiva del servizio in ore2.
In sintesi gli indicatori sul volume di attività riguardano il nu-
mero di visite effettuate ed il tempo erogato dal servizio.
1 Il database contiene i dati e le informazioni relative all’attività clinica svolta nei due
ambulatori nel periodo 2007-2008. È stato esportato alla fine di luglio 2008, data fissa-
ta come chiusura dello studio, in modo da poter permettere l’analisi dei dati attraverso
package statistici.
2 Le visite sono cadenzate con periodo di 30 minuti, per cui il numero di ore di
erogazione viene calcolato come la metà del numero di visite effettuate nel periodo di
riferimento. Tale tempo è una stima inferiore del tempo reale impiegato per la visita
omeopatica.
Analisi e risultati 119
Le tabelle seguenti mostrano in maniera analitica la distribu-
zione delle visite effettuate (tab. 5.1) e del tempo di servizio ero-
gato (tab. 5.2) per mese di erogazione e per ambulatorio.
Nel periodo da gennaio 2007 a luglio 2008 sono stati presi in
considerazione 643 pazienti sottoposti a 1831 visite complessi-
ve3. Della totalità dei pazienti, oltre il 70% è costituito da donne
(453 donne vs 190 uomini).
La tabella (5.3) mostra in maniera più sintetica il flusso dei
pazienti che nel periodo complessivo di osservazione sono stati
presi in cura presso uno dei due ambulatori pubblici di medici-
na omeopatica; congiuntamente sono mostrate le visite per pe-
riodo. La numerosità totale dei pazienti (643) è suddivisa quasi
equamente tra i due ambulatori (Pisa 49,3%, Pontedera 50,7%).
La numerosità dei gruppi di pazienti “entrati” nel primo e ul-
timo trimestre presso l’ambulatorio di Pontendera appare scarsa:
ciò è dovuto al fatto che il periodo iniziale e finale dello studio
non riguardano l’intero trimestre solare (ad esempio, abbiamo
indicato con ‘terzo trimestre 2008’ il solo mese di luglio).
La distribuzione dei soggetti per età all’interno di ciascun am-
bulatorio appare come segue: a Pisa la percentuale di donne sale
a oltre il 77% (245 donne vs 72 uomini), mentre a Pontedera
non raggiunge il 64% (208 donne vs 108; la numerosità maschile
è data dalla forte presenza di bambini).
Dalla tabella 5.3, e ancor meglio dai grafici 5.1 e 5.2, si eviden-
zia come il ritmo di afflusso dei pazienti è costante, con un avvio
differenziato tra i due ambulatori per i motivi già citati; nello stes-
so modo aumentano anche le visite effettuate, sintomo anche di
una fidelizzazione dei pazienti assistiti.
Le tipologie di pazienti per età4 sono differenti nei due ambu-
3 Sono stati inseriti dati e informazioni su 109 pazienti e 194 visite effettuate nel
corso del 2006 nella prima fase di attivazione dei due ambulatori. Gennaio 2007 è la data
a partire dalla quale le attività ambulatoriali si possono considerare stabili e continuative.
4 Con età intendiamo l’età al momento della prima visita. Nelle classificazioni ripor-
tate di seguito, le classi di età sono state così ottenute (salvo diversamente specificato):
neonati, fino ad 1 anno; bambini, 1-12 anni; adolescenti, 13-18 anni; adulti, 19-60 anni;
anziani, 61 anni e più.
120 Una proposta metodologica
Tabella 5.1. Distribuzione delle visite per mese e ambulatorio, valori
assoluti
anno/mese PISA PONTEDERA TOT TOT
per mese per semestre
apr-06 1 0 1 63
mag-06 32 0 32
giu-06 30 0 30
lug-06 31 0 31 138
ago-06 0 0 0
set-06 25 0 25
ott-06 27 2 29
nov-06 26 0 26
dic-06 22 5 27
gen-07 31 32 63 509
feb-07 39 41 80
mar-07 54 48 102
apr-07 34 33 67
mag-07 42 54 96
giu-07 55 46 101
lug-07 42 37 79 459
ago-07 12 4 16
set-07 26 57 83
ott-07 38 60 98
nov-07 41 74 115
dic-07 24 44 68
gen-08 33 70 103 590
feb-08 35 62 97
mar-08 34 67 101
apr-08 42 58 100
mag-08 33 64 97
giu-08 37 55 92
lug-08 37 35 72 72
TOT
per ambulatorio 883 948 1831
Analisi e risultati 121
Tabella 5.2. Distribuzione del tempo (minimo) di servizio erogato in ore,
per mese e ambulatorio, valori assoluti
anno/mese PISA PONTEDERA TOT TOT
per mese per semestre
apr-06 0,5 0,0 0,5 31,5
mag-06 16,0 0,0 16,0
giu-06 15,0 0,0 15,0
lug-06 15,5 0,0 15,5 69,0
ago-06 0,0 0,0 0,0
set-06 12,5 0,0 12,5
ott-06 13,5 1,0 14,5
nov-06 13,0 0,0 13,0
dic-06 11,0 2,5 13,5
gen-07 15,5 16,0 31,5 254,5
feb-07 19,5 20,5 40,0
mar-07 27,0 24,0 51,0
apr-07 17,0 16,5 33,5
mag-07 21,0 27,0 48,0
giu-07 27,5 23,0 50,5
lug-07 21,0 18,5 39,5 229,5
ago-07 6,0 2,0 8,0
set-07 13,0 28,5 41,5
ott-07 19,0 30,0 49,0
nov-07 20,5 37,0 57,5
dic-07 12,0 22,0 34,0
gen-08 16,5 35,0 51,5 295,0
feb-08 17,5 31,0 48,5
mar-08 17,0 33,5 50,5
apr-08 21,0 29,0 50,0
mag-08 16,5 32,0 48,5
giu-08 18,5 27,5 46,0
lug-08 18,5 17,5 36,0 36,0
Totale 441,5 474,0 915,5
122 Una proposta metodologica
Tabella 5.3. Pazienti e visite, per ambulatorio e trimestre
PISA PAZIENTI VISITE
Anno Trimestre freq. (di cui adulti) cum. freq. cum.
secondo (mag-giu) 52 37 52 63 63
2006 terzo 26 23 78 56 119
quarto 31 28 109 75 194
primo 44 43 153 124 318
2007 secondo 43 42 196 131 449
terzo 19 17 215 80 529
quarto 27 27 242 103 632
primo 30 30 272 102 734
2008 secondo 33 33 305 112 846
terzo (luglio) 12 12 317 37 883
PONTENDERA PAZIENTI VISITE
Anno Trimestre freq. cum. freq. cum.
2006 quarto 7 7 7 7
primo 78 85 121 128
2007 secondo 50 135 133 261
terzo 27 162 98 359
quarto 64 226 178 537
primo 57 283 199 736
2008 secondo 38 321 177 913
terzo (luglio) 5 326 35 948
Analisi e risultati 123
Figura 5.1. Pazienti per trimestre. Ambulatori omeopatici di Pisa e
Pontedera
Figura 5.2. Visite per trimestre. Ambulatori omeopatici di Pisa e Pontedera
124 Una proposta metodologica
Figura 5.3. Pazienti per età. Ambu-
latorio di Pisa
Figura 5.4. Pazienti per età. Ambu-
latorio di Pontedera
latori. Per quanto riguarda il genere, la popolazione complessiva
dei pazienti è equidistribuita tra i due ambulatori; le distinzioni
esistono all’interno delle diverse fasce di età, come è facile intui-
re (l’ambulatorio di Pontedera nasce con l’obiettivo specifico di
accogliere donne in gravidanza e bambini).
Nei due grafici seguenti (5.3 e 5.4) è possibile constatare come
i pazienti afferenti all’ambulatorio di Pisa sono in gran parte di
età adulta (comprendendo anche un 16% di ultra-sessantenni),
mentre per Pontedera la maggioranza è costituita da individui di
età inferiore ai 18 anni.
Considerando, all’interno di ciascuna fascia di età, le differen-
ze di genere, a Pontedera le donne costituiscono oltre il 91% del-
la popolazione adulta mentre a Pisa la percentuale delle donne
arriva al 79%.
Le tabelle seguenti (5.4, 5.5 e 5.6) mostrano la distribuzione
dei pazienti adulti per decennio di nascita: l’andamento delle fre-
quenze mostra un andamento piuttosto “campanulare”, con un
picco nel decennio 1961-1970 e valori progressivamente decre-
scenti e crescenti per i decenni contigui.
Se ne conclude che i pazienti appartengono a tutte le classi
di età della popolazione5 dimostrando la diffusione del servizio
omeopatico.
5 Il picco dei nati tra il 1961 ed il 1970 è dovuto all’ambulatorio di Pontedera,
dedicato anche alle donne in gravidanza.
Analisi e risultati 125
Tabella 5.4. Soggetti adulti per età alla prima visita (con almeno 2 visite)
Decennio di nascita
Etàb -1940 1941-1950 1951-1960 1961-1970 1971-1980 1981-1990 Tot.
Adulti 0 15 46 90 53 13 217
Ultra-60enni 15 15 0 0 0 0 30
Tot. adulti 15 30 46 90 53 13 247
b Calcolata alla data di prima visita.
Tabella 5.5. Adolescenti per età alla prima visita (soggetti con almeno 2
visite)
Decennio di nascita
Età 1981 - 1990 1991 - 2000 Totale
Totale adolescenti 10 16 26
Tabella 5.6. Bambini per età alla prima visita (soggetti con almeno 2 visite)
Anni di nascita
Età 1991 - 2000 2001 - 2002 2003 - 2008 Totale
Neonati 14 14
Bambini 30 12 64 106
Totale bambini 30 12 78 120
Considerato che il servizio di medicina omeopatica dell’azien-
da sanitaria USL5 di Pisa era di nuova creazione, la crescita nel
volume di attività complessiva è un risultato da considerarsi sì
positivo, ma anche atteso. È necessario quindi che sia affianca-
to ad esso un confronto con il volume di attività proveniente da
altri ambulatori (non necessariamente di medicina omeopatica)
presenti sul territorio, ed effettuare una comparazione.
126 Una proposta metodologica
Ad oggi, l’unico ambulatorio per il quale esistono e sono di-
sponibili dati sulla reportistica dell’attività clinica è quello dell’o-
spedale “Campo di Marte” di Lucca, la cui attività clinica è inizia-
ta nell’anno 1998; dal 2003 l’ambulatorio è Centro di riferimento
regionale per la medicina omeopatica. Nel 2003 veniva anche av-
viato un ambulatorio ginecologico omeopatico e fitoterapico per
il trattamento dei problemi della gravidanza, la preparazione al
parto e al puerperio e i disturbi della menopausa.
Per quanto riguarda l’attività complessiva dell’ambulatorio
omeopatico, l’ambulatorio di Omeopatia dell’ospedale “Campo
di Marte” di Lucca ha realizzato nel periodo settembre 1998 -
dicembre 2002 (circa 4 anni e 3 mesi di attività) un totale di 2125
visite (vale a dire 500 visite l’anno in media; gli ambulatori pisani
contano finora una media annua di 814 considerando anche il pe-
riodo di attività svolta nel corso del 2006 quando l’ambulatorio
non era ancora ufficialmente avviato; le visite salgono a un media
di 914 all’anno se considerati solo gli anni di attività 2007 e 2008).
Le tabelle 5.7 e 5.8 mostrano i dati relativi al primo periodo di
attività stabili e continuative per entrambi gli ambulatori.
È chiaro come non sia possibile effettuare un vero e proprio
confronto sull’attività complessiva. Soprattutto perché non ab-
biamo il dettaglio sulle ore di attività svolte e sul numero di me-
dici omeopati interessati per entrambi gli ambulatori (dato im-
portante soprattutto per un confronto sulle visite); inoltre l’am-
bulatorio di Pisa, nascendo 8 anni dopo quello di Lucca, ha po-
tuto beneficiare di una maggiore diffusione di informazione in
ambito locale, e di conseguenza della crescita nella richiesta e
nell’utilizzo dell’omeopatia in generale riscontrata negli ultimi
anni.
1.2. Fidelizzazione
La metodologia proposta per la valutazione di efficienza pre-
vede un ulteriore strumento di misura, attraverso il grado di fi-
delizzazione. La fidelizzazione, nella sua accezione ampia, è una
informazione desumibile direttamente dalla reportistica genera-
Analisi e risultati 127
Tabella 5.7. Prime visite e controlli, 1999-2000. Ospedale Campo di Marte
(ASL2 Lucca)
1999 % riga 2000 % riga Tot ’99-2000
(24 mesi)
prime visite 237 59,10 164 40,90 Tot 401
controlli 225 39,20 338 58,89 Tot 574
Fonte: http://www.salute.toscana.it/parliamodi/med-non-convenzionali/
usl2.pdf
Tabella 5.8. Prime visite e controlli, anni 2007-2008. Ambulatori
omeopatici ASL5 Pisa
2007 % riga 2008 % riga Tot ’07-’08
(gen-lug) (19 mesi)
prime visite 352 66,79 175 33,21 Tot 527
controlli 616 55,85 487 44,15 Tot 1103
ta dal database Databee. Tale indicatore permette di individuare
la percentuale di pazienti che ritornano nell’ambulatorio dopo la
prima visita.
Richiamiamo a questo proposito i due criteri lungo i quali la
fidelizzazione è stata definita. In senso lato, abbiamo assegnato
alla categoria “fidelizzato” i pazienti che avevano effettuato più
di una visita – entro un tempo prefissato. Il periodo temporale
di ingresso dei pazienti arriva fino alla fine di luglio 2008, quindi
per alcuni di essi non era stato (ancora) possibile recarsi presso
uno degli ambulatori per una visita successiva alla prima; per essi
l’effettiva fidelizzazione non si era potuta ancora manifestare 6.
Questi pazienti appartengono alla categoria dei non classificabili
e indicati con la dicitura ‘xx’. Tra gli altri fidelizzati, solo coloro
i quali si sarebbero recati per una seconda visita non prima di 4
6 Questa considerazione si rivela importante ai fini delle analisi di efficacia, in quanto
il solo gruppo dei fidelizzati può essere preso in esame per le analisi di tipo longitudinale.
128 Una proposta metodologica
Tabella 5.9. Cadenza media visite per età alla prima visita: pazienti con
più di una visita (fidelizzazione ampia), e con prima visita entro il 2007
Età numero Cadenza 90o 95o
soggetti media Mediana perc. perc.
Neonati 13 96 79 203 216
Bambini presc. 57 108 87 219 296
Bambini sc. 30 138 120 244 255
Adolescenti 24 137 107 247 355
Adulti 202 111 93 181 244
65enni e oltre 16 130 100 256 355
Tabella 5.10. Cadenza media visite per ambulatorio: pazienti con più di
una visita con prima visita entro il 2007
Ambulatorio numero Cadenza 90o 95o
soggetti media Mediana perc. perc.
Pisa 190 126 102 215 303
Pontedera 152 102 82 203 242
mesi di tempo, apparterranno alla categoria di fidelizzati in senso
stretto.
In generale, sul totale di 643 pazienti, oltre il 61% (394) risulta
fidelizzato, vale a dire si è recato presso uno dei due ambulatori
almeno due volte.
Nelle tabelle 5.9 e 5.10 mostriamo la cadenza media tra visite
successive per i pazienti fidelizzati in senso lato. In particolare,
la tabella 5.9 mostra le differenze tra gruppi e ambulatori: l’at-
tenzione è qui ristretta ai soli soggetti che avessero effettuato la
prima visita entro l’anno 2007. La cadenza media si differenzia
solo per alcuni dei gruppi, in particolare se confrontati i neonati
(i più assidui) e i bambini in età scolare insieme agli adolescen-
ti (entrambi i gruppi tornano dall’omeopata mediamente ogni 4
mesi e mezzo). Ad ogni modo, per i gruppi più numerosi, la ca-
Analisi e risultati 129
Figura 5.5. Fidelizzazione Figura 5.6. Fidelizzazione ‘possibile’
denza media tra visite si equivale: bambini in età prescolare e
adulti tornano mediamente prima che siano trascorsi 4 mesi (108
giorni i bambini, 111 gli adulti). In generale il 90% dei soggetti
con più di una visita (la prima entro il 2007) ha effettuato una
successiva non oltre i 7 mesi (sia per i pazienti di Pontedera che
per quelli di Pisa, tabella 5.10).
Nel paragrafo 1 si era riportata la distribuzione dei soggetti
per tipo di fidelizzazione, in valori assoluti.
Nei grafici seguenti è messa in evidenza l’incidenza dei sotto-
gruppi di soggetti fidelizzati sul totale. Il primo grafico mostra
che, su 100 soggetti presi in cura presso uno dei due ambulatori,
il 62% torna per una seconda visita; in particolare, su 100 fide-
lizzati, un buon 70% torna per una seconda visita dopo che sia
trascorso un periodo di almeno 4 mesi (fidelizzati in senso stretto,
‘si, thight’).
Per capire però quanti sono davvero fidelizzati, il ‘denomina-
tore’ deve considerare solo quei soggetti che hanno avuto la pos-
sibilità di esserlo, vale a dire sono entrati in cura in un periodo
per cui avrebbero avuto il tempo necessario a manifestare la pro-
pria fidelizzazione. Il grafico 5.6 quindi mostra il livello di fide-
lizzazione effettiva. La percentuale di fidelizzati in senso lato sale
a 69%, di cui il 71% in senso stretto.
I grafici seguenti mostrano i livelli di fidelizzazione per ciascun
ambulatorio, calcolati, come nella figura 5.6, laddove la fidelizza-
130 Una proposta metodologica
Figura 5.7. Fidelizzazione - Ambula-
torio di Pisa
Figura 5.8. Fidelizzazione - Ambula-
torio di Pontedera
zione poteva essere possibile. Nell’ambulatorio di Pontedera si
osserva una maggiore fidelizzazione dei soggetti.
Come viene riportato7 per l’attività clinica dell’ambulatorio gi-
necologico dell’ospedale “Campo di Marte”, a partire da novem-
bre 2003 fino a dicembre 2006 (38 mesi) risulta che sono state
visitate e trattate con medicina non convenzionale (MNC) 417
pazienti (in media, 132 pazienti l’anno); di queste 115 (27,5%)
sono tornate per una visita di controllo dopo almeno 2 mesi.
Il Centro Omeopatico Materno-Infantile di Pontedera ha regi-
strato nel periodo ottobre 2006-luglio 2008 (22 mesi) un totale di
326 pazienti (in media, 178 pazienti l’anno), dei quali 148 (45%)
sono stati presi in cura (tornati per almeno una visita successiva)
dopo almeno 2 mesi dalla prima visita.
Per avere una misura affidabile di efficienza relativa ad un altro
servizio omeopatico, è necessario che l’indice sia relativo ad un
medesimo intervallo temporale, oltre a considerare una serie di
informazioni socio-demografiche dell’area considerata.
Questo confronto vuole perciò essere solo un punto di parten-
za per la costruizione di un indice di fidelizzazione, non avendo a
disposizione, ad oggi, altri dati necessari per un solido confronto.
7 Dati disponibili su: http : / / www . sanita . toscana . it / parliamodi /
med-non-convenzionali/notiziari/mnc_a4n8_pg10_11.pdf.
Analisi e risultati 131
2. L’efficacia tramite misure “soggettive”
Le misure soggettive sono quelle ottenute attraverso le rispo-
ste fornite dai soggetti ad una o più domande rivolte loro. Ci
riferiamo in particolare alle domande inserite nel questionario
somministrato ai pazienti al momento della loro prima visita al-
l’ambulatorio omeopatico (e al successivo questionario di con-
trollo ad almeno 6 mesi di distanza dal primo, per la popolazione
adulta).
2.1. I risultati delle prime indagini
In questo paragrafo di riportano i risultati delle prime indagi-
ni effettuate per mezzo dei questionari creati ad-hoc e preceden-
temente descritti. Vale la pena ricordare che la numerosità del
gruppo di soggetti raggiunti dal primo questionario è pari a 147;
quella dei soggetti ai quali è stato possibile somministrare anche
un questionario di controllo è pari a 67; quest’ultimo potrà quin-
di essere oggetto di analisi longitudinali. Per quanti riguarda la
popolazione infantile, è stato possibile somministrare un unico
questionario al tempo t0. In questo caso non è stato possibile
calcolare, come è ovvio, misure di efficacia mancando il questio-
nario al tempo t1; i risultati del questionario al tempo t0 sono
riportati a mero scopo descrittivo8.
In riferimento alle misure soggettive, la ‘soggettività’ è basa-
ta su variabili di percezione del soggetto stesso: si richiedeva di
esprimere una valutazione del proprio stato di ben-essere. Il dif-
ferenziale tra i due tempi dell’intervista costituisce una misura di
efficacia soggettiva.
8 Lo stesso varrà per i risultati delle indagini riguardanti misure oggettive, pag. 3.1.
132 Una proposta metodologica
Tabella 5.11. Indicatore di salute soggettiva per sesso
Salute soggettiva Sesso Totale
Maschio Femmina
2,3 0 2 2
3,3 1 3 4
3,7 3 1 4
4 2 7 9
4,3 14 6 20
4,7 5 4 9
5 5 8 13
Totale 30 31 61
2.1.1. I bambini di età prescolare
Per quanto riguarda la salute soggettiva la tabella seguente ri-
porta la distribuzione di frequenza dell’indicatore relativo, ripar-
tito per sesso e per il totale del ‘campione’9.
L’aspetto reso subito evidente dai dati riportati nella tabella
è che lo stato di salute soggettiva, valutato all’interno di un in-
tervallo i cui estremi sono 1 (come percezione di salute scarsa) e
5 (salute soggettiva ottimale), si manifesta per questo campione
tendenzialmente piuttosto elevato.
2.1.2. Gli adulti
Confronti fra il primo e il secondo questionario Lo scopo prin-
cipale per cui è stato somministrato il questionario in due occa-
sioni (a distanza di 6 mesi l’uno dall’altro) è stato principalmente
quello di verificare se ci fossero delle differenze interessanti nel-
le risposte dei pazienti, anche se l’arco di tempo non fosse stato
troppo ampio. Come specificato in precedenza, il questionario di
9 L’indicatore di cui si riportano i valori e le elaborazioni è basato sulla sola variabile
Percezione dello stato di salute.
Analisi e risultati 133
Tabella 5.12. Percezione dello stato di salute - Adulti
Questionario base Questionario di controllo Totale
1 2 3 4 5
1 0 2 1 0 0 3
2 0 0 2 3 1 6
3 1 2 12 10 2 27
4 0 0 7 13 2 22
5 0 0 1 4 4 9
Totale 1 4 23 30 9 67
Tabella 5.13. Percezione dello stato di salute - Adulti
Questionario base Questionario controllo Totale
Male Normale Bene
Male 2 3 4 9
Normale 3 12 12 27
Bene 0 8 23 31
Totale 5 23 39 67
controllo è stato somministrato a 67 pazienti, quindi i confronti
sono possibili per i 67 che hanno risposto entrambe le volte.
La prima variabile di sicuro interesse, dati gli scopi di questo
lavoro, è quella relativa alla percezione della salute. Nella tabel-
la 5.12 si riporta la frequenza incrociata della variabile ai due
momenti.
Se si aggregano i risultati è possibile verificare se le differenze
fra il primo e il secondo periodo sono statisticamente significa-
tive. Basandosi sulla tabella 5.13 si calcola un χ 2 per verifica-
re se le due distribuzioni sono indipendenti, ovvero se c’è stato
un miglioramento nella percezione dello stato di salute nei due
periodi.
134 Una proposta metodologica
Tabella 5.14. Percezione dello stato di salute - Adulti - il χ 2
Statistica DF Valore Prob
Chi quadrato 4 9,42 0,05
Tabella 5.15. Indicatore di salute soggettiva
Tempo N IC inferiore Media IC superiore
Salute t0 67 3,18 3,42 3,66
soggettiva t1 67 3,42 3,63 3,83
Diff (t0-t1) -0,52 -0,21 0,11
Test t non significativo (t=-1,31)
I risultati del test sono interessanti (tab. 5.14), in quanto si
nota come ci sia una relazione positiva nei due tempi, quindi un
miglioramento della percezione dello stato di salute da parte dei
pazienti intervistati.
Il t-test invece non da risultati statisticamente significativi. Si
nota comunque un miglioramento nel valore dell’indicatore (la
differenza è negativa tra il tempo zero e il tempo uno).
Per quanto riguarda la variabile qualità della vita non è possi-
bile calcolare il χ 2 in quanto le numerosità non permettono tale
confronto. Si riportano comunque i risultati del confronto delle
distribuzioni di frequenza nei due periodi (tab. 5.16).
3. L’efficacia tramite misure “oggettive”
3.1. I risultati delle prime indagini
Prendiamo innanzitutto in considerazione i questionari som-
ministrati ai soggetti adulti e ai bambini (genitori). I due questio-
nari si differenziano tra loro per un numero limitato di doman-
Analisi e risultati 135
Tabella 5.16. Percezione della qualità della vita - Adulti
Questionario base Questionario di controllo Totale
mancante 2 3 4 5
mancante 15 4 17 17 5 58
3 0 0 1 2 0 3
4 0 0 1 2 1 4
5 0 1 0 1 0 2
Totale 15 5 19 22 6 67
de (cfr Appendice). Alcune di esse concorrono alla costruizione
degli indicatori che abbiamo definito ‘oggettivi’.
Per quanto riguarda gli indicatori di salute oggettiva, sono sta-
te costruite delle scale di ben-essere attraverso una scala di misu-
ra che combinava il ricorso a strutture mediche e farmaci pon-
derate per gravità ipotizzabile dell’evento. Tale scala è stata cal-
colata sia per il periodo precedente sia per quello seguente alla
cura omeopatica. Riportiamo in questa sezione anche l’indicatore
oggettivo (e di controllo) basato sul giudizio del medico.
3.1.1. I bambini di età prescolare
Dalle elaborazioni sull’indicatore di salute oggettiva si riscon-
trano alcuni punti in comune con quello di salute soggettiva.
In primo luogo (come per l’indicatore precedente), si può no-
tare che la frequenza più alta per il campione si attesta sul livello
più alto di salute oggettiva riportato dai casi. Da ciò si deduce
che il campione vive una condizione oggettiva di salute abba-
stanza soddisfacente. Ciononostante questo livello è senza dub-
bio più basso rispetto alla salute soggettiva, soprattutto nel ca-
so dei maschi dove nessun caso si è posizionato al di sotto del
valore 3.
L’ipotesi di fronte a questa evidenza, considerando che l’indi-
catore di salute oggettiva è in realtà un indicatore di eventi, è che
vi sia una tendenza per il genere maschile (dei genitori, rispon-
136 Una proposta metodologica
Tabella 5.17. Indicatore di salute oggettiva per sesso
Salute oggettiva Sesso Totale
Maschio Femmina
1,5 0 1 1
2 0 1 1
2,67 3 0 3
2,83 3 1 4
3 1 3 4
3,33 2 1 3
3,5 2 0 2
3,67 4 5 9
4 3 2 5
4,17 0 4 4
4,33 12 13 25
Totale 30 31 61
Tabella 5.18. Indicatore del giudizio medico per sesso
Giudizio medico Sesso Totale
Maschio Femmina
1 1 2 3
2 4 10 14
3 11 10 21
4 13 9 22
Totale 29 31 60
denti al questionario) a sovrastimare la salute soggettiva rispetto
ai dati che rilevano quella oggettiva. Al contrario per le femmine
la percezione risulta essere più obiettiva ed equilibrata.
Vediamo ora quali sono i risultati relativi all’indicatore del
giudizio medico.
La prima constatazione che la tabella permette è che il giudi-
Analisi e risultati 137
Tabella 5.19. Sintesi indicatori di salute
Maschi Femmine Totale
Salute soggettiva
Media 4,38 4,23 4,3
Q3 4,67 5 4,67
Mediana 4,33 4,33 4,33
Q1 4,33 4 4
Salute oggettiva
Media 3,73 3,81 3,77
Q3 4,33 4,33 4,33
Mediana 3,83 4,17 4
Q1 3,33 3,67 3,33
Giudizio medico
Media 3,24 2,84 3,03
Q3 4 4 4
Mediana 3 3 3
Q1 3 2 2
zio medico conferma gli assunti degli altri due indicatori: il cam-
pione considerato gode di un livello di salute piuttosto buono.
Le frequenze maggiori si ritrovano infatti in corrispondenza dei
valori 3 e 4.
Una lettura differenziata per sesso mette subito in risalto una
condizione di salute migliore per i maschi che per le femmine.
Le più alte frequenze a loro corrispondenti si attestano sui livelli
più alti del giudizio (3-4), mentre i casi al di sotto sono appena
5, pochi se confrontati invece con i risultati per le femmine. Tra
loro vi sono ben 12 casi che si attestano al di sotto del valore 3,
di cui 2 corrispondono ad un livello di salute insufficiente.
Attraverso i dati seguenti si propone una ricostruzione del
quadro di rete sociale del campione, proponendo un’analisi dif-
ferenziata per sesso.
138 Una proposta metodologica
Tabella 5.20. Indicatore di rete sociale per sesso
Rete sociale Sesso Totale
Maschio Femmina
9 0 1 1
10 0 3 3
11 1 1 2
12 1 3 4
13 1 1 2
14 4 5 9
15 5 3 8
16 2 4 6
17 4 2 6
18 7 1 8
19 2 0 2
20 2 1 3
21 0 3 3
22 1 2 3
24 0 1 1
Totale 30 31 61
Si nota immediatamente che le frequenze più alte si concentra-
no verso i valori medi della rete sociale, oltre la metà del campio-
ne si distribuisce in corrispondenza dei valori compresi tra 14 e
18, mentre i casi si diradano verso i valori estremi dell’indicatore.
Il discorso si ripete anche per i due generi. Entrambi disegna-
no due curve normali piuttosto simmetriche, ma quella delle fem-
mine presenta una larghezza maggiore dettata dai valori minimo
e massimo più estremi.
Inoltre la differenza nei valori medi e della mediana spiega
il fatto che i maschi siano inseriti all’interno di una rete sociale
lievemente più buona. Oltre il fatto che la media per i primi è
più alta, la mediana divide il campione femminile in due perfette
metà, in corrispondenza di un valore di poco inferiore alla media.
Per i maschi invece avviene il contrario, la mediana infatti è un
Analisi e risultati 139
Tabella 5.21. Indicatore di rete sociale
Sesso Totale
Maschio Femmina
Media 0,14 -0,13 0,00
Dev. Standard 0,74 1,19 1,00
Valore minimo -1,47 -2,06 -2,06
Q 1 -0,29 -1,18 -0,58
Mediana 0,31 -0,29 0,01
Q 3 0,60 0,60 0,60
Valore massimo 1,79 2,38 2,38
N 29 31 60
Tabella 5.22. Indicatore di adattamento per sesso
Adattamento Sesso Totale
Maschio Femmina
0 0 1 1
1 0 1 1
2 2 2 4
3 5 2 7
4 5 3 8
5 5 10 15
6 8 3 11
7 5 6 11
8 0 2 2
10 0 1 1
Totale 30 31 61
valore superiore alla media, per cui oltre la metà del campione
fa parte di una rete sociale migliore di quella media maschile e
conseguentemente di quella femminile.
Anche l’adattamento presenta una distribuzione di frequenza
che registra i risultati più alti verso i valori centrali. Questo è
140 Una proposta metodologica
Tabella 5.23. Indicatore di adattamento
Sesso Totale
Maschio Femmina
Media 4,9 5,1 5,0
Deviazione Standard 1,6 2,2 1,9
Valore minimo 2 0 0
Q 1 4 4 4
Mediana 5 5 5
Q 3 6 7 6
Valore massimo 7 10 10
N 29 31 60
particolarmente vero per i maschi dove i 2 valori estremi più alti
e più bassi riportano una frequenza nulla.
Le femmine invece, anche se con minori frequenze, ancora una
volta manifestano un andamento più graduale che sembrerebbe
disegnare una curva più ampia. Si suddividono al punto da copri-
re anche i lati estremi della distribuzione, crescono e decrescono
in loro prossimità, riportando invece frequenze più elevate verso
il centro della distribuzione, con un picco in corrispondenza del
valore medio dell’adattamento.
Le frequenze in corrispondenza dei valori medi sono, anche se
redistribuite in maniera distinta, quasi le stesse per i due sessi. A
cambiare anche per quest’indicatore è l’ampiezza della curva.
Dopo aver effettuato una lettura d’insieme degli indicatori pro-
posti, la loro interpretazione deve essere necessariamente affinata
con un’analisi di correlazione. Questa garantisce l’opportunità di
rilevare la reale capacità dei singoli item di contribuire al pote-
re esplicativo dell’insieme, nella misura in cui individualmente
sono in grado di evidenziare una sfumatura del fenomeno non
rilevabile da un altro.
Mediante l’analisi di correlazione è possibile quindi mettere in
risalto la funzionalità degli indicatori ed evidenziarne eventuali
ridondanze, specificate da elevate correlazioni.
Analisi e risultati 141
Tabella 5.24. Correlazione secondo il coefficiente di Pearson per gli
indicatori compositi – Maschi
Rete Salute Salute Adattamento Giudizio
sociale soggettiva oggettiva medico
Rete sociale 1 0,099 -0,025 -0,235 -0,154
Salute sogg. 0,099 1 -0,161 -0,097 0,198
Salute ogg. -0,025 -0,161 1 -0,317 -0,036
Adattamento -0,235 -0,097 -0,317 1 0,101
Giudizio medico -0,154 0,198 -0,036 0,101 1
Tabella 5.25. Correlazione secondo il coefficiente di Pearson per gli
indicatori compositi – Femmine
Rete Salute Salute Adattamento Giudizio
sociale soggettiva oggettiva medico
Rete sociale 1 0,429 -0,031 0,306 0,120
Salute sogg. 0,429 1 0,660 0,030 0,448
Salute ogg. -0,031 0,660 1 -0,174 0,352
Adattamento 0,306 0,030 -0,174 1 0,160
Giudizio medico 0,120 0,448 0,352 0,160 1
L’aspetto più evidente sin da un primo sguardo è la mancan-
za di elevate correlazioni. Questa evidenza consente di escludere
la possibilità che i differenti indicatori compositi stiano misuran-
do uno stesso aspetto (dello stesso fenomeno di valutazione). I
valori riportati nella tabella testimoniano infatti la mancanza di
ridondanze e affermano una reale funzionalità individuale.
È palese che il caso delle femmine presenta più alte correla-
zioni tra gli indicatori. Questo è particolarmente vero nel caso
degli indicatori di salute, tutti correlati positivamente, con valori
piuttosto rilevanti e senza dubbio più alte di quelle del campione
intero (e conseguentemente del caso maschile).
L’aspetto contraddittorio del caso precedente di correlazione
142 Una proposta metodologica
Tabella 5.26. Correlazione secondo il coefficiente di Spearman per gli
indicatori compositi - maschi
Rete Salute Salute Adattamento Giudizio
sociale soggettiva oggettiva medico
Rete sociale 1 0,139 0,072 -0,202 -0,146
Salute sogg. 0,139 1 -0,111 -0,097 0,130
Salute ogg. 0,072 -0,111 1 -0,334 -0,029
Adattamento -0,202 -0,097 -0,334 1 0,116
Giudizio medico -0,146 0,130 -0,029 0,116 1
negativa tra la salute soggettiva e la salute oggettiva è reso ulte-
riormente anomalo dal risultato corrispondente per le femmine
(che registra al contrario una forte correlazione), testimoniando
un’evidente corrispondenza di direzione tra i valori dei due indi-
catori. La salute soggettiva si correla positivamente anche con il
giudizio medico, con un valore di associazione piuttosto alto che
sembrerebbe confermare una maggiore obiettività di percezione
nel caso delle femmine.
A seguire si propone una lettura simile della correlazione tra
gli indicatori misurata questa volta attraverso il coefficiente di
correlazione di Spearman. Questo coefficiente è in grado di mi-
surare la relazione esistente tra due fenomeni anche quando essa
non è di tipo lineare. Generalmente utilizzato per variabili or-
dinali, valuta la relazione tra esse basandosi sui ranghi e suppo-
ne che al crescere/decrescere dell’indicatore X cresce/decresce
anche l’indicatore Y, anche se non necessariamente in maniera
proporzionale.
Per le femmine le differenze tra i due coefficienti rilevano in-
vece variazioni maggiori. Queste sono particolarmente evidenti
in corrispondenza di alcune associazioni. Per esempio tra l’adat-
tamento e la salute oggettiva si riduce la correlazione negativa,
il valore in quest’analisi è prossimo allo zero spiegando una so-
stanziale non associazione tra i due indicatori, piuttosto che una
relazione inversa come nel caso precedente. Al contrario laddove
Analisi e risultati 143
Tabella 5.27. Correlazione secondo il coefficiente di Spearman per gli
indicatori compositi - femmine
Rete Salute Salute Adattamento Giudizio
sociale soggettiva oggettiva medico
Rete sociale 1 0,480 0,105 0,316 0,156
Salute sogg. 0,480 1 0,594 0,138 0,483
Salute ogg. 0,105 0,594 1 -0,024 0,490
Adattamento 0,316 0,138 -0,024 1 0,154
Giudizio medico 0,156 0,483 0,490 0,154 1
il coefficiente di Pearson non aveva rilevato alcuna correlazione,
come tra la salute oggettiva e la rete sociale, e tra la salute sogget-
tiva e l’adattamento (in realtà per entrambe le associazioni non
si ha un valore esattamente uguale a zero, ma vicino, nel primo
caso negativo, nel secondo positivo), il coefficiente di Spearman
registra una correlazione positiva in entrambi i casi, leggermente
più forte per il secondo esempio.
Le altre due variazioni riguardano invece gli indicatori di salu-
te. Specificamente la relazione tra la salute soggettiva e la salute
oggettiva, sempre positiva e ancora molto forte seppur diminuita
e la relazione tra la salute oggettiva e il giudizio medico, sempre
positiva, ma cresciuta in maniera rilevante testimoniando una più
alta correlazione.
In conclusione si possono riassumere le osservazioni fatte af-
fermando che secondo le analisi di correlazione effettuate con i
coefficienti di Pearson e di Spearman gli indicatori manifestano
nell’insieme una buona funzionalità, testimoniata soprattutto da
valori di correlazione non particolarmente alti. L’assenza di valo-
ri eccessivi di correlazione conferma la capacità dei singoli indi-
catori di contribuire alla misurazione del fenomeno con apporto
individuale, scansando eventuali sovrapposizioni di valutazione
e ridondanze.
È importante evidenziare il fatto che gli indicatori di salute
funzionano piuttosto bene secondo entrambi i coefficienti, ripor-
144 Una proposta metodologica
Tabella 5.28. Indicatore di salute oggettiva
Tempo N IC inferiore Media IC superiore
Salute t0 67 3,06 3,21 3,36
oggettiva t1 67 3,09 3,23 3,37
Diff (t0-t1) -0,23 -0,02 0,18
Test t non significativo (t=-0,22)
tano per l’intero campione relazioni contenute e positive, spie-
gando ancora una volta la personale capacità di misurare uno
stesso fenomeno muovendosi verso la stessa direzione.
In merito alle relazioni tra gli indicatori di salute è però emer-
sa nel caso dei maschi una contraddizione che rileva una corre-
lazione negativa tra la salute soggettiva e la salute oggettiva, pe-
raltro non confermata dal caso femminile e dall’intero campione.
L’ipotesi derivante è che questa evidenza confermi i risultati dei
numerosi studi sulle differenze di genere nel rapporto tra geni-
tori e figli, che nella fattispecie testimonia maggiore apprensio-
ne e mancanza di obiettività nella valutazione di salute dei figli
maschi.
3.1.2. Gli adulti
Per la popolazione adulta, i test sulle differenze tra gli indi-
catori di salute oggettiva calcolati al tempo t0 e t1 (confronto
tra medie) non danno risultati significativi. Ricordiamo che i test
sono basati su un ‘campione’ di 67 soggetti.
Un ulteriore test può essere effettuato sull’indicatore di giudi-
zio medico.
3.2. Analisi degli eventi medici registrati dal sistema regionale
Un’analisi preliminare ha permesso di quantificare i farmaci
prescritti, le visite specialistiche, gli esami di laboratorio e la dia-
gnostica per immagini considerando come momento di discri-
Analisi e risultati 145
Tabella 5.29. Indicatore di giudizio medico
Tempo N IC inferiore Media IC superiore
giudizio t0 67 1,42 1,57 1,71
medico t1 67 3,31 3,48 3,65
Diff (t0-t1) -2,13 -1,91 -1,69
Test t significativo (t=-17,10)
Tabella 5.30. Soggetti per consumo di farmaci (periodo di erogazione
giugno 2006 - luglio 2008)
soggetti farmaci erogazioni
n % farmaci prima dopo erogazioni prima dopo
no 213 33,13 0 0 0 0 0 0
si 430 66,87 4.374 2.492 1.882 3.015 1.715 1.300
minazione la data di prima visita al Centro Omeopatico. Sono
stati utilizzati i dati di eventi medici disponibili attraverso il si-
stema statistico regionale ed i soggetti che sono venuti in contat-
to con il Centro Omeopatico, indipendentemente dal grado di
fidelizzazione.
Un terzo dei soggetti non ha assunto farmaci a carico del siste-
ma sanitario nel biennio considerato (tab. 5.30), e i due terzi de-
gli altri soggetti ne hanno fatto un uso minore, con una riduzione
sensibile della spesa per il SSN (tab. 5.31).
La stessa riduzione di spesa si registra per le visite specialisti-
che, specie se si escludono le visite omeopatiche (classificate nei
db regionali come specialistiche), e per le analisi di laboratorio
(tab. 5.32). Rimane stabile invece il ricorso alla diagnostica per
immagini.
Ancora più interessante è valutare la riduzione nel consumo
dei farmaci per i soli fidelizzati che si accostano all’omeopatia
nel periodo di osservazione dei due ambulatori: si tratta infatti di
146 Una proposta metodologica
Tabella 5.31. Soggetti per spesa di farmaci (periodo di erogazione giugno
2006 - luglio 2008)
soggetti spesa totale farmaci (in euro)
n % spesa totale prima dopo
no 213 33,13 0,00 0,00 0,00
si 430 66,87 54.170,84 32.056,08 22.114,76
Tabella 5.32. Soggetti per numero di visite specialistiche effettuate prima
e dopo l’omeopatizzazione (periodo gennaio 2006 - luglio 2008) - incluse
quelle omeopatiche
soggetti in euro
n % spesa totale prima dopo
no 39 6,07 Visite specialistiche
si 604 93,93 99.266,20 54.362,80 44.903,40 incluse omeopatiche
no 214 33,28 Visite specialistiche
si 429 66,72 78.627,90 45.886,00 32.741,80 escluse omeopatiche
no 512 79,63 Analisi di
si 131 20,37 11.394,20 7.500,75 3.893,40 laboratorio
no 457 71,07 Diagnostica
si 186 28,93 21.438,70 21.041,10 20.643,50 per immagini
quella parte di soggetti per il quale è possibile considerare la ridu-
zione nell’uso dei farmaci come un effetto del diverso approccio
terapeutico.
La riduzione è statisticamente significativa sia per il nume-
ro dei farmaci (tab. 5.33) che per la spesa corrispondente (tab.
5.34).
Analisi più approfondite sono state effettuate non solo con-
frontando i soggetti per fidelizzazione, ma facendo in modo da
eliminare il differente tempo di cura omeopatica, ponderando i
Analisi e risultati 147
Tabella 5.33. Differenza media nel consumo dei farmaci nel periodo prima
e dopo la cura omeopatica. Soggetti fidelizzati non in cura omeopatica in
precedenza
Variabile N Lim. Media Lim. Min Max
inferiore superiore
diff. num. farmaci 259 -1,451 -0,683 0,0842 -30 26
z =−1,75 α= 0,04 unilaterale
Tabella 5.34. Differenza media nella spesa per farmaci nel periodo prima
e dopo la cura omeopatica. Soggetti fidelizzati non in cura omeopatica in
precedenza
Variabile N Lim. Media Lim. Min Max
inferiore superiore
Diff.spesa farmaci 259 -24,82 -12,62 -0,414 -702.6 342.62
z =−2,04 α= 0,021 unilaterale
dati rispetto al tempo di osservazione nei due periodi (prima e
dopo la prima visita omeopatica)10.
I risultati del confronto della cadenza di assunzione dei far-
maci tra i due gruppi (fidelizzati e non fidelizzati) si rivelano par-
ticolarmente interessanti, come si evince dalla tabella 5.35 e dal
grafico 5.9.
Per i due gruppi di pazienti si ottengono delle stime al 95%
della variabile differenza_cadenza che non portano a sovrapposi-
zioni: la riduzione di assunzione dei farmaci è quindi significati-
10 È stata calcola la variabile cadenza_prima come rapporto tra il numero di mesi
intercorrenti tra la data di inizio osservazione e la data di prima visita omeopatica ed il
numero di farmaci prescritti nel periodo. Nello stesso modo è stata calcolata la variabile
cadenza_dopo come rapporto tra il numero di mesi tra la prima visita omeopatica e la data
di cesura e numero di farmaci prescritti nel periodo. È stata quindi ricavata per differenza
individuale una nuova variabile differenza_cadenza
148 Una proposta metodologica
Tabella 5.35. Differenza media nella cadenza di assunzione farmaci tra
soggetti non fidelizzati e fidelizzati. Dati SSN
fidelizzazione n intervallo di confidenza al 95%
limite inferiore media limite superiore
non fidelizzati 172 0,21 1,19 2,17
fidelizzati 380 -2,16 -1,39 -0,63
Figura 5.9. Intervalli di confidenza della differenza nella assunzione di
farmaci per soggetti fidelizzati e non fidelizzati
Analisi e risultati 149
vamente maggiore per i pazienti fidelizzati con una media stimata
di 1,39 farmaci in meno al mese.
Questo risultato è particolarmente interessante proprio per-
chè la differenza nel consumo di farmaci è calcolata a livello indi-
viduale, per cui si prescinde dalle possibili differenze tra pazienti.
3.2.1. Gli adulti
Gli indicatori oggettivi di misura dell’efficacia clinica dell’o-
meopatia sono stati costruiti prendendo in considerazione gli
eventi medici registrati per il gruppo di soggetti sotto studio.
Sono stati considerati gli eventi clinici ”oggettivi” registrati dai
dati della regione; nello specifico, partendo da una lista di sogget-
ti in cura omeopatica, per essi il Sistema Satistico Documentale
della USL5 ci ha fornito su richiesta le seguenti informazioni:
1. data di erogazione e numero dei farmaci erogati
2. ammontare di spesa per erogazione di farmaci
3. data e numero di ricoveri
4. numero di giorni di permanenza per ciascun ricovero
5. data e numero di day-hospital
L’indicatore costruito in maniera additiva ha la distribuzione
(nella nostra popolazione totale) riportata nella tabella 5.36.
Per valutare la performance di questo indicatore, sono stati
effettuati alcuni controlli di qualità.
In particolare, per coloro a cui è stato somministrato il que-
stionario, si è confrontato questo indicatore con alcune delle va-
riabili raccolte attraverso la nostra indagine: si è voluto verificare
se la variabile indicatore fosse in relazione con la variabile giudi-
zio del medico e con la variabile percezione dello stato di salute.
Il controllo è stato effettuato separatamente per gli adulti di sesso
maschile e femminile. Nella tabella 5.38 sono riportati i risultati
ottenuti.
Le stesse misure sono state calcolate anche per i maschi (tabel-
la 5.40): in questo caso c’è minore concordanza fra gli indicatori,
nonostante le misure non siano statisticamente significative.
150 Una proposta metodologica
Tabella 5.36. Distribuzione dell’indicatore oggettivo ‘eventi medici’
Frequenza Percentuale
indicatore Frequenza Percentuale cumulata cumulata
0 182 28,30 182 28,30
1 70 10,89 252 39,19
2 142 22,08 394 61,28
3 77 11,98 471 73,25
4 68 10,58 539 83,83
5 35 5,44 574 89,27
6 47 7,31 621 96,58
7 11 1,71 632 98,29
8 11 1,71 643 100,00
Tabella 5.37. Statistiche semplici dell’indicatore
Media 2,3
Mediana 2
Quartile inferiore 0
Quartile superiore 4
Minimo 0
Massimo 8
Tabella 5.38. Coefficienti di correlazione di Pearson - Femmine (N = 117)
indicatore percezione salute giudizio del medico
indicatore 1 -0,214 -0,229
α 0,021 0,013
percezione salute -0,214 1 0,219
α 0,021 0,018
giudizio del medico -0,229 0,219 1
α 0,013 0,018
Analisi e risultati 151
Tabella 5.39. Coefficienti di correlazione di Spearman - Femmine (N =
117)
indicatore percezione salute giudizio del medico
indicatore 1 -0,194 -0,235
α 0,037 0,011
percezione salute -0,194 1 0,181
α 0,037 0,051
giudizio del medico -0,235 0,181 1
α 0,011 0,051
Tabella 5.40. Coefficienti di correlazione di Pearson – Maschi (N = 30)
indicatore percezione salute giudizio del medico
indicatore 1 0,051 -0,446
α 0,791 0,014
percezione salute 0,051 1 0,183
α 0,791 0,334
giudizio del medico -0,446 0,183 1
α 0,014 0,334
Tabella 5.41. Coefficienti di correlazione di Spearman – Maschi (N = 30)
indicatore percezione salute giudizio del medico
indicatore 1 0,110 -0,447
α 0,561 0,013
percezione salute 0,110 1 0,148
α 0,561 0,434
giudizio del medico -0,447 0,148 1
α 0,013 0,434
152 Una proposta metodologica
3.3. L’efficacia come confronto con i parametri della popolazione
Dei 168 soggetti selezionati per l’analisi (cap. 4 par. 1), cia-
scun indicatore richiedeva un’ulteriore selezione relativamente al
tempo di esposizione all’evento studiato. La decisione di restrin-
gere il campo di osservazione a un gruppo meno numeroso di
soggetti nasce dal fatto che ciascun individuo ha bisogno di un
tempo di esposizione sufficiente (e pari a tutti gli altri soggetti)
da consentirgli la possibilità di manifestare l’evento.
Da queste riflessioni, si spiega il motivo per cui non ci è stato
possibile, in questa sede, considerare la variabile di classificazio-
ne relativa all’età: i gruppi non erano sufficientemente numerosi
tali da consentirci di effettuare analisi distinte per ciascun grup-
po. Una volta messi da parte i neonati, lo studio comparativo
degli indicatori oggettivi è stato condotto sul resto della popo-
lazione. Un unico approfondimento ha riguardato le donne in
gravidanza e le loro ospedalizzazioni, come si vedrà a pagina 161.
Gli indicatori di ospedalizzazione e di prevalenza d’uso di far-
maci sono definiti analiticamente sul sito web dell’ARS e già ri-
chiamati nel capitolo 4. Gli stessi indicatori sono stati calcolati
ottenendo i dati sui soggetti omeopatizzati del nostro studio. In
particolare, i ricoveri e i farmaci erogati sono stati conteggiati nel
periodo successivo all’inizio della cura omeopatica.
3.3.1. Ospedalizzazione e utilizzo di farmaci della popolazione
generale
Sono stati richieste, e ottenute, per ciascun soggetto ‘omeopa-
tizzato’, dati relativi all’utilizzo di farmaci per il periodo gennaio
2006 - luglio 2008 (31 mesi), e dati relativi alle ospedalizzazio-
ni da giugno 2006 a luglio 2008 (26 mesi). I dati ottenuti sono
stati trasformati in modo da poterli unire al nostro database co-
sì da calcolare sui nostri soggetti i medesimi indicatori calcolati
sulla popolazione di riferimento del sistema regionale. Ciò con
l’obiettivo di poter effettuare opportuni confronti.
I dati ottenuti sono stati utilizzati, in riferimento ai ‘nuovi’ uti-
lizzatori dell’omeopatia, e quindi a quel sottogruppo di soggetti
Analisi e risultati 153
di numerosità n pari a 168. Per ciascuno specifico indicatore poi
si è resa necessaria una ulteriore selezione in relazione al tempo
di esposizione all’evento considerato, come vedremo più avanti.
Nello specifico, gli eventi esaminati sono i seguenti:
1. variazione nel numero di farmaci e nella spesa relativa;
2. variazione nel numero di ospedalizzazioni e di giorni di ospe-
dalizzazione.
Confronto con una popolazione standard. Nel confronto con una
popolazione standard, sono state considerate tutte le occorrenze
dell’evento successive alla prima visita omeopatica. La popola-
zione standard utilizzata per il calcolo dei rapporti standardizzati
(SR) è quella della USL5 di Pisa.
È necessario sottolineare che è probabile che la popolazione
regionale sulla quale l’agenzia calcola gli indicatori includa la no-
stra popolazione di individui ‘omeopatizzati’; partendo dall’ipo-
tesi che è probabile che la nostra popolazione abbia un livello
degli indicatori più basso rispetto alla popolazione di non ‘omeo-
patizzati’, ciò potrebbe comportare che, laddove si osservino dif-
ferenze, esse non potranno che essere sottostimate.
Il sistema di ipotesi che vogliamo testare è il seguente:¨
H0 : SR= 1
H1 : SR 6= 1.
Vogliamo rifiutare l’ipotesi nulla per la quale il rapporto stan-
dardizzato SR è pari a 1, vale a dire che non esista differenza tra
le due popolazioni. Il rapporto SR è calcolato come segue:
SR=
O
E
,
ovvero dal rapporto tra gli eventi osservati (O) e quelli attesi (E)
sotto le condizioni definite come standard; E non è altro che il
tasso Rˆ stimato secondo il metodo esposto a pagina 181.
154 Una proposta metodologica
Utilizzo di farmaci Nello specifico dell’indicatore relativo
all’utilizzo di farmaci, sono stati selezionati tutti i soggetti i quali
avevano:
• un intervallo di almeno 3 mesi tra gennaio 2006 (data di inizio
di osservazione per l’uso di farmaci) e la data di prima visita
omeopatica;
• un intervallo di almeno 3 mesi tra la data di prima visita omeo-
patica e la fine di luglio 2008 (data di fine osservazione per
l’uso di farmaci);
si è giunti alla selezione di un gruppo di numerosità pari a n=146,
di cui 101 donne (69%).
Nel prospetto che segue, è possibile osservare una visualizza-
zione esemplificativa di un soggetto che entra nello studio e che
concorre alla determinazione dell’indicatore sui farmaci11.
L’indicatore standardizzato di diffusione dei farmaci è calco-
lato come segue:
DU s r =
O
E
,
dove:
O è il numero di soggetti – tra quelli appartenenti alla nostra
popolazione sotto studio – per i quali è stata effettuata almeno
una prescrizione di farmaci nel periodo successivo alla prima
visita omeopatica;
11 Nel prospetto, consideriamo un soggetto con codice identificativo n. 12. Il sogget-
to risulta essere una donna (sesso=F), la quale ha subito 4 visite omeopatiche (fidelizzata
in senso lato), la prima in data 21 Settembre 2007 e l’ultima in data 3 luglio 2008, regist-
tando un intervallo nella terapia omeopatica di oltre 9 mesi (fidelizzata in senso stretto).
La donna è nuova all’omeopatia. Inoltre, l’intervallo tra la data di inizio di osservazione
dell’utilizzo dei farmaci e la sua prima visita è pari 16 mesi circa; mentre l’intervallo dalla
data della sua prima visita e la data di fine osservazione utilizzo farmaci è pari a oltre 10
mesi. Con le caratterisiche appena descritte, l’individuo n. 12 entra a far parte del gruppo
di soggetti che concorrono alla determinazione dell’indicatore; il soggetto 12 sarà contato
0,9 volte, dal momento che questo è il suo periodo di esposizione all’evento studiato.
Analisi e risultati 155
E è il numero atteso di soggetti – in termini di persone-anno12 –
che avrebbero avuto prescrizioni di farmaci sotto le condizioni
di utilizzo di farmaci della popolazione standard.
Abbiamo calcolato due diversi rapporti, per la popolazione
femminile e maschile.
Data la scarsa numerosità dei casi osservati (60 per la pop.
femminile, 26 per la pop. maschile), gli intervalli di confidenza
(C I ) sono stati calcolati direttamente dalla distribuzione Pois-
son, come segue:
lower limit =
LLPoi
E
,
upper limit =
ULPoi
E
,
dove LLPoi e ULPoi sono i corrispondenti valori dell’intervallo
di confidenza di una variabile casuale Poisson con α pari a 0,5.
Nella tabella 5.42 sono riportati i valori dei rapporti e degli in-
tervalli di confidenza per la popolazione femminile e maschile.
Come è possibile osservare, per entrambi i rapporti, gli intervalli
di confidenza stimati non contengono il valore 1: possiamo per-
ciò rifiutare l’ipotesi nulla per la quale i due rapporti sono ugua-
li; essendo il limite superiore è inferiore a 1, possiamo affermare
che i rapporti standardizzati sono significativamente inferiori ai
raporti osservati nella popolazione standard.
Ospedalizzazione In relazione agli indicatori di ospedalizza-
zione, abbiamo selezionato quei soggetti che avevano:
• un intervallo di almeno 10 mesi tra giugno 2006 (data di inizio
di osservazione per le ospedalizzazioni) e la data di prima visita
omeopatica;
12 Dal momento che i soggetti sono stati esposti al ’rischio’ di assunzione di farmaci
per un diverso intervallo di tempo, essi sono stati contati al denominatore secondo la
loro quota di tempo dalla data di prima visita omeopatica alla data di ultima osservazione
relativa all’utilizzo di farmaci.
156 Una proposta metodologica
Tabella 5.42. Uso di farmaci – rapporto standardizzato e CI, α= 0,5
C Il l x¯ C Iu l
F 0.48132 0.63073 0.81188
M 0.43997 0.67352 0.98687
Donne: DUsr ⊂C I f eC Iu l < 1
Uomini: DUsr ⊂C ImeC Iu l < 1
• un intervallo di almeno 10 mesi tra la data di prima visita omeo-
patica e la fine di luglio 2008 (data di fine osservazione per le
ospedalizzazioni);
si è giunti quindi alla selezione di un gruppo di numerosità pari
a n=9213. L’indicatore generico di ospedalizzazione è così calco-
lato:
H s r =
O
E
;
dove, al denominatore:
E rappresenta il numero atteso di soggetti – in termini di anni-
persona – che avrebbero subito ricoveri sotto le condizioni di
ospedalizzazione della popolazione standard;
e al numeratore:
O rappresenta il numero di soggetti che hanno subito almeno
una ospedalizzazione dopo l’inizio della loro terapia omeopa-
tica (ovvero, il numero delle prime ospedalizzazioni, Hs rFA),
ovvero,
il numero di ricoveri (Hs rA).
13 Abbiamo escluso anche le ospedalizzazioni per parto (individui o eventi, a
seconda dell’indicatore).
Analisi e risultati 157
Tabella 5.43. Rapporti standardizzati di ospedalizzazione, Hs rFA and Hs rA ,
e intervalli di confidenza CI con α= 0.05
H s r C Il l x¯ C Iu l
Hs rFA 0.40063 0.87614 1.66319
Hs rA 0.36272 0.75638 1.39101
Hs rFA : C I_l l < 1<C I_u l
Hs rA : C I_l l < 1<C I_u l
Nel primo caso quindi, il rapporto standardizzato rappresenta
la possibile quota eccedente di soggetti che si ricovererebbero
se fossero soggetti ai tassi di ospedalizzazione della popolazione
standard (USL 5). Nel secondo caso invece si ottiene una sorta
di media standardizzata dei ricoveri.
Come nel caso dell’indicatore sull’utilizzo di farmaci, dato il
numero esiguo di casi, gli intervalli di confidenza sono stati cal-
colati direttamente dalla distribuzione di Poisson 14.
La tabella seguente (5.43) contiene i valori della stima dei rap-
porti standardizzati FA e A e dei loro intervalli di confidenza.
Gli intervalli di confidenza stimati contengono il valore 1: no-
nostante il valore degli indicatori sia inferiore a 1 (mostrando
quindi un segno positivo nel confronto tra le popolazioni), non è
possibile rifiutare l’ipotesi nulla. Possiamo concludere quindi di-
cendo che è possibile che gli indicatori di ospedalizzazione calco-
lati sulla nostra popolazione target siano uguali a quelli calcolati
per la popolazione standard.
Confronto prima-dopo l’omeopatizzazione. In questa sezione vo-
gliamo mostrare il cambiamento nel tempo nell’utilizzo di farma-
ci e nelle ospedalizzazioni; in altre parole andremo a verificare la
significatività delle differenze degli indicatori prima e dopo l’ini-
14 Le formule sono a pag. 155.
158 Una proposta metodologica
zio della cura omeopatica. I principali criteri di selezione utilizati
in questa sezione sono gli stessi adoperati per il calcolo degli in-
dicatori regionali: per lo studio delle ospedalizzazioni n=92; per
lo studio dell’uso di farmaci, n=14115.
Per ciascun soggetto e ciascun evento oggetto di studio, abbia-
mo calcolato un valdore medio mensile; gli indicatori che abbia-
mo calcolato sono sotto elencati, e gli indici b e a si riferiscono
agli indicatori calcolati prima (before) e dopo (after), vale a dire
che ciascun valore medio mensile è stato calcolato prima e dopo
l’inizio della terapia omeopatica di ciascun soggetto:
• Dpi(b/a)/ki(b/a)
• Dexpi(b/a)/ki(b/a)
• Hni(b/a)/ki(b/a)
• Hdi(b/a)/ki(b/a)
dove, al numeratore:
Dpi è il numero di prescrizioni di farmaci dell’i-simo soggetto;
Dexpi è la spesa per utilizzo di farmaci relativa all”i-simo sog-
getto;16;
Hni è il numero di ricoveri dell’i-simo soggetto;
Hdi è il numero di giorni di ricovero per l’i-simo soggetto.
e, al denominatore:
ki è il numero di mesi di esposizione all’evento sotto osservazio-
ne per ciascun soggetto i .
Vogliamo rifiutare l’ipotesi nulla per la quale la differenza è
pari a 0, vale a dire l’ipotesi per cui non esiste differenza nel li-
vello degli indicatori calcolati prima e dopo l’inizio della terapia
15 Appare evidente come il gruppo di soggetti considerati per il calcolo dell’indica-
tore sull’uso di farmaci sia ridotto: abbiamo escluso 5 individui di età inferiore a 1 anno;
lo stesso non è stato possibile per il tasso standardizzato visto nel paragrafo precedente
in quanto negli indicatori regionali l’età 0-1 è inclusa in una più ampia classe di età 0-4.
16 Altri studi utilizzano dati regionali per confrontare i costi; in particolare
ricordiamo l’articolo di Rossi et al. (2009a).
Analisi e risultati 159
Tabella 5.44. Drug-use – Statistiche di base
Variabile n mean std dev std error min max
Numero di prescrizioni 141 -0.140 0.576 0.049 -4.57 1.26
Spesa 141 -1.955 9.387 0.791 -87.72 11.58
Tabella 5.45. Ospedalizazioni - Statistiche di base
Variabile n mean std dev std error min max
Numero di ricoveri 92 -0.003 0.0315 0.0033 -0.095 0.1036
giorni di ospedalizz. 92 -0.232 1.2978 0.1353 -10.17 0.88
Tabella 5.46. Farmaci: differenza prima-dopo l’inizio della cura omeopatica
- Test
Variabile t-paired test Wilcoxon test
n df t P r > |t | S P r ≥ |S |
Numero di prescrizioni 141 140 -2.894 0.0044 -897.5 0.0036
Spesa 141 140 -2.473 0.0146 -728.5 0.0191
omeopatica. Il sistema di ipotesi che vogliamo testare è perciò il
seguente:
H0 : diff = 0;
H1 : diff 6= 0.
I risultati possono essere esaminati nelle tabelle 5.46 e 5.47.
Nelle tabelle 5.44 e 5.45 sono inoltre riportate le statistiche di
base relative alle 4 variabili sotto studio. Tre dei quattro i con-
fronti tra gli indicatori (vale a dire, escluso l’indicatore relativo al-
le ospedalizzazioni) risultano significativi, e le differenze stimate
hanno segno positivo.
160 Una proposta metodologica
Figura 5.10. Schema esemplificativo di un soggetto che entra nello studio.
Analisi e risultati 161
Tabella 5.47. Ospedalizazioni: differenza prima-dopo l’inizio della cura
omeopatica - Test
Variabile t-paired test Wilcoxon test
n df t P r > |t | S P r ≥ |S |
Numero di ricoveri 92 91 -0.9561 0.3416 -29.5 0.3168
Giorni di ospedalizz. 92 91 -1.7156 0.0896 -54.0 0.0441
Tabella 5.48. Parametri di riferimento per l’indicatore parti cesarei
ASL5 Pisa Regione Area vasta
pi 0,272 0,263 0,288
3.3.2. Le donne in gravidanza
Un indicatore molto rilevante è quello dato dal rapporto tra i
parti cesarei ed il numero totale di parti, i cui valori di riferimento
regionale sono nella tabella 5.48. Per omogeneità con il calcolo
degli indicatori ARS sono stati utilizzati a questo fine i dati ot-
tenuti dal sistema statistico della Regione, e non, come poteva
anche essere effettuato, le informazioni raccolte dal solo medico
omeopata17.
Le tabelle (5.49 e 5.50) riportano i valori di riferimento per gli
indicatori confrontabili, secondo quanto esposto nel capitolo 4.
Nel nostro gruppo di 18 parti (dimesse per parto), si sono ve-
rificati 2 parti cesarei (11,1%). La percentuale di donne (fide-
lizzate, e nuove all’omeopatia) che ha subito un ricovero duran-
te la gravidanza è invece pari a 16,7%. Da un mero confronto
con i dati regionali (tabelle 5.49 e 5.50), queste percentuali so-
17 A questo proposito giova sottolineare come non si sia trovata una piena concor-
danza tra le informazioni del medico omeopata e le schede parto ottenute dalla Regione.
Potrebbe trattarsi di persone che hanno partorito in casa o in strutture non convenzio-
nate. Gli effetti possibili di queste incongruenze andrebbe studiato ed affrontato in altra
sede.
162 Una proposta metodologica
Tabella 5.49. Percentuale di parti cesarei (DRG 370–371) sul totale dei
parti (DRG 370–375)
RESIDENZA 2004 2005 2006
AUSL 5 - Pisa 30,75 30,50 27,18
NORD-OVEST 29,44 29,76 28,80
REGIONE TOSCANA 26,74 26,69 26,26
Tabella 5.50. Proporzione di donne che si sono ricoverate almeno una
volta durante la gravidanza
RESIDENZA 2006 2007
AUSL 5 - Pisa 14,64 14,34
NORD-OVEST 16,49 14,03
REGIONE TOSCANA 17,91 15,89
no decisamente inferiori. Data la scarsa numerosità del gruppo
in osservazione, questo confronto può essere poco attendibile.
Ma, anche in presenza di una bassa numerosità del collettivo di
riferimento, è possibile valutare la significatività di una riduzio-
ne del numero atteso di un evento (parto cesareo oppure ricovero
ospedaliero), facendo riferimento direttamente alla distribuzione
binomiale con parametri n e pi, dove n =numero di osservazioni
(gravidanze presso il Centro Omeopatico Materno-infantile) e pi
è la proporzione di riferimento (gravidanze o parti in Toscana, o
altra area sub-regionale).
I valori di riferimento18 sono calcolati dall’Agenzia Regionale
di Sanità.
I valori ottenuti indicano una riduzione del numero di ce-
sarei che, anche se alle soglie della significatività, è comunque
accetabile dal punto di vista statistico. Il confronto con i valo-
ri dell’Area vasta Nord-Ovest mostrano un valore di probabili-
18 Tratti dal sito della Agenzia Regionale di Sanità, alla data del 20-1-2009.
Analisi e risultati 163
Tabella 5.51. Distribuzione delle variabili binomiali ‘numero di parti
cesarei’ per area e n=20
ASL5 Pisa Regione Area vasta
p(x) p(x) p(x) x
0,003 0,004 0,002 0
0,022 0,027 0,016 1
0,071 0,081 0,055 2
0,141 0,153 0,119 3
0,197 0,205 0,181 4
0,206 0,204 0,205 5
0,166 0,157 0,180 6
0,106 0,096 0,125 7
0,055 0,047 0,069 8
0,023 0,019 0,031 9
0,008 0,006 0,011 10
0,002 0,002 0,003 11
0,000 0,000 0,001 12
0,000 0,000 0,000 13
0,000 0,000 0,000 14
0,000 0,000 0,000 15
0,000 0,000 0,000 16
0,000 0,000 0,000 17
0,000 0,000 0,000 18
Tabella 5.52. Significatività rispetto al parametro di popolazione: parti
cesarei
Residenza α n µ=(n*pi)
ASL5 Pisa 0,096 18 4,9
Regione 0,111 18 4,7
Area vasta 0,074 18 5,2
164 Una proposta metodologica
Tabella 5.53. Parametri di riferimento per l’indicatore ricoveri in
gravidanza
ASL5 Pisa Regione Area vasta
pi 0,1434 0,1589 0,1403
tà minore di 0.05, soglia generalmente accettata come limite di
significatività.
Nella tabella 5.53 riportiamo i parametri di riferimento (re-
gionale e subregionale) per il tasso di ricoveri per mille donne in
gravidanza.
Il numero di donne seguite in gravidanza presso il Centro
Omeopatico di Pontedera non è particolarmente elevato, però è
possibile ricavare la distribuzione completa della variabile nume-
ro di donne con almeno un giorno di ricovero durante la gra-
vidanza. Tale variabile segue una distribuzione binomiale con
parametri pi e n. I valori sono riportati nella tabella 5.5419.
Il valore di α non risulta significativo.
Gli stessi confronti sono stati effettuati limitando ulteriormen-
te il gruppo delle donne a quelle che non fossero già in cura
omeopatica prima dell’arrivo ad uno dei due ambulatori omeo-
patici. I casi sono solo 16, ma si riduce anche il numero delle
donne con ricoveri (in questo sottoinsieme si registra solo 1caso):
nelle tabelle 5.56 e 5.57 vengono riportati i risultati ottenuti.
Per questo sottoinsieme, i valori non sono statisticamente si-
gnificativi.
19 Nel gruppo delle donne in gravidanza (donne con almeno due visite), 4 hanno
avuto un ricovero ospedaliero nel periodo (escluso, ovviamente, quello per il parto); dalla
tabella 5.54 la probabilità di osservare al massimo 4 ricoveri (per n = 24) è ottenibile
come p(x = 0) + p(x = 1) + p(x = 2) + p(x = 3) + p(x = 4). La probabilità calcolata
in questo modo indica direttamente l’errore di I specie sotto l’ipotesi che il gruppo in
oggetto appartenga ad una popolazione con il valore di pi (parametro regionale). Nella
tabella 5.55 si trovano i valori di α sotto le tre ipotesi di popolazione. Nella stessa tabella
è riportato anche il valore atteso di ricoveri in gravidanza per un gruppo di 24 donne
gravide.
Analisi e risultati 165
Tabella 5.54. Distribuzioni binomiali per l’indicatore ricoveri in
gravidanza
ASL5 Pisa Regione Area vasta
p(x) p(x) p(x) x
0,0244 0,0157 0,0129 0
0,0979 0,0713 0,0614 1
0,1884 0,1548 0,1404 2
0,2313 0,2145 0,2048 3
0,2033 0,2127 0,2139 4
0,1361 0,1608 0,1701 5
0,0722 0,0962 0,1072 6
0,0311 0,0467 0,0548 7
0,0111 0,0188 0,0232 8
0,0033 0,0063 0,0082 9
0,0008 0,0018 0,0024 10
0,0002 0,0004 0,0006 11
0,0000 0,0001 0,0001 12
0,0000 0,0000 0,0000 13
0,0000 0,0000 0,0000 14
0,0000 0,0000 0,0000 15
0,0000 0,0000 0,0000 16
0,0000 0,0000 0,0000 17
0,0000 0,0000 0,0000 18
0,0000 0,0000 0,0000 19
0,0000 0,0000 0,0000 20
0,0000 0,0000 0,0000 21
0,0000 0,0000 0,0000 22
0,0000 0,0000 0,0000 23
0,0000 0,0000 0,0000 24
166 Una proposta metodologica
Tabella 5.55. Significatività rispetto al parametro di popolazione: ricoveri
donne in gravidanza
Residenza α n µ=(n*pi)
ASL5 Pisa 0,745 24 17,886
Regione 0,669 24 16,056
Area vasta 0,633 24 15,199
4. Database bibliografico
Tra i risultati del nostro studio, vale la pena ricordare la crea-
zione di un database bibliografico. Un’ampia raccolta di articoli
pubblicati sulle riviste più accreditate, assieme ai principali li-
bri di testo sull’omeopatia, sulla ricerca in campo omeopatico e
clinico in generale, costituisce una importante risorsa per chi vo-
lesse intraprendere un nuovo studio nel campo, o per chi volesse
invece replicare il nostro.
Abbiamo creato un database20 che raccoglie tutte le referenze
bibliografiche; al suo interno è possibile selezionarle non solo per
autore, anno di pubblicazione e rivista, ma anche per argomento
trattato, grazie alle annotazioni riportate nel database per ciascun
record inserito.
Oltre alla raccolta di titoli e annotazioni, abbiamo poi a di-
sposizione una cartella contenente la bibliografia che è stato pos-
sibile avere in formato elettronico. Anche in questo caso, la bi-
bliografia è stata organizzata per argomento, secondo la seguente
classificazione:
• Meta-analisi e rassegne di studi
• RCT
• Studi osservazionali
• Ricerca di base
20 Il software utilizzato è JabRef, software disponibile gratuitamente e collegato a
TEX. È possibile accedere al file bibliografico anche con altri softwares, quali ad esempio
BIBTEX.
Analisi e risultati 167
Tabella 5.56. Distribuzioni binomiali per l’indicatore ricoveri in
gravidanza: n=16
ASL5 Pisa Regione Area vasta
p(x) p(x) p(x) x
0,676 0,679 0,667 0
0,268 0,266 0,273 1
0,050 0,049 0,052 2
0,006 0,006 0,006 3
0,000 0,000 0,001 4
0,000 0,000 0,000 5
0,000 0,000 0,000 6
0,000 0,000 0,000 7
0,000 0,000 0,000 8
0,000 0,000 0,000 9
0,000 0,000 0,000 10
0,000 0,000 0,000 11
0,000 0,000 0,000 12
0,000 0,000 0,000 13
0,000 0,000 0,000 14
0,000 0,000 0,000 15
0,000 0,000 0,000 16
Tabella 5.57. Significatività rispetto al parametro di popolazione: ricoveri
donne in gravidanza (n=16)
Residenza α n µ=(n*pi)
ASL5 Pisa 0,309 16 4,946
Regione 0,252 16 4,038
Area vasta 0,230 16 3,673
168 Una proposta metodologica
• Ricerca teorica
• Metodologia e disegno della ricerca
• sull’omeopatia
• Complemetary and Alternative Medicine
• Stampa.
Alla fine del presente volume la bibliografia sarà riportata se-
guendo tale classificazione.
Capitolo 6
Conclusioni
In generale riteniamo che soprattutto a medio-lungo termine,
l’approccio descritto costituisca una metodologia di valutazione
ampia e dotata di maggiore ‘completezza’: la possibilità di ricon-
durre i singoli interventi terapeutici ad un unicum costituito dalla
persona nella sua totalità (riportando l’attenzione sulla centralità
non tanto del ‘paziente’ ma del soggetto) fa sì che si possa pen-
sare ad interventi del terapeuta non legati esclusivamente ad uno
stato di disagio, all’insorgenza di eventi acuti, ma tali da contem-
plare anche forme di prevenzione di possibili stati futuri di disa-
gio/malattia. In questo senso, i dati disponibili (e registrabili) si
riferiscono ancora troppo e solo ad atti medici di tipo conven-
zionale cioè quelli che si richiedono all’insorgere di eventi avver-
si. È su questi che si sono basati finora alcune delle valutazioni
presentate in questa sede. Uno sviluppo ulteriore può e dovreb-
be tendere all’individuazione delle modalità e degli interventi di
prevenzione, congiuntamente alla registrazione di tutti gli eventi
avversi di varia gravità.
Alcune criticità, relative a particolari aspetti della ricerca, sono
già state delineate nei paragrafi precedenti.
Un’incognita reale è costituita dal periodo di osservazione.
Abbiamo voluto sviluppare e sostenere una metodologia valida
soprattutto per le sue premesse e le sue basi, e non costruita
per cogliere una contingenza; mantenendo quindi un’ottica ba-
sata sul medio-lungo periodo, pur consci di avere un periodo di
osservazione a disposizione troppo breve per uscire da una fase
sperimentale. La strada quindi, sarebbe stata più rischiosa.
Il carattere di sperimentazione ha percorso tutto il lavoro di ri-
cerca: non nascondiamo che sono state tentate anche delle strade
che non si sono poi sviluppate in modo completo. Le motivazio-
170 Una proposta metodologica
ni dell’insuccesso ricadono soprattutto nella impossibilità a far
dialogare tra loro archivi informatici disponibili presso i medici
di base, ad esempio, oppure legate alla mancata informatizzazio-
ne di informazioni comunque disponibili; ci riferiamo, in parti-
colare, ai bilanci di salute redatti dai pediatri secondo cadenze
temporali prefissate. Poter disporre di questi dati in modalità in-
formatica avrebbe permesso la elaborazione di indicatori di stato
di ben-essere per la popolazione infantile della stessa area geo-
grafica di riferimento (oltre che a livello regionale), per coorti di
nascita.
In un’ottica di misurazione del ben-essere di un soggetto, ri-
sulta chiaro come l’approccio più corretto sarebbe quello di pren-
dere in considerazione un tempo ragionevole (anni e non mesi)
per valutare le eventuali modifiche della misura individuata.
Una costante che ha attraversato il progetto di ricerca è stata
la quasi puntigliosa volontà di fornire una strumentazione con-
cettuale e operativa che permettesse di mettere in relazione i dati
acquisiti nella attività ambulatoriale con quelli, per certi aspetti
più burocratici, disponibili attraverso le banche dati del sistema
statistico regionale. La nostra convinzione è che un uso maggiore
di questi dati a scopo di ricerca, clinica ed epidemiologica, per-
metterebbe di migliorare qualitativamente il flusso di informazio-
ni, rendendole quindi disponibili in tempi più prossimi all’evento
registrato.
Concludiamo ricordando che quanto viene qui proposto ha
dunque un valore di prima sperimentazione, e i risultati sono per-
tanto da interpretare come applicazioni sperimentali, come un
punto intermedio e non finale; maggiore rilievo è posto sul me-
todo e sugli strumenti individuati, tra cui, non ultimo, il software
appositamente ideato e realizzato.
Appendice teorica
Laura Leone
1. La ricerca scientifica in omeopatia
La ricerca in campo omeopatico riguarda diversi ambiti della
disciplina. È possibile distinguere tra:
• Ricerca sperimentale (studi di laboratorio)
• Ricerca di base
• Provings (homeopathic pathogenic trials)
• Studi di efficacia clinica
• Studi osservazionali
• Ricerca teorica
Ricerca sperimentale (studi di laboratorio) La ricerca sperimen-
tale consiste in una serie di studi di laboratorio (in vivo o in
vitro) volti a dimostrare l’esistenza e l’entità dell’effetto dei ri-
medi omeopatici sul sistema cellulare o di altri sistemi biologi-
ci, sia umano che vegetale. I rimedi omeopatici, come vedremo
più avanti, sono caratterizzati non soltanto dalla sostanza in es-
si contenuta ma anche e soprattutto dalla procedura della loro
preparazione (vedi nota 1). Un semplice esempio di studio di
laboratorio consiste nell’esaminare il comportamento delle cel-
lule quando sono esposte a diverse sostanze omeopatiche ovvero
alla stessa sostanza ma preparata secondo diversi numeri di di-
luizioni. La ricerca sperimentale in campo omeopatico trova il
suo maggior limite nella carenza di replicazioni sugli esperimenti
condotti finora.
172 Una proposta metodologica
Ricerca di base La ricerca sperimentale è strettamente colle-
gata alla ricerca di base. La ricerca di base comprende quegli
esperimenti fisico-chimici condotti per dimostrare l’esistenza e
la natura di ingredienti attivi presenti nei rimedi omeopatici. La
preparazione del rimedio omeopatico (definito potency) avviene
mediante un processo di successive diluizioni e dinamizzazioni
definito appunto potentizzazione1.
Ad ogni diluizione viene fatta seguire una dinamizzazione, fi-
no a raggiungere la potenza desiderata . Nella pratica omeopa-
tica comune ci si avvale spesso (o forse nella maggior parte dei
casi) di diluizioni a potenze superiori al numero di Avogadro2,
nonostante non esista ancora un modello teorico accreditato che
dimostri il meccanismo attraverso il quale tali potenze risultino
efficaci.
Una delle ipotesi di funzionamento di alte potencies è basata
sulla cosiddetta memoria dell’acqua, ovvero sulla capacità dell’ac-
qua di memorizzare e trasportare “informazioni” contenute nella
sostanza originaria anche quando questa non è più presente in
essa3. Gli studi sulla memoria dell’acqua appartengono solo in
parte alla ricerca omeopatica di base. Infatti, se da un lato è pos-
sibile che un diluente possa avere una certa capacità di memoria
e che i metodi di produzione dell’omeopatia possano indurre ta-
li capacità, questa costituisce solo una delle ipotesi dell’efficacia
dell’omeopatia (Peter. Fisher, 2007). 4.
1 La diluizione della sostanza (in un diluente costituito solitamente da acqua distil-
lata o deionizzata) è ciò che permette di ottenere un rimedio che sia ancora efficace ma
che non provochi effetti collaterali; la dinamizzazione (consistente nell’agitare con forza
la sostanza diluita) ha invece lo scopo di incrementare l’attività della sostanza usata per
preparare il rimedio.
2 Il numero di Avogadro rappresenta la potenza limite alla diluizione di una sostanza
oltre il quale le molecole della sostanza originaria scompaiono.
3 Gli studi sulla memoria dell’acqua vogliono dimostrare come l’interazione tra un
elevato numero di molecole dell’acqua determina uno stato in cui le stesse molecole si
auto-organizzano in una unica intera entità contenente una quantità di “informazioni”
superiori alla semplice somma delle informazioni di ciascuna molecola. Questo meccani-
smo è già noto nella fisica quantistica; ciò che si vuole dimostrare è che tramite il processo
di dinamizzazione dell’omeopatia si è in grado di indurre una tale interazione.
4 L’esistenza o la mancanza di prove sulla memoria dell’acqua è stata lungamente ed
Appendice teorica 173
Provings Gli Homeopatic Pathogenic Trials, detti anche Provings,
sono studi svolti su individui sani: l’obiettivo è quello di testare
una sostanza (a livello non tossico, quindi sufficientemente dilui-
ta) su volontari sani per determinare i sintomi che essa provoca.
Il principio della similitudine (homoion pathos: patologia simile)
basato sulla constatazione che le sostanze utilizzate per curare
una patologia sono le stesse che ne causano la sintomatologia5,
costituisce le fondamenta dell’omeopatia classica.
Studi di efficacia clinica Sono definiti studi di efficacia clinica
tutti quegli studi condotti per dimostrare l’efficacia di un rimedio
omeopatico (o piu in generale di un processo terapeutico omeo-
patico) su individui che presentano determinate patologie. Se-
guendo le linee guida della Medicina Basata Sull’Evidenza Scien-
tifica (EBM), gli studi di efficacia sono solitamente condotti me-
diante trials randomizzati con gruppo di controllo (RCT, Rando-
mized Controlled Trials).
Studi osservazionali Anche gli studi osservazionali si pongono
i medesimi obiettivi, ma si distinguono dai trials per il fatto che
i pazienti, per ragioni etiche, non vengono attribuiti in maniera
casuale ai gruppi dello studio. Gli studi osservazionali (retrospet-
tivi, prospettici, ovvero trasversali) se da un alto si basano su un
disegno che più fedelmente riproduce la realtà, dall’altro deb-
bono tener conto di una serie di fattori o variabili che possono
distorcere i risultati, e cioè variabili di selezione, fattori di con-
fondimento, etc. In generale, gli studi di efficacia clinica sono
quelli che più ci interesseranno in questa sede.
erroneamente confusa con l’esistenza o la mancanza di efficacia dell’omeopatia. Consi-
derare i due fenomeni come interdipendenti sarebbe come legare l’efficacia dell’aspirina
al suo gusto amaro (Chaplin, 2007). Sostenere che l’omeopatia è impossibile perchè la
“memoria dell’acqua” è impossibile (e viceversa) è un’affermazione erronea.
5 Al contrario l’isopatia, basata invece sul principio dell’uguaglianza (iso: uguale,
identico), per la quale le sostanze utilizzate sono le stesse che causano la patologia stessa
(Di Salvo, 2003).
174 Una proposta metodologica
Ricerca teorica Esiste infine un filone di ricerca ancora abba-
stanza limitato rivolto alla ricerca teorica in omeopatia. Gran par-
te di essa è stata finora svolta da Harald Walach (Walach, 1999,
2005a,b; Walach et al., 2004), e fonda i suoi presupposti sulla
nuova “visione non locale” dell’universo sviluppata da tre no-
ti fisici (Albert Einstein, Boris Podolsky e Nathan Rosen, anche
nota col nome di Paradosso EPR, Milgrom, 2003). In una visio-
ne non più deterministica del mondo, il paradosso di Einstein-
Podolsky-Rosen esprime l’interrelazione che esiste tra ciascun
ente dell’universo; tale interrelazione costituisce una rete di ma-
teria ed energia che va al di la della dimensione spazio-temporale.
Partendo da questa visione del mondo, l’omeopatia trova un pa-
radigma interpretativo per ciò che è noto come “forza vitale”6,
cioè per quella forza che dà vita al corpo e sul quale l’omeopatia
interviene per curarlo e riportarlo il corpo in equilibrio.
2. Metodi e strumenti in uso per la valutazione dell’efficacia e
dell’efficienza di un intervento medico
Nell’ambito della medicina convenzionale, valutare l’efficacia
di un intervento equivale solitamente a constatare l’avvenuta re-
missione di un sintomo. Quando si parla invece di efficienza ci si
riferisce ad un concetto più ampio, che prende in considerazione
anche la capacità di una terapia di ottenere risultati per mezzo di
un dispendio contenuto di costi.
Per quanto riguarda la valutazione dell’efficacia, lo strumento
standard di valutazione è il trial clinico randomizzato con grup-
po di controllo (RCT, Randomized Controlled Trial). È possibile
utilizzare un trial clinico per valutare l’efficacia di un intervento
omeopatico? Diversi studi hanno fatto questo tentativo, con ri-
sultati più o meno esaustivi (vedi par. 2). Nell’esaminare la let-
teratura esistente, è evidente come, piuttosto che chiedersi se è
6 Quella del Vitalismo è una dottrina metafisica per la quale gli organismi viventi
possiedono una forza interiore non fisica ovvero una energia che dà loro vita.
Appendice teorica 175
possibile o meno utilizzare lo strumento di ricerca più avvalora-
to dalla comunità scientifica, risulta più opportuno domandarsi
come ciò sia possibile, vale a dire come è possibile adattare un
trial clinico alla ricerca omeopatica e con quali “compromessi”.
Infine, ci si chiede se esiste la possibilità di individuare nuovi e
più consoni strumenti, che possano soddisfare completamente
le esigenze valutative di un sistema di cura di tipo diverso. Pri-
ma di inoltrarci nel tentativo di fornire una risposta a tali quesi-
ti, si è voluto enucleare in dettaglio quali sono le carateristiche,
potenzialità e limiti di un trial clinico randommizzato.
Quando si parla di efficienza entrano in gioco altre variabili
legate all’ottimizzazione delle risorse, vale a dire necessarie ad
offrire un servizio sanitario efficace che sia accessibile a tutti.
L’introduzione di un approccio terapeutico complementare qua-
le l’omeopatia cresce di importanza qualora fosse possibile con-
statare, oltre alla sua efficacia, anche la sua economicità in termini
comparativi, soprattutto in vista di una crescente pressione della
spesa sanitaria pubblica sui bilanci degli stati sociali sviluppati.
Anche in una valutazione comparativa dell’efficienza di un si-
stema terapeutico complementare entrano in gioco le medesime
difficoltà, in quanto valutare l’efficienza vuol dire, innanzitutto,
poterne valutare l’efficacia.
2.1. I Trials Clinici Controllati Randomizzati
I trial clinici controllati randomizzati (RCT, da Randomized
Controlled Trial) sono considerati la forma più affidabile di evi-
denza scientifica in quanto progettati in modo tale da eliminare
distorsioni e causalità spurie. Come suggerisce lo stesso termi-
ne, essi si basano sull’allocazione casuale di diversi interventi (o
trattamenti) agli individui inclusi nell’esperimento e suddivisi in
gruppi, tra i quali uno costituisce un guppo di controllo, vale a
dire un gruppo al quale viene somministrato il placebo (oppu-
re un trattamento consolidato). La randomizzazione svolge una
funzione importante nell’ambito di uno studio: essa serve a raf-
forzare l’associazione tra causa (l’intervento) ed effetto (ad es.
176 Una proposta metodologica
un cambiamento nello stato di salute) assicurando la validità del
confronto tra i gruppi ed eliminando la possibilità che i risulta-
ti siano dovuti a differenze esistenti tra i gruppi prima del trial
(quindi eliminando la distorsione da selezione).
Un altro carattere importante degli RCT consiste nell’alloca-
zione dei pazienti all’uno o all’altro trattamento (ovvero al palce-
bo) a priori.
Solitamente, due gruppi riceventi trattamenti diversi vengono
confrontati quando si vuole valutare l’efficacia di un farmaco (o
trattamento) innovativo rispetto a quello correntemente in uso.
Il confronto con il placebo, vale a dire con un gruppo di pazien-
ti che non ricevono trattamento alcuno avviene invece quando
occorre valutare se un trattamento ha un’efficacia complessiva
propria, non attribuibile soltanto ad un effetto psicologico.
Da un punto di vista etico, è importante che i pazienti siano
informati sul fatto che un eventuale rifiuto a partecipare al trial
non li svantaggi in nessun modo (appare evidente come esistono
terapie ed interventi per i quali un RCT non può essere effettua-
to). Questo sta a significare che un RTC parte da un’assunzione
forte secondo la quale gran parte dei pazienti accettano l’alloca-
zione random ai gruppi, condividendo col ricercatore il grado di
incertezza riguardo l’efficacia del trattamento (Fitter e Thomas,
1997a); ma ciò non risulta vero sempre, e l’opinione del pazien-
te ovvero le sue aspettative riguardo il trattamento possono in-
fluenzare il risultato, anche in condizioni di cieco. In che misura
si manifesta questa influenza, non è ancora noto. Questo costi-
tuisce uno tra tanti problemi metodologici dei trials clinici, dei
quali entrambe le medicine, allopatica e omeopatica, sono consa-
pevoli. La necessità di metodologie innovative nasce quindi non
soltanto per la valutazione delle medicine complementari. Nel-
l’ambito della medicina ortodossa, è la psicoterapia a sollevare
più di altre medicine le problematiche di valutazione analoghe a
quelle delle medicine complementari.
Per quale ragione è la medicina omeopatica la più reticente
all’impiego di un trial clinico come strumento di valutazione del
suo sistema di cura? Il motivo fondamentale è da ricercarsi nella
Appendice teorica 177
fonte di “ispirazione” degli RCT, e cioè nel fatto che i trial nasco-
no per la valutazione di un modello terapeutico proprio della me-
dicina convenzionale che differisce sostanzialmente dal modello
terapeutico omeopatico.
2.2. Gli studi epidemiologici
Accanto ai trials, l’altra pietra miliare della medicina moderna
è costituita dall’epidemiologia. I campi di azione dell’epidemio-
logia si riferiscono sia all’individuazione dell’origine di una de-
terminata malattia che alla valutazione economica delle malattie,
mediante la stima dei costi e dei benefici di eventuali politiche
sanitarie.
Quando si parla di studi epidemiologici si fa solitamente rife-
rimento agli studi osservazionali ai quali abbiamo già accennato
in precedenza. In particolare, i principali modelli di studio sono
i seguenti:
• studi caso-controllo;
• studi longitudinali (o di coorte).
Gli studi caso-controllo Il modello di ricerca “caso-controllo”
ricorda molto i trial clinici, in quanto vengono selezionati due
gruppi di soggetti dei quali uno costituisce il gruppo di controllo.
Negli studi epidemiologici però, com’è chiaro intuire, l’attribu-
zione all’uno o all’altro gruppo non è e non può essere random,
in quanto l’obiettivo non è quello di determinare una reazione ad
una terapia ma il fattore causale di una malattia che in uno dei
gruppi si è già verificata.
Gli studi longitudinali Il modello di ricerca longitudinale segue
nel tempo un gruppo di individui esposti ad un fattore ritenuto
di rischio per una determinata patologia. Gli studi longitudina-
li sono più dispendiosi ma senza dubbio più affidabili di quelli
caso-controllo, in quanto è possibile controllare meglio il concor-
178 Una proposta metodologica
rere di fattori aggiuntivi alla determinazione dell’outcome che si
vuole studiare.
Anche gli studi epidemiologici nascono come strumento di va-
lutazione della medicina convenzionale; ne è la prova il fatto che
essi abbiano come oggetto di studio la malattia (e la sua distribu-
zione in una data popolazione) con l’obiettivo di individuarne la
principale determinante (si parla infatti di “epidemiologia di una
malattia”) e un ben definito gruppo di individui (ad esempio,
una data popolazione) piuttosto che il singolo. L’epidemiologia
considera certamente l’esistenza e l’importanza di fattori con-
comitanti (i così detti fattori di confondimento o confounders),
ma sempre basandosi su un modello esplicativo di tipo lineare
“causa-effetto”.
3. Altri metodi di valutazione
I metodi di valutazione dell’efficacia clinica dell’omeopatia so-
pra esposti non sono gli unici esistenti. Ciò che li distingue da al-
tri metodi (quali i clinical audits, oppure lo studio di singoli casi)
consiste nel fatto che, mentre i primi sono studi che nascono in-
nanzitutto per necessità del ricercatore, i secondi sono studi utili
principalmente al clinico, ovvero al medico omeopata.
Allo scopo di individuare un metodo di valutazione delle me-
dicine alternative e complementari, e più in generale per riesami-
nare tutte quelle problematiche legate agli obiettivi, ai contenuti,
all’analisi e alla progettazione delle scienze mediche, nel 2002 si è
costituito un movimento noto col nome di Whole System Resear-
ch (WSR). La WSR nasce da un gruppo ristretto di ricercatori
canadesi aventi diversi background, con l’obiettivo di individua-
re un metodo di valutazione di un sistema di cura che prenda
adeguatamente in considerazione la pratica terapeutica nella sua
integrità e complessità. In sostanza, il concetto di Whole System
si può ricondurre a quello di complex internvention di cui si è già
parlato; la WSR ritiene che, per giungere ad una profonda com-
Appendice teorica 179
prensione di un whole system occorre tener conto di una serie di
elementi, solitamente definiti “effetti non-spefici”, quali: le aspet-
tative da parte del paziente, i risultati che paziente e terapeuta si
aspettano, l’individualizzazione del trattamento, l’interazione tra
paziente e terapeuta, le caratteristiche del terapeuta, Ritenbaugh
et al., 2003).
La WSR include una serie di approcci di ricerca, sia per stu-
diare ciascuna componente del sistema che per valutare il sistema
nel suo insieme; è facile quindi intuire come l’area di interesse sia
vastissima.

Appendice metodologica
Laura Leone
1. Metodi
1.1. Metodi di confronto degli indicatori
1.1.1. Test basato sugli intervalli di confidenza
Nel confronto tra rapporti, è possibile utilizzare gli intervalli di
confidenza CI come test statistici. Facciamo riferimento alle linee
guida sulla salute del Washington state Department of Health1.
Abbiamo deciso di utilizzare un metodo di standardizzazione
indiretta: la popolazione della USL5 di Pisa, è per noi la popo-
lazione rispetto alla quale vogliamo effettuare un confronto (il
nostro ‘standard’).
Nel documento appena citato sono riportate le formule gene-
rali per calcolare i CI2, per grandi e piccoli numeri (le formule
differiscono a seconda della numerosità dei casi osservati); tali
formule sono le stesse adoperate dall’Agenzia regionale di sanità
per la stima dei suoi indicatori3.
Nell’articolo (nota n. 1 a pagina 181) si fà riferimento agli in-
tervalli di confidenza relativi a rapporti di mortalità e morbidità;
1 Il testo completo delle linee guida è disponibile sul sito web: http://www.doh.
wa.gov/data/guidelines/guidelines.htm. Nel testo è specificato che “The existing
statistical methods for analyzing data that has extra-Poisson variation may not work well for
small numbers (< 50); there are no alternative methods recommended for small numbers.
We therefore use the same formulas for all indicators we estimated, aware that the computed
confidence intervals may be narrower.”
2 In realtà, le formule che si trovano a pag. 5 dell’articolo sono quelle necessarie per il
calcolo di una standardizzazione diretta. Più tardi, nelle note a pié pagine che seguiranno,
espliciteremo il significato dei termini del rapporto per ottenere una standardizzazione
indiretta (Saracci, 2007, p. 48).
3 Innanzitutto, abbiamo moltiplicato i tassi specifici per età della popolazione
182 Una proposta metodologica
è inoltre specificato come le formule possano essere comunque
generalizzate ad eventi di natura diversa, purché si tratti di even-
ti indipendenti. Ciò sta a significare che, in relazione ai ricoveri,
non è possibile fare tale assunzione.
The existing statistical methods for analyzing data that has
extra-Poisson variation may not work well for small numbers
(< 50); there are no alternative methods recommended for small
numbers. We therefore use the same formulas for all indicators
we estimated, aware that the computed confidence intervals may
be narrower.
1.1.2. T-test per eventi dipendenti
Abbiamo voluto osservare il cambiamento nel tempo di even-
ti sanitari (ricoveri e uso di farmaci) per mezzo del confronto
tra i relativi indicatori calcolati prima e dopo l’inizio della tera-
pia omeopatica. Per fare ciò, abbiamo costruito nuovi indicatori
basati sulle medie mensili di ciascun evento studiato, su base in-
dividuale. Dal momento che stiamo quindi considerando il cam-
biamento del medesimo evento nel tempo, siamo ricordi a test
T per eventi dipendenti per valutare la significatività di eventua-
li cambiamenti osservati; in aggiunta si è fatto utilizzo anche del
test di Wilcoxon basato sui ranghi.
standard per la distribuzione per età della nostra popolazione target:
Rˆ=
m∑
i=1
si (ei/Pi ) =
m∑
i=1
wi di ,
dove m è il numero di classi di età, ei è il numero di eventi che si sono venirficati nella
classe di età i della popolazione standard, Pi è la popolazione standard nella classe di età
i , e si è la proporzione di popolazione target (in termini di anni-persona) nella classe di
età i ; si ottiene quindi un tasso Rˆ che rappresenta gli eventi attesi E sotto le condizioni
standard. Il tasso corrisponde ad una somma ponderata di variabili aleatorie di Poisson,
con pesi si/Pi .
Appendice metodologica 183
2. Strumenti
2.1. Informazioni e flusso documentale
Nella progettazione del sistema informatico, una necessità im-
prescindibile è stata quella di poter mettere in relazione, in mo-
do il più possibile automatico, le informazioni ed i dati raccolti
nell’attività omeopatica con quelli del sistema informativo regio-
nale. Il software applicativo, e le relative procedure documenta-
te4, dovevano permettere di collegare tutti gli atti medici (visite,
controlli, analisi di laboratorio, ricoveri, ricorso al DEU, visite
specialistiche, farmaci, etc) della stessa persona: solo in questo
modo è possibile ottenere le informazioni utili per analisi di ef-
ficacia ed efficienza del servizio omeopatico. Nel paragrafo che
segue abbiamo creduto utile illustrare brevemente il flusso docu-
mentale, e, in particolare per i dati ‘omeopatici’, come le diverse
informazioni ‘diventano’ dati.
2.2. I dati omeopatici
La fonte primaria del dato omeopatico è costituita da una
scheda cartacea. Per ciascuna visita, prima di intraprendere il col-
loquio con il paziente, il medico omeopata registra, su supporto
cartaceo, il nominativo del paziente, e talvolta anche un recapi-
to telefonico (ad esempio qualora risultasse variato rispetto alla
visita precedente). Ogni qual volta la visita costituisce una prima
visita – presso l’ambulatorio pubblico – il medico omeopata in-
serirà anche gli altri dati anagrafici, vale a dire la data di nascita
4 Gli applicativi prodotti sono correlati da una procedura operativa in modo da po-
ter essere replicati in tempi successivi. Per procedura operativa si intende la descrizione
di tutte le fasi necessarie all’estrazione dei dati dai vari database regionali (comprenden-
do quindi anche il codice delle procedure di interrogazione), della definizione dei campi
e del sottoinsieme dei soggetti, della cadenza delle estrazioni; inoltre dalle procedure di
importazione dei dati in ambiente SAS per le successive analisi statistiche. Devono essere
indicati anche gli uffici (regionali o di USL) competenti, gestori dei database di riferi-
mento; e inoltre i tempi in cui i dati presenti possono essere considerati completi. NON
CAPISCO QUESTO PEZZO DI NOTA
184 Una proposta metodologica
del paziente, il luogo di nascita e di residenza. Una seconda fa-
se della raccolta dati da parte del medico consiste nel riportare
le notizie anamnestiche e le informazioni relative al rimedio o ai
rimedi presi precedentemente. Il collegamento tra la prima visita
e le visite successive (quindi tra le schede dello stesso paziente) è
quasi del tutto inequivocabile; in pochi casi di omonimia, il con-
trollo sui rimedi e il confronto con le date delle visite risultanti
dalle prenotazioni registrate presso i Centri Unici di Prenotazio-
ne (CUP) dell’USL5 di Pisa ci ha permesso di escludere qua-
lunque rischio di errori. Il corpo delle schede cartacee consiste
nella trascrizione di quanto il paziente riferisce relativamente al-
la sua condizione, rispettando la forma espressiva e il linguaggio
da lui utilizzato. Questo testo narrativo rappresenta la base del
processo di comprensione e analisi del caso e della prescrizione
terapeutica.
2.3. Come i dati omeopatici comunicano con i dati ‘esterni’
Una volta note quali informazioni relative ai soggetti fosse-
ro già disponibili (sia dati ‘esterni’ che omeopatici), e raccolte
quelle ulteriori mediante l’indagine, occorreva fare in modo che
i due gruppi di informazioni potessero ‘comunicare’ e concorre-
re insieme alla costruizione degli indicatori e alla valutazione del
servizio.
Come già indicato nel capitolo 3, paragrafo 2, per dati ‘esterni’
intendiamo:
• i dati dell’unità sanitaria locale relativi alle anagrafiche delle
visite,
• i dati del sistema sanitario regionale,
• i dati derivanti dai responsi medici dei pediatri.
2.3.1. Connessione con i dati della USL
Il collegamento tra i dati omeopatici e quelli delle liste di pre-
notazione costituisce la prima fase di comunicazione con dati
esterni.
Appendice metodologica 185
Allo scopo di ottimizzare i tempi di immissione delle informa-
zioni anagrafiche di pazienti e visite, la strategia iniziale è stata
quella di utilizzare le informazioni contenute sulle liste CUP di
prenotazione delle visite omeopatiche; In linea teorica, il codi-
ce fiscale o il codice sanitario di ciascun soggetto costituisce la
chiave primaria dei dati relativi alle liste di prenotazione. Nella
pratica, laddove presente, solo il codice sanitario viene registrato
presso il CUP.
Le liste sono state consegnate in formato .pdf, quindi si è pro-
ceduto (attraverso delle operazioni di copia e incolla) alla crea-
zione di una base di dati in formato Excel, di più facile utilizzo
da parte del gruppo.
I dati acquisiti sono stati controllati sotto più aspetti per garan-
tirne la qualità. Il confronto tra i dati delle “visite CUP” (visite
registrate sulle liste di prenotazione) e le “visite cartacee” (visi-
te registrate su cartaceo dall’omeopata) ha evidenziato notevoli
discordanze tra le date delle visite (in particolare, 285 visite non
risultavano tra le schede cartacee; 240 visite non risultavano nelle
liste di prenotazione); avendo assunto come fonte di dati autori-
tativa le schede compilate dal medico omeopata, il database delle
visite è stato ri-aggiornato sulla base delle informazioni contenu-
te sul supporto cartaceo; le liste di prenotazione hanno perciò
costituito solo la base di costruzione del set di dati e poi uno
strumento di controllo per i casi di omonimia tra i pazienti.
Il primo collegamento coi dati ‘esterni’ è stato possibile utiliz-
zando i nominativi dei soggetti, le date di nascita e le date delle
visite. Questa fase, più che di collegamento, è stata di costruizio-
ne e di controllo di una chiave che fosse inequivocabile per i col-
legamenti successivi ad altri dati. La mancanza di registrazione
dei codici sanitari nei record regionali ci ha visti impegnati nella
ricostruizione di una chiave primaria identificativa dei pazienti.
2.3.2. Connessione con i database del SSR
Per quanto riguarda i dati contenuti nei database del sistema
statico regionale, le prestazioni sono riconducibili all’individuo
186 Una proposta metodologica
grazie ad un campo chiave costituito dal codice fiscale dell’assi-
stito. È stato necessario quindi ricostruire ex-novo la chiave pri-
maria, sulla base dei nominativi, date e luoghi di nascita. I casi
ambigui o di omonimia sono stati scartati. Una volta ricostruita
la chiave (codice fiscale), partendo dalla lista di codici unici rela-
tivi ai soggetti sotto studio, abbiamo potuto individuare tutti gli
eventi sanitari di ciascun soggetto, e collegare tali eventi ai nostri
dati omeopatici.
2.3.3. Connessione con i dati dei medici pediatri
Il collegamento coi dati dei pediatri è stato praticamente non
attuabile. Le ragioni sono diverse.
• Come prima cosa si voleva effettuare un collegamento coi bi-
lanci di salute5: ciò è stato impossibile in quanto questi erano
(sono tuttora) tenuti in forma cartacea.
• Oltre ai bilanci di salute esiste tutta una serie di dati derivanti
dalle visite ai bambini. Questi dati sono informatizzati median-
te un software ad uso commerciale che prevede l’esportazione
dei dati solo a fini di backup. È facile intuire come l’esporta-
zione di tali dati, quando possibile, si sia rivelata estremamente
complicata.
• Un’ultima idea è stata quella di creare un software di più facile
gestione che i pediatri potessero utilizzare per inserire i dati
dei loro pazienti (il software Blossom, descritto nel cap. 4 par.
4.1): anche ciò non è stato possibile per diverse ragioni, tra le
quali l’inaccessibilità ad internet da parte della maggior parte
dei pediatri.
2.4. I questionari
Nelle pagine seguenti sono riportate le domande dei questio-
nari costruiti per ciascun gruppo di soggetti omogenei rispetto a
5 Documenti (ufficiali) tenuti dal pediatra sull’andamento di salute di ciascun
paziente.
Appendice metodologica 187
caratteristiche socio-demografiche (gruppi che avevamo definito
naturali, come specificato nel cap. 3 par. 3.1).
2.4.1. Adulti
Questionario base
1. Sesso
• M
• F
2. Luogo di nascita
3. Anno di nascita
4. Stato civile
• single
• coniugato
• convivente
• separato
• divorziato
• vedovo
5. Occupazione
• ho contratto
• ho accordo non scritto
• non lavoro
• libera professione
6. Tipo di occupazione
• N
• cerco primo lavoro
• cerco nuovo lavoro
• leva volontaria o serv civile
• Casalinga
• Studente
• Inabile al lavoro
• Ritirato
• Altro
• dipendente dirigente
• dipendente direttivo quadro
• dipendente impiegato
• dipendente operaio
• dipendente apprendista
• dipendente lavoro a domicilio
• imprenditore
• libero professionista
• lavoro in proprio
• socio cooperativa
• coadiuvante
7. Titolo di studio
• Dottorato o specializzazione
• Laurea vecchio ordinamento o nuo-
va laurea a ciclo unico
• Specialistica
• Triennale
• Diploma universitario o laurea breve
• Arti o danza o conservatorio o scuola
traduttori
• Diploma 4-5 anni
• Diploma 2-3 anni che non permette
di fare università
• Media (o avviamento professionale)
• Elementare
• Senza titolo
• Con titolo non riconosciuto in Italia
8. Quando ha conosciuto il C.O.M. o servizio
usl
• 1 anno più
• meno 1 anno
• meno 6 mesi
• meno 3 mesi
• meno 1 mese
9. Come ha conosciuto il C.O.M. o servizio usl
• un medico o operatori del settore
sanitario
• un familiare
• un amico
• un conoscente
• un’associazione culurale o sociale
• ricerca autonoma
• web
• well C.O.M.
• giornali
10. Perche si è rivolto al C.O.M. o servizio usl
• per motivi ideologici
• non mi soddisfa l’allopatia
• ho disturbi cronici non risolti
• per tentare una soluzione dolce
• credo nell omeopatia
• mi è stata consigliata
• prendo troppi farmaci
• è meno invasiva
• per comprendere l’origine di alcuni
malesseri
• per curiosità e per provare
• per conoscermi meglio
• altro
11. Percezione del suo stato di salute
• insufficiente
188 Una proposta metodologica
•
•
•
• ottima
12. Qualita della vita
• insufficiente
•
•
•
• ottima
13. Quanto il suo stato di salute la limi-
ta nello svolgimento delle normali attività
quotidiane?
• per nulla
• poco
• cosi cosi
• molto
• moltissimo
14. Quanto il suo stato di salute la limita nel
lavoro?
• per nulla
• poco
• cosi cosi
• molto
• moltissimo
15. Ha una malattia cronica
• No
• Si, salutaria
• Si, continua
16. Ha subito ricoveri ultimi 12 mesi
• No
• Si
17. Ha subito operazioni ultimi 12 mesi
• No
• Si
18. Ha fatto indagini di laboratorio gli ultimi 12
mesi
• No
• Si
19. Ha fatto indagini strumentali ultimi 12 mesi
• No
• Si
20. Fa attualmente qualche terapia
• No
• Si farmaci
• Si altro
21. Ritiene che l’ambiente in cui vive sia salutare
• No
• Si
22. Ritiene che l’ambiente in cui lavora sia
salutare
• No
• Si
23. Fa sport
• No
• Si saltuario
• Si regolare
24. Indichi il numero dei suoi familiari (lei
escluso)
25. Con chi vive
• da solo
• con genitori
• con fratelli cognati
• con partner
• con figli
• con nipoti
• con nonni
• con zii
• con cugini
• con amici
• altro
26. Numero di parenti vicini
27. Chi sono
• padre
• madre
• nonni
• fratelli cognati
• figli
• nipoti
• zii
• cugini
• altro
28. Con che frequenza li vede
• ogni g
• almeno 1 g a settimana
• g al mese
• g al mese
• altro
29. Numero di amici vicini
30. Con che frequenza
• ogni g
• almeno 1 g a settimana
• g al mese
• g al mese
• altro
31. Quanto il suo stato di salute la limita nelle
relazioni sociali?
Appendice metodologica 189
• per nulla
• poco
• cosi cosi
• molto
• moltissimo
32. Dà aiuti morali
• No
• Sì
33. Riceve aiuti morali
• No
• Sì
34. Dà aiuti economici
• No
• Sì
35. Riceve aiuti economici
• No
• Sì
36. Riceve aiuti privati
• No
• Sì colf
• Sì baby sitter
• Sì assistenza anziani
• Sì assistenza disabili
37. Riceve aiuti da servizi sociali
• No
• Sì colf
• Sì baby sitter
• Sì assistenza anziani
• Sì assistenza disabili
Questionario di controllo
1. È cambiata la sua situazione familiare?
• Si
• No
2. Indichi il numero dei suoi familiari lei escluso
3. Con chi vive
• da solo
• con genitori
• con fratelli cognati
• con partner
• con figli
• con nipoti
• con nonni
• con zii
• con cugini
• con amici
• altro
4. Stato civile
• single
• coniugato
• convivente
• separato
• divorziato
• vedovo
5. Negli ultimi mesi è cambiata la sua situazione
lavorativa?
• Si
• No
6. Occupazione
• ho contratto
• ho accordo non scritto
• non lavoro
• libera professione
7. Tipo di occupazione
• Non lavora
• ricerca primo lavoro
• ricerca nuovo lavoro
• leva volontaria o servizio civile
• Casalinga
• Studente
• Inabile al lavoro
• Ritirato
• Altro
• dipendente dirigente
• dipendente direttivo quadro
• dipendente impiegato
• dipendente operaio
• dipendente apprendista
• dipendente lavoro a domicilio
• imprenditore
• libero professionista
• lavoro in proprio
• socio cooperativa
• coadiuvante
8. Titolo di studio
• Dottorato o specializzazione
• Laurea vecchio ordinamento o nuo-
va laurea a ciclo unico
• Laurea Specialistica
• Laurea Triennale
• Diploma universitario o laurea breve
• Arti o danza o conservatorio o scuola
traduttori
• Diploma 4-5 anni
190 Una proposta metodologica
• Diploma 2-3 anni che non permette
di fare università
• Media (o avviamento professionale)
• Elementare
• Senza titolo
• Con titolo non riconosciuto in Italia
• Invariato
9. Perche si è rivolto al C.O.M. in questa
occasione
• per motivi ideologici
• non mi soddisfa l’allopatia
• ho disturbi cronici non risolti
• per tentare una soluzione dolce
• credo nell omeopatia
• mi è stata consigliata
• prendo troppi farmaci
• è meno invasiva
• per comprendere l’origine di alcuni
malesseri
• per curiosità e per provare
• per conoscermi meglio
• altro
• per un controllo
• perche’ mi sono trovato bene
10. Percezione del suo stato di salute
• insufficiente
•
•
•
• ottima
11. Qualita della vita
• insufficiente
•
•
•
• ottima
12. 13 Quanto il suo stato di salute la limi-
ta nello svolgimento delle normali attività
quotidiane?
• per nulla
• poco
• cosi cosi
• molto
• moltissimo
13. Quanto il suo stato di salute la limita nel
lavoro?
• per nulla
• poco
• cosi cosi
• molto
• moltissimo
14. Ha una malattia cronica
• No
• Si, salutaria
• Si, continua
15. Ha subito ricoveri dall’ultima intervista
• No
• Si
16. Ha subito operazioni dall’ultima intervista
• No
• Si
17. Ha fatto indagini di laboratorio gli ultimi 12
mesi
• No
• Si
18. Ha fatto indagini strumentali ultimi 12 mesi
• No
• Si
19. Fa attualmente qualche terapia
• No
• Si farmaci
• Si altro
20. Ritiene che l’ambiente in cui vive sia salutare
• No
• Si
21. Ritiene che l’ambiente in cui lavora sia
salutare
• No
• Si
22. Fa sport
• No
• Si saltuario
• Si regolare
23. Indichi il numero di parenti vicini
24. Chi sono
• padre
• madre
• nonni
• fratelli cognati
• figli
• nipoti
• zii
• cugini
• altro
25. Con che frequenza li vede
• ogni g
• almeno 1 g a settimana
• g al mese
• g al mese
• altro
Appendice metodologica 191
26. Numero di amici vicini
27. Con che frequenza
• ogni g
• almeno 1 g a settimana
• g al mese
• g al mese
• altro
28. Quanto il suo stato di salute la limita nelle
relazioni sociali?
• per nulla
• poco
• cosi cosi
• molto
• moltissimo
29. Dà aiuti morali
• No
• Sì
30. Riceve aiuti morali
• No
• Sì
31. Dà aiuti economici
• No
• Sì
32. Riceve aiuti economici
• No
• Sì
33. Riceve aiuti privati
• No
• Sì colf
• Sì baby sitter
• Sì assistenza anziani
• Sì assistenza disabili
34. Riceve aiuti da servizi sociali
• No
• Sì colf
• Sì baby sitter
• Sì assistenza anziani
• Sì assistenza disabili
Donne in gravidanza. Domande aggiuntive.
A GRAVIDANZA
a) Sono aumentati gli aiuti con la
gravidanza
• N
• S
b) Quando pensa di tornare a lavoro
dopo il parto
c) Pensa di usufruire di un nido
• N
• S
d) Ha preso informazioni sul nido
• N
• S
e) Materiale informativo per preparsi
all evento
• riviste
• libri
• tv
• corsi
• prenatal
• conoscenze
f) Ha una ostetrica di riferimento
• N
• S
g) Frequenta o frequenterà un corso di
preparazione al parto
• N
• S
B PARTO
a) Ha intensione di avere (ha avuto) un
parto cesareo
• Si, per scelta
• Si, necessario
• No
b) Come ha scelto il luogo del parto
c) È soddisfatta delle modalità del
parto e dell’assistenza ricevuta?
• N
• S
C ALLATTAMENTO
a) È soddisfatta dell’allattamento
• N
• S
b) Ha ricevuto aiuti durante l’allatta-
mento
• N
• S
c) Attualmente allatta
192 Una proposta metodologica
• N
• S
– Se non allatta, perché
l’allattamento è stato
interrotto
– Se allatta, quanto crede
di allattare ancora
Anziani - 65 e oltre. Domande aggiuntive.
1. Ha mai lavorato
• N
• S
2. Da quanti anni ha smesso di lavorare
3. Da quanti mesi ha smesso di lavorare
2.4.2. Bambini
Questionari ai genitori
1. Sesso
• Maschio
• Femmina
2. Anno di nascita
3. Quando ha conosciuto il C.O.M. o servizio
usl
• anno più
• meno 1 anno
• meno 6 mesi
• meno 3 mesi
• meno 1 mese
4. Come ha conosciuto il C.O.M.
• un medico o operatori del settore
sanitario
• un familiare
• un amico
• un conoscente
• un’associazione culurale o sociale
• ricerca autonoma
• web
• well C.O.M.
• giornali
5. Perche si è rivolto al C.O.M.
• per motivi ideologici
• non mi soddisfa l’allopatia
• ho disturbi cronici non risolti
• per tentare una soluzione dolce
• credo nell omeopatia
• mi è stata consigliata
• prendo troppi farmaci
• è meno invasiva
• per comprendere l’origine di alcuni
malesseri
• per curiosità e per provare
• per conoscermi meglio
• altro
6. Percezione della stato di salute del bimbo
• 1 insufficiente
•
•
•
• 5 ottima
7. Qualità della vita del bimbo
• 1 insufficiente
•
•
•
• 5 ottima
8. Quanto il suo stato di salute la limi-
ta nello svolgimento delle normali attività
quotidiane?
• 1 per nulla
• poco
• cosi cosi
• molto
• 5 moltissimo
9. Ha una malattia cronica
• No
• Si, salutaria
• Si, continua
10. Ha subito ricoveri ultimi 12 mesi
• No
• Si
11. Ha subito operazioni ultimi 12 mesi
• No
Appendice metodologica 193
• Si
12. Ha fatto indagini di laboratorio gli ultimi 12
mesi
• No
• Si
13. Ha fatto indagini strumentali ultimi 12 mesi
• No
• Si
14. Fa attualmente qualche terapia
• No
• Si farmaci
• Si altro
15. Ritiene che l’ambiente in cui vive sia salutare
• No
• Si
16. Fa sport
• No
• Si saltuario
• Si regolare
17. Da quante persone è composta la sua famiglia
(lei escluso)
18. Da chi è composta
• da solo
• con genitori
• con fratelli cognati
• con partner
• con figli
• con nipoti
• con nonni
• con zii
• con cugini
• con amici
• altro
19. Numero di parenti vicini
20. Chi sono
• padre
• madre
• nonni
• fratelli cognati
• figli
• nipoti
• zii
• cugini
• altro
21. Con che frequenza il bimbo li vede
• ogni g
• almeno 1 g a settimana
• g al mese
• g al mese
• altro
22. Riceve aiuti privati
• No
• Sì colf
• Sì baby sitter
• Sì assistenza anziani
• Sì assistenza disabili
23. Riceve aiuti da servizi sociali
• No
• Sì colf
• Sì baby sitter
• Sì assistenza anziani
• Sì assistenza disabili
24. Suo figlio frequenta attualmente la scuola
• No
• nido o asilo
• scuole elementari
• scuole medie
• scuole superiori
25. Frequenta la scuola pubblica
• No
• Si
26. Perchè ha scelto questa scuola
• senza motivo
• perche vicina
• non c’era posto nell’altra
• per i servizi offerti
• per motivi ideologici
• per la qualita
• per l’orario
• per motivi economici
• altro
27. Partecipa a corsi extra scolastici (musica
sport lingue pittura informatica altro)
• No
• Si a pagamento
• Si gratuiti
28. Frequenta amici nel tempo libero
• No
• Si
29. Con che frequenza
• ogni giorno
• 2-3 giorni a settimana
• giorno a settimana
• giorni al mese
30. Dove gioca
• a casa
• a casa di altri
194 Una proposta metodologica
• in cortile
• parco
• oratorio
• strada chiusa
• nel luogo di lavoro dei familiari
• altro
31. Con chi gioca
• madre
• padre
• nonni
• cugini
• amici
• fratelli
• da solo
32. Impegno scolastico
• ottimo
• buono
• sufficiente
• scarso
33. Qualità dello studio
• ottimi risultati
• bravo nelle materie che ama
• risultati sufficienti
• risultati insufficienti
34. Si annoia
• Mai
• Sempre
• Qualche volta
35. Chi ha risposto al questionario
• bimbo con adulto
• bimbo senza adulto
• padre con bambino
• madre con bambino
• padre senza bambino
• madre senza bambino
• altro adulto
• NA
Questionario alle maestre
A APPETITO
a) Ha appetito?
• si molto
• si, regolare
• abbastanza
• si poco
• per nulla
b) Mangia generalmente presso la scuo-
la:
• no
• si tutti i giorni
• si, solo nei giorni in cui è
previsto
c) Quanto mangia presso la scuola?
• mangia un pasto completo
• mangia metà pasto;
• mangia meno di metà
d) Mangia regolarmente frutta e verdu-
ra?
• sempre
• spesso
• qualche volta
• mai
e) Dove mangia il pasto generalmente?
• seduto/a al banco
• mentre gioca
f) Mangia fuori pasto?
• sempre
• spesso
• qualche volta
• mai
g) Cosa mangia fuori pasto?
• frutta e verdura
• snack dolci
• snack salati
• panino con salumi e/o for-
maggi
• pane e nutella
• pane e marmellata
• altro
h) Cosa beve?
• acqua
• succhi di frutta casalinghi
• succhi di frutta commerciali
• camomilla zuccherata
• tisane istantanee
• the istantanei
• tisane pure (in bustina o
sfuse)
• the puri (in bustina o sfusi)
• camomilla istantanea
• bibite gassate
• camomilla pura (in bustina o
sfusa)
• altro
B DIGESTIONE
a) Mastica lentamente?
• sempre
Appendice metodologica 195
• spesso
• qualche volta
• mai
C SONNO
a) Quanto dorme durante il giorno?
• non dorme
• 3-4 ore
• 1-2 ore
• più di 4 ore
b) Quando dome?
• mattina
• pomeriggio
D UMORE / STATO AFFETTIVO
a) è tranquillo?
• si, sempre
• spesso
• qualche volta
• mai
b) è allegro?
• si, sempre
• spesso
• qualche volta
• mai
c) è agitato?
• si, sempre
• spesso
• qualche volta
• mai
d) è curioso, interessato?
• si, sempre
• spesso
• qualche volta
• mai
e) fa i capricci?
• si, sempre
• spesso
• qualche volta
• mai
f) si annoia?
• si, sempre
• spesso
• qualche volta
• mai
g) gioca da solo?
• si, sempre
• spesso
• qualche volta
• mai
h) parla volentieri con gli estranei?
• si, sempre
• spesso
• qualche volta
• mai
i) vuole stare con gli altri bambini?
• si, sempre
• spesso
• qualche volta
• mai
j) ha bisogno di coccole?
• si, sempre
• spesso
• qualche volta
• mai
k) sta volentieri a scuola?
• si, sempre
• spesso
• qualche volta
• mai
l) ha imparato nuove parole nell’ultimo
mese?
• no, nessuna
• solo una
• due o tre
• quattro o cinque
• abbastanza
• molte
m) segue la maestra nei gio-
chi/insegnamenti?
• sempre
• quasi sempre
• quasi mai
• mai
n) litiga con i compagni?
• sempre
• quasi sempre
• quasi mai
• mai
196 Una proposta metodologica
Questionari ai pediatri
Figura 8.1. Questionario ai pediatri
Appendice metodologica 197

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Indice
Prefazione 5
Premessa 9
1 Omeopatia: orientamenti storico-filosofici e declinazio-
ni operative 13
1 Qualche cenno sui principi dell’omeopatia 13
2 Quale omeopatia? 17
3 Omeopatia, integrazione, valutazione: un percor-
so possibile 21
2 Background della ricerca 33
1 Paziente o persona? 33
2 Dimostrabilità dell’efficacia dell’omeopatia 37
3 Percorribilità di nuove strade 53
3 Gli obiettivi e la proposta metodologica 55
1 Inquadramento degli obiettivi principali 55
2 Generalità della proposta metodologica 56
3 Identificazione della popolazione target per una
corretta misurazione di efficacia ed efficienza 58
4 Misurare l’efficacia 62
5 Integrazione dei dati “omeopatici” 66
6 Punti di forza e criticità 67
4 Gli strumenti 71
1 Identificare la popolazione target: tre dimensioni
di classificazione dei soggetti 71
2 Gli indicatori 78
214 Una proposta metodologica
3 Le fonti dei dati utilizzati e/o utilizzabili 101
4 I softwares 112
5 Analisi e risultati 117
1 Indicatori di efficienza 118
2 L’efficacia tramite misure “soggettive” 131
3 L’efficacia tramite misure “oggettive” 134
4 Database bibliografico 166
6 Conclusioni 169
7 Appendice teorica 171
1 La ricerca scientifica in omeopatia 171
2 Metodi e strumenti in uso per la valutazione del-
l’efficacia e dell’efficienza di un intervento medico 174
3 Altri metodi di valutazione 178
8 Appendice metodologica 181
1 Metodi 181
2 Strumenti 183
9 Bibliografia 199
1 Meta-analisi 199
2 Trials clinici 201
3 Studi Osservazionali 202
4 Ricerca di base 204
5 Ricerca teorica 204
6 Sull’Omeopatia 205
7 CAM e WSR 206
8 Metodologia 208
9 Altra letteratura 209

Finito di stampare nel mese di luglio 2010
in Pisa dalle
EDIZIONI ETS
Piazza Carrara, 16-19, I-56126 Pisa
info@edizioniets.com
www.edizioniets.com