Il sistema di valutazione della performance della sanità toscana Report 2009 Regione Toscana Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa Laboratorio Management e Sanità © copyright 2010 Questo volume, a cura di Sabina Nuti e Linda Marcacci, è stato predisposto grazie al lavoro di tutto il gruppo di ricerca del Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna, coadiuvato dai dirigenti e dal personale della Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà e dagli altri soggetti del Sistema Sanitario Toscano, quali l’ARS (Agenzia Regionale di Sanità della Toscana), l’ISPO (Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica), l’OTT (Organizzazione Toscana Trapianti) e l’ITT (Istituto Toscano Tumori). In particolare si ringrazia Serenella Acciai, Vinicio Biagi, Emanuela Balocchini, Marina Cappugi, Simona Carli, Cecilia Chiarugi, Valerio Del Ministro, Carla Donati, Giovanna Faenzi, Chiara Gherardeschi, Luca Giorgetti, Loredano Giorni, Valtere Giovannini, Galileo Guidi, Andrea Leto, Marco Masi, Marco Menchini, Patrizio Nocentini, Carla Rizzuti, Beatrice Sassi, Riccardo Tartaglia, Alberto Zanobini, nonché le Direzioni Generali delle Aziende Sanitarie Locali e delle Aziende Ospedaliero- Universitarie, che hanno contribuito con professionalità e spirito di collaborazione, sia all’aggiornamento del sistema di valutazio- ne delle performance, sia al suo utilizzo a supporto del governo del sistema. Il Ministero dello Sviluppo Economico Ufficio brevetti e marchi in data 10 aprile 2009 ha rilasciato al “sistema di valutazione della performance delle aziende sanitarie” il brevetto numero 0001358839. In data 29 gennaio 2008 è stata presentata inoltre la domanda di brevetto (domanda numero PI2008A000008) per il “metodo per la gestione di indica- tori multidimensionali di performance di aziende si servizi”. INDICE Prefazione 11 Daniela Scaramuccia PARTE I IL SISTEMA DI VALUTAZIONE a cura di Sabina Nuti Il sistema di valutazione della performance della sanità toscana 15 Sabina Nuti La valutazione 2009 della performance delle aziende sanitarie toscane 31 Anna Bonini PARTE II LA VALUTAZIONE DELLO STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE a cura di Barbara Lupi e Sara Barsanti Introduzione 79 Tasso di Mortalità infantile – A1 80 Giulia Capitani Tasso di Mortalità tumori – A2 83 Giulia Capitani Tasso di Mortalità per malattie del sistema circolatorio – A3 85 Giulia Capitani Tasso di Mortalità per suicidi – A4 86 Giulia Capitani Tasso standardizzato di anni di vita potenzialmente persi – A5 87 Giulia Capitani Stili di vita – A6 88 Chiara Speroni PARTE III LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI a cura di Sara Barsanti Introduzione 101 Tempi di attesa per visite specialistiche – B3 102 Francesca Sanna Strategie per il controllo del dolore – B4 103 Linda Marcacci Estensione ed adesione agli screening oncologici – B5 108 Sara Barsanti Donazioni – B6 114 Barbara Lupi Copertura vaccinale – B7 121 Sara Barsanti Gestione dei dati – B8 123 Sara Barsanti, Cristina Campanale Equità ed accesso ai servizi sanitari – B9 128 Sara Barsanti Complessità della casistica (AA.OO.UU.) – B11 135 Maria Sole Bramanti Mobilità (AA.OO.UU.) – B12 140 Maria Sole Bramanti Tempi di attesa per le prestazioni di diagnostica strumentale – B14 146 Francesca Sanna Comunicazione e partecipazione del cittadino – B16 147 Sara Barsanti PARTE IV LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA A cura di Anna Bonini Introduzione 153 Capacità di governo della domanda – C1 154 Chiara Speroni Efficienza delle attività di ricovero – C2a 162 Maria Sole Bramanti Efficienza pre-operatoria – C3 164 Maria Sole Bramanti Appropriatezza medica – C14 166 Maria Sole Bramanti Appropriatezza chirurgica - C4 172 Maria Sole Bramanti Qualità clinica – C5 181 Chiara Speroni Rischio clinico – C6 192 Chiara Speroni Percorso Materno Infantile – C7 201 Barbara Lupi Integrazione ospedale-territorio – C8a 211 Barbara Lupi Appropriatezza prescrittiva farmaceutica – C9 217 Linda Marcacci, Carla Rizzuti Percorso oncologico – C10 230 Barbara Lupi Efficacia assistenziale delle patologie croniche – C11a 231 Barbara Lupi Tasso di prestazioni specialistiche e diagnostiche – C13 243 Manuela Gussoni Salute mentale – C15 250 Barbara Lupi PARTE V LA VALUTAZIONE ESTERNA A cura di Anna Maria Murante Introduzione 261 Pediatria di libera scelta – D1 264 Anna Maria Murante Medicina generale – D2 268 Anna Maria Murante Specialistica ambulatoriale – D3 272 Anna Maria Murante Diagnostica ambulatoriale – D4 275 Anna Maria Murante Pronto Soccorso – D8a 278 Linda Marcacci Percentuale abbandoni dal Pronto Soccorso – D9 284 Linda Marcacci Insoddisfazione Pronto Soccorso – D10a 286 Linda Marcacci Percentuale di dimissioni volontarie – D18 287 Anna Maria Murante PARTE VI LA VALUTAZIONE INTERNA a cura di Manuela Furlan, Francesca Sanna, Maria Giulia Sinigaglia Introduzione 289 Tasso di assenza – E2 290 Manuela Furlan, Maria Giulia Sinigaglia, Francesca Sanna Percentuale di infortuni – E3 291 Manuela Furlan, Maria Giulia Sinigaglia, Francesca Sanna PARTE VII LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA a cura di Milena Vainieri e Silvia Zett Introduzione 293 Equilibrio economico – F1 294 Milena Vainieri, Silvia Zett Governo della spesa farmaceutica – F10 297 Linda Marcacci, Carla Rizzuti Efficienza prescrittiva farmaceutica – F12 300 Linda Marcacci, Carla Rizzuti Efficienza dei servizi di prevenzione e sicurezza sui luoghi di lavoro (PISLL)– F15 319 Silvia Zett Efficienza ed efficacia nella Sicurezza Alimentare e Nutrizione, e Sanità Pubblica Veterinaria (SPV-IAN) – F16 330 Silvia Zett Costo sanitario pro-capite - F17 346 Milena Vainieri, Silvia Zett Costo per tariffa DRG – F19 347 Milena Vainieri, Silvia Zett Allegati RIFERIMENTI NORMATIVI 351 IL LABORATORIO MANAGEMENT E SANITÀ 353 BIBLIOGRAFIA 355 Prefazione Parliamo, in molti ambiti e a più riprese, dell’importanza di mettere al centro di ogni nostra attività la persona e il suo bisogno di salute. In concreto vogliamo fare riferimento ad un siste- ma che fa della programmazione, organizzazione e valutazione, se agite con modalità coerenti e collegate, azioni di governo fondamentali. Il tutto nell’ottica di migliorare il sistema sanitario sia nell’erogazione dei servizi socio-sanitari che in termini di benefici di salute della popolazione regionale. Se le indagini epidemiologiche sono utili per capire se e come la comunità toscana è in salute, il lavoro di analisi e verifica realizzato dal Laboratorio Management e Sanità (MeS) offre una griglia di elementi di valutazione sui risultati conseguiti da ciascun soggetto del sistema: le Aziende Sanitarie, le Società della Salute, gli Estav e in prospettiva anche altre strutture. In questi primi mesi di mandato, mi sono resa conto che il sistema di valutazione messo a punto dal MeS, con il primo report che risale al 2006, è entrato nel DNA dei nostri operatori e pro- fessionisti. Non c’è incontro istituzionale, divulgativo o convegnistico, in cui non si citino o si utilizzino i dati del MeS a sostegno delle proprie argomentazioni e come un punto di riferimento per tutti i percorsi progettuali e operativi. Questo approccio facilita e rende più dinamico e virtuoso il confronto: in alcuni casi si è orgo- gliosi dei risultati, in altri casi, se i dati non sono soddisfacenti, si è comunque sollecitati a perseguire il miglioramento dei risultati. E alla ricerca di miglioramento non sfugge il sistema di valutazione stesso che, di anno in anno, aumenta e affina la capacità di lettura e di restituzione degli elementi indagati. Sono certa che questo report confermerà la sua valenza orientativa di fondo e sarà decisivo per comprendere i punti di forza e le aree di miglioramento di tutti i suoi attori, a vantaggio della salute dei cittadini. Gli esiti della valutazione contribuiranno a guidare le scelte e a segnare le strategie future anche in previsione del nuovo e impegnativo documento di programmazione sanitaria e sociale che la Regione si accinge a predisporre. Daniela Scaramuccia Assessore al Diritto alla salute Regione Toscana PARTE I IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA SANITÀ TOSCANA a cura di Sabina Nuti 1. Il sistema di reporting multidimensionale dei risultati Il presente rapporto illustra i risultati ottenuti dalla sanità toscana per l’anno 2009. La Regione Toscana considera ormai da anni il sistema di valutazione della performance, presentato nei paragrafi seguenti, uno strumento di governo del sistema sanitario regionale essenziale, in cui gli orientamenti strategici di lungo periodo sono monitorati congiuntamente con gli obiettivi di breve periodo e dove il governo della spesa è integrato con le misure di risultato al fine di evidenziare il valore prodotto per il cittadino. Se, infatti, è importante che le aziende sanitarie del sistema riescano a perseguire l’equilibrio economico finanziario, questo non è certamente sufficiente. Fondamentale è che le risorse della collettività creino “valore”, ossia che siano adeguatamente utilizzate, con efficienza e appropriatezza, per fornire servizi di elevata qualità, garantendo l’accesso e l’equità a tutti i cittadini. Con questi presupposti il Laboratorio Management e Sanità, costituito dalla Scuola Superiore Sant’Anna in collaborazio- ne con la Regione Toscana, ha progettato e implementato in tutte le aziende sanitarie della Toscana fin dal 2005 il Sistema di Valutazione della Performance, per misurare la capacità di ogni azienda di essere strategicamente efficace ed efficiente, sia rispetto al territorio in cui opera, sia nell’ambito del sistema regionale in cui è inserita. Il sistema è oggi utilizzato per supportare i processi di pianificazione e programmazione a livello aziendale e regionale ed è collegato al sistema incentivante per la direzione aziendale. Le aziende del sistema a loro volta hanno collegato lo strumento al loro sistema di budget interno. Ogni anno l’intero sistema e i nuovi indicatori introdotti sono sottoposti alla supervisione scientifica di un comitato di esperti a livello internazionale composto da: • Richard Gwin Bevan, Professore di Health Management alla London School of Economics and Political Science, Lon- dra, Regno Unito; • Browm Adalsteinn, Vice Ministro, Ministry of Health and Long-Term Care, Ontario, Canada; • Gregorio Gomez Soriano, Direttore Dipartimento di Salute Territoriale, Agenzia Valenciana de Salud Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana, Spagna; • Piergiorgio Strata, Professore ordinario presso l'Università degli Studi di Torino – Dipartimento di Neuroscienze – Se- zione di Fisiologia. Inoltre il sistema di valutazione della Regione Toscana è stato oggetto di brevettazione ed è stato adottato anche da un network di regioni (Piemonte, Umbria, Liguria, Valle d’ Aosta e Provincia Autonoma di Trento). Con i referenti di queste regioni è in atto un proficuo lavoro di revisione continua dello strumento per adattarlo ai cambiamenti in atto nel sistema e renderlo sempre più adeguato a supportare i processi decisionali della Regione e delle Aziende Sanitarie. In ottica multidimensionale, i risultati conseguiti dalle aziende sanitarie della Regione Toscana e dal sistema sanitario nel suo insieme, sono stati analizzati secondo sei dimensioni di sintesi, capaci di evidenziare gli aspetti fondamentali della performance in un sistema complesso quale quello sanitario (vedi figura n. 1). Fig. 1 – Le dimensioni della valutazione Capacità di Valutazione di efficienza operativa e ECO-FIN Valutazione ESTERNA Valutazione INTERNA Valutazione SOCIO SANITARIA perseguimento Lo stato di regionali salute della popolazionestrategie Le sei dimensioni della VALUTAZIONE Fig. 1 – Le dimensioni della valutazione 16 – IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA SANITÀ TOSCANA Le dimensioni della valutazione sono: • La valutazione dei livelli di salute della popolazione (A) Pur sapendo che questa tipologia di indicatori, quali la mortalità nel primo anno di vita o la mortalità per diverse patologie, si muove lentamente nel tempo e che un miglioramento registrato oggi spesso è determinato dalle scelte gestionali effettuate nel passato, gli indicatori presenti in questa dimensione rappresentano il punto di partenza e di arrivo di tutti i sistemi sanitari e meritano sempre di essere monitorati. • La valutazione della capacità di perseguimento delle strategie regionali (B) Le aziende sanitarie toscane rispondono non solo della loro capacità di essere strutture efficienti ed efficaci come entità autonome, ma anche come soggetti costituenti il sistema sanitario regionale, operando in squadra per va- lorizzare le sinergie e per garantire accesso e equità a tutta la popolazione. In questo senso è importante che le aziende siano attente e capaci di implementare gli orientamenti strategici regionali, ossia di applicare il piano sanitario regionale e le delibere regionali nei tempi e nei modi richiesti. • La valutazione socio-sanitaria (C) In questa dimensione sono compresi i risultati di qualità, di appropriatezza, di efficienza e di capacità di governo della domanda e di risposta del sistema sanitario sia per le attività dell’ospedale, che per i servizi del territorio e della prevenzione. • La valutazione esterna (D) In questa dimensione viene considerata la valutazione che i cittadini e gli utenti danno dei servizi sanitari azien- dali che utilizzano. Il giudizio del cittadino/utente, per diventare di aiuto alle scelte strategiche ed organizzative delle aziende che erogano servizi di pubblica utilità, deve essere articolato nel dettaglio, cogliendo tutti gli aspetti centrali ed accessori nella valutazione del servizio e, soprattutto, oltre al livello di soddisfazione, deve tener conto dell’esperienza vissuta dall’utente. • La valutazione interna (E) In questa dimensione viene considerato il livello di soddisfazione del personale delle aziende sanitarie. Ormai molti studi evidenziano la rilevante correlazione tra il livello di soddisfazione dei dipendenti, il clima organizzativo aziendale e la soddisfazione degli utenti dei servizi erogati. Puntare sul miglioramento dei risultati quindi necessita di una rilevante focalizzazione sui sistemi e i meccanismi gestionali atti a sostenere il coinvolgimento e la respon- sabilizzazione degli operatori negli obiettivi di miglioramento dei servizi erogati. • La valutazione dell’efficienza operativa e della performance economico finanziaria (F) In questa dimensione viene considerata la capacità aziendale di perseguire le tre condizioni di equilibrio della dinamica economico finanziaria, ossia l’equilibrio reddituale, l’equilibrio monetario, finanziario e patrimoniale. Sono inoltre oggetto di osservazione indicatori di efficienza operativa che possano evidenziare la produttività delle risorse e l’utilizzo di strumenti gestionali orientati all’ottimizzazione e razionalizzazione dell’uso delle risorse di- sponibili, quali il funzionamento dei servizi interni (controllo di gestione, approvvigionamenti, sistema informativo) e la capacità di utilizzo da parte dell’azienda degli strumenti fondamentali di management (meccanismi di program- mazione e controllo, formazione, comunicazione interna). Le fasce in cui la valutazione è espressa sono cinque: • fascia verde, fascia più centrale al bersaglio, corrispondente ad una performance ottima. In una scala di valutazione a cinque fasce, il punteggio sintetico si posiziona tra il 4 e il 5; • fascia verde chiaro, quando la performance è buona e la valutazione sintetica oscilla tra il 3 e il 4; • fascia gialla, quando la valutazione è tra il 2 e il 3 e la performance non è negativa ma certamente presenta ampi spazi di miglioramento; • fascia arancione, quando la valutazione è tra l’1 e il 2 e presenta una situazione preoccupante. La performance può essere, anzi deve essere migliorata; • fascia rossa. quando la performance è sotto l’unità 1. a cura di Sabina Nuti – 17 Fig. 2 – Le fasce di valutazione VERDE Performance OTTIMA (PUNTO DI FORZA) VERDINO Performance BUONA GIALLO Performance MEDIA ARANCIO Performance SCARSA ROSSO Performance MOLTO SCARSA (PUNTO DI DEBOLEZZA) 4 - 5 3 - 4 2 - 3 1 - 2 0 - 1 Fig. 2 – Le fasce di valutazione Per poter procedere al posizionamento delle misure relative agli indicatori individuati per ogni dimensione oggetto del sistema di valutazione nelle cinque fasce sono stati adottati i seguenti criteri di riferimento: • se esistente, è stato considerato uno standard internazionale riconosciuto (ad esempio: la percentuale di cesarei mas- simo auspicato dall’OMS); • in caso di assenza di uno standard internazionale di riferimento è stato considerato uno standard regionale definito con delibera regionale o nel piano sanitario regionale • in caso di assenza di uno standard regionale di riferimento è stata considerata la media regionale corretta con eventuali fattori di risk adjustment (generalmente età e genere) per rendere possibile il confronto tra le aziende. 2. Gli indicatori del sistema Ogni azienda, quindi, vede rappresentata sinteticamente la propria performance nel suo bersaglio, in cui vengono riportati i valori di sintesi di circa 50 indicatori selezionati. Alcuni indicatori rappresentano la sintesi di un “albero” di più indicatori. A titolo di esempio la valutazione della soddisfazione della popolazione relativa alla medicina di base è data dalla media della valutazione di vari items su cui è stato richiesto un giudizio all’utenza quali l’organizzazione e i tempi del servizio, la capacità di comunicazione del medico al paziente, la gentilezza e la disponibilità nella relazione, la com- petenza professionale dimostrata, la capacità di presa in carico e di indirizzo nei percorsi assistenziali, la disponibilità alle visite domiciliari (vedi figura n. 3). Fig. n. 3 L’albero di valutazione della medicina di base Valutazione della Medicina di base SODDISFAZIONE COMPLESSIVA MMG FONTE: Indagine telefonica alla popolazione – Giugno 2004 Organizzazione e tempi di accesso Gentilezza e disponibilità Capacità di indirizzo nei percorsi assistenziali Visite domiciliari Comunicazione sanitaria Competenza professionale Valutare il grado di soddisfazione della popolazione sull’operato della medicina di base Fig. 3 L’albero di valutazione degli utenti della medicina di base Complessivamente gli indicatori monitorati ogni anno sono circa 130. Il loro numero può variare perché ogni anno la Regione, in particolare nella dimensione relativa alla capacità di perseguire gli obiettivi strategici, può modificare gli obiet- tivi stessi e i relativi risultati da monitorare in base alle priorità strategiche dell’anno. Inoltre i risultati possono avere una differente tempistica di misurazione e valutazione in base alla rilevanza e alla possibilità effettiva di modificare in tempi brevi i risultati ottenuti. I tempi di attesa ad esempio sono misurati mensilmente mentre la soddisfazione dei cittadini per i servizi della medicina di base è misurata ogni due anni. Le dimensioni del sistema di valutazione comprendono indicatori alimentati con dati provenienti dal sistema informa- tivo regionale, dai bilanci aziendali e da indagini sistematiche con rappresentatività statistica, realizzate direttamente dal Laboratorio Management e Sanità per garantire l’omogeneità delle metodologie adottate, essenziali per ottenere dati confrontabili. 18 – IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA SANITÀ TOSCANA Nelle tabelle successive si presentano gli indicatori selezionati per ciascuna delle sei dimensioni della valutazione e i sottoindicatori che compongono gli alberi di valutazione, quando questa risulta composta da più indicatori. In corsivo vengono segnalati gli indicatori di osservazione, utili a comprendere le determinanti i quelli di valutazione, e in arancione quelli nuovi introdotti nel 2009. Codice indicatore Indicatori e sottoindicatori BERSAGLIO 2009 VALUTAZIONE SALUTE DELLA POPOLAZIONE (A) A1 Mortalità Infantile A1.1 Mortalità nel primo anno di vita A1.2 Mortalità neonatale precoce (primi 6 giorni di vita) A1.3 Mortalita neonatale totale (primi 28 giorni di vita) A2 Mortalità tumori A3 Mortalità per malattie circolatorie A4 Mortalità per suicidi A5 Tasso di anni di vita potenzialmente persi (PYLL) A7 Speranza di vita A7.1 Speranza di vita alla nascita A7.2 Speranza di vita a 75 anni A6 Stili di vita (PASSI) A6.1 Attività fisica A6.1.1 Percentuale di sedentari A6.1.2 Percentuale di persone sedentarie consigliati dal medico di fare attività fisica A6.2 Situazione nutrizionale A6.2.1 Percentuale di persone obese A6.2.2 % di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di perdere o mantenere peso A6.2.3 Percentuale di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di fare attività fisica A6.3 Consumo di alcol A6.3.1 Percentuale di binge e fuori pasto A6.3.2 Percentuale di binge e fuori pasto consigliati dal medico di bere meno A6.4 Abitudine al Fumo A6.4.1 Percentuale di fumatori A6.4.2 Percentuale di fumatori consigliati dal medico di smettere di fumare a cura di Sabina Nuti – 19 CAPACITA’ PERSEGUIMENTO ORIENTAMENTI REGIONALI (B) B3 Tempi di attesa visite specialistiche B4 Strategie per il controllo del dolore B4.1 Consumo di farmaci per il controllo del dolore B4.1.1 Consumo territoriale di farmaci oppioidi B4.1.3 Consumo territoriale di morfina B4.1.4 Consumo ospedaliero di morfina B4.2 Gestione del dolore per gli utenti B4.2.1 Soddisfazione degli utenti del pronto soccorso sulla gestione del dolore B5 Estensione ed adesione allo screening B5.1 Screening Mammografico B5.1.1 Estensione dello screening mammografico B5.1.2 Adesione corretta dello screening mammografico B5.2 Screening cervice uterina B5.2.1 Estensione corretta dello screening della cervice uterina B5.2.2 Adesione corretta dello screening cervice uterina B5.3 Screening colorettale B5.3.1 Estensione corretta dello screening colorettale B5.3.2 Adesione corretta dello screening colorettale B6 Donazioni B6.1 Donazioni di organi B6.1.1 % Morti Encefaliche individuate B6.1.2 % Donatori Effettivi B6.1.3 Tasso di decessi con lesioni cerebrali per milione di abitanti B6.2 Donazioni di sangue B6.2.1 Indice di non conformità del plasma conferito all’industria B6.2.2 Tasso di donazioni di sangue per 1.000 residenti B7 Copertura vaccinale B7.1 Copertura per vaccino MPR B7.2 Copertura per vaccino antinfluenzale >= 65 anni B8 Gestione dati B8.1 Tempestività di trasmissione dei dati al Sistema Informativo Regionale B8.2 Tempestività e conformità prodotti finiti prevenzione B8.2.1 Tempestività prodotti finiti prevenzione B8.2.2 Conformità prodotti finiti prevenzione B9 Equità ed accesso B9.5 Ospedalizzazione dei cronici per titolo di studio B9.5.1 Rischio relativo di ospedalizzazione per scompenso per titolo di studio B9.5.2 Rischio relativo di ospedalizzazione per diabete per titolo di studio B9.5.3 Rischio relativo di ospedalizzazione per BPCO per titolo di studio B9.5.4 Rischio relativo di ospedalizzazione per polmonite per titolo di studio B9.6 Rischio relativo di ospedalizzazione urgente per titolo di studio B9.7 Rischio relativo di parto cesareo NTSV per titolo di studio › 20 – IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA SANITÀ TOSCANA B11 Complessità (AOU) B11.1 Peso medio DRG B11.1.1 Peso medio Drg medici B11.1.2 Peso medio Drg chirurgici B11.1.2.1 % Drg Chirurgici di alta complessità B11.1.2.2 Peso medio Drg Chirurgici di alta complessità B12 Mobilità (AOU) B12.1 Fughe B12.1.1 Fughe extra Area Vasta B12.1.1.1 % fughe extra Area Vasta B12.1.1.2 % fughe extra Area Vasta per Drg ad alta complessità B12.1.2 Fughe extra Regione B12.1.2.1 % fughe extra Regione totali B12.1.2.2 % fughe extraregionali di alta complessità B12.2 Attrazioni B12.2.1 Attrazioni extra Area Vasta per Drg ad alta complessità B12.2.2 Attrazioni extra Regione B12.2.2.1 % attrazioni extra Regione B12.2.2.2 % attrazioni extra Regione per Drg ad alta complessità B14 Tempi di attesa per prestazioni di diagnostica strumentale B16 Comunicazione e partecipazione del cittadino B16.1 Sistema carta dei servizi B16.1.1 % impegni raggiunti secondo la carta dei servizi B16.1.2 Comitato di partecipazione B16.2 Front-office B17 Strategie attività chirurgica B17.2 % fughe extraregionali specialità chirurgiche di base (AUSL) B17.3 % fughe extraregionali alta specilità chirurgica (AOU) a cura di Sabina Nuti – 21 VALUTAZIONE SANITARIA (C) C1 Capacità di governo della domanda C1.1 Tasso ospedalizzazione std per 1.000 residenti C1.1.1.1 Tasso ospedalizzazione std DRG Medici acuti 0-64 anni per 1.000 residenti C1.1.1 Tasso ospedalizzazione std ricoveri ordinari acuti per 1.000 residenti C1.1.1.2 Tasso ospedalizzazione std ricoveri ordinari acuti urgenti per 1.000 residenti C1.1.1.3 Tasso ospedalizzazione std ricoveri ordinari acuti programmati per 1.000 residenti C1.1.2 Tasso ospedalizzazione std DH acuti per 1.000 residenti C1.1.2.1 Tasso ospedalizzazione std DH medico acuti per 1.000 residenti C1.1.2.2 Tasso ospedalizzazione std DH chirurgico acuti per 1.000 residenti C2a Indice di performance degenza media per acuti C3 Degenza media pre-operatoria interventi chirurgici programmati (Patto per la Salute 2010) C14 Appropriatezza medica C4.3 Drg LEA Medici: % standard raggiunti per tasso di ospedalizzazione C4.8 Drg LEA Medici: tasso di ospedalizzazione per 10.000 residenti (Patto per la Salute 2010) C14.2 % ricoveri in DH medico con finalità diagnostica (Patto per la Salute 2010) C14.3 % ricoveri ordinari medici brevi (Patto per la Salute 2010) C14.4 % ricoveri medici oltre soglia >= 65 anni (Patto per la Salute 2010) C14.4.1 % ricoveri medici oltre soglia globali C4 Appropriatezza chirurgica C4.1 % Drg medici da reparti chirurgici (Patto per la Salute 2010) C4.1.1 % Drg medici da reparti chirurgici: ricoveri ordinari C4.1.1.1 % Drg medici da reparti chirurgici: ricoveri ordinari programmati C4.1.1.2 % Drg medici da reparti chirurgici: ricoveri ordinari urgenti C4.1.2 % Drg medici da reparti chirurgici: day-hospital C4.2 Drg LEA Chirurgici: % standard raggiunti per % DS e RO 0-1 gg C4.4 % colecistectomie laparoscopiche in Day-Surgery e RO 0-1 giorno C4.12 Drg LEA Chirurgici: % standard raggiunti per % DS (Patto per la Salute 2010) C5 Qualità clinica C5.1 % ricoveri ripetuti entro 30 giorni con stessa MDC C5.1.1 % ricoveri ripetuti medici entro 30 giorni con stessa MDC C5.1.2 % ricoveri ripetuti chirurgici entro 30 giorni con stessa MDC C5.2 % fratture femore operate entro 2 gg (Patto per la Salute 2010) C5.3 % prostatectomie transuretrali C5.4 Mortalità intraospedaliera per infarto C5.5 Mortalità intraospedaliera per embolia polmonare C5.6 % di utilizzo di 1 mammaria nel by-pass (AOU) C5.7 % di interventi di riparazione della valvola mitrale (AOU) C5.8 % ventilazioni meccaniche non invasive C5.10 % resezioni programmate al colon in laparoscopia C5.11 % appendicectomie urgenti in laparoscopia per donne 15-49 anni › 22 – IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA SANITÀ TOSCANA C6 Rischio clinico C6.1 Indice di sinistrosità C6.2 Sviluppo del sistema di incident reporting: C6.2.1 Indice di diffusione degli audit C6.2.2 Indice di diffusione delle rassegne di Mortalità e Morbilità C6.4 Sicurezza del paziente: C6.4.1 Sepsi post-operatoria per chirurgia d’elezione C6.4.2 Mortalità intraospedaliera nei dimessi con Drg a bassa mortalità C6.4.3 Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica C6.5 Livello di diffusione delle buone pratiche C6.6 Capacità di controllo delle cadute dei pazienti C7 Materno-Infantile C7.1 % cesarei depurato (NTSV) C7.1.1 % cesarei grezzo C7.2 % parti indotti C7.3 % episiotomia depurato (NTSV) C7.5 % fughe per parto C7.6 % di parti operativi (uso di forcipe o ventosa) C7.7 Tasso di ricoveri in pediatria per 100 residenti (0-14 anni) C7.8 % screening oculare sui neonati sani C7.9 % screening audiologico sui neonati sani C7.10 Tasso IVG per 1.000 residenti C7.11 % IVG ripetute negli ultimi 2 anni C8a Integrazione ospedale-territorio C8a.1 % ricoveri con degenza >30 gg per residenza C8a.2 % ricoveri ripetuti a 31-180 giorni C8a.3 Tasso concepimenti minorenni per 1.000 donne residenti (12-17 anni) C8a.10 Tasso di accesso al consultorio C8a.11 Indice di Ritenzione al SERT C11a.4.1 Tasso ospedalizzazione polmonite per 100.000 residenti (20-74 anni) C8a.19 Pediatria di base C8a.19.1 Tasso di ospedalizzazione pediatrico per asma per 100.000 residenti (2-17 anni) C8a.19.2 Tasso di ospedalizzazione pediatrico per gastroenterite per 100.000 residenti C9 Appropriatezza prescrittiva farmaceutica C9.10.1 Polypharmacy C9.6.1 Statine (Ipolipemizzanti) C9.2 % di abbandoni per le statine C9.6.1.2 % pazienti aderenti alla terapia con statine C9.6.1.3 Consumo di statine in associazione C9.6.2 Antiipertensivi C9.3 Incidenza dei sartani sulle sostanze ad azione sul sistema renina - angiotensina (Antiipertensivi) C9.7 Gastrointestinali C9.1 Consumo di inibitori di pompa protonica (Antiacidi) C9.8 Antimicrobici C9.8.1.1 Consumo di antibiotici C9.8.1.2 Incidenza degli antibiotici iniettabili › a cura di Sabina Nuti – 23 C9.9 Sistema nervoso C9.4 Consumo di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (Antidepressivi) C9.9.1.1 % di abbandoni per SSRI (antidepressivi) C9.5 Consumo di altri antidepressivi (Antidepressivi) C9.10 Ospedaliera C9.12 Consumo di antibiotici nei reparti C9.13 Incidenza antibiotici iniettabili nei reparti C10 Percorso oncologico C10.1 % deceduti a casa per tumore maligno C11a Efficacia assistenziale delle patologie croniche C11a.1 Scompenso C11a.1.1 Tasso ospedalizzazione scompenso per 100.000 residenti (50-74 anni) C11a.1.2 % residenti con Scompenso Cardiaco con almeno una misurazione di creatinina, sodio e potassio C11a.1.3 % residenti con Scompenso Cardiaco in terapia con terapia con ACEinibitore - sartani C11a.1.4 % residenti con Scompenso Cardiaco in terapia con terapia con beta-bloccante C11a.2 Diabete C11a.2.1 Tasso ospedalizzazione diabete globale per 100.000 residenti (20-74 anni) C11a.2.2 % residenti con Diabete con almeno una misurazione della Emoglobina Glicata C11a.2.3 % residenti con Diabete con almeno un esame della Retina C11a.2.4 Tasso di amputazioni maggiori per diabete per milione di residenti C11a.3 BPCO C11a.3.1 Tasso ospedalizzazione BPCO per 100.000 residenti (50-74 anni) C11a.5 Ictus C11a.5.1 % residenti con Ictus in terapia con terapia antitrombotica. - ddd > 50% giorni di oss. C11a.6 Ipertensione C11a.6.1 % residenti con Ipertensione con almeno una misurazione del Profilo Lipidico C13 Tasso di prestazioni ambulatoriali e diagnostiche C13.1 Tasso di prestazioni ambulatoriali std per 1.000 residenti C13.2 Tasso di prestazioni diagnostica per immagini C13.2.1 Tasso di prestazioni TAC std per 1.000 residenti C13.2.2 Tasso di prestazioni RMN std per 1.000 residenti C13.2.3 Tasso di prestazioni Ecocolordoppler std per 1.000 residenti F18.1 Prestazioni medie per Risonanza Magnetica C15 Salute Mentale C8a.13 % ricoveri ripetuti entro 30 giorni per pazienti psichiatrici maggiorenni C8a.13.1 % ricoveri ripetuti entro 1 anno per pazienti psichiatrici maggiorenni, corretto per lo scostamento dal tasso di ospedalizzazione regionale C8a.13.2 % ricoveri ripetuti entro 7 giorni per pazienti psichiatrici maggiorenni C8a.5 Tasso di ricoveri con patologie psichiatriche per 100.000 residenti maggiorenni C8a.6 % di TSO sui ricoveri con patologie psichiatriche, per residenti C8a.7 Tasso di ricoveri con patologie psichiatriche per 100.000 residenti minorenni C8a.14 Utenti minorenni attivi presso il Dipartimento di Salute Mentale C8a.15 Nuovi utenti minorenni presso il Dipartimento di Salute Mentale C8a.16 Utenti maggiorenni attivi presso il Dipartimento di Salute Mentale C8a.17 Nuovi utenti maggiorenni presso il Dipartimento di Salute Mentale 24 – IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA SANITÀ TOSCANA VALUTAZIONE ESTERNA (D) D1 Valutazione dei cittadini sull’assistenza della pediatria di libera scelta D2 Valutazione dei cittadini sull’assistenza della medicina generale D3 Valutazione dei cittadini sull’assistenza dell’attività ambulatoriale D4 Valutazione dei cittadini sull’assistenza dell’attività diagnostica D8a Valutazione degli utenti sui servizi del pronto soccorso D9 Percentuale abbandoni pronto soccorso D10a Insoddisfazione degli utenti sui servizi del pronto soccorso D18 % dimissioni volontarie VALUTAZIONE INTERNA (E) E1 Percentuale di risposta dei dipendenti all’indagine di clima organizzativo E2 Percentuale di assenza E3 Tasso di infortuni dei dipendenti E9 Attività di formazione E10 Management per i dipendenti E11 Comunicazione e informazione per i dipendenti a cura di Sabina Nuti – 25 VALUTAZIONE ECONOMICO FINANZIARIA ED EFFICIENZA OPERATIVA (F) F1 Equilibrio Economico-Reddituale F1.1 Equilibrio Economico Generale F1.2 Equilibrio Economico Gestione Sanitaria F1.3 ROI (AOU) F3 Equilibrio Patrimoniale - Finanziario F3.1 Indice di disponibilità F3.2 Politiche di investimento F3.2.1 Incidenza dei canoni leasing F3.2.2 Percentuale di obsolescenza tecnica F3.2.3 Percentuale nuovi investimenti F3.3 Indice di elasticità finanziaria F3.4 Costi di finanziamento F3.4.1 Indice di onerosità F3.4.2 Dilazione dei debiti F10a Governo della spesa farmaceutica F10 Spesa farmaceutica convenzionata + distribuzione diretta F10.2 Spesa farmaceutica ospedaliera F11 Indice di compensazione F12a Efficienza prescrittiva farmaceutica F12a.14 %molecole a brevetto scaduto F12a.15.1 Statine (Ipolipemizzanti) F12a.2 % di statine a brevetto scaduto F12a.15.2 Antiipertensivi F12a.3 % di ACE inibitori non associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi) F12a.6 % di derivati diidropiridinici a brevetto scaduto (Antiipertensivi) F12a.7 % di ACE inibitori associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi) F12a.11 % Losartan sui sartani non associati F12a.12 % Losartan sui sartani associati F12a.16 Gastrointestinali F12a.1 % di inibitori di pompa protonica a brevetto scaduto (Antiacidi) F12a.17 Antimicrobici F12a.8 % di macrolidi a brevetto scaduto (Antibiotici) F12a.9 % di fluorochinoloni a brevetto scaduto (Antibiotici) F12a.13 Antibiotici: costo medio per confezione F12a.18 Sistema nervoso F12a.5 % di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina a brevetto scaduto (Antidepressivi) F12a.10 % di altri antidepressivi a brevetto scaduto (Antidepressivi) F12a.19 Ospedaliera F20.1 Farmaci biologici oncologici: incidenza della spesa F20.2 Farmaci biologici immunosoppressori: incidenza della spesa F20.3 % Eritropoietina a brevetto scaduto F20.4 % Somatotropina a brevetto scaduto F20.5 % Filgrastim a brevetto scaduto › 26 – IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA SANITÀ TOSCANA F15 Efficienza ed Efficacia dei servizi di prevenzione e sicurezza sui luoghi di lavoro (PISLL) F15.1 Copertura del territorio F15.1.3 Copertura del territorio riferito al numero delle verifiche effettuate F15.1.4 Copertura del territorio riferita al numero delle ore di formazione per utenti esterni F15.1.5 Copertura del territorio riferita alle Unità locali diverse ispezionate F15.1.6 Copertura del territorio riferita ai cantieri edili diversi ispezionati F15.2 Efficienza F15.2.2 Efficienza riferita alle ore di formazione per utenti esterni F15.2.4 Efficienza riferita ai PF 25-26-27 F15.2.5 Efficienza riferita al numero di prescrizioni F15.3 Risultato F15.3.1 Risultato riferito al Tasso di infortuni standardizzato F15.3.3 Risultato riferito al numero di prescrizioni F15.4 Flussi F15.4.1 Puntualità rispetto ai flussi F15.1.2 Qualità dei dati rispetto ai flussi F16 Efficienza ed efficacia nella Sicurezza Alimentare e Nutrizione (SPV-IAN) F16.1 Flussi informativi F16.1.1 Flussi in ritardo F16.1.2 Flussi con modulistica non conforme F16.1.3 Qualità dei dati F16.3 Sicurezza Alimentare e Piani Residui F16.3.1 Campioni eseguiti per i piani PNAA e PNR F16.3.2 Rispetto della programmazione per i piani PNAA e PNR F16.4 Copertura del territorio F16.4.1 Imprese Alimentari Fascia 1 F16.4.2 Imprese Alimentari Fascia 2 F16.5 Efficienza produttiva F16.5.1 PF49/Personale come da Country Profile F16.5.2 PF4/Personale come da Country Profile F16.5.3 PF43/Personale come da Country Profile F16.6 Efficacia organizzativa F16.6.1 Non conformità certificazione ISO 9001 F16.6.2 Effettuazione verifiche interne ISO 9001 F16.7 Check-list BND di Teramo F16.7.1 Check-list bovini F16.7.2 Check-list caprini F16.7.3 Check-list suini F16.8 Farmacosorveglianza F16.8.1 Ingrossi F16.8.2 Farmacie F17 Costo pro-capite ponderato per età F19 Costo per tariffa DRG F19.1 Costo per tariffa DRG (assistenza ospedaliera) F19.2 Costo per tariffa DRG (assistenza ambulatoriale) * somma dei giudizi pessimi e scarsi ** somma dei giudizi ottimi e buoni Fig. 4 Gli indicatori del sistema di valutazione anno 2009 a cura di Sabina Nuti – 27 3. La rappresentazione dei risultati: il bersaglio Per rappresentare adeguatamente i risultati riportati da ogni azienda in ciascuna delle dimensioni individuate era necessario individuare una modalità semplice e chiara, capace di evidenziare subito lo stato dell’arte della performance dell’azienda analizzata. Particolarmente frequente nella bibliografia e strumentazione manageriale l’utilizzo della metafo- ra della “tela di ragno”, ossia di uno schema a più dimensioni in cui i risultati sono posizionati sulla “tela” e dove maggiore è la vicinanza al centro peggiori sono i risultati. Il gruppo di ricerca del Laboratorio MeS ha optato per una simbologia che fosse ancora più semplice e che avesse una immediata valenza positiva. È stato infatti utilizzato lo schema del “bersaglio” con cinque diverse fasce di valutazione suddiviso in sei settori circolari rappresentativi delle sei dimensioni. L’azienda capace di centrare gli obiettivi e di ottenere una buona performance nelle diverse dimensioni avrà i propri risultati riportati vicino al centro del bersaglio in zona verde (vedi figura n. 4), mentre i risultati negativi compariranno nelle fasce via via più lontane dal centro. Di seguito si presenta il bersaglio del sistema sanitario toscano, costruito secondo diverse prospettive. La prima, rela- tiva all’anno 2008, presenta la performance del sistema sanitario toscano a confronto con le altre regioni d’Italia basato su 23 indicatori di valutazione ed elaborato nell’ambito di un progetto commissionato al Laboratorio MeS dal Ministero della Salute (progetto SiVeas). La performance della Regione Toscana appare assai positiva, senza nessun punto di debolezza, os- sia risultati in fascia rossa o arancione. I bersagli delle altre regioni sono scaricabili dal sito del Ministero www.salute.gov.it. 28 – IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA SANITÀ TOSCANA Fig. n. 5 Il bersaglio del Sistema Sanitario Toscano anno 2008, confronto a livello nazionale. Fig. 5 Il bersaglio del Sist S it ri oscano an o 20 8, confronto a livello nazionale. Se consideriamo, invece, la performance del sistema sanitario toscano considerando i 130 indicatori circa di valutazione elaborati nell’ambito delle nostre aziende sanitarie e rappresentiamo la performance regionale con lo strumento del ber- saglio per l’anno 2009 la performance ottenuta è la seguente: Fig. 6 Il bersaglio del Sistema Sanitario Toscano anno 2009 a cura di Sabina Nuti – 29 In questo caso il posizionamento dei risultati è concentrato nelle fasce intermedie in quanto la performance è la media dei risultati conseguiti dalle aziende del sistema. Rapportando la performance degli indicatori oggetto di valutazione nel 2009 e confrontabili con il 2008, a livello regio- nale si registra un miglioramento della performance nella maggioranza dei casi, per alcuni indicatori in misura rilevante. In particolare, le aziende sanitarie territoriali sono riuscite a conseguire un miglioramento della performance nel 64.68%% dei casi, mentre per le aziende ospedaliero-universitarie il miglioramento della performance è presente nel 53.21% dei casi. 64.68% 53.21% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% AUSL AOU Fig. 7 Percentuale media di indicatori migliorati nel 2009 rispetto al 2008 Fig. 7 Percentuale media di indicatori migliorati nel 2009 rispetto al 2008 Il sistema di valutazione per l’anno 2009 è accessibile al sito internet www.valutazionesanitatoscana.sssup.it; il presen- te report è interamente scaricabile in formato pdf dal sito del Laboratorio MeS www.meslab.sssup.it LA VALUTAZIONE 2009 DELLA PERFORMANCE DELLE AZIENDE SANITARIE TOSCANE Nei paragrafi successivi si illustra sinteticamente la performance conseguita in ogni realtà aziendale del sistema nel 2009. I risultati di ciascuna azienda sono stati analizzati e discussi in corso d’anno durante gli incontri periodici tra l’Assesso- rato Regionale e le Direzioni Aziendali relativi alla programmazione e al controllo della gestione aziendale. Il management ha predisposto un piano di miglioramento con azioni specifiche per incidere su quegli indicatori con performance scarsa o molto scarsa al fine di ottenere più risultati nelle fasce verdi del bersaglio. È da sottolineare che la valutazione è relativa al 2009, ad eccezione di quegli indicatori i cui dati, al momento della predisposizione del seguente report, non erano ancora disponibili. In particolare gli indicatori relativi alla salute della popolazione (A1, A2, A3, A4 e A5) fanno riferimento al triennio 2006-2008, mentre gli indicatori di processo delle patologie croniche (compresi nel C11a) sono del 2008. Stessa cosa per gli indicatori riguardanti il clima organizzativo (E1, E9, E10, E11), visto che l’ultima indagine di clima è stata effettuata in tale anno. I bersagli relativi alle Aziende Sanitarie Territoriali e quelli delle Aziende Ospedaliero-Universitarie sono in parte diffe- renti, perché diversa è la missione che questi soggetti perseguono nel sistema sanitario. In particolare, per le prime sono oggetto di monitoraggio molti indicatori relativi alle azioni intraprese sul territorio, mentre le seconde sono valutate nello specifico sulla capacità di svolgere attività clinico-sanitaria di elevata complessità e sulla capacità di produrre ricerca. Quest’anno per la prima volta, accanto al bersaglio e all’elenco delle best practice di ciascuna azienda, vengono pre- sentate le mappe aziendali, che mostrano sia la performance dell’anno 2009 sia l’andamento dal 2008 al 2009. Per ciascuna azienda sono state create tre mappe, corrispondenti ai livelli essenziali di assistenza, selezionando alcuni indicatori del bersaglio considerati maggiormente significativi per l’ospedale, il territorio e la prevenzione. Sull’asse delle X, si legge la performance 2009 degli indicatori rispetto al valore medio regionale, mentre sull’asse delle Y si trova il trend, ovvero il miglioramento o peggioramento 2009 rispetto al valore 2008. Nello specifico per ogni indicatore, il trend è calcolato come rapporto tra la variazione 2008-2009 e la distanza del valore aziendale 2008 rispetto alla best practice 2009, ovvero la percentuale di strada percorsa rispetto alla strada percorribile. Il quadrante in alto a destra identifica quegli indicatori che hanno una buona performance e sono anche in miglioramen- to; nel quadrante in basso a destra, invece, gli indicatori da tenere sotto controllo perché in peggioramento, seppur con buoni risultati. In alto a sinistra gli indicatori con performance inferiori alla media regionale ma in miglioramento, per cui identificato come “sulla strada giusta”; infine in basso a destra gli indicatori di elevata criticità in quanto non solamente con scarsa performance ma anche in ulteriore peggiormamento. Azienda X Fig. 1 - Mappa Aziendale 32 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 1. La performance dell’Ausl 1 di Massa Carrara L’azienda Ausl 1 di Massa Carrara presenta una performance nel complesso abbastanza positiva, ma con un sostanziale trend in miglioramento: negli ultimi due anni vi è stato uno spostamento significativo degli indicatori verso le fasce centrali del bersaglio. Permangono però alcuni punti ancora fortemente critici. Per quanto riguarda la capacità di perseguire le strategie regionali, l’Azienda ha la migliore performance regionale sulla gestione del dolore (indicatore B4), sia per il consumo di farmaci oppiodi (B4.1.1) che per l’elevata soddisfazione dei pazienti in pronto soccorso circa il controllo del dolore (B4.2.1). Riguardo agli screening oncologici, ottima la parte relativa all’adesione dello screening mammografico (B5.1.2) e della cervice uterina (B5.2.2), che sono le best practice regionali, mentre è ancora molto debole l’estensione dello screening colorettale (B5.3.1), stazionario intorno al 20%. Critica inoltre la gestione dei dati (indicatore B8), con problematiche relative alla tempestività di invio dei dati alla regione. Relativamente alla valutazione socio-sanitaria, rimane la criticità riguardo al governo della domanda (C1): il tasso di ospedalizzazione, anche se in diminuzione, è il più elevato a livello regionale con un valore di 174,22 ricoveri per mille abitanti. In particolare emerge un eccessivo utilizzo del regime di ricovero per i ricoveri ordinari urgenti, i ricoveri medici per età inferiore a 64 anni e i Day-Hospital chirurgici. Buone performance si riscontrano invece nell’indicatore della qualità clinica (C5), in particolar modo nella percentuale di prostatectomie transuretrali (C5.3) e nella percentuale di ventilazioni meccaniche non invasive (C5.8), che ha la seconda migliore performance dopo l’AOU Pisana. Molto buoni anche i risultati relativi alle attività di sviluppo del sistema di incident reporting: l’Azienda nell’anno 2009 ha effettuato un totale di 237 audit (C6.2.1) e 195 rassegne di mortalità e morbilità (C6.2.2). In miglioramento rispetto al 2008 l’indicatore C11 Efficacia assistenziale delle patologie croniche, in particolar modo il tasso di ospedalizzazione per BPCO che è calato da 91,8 a 49,29 ricoveri per 100.000 residenti. Critica invece la parte relativa alla salute mentale (C15), con un elevato tasso di ricoveri ripetuti per patologie psichiatriche. Riguardo alla farmaceutica, rimane critica l’appropriatezza prescrittiva (C9), stabile e nella media la spesa farmaceu- tica territoriale pro-capite (F10), mentre è in miglioramento l’efficienza prescrittiva (F12), che si attesta come seconda best practice regionale. La valutazione esterna data dai cittadini si colloca tutta in fascia verde, mentre quella degli utenti del pronto soccorso è addirittura in fascia verde scuro. Inoltre si evidenzia la best practice relativamente alla valutazione dei cittadini sull’as- sistenza della pediatria di libera scelta (D1). Critica invece la situazione relativa alla valutazione interna: gli indicatori E2 Percentuale di assenza e E3 Tasso di infortuni si confermano, come già nel 2008, in area arancione. L’Azienda presenta la migliore performance regionale relativamente all’indicatore F16 Efficienza e Efficacia nella Sicurezza Alimentare e Nutrizione (SPV-IAN), mentre l’indicatore F17 Costo pro-capite evidenzia una spesa elevata di 1.740 euro rispetto ad una media regionale di 1.684,5 euro. Complessivamente buono l’indicatore di equilibrio economico reddituale (F1), anche se in calo, mentre è ancora critico l’indice di compensazione (F11), dove i costi per le fughe extra- regionali superano i ricavi per le attrazioni. a cura di Sabina Nuti – 33 Fig. 2 - Sistema di valutazione 2009 dell’Ausl 1 MC Indicatori con la migliore performance a livello regionale A6.3.2 % binge e fuori pasto consigliati dal medico di bere meno B16.2 Front office B4.1.1 Consumo territoriale di farmaci oppioidi (convenzionata e diretta) B5.1.2 Adesione screening mammografico B5.2.2 Adesione screening cervice uterina C13.2.1 Tasso di prestazioni TAC std per 1000 residenti D1 Valutazione dei cittadini sull’assistenza di pediatria di libera scelta F12a.7 % ACE inibitori associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi) F15.4.2 Qualità F16.1.2 Flussi informativi con modulistica non conforme F16.8.1 Farmacosorveglianza-ingrossi Fig. 3 - Best Practices dell’Ausl 1 MC 34 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 4 - Mappa ospedale Ausl 1 MC Fig. 5 - Elenco indicatori ospedale Fig. 6 - Mappa territorio Ausl 1 MC Fig. 7 - Elenco indicatori territorio Fig. 8 - Mappa prevenzione Ausl 1 MC Fig. 9 - Elenco indicatori prevenzione a cura di Sabina Nuti – 35 2. La performance dell’Ausl 2 di Lucca La performance dell’Ausl 2 di Lucca nel 2009 appare buona, con numerosi punti di forza e qualche criticità, complessi- vamente in forte miglioramento. L’Azienda ha ben 19 best practice su indicatori specifici. Si rilevano ottimi risultati sui tempi di attesa per le visite specialistiche (B3) e per le prestazioni di diagnostica stru- mentale (B14). Anche la copertura vaccinale presenta un’ottima performance, anche se in calo rispetto all’anno 2008, in particolar modo sulla copertura del vaccino antinfluenzale per gli ultrasessantacinquenni (C7.2). In netto miglioramento invece la tempestività di trasmissione dei dati al sistema informativo regionale (B8.1), che corrispondeva ad un punto arancione nel bersaglio 2008 mentre nel 2009 si colloca nel verde scuro. Buoni risultati si confermano per la comunicazione e partecipazione del cittadino (B16) e per gli screening oncologici (B5), con la best practice relativamente all’estensione dello screening mammografico (B5.1.1). Riguardo alla valutazione socio-sanitaria si osserva un ulteriore miglioramento della già buona capacità dell’Azien- da di governare la domanda, sia a livello ospedaliero che territoriale, nonché nell’appropriatezza dell’erogazione delle prestazioni mediche (C4) e chirurgiche (C14) e della degenza media pre-operatoria per interventi chirurgici programmati (C3). In particolare l’Azienda ha la migliore performance regionale sull’indicatore C4.4: ben il 91% delle colecistectomie laparoscopiche vengono effettuate in Day-Surgery o ricovero ordinario 0-1 giorno. Nell’ambito della qualità clinica, è critico l’indicatore relativo ai ricoveri ripetuti entro 30 giorni per la stessa MDC (C5.1), in particolare per i ricoveri medici, mentre è notevolmente migliorata la tempestività degli interventi al femore, ovvero gli interventi effettuati entro 2 giorni dall’ammissione (C5.2) che passano dal 40% nel 2008 al 61% nel 2009. Sulla gestione del rischio clinico l’Azienda si distingue in Regione Toscana per il più basso indice di richieste di risarcimento (C6,1), ulteriormente diminuite rispetto al 2008. Ha inoltre ottenuto ottimi risultati nella utilizzo dell’audit clinico (C6.2.1) mentre è ancora scarsa la diffusione delle rassegne di mortalità e morbilità (C6.2.2). Sull’indicatore materno-infantile (C7) si rileva una grossa criticità per quanto riguarda la percentuale di parti cesarei (C7.1) e soprattutto per le fughe per parto (C7.5), che è il peggiore risultato a livello regionale; si rimarca però molto positivamente la notevole riduzione del ricorso all’episiotomia dal 55% del 2008 al 29% del 2009. Ottima la valutazione del territorio, con gli indicatori C8a Integrazione ospedale-territorio e C15 Salute mentale che si posizionano in fascia verde, e l’indicatore C11 Efficacia assistenziale delle patologie croniche sul verde scuro che risulta essere la best practice regionale, in netto miglioramento rispetto all’anno precedente. Anche i cittadini danno buone valu- tazioni sulle attività territoriali, in particolare sulla pediatria di libera scelta (D1) e sull’attività specialistica ambulatoriale (D3). Buona è anche la percezione dei cittadini riguardo la funzionalità del Pronto Soccorso (D8a), nonostante vi è una lieve flessione dal 2008. Ottima performance relativa al tasso di infortuni dei dipendenti (E3) che vede l’Azienda posizionarsi nel verde scuro, come secondo valore migliore regionale. Purtroppo non si riscontra alcun miglioramento in merito alla percentuale delle assenze del personale (E2), che risulta essere addirittura peggiorata rispetto al 2008. Il costo pro-capite (F17) risulta essere ancora tra i più alti in Toscana nonostante un leggero miglioramento rispetto al 2008 e la spesa farmaceutica territoriale pro-capite (F10), peggiorata rispetto al 2008, è la più alta in Toscana. Nonostante ciò l’Azienda ottiene un ottimo risultato sull’equilibrio economico reddituale (F1), raggiungendo il pareggio di bilancio (F1.1), best practice regionale, e avendo addirittura una gestione sanitaria (F1.2) in attivo del 2,67% e con trend in aumen- to. Si rileva una buona performance sull’efficienza prescrittiva farmaceutica (F12), sostenuta dall’ampio utilizzo di farmaci generici. Si evidenzia altresì un netto miglioramento dell’efficienza e dell’efficacia per la prevenzione sui luoghi di lavoro (F15) rispetto allo scorso anno ed un buon risultato nell’ambito della sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria (F16). 36 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 10 - Sistema di valutazione 2009 dell’Ausl 2 LU Indicatori con la migliore performance a livello regionale A1.1 Mortalità nel primo anno di vita A6.4.1 % fumatori B14 Tempi di attesa per prestazioni di diagnostica B3 Tempi di attesa per visite specialistiche B5.1.1 Estensione screening mammografico C11a.1.1 Tasso ospedalizzazione scompenso per 100.000 residenti (50-74 anni) C11a.2.1 Tasso ospedalizzazione diabete globale per 100.000 residenti (20-74 anni) C4.4 % colecistectomie laparoscopiche in day-surgery e ricovero ordinario 0- 1 giorno C6.1 Indice di richieste di risarcimento F1.1 Equilibrio economico generale F15.1.6 Copertura del Territorio riferita al Numero di Cantieri Visitati rispetto al Numero di Cantieri in Carico F15.4.1 Puntualità rispetto ai flussi F15.4.2 Qualità F16.1.1 Flussi informativi in ritardo F16.1.2 Flussi informativi con modulistica non conforme F16.1.3 Qualità dei dati F16.3.1 Campioni eseguiti per i piani PNAA e PNR F16.5.2 PF4/personale come da Country Profile F16.8.1 Farmacosorveglianza-ingrossi Fig. 11 - Best Practices dell’Ausl 2 LU a cura di Sabina Nuti – 37 Fig. 12 - Mappa ospedale Ausl 2 LU Fig. 13 - Elenco indicatori ospedale Fig. 14 - Mappa territorio Ausl 2 LU Fig. 15 - Elenco indicatori territorio Fig. 16 - Mappa prevenzione Ausl 2 LU Fig. 17 - Elenco indicatori prevenzione 38 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 3. La performance dell’Ausl 3 di Pistoia La performance della Ausl 3 di Pistoia appare complessivamente buona, con molti punti concentrati nelle fasce verdi e verde scuro del bersaglio, e pochissimi in zone critiche (3 punti in fascia arancione e 1 nel rosso). Riguardo alle strategie regionali l’Azienda raggiunge ottimi risultati sulla copertura vaccinale (B7), sui tempi di attesa per le prestazioni specialistiche ambulatoriali (B3) e di diagnostica strumentale (B14), nonché sulla tempestività di trasmis- sione dei dati al sistema informativo regionale (B8), nettamente migliorata rispetto al 2008. Continua ad essere critica, in- vece, la parte relativa agli screening oncologici (B5), che si trova in fascia gialla ma con la peggiore performance regionale, in particolar modo relativamente al colon retto dove non risulta ancora avviato il programma di screening. L’azienda conferma ottime performance sul tasso di ospedalizzazione (C1), sull’efficienza (C2a, C3) e sulla qualità clinica, migliorando nettamente il risultato relativo alla percentuale di fratture del femore operate entro 2 giorni, che aumenta dal 35% del 2008 a quasi il 68% del 2009. Buona l’appropriatezza medica (C14), mentre in quella chirurgica sono ancora scarsi i risultati relativi alla percentuale di Drg LEA erogati secondo gli standard in Day-Surgery o in ricovero ordi- nario 0-1 giorno (C4.2) e alla percentuale di Drg medici dimessi da reparti chirurgici nei ricoveri ordinari (C4.1.1), anche se quest’ultimo indicatore è molto migliorato rispetto al 2008, diminuendo dal 38% al 30%. L’Azienda ottiene il secondo miglior risultato regionale per la qualità clinica (C5), dovuto principalmente al notevole miglioramento conseguito nella percentuale di fratture del femore operate entro 2 giorni (C5.2), che migliora dal 35% a ben il 68% raggiungendo la terza miglior performance aziendale. Sulla gestione del rischio clinico, la situazione è migliorata, con una diminuzione notevole delle richieste di risarcimento (C6.1) e una buona diffusione degli Audit (C6.2.1) mentre le rassegne di mortalità e morbilità (C6.2.2) sono ancora poco diffuse. Molto buona la valutazione del territorio, sia riguardo alla capacità di gestione delle patologie croniche (C11), dove tutti gli indicatori di valutazione sono in miglioramento, sia relativamente alla salute mentale (C15). Tali aspetti vengono rilevati dai cittadini che difatti danno ottime valutazioni della pediatria di libera scelta (D1) e della medicina di base (D2). Appare critico, invece, il tasso di prestazioni specialistiche (C13), in particolar modo relativamente alle TAC, che vengono prescritte molto più che nelle altre aziende (77 contro una media di 55 per 1.000) Riguardo alla farmaceutica, l’appropriatezza prescrittiva (C9) ottiene una scarsa performance, in particolar modo relativamente agli inibitori di pompa protonica e agli antidepressivi, mentre l’efficienza prescrittiva (F12a) è buona ed in miglioramento rispetto al 2008: si evidenzia infatti un significativo aumento dei consumi dei farmaci generici. Rimane punto di attenzione sul bersaglio, unico indicatore in fascia rossa, la percentuale di assenze (E2), che registra il peggior risultato regionale. Gli indicatori nella dimensione di valutazione dell’efficienza presentano tutti risultati positivi, in particolar modo l’effi- cienza della prevenzione sui luoghi di lavoro (F15) e il costo pro-capite (F17) che è il secondo più basso in Toscana. L’Azien- da ha inoltre una buona performance sull’equilibrio economico reddituale (F1), in particolare nella gestione sanitaria. a cura di Sabina Nuti – 39 Fig. 18 - Sistema di valutazione 2009 dell’Ausl 3 PT Indicatori con la migliore performance a livello regionale A5 Tasso di anni di vita potenzialmente persi (PYLL) F15.4.1 Puntualità rispetto ai flussi F15.4.2 Qualità F16.1.1 Flussi informativi in ritardo F16.1.2 Flussi informativi con modulistica non conforme F16.1.3 Qualità dei dati F16.7.2 Check list caprini F16.8.1 Farmacosorveglianza-ingrossi Fig. 19 - Best Practices dell’Ausl 3 PT 40 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 20 - Mappa ospedale Ausl 3 PT Fig. 21 - Elenco indicatori ospedale Fig. 22 - Mappa territorio Ausl 3 PT Fig. 23 - Elenco indicatori territorio Fig. 24 - Mappa prevenzione Ausl 3 PT Fig. 25- Elenco indicatori prevenzione a cura di Sabina Nuti – 41 4. La performance dell’Ausl 4 di Prato L’azienda Usl 4 di Prato nel 2008 registra una performance nel complesso abbastanza positiva, caratterizzata da notevo- li punti di forza, tanto che su diversi indicatori consegue la best practice regionale, ma anche persistenti criticità in quanto restano da completare gli adeguamenti strutturali e funzionali realizzati nel corso dell’anno. L’azienda registra la best practice sull’indicatore relativo agli stili di vita (A6), e in particolare sulla percentuale di fumatori consigliati dal medico di smettere di fumare (A6.4.2). Complessivamente buona la capacità di perseguimento delle strategie regionali, con ottimi risultati sulle donazioni di organi (B6), sui tempi di attesa per le prestazioni di diagnostica strumentale (B14) e sulle vaccinazioni (B7), dove l’Azienda fornisce la migliore copertura a livello regionale, in particolar modo sulle vaccinazioni antinfluenzali agli ultrasessantacin- quenni (B7.2). Buono il livello degli screening oncologici (B5), che ottiene il secondo miglior risultato a livello regionale. Rimane problematica la gestione del dolore (B4), dove si registra la peggior performance a livello regionale: è basso il consumo sia di farmaci oppiodi che di morfina nello specifico, e anche i pazienti del pronto soccorso lamentano una scarsa attenzione alla gestione del dolore. Riguardo al tasso di ospedalizzazione (C1), che negli anni precedenti era ben più elevato della media regionale, si riscontra un notevole miglioramento che porta l’Azienda ad ottimi risultati con un punto in fascia verde scuro: dal 2008 al 2009 il tasso globale è infatti calato da 156,91 a 148,61 ricoveri ogni 1.000 residenti. L’Azienda è la migliore in quanto a degenza media pre-operatoria per gli interventi chirurgici programmati (C3), che è pari a meno di mezza giornata (0,43). Critica invece l’efficienza in termini di degenza media (C2a), con valori tra i più elevati in regione e in ulteriore peggiora- mento rispetto all’anno precedente. La qualità clinica (C5) ha una buona performance, in particolar modo la percentuale di prostatectomie transuretrali (C5.3) è la più elevata di tutta la regione, con un valore addirittura migliorato dal 77% del 2008 al 92% del 2009, mentre è sempre critica la percentuale di fratture del femore operate entro 2 giorni (C3.2), addirit- tura peggiorata dal 2008. Rimane la best practice consolidata dall’Azienda riguardo alla bassa percentuale di parti cesarei (C7.1), pari al 9,53%; si segnala però di contro che sta aumentando la percentuale di parti operativi (C7.6) che nel 2009 è di 11,23%. Si registrano forti criticità nell’ambito del territorio, riscontrate negli indicatori C8a Integrazione ospedale-territorio e C11a Efficacia assistenziale delle patologie croniche, dove sia la percentuale di ricoveri maggiori di 30 giorni (C8a.1) sia i tassi di ospedalizzazione per le patologie croniche sono i più alti della regione e in peggioramento, fatta eccezione per lo scompenso che ha una buona performance. Per quanto riguarda gli indicatori di soddisfazione degli utenti, è buona la valutazione dei cittadini sulla pediatria di libera scelta (D1) e sulla medicina di base (D2), mentre è ancora critico l’aspetto del pronto soccorso (D9, D10a), giudicato meno buono dai pazienti rispetto a quello della altre Aziende toscane in quanto restano da completare gli adeguamenti strutturali e funzionali realizzati nel corso dell’anno. Buone le valutazioni riguardo alla percentuale di assenza (E2) e al tasso di infortuni (E3), che si collocano in fascia verde nel bersaglio. Relativamente all’efficienza operativa, c’è da sottolineare la migliore performance quanto alla spesa farmaceutica ter- ritoriale pro-capite (F10), che è anche molto diminuita dal 2008 al 2009, passando da 205 a 183 euro. Nonostante l’indice di compensazione (F11) sia critico in quanto i costi per le fughe extraregionali superano i ricavi per le attrazioni, l’Azienda garantisce le condizioni di equilibrio economico reddituale (F1) con il pareggio di bilancio. 42 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 26 - Sistema di valutazione 2009 dell’Ausl 4 PO Indicatori con la migliore performance a livello regionale A6.4.2 % fumatori consigliati dal medico di smettere di fumare B16.1.1 % impegni raggiunti B6.1.1 % morti encefaliche individuate B7.2 Copertura vaccino antifluenzale >= 65 anni C3 Degenza media pre-operatoria interventi chirurgici programmati C5.3 % prostatectomia transuretrale C7.1 % di parti cesarei depurato (NTSV) C9.4 Consumo di SSRI (Antidepressivi) F10 Spesa farmaceutica territoriale pro-capite F15.3.1 Tasso di infortuni F15.4.1 Puntualità rispetto ai flussi F15.4.2 Qualità F16.1.1 Flussi informativi in ritardo F16.1.2 Flussi informativi con modulistica non conforme F16.8.1 Farmacosorveglianza-ingrossi Fig. 27 - Best Practices dell’Ausl 4 PO a cura di Sabina Nuti – 43 Fig. 28 - Mappa ospedale Ausl 4 PO Fig. 29 - Elenco indicatori ospedale Fig. 30 - Mappa territorio Ausl 4 PO Fig. 31 - Elenco indicatori territorio Fig. 32 - Mappa prevenzione Ausl 4 PO Fig. 33 - Elenco indicatori prevenzione 44 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 5. La performance dell’Ausl 5 di Pisa L’Azienda Usl 5 di Pisa presenta uno tra i migliori bersagli della Regione anche nel 2009. Gli indicatori sono compattati verso il centro del bersaglio nelle fasce verde scuro e verde, vi sono solo 2 indicatori in fascia arancione e nessuno in fascia rossa. Inoltre si registra un ulteriore miglioramento complessivo. Gli indicatori mostrano un buon esito delle azioni per il conseguimento delle strategie regionali: ottime valutazioni conseguite sugli indicatori B9 Equità ed accesso, B3 e B14 Tempi di attesa per le visite specialistiche e diagnostiche, B16 comunicazione e partecipazione del cittadino che appare il miglior risultato regionale. Buona anche la capacità di orga- nizzare gli screening oncologici (B5) e le vaccinazioni (B7). L’unico punto critico è relativo al basso consumo territoriale di farmaci oppiodi (B4.1.1), mentre è invece diffuso il consumo di morfina (B4.1.3). La dimensione sanitaria mostra la migliore performance regionale sulla durata media di degenza (C2a: -0,75 giorni), in parte riferibile al buon contenimento della degenza pre-chirurgica. Buona anche la performance sull’appropriatezza chi- rurgica (C4), in particolare l’appropriatezza di utilizzo della Day-Surgery in alternativa al ricovero ordinario per i DRG LEA (C4.2) esprime la migliore performance regionale. La qualità clinica esprime una buona performance complessiva: ottima la percentuale di ricoveri ripetuti (C5.1) e buona la tempestività di intervento per frattura di femore (C5.2), mentre sono ancora troppo basse la percentuale di prostatecto- mie transuretrali (C5.3) e la percentuale di ventilazioni meccaniche non invasive (C5.8), anche se leggermente migliorate rispetto all’anno 2008. Sul fronte del rischio clinico (C6), l’Azienda ha effettuato in un anno 188 Audit e 335 rassegne di mortalità e morbilità, dimostrano un’ottima diffusione del sistema di incident reporting, mentre è scarso l’indice di richieste di risarcimento (C6.1), anche se migliorato dal 2008. Il materno infantile presenta una invidiabile bassa percentuale di cesarei (C7.1)), di parti indotti (C7.2) e ha molto ridotto il ricorso all’episiotomia (C7.3). Ottima la valutazione del territorio: l’integrazione ospedale territorio evidenzia la migliore performance regionale sulla percentuale di ricoveri maggior di 30 giorni (C8a.1) e un basso tasso di ospedalizzazione per polmonite (C11a.4.1). Anche i tassi di ospedalizzazione per le patologie croniche (C11a) diminuiscono molto dall’anno precedente, collocandosi sul livelli ottimi (scompenso e BPCO) e buoni (diabete). La dimensione della valutazione esterna mostra un ottimo gradimento della medicina di base (D2) e pediatria di libera scelta (D1) da parte dei cittadini; spicca in entrambi gli ambiti la propensione alle visite domiciliari. Elevata la soddisfa- zione per i servizi di pronto soccorso (D8a), con la migliore performance toscana sui tempi di attesa e una delle più basse quote di abbandoni (D9). Molto buona anche la valutazione interna con una bassa percentuale di assenza (E2) e un contenuto tasso di infortuni dei dipendenti (E3). Il punto maggiormente critico è relativo alla farmaceutica: si rileva infatti una performance scarsa sulla spesa farma- ceutica territoriale pro-capite (F10). Quanto ad appropriatezza ed efficienza prescrittiva (C9 e F12a), queste sono nella media regionale: alcune categorie di farmaci mostrano ottime o buone performance mentre altre sono invece critiche (inibitori di pompa protonica e sartani nell’appropriatezza, statine e di nuovo IPP nell’efficienza). Nonostante l’elevata spesa farmaceutica, l’Azienda mostra un ottimo risultato quanto al costo pro-capite standardiz- zato per abitante (F17), che è la best practice regionale con un valore pari a 1586,57 euro contro una media regionale di 1684,50 euro. L’Azienda ha inoltre una buona performance sull’equilibrio economico reddituale (F1), in particolare nella gestione sanitaria. È critico, invece, l’indice di compensazione (F11), in quanto i costi per le fughe extraregionali superano i ricavi per le attrazioni. a cura di Sabina Nuti – 45 Fig. 34 - Sistema di valutazione 2009 dell’Ausl 5 PI Indicatori con la migliore performance a livello regionale A4 Mortalità per suicidi B16.1.2 Comitato di partecipazione C2a Indice di performance degenza media per acuti C4.2 DRG LEA chirurgici: % di standard raggiunti per % di DS e RO 0-1 gg C6.2.2 Indice di diffusione delle rassegne di Mortalità e Morbilità F12a.8 % di macrolidi a brevetto scaduto (Antibiotici) F15.4.1 Puntualità rispetto ai flussi F15.4.2 Qualità F16.1.1 Flussi informativi in ritardo F16.1.2 Flussi informativi con modulistica non conforme F16.5.1 PF49/Personale come da Country Profile F16.5.3 PF43/Personale come da Country Profile F16.8.1 Farmacosorveglianza-ingrossi F17 Costo pro-capite standardizzato per età Fig. 35 - Best Practices dell’Ausl 5 PI 46 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 36 - Mappa ospedale Ausl 5 PI Fig. 37 - Elenco indicatori ospedale Fig. 38 - Mappa territorio Ausl 5 PI Fig. 39 - Elenco indicatori territorio Fig. 40 - Mappa prevenzione Ausl 5 PI Fig. 41 - Elenco indicatori prevenzione a cura di Sabina Nuti – 47 6. La performance dell’Ausl 6 di Livorno L’azienda Ausl 6 di Livorno presenta una performance nel complesso abbastanza positiva, in miglioramento rispetto al 2008, con punti distribuiti in tutte le fasce del bersaglio, tranne in fascia rossa. Nella capacità di perseguimento delle strategie regionali buona parte degli indicatori sono in fascia verde, in partico- lar modo hanno un’ottima performance la donazione degli organi (B6) e la copertura vaccinale (B7). Anche gli screening oncologici sono buoni, nello specifico l’Azienda presenta la best practice regionale sull’estensione dello screening del colon-retto (B5.3.1). Riguardo alla valutazione sanitaria appaiono abbastanza critici alcuni aspetti legati all’assistenza ospedaliera, in primis l’indice di performance della degenza media (C2a), che risulta più lunga della media regionale, mentre è molto contenuta la degenza pre-operatoria per gli interventi chirurgici programmati (C3). Sull’appropriatezza chirurgica (C4), si riscontra un netto miglioramento nella percentuale di Drg medici da reparti chirurgici in merito ai ricoveri ordinari (C4.1.1), che è diminuita dal 32% del 2008 al 25%, ma rimane piuttosto scarsa la percentuale di Drg LEA chirurgici erogati in Day-Surgery o ricovero ordinario 0-1 giorno (C4.2). In merito alla qualità clinica (C5), continua ad essere alta la percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni (C5.1), mentre si riscontra un’ottima performance sulla percentuale di prostatectomie effettuate con tecnica transuretrale (C5.3), in aumento dall’anno precedente dal 50% al 73%. La gestione del rischio clinico (C6) è complessivamente ancora critica, con un indice di richieste di risarcimento (C6.1) molto elevato, anche se in lieve diminuzione dal 2008, mentre sono migliorati notevolmente gli indicatori sul sistema di incident reporting, con l’attivazione delle rassegne di mortalità e morbidità (C6.2.2) e degli audit (C6.2.1); in particolare vista la diffusione crescente di questi ultimi l’indicatore raggiunge l’obiettivo regionale. Gli indicatori relativi al percorso materno infantile evidenziano ancora una certa criticità, soprattutto nella percentuale di cesarei (C7.1) e nelle fughe per parto (C7.5), che tuttavia riguardano esclusivamente l’area vasta, mentre l’Azienda ha il miglior risultato regionale quanto alla bassa percentuale di parti indotti farmacologicamente (C7.2). La valutazione dei servizi territoriali è invece molto buona: l’indicatore C8a Integrazione ospedale-territorio si po- siziona nella fascia verde scura del bersaglio, grazie soprattutto alla best practice che si registra nel contenuto tasso di ospedalizzazione per polmonite (C11a.4.1). Buoni anche i tassi per le patologie croniche (C11a), in particolar modo quello relativo allo scompenso che diminuisce da 226 a 177 ricoveri per 100.000 residenti. Per quanto concerne la valutazione esterna, la perfomance è complessivamente positiva, con un trend in lieve ma co- stante miglioramento rispetto alla medicina di base. L’indagine sul pronto soccorso evidenzia valori in linea con la media regionale e quindi un giudizio complessivamente positivo, anche se rimane ancora una quota di cittadini che si dichiarano insoddisfatti del servizio (D10a). La valutazione interna si caratterizza per una buona percentuale di assenza (E2), ma per elevato tasso di infortuni (E3); entrambi in lieve peggioramento rispetto al 2008. Riguardo alla farmaceutica, rimane critica la spesa territoriale pro-capite (F10), superiore alla media regionale; stessa cosa per l’appropriatezza prescrittiva (C9), mentre è in linea con la media regionale l’efficienza prescrittiva (F12a). Sempre nell’ambito dell’efficienze, risultano ottime le valutazioni sulla prevenzione in termini di efficienza della prevenzione sui luoghi di lavoro (F15) e della sicurezza alimentar e sanità pubblica veterinaria (F16). È critico l’indicatore del costo pro-capite (F17), superiore alla media regionale. Bene invece l’equilibrio economico reddituale (F1), anche se vi è un lieve deficit pari all’1,37% nella gestione generale (F1.1) mentre è in attivo la gestione sanitaria (F1.2), anche se in peggioramento dal 2008. 48 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 42 - Sistema di valutazione 2009 dell’Ausl 6 LI Indicatori con la migliore performance a livello regionale B3 Tempi di attesa visite specialistiche B5.3.1 Estensione screening colorettale B16.1.2 Comitato di partecipazione C11a.4.1 Tasso ospedalizzazione polmonite per 100.000 residenti (20-74 anni) C7.2 % di parti indotti C13.2.2 Tasso di prestazioni RM std per 1000 residenti F12a.9 % di fluorochinoloni a brevetto scaduto (Antibiotici) F15.2.4 N. Prodotti Finiti 25-26-27 /operatori qualificati F15.4.1 Puntualità rispetto ai flussi F15.4.2 Qualità F16.1.1 Flussi informativi in ritardo F16.1.2 Flussi informativi con modulistica non conforme F16.1.3 Qualità dei dati F16.8.1 Farmacosorveglianza-ingrossi Fig. 43 - Best Practices dell’Ausl 6 LI a cura di Sabina Nuti – 49 Fig. 44 - Mappa ospedale Ausl 6 LI Fig. 45 - Elenco indicatori ospedale Fig. 46 - Mappa territorio Ausl 6 LI Fig. 47 - Elenco indicatori territorio Fig. 48 - Mappa prevenzione Ausl 6 LI Fig. 49 - Elenco indicatori prevenzione 50 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 7. La performance dell’Ausl 7 di Siena La Ausl 7 di Siena presenta una performance molto positiva, con solo 4 indicatori in fascia arancione ed uno in fascia rossa, escludendo la dimensione A relativa ai risultati di outcome. Si evidenzia un notevole miglioramento dal 2008 al 2009. La capacità di perseguimento delle strategie regionali registra ottime performance sui tempi di attesa delle visite spe- cialistiche (B3) e diagnostiche (B14), e sulla gestione dei dati (B8): l’Azienda ottiene il secondo miglior risultato in termini di tempestività di invio dei dati al sistema informativo regionale. Migliora la situazione relativamente agli screening onco- logici (B5), precedentemente critica: si registra in particolare un netto miglioramento dell’estensione dello screening colon rettale (B5.3.1), dal 44% al 67%, anche se cala invece l’adesione allo stesso screening (B5.3.2). Nella dimensione di valutazione sanitaria, si riscontrano ottimi risultati sulla capacità di governo della domanda (C1), sulla degenza media pre-opearatoria (C3), mentre è molto critico l’indice di performance della degenza media (C2a), che per molti Drg risulta superiore alla degenza media regionale. In merito all’appropriatezza, è scarsa quella medica (C14), con tassi di ospedalizzazione ancora troppo elevati per i Drg LEA medici (C4.3), mentre è buona quella chirurgica (C4), dove la percentuale di Drg medici dimessi da reparti chirurgici in ricovero ordinario (C4.1.1) migliora notevolmente, passando da 28,48% a 22,63%. Ottima anche la qualità clinica (C5), sia per quel che riguarda la percentuale di prostatectomie transuretrali (C5.3) che la percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni (C5.1), che è il secondo miglior risultato regionale ed ulteriormente in cala rispetto al 2008. Sul fronte della gestione del rischio clinico (C6), cambiano le performance rispetto all’anno precedente: le richieste di risarcimento (C6.1) aumentano da 6,88 a 11,21 per 10.000 ricoveri, mentre migliora il sistema di incident reporting, con una maggior diffusione delle rassegne di mortalità e morbilità (C6.2.2) ma soprattutto degli audit (C6.2.1). Il percorso materno-infantile (C7) è un punto di forza ed in miglioramento: la percentuale di parti cesarei (C7.1) si abbassa dal 22,76% al 18,29%, e la bassa percentuale di fughe per parto (C7.5) si riconferma come best practice regionale. Prendendo in considerazione gli indicatori dei servizi territoriali si osservano performance differenti: la gestione delle patologie croniche (C11a) e della salute mentale (C15) sono efficaci, mentre si riscontrano problemi sull’integrazione ospedale-territorio (C8a), in particolare il tasso di ospedalizzazione per polmonite (C11a.4.1) è il più elevato della regione. Stessa cosa per il tasso di risonanze magnetiche (C13.2.2), mentre quello relativo alle TAC (C13.2.1) è tra i più bassi. Per quanto riguarda gli indicatori di soddisfazione degli utenti, è buona, ma meno delle altre aziende, la valutazione dei cittadini sulla pediatria di libera scelta (D1) e sulla medicina di base (D2), mentre è migliore quella sulle prestazioni ambulatoriali (D3). Sul pronto soccorso i pazienti si dichiarano molto soddisfatti (D8a-D10a), giudizio confermato dalla bassa percentuale di abbandoni (D9). Buone le valutazioni riguardo alla percentuale di assenza (E2) e al tasso di infortuni (E3), che si collocano in fascia verde nel bersaglio. Relativamente alla parte economica, l’Azienda ha il secondo miglior risultato regionale sul costo pro-capite (F17); è bassa anche la spesa farmaceutica territoriale (F10), in miglioramento l’efficienza prescrittiva (F12) mentre ha margini di miglioramento l’appropriatezza prescrittiva (C9), in particolare nell’uso degli inibitori di pompa protonica e dei sartani. Si registra una buona performance sull’equilibrio economico reddituale (F1), in particolare nella gestione sanitaria. a cura di Sabina Nuti – 51 Fig. 50 - Sistema di valutazione 2009 dell’Ausl 7 SI Indicatori con la migliore performance a livello regionale A6.2.1 % persone obese B3 Tempi di attesa visite specialistiche B6.1.2 % donatori effettivi C7.5 Fughe per parto F15.4.1 Puntualità rispetto ai flussi F15.4.2 Qualità F16.1.2 Flussi informativi con modulistica non conforme F16.3.1 Campioni eseguiti per i piani PNAA e PNR Fig. 51 - Best Practices dell’Ausl 7 SI 52 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 52 - Mappa ospedale Ausl 7 SI Fig. 53 - Elenco indicatori ospedale Fig. 54 - Mappa territorio Ausl 7 SI Fig. 55 - Elenco indicatori territorio Fig. 56 - Mappa prevenzione Ausl 7 SI Fig. 57 - Elenco indicatori prevenzione a cura di Sabina Nuti – 53 8. La performance dell’Ausl 8 di Arezzo L’Azienda Usl 8 di Arezzo presenta una buona performance, in miglioramento rispetto al 2008, ma con alcuni punti critici, 5 in fascia arancione e 1 in fascia rossa, non considerano i livelli di salute della popolazione. Nell’ambito della capacità di perseguimento degli obiettivi regionali l’Azienda mostra valori ottimi nei tempi di atte- sa nelle visite specialistiche (B3), diagnostiche (B14) e nella copertura antinfluenzale (B7). Buona anche la performance relativa agli screening oncologici (B5), in particolare l’adesione allo screening colorettale (B5.3.2) che è la best practice regionale. Di contro è nettamente da migliorare la tempestività nella trasmissione dei dati (B8.1). Nella dimensione della valutazione socio-sanitaria si marca un miglioramento sia per quanto riguarda il governo della domanda (il tasso di ospedalizzazione C1.1 diminuisce da 146,28 ricoveri per 1.000 residenti a 143,59), sia l’efficienza della degenza media per acuti (C2a) che l’efficienza pre-operatoria (C3). Oltre a ciò si riscontra un miglioramento nell’appro- priatezza medica (C14), dove la percentuale di standard raggiunti sui Drg LEA medici (C4.3) aumenta dal 81,82% al 88,37%, mentre nell’appropriatezza chirurgica (C4) rimane critico l’indicatore C4.2 relativo ai Drg LEA Chirurgici da erogare in Day-Surgery. Si presenta un punto critico sul fronte della gestione del rischio clinico (C6), dove le richieste di risarcimento aumenta- no e gli audit e le rassegne di mortalità e morbilità sono strumenti ancora poco diffusi. Da tenere sotto controllo l’ambito materno-infantile, dove si registra un calo dei parti cesarei dal 23,45% al 21,85%, ma l’Azienda risulta avere la più alta percentuale di parti indotti (C7.2), di parti operativi (C7.6) e di episiotomie tra le Aziende territoriali (C7.3). Molto buona la performance registrata dai servizi territoriali sia in termini di gestione delle patologie croniche (C11a) e di integrazione ospedale-territorio (C8a): la percentuale di ricoveri maggiori di 30 giorni (C8a.1) è la più bassa a livello regionale. È invece critico il tasso di ospedalizzazione per polmonite (C11a.4.1), che è in aumento. L’Azienda registra il migliore risultato regionale anche sulla salute mentale (C15): la percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni per pazienti psichiatrici (C8a.13) è, infatti, la più bassa, attestandosi sul 5,35%. Riguardo alle prestazioni di diagnostica per immagini, si evidenzia anche qui la best practice regionale riguardo al tasso di prestazioni TAC per abitante, mentre quello relativo alle risonanze magnetiche è tra i più elevati. Gli utenti si ritengono molto soddisfatti dei pediatri di libera scelta (D1) e dei medici di medicina generale (D2), mentre si rileva un alto livello di insoddisfazione al Pronto soccorso (D10a), in particolare sulla chiarezza delle informazioni e sul confort in sala attesa; in contro tendenza però si segnala la più bassa percentuale di abbandono (D9). Relativamente alla dimensione interna si collocano in fascia verde sia la percentuale di assenza (E2) che il tasso di infortuni (E3), che è calato dal 2008 da 5,54 a 4,03 ogni 100.000 ore lavorabili da contratto. Mentre il costo pro-capite (F17) è in linea con la media regionale, si segnala come punto critico la parte farmaceutica, dove la spesa territoriale pro-capite (F10a) è superiore alla media regionale, anche se in calo da 229 a 223 euro per abitante rispetto al 2008. Inoltre, sia l’efficienza (F12a) che l’appropriatezza prescrittiva (C9) sono nella fascia arancione del bersa- glio; fa eccezione il risultato positivo sulla percentuale di abbandono delle statine (C9.2) che è la più bassa della regione. L’equilibrio economico reddituale (F1) è buono, anche se meno rispetto ad altre aziende: l’Azienda ha una perdita del -1,55% nell’equilibrio economico generale (F1.1) mentre nella sola gestione sanitaria (F1.2) è pressoché in pareggio. Ottima la valutazione dell’indice di compensazione (F11), con i ricavi per le attrazioni extraregionali che superano i costi per le fughe. 54 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 58 - Sistema di valutazione 2009 dell’Ausl 8 AR Indicatori con la migliore performance a livello regionale A6.1.1 % sedentari B3 Tempi di attesa visite specialistiche B5.3.2 Adesione screening colorettale B14 Tempi di attesa per prestazioni di diagnostica C8a.1 % ricoveri > 30gg C8a.13 % ricoveri ripetuti entro 30 giorni per pazienti psichiatrici maggiorenni C9.2 % di abbandono di pazienti in terapia con statine (Ipolipemizzanti) C13.2.1 Tasso di prestazioni TAC std per 1000 residenti D9 % abbandoni dal Pronto Soccorso F15.4.1 Puntualità rispetto ai flussi F15.4.2 Qualità F16.1.1 Flussi informativi in ritardo F16.1.2 Flussi informativi con modulistica non conforme F16.8.1 Farmacosorveglianza-ingrossi Fig. 59 - Best Practices dell’Ausl 8 AR a cura di Sabina Nuti – 55 Fig. 60 - Mappa ospedale Ausl 8 AR Fig. 61 - Elenco indicatori ospedale Fig. 62 - Mappa territorio Ausl 8 AR Fig. 63 - Elenco indicatori territorio Fig. 64 - Mappa prevenzione Ausl 8 AR Fig. 65 - Elenco indicatori prevenzione 56 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 9. La performance dell’Ausl 9 di Grosseto L’Ausl 9 di Grosseto presenta una performance molto buona, e si distingue per la grande capacità di miglioramento riscontrata negli ultimi due anni, che hanno permesso di ribaltare una situazione piuttosto critica in uno scenario molto positivo. Il bersaglio è, difatti, ora concentrato sulle fasce verde e verde scuro, ha solo 1 indicatore in fascia arancione e 2 in fascia rossa (non considerando gli indicatori relativi allo stato di salute della popolazione). Sulla capacità di perseguimento delle strategie regionali, l’Azienda ha un’ottima performance sui tempi di attesa delle visite specialistiche (B3) e prestazioni diagnostiche (B14), sulla gestione dei dati (B8) e sull’equità e accesso (B9), dove registra la best practice regionale. Gli screening oncologici (B5), sono complessivamente buoni, in particolare si registrano ottimi risultati nell’adesione allo screening della cervice uterina (B5.2.1) e del colon retto (B5.3.1): quest’ultimo in par- ticolare aumenta notevolmente rispetto al 2008, passando dal 50% al 98%; da porre attenzione invece all’adesione dello screening alla mammella (B5.1.2), che è il più basso a livello regionale e cala ulteriormente. Per quanto riguarda la valutazione sanitaria, l’Azienda ha un buon governo della domanda (C1), con un basso tasso di ospedalizzazione, diminuito da 148,08 a 141,14 ricoveri per ogni 1.000 residenti; la stessa cosa avviene per l’appropriatezza medica (C14) dove si registra la best practice regionale per l’indicatore relativo ai Drg LEA medici (C4.3). Risulta critico, invece, l’indice di performance della degenza media (C2a), con valori superiori alla media regionale. Migliorano invece gli indicatori di qualità clinica, sia la percentuale di fratture del femore operate entro 2 giorni (C5.2) che la percentuale di prostatectomie transuretrali (C5.3), che dal 30% passano al 41,57%. Ottima la gestione del rischio clinico (C6), dove l’Azienda è la migliore a livello regionale: l’utilizzo del sistema di inci- dent reporting è aumentato di gran lunga tanto che in un anno sono stati effettuati 435 audit e 335 rassegne di mortalità e morbilità. Relativamente al percorso materno-infantile (C7), si evidenzia un netto calo del ricorso al taglio cesareo (C7.1), che diminuisce dal 25,41% al 18,47%, conseguendo un buon livello di performance. Anche i servizi territoriali mostrano buoni risultati, in particolare l’indicatore relativo alla salute mentale (C15) che si posiziona al centro del bersaglio. Anche la gestione delle patologie croniche (C11a) ha una buona performance, con il tasso di ospedalizzazione per scompenso (C11a.1.1) che diminuisce notevolmente, passando da 227 a 167 ricoveri per 100.000 residenti. Di contro, invece, è elevato il ricorso all’ospedalizzazione sia per BPCO (C11a.3.1) che per polmonite (C11a.4.1); sarebbe da accertare se tale fenomeno sia collegato col basso livello di vaccinazione antinfluenzale per gli ultrasessanta- cinquenni (B7.2). La dimensione della valutazione esterna mostra un ottimo gradimento dei cittadini riguardo alla medicina di base (D2) e ai servizi di diagnostica (D4), con la migliore performance toscana. Elevata anche la soddisfazione per i servizi di pronto soccorso (D8a), confermata da una delle più basse quote di abbandoni (D9). Ottima performance si registra anche nella valutazione interna riguardo alla percentuale di assenza (E2), mentre il tasso di infortuni dei dipendenti (E3) è in linea con la media regionale. Sotto il profilo economico, l’Azienda è passata dalla perdita dell’1,54% del 2008 al pareggio di bilancio del 2009 (F1.1), mentre la gestione sanitaria (F1.2), già in attivo, è ulteriormente migliorata. Il costo pro-capite (F17), però, continua ad essere particolarmente critico, il più alto della Regione Toscana con 1.796,35 euro rispetto alla media regionale di 1.684,49 euro: tuttavia il trend, pur in aumento come in tutta la regione, appare inferiore rispetto a quello regionale. L’indice di compensazione (F11) è ancora critico, essendo il più elevato della regione. Infine, si sottolinea la best practice regionale relativamente all’efficienza della prevenzione sui luoghi di lavoro (F15). a cura di Sabina Nuti – 57 Fig. 66 - Sistema di valutazione 2009 dell’Ausl 9 GR Indicatori con la migliore performance a livello regionale B3 Tempi di attesa visite specialistiche B16.1.2 Comitato di partecipazione C4.3 DRG LEA medici: % standard raggiunti per tasso di ospedalizzazione C6.2.1 Indice di diffusione degli Audit C9.5 Consumo di altri antidepressivi D4 Valutazione dei cittadini sull’assistenza dell’attività diagnostica F15.4.1 Puntualità rispetto ai flussi F15.4.2 Qualità F16.1.1 Flussi informativi in ritardo F16.1.2 Flussi informativi con modulistica non conforme F16.8.1 Farmacosorveglianza-ingrossi Fig. 67 - Best Practices dell’Ausl 9 GR 58 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 68 - Mappa ospedale Ausl 8 AR Fig. 69 - Elenco indicatori ospedale Fig. 70 - Mappa territorio Ausl 8 AR Fig. 71 - Elenco indicatori territorio Fig. 72 - Mappa prevenzione Ausl 8 AR Fig. 73 - Elenco indicatori prevenzione a cura di Sabina Nuti – 59 10. La performance dell’ASF 10 di Firenze L’Azienda 10 di Firenze presenta una performance nel complesso abbastanza positiva, con numerosi punti nelle fasce centrali del bersaglio, 1 solo punto in fascia rossa, e 7 in fascia arancione. Riguardo al conseguimento delle strategie regionali, l’Azienda consegue ottimi risultati sui tempi di attesa delle visite specialistiche (B3) e prestazioni diagnostiche (B14). Complessivamente buoni gli screening oncologici (B5), in particolare si regista la best practice regionale sull’estensione dello screening della cervice uterina (B5.2.1). Critici invece gli indicatori relativi alla gestione dei dati (B8), all’equità e accesso (B9), e alla gestione del dolore (B4): l’Azienda ha infatti un basso consumo sia di farmaci oppiodi che di morfina, pur prevedendo da anni una monitorizzazione costante dell’intensità di dolore sia al dea che in regime di ricovero. La dimensione della valutazione sanitaria presenta ottime performance sulla capacità di governo della domanda, sia in termini di ospedalizzazione (C1) che di prestazioni di diagnostica per immagini (C13). Risulta buona l’appropriatezza chirurgica (C4), con un ottimo utilizzo dei posti letto di chirurgica: l’indicatore relativo ai Drg medici dimessi da reparti chi- rurgici sia in ricovero ordinario (C4.1.1) che in Day-Hospital (C4.1.2) è tra i più bassi della regione. Da migliorare, invece, l’utilizzo della Day-Surgery per i Drg LEA chirurgici (C4.2), mentre è aumentata tantissimo nelle colecistectomie laparosco- piche (C4.4), dove l’indicatore è passata dal 37% al 68%. È scarsa invece la performance sull’appropriatezza medica (C14), con ancora troppi ricoveri per i Drg LEA medici (C4.3), per i quali l’Azienda mostra una percentuale di standard raggiunti pari al 62,8% a fronte di un valore medio regionale di 77,9%. È critico l’indicatore relativo al governo del rischio clinico (C6) per quanto concerne la diffusione degli audit e delle rassegne di mortalità e morbilità, in quanto tali strumenti non sono ancora utilizzati, mentre è positivo, invece, l’indice delle richieste di risarcimento (C6.1) che risulta collocato al di sotto della media regionale. Buono il percorso materno- infantile e con un trend in miglioramento, particolarmente positive sono le performance relative alla bassa percentuale di parti cesarei (C7.1) e di episiotomie (C7.3), mentre sono alti i parti indotti (C7.2). Per quanto concerne le attività territoriali, è buona la gestione dei cronici relativamente al diabete (C11a.2.1) mentre è ancora critica quella dello scompenso (C11.a.1.1) e soprattutto della polmonite (C11a.4.1). Positivo invece il collegamen- to ospedale-territorio riguardo all’indicatore C8a.1 Percentuale ricoveri >30 giorni. Risulta ancora molto elevata l’ospeda- lizzazione per le patologie psichiatriche (C15), fenomeno in linea con altre aree metropolitane del paese. È interessante rilevare, infatti, che sia il consumo di SSRI antidepressivi (C9.4) che quello di altri antidepressivi (C9.5) sono superiori alla media regionale e presentano un trend in crescita. Relativamente alla soddisfazione degli utenti, pressoché tutti gli indicatori sono in fascia verde; in particolare risulta molto bassa la percentuale di abbandono dal pronto soccorso (D9), legata alla buona soddisfazione dei pazienti (D8a). Estremamente positivo l’indicatore sulla percentuale di assenze (E2), che ottiene la migliore performance regionale; anche il tasso di infortuni dei dipendenti (E3) è positivo, ed entrambi in miglioramento rispetto al 2008. Riguardo alla valutazione economica, sono in linea con la media regionale sia il costo pro-capite (F17), che l’equilibrio economico reddituale (F1), anche se quest’ultimo è il risultato più basso a livello regionale, caratterizzato da un peggio- ramento rispetto all’anno precedente che ha portato l’Azienda dal pareggio di bilancio a una perdita dell’1,43% nella ge- stione generale (F1.1) e dello 0,86% nella gestione sanitaria (F1.2). Questo aspetto è stato influenzato significativamente, a fine anno, da un certo numero di ricoveri aggiuntivi non previsti. La spesa farmaceutica territoriale pro-capite (F10) è superiore alla media regionale, mentre l’efficienza prescrittiva farmaceutica (F12a) risulta in linea con la media, ed entrambe mostrano un trend in miglioramento; analizzando i vari sottoindicatori si osserva un’attenzione sull’attività prescrittiva particolarmente per alcune categorie di farmaci (antiper- tensivi, inibitori di pompa protonica e antibiotici-macrolidi) ma non per altre (statine, sartani, e antidepressivi). Risulta ottimo l’indicatore sull’efficienza ed efficacia nei servizi di prevenzione sui luoghi di lavoro (F15), con la secon- da miglior performance regionale, e buono quello sulla sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria (F16). 60 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 74 - Sistema di valutazione 2009 dell’Ausl 10 FI Indicatori con la migliore performance a livello regionale B3 Tempi di attesa visite specialistiche B16.1.2 Comitato di partecipazione C4.3 DRG LEA medici: % standard raggiunti per tasso di ospedalizzazione C6.2.1 Indice di diffusione degli Audit C9.5 Consumo di altri antidepressivi D4 Valutazione dei cittadini sull’assistenza dell’attività diagnostica F15.4.1 Puntualità rispetto ai flussi F15.4.2 Qualità F16.1.1 Flussi informativi in ritardo F16.1.2 Flussi informativi con modulistica non conforme F16.8.1 Farmacosorveglianza-ingrossi Fig. 75 - Best Practices dell’Ausl 10 FI a cura di Sabina Nuti – 61 Fig. 76 - Mappa ospedale Ausl 10 FI Fig. 77 - Elenco indicatori ospedale Fig. 78 - Mappa territorio Ausl 10 FI Fig. 79 - Elenco indicatori territorio Fig. 80 - Mappa prevenzione Ausl 10 FI Fig. 81 - Elenco indicatori prevenzione 62 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 11. La performance dell’Ausl 11 di Empoli L’Azienda Usl 11 di Empoli presenta uno tra i migliori bersagli regionali anche nel 2009. Gli indicatori sono concentrati nelle fasce verde scuro e verde, vi sono solo 4 indicatori in fascia arancione e 1 in fascia rossa. Sulla capacità di perseguimento delle strategie regionali, l’Azienda ha un’ottima performance sui tempi di attesa delle prestazioni diagnostiche (B14), sulla comunicazione e partecipazione del cittadino (B16) e sulla copertura vaccinale (B7), in particolar modo quella per il vaccino MPR (B7.1) raggiunge il 95.48%, best practice regionale. L’indicatore sul controllo del dolore (B4) è in linea con la media regionale; si rileva comunque un ridotto di consumo territoriale di farmaci oppioidi (B4.1.1), pur se con un significativo miglioramento rispetto al 2008, e di contro il più elevato consumo territoriale di mor- fina (B4.1.3) di tutta la regione. Gli screening oncologici sono buoni, con delle variazioni: si osserva, infatti, un notevole miglioramento dell’estensione dello screening mammografico (B5.1.1) e del colo rettale (B5.3.1), mentre sono in peggiora- mento estensione e adesione della cervice uterina (B5.2.1 e B5.2.2). La dimensione sanitaria presenta punti di eccellenza soprattutto nella parte territoriale: hanno performance ottima gli indicatori di integrazione ospedale-territorio (C8a), di efficacia assistenziale delle patologie croniche (C11a) e delle presta- zioni diagnostiche (C13). Buona anche la salute mentale (C15), che si colloca come seconda best practice. Si conferma un ottimo governo della domanda (C1), con il più basso tasso di ospedalizzazione, pari a 138,78 ricoveri per 1.000 residenti. Riguardo agli indicatori di appropriatezza, si riscontra una criticità in merito alla parte medica (C14), mentre la parte chirurgica (C4) è in linea con la media regionale: si rilevano notevoli miglioramenti sia nella percentuale di Drg medici ordinari dimessi da reparti chirurgici (C4.1.1), che diminuisce dal 27% al 16%, sia nella percentuale di colecistectomie lapa- roscopiche effettuate in Day-Surgery o ricovero ordinario 0-1 giorno (C4.4), che aumenta dal 18% al 37%. Una criticità è individuabile nella gestione del rischio clinico (C6): le richieste di risarcimento (C6.1) sono raddoppiate, mentre il sistema di incident reporting (C6.2), in termini di diffusione di audit e rassegne di mortalità e morbilità, rimane poco diffuso. Anche il percorso materno infantile (C7) ha una valutazione sotto la media regionale: ciò che incide mag- giormente sono le fughe per parto (C7.5), visto che ben il 31% delle donne vanno a partorire in ospedali di altre aziende. In termini di efficienza ospedaliera si evidenzia un punto di debolezza nell’indice di performance della degenza media per acuti (C2a), superiore alla media regionale, mentre la degenza media pre-operatoria per gli interventi chirurgici program- mati (C3) è molto contenuta. Nella dimensione esterna, l’Azienda presenta valori positivi di soddisfazione dei cittadini sia sulla medicina di base (D2) che sulla pediatria di libera scelta (D1). Più critica l’opinione degli utenti sul pronto soccorso (D10a). Sia la percentuale di assenze (E2) che il tasso di infortuni dei dipendenti (E3) sono nella media regionale, ma registrano un trend in peggioramento rispetto al 2008. Dal punto di vista economico, l’Azienda ottiene una buona performance sull’equilibrio economico reddituale (F1), in particolare nella gestione sanitaria, e nel costo sanitario pro-capite (F17), migliore della media regionale. Un ulteriore punto di forza è sicuramente la parte farmaceutica, dove l’Azienda ha la migliore performance regionale in quanto ad appropriatezza prescrittiva (C9) ed efficienza prescrittiva (F12a), e il secondo miglior risultato per la bassa spesa territoriale pro-capite (F10). a cura di Sabina Nuti – 63 Fig. 82 - Sistema di valutazione 2009 dell’Ausl 11 EM Indicatori con la migliore performance a livello regionale A2 Mortalità per tumori A6.2.3 % persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di fare attività fisica B4.1.3 Consumo territoriale di morfina (convenzionata e diretta) B7.1 Copertura vaccino MPR C1.1 Tasso di ospedalizzazione standardizzato per 1.000 residenti C9.1 Consumo di inibitori di pompa protonica (Antiacidi) C9.3 Sostanze ad azione sul sistema renina - angiotensina: % confezioni sartani F12a.1 % Inibitori di pompa protonica (IPP) a brevetto scaduto (Antiacidi) F12a.2 % Statine a brevetto scaduto F12a.3 % ACE inibitori non associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi) F12a.5 % di SSRI a brevetto scaduto (Antidepressivi) F12a.6 % di derivati diidropiridinici a brevetto scaduto (Antiipertensivi) F12a.10 % altri antidepressivi a brevetto scaduto F15.1.5 Copertura del Territorio riferita al Numero di Unità Locali Controllate rispetto alle Unità Locali in Carico F15.4.1 Puntualità rispetto ai flussi F15.4.2 Qualità F16.1.1 Flussi informativi in ritardo F16.1.2 Flussi informativi con modulistica non conforme F16.1.3 Qualità dei dati F16.7.1 Check list bovini F16.7.3 Check list suini F16.8.1 Farmacosorveglianza-ingrossi Fig. 83 - Best Practices dell’Ausl 11 EM 64 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 84 - Mappa ospedale Ausl 11 EM Fig. 85 - Elenco indicatori ospedale Fig. 86 - Mappa territorio Ausl 11 EM Fig. 87 - Elenco indicatori territorio Fig. 88 - Mappa prevenzione Ausl 11 EM Fig. 89 - Elenco indicatori prevenzione a cura di Sabina Nuti – 65 12. La performance dell’Ausl 12 Versilia L’Azienda Usl 12 della Versilia presenta una buona performance, con ben 16 best practice regionali, ma alcuni punti critici, 2 in fascia arancione e 3 in fascia rossa, non considerano i livelli di salute della popolazione. I risultano di outcome del triennio 2006-2008 si confermano critici in quanto a mortalità per tumori (A2) e per malattie cardiocircolatorie (A3), aumenta la mortalità infantile (A1) e tutto ciò si traduce in un elevato tasso di anni di vita poten- zialmente persi (A5). Relativamente al conseguimento delle strategie regionali, la maggior parte degli indicatori hanno una buona perfor- mance, come la copertura vaccinale (B7), la gestione dei dati (B8), la comunicazione e partecipazione del cittadino (B16) e gli screening oncologici (B5). Su questi ultimi si evidenzia il secondo miglior risultato sull’estensione dello screening della cervice uterina (B5.2.1) e del mammografico (B5.1.1), che aumenta dal 90% al 98%, mentre è ancora bassa l’adesione al colorettale (B5.3.2), pur se in miglioramento. Il processo delle donazioni di organi (B6) funziona molto bene (seconda best practice regionale), mentre è critico l’indi- catore relativo all’equità e accesso (B9), in particolare per quel che riguarda l’accesso in urgenza, che è ben più diffuso tra i cittadini con un più basso titolo di studio. Circa la gestione del dolore (B4), si rileva un basso consumo di oppiodi (B4.1.1) ma alto di morfina (B4.1.3), e i pazienti del pronto soccorso sono meno soddisfatti di quelli delle altre aziende riguardo a tale gestione. La dimensione sanitaria ha ottime performance su molti indicatori, quali l’indice di performance della degenza media (C2a), la degenza media pre-operatoria (C3) e la qualità clinica (C5), dove l’Azienda è la migliore a livello regionale; infatti, registra la best practice sia sulla percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni (C5.1), che sulla percentuale delle fratture del femore operate entro 2 giorni (C5.2), dove raggiunge l’83,62%. Critica invece la percentuale di ventilazioni meccaniche non invasive (C5.8), che è ulteriormente calata, dal 22% a solo il 12%. Buoni risultati anche relativamente al governo della domanda (C1) e all’appropriatezza chirurgica (C4), dove sull’in- dicatore C4.4 Percentuale di colecistectomie laparoscopiche in Day-Surgery o ricovero ordinario 0-1 giorno l’Azienda rag- giunge l’80%, secondo miglior risultato della regione. Peggiora invece la valutazione sul percorso materno-infantile (C7), che si posiziona in fascia arancione, a causa dell’aumento dei parti cesarei (C7.1), dei parti indotti (C7.2) e delle fughe per parto (C7.5). Anche in ambito territoriale, si riscontano ottimi risultati in termini di integrazione ospedale-territorio (C8a), del tasso di prestazioni specialistiche (C13) e della gestione delle patologie croniche (C11a), con bassi tassi di ospedalizzazione per scompenso, diabete e BPCO (quest’ultima è la best practice). Buono anche l’indicatore della salute mentale (C15). I cittadini si dichiarano soddisfatti dell’assistenza ricevuta, in particolare dai pediatri di libera scelta (D1) e dai medici di medicina generale (D2), mentre si rileva un alto livello di insoddisfazione al Pronto soccorso (D10a). Per ciò che concerne la valutazione interna, sono peggiorati sia la percentuale di assenza (E2) che il tasso di infortuni (E3), che si colloca in fascia rossa del bersaglio, essendo aumentato dal 6,75 al 9,03. Relativamente alla parte economica, si registra una buona performance sull’equilibrio economico reddituale (F1), in particolare nella gestione sanitaria, e sul costo pro-capite (F17). L’Azienda ha il miglior risultato sull’indice di compensazio- ne (F11), pari al 2,32%, grazie alle numerose attrazioni e alle poche fughe. Riguardo alla parte farmaceutica, sono in linea con la media regionale sia la spesa farmaceutica territoriale (F10), anche se in peggioramento, sia l’efficienza prescrittiva (F12), mentre ha margini di miglioramento l’appropriatezza prescrittiva (C9), che appare critica. 66 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE Fig. 90 - Sistema di valutazione 2009 dell’Ausl 12 VI Indicatori con la migliore performance a livello regionale A6.1.2 % persone sedentarie consigliate dal medico di fare attività fisica A6.3.1 % binge e fuori pasto C11a.3.1 Tasso ospedalizzazione BPCO per 100.000 residenti (50-74 anni) C5.1 % Ricoveri ripetuti entro 30 giorni C5.2 % fratture femore operate entro 2 gg (Patto per la Salute 2010) C7.3 % di episiotomia depurato (NTSV) C13.2.2 Tasso di prestazioni RM std per 1000 residenti D2 Valutazione dei cittadini sull’assistenza della medicina generale F11 Indice di compensazione F15.4.1 Puntualità rispetto ai flussi F15.4.2 Qualità F16.1.1 Flussi informativi in ritardo F16.1.2 Flussi informativi con modulistica non conforme F16.3.1 Campioni eseguiti per i piani PNAA e PNR F16.8.1 Farmacosorveglianza-ingrossi F16.8.2 Farmacosorveglianza-farmacie Fig. 91 - Best Practices dell’Ausl 12 VI a cura di Sabina Nuti – 67 Fig. 92 - Mappa ospedale Ausl 12 VI Fig. 93 - Elenco indicatori ospedale Fig. 94 - Mappa territorio Ausl 12 VI Fig. 95 - Elenco indicatori territorio Fig. 96 - Mappa prevenzione Ausl 12 VI Fig. 97 - Elenco indicatori prevenzione 68 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 13. La performance dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana La performance dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria appare molto buona e conferma il trend di miglioramento già evidenziato lo scorso anno. Per quanto riguarda il conseguimento delle strategie regionali, l’Azienda ottiene la best practice regionale sulle attra- zioni extraregionali (B12.2.1.1). Si rileva un ottimo risultato su equità ed accesso (B9) e buone performance sui tempi di attesa delle visite specialistiche (B3) e prestazioni diagnostiche (B14), sulle donazioni di organi (B6) e sulla mobilità (B12). Rimane un punto di debolezza l’indicatore B8, relativo alla Gestione dei dati. Rispetto alla valutazione socio-sanitaria, si evidenzia un buon miglioramento della degenza pre-operatoria per gli inter- venti chirurgici programmati (C3). L’appropriatezza chirurgica (C4) registra nel complesso una buona performance in par- ticolare sulla percentuale di DRG medici da reparti chirurgici (C4.1) e sulla percentuale di colecistectomie laparoscopiche effettuate in day-surgery o ricovero ordinario 0-1 giorno (C4.4), sebbene in lieve calo rispetto al 2008. La percentuale di standard raggiunti per i LEA chirurgici individuati dalla DGR 252/2006 (C4.2) invece risulta essere un punto di debolezza, in linea con il dato dello scorso anno. Relativamente alla qualità clinica (C5) si registra un risultato complessivo in linea con la media regionale, con risultati eterogenei a seconda dei sottoindicatori di cui è composto: la percentuale di pazienti sottoposti a ventilazione meccanica non invasiva (C5.8) ad esempio consegue la migliore performance regionale. per quanto riguarda il rischio clinico (C6) i risultati sono scarsi, con riferimento allo sviluppo del sistema di Incident Reporting per il livello di diffusione degli audit e delle rassegne di mortalità e morbilità. Rimane critico e con trend in peggioramento l’in- dicatore C7 relativo al Percorso Materno Infantile, in particolare per la percentuale di parti cesarei (C7.1) e la percentuale di episiotomie (C7.3), che risultano le più elevate in Toscana. Nella dimensione esterna, l’Azienda realizza il miglior risultato regionale sull’indicatore D3, relativo alla valutazione dei cittadini sull’assistenza ambulatoriale. La percentuale di abbandono dei pazienti del Pronto Soccorso (D9) invece con- tinua ad essere tra le più alte della regione. Relativamente alla valutazione interna l’Azienda ottiene un buon risultato e migliora rispetto al 2008 la performance sul tasso di assenza (E2), mentre si conferma come un punto di debolezza il tasso di infortuni (E3). La valutazione economica è meno buona di quella di altre aziende: l’Azienda ha una perdita del -2,70% nell’equilibrio economico generale (F1.1) mentre nel 2008 era sostanzialmente in pareggio; l’equilibrio economico della sola gestione sanitaria (F1.2) è leggermente in attivo, pari allo 0,97%. a cura di Sabina Nuti – 69 Fig. 98 - Sistema di valutazione 2009 dell’AOU Pisana Indicatori con la migliore performance a livello regionale B12.2.2.1 % di attrazioni extra regione C5.8 % di pazienti sottoposti a ventilazione meccanica non invasiva D3 Valutazione dei cittadini sull’assistenza dell’attività ambulatoriale Fig. 99 - Best Practices dell’AOU Pisana Fig. 100 - Mappa AOU Pisana Fig. 101 - Elenco indicatori AOU 70 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 14. La performance dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Senese L’Azienda Ospedaliero-Universitaria Senese presenta una buona performance globale e in netto miglioramento rispetto all’anno passato: mantiene il 100% delle visite specialistiche erogate entro 15 giorni (B3) che come nel 2008 rappresenta una best practice per l’azienda. Rimane buono, anche se in diminuzione, l’indicatore per le donazioni di organi (B6.1); ottiene i migliori risultati nel nuovo indicatore, per quest’anno non di valutazione, relativo alle non conformità del plasma conferito all’industria (B6.2.1). Come nel 2008 l’Azienda Senese conferma il più elevato peso medio per i DRG chirurgici (B11.1.2), la maggior percentuale di DRG ad alta complessità sempre per l’attività chirurgica fra le Aziende Ospedaliero- Universitarie. Ottima anche la percentuale di attrazioni extraregionali per i Drg ad alta complessità (B12.2.2.2). La dimensione sanitaria presenta maggiori criticità rispetto alle altre dimensioni, tuttavia si registra un buon migliora- mento per alcuni indicatori. Rimane critica la performance relativa all’efficienza di ricovero, sia per ciò che concerne la degenza media (C2a), più elevata del resto della regione, che la degenza media preoperatoria per le attività chirurgiche programmate (C3), nonostante si rilevi un buon miglioramento dall’anno precedente. Si registrano problematiche anche ne- gli indicatori relativi all’appropriatezza chirurgica (C4) e nel percorso materno infantile (C7), che presenta ancora un’ele- vata percentuale sia di parti cesarei (C7.1) che di parti indotti farmacologicamente (C7.2). Ottima e in miglioramento la performance relativa alla percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni per la stessa MDC (C5.1), in particolare per quanto riguarda i ricoveri medici. In miglioramento anche la percentuale di fratture del femore operate entro 2 giorni (C5.2) an- che se con una performance ancora scarsa, e la percentuale di ventilazioni meccaniche non invasive (C5.8), nonostante gli ampi margini di miglioramento ancora presenti. Notevole il miglioramento dell’indicatore di osservazione della mortalità intraospedaliera per infarto (C5.4). In peggioramento, invece, l’indicatore C6 Rischio clinico. La valutazione esterna presenta i punti sul bersaglio concentrati sulle fasce buona e ottima, fatta eccezione per l’in- dicatore D10a Livello di insoddisfazione degli utenti del Pronto Soccorso sulla qualità dell’assistenza ricevuta. Ottima la percentuale di abbandoni dal Pronto Soccorso (D9) con un considerevole miglioramento rispetto al 2008. Ottima e in miglioramento la performance della percentuale di assenza (E2), in calo anche il tasso di infortuni (E3). Riguardo alla situazione economica, l’azienda ha il miglior risultato regionale in termini di equilibrio economico red- dituale (F1): in particolare è in equilibrio nella gestione economica generale (F1.1) e addirittura in attivo del 3,71% nella gestione sanitaria (F1.2), con un trend in crescita. a cura di Sabina Nuti – 71 Fig. 102 - Sistema di valutazione 2009 dell’dell’AOU Senese Indicatori con la migliore performance a livello regionale B3 Tempi di attesa visite specialistiche F1.2 Equilibrio economico sanitario Fig. 103 - Best Practices dell’dell’AOU Senese Fig. 104 - Mappa AOU Senese Fig. 105 - Elenco indicatori AOU 72 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 15. La performance dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi consegue una performance nel complesso abbastanza positiva ma con margini di miglioramento. Rispetto al conseguimento delle strategie regionali, nell’indicatore B4 l’azienda raggiunge la best practice a livello re- gionale sulla gestione del dolore percepita dai pazienti del Pronto Soccorso (B4.2.1). Ottima anche la performance relativa ai tempi di attesa per prestazioni di diagnostica (B14), mentre risulta un elemento di forte criticità l’indicatore B8, relativo alla gestione dei dati. Nella valutazione socio-sanitaria risultano migliorabili gli indicatori sull’efficienza, quali l’indice di performance della degenza media per acuti (C2a). Riguardo all’Appropriatezza chirurgica (C4) emergono forti criticità relative alla percen- tuale di standard raggiunti per i LEA chirurgici individuati dalla DGR 252/2006 (C4.2) e alla percentuale di colecistectomie laparoscopiche effettuate in Day-Surgery e ricovero ordinario 0-1 giorno (C4.4). Riguardo alla qualità clinica, sulla per- centuale di fratture del femore operate entro 2 giorni (C5.2) il dato non migliora rispetto allo scorso anno e si conferma molto critico in un’area comunque oggetto di ampia revisione organizzativa.Sulla riparazione della valvola mitrale (C5.7) l’Azienda consegue la migliore performance a livello regionale. Nell’ambito degli indicatori sul rischio clinico (C6) i risultati sono scarsi, con riferimento allo sviluppo del sistema di incident reporting, per il basso livello di diffusione degli audit e delle rassegne di mortalità e morbilità. Riguardo alla dimensione esterna, la valutazione degli utenti del Pronto Soccorso (D8) ottiene risultati molto positivi e l’azienda realizza la migliore performance regionale sulla presa in carico del dolore. Per quanto riguarda la valutazione interna sia il tasso di assenza (E2) che il livello di infortuni dei dipendenti (E3) si configurano come punti di debolezza. In termini di valutazione di efficienza operativa e dinamica economico-finanziaria, l’Azienda si configura in equilibrio economico (F1), anche se in peggioramento rispetto all’anno 2008, in particolar modo nella gestione sanitaria (F1.2). a cura di Sabina Nuti – 73 Fig. 106 - Sistema di valutazione 2009 dell’dell’AOU Careggi Indicatori con la migliore performance a livello regionale B3 Tempi di attesa visite specialistiche B4.2.1 Soddisfazione degli utenti del pronto soccorso sulla gestione del dolore C5.7 % di riparazione della valvola mitrale Fig. 107 - Best Practices dell’dell’AOU Careggi Fig. 108 - Mappa AOU Careggi Fig. 109 - Elenco indicatori AOU 74 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 16. La performance dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer L’azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer, in quanto ospedale pediatrico di riferimento regionale, presenta delle pecu- liarità specifiche in relazione alla fascia di età degli utenti a cui si rivolge, per questo motivo molti degli indicatori presen- tati sul sistema di valutazione vanno letti alla luce di questa specificità. La performance anche nel 2009 risulta complessivamente molto positiva nella maggior parte degli indicatori: solo due sono in fascia rossa e uno in fascia arancione. Ottimo il valore della percentuale di attrazioni extra regione per DRG ad alta complessita’ (B12.2.2.2), che rappresenta una best practice a livello regionale. Da evidenziare anche il buon posizionamento dell’indicatore B16 Comunicazione e partecipazione del cittadino, che rappresentava una delle maggiori criticità nell’anno passato; risulta essere in fascia rossa, invece, la tempestività di trasmissione dei dati al Sistema Informativo (B8.1). Per quanto riguarda la dimensione sanitaria, è ottima la performance per entrambi gli indicatori di efficienza (C2a, C3). Nell’indicatore di appropriatezza chirurgica Percentuale DRG medici dimessi da reparti chirurgici: day-hospital (C4.1.2), si osserva un notevole peggioramento che, da analisi aziendale, è emerso essere legato a un problema di codifica dei reparti da parte dell’Azienda e non a un reale peggioramento dell’appropriatezza del ricovero. In reale peggioramento, invece, la performance dell’indicatore C6 Rischio clinico, che passa dalla fascia verde alla gialla, e l’indicatore C5 di qualità clinica con la percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni (C5.1) che presenta valori ancora elevati. Riguardo alla soddisfazione sul pronto soccorso (D8a), gli utenti esprimono la migliore valutazione della Toscana, buono anche il tasso di abbandoni dal pronto soccorso (D9) che presenta un considerevole miglioramento rispetto al 2008 passando dal 4% al 2%. La percentuale di assenza (E2), già ottima, è in miglioramento, e anche per il tasso di infortuni (E3) su registra una notevole diminuzione dei valori. In peggioramento i due sotto-indicatori relativi all’equilibrio economico reddituale (F1), nonostante la performance si mantenga su buoni livelli. Quando sarà disponibile un confronto con altre realtà pediatriche di rilevanza nazionale, in particolare l’Istituto Gaslini di Genova e l’Azienda Ospedaliera O.I.R.M – Sant’Anna di Torino, sarà possibile avere un benchmarking più significativo e su indicatori specifici per tale tipologie di ospedali. a cura di Sabina Nuti – 75 Fig. 110 - Sistema di valutazione 2009 dell’dell’AOU Meyer Indicatori con la migliore performance a livello regionale B12.2.2.2 % di attrazioni extra regione per DRG ad alta complessita' D8a Valutazione degli utenti sui servizi del pronto soccorso D10a Insoddisfazione degli utenti sui servizi del pronto soccorso Fig. 111 - Best Practices dell’dell’AOU Meyer Fig. 112 - Mappa AOU Meyer Fig. 113 - Elenco indicatori AOU 76 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE 17. La performance della Fondazione G. Monasterio Il bersaglio della Fondazione G. Monasterio presenta, rispetto alle altre aziende, un numero inferiore di indicatori, in quanto ospedale di terzo livello specializzato sulle patologie cardiologiche e cardiochirurgiche, sia per adulti che pedia- trico/neonatale. Per l’identificazione di indicatori specifici per questa struttura è in corso un approfondimento che renda conto delle sue peculiarità. I pochi indicatori monitorati presentano una performance complessivamente molto buona, nessun indicatore è in fascia rossa o arancione. La tempestività di trasmissione dei dati al Sistema Informativo (B8.1) rappresenta una best practice a livello regionale, inoltre la Fondazione raggiunge i risultati più elevati in termini di complessità della casistica (B11) e in particolar modo nella percentuale di DRG chirurgici ad alta complessità. La percentuale di DRG medici dimessi da reparti chirurgici (C4.1), calcolata per i reparti pediatrici e per gli adulti, raggiunge i migliori valori a livello regionale sia per quanto riguarda i ricoveri ordinari (C4.1.1) che i Day-Hospital (C4.1.2). Ottimo anche l’indicatore relativo alla percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni (C5.1): in particolare per i ricoveri medici raggiunge il valore più basso a livello regionale, presentando un notevole miglioramento rispetto all’anno passato. In forte diminuzione anche la percentuale di assenza (E2) che raggiunge un’ottima performance, mentre il tasso di infortuni dei dipendenti (E3), nonostante il valore in crescita, rappresenta la best practice per la regione. a cura di Sabina Nuti – 77 Fig. 114 - Sistema di valutazione 2009 dell’dell’AOU Fond. Monasterio Indicatori con la migliore performance a livello regionale B8.1 Tempestività di trasmissione dei dati al Sistema Informativo Regionale C4.1.1 % DRG medici dimessi da reparti chirurgici: ricoveri ordinari C4.1.2 % DRG medici dimessi da reparti chirurgici: day-hospital E3 Tasso infortuni Fig. 115 - Best Practices dell’dell’AOU Fond. Monasterio Fig. 116 - Mappa AOU Fond. Monasterio Fig. 117 - Elenco indicatori AOU                                                            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POPOLAZIONE                    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Barsanti – 89 a cura di Barbara Lupi e Sara Barsanti – 89                                                                                                                   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strategie di umanizzazione dei percorsi, in particolar modo considerando le stra- tegie per il controllo del dolore e quelle di comunicazione delle aziende; • La programmazione a livello di sistema, considerando le fughe e le attrazione per Area Vasta; • I sistemi informativi, tramite la misura dei tempi di latenza dei flussi. 102 – PARTE III - LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI                          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REGIONALI                                                                                                                   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REGIONALI                                                                                                                      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DELLE STRATEGIE REGIONALI                                      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REGIONALI                                                                                 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DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI                                                                                   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STRATEGIE REGIONALI                                                                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DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI         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Tempi di attesa per prestazioni di diagnostica L’indicatore B14 monitora il tempo di attesa delle prestazioni di diagnostica per immagini. La DGRT 867/2006 prevede l’ero- gazione di alcune prestazioni sanitarie di diagnostica per immagini in un tempo massimo di 30 giorni. Le prestazioni oggetto della delibera si distinguono in 6 gruppi: RX con mezzo di contrasto, Rx con mezzo di contrasto cardio vascolari, RX scheletro e diretta d’organo, RX stratigrafie, Ecografia internistica, Ecografia ostetrico-ginecologica, per un totale di 113 prestazioni. Il Laboratorio MeS monitora tali prestazioni a partire dal mese di Marzo 2007. Le aziende sanitarie toscane inviano i dati relativi ai tempi di attesa ai ricercatori del Laboratorio MeS in un giorno del mese scelto e non comunicato preventivamente all’azienda. L’invio dei dati avviene tramite la schermata che appare all’operatore del CUP al momento della prenotazione con fax o file (a seconda del sistema informativo utilizzato dall’azienda per la rilevazione delle liste di attesa). a cura di Sara Barsanti – 147                                                                                                                                                                                                                                                                                      à                148 – PARTE III - LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERSEGUIMENTO DELLE STRATEGIE REGIONALI                                                                      B                                                                                                                                                               3.53 Indicatore B16.1: Carta dei Servizi L’indicatore B16.1 considera il sistema carta dei servizi, il cui scopo è quello di far conoscere ai propri utenti le attività offerte e i livelli di qualità garantiti, con particolare riguardo l’umanizzazione, il diritto all’informazione e la tutela dei diritti. In tale contesto la giunta Regionale ha approvato un repertorio di 32 impegni da raggiungere, comuni per tutte le aziende sanitarie, quali ad esempio il numero telefonico unico per l’informazione sui servizi, l’ampliamento delle fasce orarie di visita nei presidi di ricovero, la disponibilità alla mediazione culturale per gli utenti stranieri. La prima parte dell’indicatore si riferisce quindi a quanti impegni le aziende hanno dichiarato di aver raggiunto dei 32 fissati. Data la particolare importanza della presenza o meno del comitato di partecipazione, si è deciso di inserire un indicatore indipen- dente su tale punto al quale viene assegnata una valutazione scalare a seconda di quanto le azienda hanno dichiarato. L’ìndicatore B16.2, invece, si riferisce ai servizi di front-office, valutando in ottica di confronto, gli orari di apertura del front office telefonico. a cura di Sara Barsanti – 149         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                                                                  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– PARTE IV - LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA                                                                                                                                          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LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA                                        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                                                                                                 248 – PARTE IV - LA VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA                                                                                                        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genitori toscani con il servizio offerto dai pediatri di libera scelta. Il pediatra, al pari del medico di medicina generale, ha un ruolo cardine nella gestione del percorso assistenziale dei giovani cittadini, in termini di continuità e presa in carico. Per questo suo ruolo ad esempio gli è stato assegnato il compito di stilare per ciascuno dei piccoli assistiti un bilancio di salute col quale rilevarne nel tempo le condizioni fisico cliniche. La qualità percepita del servizio dei pediatri di famiglia è monitorata attraverso l’indicatore D1 - Valutazione dei cittadini sull’assistenza della pediatria di libera scelta, che traduce in una scala da 0 a 5 le risposte ottenute alla domanda “Come va- luta complessivamente il servizio che riceve dal suo pediatra di famiglia?”. A questa domanda hanno risposto solo i cittadini intervistatiche all’inizio dell’intervista hanno dichiarato di avere ragazzi in casa, per la cui assistenza nell’ultimo anno sono ricorsi al pediatra di libera scelta di una delle aziende sanitarie toscane. Trattandosi di circa il 10% del campione regionale, non possiamo considerare i risultati significativi a livello di singola azienda, tuttavia quanto emerge può costituire per gli operatori e il management un valido punto di partenza nelle valutazioni di ordine gestionale. Anche l’indicatore D1 presenta un secondo livello di valutazione, relativo ad aspetti specifici dell’assistenza, quali: l’or- ganizzazione dell’ambulatorio, la tempestività di risposta e la disponibilità del medico ad effettuare visite a domicilio, la comunicazione, la gentilezza e la professionalità del pediatra. a cura di Anna Maria Murante – 265      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Sinigaglia 290 – PARTE VI - LA VALUTAZIONE INTERNA                       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A livello complessivo gli indicatori rilevano l’utilizzo delle risorse aziendali attraverso l’analisi dei prospetti del Conto Economico, dello Stato Patrimoniale e della Nota Integrativa. Questi indicatori sono utilizzati in letteratura per l’analisi di economicità, indispensabile per garantire autonomia e permanenza nel tempo alle aziende. Gli indicatori compresi nel sistema di valutazione sono: F1-Equilibrio economico, F3-Equilibrio patrimoniale e finanziario ed F11-Indice di compensazione extraregionale, non tutti oggetto di valutazione. In particolare l’indicatore F3 non è contenuto nel pre- sente report perchè ad oggi non sono ancora disponibili i dati dei flussi ministeriali SP (relativo allo Stato Patrimoniale). Infine un altro indicatore di questa sezione è il costo sanitario pro-capite – F17 introdotto nell’anno 2008 e valido per le sole aziende territoriali. A livello specifico sono presenti indicatori relativi alla valutazione delle risorse in specifici settori: F10-Governo della spesa farmaceutica, che rileva la spesa farmaceutica pro capite, ed F12a-Efficienza prescrittiva farmaceutica, che monitora nello specifico alcune tra le categorie di farmaci che fanno registrare i maggiori consumi e che impattano in modo signi- ficativo sulla spesa. Gli indicatori F15-Efficienza ed efficacia dei servizi di prevenzione e sicurezza sui luoghi di lavoro ed F16-Efficienza ed efficacia nei servizi di sicurezza alimentare e nutrizione analizzano l’attività e l’efficienza (in termini di tempestività nell’invio dei flussi o produttività del personale) relativi all’assistenza sanitaria collettiva. Nel 2008 sono stati introdotti altri due indicatori in questa sezione: F18–Indice di produttività delle risonanze magnetiche ed F19–Costo per tariffa DRG. Il primo, che analizza la produttività dell’attività diagnostica in termini di esami per macchina relativi alla risonanza magnetica, sarà calcolato a breve perché ad oggi i dati non sono ancora disponibili; il secondo, riferito all’anno 2008 in quanto non disponibile il flusso ministeriale LA (relativo alla ripartizione dei costi per livelli di assistenza), analizza la produttività nell’assistenza ospedaliera ed ambulatoriale in termini di costi per volumi e complessità sia per l’attività di ricovero (rappresentato dal valore dei punti DRG) e sia per l’attività ambulatoriale (rappresentato dalle tariffe delle pre- stazioni ambulatoriali). L’indicatore F14-Efficienza ed efficacia nella Sanità Pubblica Veterinaria è stato sostituito dall’indi- catore F16, più ampio, relativo al settore sulla sicurezza alimentare e nutrizione. La riforma sulla sicurezza alimentare ha portato infatti i settori di Sanità Pubblica Veterinaria e dell’Igiene Alimenti e Nutrizioni ad elaborare un unico indicatore. Rispetto allo scorso anno non sono presenti gli indicatori di valutazione del funzionamento dei meccanismi gestionali. per- chè sono alimentati dall’indagine di clima interno, che nel 2009 non è stata realizzata.Tali indici, consultabili nei report degli anni precedenti, valutano il funzionamento interno dell’azienda da parte del management allargato. Indicatori quindi non presenti nel bersaglio 2009 sono la valutazione dei servizi di supporto offerti dall’azienda (F7) e la valutazione del budget (F8). 294 – PARTE VII - LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA                                2:     ,  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Milena Vainieri e Silvia Zett – 311                                                                                                                              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VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA                                                                            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PARTE VII - LA VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA                     t                                         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cura di Milena Vainieri e Silvia Zett – 341                                                                                         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                                 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Disciplina del servizio sanitario regionale, Regione Toscana, in Gazzetta Ufficiale 19-11-2008 n. 39 • Decreto Regione Toscana n. 7425 del 18 dicembre 2001 “Approvazione schema di contratto tra Regione Toscana e Scuola Superiore di Studi universitari e di perfezionamento Sant’Anna di Pisa per la redazione di un progetto finalizzato alla realizzazione di un processo di monitoraggio delle Aziende sanitarie e del sistema sanitario regionale” • Decreto Regione Toscana n. 3065 del 21 maggio 2003 “Approvazione dello schema di contratto fra la Regione Toscana e la Scuola Superiore di Studi universitari e di perfezionamento Sant’Anna di Pisa per la progettazione di un sistema di monitoraggio del servizio sanitario regionale” • DCRT n. 144 del 25 settembre 2002 “Riorganizzazione delle funzioni tecnico-amministrative delle Aziende Sani- tarie; costituzione dei Consorzi di area vasta” • DGRT n. 859 del 5 agosto 2002 “ Indicazioni sull’appropriatezza delle prestazioni di ricovero in attuazione del Piano Sanitario Regionale 2002-2004 e del D.P.C.M. 29 novembre 2001 (allegato 2c). Individuazione di standard per la remunerazione delle attività di ricovero ad alto rischio di inappropriatezza” • DGRT n. 887 del 8 agosto 2003 “Approvazione del progetto: specialistica e diagnostica ambulatoriale: un pro- getto per una qualità sostenibile” • DGRT n. 555 del 7 giugno 2004 “La tutela del diritto della donna all’assistenza ostetrica nel “percorso nascita”: indirizzi alle Aziende Sanitarie” • DGRT n. 713 del 20 luglio 2004 “Formazione manageriale per le funzioni direzionali del S.S.N. - Collaborazione con la Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa” • DGRT n. 784 del 2 agosto 2004 “Azioni per la riqualificazione e lo sviluppo della “rete materno infantile” re- gionale in attuazione del P.S.R. 2002/2004. Indirizzi alle Aziende sanitarie” • DGRT n. 1021 del 17 ottobre 2005 “Costituzione degli Enti di supporto tecnico amministrativo di Area Vasta (ESTAV): primo trasferimento di funzioni ai sensi dell’art. 141 della L.R. 24.2.2005 n.40” • DGRT n. 143 del 27 febbraio 2006 “Diposizioni in materia di prestazioni sanitarie specialistiche” • DGRT n. 252 del 10 aprile 2006 “Indicazioni sull’appropriatezza delle prestazioni di ricovero in attuazione del PSR 2005-2007 e del DPCM 29/11/2001. Individuazione di standard per la verifica delle attività di ricovero ad alto rischio di inappropriatezza” • DGRT 365 del 21 maggio 2007, PSR 2005-2007 “Progetto speciale nascere in Toscana: attivazione in tutte le Aziende Sanitarie dello screening uditivo neonatale” • DGRT n. 440 del 19 giugno 2006 “Disposizioni in materia di erogazione di prestazioni sanitarie specialistiche. Integrazione e proroga termini di applicazione per: Azienda USL 8 di Arezzo, Azienda USL 11 di Empoli, Azienda USL 10 di Firenze e Azienda Ospedaliero - Universitaria Meyer” • DGRT n. 463 del 26 giugno 2006 “Assistenza farmaceutica territoriale. Indirizzi alle Aziende Sanitarie” • DGRT n. 617 del 4 settembre 2006 “Indirizzi per il trasferimento agli Estav della funzione di cui all’art. 101, comma 1, lett. b. della L.R. • 40/2005 “Gestione dei magazzini e della logistica” e di altre funzioni connesse” • DGRT n. 867 del 20 novembre 2006 “Indirizzi alle aziende sanitarie in materia di erogazione di prestazioni sanitarie diagnostiche strumentali” • DGRT n. 317 del 7 maggio 2007 “Art. 141 della L.R. 24 febbraio 2005 n. 40 “Disciplina del Servizio sanitario regionale”: trasferimento agli ESTAV delle funzioni di cui all’art. 101, comma 1, lett. C), D), F) e G)” • DGRT n. 148 del 26 febbraio 2007 “Assistenza farmaceutica 2007:determinazioni e revoca delibera G.R.463/2006” • DGRT n. 623 del 4 agosto 2008, “Compenso aggiuntivo per l’attività svolta dai Direttori generali delle Aziende sanitarie e degli Estav nel 2008” • Delibera n. 138/2008 del 25-02-2008 Individuazione ed assegnazione obiettivi ai direttori generali delle azien- de sanitarie e degli ESTAV ai fini della valutazione dell’attività svolta nell’anno 2008 e della successiva deter- minazione del compenso aggiuntivo, Regione Toscana • Delibera n. 802/2007 del 12-11-2008 Individuazione ed assegnazione obiettivi ai direttori generali delle azien- de sanitarie ai fini della valutazione dell’attività svolta nell’anno 2007 e della successiva determinazione del compenso aggiuntivo, Regione Toscana 352 – ALLEGATI • Piano Sanitario Regione Toscana 1999-2001 • Piano Sanitario Regione Toscana 2001-2002 • Piano Sanitario Regione Toscana 2002-2004 • Piano Sanitario Regione Toscana 2005-2007 • Piano Sanitario Regione Toscana 2008-2010 • Piano Integrato Sociale Regionale 2007-2010, Regione Toscana. 353 IL LABORATORIO MANAGEMENT E SANITÀ Il Laboratorio Management e Sanità (MeS), costituito nel dicembre del 2004 dalla Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa con la collaborazione della Regione Toscana, lavora nell’ambito della ricerca e formazione in economia e management sanitario con Istituzioni sanitarie pubbliche e private a livello regionale, nazionale ed internazionale. La sua missione consiste nel valorizzare le logiche fondanti del sistema sanitario pubblico, nello studio e valutazio- ne delle sue specificità, nel confronto tra diversi sistemi regionali ed internazionali, nell’innovazione organizzativa e gestionale a beneficio della tutela della salute, ed infine nella sistematizzazione di know-how manageriale per chi opera nel mondo della sanità. In questa prospettiva il Laboratorio MeS ha progettato e sviluppato il sistema di valutazione della performance della sanità toscana, ovvero uno strumento di governo regionale in grado di supportare, valutare e valorizzare l’azione delle Aziende Sanitarie quali attori fondamentali del sistema. A partire del 2008 inoltre, per indirizzare i processi di programmazione e valutazione dei risultati, alcune Re- gioni hanno aderito al sistema e ne costituiscono il network. Le Regioni che ad oggi fanno parte del network sono la Liguria, il Piemonte, l’Umbria, la Valle d’Aosta e la Provincia Autonoma di Trento. A livello nazionale il Ministero della Salute ha affidato al Laboratorio MeS, nell’ambito del Progetto SIVEAS, l’elaborazione, in via sperimentale, di un primo gruppo di indicatori per misurare l’appropriatezza, l’efficienza e la qualità dei servizi sanitari erogati, elaborati a livello regionale e di singolo soggetto erogatore. Il Laboratorio MeS adotta un approccio alla valutazione multidisciplinare, integrando metodologie statistiche sia quantitative che qualitative; in quest’ottica è attivo un Centro C.A.T.I. (Computer Assisted Telephone Inter- viewing) per lo svolgimento di indagini telefoniche a cittadini/pazienti sull’esperienza e la soddisfazione per i servizi assistenziali. Il responsabile scientifico del sistema di valutazione è la Prof. Sabina Nuti, il coordinatore operativo Anna Bo- nini, il responsabile del sistema informativo Domenico Cerasuolo. Ill Laboratorio MeS è organizzato nelle seguenti aree di attività: AREA VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE Responsabile: Anna Bonini Sottoarea farmaceutica: Linda Marcacci Sottoarea valutazione esterna: Anna Maria Murante, Hao Li Ricercatori: Sara Barsanti, Barbara Lupi, Chiara Speroni, Giulia Capitani AREA ELABORAZIONE DATI E SUPPORTO STATISTICO Responsabile: Chiara Seghieri Ricercatori: Maria Sole Bramanti, Valentina Rosellini AREA EFFICIENZA E SOSTENIBILITÀ ECONOMICA Responsabile: Milena Vainieri Ricercatori: Carmen Calabrese, Manuela Gussoni, Silvia Zett, Cinzia Panero, Cristina Campanale AREA FORMAZIONE, COMUNICAZIONE E RISORSE UMANE Responsabile: Manuela Furlan Ricercatori: Linda Palatella, Francesca Sanna, Maria Giulia Sinigaglia, Armando Todaro SISTEMI INFORMATIVI Responsabile: Domenico Cerasuolo Collaboratore: Gaetano Esposito COORDINAMENTO AMMINISTRATIVO Responsabile: Elena Andrenacci Collaboratori: Antontella Cacace, Manuela dal Poggetto I dati contenuti nel presente report sono stati generati direttamente dal sistema web progettato e realizzato in tutte le sue parti da Domenico Cerasuolo www.meslab.sssup.it 355 BIBLIOGRAFIA • Agenzia Nazionale del Farmaco (2006), Quinto Rapporto Nazionale sulle Sperimentazioni Cliniche, disponibile su http://www.agenziafarmaco.it • Agenzia Nazionale del Farmaco (2008), L’uso dei farmaci in Italia, Rapporto OSMED 2008 disponibile su http:// www.agenziafarmaco.it • Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (2007), Progetto mattone “Tempi di attesa”. Principi generali e prime proposte operative, disponibile su http://www.assr.it/mattone_listeAttesa.htm • Abernethy M.A., Stoelwinder J.U. (1995), The role of professional control in management complex organizations Accounting, “Organizations and Society”, vol. 20 (1), pp. 1-17 • Abernethy M.A., Stoelwinder J.U. (1991), Budget use, task uncertainty, system goal orientation and subunit performance: a test of the “fit” hypotesis in not for profit hospitals Accounting, “Organizations and Society”, vol. 16 (2), pp. 105-120 • Aidemark L.G. (2001), The meaning of balanced scorecards in the healthcare organization , “Financial Account- ability & Management”, vol. 17 (1), pp. 23-40 • Airoldi G., Brunetta G., Coda V., Economia Aziendale, Il Mulino, Bologna 1994 • American College of Obstericians and Gynecologists Task force on Cesarean Delivery Rates (2000), Evaluation of Cesarean Delivery, Washington DC, ACOG • Baibergenova K.L., Jokovic A., Gushue S. 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