MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO MECOSAN | 74 (2010): pp. 3 Note sugli autori Linda Marcacci e Chiara Seghieri sono ricercatori a contratto presso il Laboratorio Management e Sani- tà della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa. Sabina Nuti è Professore Associato di Economia e Gestione delle Imprese presso la Scuola Superiore Sant'An- na di Pisa e Direttore del Laboratorio Management e Sanità Ringraziamenti Un caloroso ringraziamento va ai responsabili, a tutto il personale dei Pronto Soccorso Toscani, alla Regio- ne Toscana e a tutti coloro che hanno contribuito alla realizzazione dell’indagine SOMMARIO 1. Introduzione 2. Dati e metodi 3. Il questionario 4. Principali risultati descrittivi dell’indagine 5. Il modello di ottimizzazione 6. Risultati 7. Conclusioni Tuscan Emergency departments (EDs) are working hard to improve patient satisfaction following the Regional Health Plan goals. To allow the local management to find out which aspects of care should be improved to increase global ED patient satisfaction a research work was carried out based on optimization models applied to data from a ED patient satisfaction survey. Results differ across the Local Health Authorities (LHA), however, one aspect of care was common to all of them: «level of collaboration between physicians and nurses». The study proposes an efficient approach to help care providers focus initiatives linked to predictors that strongly influence global satisfaction and that may require less effort or resources to impact global satisfaction. Keywords: patient satisfaction, emergency services, performance management tool Parole chiave: soddisfazione del paziente, servizi di pronto soccorso, valutazione della performance Migliorare la soddisfazione in Pronto soccorso: metodi per definire le strategie di intervento in Toscana LINDA MARCACCI, SABINA NUTI, CHIARA SEGHIERI 1. Introduzione La soddisfazione del paziente descrive la percezione dell’utente relativamente ai servizi sanitari ricevuti, (Pascoe, 1983) ed è ormai considerata una misura significati- va e importante della qualità dell’assisten- za sanitaria (Donabedian, 1988; O’Connor, 2003; Strasser, 1993; Sun, 2001). Di fatto sul più ampio tema della cosiddetta «costumer satisfaction» si è accumulata in pochi anni una notevole quantità di lavori scientifici o applicativi. Nel particolare ambito della mi- surazione della soddisfazione del paziente, a partire dai classici lavori di Donabedian sono state prodotte numerose ricerche, soprattutto in ambito statunitense, per valutare la soddi- sfazione in riferimento a un ampio spettro di servizi prettamente sanitari, dalle cure ospe- daliere e ai trattamenti extraospedalieri, ai servizi di emergenza, ecc. Se i pazienti sono soddisfatti delle cure ricevute, tenderanno a fidarsi sia del siste- ma nel suo complesso, sia dei professionisti sanitari. La fiducia, infatti, è un fattore fon- damentale che facilita l’adesione dei pazienti ai protocolli di cura e ai trattamenti proposti (Brown, 2001; Gilson, 2003; Goudge, 2005; Hall, 2001; Mechanic, 1996; Mechanic, 1998; Straten, 2002; Van der Schee, 2007). Inoltre, è ormai provato che gli utenti soddi- sfatti sono anche quelli che recuperano più velocemente migliorando il proprio stato di salute (McKinley, 1997). La soddisfazione dei pazienti quindi è sempre stata considerata uno dei principali obiettivi di performance dei sistemi sanitari nel loro complesso e dei servizi ospedalie- 4 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO ri in particolare (Thiedke, 2007). Nel corso degli anni è, infatti, diventata elemento indi- spensabile sempre più inserito in ogni forma di programmazione sia che insegua obiettivi di rinnovamento e razionalizzazione dei ser- vizi, che di mission aziendale, o di conteni- mento della spesa e di razionalizzazione di risorse umane. Inoltre, se da un lato risulta difficile mi- surare la percezione del cittadino nei riguar- di dell’efficacia tecnica, ossia se il servizio è stato erogato in modo appropriato a causa dell’asimmetria informativa, tramite le inda- gini è possibile rilevare la percezione di co- me il servizio è stato erogato e se il paziente è stato considerato protagonista del proprio percorso di cura. Sulla base di queste evidenze le organiz- zazioni sanitarie possono quindi avere spunti importanti per riorientare la loro attività in modo che il cittadino sia sempre più prota- gonista e partecipe del proprio processo di cura. In questa direzione, con la convinzione che per una «sanità dei cittadini» sia essen- ziale introdurre strumenti capaci di mettere il punto di vista dell’utente al centro dei pro- cessi di management sanitario, fin dal 2004 il Laboratorio Management e Sanità (MeS), costituito dalla Scuola Superiore Sant’Anna in collaborazione con la Regione Toscana ha realizzato molteplici indagini presso i citta- dini toscani relativamente ai servizi sanitari. La misurazione e analisi della qualità perce- pita dei cittadini toscani si colloca, in realtà, come parte integrante, del sistema multidi- mensionale di valutazione della performance che il MeS, a partire dal 2004, ha progettato e implementato in tutte le aziende sanitarie della Toscana. Obiettivo generale del sistema di valuta- zione è quello di monitorare l’andamento della gestione delle aziende sanitarie, non solo per la valutazione della performance conseguita, ma anche per la valorizzazione dei risultati ottenuti al fine di supportare i processi di pianificazione e programmazione sia a livello aziendale che regionale. Per la rappresentazione dei risultati del si- stema di valutazione sono state individuate sei dimensioni di sintesi, capaci di evidenzia- re gli aspetti fondamentali della performance in un sistema complesso quale quello sanita- rio. Le dimensioni della valutazione sono: 1) la valutazione dei livelli di salute della popolazione; 2) la valutazione della capacità di perse- guire gli orientamenti del sistema regionale; 3) la valutazione socio sanitaria; 4) la valutazione esterna; 5) la valutazione interna; 6) la valutazione dell’efficienza operativa e della performance economico-finanziaria. Dal 2008, il sistema, che è utilizzato in tutte le realtà aziendali della Regione, è stato implementato anche nelle Società della salu- te, ossia nelle articolazioni di zona. Inoltre, a partire dal 2007, il sistema è stato reso dispo- nibile su web con una versione più ampia e articolata per il management e, dal 2008, con una modalità più sintetica per i cittadini. La dimensione della valutazione esterna, completamente centrata sul vissuto dei pa- zienti, ha come obiettivo quello di rilevare la valutazione dei cittadini riguardo ai servizi sanitari cui hanno accesso: in particolare, le valutazioni non riguardano solo le cure sani- tarie prestate, intese in senso stretto, bensì i singoli aspetti, centrali e accessori, dell’inte- ra assistenza ricevuta. Al fine di raccogliere la percezione dei cittadini, già a partire dal 2005, sono realizzate ogni anno in modo si- stematico in tutte le aziende del sistema, con gli stessi strumenti e metodologie, indagini quantitative di soddisfazione di un insieme di cittadini che hanno fruito di un servizio sa- nitario (medicina di base, servizi ambulato- riali e diagnostici, servizi di ricovero, servizi distrettuali, assistenza domiciliare ecc.). La valutazione dei cittadini, raccolta attraverso indicatori condivisi, metodologie e tecniche valide ha fornito un’immagine chiara della qualità percepita dei servizi offerti dal siste- ma sanitario toscano che, come altri sistemi sanitari regionali, nazionali e internazionali, nell’ultimo decennio ha vissuto grandi cam- biamenti, necessari per far fronte ai nuovi bisogni dei cittadini. Chiedere, infatti, di- rettamente ai cittadini di riportare la propria esperienza personale rispondendo alle do- mande preposte dal questionario permette di misurare il loro livello di soddisfazione in relazione ai servizi sanitari fruiti, di evi- denziare i punti di forza dei singoli servizi e di far emergere le possibili aree di migliora- mento. Sulla base di quanto stabilito dal Pia- no sanitario nazionale 2006-2008, ciò, oltre a MECOSAN | 74 (2010) 5 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO individuare in modo chiaro le aspettative e le priorità dei pazienti e a coinvolgerli nel pro- cesso di cura e assistenza ricorrendo all’ap- proccio della decisione condivisa, permette al sistema di «richiedere il loro feedback, an- che sui servizi, e avviare conseguenti proces- si di miglioramento». Chiedere agli utenti di valutare la qualità dei servizi sanitari di cui usufruiscono, raccogliendo le singole espe- rienze e rilevando il livello di soddisfazione relativo all’assistenza ricevuta, rende dunque il cittadino partecipe della gestione e della pianificazione dei servizi. Allo stesso tempo, i feedback dei pazienti diventano per il man- agement una risorsa e uno strumento impor- tante per superare l’asimmetria informativa che caratterizza la gestione di questo tipo di servizi, offrendo informazioni sulla qua- lità percepita, sui bisogni e sulle attese non soddisfatte dei propri assistiti – informazioni utili per avviare processi di miglioramento mirati, efficienti ed efficaci basati sulle reali esigenze dei cittadini stessi. Infine, le indagini svolte tramite una me- todologia comune, tanto nella fase del re- clutamento che del campionamento e della rilevazione permettono la confrontabilità dei risultati nel tempo, tra le aziende tra livelli di soddisfazione relativi a servizi simili. Ave- re, infatti, l’80% di cittadini soddisfatti può essere, ad esempio, un risultato lusinghiero, ma diventa un punto di partenza per attivare processi di miglioramento interno se rappre- senta il risultato più basso registrato tra tutte le aziende del sistema regionale. Tra i servizi sanitari monitorati in questa dimensione, rilevanza particolare nella stra- tegia regionale riveste la performance dei servizi di Emergenza urgenza. Negli ultimi anni, anche in Toscana, come nel resto dei Paesi occidentali, si registra un continuo aumento di accessi al Pronto soccorso (Ps), in particolare per bisogni di lieve entità, cui l’utente potrebbe trovare risposta anche in altri setting assistenziali. In Toscana, infatti, Regione che conta 3,7 milioni di abitanti cir- ca, sono dislocati 44 Ps che afferiscono a 12 Aziende sanitarie locali e 4 Aziende ospeda- liero-universitarie e, nell’anno 2007, si sono registrati complessivamente circa 1,3 milioni di accessi ai Ps di tutto il territorio regionale, a conferma appunto che il Ps viene percepito come punto di riferimento per rispondere al bisogno di salute e sicurezza del cittadino. Molti considerano inappropriato l’uso di questi servizi da parte della popolazione, che dovrebbe rivolgersi al medico di fami- glia per bisogni non urgenti seguendo altri percorsi assistenziali. La realtà è che, anche dove la medicina territoriale è un’alternativa adeguata, integrata con il servizio di guardia medica e capace di offrire continuità di as- sistenza nelle 24 ore, molti cittadini preferi- scono rivolgersi al Pronto soccorso, accet- tando anche lunghe attese, ma soddisfatti di ricevere un servizio «chiavi in mano», ossia un servizio comprensivo degli esami dia- gnostici, ove necessari, e con una diagnosi finale. A ciò si aggiungono altre circostanze che contribuiscono a rendere ‘particolare’ questo servizio agli occhi del cittadino: non sempre si è in grado di scegliere la struttura per le prestazioni, una particolare condizione fisica di emergenza soggettiva o oggettiva, l’impatto «della prima volta» con l’ambiente sanitario, incognite per mancanza di consue- tudine, l’assegnazione casuale del personale medico-infermieristico e, quindi, l’assenza della relazione consolidata tra paziente e me- dico di fiducia (Goldwag, 2002). La Regione Toscana, inoltre, nel Piano sanitario regionale 2008-2010 (Cap. 4.2) ha inteso confermare il ruolo strategico del Pronto soccorso quale porta di ingresso al sistema di assistenza ospedaliera e conside- ra cruciale per la performance complessiva il miglioramento del servizio. Per i suddetti motivi, fin dal 2005, ogni anno la Regione e le Aziende del sistema hanno affidato al La- boratorio MeS lo svolgimento di un’indagine telefonica su un campione rappresentativo di utenti per monitorare il grado complessivo di soddisfazione dei cittadini, ma anche per misurare il gradimento di specifici aspetti dell’offerta erogata e per registrare le espe- rienze vissute dagli utenti. In particolare, è obiettivo strategico di tut- te le aziende sanitarie toscane, oggetto anche di incentivazione per le direzioni generali,1 la riduzione del numero degli utenti molto o completamente insoddisfatti che, come è no- to, hanno effetti assai più ampi e pervasivi, in termini di immagine, degli utenti soddisfat- ti.2 Il gruppo di ricerca del Laboratorio MeS ha fornito dunque annualmente al manage- ment aziendale e ai responsabili dei diparti- menti di Emergenza e urgenza un rapporto 6 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO con i risultati conseguiti in benchmarking (Nuti, 2007) e il dettaglio delle risposte date dai cittadini a ogni quesito dell’indagine. Una volta nota, però, la performance con- seguita da ciascun Pronto soccorso, è diven- tato urgente e rilevante anche fornire al man- agement un metodo per supportare i processi decisionali relativi agli interventi da realiz- zare per aumentare la soddisfazione degli utenti. In particolare, considerando che molti sono gli aspetti che influiscono sulla soddi- sfazione dell’utente, è importante fornire al management un metodo per valutare su qua- le aspetto puntare prioritariamente, ossia su quali elementi investire per ottenere il massi- mo risultato possibile in termini di migliora- mento del livello di soddisfazione. Con queste premesse, sono stati applicati ai dati ottenuti dall’indagine telefonica con- giuntamente i modelli di regressione e di ot- timizzazione, al fine di identificare, per ogni azienda, i punti critici dell’assistenza fornita su cui investire per migliorare il livello di soddisfazione degli utenti dei Ps toscani. Nei paragrafi successivi viene, in primo luogo, presentata la struttura e la metodologia adottata per realizzare l’indagine. Nel terzo e quarto paragrafo sono riportate le caratteri- stiche del questionario e i risultati ottenuti in termini descrittivi, mentre nel quinto si espo- ne l’applicazione del modello di ottimizza- zione. Nel sesto paragrafo si illustrano le conseguenze dell’applicazione del modello valide per ciascuna azienda toscana e, infine, l’ultimo paragrafo è dedicato alle considera- zioni conclusive con gli aspetti problematici tuttora aperti per la ricerca futura 2. Dati e metodi L’indagine è stata realizzata su tutti i punti di Ps regionali e ha coinvolto un campione di utenti maggiorenni che ha avuto almeno un accesso in Ps nell’arco di tre settimane consecutive comprese tra settembre e ottobre 2007. Ai pazienti che si sono recati in Ps nel pe- riodo oggetto di studio è stata distribuita al triage (accettazione) una informativa con- tenente gli obiettivi e il metodo della rile- vazione oltre alle informazioni riguardanti la normativa sul rispetto della privacy. La popolazione di riferimento dello studio non include coloro che non hanno dato il proprio assenso a partecipare all’indagine, così come i pazienti che non sono in grado di intendere e di volere, incoscienti o che non parlano la lingua italiana. Nel periodo settembre-ottobre, preso co- me riferimento per lo studio in oggetto, si è registrato un totale di circa 77.000 accessi a livello regionale di cui, considerando i mo- tivi di esclusione sopra menzionati, 50.000 (circa il 70%) costituito da pazienti poten- zialmente contattabili. Sulla base della sud- detta popolazione di riferimento è stato ela- borato il piano di campionamento in grado di restituire stime con rappresentatività a livello aziendale. La numerosità campionaria è stata definita sulla base del numero di accessi re- gistrati nelle singole Aziende e distribuita in modo proporzionale rispetto al volume degli accessi realizzati nei singoli punti di Pronto soccorso. È stata scelta, inoltre, una tecnica di cam- pionamento stratificata sulla base di due criteri: il punto di Pronto soccorso, presso il quale è avvenuto l’accesso, e il codice colore (sui codici è stata effettuata l’aggregazione tra azzurro e bianco e tra rosso e giallo). Per l’assegnazione di tale numerosità campionaria è stata utilizzata la formula re- lativa alla stima di proporzioni (percentua- li), adottando quali parametri di riferimento la precisione e la significatività delle stime. Nello specifico, i livelli stabiliti per questi due parametri sono i seguenti: Significativi- tà = P = 0,05 Precisione = D = 0,04 per le aziende con oltre 4 PS e D = 0,05 per tutte le altre aziende. La metodologia di campiona- mento illustrata ha dato origine a un campio- ne di numerosità complessiva regionale pari a 5.595 utenti. L’indagine telefonica è stata realizzata sulla base di un questionario appo- sitamente strutturato, per rilevare sia l’espe- rienza degli utenti sia il loro livello di sod- disfazione. Le interviste sono state condotte secondo la metodologia CATI (Computer Assisted Telephone Interviews): i cittadini sono stati contattati telefonicamente presso il proprio domicilio dal gruppo di rilevatori ap- positamente formati del Laboratorio mana- gement e sanità, supportati nel corso dell’in- tervista da un software ad hoc. La sommi- nistrazione dell’intervista tramite la tecnica del CATI permette agli intervistatori di porre le domande leggendole sullo schermo del computer, e di registrare immediatamente le MECOSAN | 74 (2010) 7 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO risposte dei singoli soggetti su supporto in- formatico. Tale modalità di rilevazione, cui sono ormai ampliamente riconosciuti diver- si pregi, consente di raccogliere ed elabora- re velocemente le risposte degli intervistati (Coulter, 2009). In particolare, sono state ne- cessarie 24.000 telefonate per raggiungere la numerosità campionaria richiesta. Nella tabella 1 si mostrano le caratteri- stiche dei soggetti intervistati. In totale, lo studio ha coinvolto 3.021 donne e 2.474 uo- mini. In riferimento all’età degli intervistati, si rileva che la maggior parte di essi (44,9%) è costituita da adulti compresi tra i 35 e i 64 anni. Se si esaminano i dati riferiti al titolo di studio degli intervistati, risulta che più della metà è in possesso della sola licenza media, o di licenza elementare, o di nessun titolo (59,7%). Mentre l’8,8% del campione è in possesso della laurea. Per quanto riguarda, infine, la distribuzione dei dati amministra- tivi relativi al codice colore assegnato, risul- ta che gli utenti del Ps in condizioni gravi (codice giallo-rosso) sono stati circa il 17% mentre quelli con codice colore verde il 55% e bianco-azzurro il 28%. 3. Il questionario Il questionario utilizzato per valutare la soddisfazione degli utenti del Pronto soc- corso è stato creato sulla base degli esempi presenti nella letteratura corrente e sulla base di indagini già svolte, sia a livello nazionale che internazionale (Boudreaux, 2003; Bou- dreaux, 2004; Trout, 2000). Inoltre, prima della stesura del questiona- rio, è stata definita una mappa casuale, con- divisa con i professionisti, per individuare le determinanti della soddisfazione del pa- ziente durante tutte le fasi del percorso di cura. La mappa concettuale ha permesso di individuare le dimensioni principali presenti nel questionario e le principali domande che i professionisti hanno ritenuto rilevanti per misurare la soddisfazione per i diversi aspetti del percorso di cura. Una volta individuate le dimensioni da analizzare, la maggioranza dei quesiti posti è risultata essere un adattamento delle do- mande dell’indagine di soddisfazione de- gli utenti del Pronto soccorso realizzata dal Picker Institute all’interno del programma per la rilevazione dell’esperienza e della sod- disfazione dei pazienti del Servizio sanitario nazionale inglese (NHS), (Jenkinson, 2002; NHS, 2005). Lo strumento di rilevazione, costruito spe- cificatamente per l’indagine, ha consentito di rilevare la qualità percepita dagli utenti uti- lizzando scale di misura di tipo rating e di tipo reporting, rilevando rispettivamente il livello di soddisfazione relativo all’assisten- za ricevuta e l’esperienza relativa ad alcuni aspetti specifici del percorso di cura. Que- stionari di questo genere, che non rilevano solo quanto il paziente è soddisfatto dell’as- sistenza ricevuta, offrono al management delle aziende sanitarie informazioni prezio- se. A livello gestionale occorre, infatti, poter individuare quali sono gli aspetti che hanno, ad esempio, generato uno stato di insoddisfa- zione nei pazienti di un determinato servizio, così da poter intervenire in modo efficace ed efficiente, soddisfacendo le attese e i reali bi- sogni del paziente. Il questionario è costituito da 49 doman- de, le cui prime 9 riguardano informazioni sull’eventuale contatto con il medico di fa- miglia prima dell’arrivo al Pronto soccorso e le modalità di arrivo. Le domande dalla 9 Sesso N % Femmine 30,121 53,99 Maschi 2,574 46,01 Età N % < 35 1,232 22,02 35-64 2,616 44,97 > 64 1,874 33,01 Titolo studio N % Nessuno/element 1,728 30,88 Media inferiore 1,614 28,85 Media superiore 1,702 30,42 Univ/post univ 463,000 8,28 Non rilevato 88,000 1,57 Codice colore N % Bianco-azzurro 1,578 28,20 Verde 3,065 54,78 Giallo-Rosso 930,000 16,62 Non assegnato 22,000 0,39 Tabella 1 Caratteristiche del campione 8 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO alla 42 hanno direttamente a che fare con la valutazione da parte dell’utente delle diverse fasi del percorso di cura (Personale medico, Personale infermieristico, Coinvolgimen- to/Umanizzazione, Accesso/Accoglienza, Comfort). Le ultime due domande intendono misurare la soddisfazione globale, espressa in termini di grado di soddisfazione sulla qualità dell’intero servizio e la volontà o me- no di scegliere di rivolgersi alla stessa strut- tura in caso di bisogno. Le domande restanti sono di carattere socio-demografico. Le scale utilizzate per esprimere il grado di soddisfazione relativo ai diversi aspetti del servizio sono espresse su una scala da 1 (minima soddisfazione) a 5 (massima soddi- sfazione), oppure su una scala da 1 (minima soddisfazione) a 3 (massima soddisfazione). L’analisi delle caratteristiche psicometri- che dello strumento è stata ricondotta alla fine della raccolta dei dati sulle 20 domande che valutano la soddisfazione relativa ai seguenti aspetti: accoglienza al triage, caratteristiche della sala d’attesa (escluso la pulizia dei ba- gni per l’elevato numero di valori mancanti, ovvero di utenti che non hanno utilizzato i bagni), caratteristiche del personale medico e del personale infermieristico. La validità di costrutto è stata analizza- ta attraverso l’analisi fattoriale, che ha ri- levato una struttura fattoriale a 5 fattori (α di Cronbach compreso tra 0.73 e 0.91). I 5 fattori individuati sembrano rispecchiare la dimensione dell’analisi rilevando e, quindi, misurando la soddisfazione del paziente ri- spetto al personale medico e infermieristico del Pronto soccorso, al coinvolgimento del paziente stesso in termini di cure ricevute e di informazioni acquisite, ai tempi di attesa e, infine, al livello di pulizia e comfort della sala di attesa. Per testare la validità predittiva è stata, quindi, seguita la procedura descritta da Carey e Seibert (1993). Inizialmente sono stati calcolati i coefficienti di correlazione tra i 5 fattori e la domanda sulla soddisfazio- ne globale («Come valuta la qualità dell’as- sistenza ricevuta nel Pronto soccorso?»). I coefficienti di correlazione, che hanno as- sunto valori tra 0,37 e 0,75, sono risultati for- temente significativi (p < 0.001) suggerendo che tutti i 5 fattori intendono misurare aspetti riguardanti la soddisfazione del paziente. In- fine, è stata effettuata una regressione multi- pla che ha rivelato che l’82% della variabili- tà risulta spiegata dai 5 fattori.3 4. Principali risultati descrittivi dell’inda- gine Affinché sia di aiuto alle scelte strategi- che e organizzative delle aziende che ero- gano servizi di pubblica utilità, il giudizio dell’utente deve essere articolato nel detta- glio, per cogliere tutti gli aspetti centrali e accessori nella valutazione del servizio. Solo così si può procedere verso un riorientamen- to dell’attività delle istituzioni che veda il cittadino sempre più protagonista e respon- sabile del processo di erogazione del servi- zio di pubblica utilità, di cui egli è appunto il soggetto centrale. Nel sistema di valutazione della perfor- mance sono presenti due indicatori dedicati all’esperienza dei cittadini che ricorrono ai servizi di Pronto soccorso: – D8-Livello di soddisfazione PS; – D10-Livello di insoddisfazione PS. L’indicatore D8 sintetizza il livello di sod- disfazione complessiva espresso dagli utenti, mentre il D10 misura il grado di insoddisfa- zione degli stessi utenti, focalizzandosi sol- tanto su coloro che dichiarano di essere poco o per nulla soddisfatti della qualità dell’assi- stenza ricevuta al Ps. Di seguito si mostrano la struttura dell’in- dicatore D8 (figura 1), valida anche per l’in- dicatore D10 e la relativa valutazione (figu- ra 2). Il livello di soddisfazione (D8) viene espresso mediante l’utilizzo di un punteggio, calcolato come media pesata (pesi 5 = 100, 4 = 75, 3 = 50, 2 = 25, 1 = 0) e riportata in scala da 0 a 5 delle risposte ottenute alla domanda: «Da 1 a 5, quale è il suo giudizio sulla qualità della assistenza ricevuta nel Pronto Soccor- so?» in cui 0 corrisponde a una valutazione pessima e 5 a una valutazione eccellente. Pur non rientrando nel calcolo dell’indicatore, l’indicatore monitora anche le distribuzioni e i punteggi dei principali item nel questio- nario, suddivisi in 5 dimensioni: personale medico, personale infermieristico, coinvol- gimento/umanizzazione, accesso/accoglien- za, comfort. Gli insoddisfatti della qualità complessiva del Ps sono invece identificati MECOSAN | 74 (2010) 9 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO dai pazienti che alla stessa domanda hanno risposto 1 o 2. In particolare, se le strutture sono state valutate complessivamente da un 8% e oltre di utenti come totalmente insod- disfacenti o poco soddisfacenti, l’azienda registra un punteggio compreso tra 0 e 1; se la percentuale degli utenti insoddisfatti rientra tra l’8% al 6%, il punteggio risulta tra 1 e 2; se invece gli utenti insoddisfatti sono compresi tra il 6% e il 4%, tra il 4% e il 2% oppure tra il 2% e lo 0%, le aziende otterranno rispettivamente punteggi compre- si tra il 2 e il 3, tra il 3 e il 4 e tra il 4 e il 5. Dai dati emerge che, a livello regionale, quasi l’85% dei pazienti risulta totalmente o molto soddisfatto dell’assistenza ricevuta. In ogni singola azienda, come mostra la fi- gura 3, la soddisfazione complessiva (uten- ti totalmente e molto soddisfatti) varia tra il 68% della Azienda ospedaliera di Prato e il 93% dell’Azienda ospedaliero-universitaria Meyer. Gli utenti insoddisfatti (poco o per nulla soddisfatti) sono passati da oltre l’8% nel 2006 a circa il 5,4% nel 2007, con una diminuzione più o meno accentuata in qua- si tutte le aziende. Confrontando questi dati con quelli dell’indagine precedente, realiz- zata nell’anno 2006, si registra pertanto un miglioramento del grado di soddisfazione complessiva a livello regionale e in tutte le 16 aziende, dovuto in particolare a un au- mento degli utenti totalmente soddisfatti, che passano dal 24,35% del 2006 al 39,47% del 2007, ma anche a una diminuzione degli utenti poco e per nulla soddisfatti. Riguardo agli altri item, si registra un miglioramento generale a livello regionale, fatta eccezione per il comfort della sala d’attesa e i tempi di attesa, che invece hanno ottenuto una valu- tazione meno positiva rispetto al 2006. Tali valutazioni variano da azienda ad azienda, in alcuni casi in modo evidente. Tuttavia, pur registrando un livello di sod- disfazione media piuttosto elevato, in alcuni casi appare ancora alto il numero di utenti insoddisfatti dei servizi di Pronto soccorso, come emerge dai precedenti dati che met- tono in luce le criticità presenti in modo più rilevante in alcuni item, come i tempi di at- tesa, il coinvolgimento e gli aspetti legati al comfort. Aspetto da evidenziare è come il fattore determinante l’insoddisfazione nei servizi non divenga, se in positivo, quello che crea soddisfazione (Zemke, Schaaf, 1989; Veni- son, 1983). Se la sala d’attesa del Pronto soc- corso risulta sporca e le sedie insufficienti, l’utente sarà assai insoddisfatto ma, all’op- posto, la sala pulita e le sedie in numero ade- guato rispetto agli utenti non sono fattori de- terminanti per la soddisfazione del paziente. Potrà, invece, influire (una volta raggiunti gli standard percepiti quali minimi o «igienici» del servizio), per esempio, una comunicazio- ne adeguata e personalizzata da parte del per- D8a.1 Personale medico D8a.1.1 Professionalità D8a.1.2 Chiarezza delle informazioni D8a.1.3 Cortesia D8a.1.4 Lavoro di squadra D8a.1.5 Fiducia D8a.2 Personale infermieristico D8a.2.1 Professionalità D8a.2.2 Chiarezza delle informazioni D8a.2.3 Cortesia D8a.2.4 Fiducia D8a.3 Coinvolgimento D8a.3.1 Umanizzazione D8a.3.2 Umanizzazione infermieri D8a.3.3 Coinvolgimento D8a.3.4 Disponibilità del personale D8a.3.5 Informazioni alle dimissioni D8a.4 Accesso - accoglienza D8a.4.1 Tempi di attesa D8a.4.2 Cortesia al triage D8a.4.3 Fiducia nel triage D8a.5 Comfort D8a.5.1 Comfort sala di attesa D8a.5.2 Pulizia sala di attesa D8a.5.3 Pulizia bagni Figura 1 Struttura albero Livello di soddisfazione Ps 10 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO sonale. Un utente che si dichiari totalmente insoddisfatto, quindi, è certamente reduce di un’esperienza di servizio in cui sono risultati inadeguati i fattori «igienici», ossia aspetti di base percepiti come minimi indispensabili. Non a caso l’obiettivo specifico assegna- to alle aziende per l’anno 2008 (del. G.R. 140/2008) è stato costruito sulla diminuzio- ne del numero di utenti totalmente o molto insoddisfatti del servizio ricevuto anziché sull’aumento del livello di soddisfazione. Questa scelta nasce dalla considerazione che sebbene sia indiscutibilmente importante au- mentare il numero di utenti soddisfatti, lo è ancor di più diminuire quello degli insoddi- sfatti. In alcuni casi erogare un servizio che ot- tenga la massima soddisfazione degli utenti può dimostrarsi obiettivo irrealistico, ma cer- tamente bisogna evitare quelle mancanze che determinano la totale insoddisfazione, anche perché questa se irrisolta, preclude anche la possibilità di percezione positiva. Inoltre, gli utenti insoddisfatti tendono a diffondere e a comunicare il disagio ricevuto molto più dif- fusamente nella propria comunità di apparte- nenza, con evidente danno all’immagine del soggetto erogatore (Garlatti, 1992). È interessante, infine, notare (tabella 2) che oltre la metà degli intervistati non è a conoscenza del codice colore assegnato al triage, mettendo in evidenza che probabil- mente non sono ancora chiare agli utenti le modalità per decidere la priorità di accesso al Ps e che la comunicazione del codice da parte degli operatori non risulta efficace. 5. Il modello di ottimizzazione La soddisfazione del paziente è un impor- tante indicatore di performance dell’attività del Pronto soccorso, tuttavia le strategie più efficaci da intraprendere per migliorarla sono ancora poco chiare e inesplorate nella ricer- ca scientifica. La finalità dello studio è stata pertanto quella di individuare in ogni singola Figura 2 Valutazione relativa alla domanda «Qual è il Suo giudizio sulla qualità dell’assistenza ricevuta nel Pronto Soccorso»? MECOSAN | 74 (2010) 11 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO azienda le principali determinanti della sod- disfazione e di stimare in modo quantitativo la loro incidenza sul livello di soddisfazione dei pazienti. In particolare, sono stati identificati quegli aspetti del servizio offerto in Pronto soccor- so (cortesia dei medici, coinvolgimento del paziente, ecc.) su cui far leva al fine di otte- nere un predeterminato incremento del grado di soddisfazione degli utenti circa l’assisten- za ricevuta. Al fine di individuare i suddetti aspetti dal punto di vista metodologico, è stata applicata a livello regionale la metodologia introdotta per la prima volta in questo ambito da Brown e Sandoval (Brown, 2005; Sandoval, 2005). Una volta dimostrata la robustezza del me- todo e la sua applicabilità in diversi setting (Seghieri, 2009), il modello di ottimizzazio- ne è stato applicato all’ambito aziendale al fine di individuare, considerando le specifi- cità locali, gli aspetti dell’assistenza su cui puntare per migliorare la soddisfazione degli utenti. Sebbene, infatti, i modelli di regressio- ne possano essere considerati efficienti, in quanto permettono di individuare i più forti predittori della variabile dipendente, tutta- via, soprattutto per supportare i processi de- cisionali relativi alle azioni da attivare, non è sufficiente conoscere le variabili maggior- mente correlate con l’outcome. Per garantire la massima efficacia possibile agli interventi da adottare, è utile considerare e focalizzare l’azione su quei fattori che risultano avere una performance media più scarsa. Il model- lo di ottimizzazione, infatti, considera che il miglioramento del punteggio di una variabi- le che è molto vicino al suo benchmark sia più difficile rispetto a quello di una variabile che ne è invece lontano. Dal punto di vista matematico, il modello di ottimizzazione impiega come informazioni iniziali la stima dei coefficienti del modello di regressione e 48.30 37.25 37.71 29.06 44.57 35.81 39.88 39.12 48.44 34.91 33.52 34.82 48.77 26.21 35.93 60.06 39.47 37.22 37.25 39.94 38.75 38.12 46.28 39.60 42.70 38.24 48.29 49.86 40.77 38.34 32.70 8.81 20.06 15.92 18.80 12.02 12.40 15.90 14.05 9.92 12.07 11.55 18.15 9.20 16.81 14.67 6.29 13.57 51.00 44.01 41.56 0% 20% 40% 60% 80% 100% AUSL 1 MC AUSL 2 LU AUSL 3 PT AUSL 4 PO AUSL 5 PI AUSL 6 LI AUSL 7 SI AUSL 8 AR AUSL 9 GR AUSL 10 FI AUSL 11 EM AUSL 12 VI AOUC AOUP AOUS AOUM Regione Ottimo Buono Sufficiente Scarso Pessimo Figura 3 Distribuzione percentuale delle risposte ottenute alla domanda «Qual è il Suo giudizio sulla qualità dell’assistenza ricevuta nel Pronto Soccorso»? 12 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO il valore medio delle covariate. Partendo da questi dati, il modello si traduce, quindi, in un problema di ottimizzazione non lineare vincolata e per risolverlo, ovvero individuare la soluzione ottima, viene utilizzato lo stru- mento Risolutore di Excel il quale impiega l’algoritmo Generalized Reduced Gradient (GRG2). In termini formali, definite con Xi, i = 1,..,20 le 20 misure di soddisfazione e con Yi la rispettiva performance media (giudizio medio espresso da tutti i soggetti), obiettivo dell’ottimizzazione è quello di individuare, sotto determinati vincoli, quell’insieme di aspetti di cura (Xi) che, con un minimo mi- glioramento, permetta di raggiungere un fis- sato livello di soddisfazione globale. Tradotto in termini di formule: 20 Xi – Yi min ∑|———| i = 1 Yi Soggetto ai seguenti vincoli: 1) Xi ≥ 1 2) Xi ≤ Yi 3) Xi ≥ 0.85 * Yi 4) (Xˆ1, Xˆ2,...Xˆ20) ≤ 0.95 * (Yˆ1, Yˆ2,...Yˆ20) Dove per Xˆi e Yˆi si intendono i valori pre- detti ottenuti dal modello di regressione lo- gistica. Il primo vincolo impone la condizione che nessuno dei predittori migliori la propria performance oltre il valore massimo (valuta- zione eccellente). Il secondo vincolo forza il modello a individuare valori migliori della performance media. Il terzo vincolo impone la condizione che nessun predittore migliori la propria performance oltre il 15% di quel- la media. Infine, il quarto vincolo fissa l’in- cremento della variabile dipendente al 5% o più. Per una spiegazione più approfondita Aziende Ottimo Buono Sufficiente Scarso Pessimo N. utenti Ausl 1 MC 48,30 37,22 8,81 2,84 2,84 352 Ausl 2 LU 37,25 37,25 20,06 4,01 1,43 349 Ausl 3 PT 37,71 39,94 15,92 4,19 2,23 358 Ausl 4 PO 29,06 38,75 18,80 9,12 4,27 351 Ausl 5 PI 44,57 38,12 12,02 3,23 2,05 341 Ausl 6 LI 35,81 46,28 12,40 3,31 2,20 363 Ausl 7 SI 39,88 39,60 15,90 2,31 2,31 346 Ausl 8 AR 39,12 42,70 14,05 2,20 1,93 363 Ausl 9 GR 48,44 38,24 9,92 1,98 1,42 353 Ausl 10 FI 34,91 48,29 12,07 2,62 2,10 381 Ausl 11 EM 33,52 49,86 11,55 4,23 0,85 355 Ausl 12 VI 34,82 40,77 18,15 3,87 2,38 336 AouC 48,77 38,34 9,20 2,45 1,23 326 AouP 26,21 51,00 16,81 4,27 1,71 351 AouS 35,93 44,01 14,67 3,29 2,10 334 AouM 60,06 32,70 6,29 0,31 0,63 318 Regione 39,47 41,56 13,57 3,41 1,99 5577 Codice colore dichiarato durante l’intervista Azzurro-Bianco Verde Giallo-Rosso Non so/non comunicato N. utenti Azzurro-Bianco 38,21 9,95 3,23 48,61 1578 Verde 6,46 24,89 6,82 61,83 3065 Giallo-Rosso 1,18 5,91 32,15 60,75 930 Totale 812 975 559 3227 5573 Codice colore da sistema informativo aziendale Tabella 2 Conoscenza del codice colore attribuito al triage MECOSAN | 74 (2010) 13 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO sul modello di ottimizzazione si rimanda a Brown (2005). Per quanto riguarda l’applicazione del mo- dello di ottimizzazione ai dati Toscani, sono stati calcolati inizialmente i coefficienti di correlazione di Pearson al fine di individua- re quegli aspetti dell’assistenza ricevuta che risultino essere significativamente associati al quesito di soddisfazione globale. Tutti e venti i quesiti individuati precedentemente con l’analisi fattoriale sono risultati signifi- cativamente associati con la soddisfazione globale (p < .01). Il passo successivo è stato, quindi, l’uti- lizzo della regressione logistica ordinale per stimare, tramite i coefficienti di regressione, l’impatto di ciascuno dei venti item sulla domanda di soddisfazione globale, separata- mente per ogni azienda. Infine, partendo dalla stima dei coefficien- ti di regressione precedentemente calcolati e dal livello di performance medio (misurato come livello medio di soddisfazione degli aspetti dell’assistenza ricevuta percepita dall’utente), tramite l’algoritmo di massimiz- zazione è stata identificata la combinazione ottimale di covariate (aspetti dell’assistenza ricevuta) di ogni azienda in grado di incre- mentare il livello di soddisfazione globale al massimo del 15%. 6. Risultati Le analisi sono state effettuate sia a livello regionale sia a livello aziendale. In entrambe le analisi, multivariata e di ottimizzazione, è emersa una elevata variabilità tra le aziende sia nella tipologia che nel numero di aspetti rilevanti per la soddisfazione. Vale la pena sottolineare però che, nonostante l’eteroge- neità dei risultati ottenuti, si nota l’esisten- za di un item comune a tutte le aziende. Il fattore cui si fa riferimento è il «lavoro di squadra», che risulta dalla domanda del questionario così strutturata: «Qual è il suo giudizio su come il personale medico e infer- mieristico hanno lavorato insieme?». Questo fattore non solo entra in gioco in ogni singola azienda come determinante di soddisfazione, ma risulta essere in tutte le realtà l’item che incide maggiormente nella valutazione della qualità complessiva. Questo dato dimostra quanto sia importante per il paziente la pre- sa in carico da parte di una équipe ben con- solidata, che collabori in modo sinergico e proattivo per soddisfarne i bisogni. Il lavoro in équipe del personale sanitario è un fattore che rassicura il paziente e incide sulla sua ca- pacità di gestione dell’ansia. Altri studi in letteratura hanno dimostrato, inoltre, che una buona relazione tra persona- le medico e infermieristico permette oltre a un miglior utilizzo delle risorse, anche una più adeguata gestione del percorso di cura del paziente (Aiken, 1987; Schmalenberg, 2005; Shortell, 1994). Alla luce di questi risultati, appare chia- ro come ogni azienda dovrebbe innanzitutto focalizzare i propri sforzi in questa direzio- ne, con l’obiettivo di costituire una squadra capace di collaborare nel rispetto dei diversi ruoli professionali. Spesso, infatti, negli am- bienti sanitari si immagina che l’utente non colga questo aspetto, mentre l’esperienza to- scana dimostra che esso viene percepito mol- to chiaramente e incide non solo sulla qualità del servizio, ma anche sulla soddisfazione dell’utente. Altri elementi che assumono particolare rilievo come determinanti della soddisfazio- ne a livello regionale, sebbene non presenti in tutte le aziende, sono la professionalità e la cortesia del personale medico e infermie- ristico. Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, invece, i tempi di attesa incidono soltanto in alcuni casi. Fatta, quindi, eccezione per l’item «lavoro di squadra», le aziende registrano elementi diversi che svolgono un impatto sulla sod- disfazione degli utenti. Si considerino, ad esempio, le Aziende sanitarie 1 Massa Car- rara e 5 Pisa (rispettivamente tabella 3 e ta- bella 4), che presentano analoghi livelli di soddisfazione, con punteggi rispettivamente di 4,00 e 4,07. Fermo restando, in entrambi i casi, l’investimento sul team, l’azienda di Massa Carrara, per accrescere il livello di soddisfazione del 15%, dovrebbe puntare sull’aumento della soddisfazione relativa ai tempi di attesa (+ 15%) e alla cortesia del personale infermieristico (+ 6%). Nel ca- so dell’Azienda 5 Pisa, invece, migliorare unicamente la comunicazione da parte del personale infermieristico, per renderla più chiara ed efficace (+ 1%), porterebbe a un aumento del grado di soddisfazione del 10%. In sintesi, le tabelle mostrano nel dettaglio il numero e in che misura ogni item analizzato 14 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO % miglioramento soddisfazione globale X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 X18 X19 X20 1% 2% 2% 4% 3% 5% 4% 7% 5% 9% 6% 10% 7% 12% 8% 13% 9% 14% 10% 1% 15% 11% 3% 15% 12% 5% 15% 13% 7% 15% 14% 10% 15% 15% 12% 15% X15: Chiarezza informazioni X20: Lavoro di squadra Tabella 4 Ausl 5 Pisa. Determinanti della soddisfazione complessiva % miglioramento soddisfazione globale X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 X18 X19 X20 1% 2% 2% 3% 3% 5% 4% 7% 5% 8% 6% 10% 7% 11% 8% 13% 9% 15% 10% 2% 15% 11% 5% 15% 12% 8% 15% 13% 11% 15% 14% 15% 15% 15% 15% 6% 15% X4: Giudizio Tempi di attesa X16: Cortesia infermieri X3: Tempi di attesa X20: Lavoro di squadra Tabella 3 Ausl 1 Massa Carrara. Determinanti della soddisfazione complessiva MECOSAN | 74 (2010) 15 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO impatta sulla percezione della qualità e sulla capacità di ognuna di incidere sulla perfor- mance complessiva. Inoltre, considerando l’Azienda sanitaria 12 Versilia (figura 4), ad esempio, per incre- mentare la soddisfazione fino al 7% sarà suf- ficiente che l’azienda focalizzi i propri sforzi in una sola direzione, ossia, ancora una volta, sul livello di collaborazione tra lo staff in- fermieristico e quello medico. Tuttavia, se l’azienda si ponesse prospettive più sfidanti e volesse portare al 15% il livello di soddisfa- zione complessiva, dovrebbe agire, oltre che sul lavoro di squadra, anche su altre variabili quali la professionalità dei medici, la chia- rezza delle informazioni, le informazioni al momento della dimissione, i tempi di attesa e sulla cortesia del personale al triage. Se, in- vece, si considerano l’Azienda sanitaria 8 di Arezzo e l’Azienda ospedaliero-universitaria di Careggi, le variabili che entrano in gioco nel caso in cui si voglia incrementare del 15% il livello di soddisfazione complessiva sono solamente due. Oltre che il lavoro di squadra, l’Azienda di Arezzo dovrebbe mi- gliorare la professionalità dello staff medico, mentre l’Azienda ospedaliero-universitaria di Careggi il comfort della sala di attesa. Per rendere comprensibili e di facile uti- lizzo i risultati a supporto del management sanitario, il Laboratorio MeS ha infine predi- sposto una reportistica specifica. La figura 4 presenta un estratto del materiale fornito a ogni azienda. 7. Conclusioni Gli strumenti di valutazione della soddi- sfazione dell’utenza sono entrati a pieno ti- tolo tra quelli che supportano la governance dei servizi di pubblica utilità. Un limite, pe- rò, spesso riscontrato dal management è che tali strumenti di tipo statistico-quantitativo, pur essendo capaci di evidenziare con un buon livello di rappresentatività il punto di vista dell’utenza, hanno natura descrittiva. Frequentemente, infatti, per poter avere in- dicazioni sulle determinanti dei risultati di soddisfazione a integrazione delle indagini statistico-quantitative, vengono realizzati studi qualitativi (focus sui pazienti e intervi- ste semi-strutturate). La misurazione della qualità percepita, in un ambito multidimensionale di valutazione della performance aziendale, non deve esse- re, tuttavia, uno strumento rigido capace di elencare e descrivere unicamente aspetti po- sitivi e negativi del servizio, ma al contem- po, deve divenire uno strumento sensibile e agile, in grado di fornire, nel breve, alle aziende, indicazioni quantitative sul grado ottimale di miglioramento della qualità dei diversi aspetti del percorso di cura da perse- guire, per accrescere il numero dei cittadini che si dichiarano soddisfatti del servizio nel suo complesso. Il lavoro presentato in questo articolo pro- pone l’utilizzo delle indagini campionarie non solo come metodi per descrivere e va- lutare i risultati, ma anche come strumento per supportare i processi di programmazione strategica al fine di individuare linee di azio- ne coerenti con quanto è effettivamente im- portante per l’utenza. Se la sanità pubblica vuole compiere un salto di miglioramento nelle competenze manageriali, è auspicabile che si doti sempre più di strumenti rigorosi basati su evidenze quantitative capaci di orientare le scelte di investimento e di allocazione delle risorse in linea con le esigenze dell’utenza. Note 1. Per una maggior dettaglio si rimanda alla Delibera Giunta Regionale n. 623 del 04-08-2008. 2. Delibera Giunta Regionale n. 140 del 25-02-2008. 3. I risultati delle analisi relative alla validazione del questionario possono essere forniti dagli autori su richie- sta. 16 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO +2% +10% +13% % m ig lio ra m en to S od di sf az io ne c om pl es si va +5% Squadra +1% Informazioni fornite +15% Informazioni infermieri +13% Tempo attesa +15% Comfort +15% Professionalità medici +15% Informazioni fornite +15% Informazioni infermieri +15% Professionalità medici +15% Squadra +15% Squadra % m ig lio ra m en to S od di sf az io ne c om pl es si va % miglioramento soddisfazione globale X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 X18 X19 X20 1% 2% 2% 5% 3% 7% 4% 9% 5% 11% 6% 13% 7% 15% 8% 9% 15% 9% 15% 5% 15% 10% 15% 15% 1% 15% 11% 15% 15% 12% 15% 12% 9% 15% 15% 15% 15% 13% 5% 15% 15% 15% 15% 15% 14% 1% 15% 15% 15% 15% 15% 15% 15% 14% 15% 15% 15% 15% 15% 15% X2: Capacità di comprendere la gravità X4: Giudizio sul tempo di attesa X5: Comfort X12: Professionalità medici X15: Chiarezza informazioni X19: Informazioni a casa X20: Lavoro di squadra Figura 4 Ausl 12 Versilia. Determinanti della soddisfazione complessiva MECOSAN | 74 (2010) 17 MATERIALI PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO AIKEN L.H., CLARKE S.P., SLOANE D.M., SOCHALSKI J., HUBER J.H. (2002), «Hospital nurse staffing and pa- tient mortality, nurse burnout, and job dissatisfac- tion», JAMA, 288, pp. 1987-93. BOUDREAUX E.D., O’HEA E.L. (2003), «Patient satisfac- tion in the emergency department: a review of the lit- erature and implications for practice», J Emerg Med, 26, pp. 13-26. BOUDREAUX E.D., D’AUTREMONT S., WOOD K., JONES G.N. (2004), «Predictors of emergency depart- ment patient satisfaction: stability over 17 months», Acad Emerg Med, 11, pp. 51-58. BROWN A.D., GOLDACRE M.J., HICKS N., ROURKE J.T., MCMURTRY R.Y., BROWN J.D., ANDERSON G.M. (2001), «Hospitalization for ambulatory care-sensi- tive conditions: a method for comparative access and quality studies using routinely collected statistics», Can J Public Health, 92, pp. 155-59. 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